COURS D’ENDOCRINOLOGIE

Hyperthyroïdie Définition. _ Augmentation des concentrations des hormones thyroïdiennes libres responsable de signes cliniques et biologiques de thyrotoxicose. _ Il est essentiel de différencier le tableau de thyrotoxicose du tableau de cardiothyréose représentant les complications cardiaques de la thyrotoxicose. _ La clinique donne souvent une orientation étiologique que confirmeront des examens adaptés et discriminatifs. _ Enfin, il faut garder à l’esprit qu’une surcharge iodée, souvent non apparente, peut induire une hyperthyroïdie réalisant le tableau typique de diverses étiologies (Basedow, adénome toxique, goitre hétéromultinodulaire toxique). DIAGNOSTIC DE THYROTOXICOSE A/Tableau clinique 1. Manifestations générales a) Asthénie b) Amaigrissement : Il est quasi constant, rapide et massif, contrastant avec une polyphagie. c) Hyperthermie modérée. d) Thermophobie et hypersudation Moiteur des mains, augmentation de la température cutanée, placards érythémateux et polydipsie récente, diurne et parfois nocturne. 2. Troubles cardiaques a) Tachycardie : – Sinusale, permanente, augmentée par l’effort et les émotions, quasi constante. – Le pouls est ample, il peut exister un thrill à la base du cou et des souffles continus ou systoliques. – Éréthisme cardiaque avec éclat des bruits du cœur (B1 intense, B2 dédoublé), parfois souffle systolique éjectionnel. b) Cardiothyréose : – Crises de tachycardie sinusale, flutter, fibrillation auriculaire, tachyarythmie complète sont possibles au même titre que extrasystoles ou tachycardie paroxystique. – L’insuffisance cardiaque est plus volontiers observée chez le sujet âgé, porteur d’une cardiopathie sous-jacente et/ou d’un trouble du rythme (fibrillation auriculaire). – Quelques arguments permettent de s’orienter vers une cardiothyréose devant cette insuffisance cardiaque globale : chaleur et moiteur de la peau, pouls ample, débit cardiaque et vitesse circulatoire conservés ou augmentés, enfin et surtout résistance au traitement digitalodiurétique. – L’insuffisance coronarienne peut être démasquée ou aggravée par la thyrotoxicose. NB : la cardiothyréose constitue une complication de l’hyperthyroïdie et doit être distinguée des signes simples d’hyperthyroïdie. 3. Troubles musculaires _ Fatigabilité à l’effort avec atteinte des racines des membres. _ Amyotrophie proximale (signe du tabouret) avec fonte musculaire parfois spectaculaire au niveau scapulaire (sujet âgé).

4. Troubles neuropsychiatriques _ Tremblements, des extrémités le plus souvent, rarement généralisé, régulier, permanent. _ Émotivité, instabilité, nervosité, insomnie, agressivité, agitation psychomotrice. _ Des états confusionnels : maniaque, mélancolique, délirant peuvent être observés. 5. Autres signes moins caractéristiques _ Diarrhée ou amélioration d’une constipation. _ Aménorrhée. _ Gynécomastie. _ Chute des cheveux. NB : Le syndrome de thyrotoxicose ne comporte pas d’élément oculaire (tout au plus une rétraction palpébrale très modérée responsable de l’éclat du regard et de l’élargissement de la fente palpébrale. Ces signes ne sont pas à confondre avec ceux de l’ophtalmopathie basedowienne). B/Formes cliniques de thyrotoxicose 1. Formes aiguës _ Crise aiguë thyrotoxique : tachycardie extrême, fièvre à 40 °C, diarrhée, vomissements, agitation, voire délire, amaigrissement massif. _ Forme apathique : souvent chez le sujet âgé, avec fonte musculaire, prostration et anorexie. 2. Formes paucisymptomatiques a) Sans amaigrissement Avec parfois prise de poids paradoxale (la boulimie prenant le pas sur l’augmentation du catabolisme), surtout chez la femme jeune. b) Sans tachycardie En raison d’une pathologie cardio-vasculaire sous-jacente (pouls lent, bloc), d’un traitement associé (bêtabloquant) ou au début de l’affection. c) Se résumant à une diarrhée, un amaigrissement, une asthénie musculaire. d) À part Les formes frustes où les signes cliniques du tableau de thyrotoxicose sont présents a minima surtout chez le sujet âgé ; le bilan biologique permettra le diagnostic. 3. Formes selon le terrain a) La femme – Elle présente souvent un tableau typique, dans le cadre d’une maladie de Basedow, les événements de la vie génitale pouvant en faciliter la survenue : puberté, ménopause, grossesse. – Au cours de la grossesse, aggravation de la thyrotoxicose et fausse couche sont possibles. b) L’homme Il est moins souvent en cause (20 %) mais avec un tableau plus marqué : diarrhée, fonte musculaire. c) Le vieillard – Il présente souvent une forme dissociée avec AEG, décompensation cardiaque, pseudo-démence. – Il faut y penser systématiquement devant ces signes. d) L’enfant Il présente un tableau classique où troubles du caractère, agitation psychomotrice et accélération de la croissance staturale sont à noter.

C/Le diagnostic est affirmé sur le bilan biologique 1. Examens biologiques utiles au diagnostic a) Stratégie d’utilisation des examens biologiques pour le diagnostic d’une hyperthyroïdie – Recommandations ANAES 2000 : * En première intention, TSH nécessaire et suffisante. * Si TSH normale : doser T4 libre : _ Si T4 libre élevée : origine hypothalamohypophysaire. Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes. _ Si TSH basse : doser T4 libre : _TSH basse, T4 libre élevée : hyperthyroïdie franche _TSH basse, T4 libre normale : doser T3 libre _TSH basse, T4 libre et T3 libre normales : hyperthyroïdie frustre. b) Diagnostic étiologique – Ac anti récepteur de la TSH. – Ac anti-TPO, antithyroglobuline. – Thyroglobuline – VS, CRP c) Dosage ultrasensible de la TSH Le dosage ultrasensible de la TSH différenciant hyper-, eu- et hypothyroïdie dispense du test au TRH. d) Signes associés – Hypocholestérolémie (si l’on connaît un chiffre de référence), hypercalcémie, diminution de la tolérance au glucose. – SHBG augmentée, bon marqueur biologique de l’hyperthyroïdie, utile dans les formes frustes. – Leuconeutropénie (à ne pas confondre avec celle pouvant être induite par les antithyroïdiens de synthèse). – Glycémie à jeun parfois pathologique. 2. Autres examens paracliniques _ L’ECG sera systématique afin d’apprécier le retentissement cardiaque : _ La scintigraphie thyroïdienne : – Attention, en l’absence de toute grossesse chez la jeune femme. – A l’iode 123 ou au technétium 99. – Oriente l’étiologie de l’hyperthyroïdie. _ Echographie thyroïdienne : – Aide au diagnostic étiologique par l’étude de la vascularisation du parenchyme thyroïdien, la recherche de nodules. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Un tableau de thyrotoxicose impose un bilan clinique, biologique, voire isotopique et immunologique pour déterminer la cause de l’hyperthyroïdie. A/Maladie de Basedow _ Cause la plus fréquente des hyperthyroïdies (1 à 2 % de la population générale). _ Correspond à un hyperfonctionnement thyroïdien diffus de nature auto-immunitaire. 1. Physiopathogénie a) Désordres immunitaires – Anticorps antirécepteurs de la TSH, ayant une action stimulante, les TSI (thyroid stimulating Ig) refléteraient l’évolutivité de la maladie et seraient impliqués dans l’ophtalmopathie.

Il existe aussi des anticorps bloquants. – Anticorps antithyroperoxydase (TPO) et antithyroglobuline : inconstants et à taux faibles ; seraient impliqués, avec la thyroglobuline, dans l’ophtalmopathie. – Le rôle de complexes immuns et de l’immunité cellulaire est moins bien connu. – L’apparition de ces autoanticorps semble liée à un déficit de la fonction suppressive des lymphocytes T. – Une infiltration lymphocytaire est observée au niveau de la thyroïde, des muscles oculaires et de la région prétibiale (myxoedème prétibial). – Association à d’autres maladies auto-immunes : Biermer, Addison, diabète insulino-dépendant, polyarthrite rhumatoïde, lupus, Horton, vitiligo, anémie hémolytique, purpura thrombopénique. b) Terrain génétique – La notion familiale est bien connue, de même que la prédominance féminine. – Fréquence plus importante des antigènes B8 et DR3 du système HLA. c) Stress – Il pourrait modifier la réponse immunitaire par le biais de l’hypercortisolisme. 2. Forme caractéristique _ Elle se présente cliniquement par l’association très fréquente d’un goitre et de signes oculaires avec, plus rarement, présence d’un myxoedème prétibial. _ De début brutal ou plus progressif, parfois marqué par un traumatisme affectif, le plus souvent chez la femme jeune (sex ratio F/H = 10). a) Le goitre Diffus, élastique, homogène, symétrique, non douloureux, vasculaire : thrill et souffle (continu ou systolique) peuvent être perçus. b) Signes oculaires : orbitopathie basedowienne – En rapport avec l’atteinte inflammatoire des muscles orbitaires, des tissus périoculaires et de la graisse rétro-orbitaire. – Signes palpébro-rétractiles (infiltration du releveur de la paupière supérieure) : * Rétraction des paupières supérieures avec éclat du regard et apparition du limbe suscornéen. * Asynergie occulo-palpébrale dans le regard vers le bas avec augmentation du limbe suscornéen. * Rareté du clignement. – L’exophtalmie. * Bilatérale, axiale, réductible, indolore, parfois asymétrique. * Présente dans 85 % des cas. * Causée par l’infiltration des muscles et de la graisse périorbitaire. * Mesurable par l’exophtalmomètre de Hertel (> 19 mm). * Elle peut évoluer de façon indépendante de la thyrotoxicose, justifiant un examen clinique soigneux et répété ; elle peut aussi la précéder, l’accompagner, la suivre et persister après sa guérison. * L’exophtalmie est parfois sévère avec étirement du nerf optique visible sur le scanner orbitaire (thérapeutique urgente pour éviter la cécité). * Plus ou moins associée à un oedème palpébral supérieur et inférieur. – Brûlures oculaires, larmoiement, photophobie faisant craindre une ulcération cornéenne à rechercher systématiquement par un examen à la lampe à fente. – D’autres signes sont possibles : hyperpigmentation des paupières, défaut de convergence des globes, diplopie (appréciée par le test de Lancaster).

