Cours 3 SESStructure, évolution, maîtrise

des dépenses de santé

M me Labalette

Rappel : Mortalité foeto-infantile

2

Taux de mortalité infantile :

France en 2007 : 3,6 ‰ Disparités géographiques : en 2005 = 2,5

‰ (Limousin) 4,5 ‰ (Lorraine) OMS 2006 :

1000 année) (1 vivantesnaissances de nbannée) (1an 1 de moins de enfantsd' décès de nb

Pour 1000 naissances vivantes

France 4 ‰États Unis 7 ‰Niger 148 ‰Russie 10 ‰Inde 57 ‰

Propriété de Hermann Lumbu 3

Rappel : Mortalité foeto infantile Taux de mortalité néonatale:

Nombre de décès d’enfants dans la période néonatale(1 année)/ nombre de naissances vivantes (1 année) le tout fois 1000.

Période néonatale = 0 à 28 jours de vie.

OMS 2006:

France 2 pour 1000Etats Unis 4 pour milleNiger 41 pour milleRussie 7 pour milleInde 39 pour mille

29/09/2008

Propriété de Hermann Lumbu 4

Rappel : Taux de prévalence Indicateur statique, instantané. Nombre de cas observés dans la

population P à un instant t / nombre d’individus total de la population P à un instant t.

Mesure tous les cas, sans distinction des nouveaux cas et anciens cas.

Ex 2: prévalence de la tuberculose en 2006

= 8,5 / 100 000 tests. (InVS mars 2008)29/09/2008

Propriété de Hermann Lumbu 5

Rappel : Taux d’incidence Indicateur dynamique : représente la

vitesse de survenue d’une maladie. = Nombre de nouveaux cas observés pendant

une période Δt / nombre de personnes-temps pendant la durée Δt .

Taux d’incidence de la tuberculose en Ile de France En 2006, 173 / 100 000

Pour les épidémiologistes, le taux d’incidence porte sur une courte période. On parle de taux d’attaque.

29/09/2008

Propriéte de Hermann Lumbu 6

Plan

Introduction Les sources de données Les agrégats des comptes de la

santé Définitions, chiffres et évolutions

Les financeurs (ex de la CSBM) Les facteurs influençant les

dépenses de la santé Maîtriser les dépenses de santé

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Propriéte de Hermann Lumbu 7

1 . Introduction dépenses de santé Pour quoi? Les postes de dépenses

Soins, prévention, médicaments, transports Ambulatoire / hôpital et clinique Recherche, formation, gestion du système de santé

Par qui? Les consommateurs Les bénéficiaires = les ménages

Pour qui? Les financeurs Les ménages L’assurance maladie Les mutuelles et assurances privées L’Etat

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Introduction : dépenses de santé

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Facteurs de demande de

soins

Facteurs d’offre de soins

Consommation médicale

Dépenses de santé

Prix ET volumes

Propriéte de Hermann Lumbu 9

2. Les sources de données Les comptes nationaux de la santé

Comptes satellites de la comptabilité nationale

Evaluent rétrospectivement chaque année la consommation et le financement de la « fonction santé »▪ La « fonction santé » est l’ensemble des actions

qui concourent au traitement ou à la prévention d’une perturbation de l’état de santé.

Les montants de l’ensemble des postes de la fonction médicale sont exprimés sous forme d’agrégats14/10/2008

Propriéte de Hermann Lumbu 10

3. Les agrégats des comptes de la santé Définition d’un agrégat : grandeur

synthétique qui mesure le résultat d’un ensemble économique

Les 3 agrégats des comptes de la santé La consommation médicale totale (CMT)

▪ = consommation de soins et biens médicaux (CSBM)

▪ + consommation de soins de médecine préventive (CSMP).

La dépense courante de santé (DCS) La dépense totale de santé (DTS)

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Les agrégats : consommation médicale totale

Correspond à la valeur des biens et services médicaux consommés par les ménages

=Consommations de soins et biens

médicaux(CSBM)+

Consommation de soins de médecine préventive (CSMP) (prévention

individuelle)14/10/2008

Propriéte de Hermann Lumbu 12

Les agrégats : dépense courante de santé

Couvre un champ plus large que la CMT

= CMT + Les indemnités journalières (arrêt

travail) Les subventions reçues par le

système de santé assimilées à des dépenses

Les dépenses de recherche et formation médicales

Les dépenses de prévention collective

Les coûts de gestion de la santé

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Propriéte de Hermann Lumbu 13

Les agrégats : dépense totale de santé Agrégat utilisé pour les comparaisons internationales

= concept commun de l’OCDE (Organisation de Coopération et de développement économiques).