c) Myxoedème prétibial : – Il est beaucoup plus rare (

– Une fixation augmentée, homogène et symétrique du technétium 99 m. – Une fixation élevée dès la 6e heure de l’iode 131 avec angle de fuite (reflétant l’accélération du turn over). Elle est utile lorsque l’on choisit un traitement isotopique afin de déterminer la dose nécessaire. _ L’IRM orbitaire montre l’épaississement des muscles orbitaires et du tissu cellulograisseux rétro-orbitaire. Elle permettra de mesurer et de juger de l’évolution. Elle est indiquée dans les formes sévères. B/Adénome toxique _ Cause moins fréquente d’hyperthyroïdie. _ Tumeur bénigne sécrétante, généralement unique, très souvent palpable prédominant dans le sexe féminin. _ Il peut être observé à tout âge mais préférentiellement chez le sujet âgé, où les manifestations cardio-vasculaires dominent souvent le tableau clinique. 1. Signes cliniques _ Syndrome de thyrotoxicose pur, sans signes oculaires ni de dermopathie. _ La palpation révèle un nodule plus ou moins volumineux, isolé, indolore. 2. Bilan complémentaire _ À la scintigraphie au technétium 99 m, il fixe l’isotope de façon intense, le reste du parenchyme ne le fixant pas. Ce nodule chaud est donc extinctif. _ À l’échographie (non indispensable), ce nodule est plein, parfois partiellement kystique. L’échographie montrera par ailleurs que le reste du parenchyme est présent. C/Goitre secondairement toxique 1. Goitre hétéromultinodulaire toxique _ Apparition d’un (ou de plusieurs) adénome(s) toxique(s) sur un goitre hétéromultinodulaire, sans que l’on sache exactement quels mécanismes provoquent l’autonomisation d’un nodule au sein d’un tel goitre (existence de mutations somatiques du gène du récepteur de la TSH). _ En règle générale, chez une personne âgée (femme surtout), avec expression cardio-vasculaire prédominante. Le goitre, présentant plusieurs nodules, est palpable. _ Le caractère toxique du ou des nodules est mis en évidence par la scintigraphie montrant la coexistence d’une ou plusieurs plages hyperfixantes à côté de plages non fixantes correspondant soit à des nodules froids, soit à des plages éteintes mais non nodulaires. 2. Goitre basedow fié Il est typiquement observé chez une personne âgée, femme le plus souvent, et se manifeste principalement par des signes cardiaques. D/Thyrotoxicose des thyroïdites 1. Thyroïdite subaiguë de De Quervain _ Douleur cervicale antérieure ascendante accompagnée de fièvre et d’un syndrome inflammatoire (VS accélérée). _ La thyroïde est augmentée de volume et douloureuse. _ Le syndrome thyrotoxique biologique est constant, alors qu’il manque cliniquement dans la moitié des cas. _ La scintigraphie montre une fixation nulle et les hormones thyroïdiennes ainsi que la thyroglobuline sont pratiquement toujours élevées durant cette phase initiale. _ Elle évolue spontanément vers la guérison.

2. Thyroïdite indolore et transitoire _ Regroupant des éléments histologiques de la thyroïdite subaiguë et de la thyroïdite de Hashimoto, elle se caractérise par une thyrotoxicose biologique accompagnant un petit goitre ne fixant pas l’isotope. _ Elle évolue spontanément vers la guérison. 3. Thyroïdite du post-partum _ Survenant dans les suites d’un accouchement, elle présente une thyrotoxicose initiale (fixation scintigraphique nulle) par vidange de la glande thyroïde puis une hypothyroïdie qui peut être définitive dans 30 % des cas. _ Les anticorps anti-thyropéroxydases sont positifs. E/Hyperthyroïdies induites par l’iode _ Une surcharge iodée peut déterminer une hyperthyroïdie, que la thyroïde soit saine ou préalablement pathologique. _ Cette surcharge iodée peut être médicamenteuse – en premier lieu amiodarone (Cordarone) – ou liée à un produit de contraste iodé, ou à la prescription d’iode dans une région d’endémie goitreuse. _ Un interrogatoire approfondi est essentiel car de nombreux médicaments et collyres contiennent de l’iode (y compris dans les excipients +++). _ Dans le cadre de l’hyperthyroïdie à l’amiodarone deux formes cliniques sont individualisées, et il existe une troisième forme correspondant à une forme mixte associant les deux tableaux cliniques : _ Cas particulier de l’amiodarone : – Le maintien de l’euthyroïdie chez la majorité des patients traités est obtenu grâce à une adaptation de la régulation thyroïdienne : * Elévation de la TSH au cours des premières semaines de traitement avec élévation de laT4 libre et baisse de la T3 libre. * Au-delà du 3ème mois, les valeurs de la TSH reviennent à l’état antérieur, la T4 libre reste dans les valeurs hautes de la normale, la T3 libre dans les valeurs basses de la normale. 1. Type I ou fonctionnelle: _ Zone carencée en iode _ Anomalie thyroïdienne préexistante : goitre ou nodule ; _ Anticorps antirécepteur de la TSH. _ Fixation d’iode 131 faible, normale ou augmentée. Inadaptation de la thyroïde à l’apport iodé production et libération excessive d’HT _ Le traitement est souvent indispensable et repose sur les antithyroïdiens de synthèse (PTU). _ Un traitement chirurgical est parfois nécessaire en cas d’échec ou pour reprendre le traitement par Cordarone lorsque celui-ci est indispensable. 2.Type II ou lésionnel : _ Zone non carencée en iode. _ Pas d’anomalie thyroïdienne préexistante. _ Fixation d’iode 131 nulle. Destruction thyroïdienne et libération hormonale excessive 20 % de rémission spontanée et risque de passage en hypothyroïdie _ Vingt pour cent de rémission spontanée et risque de passage en hypothyroïdie. _ Un traitement (corticothérapie) est parfois nécessaire en raison du retentissement cardiaque.

F/Thyrotoxicose factice Ce ne sont pas à proprement parler des hyperthyroïdies, car la glande thyroïde est au repos en raison de l’apport exogène d’hormones thyroïdiennes. _ S’observe plus volontiers chez la femme en ambiance paramédicale par autoadministration cachée d’hormones thyroïdiennes, _ Terrain psychologique. Absence de goitre, scintigraphie blanche et thyroglobuline basse G/Hyperthyroïdie par hypersécrétion de TSH 1. Origine hypophysaire _ Cause rarissime, se caractérisant par des signes cliniques d’hyperthyroïdie associés dans 70 % des cas à un goitre _ Le tableau hormonal présente des hormones thyroïdiennes périphériques augmentées, alors que la TSH est élevée ou normale mais en tout cas non abaissée. _ Ce caractère inapproprié de la sécrétion de TSH est évocateur d’un adénome hypophysaire sécrétant de la TSH. _ Le rapport molaire plasmatique sous-unité a/TSH devient supérieur à 1 (la TSH est constituée d’une sous-unité ß spécifique et d’une sous-unité a commune à FSH et LH). _ Les synthèses de TSH et de sous-unité a sont coordonnées dans l’hypophyse normale de telle sorte que le rapport plasmatique sous-unité a/TSH soit habituellement inférieur à 1. L’élévation de ce rapport signe la dérégulation de la synthèse et de la sécrétion de TSH comme cela peut se voir au cours des adénomes à TSH. 2. Origine tumorale _ Môle hydatiforme, _ Choriocarcinome, _ Carcinome embryonnaire du testicule (rôle thyréostimulant de l’HCG). TRAITEMENT Le choix d’un traitement dépend non seulement de l’étiologie (et, pour chaque étiologie, de la forme clinique en cause) mais aussi de l’âge du patient, de ses antécédents, de son activité et de son désir. A/Mesures générales 1. Repos physique et psychologique _ Arrêt de travail. _ Hospitalisation dans les formes sévères si le repos à domicile n’est pas possible. 2. Anxiolytiques (benzodiazépines) Très utile chez des patients énervés, anxieux, irritables. 3. Bêtabloqueurs (propranolol, avlocardyl) _ Les bêtabloquants diminuent les effets périphériques des hormones thyroïdiennes, – d’une part, en bloquant leur effet potentialisateur sur les catécholamines et, – d’autre part, en inhibant la conversion périphérique de T4 en T3, T3 étant seule active au niveau périphérique. B/Maladie de Basedow Que l’on décide d’un traitement médical ou d’emblée d’un traitement chirurgical, le traitement est initialement médical. 1. Formes typiques : _ Traitement médical par antithyroïdiens de synthèse (ATS) – Carbimazole Néomercazole (cp de 5 et 20 mg) ou propylthiouracile (Proracyl®) ou

Benzylthiouracile (Basdène®) intubant la synthèse hormonale par blocage de la HTPO de l’organification de l’iode. – Initialement à forte dose (Néomercazole 40 mg/j répartis sur le nycthémère), – l’euthyroïdie est habituellement obtenue en 4 semaines. – Á partir de 4 à 6 semaines de traitement, deux options thérapeutiques sont possibles : * Maintien d’une forte dose en associant des hormones thyroïdiennes (Levothyrox à doses progressives 50 à 100 μg). * Diminution progressive de la dose jusqu’à un plateau minimum pour rester en euthyroïdie. _ La durée classique du traitement est de 18 mois pour éviter le risque (fréquent : 40 à 50 %) de rechute. _ L’arrêt du traitement sera brutal sans diminution progressive. _ La surveillance est essentielle : – Clinique (disparition des signes d’hyperthyroïdie, allergie) et, – hématologique car risque d’agranulocytose. _ Toute chute des polynucléaires neutrophiles au-dessous de 1 000/mm3 impose l’arrêt de l’ATS ; _ l’agranulocytose impose l’hospitalisation en milieu spécialisé. – La prescription d’un autre ATS est alors proscrite en raison du risque de réaction croisée. _ La prescription d’une contraception est obligatoire chez la femme en période d’activité génitale. _ Surveillance du bilan hormonal (recommandations ANAES 2000) – T4L à la 4ème semaine (TSH inutile car encore freinée). – T4L et TSH à 2 mois puis toutes les 4-6 semaines. Une fois l’euthyroidie obtenue avec la dose minimale, dosage de la T4L et TSH tous les 3 mois. – NFS-plaquettes tous les 10 jours pendant 2 mois puis lors du contrôle du bilan thyroïdien, et en urgence en cas de fièvre (ordonnance donnée au patient). 2. La rechute (40 à 60 % des cas) _ La majorité des rechutes surviennent dans les 3 premières années qui suivent l’arrêt du traitement. b) Traitement chirurgical : thyroïdectomie subtotale – Le traitement médical doit être prescrit pendant au moins 6 semaines avant l’intervention, qui doit être de préférence réalisée en euthyroïdie. – Indications : * Sujets jeunes sans contre-indication. * Présence d’un volumineux goitre. * Échecs du traitement médical. * Refus du traitement médical (lassitude, non-observance…). – Complications : * Le risque majeur de cette chirurgie est l’hématome aigu compressif ; * Hypoparathyroïdie transitoire, plus rarement définitive. * Paralysie du nerf récurrent (rare). * Ces deux complications imposent un bilan postopératoire (laryngoscopie et calcémie). – Avantages : * Rapidité d’effet. * Récidives exceptionnelles.

c) Traitement par l’iode radioactif – Indications * Sujet âgé. * Goitre de taille modérée. * Refus ou contre-indication de la chirurgie. – Contre-indications * Femme enceinte. * Exophtalmie sévère (risque d’aggravation). * Incontinence urinaire. * Patient dépendant. – Technique * Administration orale ou IV d’une dose d’iode 131. * Calcul dosimétrique en fonction du volume du goitre et de la courbe de fixation. * Entrer en contact avec les femmes enceintes et les enfants dans les 7 jours qui suivent l’administration. – Petite poussée d’hyperthyroïdie possible dans le mois qui suit pouvant justifier l’association d’un traitement par ATS. – Effet débutant après un mois et maximal après trois mois – Résultats * Hypothyroïdie à long terme (40 % à 10 ans). * Rechute ou non-guérison (problèmes de calcul de la dose idéale) nécessitant une deuxième dose. 3. Maladie de Basedow de la femme enceinte _ Les ATS sont généralement utilisés, l’iode radioactif étant contre-indiqué. _ Les ATS ne sont pas tératogènes mais peuvent induire un goitre, avec ou sans hypothyroïdie, chez le nouveau-né. _ Une amélioration, voir, une rémission est possible lors du deuxième trimestre permettant de diminuer la posologie d’ATS et même de les suspendre parfois. _ Á l’accouchement, il existe au contraire un risque de rebond d’hyperthyroïdie et également une hypothyroïdie néonatale chez le nouveau-né par passage transplacentaire des anticorps maternels. _ Toujours surveiller le taux d’Ac chez une patiente avec des antécédents de Basedow avant et pendant la grossesse. 4. Traitement des formes compliquées Après traitement de la complication en cause, un traitement radical est entrepris sauf pour l’exo-phtalmie. a) Exophtalmie – L’essentiel est de protéger la cornée : * Soins locaux par occlusion oculaire nocturne, port de verres soit parfois par tarsoraphie incomplète. * Larmes artificielles. * Prévention des surinfections +++. * Arrêt du tabac (facteur aggravant). – Le traitement d’une exophtalmie sévère fait appel aux corticoïdes (prednisone) à forte dose (1 à 2 mg/kg/j) associés à la radiothérapie rétro-orbitaire. – Enfin, une décompression chirurgicale est exceptionnellement envisagée. – Parallèlement, le traitement de l’hyperthyroïdie par les ATS sera prudent et devra éviter d’induire une hypothyroïdie qui aggrave l’exophtalmie +++. – Le traitement isotopique est contre-indiqué du fait du risque d’aggravation. b) Crise aiguë thyrotoxique

– Le traitement aura lieu en milieu spécialisé en raison du risque cardiaque mais aussi respiratoire lié à l’atteinte musculaire pouvant nécessiter une trachéotomie. – Iodure de sodium en perfusion, ATS (propylthio-uracile, PTU) sont entrepris d’emblée parallèlement aux bêtabloquants à fortes doses, à la réhydratation (sérum physiologique, glucosé), voire aux corticoïdes. c) Cardiothyréoses – Les bêtabloquants sont largement prescrits pour les troubles du rythme en l’absence d’insuffisance cardiaque. – Lorsque celle-ci est due à l’hyperthyroïdie, les bêtabloquants peuvent être tentés en association au traitement classique : diurétiques, digitaliques, régime sans sel et ce parallèlement au traitement par ATS. – L’anticoagulation sera largement utilisée. C/Adénome toxique _ Le traitement doit être radical : – Chirurgie par énucléation de l’adénome ou exérèse plus large. – Ou traitement isotopique par iode 131 (30 000 rads ou 300 grays) en cas de contre-indication chirurgicale ou du refus du patient. D/Goitre hétéromultinodulaire toxique Un traitement radical est nécessaire, de préférence par chirurgie (exérèse large) à discuter en fonction de l’âge et de l’état général. E/Hyperthyroïdie induite par l’iode (cf.) F/Hyperthyroïdie par sécrétion ectopique ou hypophysaire de TSH Traitement chirurgical de la tumeur en cause. G/Hyperthyroïdie des thyroïdites _ Elles guérissent spontanément ; _ on peut recourir aux bêtabloquants parallèlement au traitement anti-inflammatoire (non stéroïdiens ou corticoïdes)._ Mécanisme d’action des ATS – Inhibent l’organification des iodures et le couplage. – Intervention sur les immunoglobulines thyréostimulantes. – Le PTU inhibe la conversion périphérique de T4 et T3 Effets secondaires desATS : ils imposent l’arrêt desATS – Agranulocytose, toxique ou immuno-allergique, réversible. * NFS 1 fois par semaine pendant 2 mois, puis 1 fois par mois. – Troubles digestifs : rares. – Thrombopénie, pancytopénie, alopécie, hépatite cholestatique : exceptionnelles. Ce qu’il faut savoir sur les antithyroïdiens de synthèse (ATS) Nom commercial DCI Dosage par cp Néo-Mercazole Carbimazole 5 mg (le plus utilisé) et 20 mg Basdène Benzylthiouracile 25 mg Propylthio-uracile (PTU) Propylthiouracile 50 mg (Pharmacie centrale des hôpitaux)

Hypothyroïdie Définition _ L’hypothyroïdie est la pathologie hormonale la plus fréquente (3 % chez l’homme, 7,5 % chez la femme). _ L’hypothyroïdie se définit par une diminution de la production des hormones thyroïdiennes liée à un hypofonctionnement de la glande thyroïde incapable de satisfaire aux besoins de l’organisme. _ Il en découle un hypométabolisme, quelle que soit l’étiologie de cette hypothyroïdie. _ La principale différence clinique entre hypothyroïdie primaire et hypothyroïdie secondaire est l’absence de myxoedème dans la forme secondaire. _ Le dosage biologique permettant de différencier hypothyroïdie (insuffisance tyréotrope) est celui de la TSH : élevée dans la forme primaire, basse ou normale dans la forme secondaire. _ Si l’hypothyroïdie est définitive (ce qui est le cas le plus courant), le traitement substitutif est prescrit à vie. _ L’obtention de l’euthyroïdie clinique et biologique est parfois impossible en raison de problèmes cardio-vasculaires qu’il faudra dépister avant et durant le traitement. ETIOLOGIE A/Mécanisme de l’insuffisance thyroïdienne 1. Destruction de la thyroïde _ Processus auto-immun accompagné d’une thyroïdite : atrophiante sans goitre ou bien d’Hashimoto avec goitre. _ Thyroïdites non auto-immune : subaiguë de De Quervain ou indolore. _ Post thérapeutique : – Après thyroïdectomie totale pour cancer, sub-totale pour maladie de Basedow, ou partielle pour nodules. – Après traitement isotopique par iode 131. – Après radiothérapie cervicale. 2. Troubles de l’hormonogenèse _ Congénitaux à révélation tardive (cause rare). _ Lors d’un traitement par antithyroïdiens de synthèse. 3. Origine centrale (insuffisance thyréotrope) _ Hypophysaire (défaut de sécrétion de TSH). _ Hypothalamique (défaut de sécrétion de TRH). B/Conséquences de l’hypothyroïdie _ La plupart des symptômes cliniques et/ou bio-logiques sont directement liés au déficit en hormones thyroïdiennes. _ Le Tableau I ci-dessous résume l’action des hormones thyroïdiennes et la conséquence de leur déficit. DIAGNOSTIC A/Diagnostic clinique et biologique du myxoedème Le tableau clinique est très variable, de début progressif et insidieux. Les formes latentes ou peu symptomatologiques sont fréquentes. 1. Signes cliniques classiques _ Apathie, frilosité, constipation, infiltration cutanéomuqueuse, bradycardie manquent rarement dans ce tableau typique de myxoedème de la femme de 50 ans classiquement ménopausée.

a) Myxoedème – C’est une infiltration cutanéomuqueuse, ne prenant pas le godet, ferme et élastique, entraînant un aspect caractéristique : visage pâle et jaunâtre, inexpressif, lunaire, lèvres bleutées, pommettes cyanosées avec quelques varicosités, front infiltré et ridé, paupières (surtout inférieures) infiltrées par un oedème important et translucide. – Mains et pieds épaissis, doigts boudinés, extrémités froides et parfois cyanosées, carotinodermie de la paume des mains et de la plante des pieds traduisent l’infiltration des extrémités. Les creux sus-claviculaires peuvent être comblés. – Rare +++.

ier – Cette infiltration touche également les muqueuses, entraînant bourdonnements d’oreille et hypoaccousie (trompe d’Eustache), voix rauque et grave ainsi que ronflements (voies aériennes supérieures), macroglossie. b) Peau et phanères – La peau est sèche, parfois ichtyosique. – Les ongles striés et cassants. – Le système pileux raréfié (sourcils clairsemés à leur partie externe = signe de la queue du sourcil), cheveux cassants, voire alopécie, diminution de la pilosité axillaire et pubienne). c) Autres signes – De nombreux autres signes témoignent de l’hypométabolisme : * Prise de poids, en fait inconstante s’il existe une anorexie associée. * Constipation, de valeur si elle est récente ou d’aggravation récente. * Frilosité et extrémités froides, absence de sudation. * Bradycardie quasi constante (60/min). * Hypotension : elle n’est pas un signe habituel. * Apathie, fléchissement intellectuel, physique et sexuel, indifférence, voire troubles du caractère accompagnant souvent une tendance très nette à la somnolence. * Signes musculaires à type d’asthénie, de crampes ou de myalgies paresthésies des extrémités. d) Examen clinique – Recherche d’un goitre qui oriente l’étiologie. 2. Formes cliniques du myxoedème a) Signes cardio-vasculaires prédominants – Algies précordiales, voire angor (souvent masqué par l’adynamisme du sujet et révélé lors de la mise en route du traitement substitutif). – Dyspnée d’effort. – Coeur sourd à l’auscultation. – HTA. – L’ECG montre, outre la bradycardie et le microvoltage, de possibles signes ischémiques (segment ST sous dénivelé, onde T inversée) ou des troubles de la conduction. – La silhouette cardiaque montre classiquement un gros coeur et l’échocardiographie met en évidence une infiltration myocardique (myocardiopathie) et/ou un épanchement péricardique.