= DCS

MOINS Les indemnités journalières Les dépenses de recherche et de formation médicale. Une partie des dépenses de prévention collective.

PLUS: Les dépenses d’investissement du secteur hospitalier Les dépenses liées à l’handicap et à la dépendance.

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Propriéte de Hermann Lumbu 14

Agrégats : Résultats 2007 CMT : 167,1 milliards d’€.

CSBM,163,8

milliardsSoit 2 477

euros/habitantSoit 8,7% du

PIB

CSMP3,3 milliards

=2% de la CMT

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Les agrégats : Résultats 2007Dépense courante de santé = 206,5 milliards d’eurosDépense totale de santé = 182,9 milliards d’euros

Soit 11,0% du PIB en 2006 France en 3ème position des pays de

l’OCDE 15,3% du PIB aux Etats Unis.

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Propriéte de Hermann Lumbu 16

La CSBM

Regroupe les dépenses pour Les soins hospitaliers Les soins ambulatoires (ville) Les biens médicaux (médicaments,

optique, prothèses…) Transports sanitaires

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Propriéte de Hermann Lumbu 17

La CSBM : structure en 2007Total 163,8 milliards d’euros

Répartition des dépenses de la CSBM par postes de dépenses – Milliards d’euros – Année 2007 (source : DREES)

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72,7

45,1

3,2

33,49,5 Soins hospitaliers

Soins ambula-toiresTransport de maladesMédicamentsAutres biens médicaux

44%28%

21%

Propriéte de Hermann Lumbu 18

Evolution de la CSBM Augmentation constante : + 4,7 %

entre 2006 et 2007 (en moyenne + 6% par an entre 2001 et 2003).

14/10/2008

163,8

98,0

115,1121,7

129,5 137,9

145,0

150,6

156,6

90,0

110,0

130,0

150,0

170,0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Année

mill

iard

s d'

euro

s

Propriéte de Hermann Lumbu 19

Evolution de la CSBM

Ralentissement de la croissance, entre 2004 et 2006 mais pas entre 2006 et 2007

14/10/2008

Propriéte de Hermann Lumbu 20

Évolution de la structure de la CSBM : densité

POSTES 2000(115,1

M€)

2005(150,6

M€)

2006(156,6

M€)

2007(163,8

M€)1. Soins hospitaliers

45,8% 44,5% 44,6% 44,3%

2. Soins ambulatoires

27,1% 27,2% 27,3% 27,5%

3. Transport de malades

1,7% 1,9% 2,0% 1,9%

4. Médicaments

20,5% 20,8% 20,4% 20,4%

5. Autres biens médicaux

5,0% 5,6% 5,7% 5,8%

TOTAL 100% 100% 100% 100%

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Propriéte de Hermann Lumbu 21

4. Les Financeurs L’approche de dépense de santé par les

comptes nationaux de la santé prend en compte: Les dépenses prises en charge par l’assurance

maladie Les dépenses de l’état et des collectivités locales Les dépenses des organismes complémentaires

(mutuelles, assurance et instituts de prévoyance). Les dépenses des ménages : ce qui reste à la

charge des ménages (qui n’est pas remboursé).

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Structure du financement de la CSBMFinanceurs 2000 2004 2005 2006 2007Sécurité sociale de base

77,1%

77,1% 77,0% 76,8% 76,6%

Etat, collectivités locales, CMU C

1,2% 1,4% 1,3% 1,4% 1,4%

Mutuelles 7,7% 7,6% 7,7% 7,8% 7,9%Assurances privées

2,7% 3,1% 3,1 3,2 3,2

Instituts de prévoyance

2,4% 2,6% 2,5% 2,4% 2,5%

Ménages 9,0% 8,3% 8,4% 8,4% 8,5%TOTAL 100% 100% 100% 100% 100%

14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Propriéte de Hermann Lumbu 23

Structure du financement de la CSBM (2)

Financement des soins hospitaliers en 2007: 91,1% par la sécurité sociale 2,9% par les mutuelles 2,5% par les ménages

La part de financement des soins hospitaliers par la sécurité sociale diminue (92,2% en 2000) Report sur les mutuelles (2,4% en 2003)

▪ Conséquence notamment de l’augmentation du forfait journalier hospitalier.