– Ces éléments soulignent la nécessité de pratiquer ces examens au moment du diagnostic initial et de les répéter lors de la surveillance sous opothérapie substitutive. b) Signes musculaires prédominants – Myalgies, crampes. – Aspect pseudo-athlétique avec muscles paraissant hypertrophiques et durs à la palpation, traduisant l’infiltration, alors qu’une amyotrophie est en fait fréquente. – Syndrome pseudo-myotonique avec allongement du temps de demi-relaxation objectivé par le réflexogramme achilléen. – Augmentation des enzymes musculaires (CPK principalement, dont l’augmentation n’est pas à confondre avec celle liée à un accident cardiaque). c) Signes neurologiques ou neuropsychiatriques prédominants – Syndrome du canal carpien (parfois révélateur), – Syndromes psychiatriques à type de délire, de dépression ou d’épisodes confuso-oniriques. d) Atteinte hématologique – Anémie normo- ou hypochrome, normo- ou macrocytaire – L’association à une anémie de Biermer est rare. e) Forme oedémateuse Avec possibilité d’ascite, d’épanchement pleural, voire d’anasarque généralisée. f) Forme fruste – Ce diagnostic est ici difficilement évoqué sur la clinique, un ou plusieurs signes du syndrome cutanéomuqueux ou du syndrome hypométabolique pouvant dominer le tableau clinique. – Tous ces signes, parfois trompeurs, doivent faire évoquer le diagnostic d’hypothyroïdie qui sera affirmé sur la biologie. – Ils ont d’autant plus de valeur qu’ils sont d’apparition récente. – Une prise de poids récente peut être la circonstance de découverte d’une hypothyroïdie, tout comme un syndrome du canal carpien. 3. Diagnostic biologique a) Signes d’appel – Élévation du cholestérol total, des triglycérides, par rapport à un examen antérieur. – Élévation des CPK liée à l’atteinte musculaire. – Anémie normochrome micro ou macrocytaire. – Le ionogramme sanguin est le plus souvent normal, une hypo-natrémie est parfois retrouvée dans l’insuffisance thyréotrope. b) Diagnostic positif d’hypothyroïdie – Recommandations ANAES 1998 : * En première intention, le dosage de TSH est l’examen de référence. * Face à une élévation de la TSH : _ Dosage de la T4 libre pour préciser le diagnostic : _ Hypothyroïdie franche : TSH élevée, T4 basse _ Hypothyroïdie frustre : TSH élevée, T4 libre normale. _ Dosage éventuel des Ac anti TPO pour préciser le diagnostic étiologique. * Le dosage de T3 libre n’a aucun intérêt. La scintigraphie et la courbe de fixation iso-topique n’ont pas d’intérêt pratique sinon pour le diagnostic étiologique.

B/Diagnostic clinique et biologique de l’insuffisance thyréotrope 1. Signes cliniques _ Le tableau clinique associe les différents signes d’hypométabolisme, parfois de façon incomplète, mais il se caractérise surtout par l’absence d’infiltration cutanéomuqueuse. _ La peau est ici fine et pâle. Il n’existe pas de myxoedème dans l’hypothyroïdie d’origine haute _ Le tableau clinique peut être trompeur, car il existe fréquemment d’autres signes d’atteinte antéhypophysaire, notamment une atteinte gonadotrope et/ou corticotrope. 2. Diagnostic biologique _ Le diagnostic d’hypothyroïdie repose sur des valeurs basses de FT4 contrastant avec une TSH basse ou normale (donc inappropriée). _ Le bilan hypophysaire des autres axes et l’exploration morphologique seront à prévoir dès que le diagnostic est confirmé. C/Diagnostic étiologique 1. Hypothyroïdie périphérique _ Le diagnostic étiologique est entrepris après confirmation biologique (élévation de la TSH) et sera orienté sur les données de l’interrogatoire : antécédents personnels et familiaux et de pathologie thyroïdienne, habitudes alimentaires, prescriptions médicales antérieures ++, notion d’intervention ou de traitement par l’iode radioactif, notion de pathologie dite autoimmunitaire, etc. _ La palpation de la loge thyroïdienne, est également importante : présence ou non d’un corps thyroïde palpable, en précisant sa consistance, son caractère homogène ou hétérogène, sa sensibilité. _ Les examens complémentaires viendront confirmer le diagnostic étiologique souvent suspecté sur la clinique. _ Si le corps thyroïde n’est pas palpable, échographie cervicale et scintigraphie thyroïdienne seront nécessaires. a) Thyroïdite atrophique – Elle s’observe surtout chez la femme, après la ménopause. – Le myxoedème de l’adulte est l’aboutissement d’une thyroïdite atrophiante (donc sans goitre) auto-immune. Le stade du diagnostic clinique est souvent précédé par une période de thyroïdite asymptomatique auto-immune. – La fréquence de la forme asymptomatique est de l’ordre de 8 à 16 % chez la femme, et de 3 à 65 % chez l’homme, alors que l’hypothyroïdie patente est observée chez 1 % des adultes (plus fréquente chez la femme). – Anticorps antithyroïdiens positifs (75 % des cas), anticorps antithyroperoxydase positifs (50 % des cas), Ac antithyroglobuline positif. Le titre de Ac diminue parallèlement à la diminution de la masse du parenchyme thyroïdien résiduel. – La glande thyroïde n’est pas palpable. b) Thyroïdite lymphocytome chronique de Hashimoto – Prédominance chez la femme. – Associaton aux autres maladies auto-immunes fréquente. – L’évolution naturelle à long terme est l’hypothyroïdie. – Cette thyroïdite est néanmoins souvent diagnostiquée au stade d’euthyroïdie devant la découverte d’un goitre ferme, diffus, indolore parfois pseudo-nodulaire. – Le caractère dysimmunitaire de l’affection est affirmé par la mise en évidence de taux franchement élevés d’anticorps antithyroglobuline (> 1/2 500) et antithyroperoxydase (> 1/100) dans 95 à 100 % des cas.

c) Autres thyroïdites – Hypothyroïdie souvent transitoire dans la thyroïdite du post-partum. – Exceptionnellement, une thyroïdite subaiguë de De Quervain peut conduire à l’hypothyroïdie définitive (l’hypothyroïdie biologique transitoire étant le cas habituel). d) Hypothyroïdie par surcharge iodée – L’apport massif d’iode peut bloquer l’organification de l’iode et entraîner une hypothyroïdie si l’échappement normal (effet Wolf Chaikoff) ne se produit pas. – La surcharge iodée sera recherchée attentivement par l’interrogatoire : prise d’amiodarone (Cordarone), benziodarone, produits de contraste opaques (scanner), etc. – L’amiodarone peut induire une hypothyroïdie sur thyroïde normale ou préalablement anormale. – L’interrogatoire est essentiel, car la lenteur d’élimination de certains produits de contraste iodés, l’autoprescription de produits contenant l’iode peuvent ne pas être évidents. – Le corps thyroïde est généralement palpable, ferme. – La surcharge iodée sera affirmée par le dosage de l’iodémie et de l’iodurie des 24 heures. – L’évolution se fait vers la récupération lors de l’élimination de la surcharge iodée. e) Hypothyroïdie iatrogène – Antithyroïdiens de synthèse (ATS) dans le cadre du traitement médical d’une maladie de Basedow : * L’ascension des chiffres de la TSH doit être dépistée par les dosages répétés ou prévenue par l’administration concomitante d’hormones thyroïdiennes. * La thyroïde est palpable, souvent très ferme. – Le lithium, prescrit pour une psychose maniaco-dépressive, est de plus en plus incriminé. * Le lithium agit comme une surcharge iodée, bloquant la sécrétion des hormones thyroïdiennes. – -CSF. – La chirurgie thyroïdienne peut être responsable d’hypothyroïdie lorsque la thyroïdectomie est totale (cancer) mais aussi subtotale (Basedow). – L’IRAthérapie dans la maladie de Basedow est associée à un risque d’hypothyroïdie de 50 % à 10 ans. – La radiothérapie cervicale externe dans le cadre de cancer ORL ou de maladie de Hodgkin est responsable d’une destruction de la glande thyroïde et donc de l’hypothyroïdie. f) Troubles congénitaux de l’hormonogenèse – Ils sont souvent dépistés dès l’enfance, le goitre précédant l’apparition (rare) d’une hypothyroïdie. – Une notion familiale est souvent retrouvée. – Les troubles de l’hormonosynthèse en cause chez l’adulte sont responsables d’une captation accrue de l’isotope lors de l’étude de la courbe de fixation. g) Carence iodée – Rare dans les pays industrialisés, où le contenu en iode des sels du commerce est codifié, – elle entraîne un goitre avide d’iode lors de la fixation de l’isotope, majorée par l’injection de TSH.

h) Ectopie thyroïdienne à révélation tardive – Elle se révèle à l’âge adulte. – La scintigraphie à l’iode 131 est indispensable pour localiser l’ectopie. 2. Insuffisance thyréotrope a) Clinique – Elle est souvent évoquée sur la clinique en raison de l’absence de myxoedème et d’un tableau plus fruste – Elle s’accompagne souvent de signes traduisant l’atteinte d’autres secteurs dans le cadre d’une insuffisance antéhypophysaire : * Gonadotrope : aménorrhée, diminution de la libido, signe de carence oestrogénique, impuissance, voire à long terme régression des caractères sexuels secondaires. * Corticotrope : asthénie marquée, dépigmentation, hypotension, malaises hypoglycémiques, perte de poids. * Déficits somatotropes (tendance hypoglycémique) et en prolactine (absence de montée laiteuse dans le post-partum) sont plus difficiles à évoquer cliniquement. b) Biologie – Un bilan hormonal explorant les autres secteurs hypophysaires est alors nécessaire c) La possibilité d’un processus expansif justifie un bilan morphologique – Cette insuffisance thyréotrope pouvant être liée à un processus expansif, des signes tumoraux (céphalées typiquement rétro-orbitaires ou frontales, hémianopsie bitemporale, hypertension intracrânienne) sont possibles, voire un diabète insipide que peut partiellement masquer une insuffisance corticotrope associée. – L’IRM de la région hypophysaire permettra de mettre en évidence un adénome hypophysaire et de préciser son volume, ses extensions éventuelles. – À l’opposé, il peut révéler une selle turcique vide, traduisant la présence d’un arachnoïdocèle intrasellaire, une nécrose hypophysaire (image peu typique) ou tout autre processus expansif ou vasculaire de la région. – Le bilan ophtalmologique est fondamental en cas d’atteinte hypophysaire et comportera un fond d’oeil mais surtout un champ visuel de Goldman (recherche d’une hémianopsie bitemporale). d) Étiologies – De très nombreuses étiologies sont possibles, toute atteinte locorégionale de la région hypophysaire pouvant déterminer une insuffisance thyréotrope isolée ou associée. * Processus infiltratifs (hémochromatose, sarcoïdose, histiocytose X). * Processus expansifs : ils peuvent être en cause qu’ils soient extra-hypophysaires (craniopharyngiome chez l’enfant) ou hypophysaires, qu’il s’agisse alors d’un adénome non sécrétant ou sécrétant (prolactine, hormone de croissance, ACTH), voire un adénome gonadotrope ; les formations adénomateuses peuvent, de par leur volume ou leurs rapports anatomiques, retentir sur les autres secteurs. * Abcès et métastases : rarement reconnus avant intervention sur l’hypophyse. * Chirurgie hypophysaire et radiothérapie (in situ principalement). * La selle turcique vide observée plus volontiers chez la multipare obèse et hypertendue sera révélée par le scanner ; elle entraîne cependant dans moins de 50 % des cas une atteinte endocrinienne. * De rares cas d’hypophysites auto-immunes ont été rapportés.

* Processus ischémique dans le syndrome de Sheehan (ou en dehors du post-partum), exceptionnelles malformations vasculaires (anévrisme carotidien). Hypothyroïdie Périphérique : TSH augmentée Avec goitre Sans goitre • Thyroïdites : • Thyroïdite atrophique – Hashimoto – De Quervain – silencieuse – du post partum • Goitre endémique = • Saturation iodée Carence iodée • Troubles congénitaux • Thyroïdectomie hormonosynthèse Iode radioactif Radiothérapie cervicale • Iatrogène : Ectopie thyroïdienne – ATS – Lithium Syndrome de résistance aux H. thyroïdiennnes • Lésions hypophysaires : – Adénomes – Syndrome de Sheehan – Sarcoïdose, histiocytose… – Postopératoire • Lésions hypothalamiques : – craniopharyngiome Centrale : TSH Nle ou basse Sans goitre ÉVOLUTION ET PRONOSTIC A/L’évolution ne se conçoit que traitée 1. Résultats cliniques _ Ils sont souvent spectaculaires et se maintiendront par un traitement à vie. _ L’amélioration peu être limitée en raison d’une insuffisance coronarienne sous-jacente interdisant l’utilisation de doses d’hormones thyroïdiennes suffisantes. _ Cliniquement, le patient se réveille physiquement et psychiquement, devient moins frileux, l’atteinte des phanères régresse très lentement. _ Lorsqu’il y a myxoedème, le patient se « désinfiltre », perd sa couleur jaunâtre, le poids diminue. 2. Surveillance paraclinique Elle montre que l’hypercholestérolémie s’atténue (dans le cas contraire, il faudra rechercher une hyperlipidémie constitutionnelle), l’anémie disparaît, les CPK se normalisent, le microvoltage disparaît à l’ECG, l’épanchement péricardique régresse sur les échocardiographies successives.

3. Surveillance d’un patient traité à vie _ Elle est nécessaire pour dépister : – Un surdosage : apparition de signes d’hyperthyroïdie avec tachycardie, irritabilité, thermophobie, accélération du transit, perte de poids : l’éducation du patient doit permettre de suspecter rapidement ce surdosage. – Un sous-dosage : celui-ci va laisser persister un certain nombre de signes ou entraîner leur réapparition ; il est important de s’assurer que le traitement est pris quotidiennement, à la dose correcte et qu’il n’a pas été arrêté car le patient va mieux. Un sous-dosage délibéré est parfois nécessaire chez le patient coronarien, et il est alors nécessaire d’établir un équilibre entre un confort optimal et un risque coronarien limité. B/En l’absence de traitement _ L’absence de diagnostic ou l’interruption prolongée du traitement peut conduire à une complication gravissime et exceptionnelle : le coma myxoedémateux. _ Ce coma est d’installation progressive, parfois précipité par un facteur déclenchant tel que : infection, chirurgie, traumatisme, médicament (barbituriques notamment). _ Ce coma est évocateur par son caractère calme, l’absence de signes de localisation hypotoniquen, et surtout l’association d’une hypothermie franche (en l’absence d’infection), d’une bradycardie, d’une bradypnée. _ L’interrogatoire de l’entourage est ici important pour rechercher certains signes d’hypothyroïdie (frilosité, dépilation) ordonnance, notion de traitement antérieur dans les mois précédant le coma. _ Biologiquement, certains éléments peuvent orienter tels que l’hyponatrémie, l’hypoglycémie, l’hypercholestérolémie, l’insuffisance rénale fonctionnelle. _ Le pronostic de ce coma myxoedémateux demeure catastrophique (80 % de décès), malgré le traitement, en raison notamment de complications respiratoires (bradypnée, pauses respiratoires avec hypoxie, normo- ou hypercapnie) et cardio-vasculaires. _ Le traitement doit être entrepris sans attendre les résultats du dosage des hormones thyroïdiennes, de la TSH et de la cortisolémie, en milieu de réanimation. TRAITEMENT Il s’agit d’un traitement substitutif à vie. 1. Formes disponibles L-Thyroxine : cp 100 μg LT4, gouttes 5 μg LT4 par goutte, amp 200 μg LT4, injectable Lévothyrox : cp 25 μg LT4, Cp 50 μg ;Cp 75 μg ;Cp 100 μg ;Cp 125 μg ;CP 150 μg 1 prise le matin à jeun à distance des médicaments réputés modifier l’absorption de LT4 (Fer, Carbonate de Calcium, IPP). B/Précautions indispensables 1. Initiation du traitement à l’hôpital L’hospitalisation n’est pas nécessaire le plus souvent, lorsqu’il s’agit d’une hypothyroïdie partiellement compensée qui peut être traitée en ambulatoire ou qu’il s’agit d’un sujet jeune et que l’hypothyroïdie est récente. 2. Traitement étiologique Traiter, si possible, l’étiologie de l’insuffisance thyroïdienne secondaire.

3. Exercer une surveillance cardiaque Elle est systématique avant et dans les jours suivant toute modification posologique : pouls, TA, ECG, voire échocardiographie chez les patients à haut risque vasculaire. C/Mise en route du traitement 1. En ambulatoire _ Devant une hypothyroïdie modérée chez un sujet jeune non coronarien, la dose peut être initialement de 50 μg/jour et augmentée progressivement (25 μg) par paliers de 4 semaines. _ Le bilan thyroïdien est contrôlé à chaque palier thérapeutique. 2. En milieu hospitalier _ En cas d’hypothyroïdie profonde chez un sujet âgé ou d’antécédents coronariens, la posologie sera très progressivement croissante en débutant par 25 μg par jour. _ L’augmentation de la dose (12,5 à 25 μg par mois) ne sera possible qu’en l’absence de tout signe clinique ou électrocardiographique d’insuffisance coronarienne au cours de cette période. _ Toute aggravation ou apparition d’insuffisance coronarienne impose le retour à la dose précédente, même si l’hypothyroïdie n’est pas complètement substituée (le but du traitement n’est pas d’obtenir une TSH normale mais une T4 libre la plus proche de la normale possible). 3. Prescription de bêtabloquant _ Elle n’est pas systématique, ni parfaitement logique chez un patient bradycarde et, de plus, risque de masquer un surdosage. _ Elle sera évitée par l’augmentation très progressive de la posologie. D/Surveillance du traitement (ANAES 1998) 1. La clinique permet de juger de l’amélioration Modifications morphologiques, disparition de la bradycardie, absence de signes de surdosage, etc. 2. Dosage de la TSH _ Il est essentiel dans l’hypothyroïdie primitive : le but est la normalisation de la TSH. _ hypothyroïdie primaire : – lors de l’instauration d’un traitement hormonal, un premier contrôle du dosage de la TSH pourra être proposé 6 à 8 semaines après avoir atteint la dose thérapeutique initiale supposée efficace (grade B), – après ajustement des doses thérapeutiques un contrôle par le dosage de la TSH peut être proposé en attendant au minimum 8 à 12 semaines, voire plus après tout changement de posologie (grade B), – chez un patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibrée, un contrôle biologique par le dosage de la TSH est justifié tous les 6 à 12 mois (grade B), – dans certains cas (doute sur la compliance du patient, traitement à l’amiodarone, instabilité inexpliquée de l’hypothyroïdie), un dosage complémentaire de T4 libre ou de T3 libre peut être nécessaire ; _ hypothyroïdie secondaire ou tertiaire : – le dosage de la TSH est inutile, – la surveillance biologique repose sur le dosage de l’hormone substituée (T4 libre en cas de traitement avec la L-thyroxine, T3 libre en cas de traitement par la triiodothyronine). 3. Dosages de T4 libre Il permet l’adaptation posologique dans l’insuffisance thyroïdienne haute.

4. Adaptation posologique _ Elle se fait par contrôles biologiques successifs (4 semaines après chaque modification de posologie) ; _ la dose de croisière est de 100 à 200 μg de LT4 est obtenue par paliers de 12,5 à 25 μg. E/Schémas thérapeutiques 1. Hypothyroïdie définitive Hypothyroïdie dite idiopathique, insuffisance thyréotrope, Hashimoto, postchirurgie, post- IRA, ectopie, trouble de l’hormonogenèse : adaptation posologique progressive et éducation du patient. 2. Hypothyroïdie transitoire a) Thyroïdites subaiguës Pas de traitement. b) Antithyroïdiens de synthèse Adaptation de la posologie des ATS ou association ATS — hormones thyroïdiennes. – c) Surcharge iodée, lithium, autres médicaments Arrêt de l’agent causal et surveillance ou, si le traitement en cause ne peut être arrêté, traitement substitutif. 3. Cas particuliers a) Insuffisance thyréotrope En plus du traitement par hormones thyroïdiennes, il faut traiter : – Le déficit corticotrope : avant d’initier les hormones thyroïdiennes. – Le déficit somatotrope – Le déficit gonadotrope . – Une tumeur hypophysaire ou suprasellaire : traitement adapté (chirurgie, radiothérapie, médicaments). b) Coma myxoedémateux – Le traitement, en urgence, en milieu de réanimation associe celui de l’insuffisance surrénale (hémisuccinate d’hydrocortisone IV puis hydrocortisone per os) et de l’insuffisance thyroïdienne (LT3 par la sonde gastrique ou LT4 par voie veineuse). – Le traitement inclut également oxygénothérapie, réchauffement passif progressif pour lutter contre l’hypothermie, voire ventilation assistée, remplissage et rééquilibration électrolytique (hyponatrémie fréquente à traiter par une restriction hydrique). – Une cause déclenchante éventuelle doit être traitée (par exemple, infectieuse). c) Hypothyroïdies frustres – Leur diagnostic et leur prise en charge font l’objet d’une recommandation professionnelle (HAS). – Elle est définie par un taux de TSH > 4 mUI/l, confirmé par un deuxième dosage à 1 mois, sans anomalie de la T4 libre. – Facteurs prédictifs d’évolution vers l’hypothyroïdie (30 % des cas) : * TSH initialement haute (>10 mUI/l) * Ac anti TPO * Age > 60 ans * Antécédents thyroïdiens, traitement (amiodarone, lithium, interféron).