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Structure du financement de la CSBM (3)

Financement des soins ambulatoires en 2007: 65,5% par la sécurité sociale 11,1 % par les mutuelles 12,3% par les ménages

La part de financement des soins ambulatoires par la sécurité sociale diminue (67,0% en 2000) Report sur les ménages (10,9% en 2000)

▪ Conséquence notamment de la mise en place de la participation forfaitaire d’1 € et de la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins

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Structure du financement de la CSBM (4)

Financement des médicaments en 2007: 67,6% par la sécurité sociale 11,4% par les mutuelles 13,5% par les ménages

La part des financement des médicaments par la sécurité sociale augmente (65,1% en 2000) Conséquence du poids de plus en plus important des

médicaments remboursés à 100% pour les ALD (la baisse des médicaments remboursés).

La part des ménages a diminué entre 1995 et 2005 puis ré-augmente depuis 2005. Conséquence notamment du déremboursement des

médicaments au service médical rendu insuffisant.14/10/2008

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5. Facteurs influençant la consommation médicale Multiples et intriqués

1. Les facteurs de demande: Le besoin Les facteurs démographique et socio-économique Les facteurs épidémiologiques

2. Les facteurs d’offre Répartition de l’offre sur le territoire Progrès technique et innovation (et diffusion) Pratiques professionnelles.

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Demande : Le besoin ressenti Le besoin naît quand l’individu estime que

son état de santé a changé par rapport à son état de santé antérieur (morbidité ressentie) ou par comparaison avec les autres.

Il dépend de: La croyance et la confiance dans le système de

santé La sensibilité à la douleur, etc. Le niveau de connaissance : niveau de culture et

d ’éducation globale, vulgarisation, Internet.14/10/2008

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Demande : facteurs démographiques

La consommation médicale est plus élevée aux âges extrêmes. Petite confiance : problèmes de santé spécifiques,

examens obligatoires. Personnes âgées : poly pathologie (généralistes >

spécialistes) Les femmes consomment plus que les hommes

Perception de la santé différente (morbidité déclarée des femmes > hommes)

Contacts avec le système de soins plus fréquents pour les femmes de 20 à 50 ans (gynéco, grossesses).

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Propriéte de Hermann Lumbu 29

Demande : facteurs socio-économiques

Catégorie socioprofessionnelle (CSP) et revenus Les ouvriers et artisans commerçants ont moins

souvent recours au système de soins et consultent moins souvent les spécialistes que les autres CSP.

Les employés et ouvriers renoncent davantage aux soins (surtout pour l’optique et le dentiste) que les autres CSP, à âge, sexe, et couverture sociale comparable.

Lieu de la résidence : Ville > campagne : effet d’offre probable.

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Propriéte de Hermann Lumbu 30

Demande : facteurs socio-économiques

La protection sociale: Masque le coût réel des soins et facilite

la consommation Complémentaire santé (mutuelle)

▪ En l’absence de complémentaires, consultation, soins dentaires et lunettes moins fréquents

▪ 28% des personnes sans complémentaires déclarent avoir déjà renoncé à des soins contre 12% des bénéficiaires d’une mutuelle privée (enquête IRDES 2004).

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Demande : facteurs épidémiologiques

Maladies chroniques (obésité, maladies cardiovasculaires, maladies ostéo-articulaires, et cancers ) : leur prévalence augmente en raison : Du vieillissement de la population, Des comportements à risques de plus en plus répandus :

tabac, alcool , alimentation déséquilibrée, sédentarité, Des progrès médicaux (« chronicisation » des maladies

antérieurement mortelles). Traitement long et coûteux (ALD) Concentration des dépenses de santé : 10% de la

population concentrent 70% des dépenses de l’assurance maladie.

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Propriéte de Hermann Lumbu 32

Offre : répartition de l’offre sur le territoire Plus l’offre augmente, plus la

demande de santé de la population est importante : phénomène  de « demande induite »

Offre de soins : Hospitaliers : Augmentation du nombre

de lits augmentation du nombre d’hospitalisations.

Ambulatoires : augmentation de la densité de médecins augmentation du nombre de consultations14/10/2008

Propriéte de Hermann Lumbu 33

Offre: progrès technique

Mise au point de moyens diagnostiques et traitement innovants et coûteux Imagerie, biologie moléculaire. Médicaments innovants (anticancéreux,

immuno-modulateurs, biothérapie…), techniques chirurgicales, etc.

Diffusion de ces innovations L’innovation crée aussi la demande

14/10/2008

Propriéte de Hermann Lumbu 34

Offres : les pratiques professionnelles Face à une situation clinique identique, les

praticiens peuvent adopter des stratégies de diagnostic et de traitement différentes : Prescription d’examens complémentaires ou non Prescription d’antibiotiques ou non. Etc.