Goitres diffus et nodules thyroïdiens Définition _ La thyroïde d’un sujet sain pèse entre 15 et 30 grammes. Toute augmentation de de la thyroïde est un goitre. Ce goitre peut être diffus ou nodulaire (nodule thyroïdien) et alors uniou multinodulaire. _ La clinique est souvent très évocatrice de certaines étiologies. GOITRES A/Clinique 1. L’interrogatoire _ Il doit préciser d’emblée : – Motif de consultation : date d’apparition du goitre, mode de révélation, circonstances d’apparition du goitre. – Antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne, de prises médicamenteuses. – Origine ethnique ou régionale du patient, – Stress (quel qu’il soit). _ Il recherchera également l’existence de signes de dysthyroïdie (hyper- ou hypothyroïdie) ou de compression (toux, dysphonie, dysphagie). _ Il renseignera sur la prise éventuelle de toutes médications susceptibles de modifier la fonction thyroïdienne. _ Recherche de signes de compression : dyspnée, dysphagie, dysphonie. 2. La palpation de la région thyroïdienne _ La palpation répétée, en faisant déglutir le patient, permet de préciser : la nature thyroïdienne de la masse qui ascensionne à la déglutition, le volume du goitre, sa consistance, son caractère symétrique ou asymétrique, régulier ou irrégulier, sa mobilité, l’existence de signes vasculaires ou de nodules en son sein. _ La palpation recherchera également des adénopathies cervicales. _ Enfin, une mensuration (tour du cou) sera faite et répétée à chaque examen. _ L’examen clinique doit préciser également l’existence de signes de compression et d’éventuels signes en faveur d’une hypo- ou d’une hyperthyroïdie. B/Bilan complémentaire 1. L’examen ORL Systématique pour vérifier la filière trachéale et la mobilité des cordes vocales. 2. Echographie thyroïdienne Elle permettra de préciser les dimensions du goitre, la présence de nodules, le caractère plein, liquidien ou mixte, le volume du ou des nodules et la présence d’adénopathies associées. 3. TDM cervical, sous injection de produit de contraste. Il n’est indiqué qu’en cas de goitre plongeant devant la trachée, difficile à examiner à l’échographie. 4. Le bilan thyroïdien de base _ Il juge de l’état fonctionnel de la thyroïde, largement évoqué sur la clinique. _ TSH ultrasensible. Les hormones thyroïdiennes ne seront dosées que si la TSH est anormale. 5. Le bilan scintigraphique est prescrit en cas d’hyperthyroïdie (QS) 6. Les anticorps antithyroïdiens (antithyropéroxydase, antithyroglobuline).

C/Étiologies Examen clinique Contexte

Examen clinique Contexte Bilan hormonal Diagnostic

goitre diffus familial puberté grossesse

euthyroïdie goitre simple = Dg d’élimination

goitre diffus puis nodulaire

carence iodée endémique

euthyroïdie hypothyroïdie

goitre endémique

goitre diffus, ferme, vasculaire

auto immun euthyroïdie hypothyroïdie

Basedow

goitre diffus, ferme, bossel

auto immun euthyroïdie hypothyroïdie

Hashimoto

goitre nodulaire euthyroïdie hyperthyroïdie

goitre multinodulaire simple goitre multinodulaire toxique

goitre dur, compressif évolutif

Adénopathie euthyroïdie cancer

goitre ferme et sensible

Infectieux récent

hyperthyroïdie euthyroïdie

Thyroïdite subaigue

goitre diffus congénital hypothyroïdie Trouble de l’hormonogénèse

NODULES THYROÏDIENS _ Affection très fréquente, puisque des nodules palpables sont retrouvés chez 4 à 7 % de lapopulation. Ne sera évoqué ici que le cas du nodule unique > 1 cm, qui seul justifie des investigations. _ La démarche devant la découverte d’un nodule est souvent orientée par la clinique : l’existence d’un syndrome thyrotoxique évoquera d’emblée un adénome toxique, alors qu’un nodule isolé fera évoquer d’emblée la possibilité de cancer thyroïdien _ La ponction thyroïdienne doit être réalisée par des équipes entraînées (la cytologie thyroïdienne étant particulièrement difficile d’interprétation). _ La réalisation de cytoponction échoguidée améliore son rendement. A/Clinique 1. L’interrogatoire _ Il précisera : – Les circonstances de découverte du nodule (par le patient, l’entourage, le médecin). – Le caractère brutal ou non de son apparition, d’éventuelles modifications de volume. – Les antécédents thyroïdiens personnels et familiaux. – La notion de prise médicamenteuse (iode +++) ou de radiothérapie intéressant la région cervicale. – L’existence de compression locorégionale (vasculaire, nerveuse ou aérodigestive), de signes de dysthyroïdie (hyper- ou hypo-), ou de signes associés (diarrhées, flush).

2. La palpation _ Répétée, elle déterminera la localisation du nodule, sa taille, sa consistance, son caractère indolore ou non, sa mobilité lors de la déglutition affirmant sa nature thyroïdienne, la présence d’autres nodules associés, et recherchera des adénopathies cervicales. _ L’examen recherchera également des signes de compression trachéale (dyspnée), récurrentielle (voix bitonale) ou oesophagienne (dysphagie). B/Bilan complémentaire 1.Bilan de la fonction thyroïdienne _ TSHus 2. Échographie thyroïdienne _ Utile pour préciser la taille, la nature liquidienne, solide ou mixte du nodule, son echogenicité, sa vascularisation, en présence éventuelle de nodules associés. _ Recherche d’adénopathies au niveau des aires jugulocarotidiennes. _ Elle permet de réaliser une cytoponction échoguidée. 3. Scintigraphie _ Généralement au technétium 99 (bien qu’elle ne fournisse qu’un renseignement vasculaire). _ Indiquée devant la découverte d’un nodule associé à une hyperthyroïdie. Cet examen simple permettra de dire s’il hyperfixant (chaud) exctinctif ou non, et orientera la prise en charge thérapeutique. _ L’iode 123 est peu utilisé car cher. _ Les éléments fonctionnels fournis par l’I 131 ne modifieront pas la prise en charge du nodule et la dose délivrée au niveau thyroïdien est élevée. _ Examen contre-indiqué en cas de grossesse !!! 4. Cytoponction du nodule _ Capitale entre des mains entraînées et si le cytologiste est de valeur. _ Plusieurs ponctions sont réalisées sur le même nodule avec des orientations différentes. _ Une cytologie négative n’exclut pas la présence d’un foyer carcinomateux débutant ; inversement, la présence de cellules atypiques doit conduire à une vérification chirurgicale. _ A jeun, à distance de la prise d’IPP et de tabac. 5. Dosage de calcitonine _ Peut être discuté, le cancer médullaire de la thyroïde ne représentant que 3 % des cancers thyroïdiens. _ Il doit être réalisé en cas de cytoponction évocatrice, de notion de cancer médullaire familial, dans le cadre de néoplasie endocrinienne multiple de type 2, ou en présence de diarrhées ou de flush associés. _ Pratiqué à jeun, à distance de la prise d’IPP et de tabac. 6. Examen ORL _ Il sera pratiqué d’autant plus qu’il existe des signes de compression (voix bitonale) et en préopératoire. _ Il comprendra une laryngoscopie. _ Un TDM cervical peut être utile pour évaluer la compression trachéale et explorer mieux le goitre plongeant.

C/Étiologies 1. Nodule avec hyperthyroïdie _ Il s’agit d’un adénome toxique, souvent évoqué sur la thyrotoxicose clinique contemporaine. _ Cet adénome s’observe plus volontiers chez le sujet âgé, d’où la fréquence des signes. Il n’existe pas de signe oculaire. _ L’extinction du parenchyme par le nodule toxique est réversible une fois la thyrotoxicose contrôlée. _ Un traitement radical est indiqué d’emblée, représenté, sauf contre-indications majeures, par la chirurgie. Le traitement isotopique par I 131 reste également indiqué notamment chez un sujet âgé, présentant une contre-indication ou refusant la chirurgie. 2. Nodule euthyroïdien liquidien _ La ponction évacuatrice est indiquée avec analyse cytologique. Celle-ci est cependant difficile et doit être confiée à un spécialiste entraîné. a) Kyste thyroïdien – Typiquement, il s’agit d’un nodule d’apparition rapide, douloureux. – Contenu clair, quasiment acellulaire. – Bien que la ponction puisse être le traitement définitif de ce kyste, une surveillance sera assurée, car il peut se reproduire. – Enfin, le doute sur un microfoyer néoplasique persiste. Seul l’effondrement définitif de la formation ponctionnée est rassurant. b) Hématocèle – Son installation est souvent brutale, accompagnée de douleurs cervicales, de fièvre modérée. – La ponction, qui peut effondrer définitivement la formation, ramène un liquide hématique contenant hématies et macrophages. – La persistance ou la récidive sont des indications chirurgicales. c) Pseudokyste hématique Lié au remaniement d’un nodule solide ; l’exérèse chirurgicale est indiquée. 3. Nodule euthyroïdien solide à l’échographie Le cancer thyroïdien doit être suspecté jusqu’à preuve anatomopathologique du contraire a) Contexte évocateur – Certains éléments cliniques plaident d’emblée en faveur d’un cancer : modification récente du volume, nodule fixé, dureté, adénopathies cervicales associées, paralysie récurentielle, découverte de métastases. – Un nodule de plus de 3 cm ne peut pas être exploré par cytoponction de manière fiable et doit être opéré pour une analyse anatomopathologique. b) Dans les autres cas – La ponction avec examen cytologique dans un premier temps est indiquée. Il existe des faux négatifs en cas de cancer et on peut passer à côté d’un microfoyer. – Cette attitude nécessite la présence de praticiens entraînés à la cytoponction et des cytologistes performants. – Etiologies : adénome vésiculaire, à cellules oxyphiles, thyroïdite subaigue, thyroïdite lymphocytaire chronique, cancer papillaire ou vésiculaire, cancer médullaire de la thyroïde (CMT), lymphome, scarome, métastase. _ Facteurs péjoratifs

– cliniques : sexe masculin, ATCD d’irradiation cervicale, taille >3 cm, dur et irrégulier. – échographiques : hypoéchogène, contours irréguliers hypervasculaire, microcalcifications, adénopathies. – cytologie : abondance des cellules, anomalies cytonucléaires, inclusions nucléaires

LES HYPERPARATHYROIDIES PRIMITIVES

Définition

- Pathologie fréquente, le plus souvent asymptomatique

- caractérisée par une sécrétion autonome de parathormone par un adénome ou une hyperplasie parathyroidienne

- grave par les complications liées à l'hypercalcémie et les complications osseuses

I. Physiopathologie

1°) Rappels physiologiques

Le calcium joue un rôle important:

- dans la plupart des activités cellulaires en tant que second messager hormonal

- en tant que facteur de minéralisation osseuse

La calcémie est la conséquence d'un équilibre dans les échanges calciques entre:

- le tube digestif et l'apport alimentaire

- l'os où le calcium est sous forme de cristaux d'hydroxyapatite

- le rein qui est un organe excréteur de calcium

Trois hormones sont impliquées dans l'équilibre calcique:

- la PTH peptide de 84aa d'origine parathyroidienne

- le 1-25 OH D3 produite par le rein

- la calcitonine produite par les cellules C thyroidiennes

Ces hormones agissent de façon intégrée au niveau des 3 organes cibles

- PTH et 1-25 OH D3 augmentent la concentration de calcium

- la calcitonine la diminue, en inhibant l'activité ostéoclastique de l'os

La PTH agit par 3 mécanismes pour augmenter la calcémie:

- stimulation de l'activité ostéoclastique au niveau osseux

- conversion de la 25-OHD3 en 1,25 OHD3, favorisant ainsi la

au niveau intestinal la réabsorption du calcium

- augmentation de la réabsortion du calcium au niveau rénal

Au niveau cellulaire:

- PTH et calcitonine agissent par l'intermédiaire de récepteurs membranaires

de type activité adénylate cyclase

- la 1-25 OH D3 se fixe sur un récepteur cytosolique migrant vers le noyau

2°) en cas d'hyperparathyroidie (HPT)

On distingue différentes étiologies:

- HPT 1°: hypersécrétion autonome de PTH

- HPT2°: hypersécrétion de PTH secondaires à des hypocalcémies chroniques

réversible par l'infusion IV de calcium, le plus souvent observée au cours des insuffisances rénales chroniques

- HPT3°: passage d'une hypo ou normocalcémie à une hypercalcémie avec hypersécrétion de PTH. Le plus souvent dépistées chez les insuffisants rénaux chroniques après greffe rénale.

L'HPT 1° est fréquente après 50 ans (prévalence de 1/1000) notamment chez la femme avec un retentissement osseux. La forme du jeune est le plus souvent associée à des lithiases rénales

II. Clinique: l'hyperparathyroidie primitive de l'adulte

1°) Forme typique

Cliniquement

Le diagnostic peut être évoqué devant des symptômes:

* en relation avec l'hypercalcémie-hypercalciurie

- troubles de la concentration, somnolence, céphalées

- fatigue musculaire (muscles proximaux)

- douleurs articulaires, tendinites, chondrocalcinoses

- prurit

- douleurs abdominales, nausées

- soif, polyurie

- douleurs lombaires, coliques néphrétiques

- HTA

* plus rarement actuellement devant des signes osseux (osteite fibro-kystique)

- douleurs osseuses ou fractures

A l'examen, les signes sont relativement non spécifiques

- fatigue musculaire et hypoexcitabilité tendineuse

- diminution de la sensibilité superficielle et profonde

Plus spécifiques sont:

* les calcifications des tissus mous: chondrocalcinose, tendinites calcifiées

* la recherche de déformations osseuses (fractures, machoires)

* les parathyroides sont rarement palpables

Radiologiquement:

- résorption osseuse sous-périostée au niveau des phalanges distales ou de la lamina dura des alvéoles dentaires

- ostéopénie (crane)

- kystes osseux (tumeurs brunes)

- calcifications:

- tendinites, chondrocalcinoses

- néphrocalcinose, lithiases rénales

Biologiquement

Le diagnostic repose sur la constatation:

- d'une hypercalcémie, d'une hypophosphorémie

- d'une hypercalciurie

- d'une augmentation de la PTH

De valeur pronostique

- l'augmentation de l'ostéocalcine

Le diagnostic topographique est délicat

- échographie et tomotensitométrie cervicale

- scintigraphie Sesta Mibi - Technecium en soustraction (90% de sensibilité et 70-90% de spécificité)

- cathétérisme veineux avec dosages étagés de PTH

- le diagnostic est le plus souvent effectué en per-opératoire. C'est pourquoi il est classique de dire que le véritable bilan topographique devant la découverte d'une HPT 1° est l'identification d'un chirurgien expérimenté

2°) Formes cliniques

symptomatiques

Les signes cliniques sont habituellement modérés, et le diagnostic est le plus souvent fortuit à l'occasion:

- d'un bilan sanguin systématique

- du bilan d'une asthénie

étiologiques

- l'adénome hyperparathyroidien soit isolé (85%) soit multiples (5%)

atteint l'adulte incidence de 25 cas/105 sujets/ an

- le carcinome parathyroidien est rare (

- formes cardiovasculaires avec HTA

- formes digestives

- ulcères gastro-duodénaux (parfois gastrinomes et syndrome de

Zollinger-Ellison associé)

- pancréatites aigues

III. Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel:

- des hypercalcémies

- iatrogènes: thiazidiques, vitamine D-calcium, lithium, vitamine A

- sarcoidose

- hypercalcémie hypocalciurie familiale

- immobilisation

- hypercalcémies paranéoplasiques avec sécrétion de PTHrp (peptide de 141aa avec identité de séquence avec la région N-terminale de la PTH, agissant sur les récepteurs de la PTH)

- endocrinopathies (addison, hyperthyroidie)

- des hyperparathyroides 1°

avec au premier plan, les hyperparathyroidies secondaires au cours des insuffisances rénales mais qui s'associent avec une hypocalcémie

IV. Traitement

A. Moyens

Traitement médical de l'hypercalcémie (>3mM/l)

- glucocorticoides, calcitonine

- réhydratation et diurétiques (furosémide)

Traitement chirurgical par un chirurgien entrainé

- exploration des 4 parathyroides

- une recherche au besoin de parathyroide ectopique

- examen anapath extemporané au besoin

Dans certains cas, on peut discuter une autotransplantation de parathyroide au niveau du deltoïde ou de l'avant-bras

B. Indications

La chirurgie est à considérer chez tout patient avec diagnostic formel, même si les examens morphologiques restent négatifs.

Les indications non discutables sont:

- les hypercalcémies menaçantes >2,8mM/l

- des complications rénales ou une hypercalciurie (>6mg/kg de poids idéal/jour)

- des lésions osseuses avec ostéopénie mesurée par ostéodensitométrie

- un âge inférieur à 50 ans

Chez les patients asymptomatiques sans indication opératoire:

- surveillance clinique et biologique tous les 6 mois

- éviter les diurétiques thiazidiques et les apports excessifs de calcium

- prévenir la deshydratation

- mettre en place un traitement substitutif chez les femmes ménopausées

C. Résultats

En cas de succès opératoire, il existe une hypocalcémie post-opératoire immédiate.

Dans certains cas, il peut exister une hypoparathyroidie définitive imposant un traitement vitamino-calcique

Il peut exister d'autres complications comme des paralysies récurrentielles.

Un suivi s'avère nécessaire, en particulier du fait de la possibilité d'une NEM associée.

LES HYPOPARATHYROIDIES

Définition

Insuffisance de sécrétion en PTH, caractérisée cliniquement par des signes d'hyperexcitabilité musculaire et biologiquement par une hypocalcémie (

II. Clinique

A. Forme typique chez l'adulte

Les manifestations dépendent de la sévérité de l'hypocalcémie

* manifestations neuro-musculaires

- paresthésies ; - crises de tétanies souvent annoncées par des paresthésies des extrémités ,suivies par des crampes musculaires ;-main d'accoucheur :-adduction du pouce ;-flexion des métacarpo-phalangiennes ;flexion du poignet.

en intercrise, on peut retrouver le signe de Chvostek ou le signe de Trousseau

(mais tests positifs chez 4-25% des sujets normaux) ;- hyperventilation avec alcalose et hypocapnie qui aggrave l'hypocalcémie ;- réaction adrénergique avec anxiété, tachycardie, sueurs ;- convulsions, avec risque de spasme laryngé ; - signes extrapyramidaux dans les formes chroniques

Autres manifestations:

- cataracte postérieure ;- allongement de l'intervalle QT à l'ECG ;- insuffisance cardiaque résistante aux digitaliques, majorée par les ß-bloquants et les Ca-bloquants ; - anomalies dentaires dans les formes précoces chez l'enfant ;

- calcifications cérébrales (syndrome de Farr) ;

Biologiquement:

- hypocalcémie ; - hyperphosphorémie ; - PTH et 1-25 OH D3 indosables

B. Formes cliniques

Chez l'enfant

- convulsions ;- hypertension intra-cranienne ;- moniliase dans le cadre de polyendocrinopathie autoimmune de type I ;- troubles du développement dentaire et des ongles ;- cataracte

Chez le nouveau-né

formes transitoires formes chroniques (Di George)

III. Diagnostic différentiel

- Les pseudo-hypoparathyroidies (hypocalcémie avec résistance à l'action de la PTH)

On distingue les sujets:

- avec absence d'élévation de l'AMPc urinaire après injection de PTH (type I) ;

- avec réponse d'AMPc urinaire, mais sans d'effet sur l'élimination de phosphore (type II)

- Autres causes

- Les hypocalcémies par déficits en vitamine D ;- fuites rénales de calcium ;- certains cancers avec métatastases osseuses ;- hyperphosphorémie (chimiothérapie) ;- -- pancréatite aigue ;- malabsorption, hypoalbuminémies ;- hypocalcémie néonatale (enfants de mères diabétiques) ;- hypomagnésémie

IV. traitement

Administration orale de calcium et de vitamine D

Calcium (500mg à 1g)

Calcium Forte, Sandocal

Vitamine D, sous forme:

1 alpha OH D3 (Un alpha) 0,5 à 2µg en une prise

1,25 OH D3 (Calcitriol)

Une surveillance régulière de la calcémie et de la calciurie est nécessaire.

Il existe un risque de sous-dosage mais surtout de sur-dosage avec hypercalcé

SSUURRRREENNAALLEESS Insuffisance surrénale

Il s’agit d’affections relativement rares, dues au déficit total ou partiel des secrétions

corticosurrénaliennes. Selon le degré du déficit et la rapidité d’installation du trouble, on

distingue les insuffisances surrénales lentes, responsables de manifestations chroniques, et

les insuffisances surrénales aiguës qui peuvent être mortelles en l’absence de diagnostic et

de traitement précoces.

Toute insuffisance surrénale lente est susceptible de se compliquer d’insuffisance surrénale

aiguë. Selon le niveau du trouble, surrénalien ou hypophysaire, on distingue :

— L’IS d’origine surrénale : insuffisance surrénale

— L’IS d’origine hypothalamo-hypophysaire : insuffisance corticotrope

1 Insuffisance surrénale

1.1 Insuffisance surrénale lente (maladie d’Addison)

1.1.1 Physiopathologie Les troubles cliniques et biologiques sont la conséquence du défaut des secrétions

corticosurrénaliennes :

— L’insuffisance en aldostérone entraîne une perte sodée urinaire avec tendance à la

deshydratation extracellulaire et à l’hyperhydratation intracellulaire par transfert de l’eau vers

le secteur intracellulaire, une hyperkaliémie (échange Na/K au niveau du rein)

— L’insuffisance en cortisol est responsable de l’asthénie et de la tendance hypoglycémique

(diminution des réserves glycogèniques du foie et du muscle)

— L’insuffisance en androgènes surrénaliens n’a aucune conséquence connue.

— L’élévation de l’ACTH est responsable de la mélanodermie.

1.1.2 Etiologies — Tuberculose bilatérale des surrénales (maladie d’ADDISON classique) : étiologie devenue

rare.

— Insuffisance surrénale auto-immune, plus fréquente, due à des anticorps antisurrénaux, qui

peuvent disparaître du sérum après une longue évolution. Cette forme peut paraître isolée, ou

s’associer à d’autres maladies auto immunes, notamment maladies thyroïdiennes auto

immunes (IS + myxoedème = syndrome de SCHMITT), diabète insulino dépendant, maladie

de BIERMER, vitiligo, hypoparathyroïdie. Il en existe des formes familiales, associées à une

moniliase.