Les différences de prise en charge peuvent s’éloigner de la stratégie optimale En termes de qualité En termes de coûts

14/10/2008

Propriéte de Hermann Lumbu 35

6. Maîtrise des dépenses de santé. Diminuer les dépenses? … Impossible? …

Augmentation inéluctable Maîtrise Pour l’assurance maladie+++.

En diminuant : Les volumes de consommation : action sur les facteurs

d’offre et de demande. Les prix et les coûts.

Contraintes : Accessibilité des soins (géographiques et financière),

équité. Qualité des soins   « Maîtrise médicalisée »

14/10/2008

Propriéte de Hermann Lumbu 36

Mesures ayant une action sur l’offre

L’ONDAM (Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie)(ordonnance Juppé du 24 avril 1996). Outil prévisionnel des dépenses de l’AM :

l’objectif de dépenses est fixé chaque année.

Enveloppe votée par le parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale

ONDAM 2008 : 152 milliards d’€. L’ONDAM est dépassé tous les ans.

▪ En 2007 : voté 144,8 M € Réalisé : 147,8 M €14/10/2008

Propriéte de Hermann Lumbu 37

Mesures ayant une action sur l’offre (2)

La planification sanitaire : le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) (loi du 31/07/1991). Elaboré par les ARH (Agences Régionales

d’Hospitalisation) (ordonnances de 1996). Objectif : répondre au mieux aux besoins

de santé de la population. Organise la répartition et rationalise l’offre

de soins hospitaliers, en lits et en équipements lourds.

Fixe les objectifs en volume d’activité.14/10/2008

38

Mesures ayant une action sur l’offre (3)

Modalités de financement des hôpitaux. 1983 : budget global

▪ Pour limiter la croissance des dépenses (enveloppe fermée).

Remplacée progressivement depuis 2004 par la Tarification à l’Activité (T2A) pour le secteur Médecine-Chirurgie-Obstétrique (loi de financement de la sécurité sociale 2003).▪ Pour mieux allouer les ressources et accroître

l’efficience.14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Propriéte de Hermann Lumbu 39

Mesure ayant une action sur l’offre (4)

Régulation du nombre de professionnels de santé : Ex : le numerus clausus pour les études

médicales (depuis 1971)

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Propriéte de Hermann Lumbu 40

Mesures ayant une action sur l’offre (5)

Amélioration des pratiques professionnelles: Création de la HAS (Haute Autorité de

Santé) (Loi du 13 août 2004 de réforme de l’assurance maladie).▪ Certification des établissements de santé▪ Emission de recommandation de bonne

pratique▪ Évaluation des pratiques professionnelles

Responsabilisation des prescripteurs: Exemple : incitation à prescrire des

médicaments génériques.14/10/2008

Propriéte de Hermann Lumbu 41

Mesures ayant une action sur l’offre (6)

Amélioration de la coordination des soins (loi du 13/08/2004 de réforme de l’assurance maladie). Mise en place du parcours de soins coordonné

autour du médecin traitant Affections de longue durée : meilleure

définition et mise en place de protocole de soins

Autres exemples d’amélioration de la coordination des soins : Réseau de soins Dossier médical personnel

14/10/2008

42

Mesures ayant une action sur la demande

Augmentation de la part financière restant à la charge des patients. Augmentation du forfait hospitalier Loi du 13 août 2004 de réforme de l’assurance

maladie :▪ Participation forfaitaire de 1 € pour chaque acte▪ Diminution du remboursement de l’AM en cas de non

respect du parcours de soin coordonné Déremboursements des médicaments au service

médical rendu insuffisant 01/01/2008 : Franchises médicales de 50 c par

boîte de médicaments et 2 € par transport.14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Propriéte de Hermann Lumbu 43

Mesures ayant une action sur la demande Prévention et éducation pour la santé

Pour diminuer l’incidence de certaines maladies chroniques et /ou coûteuses.▪ Diabète, HTA, cancers, obésité…▪ Messages sanitaires par exemple (PNNS).

Pour diminuer l’incidence des complications des maladies chroniques ▪ Meilleur équilibre d’un diabète pour diminuer les

risques d’insuffisance rénale, de maladies cardiovasculaires, de cécité, d’amputations

▪ éducation thérapeutique, coordination de la prise en charge

14/10/2008

Propriété de Hermann Lumbu 44

Mesures ayant une action sur les prix Contrôle des prix : les tarifs

conventionnés Convention entre assurance maladie et

médecins Exemple : tarif d’auscultation chez un

médecin généraliste = 23€ (peut être dépassé uniquement par les médecins du secteur 2)

Médicaments génériques : incitation à la prescription et à la substitution.

Déremboursement des médicaments au service médical rendu insuffisant.

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