— Métastases surrénaliennes bilatérales (poumons surtout)

— Blocs enzymatiques (voir le cours sur hirsutisme)

— en 21 hydroxylase : déficit en aldostérone, en cortisol, hyperandrogénie

— en 11 hydroxylase : déficit en cortisol et en aldostérone mais accumulation de précurseurs

(DOC) ayant une activité minéralo corticoïde, hyperandrogénie

— en 17α hydroxylase : déficit en cortisol, stéroïdes sexuels, accumulation des

minéralocorticoïdes secrétés par la zone fasciculée (DOC) qui freinent la rénine et donc la

secrétion d’aldostérone.

— Infiltration des surrénales par amylose, lésions mycosiques (histoplasmose,

coccidiomycose)

— Adrénoleucodystrophie : maladie plus fréquente qu’on ne le pensait, se manifestant chez

l’enfant ou l’adulte jeune de sexe mâle. Il s’agit d’une maladie génétique récessive liée à l’X

entraînant une accumulation des acides gras à très longue chaîne et associant une atteinte de la

susbtance blanche avec encéphalopathie, démyélinisation et une insuffisance surrénale. Dans

quelques cas, l’insuffisance surrénale peut être le premier symptôme et ce diagnostic doit être

systématiqument évoqué chez un sujet jeune de sexe masculin. La mutation responsable de

l’affection est connue.

1.1.3 Signes cliniques Peu bruyants : le diagnostic est souvent tardif.

1. La mélanodermie

Signe d’appel majeur, mais elle peut être modérée et ne pas attirer l’attention.

Elle est de plus sans valeur chez les sujets normalement très pigmentés.

Typiquement :

— Pigmentation brune voisine du hâle solaire, mais plus hétérogène, un peu « sale ».

— Prédomine aux régions normalement pigmentées : aréoles des seins, organes génitaux ;

aux zones de frottement : coudes, ceinture ; aux zones exposées au soleil ; aux plis de

flexion : face palmaire des mains, articulations interphalangiennes ; souligne les cicatrices.

— Atteint également les muqueuses : « taches ardoisées » de la face interne des joues, de la

langue, des gencives, et les phanères : cheveux, ongles

2. L’asthénie

— Physique, souvent très profonde : type même de l’asthénie organique, à prédominance

vespérale

— Psychique,

— Sexuelle

3. L’hypotension artérielle

Avec hypotension orthostatique et pouls peu frappé (« microsphygmie »), bas voltage ECG,

petit coeur « en goutte ».

4. L’amaigrissement

Constant, mais très progressif, il attire peu l’attention

5. Les troubles digestifs

Absents dans les formes compensées, ou se résumant à une anorexie. La survenue de nausées,

vomissements, diarrhée, douleurs abdominales annonce la décompensation aiguë.

1.1.4 Examens complémentaires 1. Conséquences du déficit hormonal

— Modifications de la formule sanguine : anémie normocytaire modérée, leuconeutropénie

et surtout éosinophilie caractéristique.

— Augmentation de la natriurèse. Les modifications électrolytiques caractéristiques,

hyponatrémie, hyperkaliémie sont mineures ou absentes dans les formes compensées, de

même que l’hypercalcémie. Leur apparition annonce la décompensation aiguë.

— Tendance à l’hypoglycémie à jeun et courbe d’hyperglycémie provoquée plate.

— Opsiurie : retard à l’élimination de l’eau lors de l’épreuve de Robinson : en 4 heures

l’eau ingérée doît normalement être entièrement éliminée (test devenu désuet).

2. Exploration hormonale

1. Dosages statiques

— Effondrement du cortisol plasmatique dosé à 8 heures

— Effondrement de l’aldostéronémie alors que la rénine est élevée

— Augmentation de l’ACTH plasmatique. Cette augmentation de l’ACTH alors que

le cortisol est bas signe l’origine surrénale de l’insuffisance surrénale.

2. Tests dynamiques

— Test au Synacthène∗ immédiat : absence d’élévation du cortisol sous stimulation

par 0,25 mg de synacthène IV ou IM (dosages à T0, T1/2h, T1h)

— Test au Synacthène retard∗ : pas d’élévation des composés urinaires (peu utilisé)

3. Enquête étiologique

— Echographie, scanner des glandes surrénales à la recherche de calcifications en faveur

de l’origine tuberculeuse ou mycosique, de masses pouvant témoigner de métastases

(accessibles à la ponction) ; radiographie de thorax (séquelles de tuberculose).

— Recherche d’anticorps antisurrénaux. Leur absence n’élimine pas cependant l’origine

auto-immune de l’affection.

— Dosage des acides gras à très longues chaîne lorsqu’on suspecte une

adrénoleucocodystrophie.

— Les insuffisance surrénales des bloc enzymatiques incomplets à révélation tardive sont

généralement purement biologiques et se manifestent dans un contexte particulier

d’hyperandrogénie.

1.1.5 Traitement 1. Traitement symptomatique

Il est simple : remplacement des stéroïdes manquants

— Glucocorticoïde : HYDROCORTISONE, 20 à 40 mg par jour en deux ou trois prises,

matin et midi ou matin, midi et soir.

— Minéralocorticoïde : FLUDROCORTISONE∗ (9 alpha fluoro hydrocortisone, disponible

seulement dans les pharmacies centrales des hôpitaux) : 50 à 100 μg/j. L’acétate de

DOCA (SYNCORTYL∗) utilisable seulement par voie intra musculaire (5 à 10 mg 2 fois

par semaine) est peu employé.

Le patient doit être averti : + + +

— Du danger d’interrompre le traitement : il s’agit d’un traitement à vie

— De la nécessité de doubler les doses en cas de fatigue anormale, d’agression : infections

virales notamment. Lors d’interventions chirurgicales, d’accouchement, de maladie sévère,

l’hydrocortisone parentérale sera employée.

— Du danger du régime sans sel ou de la prises de médicaments responsables de pertes

hydo sodées : diurétiques, laxatifs. Il doit être muni d’hydrocortisone injectable à utiliser en

cas de troubles digestifs et de suspension de l’alimentation orale, Il doit être muni d’une carte

d’addisonnien, comportant le diagnostic, le traitement suivi, les coordonnées de son médecin.

Surveillance du traitement

— Essentiellement clinique : poids, pression artérielle, sthénie, permettant de dépister

un sur ou sous dosage

— Ionogrammes sanguins et urinaire

— Eventuellement dosage de la rénine : sa normalité traduit la qualité de la compensation

en minéralo corticoïdes. Il est rare que l’ACTH se normalisecomplètement,

même lorsque la compensation en hydrocortisone est correcte.

Etant donné la cinétique de l’hydrocortisone, les dosages du cortisol plasmatique sous

traitement et du cortisol urinaire ne sont pas interprétables.

2. Traitement étiologique

Lorsque l’IS est d’origine tuberculeuse, il est de mise d’instituer un traitement spécifique,

bien que l’infection tuberculeuse précède en général de plusieurs années l’apparition de l’IS.

Il ne faut cependant pas compter sur une guérison de la maladie surrénalienne.

1.2 Insuffisance surrénale aiguë Parfois révélatrice, c’est un accident grave et une urgence thérapeutique. L’essentiel est d’en

faire le diagnostic, ce qui est parfois malaisé lorsque l’insuffisance surrénale n’est pas connue.

1.2.1 Circonstances étiologiques 1. Accident évolutif d’une insuffisance surrénale chronique

— cas le plus fréquent

— peut révéler la maladie : déclenchée par un stress : accident intercurrent, intervention

chirurgicale etc

— souvent conséquence d’une erreur thérapeutique :

— régime sans sel abusif, prise de diurétiques,

— non adaptation des doses au cours d’un stress, ou interruption du traitement

2. Hémorragie des surrénales

— sous traitement anticoagulant

— lors d’infection sévères, notamment septicémie à méningocoques (syndrome de

Waterhouse-Frederichsen)

— dues à un traumatisme, une investigation radiologique vasculaire.

3. Au cours d’infections graves, par nécrose sans hémorragie

— des cas d’IS ont été rapportés au cours du SIDA

— septicémies à levures

4. Bloc enzymatique complet

Le bloc enzymatique complet en 21 hydroxylase se révèle à la naissance par une insuffisance

surrénale aiguë avec perte de sel (syndrome de Debré-Fibiger) et un pseudo hermaphrodisme

chez la fille.

1.2.2 Tableau clinique — Deshydratation extracellulaire majeure, avec collapsus cardio vasculaire, pli cutané

— Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales pouvant

réaliser un tableau pseudo chirurgical, trompeur.

— Fièvre, d’origine centrale ou due à une infection surajoutée (qui peut être le facteur

déclenchant)

— Douleurs musculaires diffuses

— Troubles neuropsychiques : confusion, délire, obnubilation, coma.

1.2.3 Examens complémentaires — Ionogramme sanguin, et urinaire si possible (sur échantillon) : hyponatrémie,

hyperkaliémie, fuite sodée urinaire.

— Glycémie basse, élévation de l’urée sanguine par insuffisance rénale fonctionnelle

— ECG pour juger du retentissement d’une hyperkaliémie

— Un prélèvement sanguin sera effectué pour dosage du cortisol, dont l’effondrement dans

cette situation de stress viendra ultérieurement confirmer le diagnostic. Un test au Synacthène

pourra être réalisé une fois la période aiguë passée.

Il ne faut pas attendre le résultat des examens complémentaires pour traiter. Même en cas de

doute, il ne faut pas hésiter à instituer la réanimation hydroélectrolytique et l’hormonothérapie

: des erreurs par excès sont préférables à des erreurs par défaut.

1.2.4 Traitement Il doit être débuté dès le diagnostic suspecté, au domicile du malade si possible (injection IV

ou IM de 100 mg d’hydrocortisone) puis poursuivi à l’hôpital, en USI. Il comporte :

1. Apport d’eau, de sucre, de sel

— 2 à 3 litres de serum glucosé isotonique additionné de 9 g/l de NaCl pendant les deux

premières heures (préférable au sérum salé isotonique car il faut apporter du glucose),

sans adjonction de KCl. La quantité de liquide à apporter dans les 24 premières heures

est de l’ordre de 6 à 8 litres.

— En cas de collapsus sévère : remplissage vasculaire par succédanés sanguins et amines

pressives.

2. Traitement hormonal par voie parentérale

— Soit uniquement fortes doses d’hydrocortisone IV : 400 mg en perfusion continue par

seringue électrique pour les 24 h, après un bolus IV de 100 mg : à ces doses, l’hydrocortisone

a un pouvoir minéralocorticoïde, qu’il est inutile d’associer.

— Soit doses moins importantes d’hydrocortisone : 100 mg IM toutes les 6 heures (moins

bonne résor