La gestion du risquesantésanté

1. INTRODUCTION

1.1. La santé, de quoi parle -t-on ?

1.2. Problèmes et enjeux de la 1.2. Problèmes et enjeux de la couverture du risque santé : une première vue d’ensemble

1.2. Problèmes et enjeux de la couverture du risque santé : une première vue d’ensemble

1.2.1. Les dépenses de santé et leurs déterminantsdéterminants

a) Quelques définitions

La dépense courante de santé en France

Evolution de la part de la dépense totale de santé dans le PIB dans certains pays de l'OCDE

La part de la dépense totale de santé dans le PIB s’élève en France en 2010 à 11,6 %. La France occupe donc le 3ème rang derrière les Etats-Unis (17,6%) et les Pays-Bas (12%)

1.2. Problèmes et enjeux de la couverture du risque santé : une première vue d’ensemble

1.2.1. Les dépenses de santé et leurs déterminantsdéterminants

a) Quelques définitionsb) Les déterminants des dépenses

1.2.2. Les enjeux de la maîtrise des dépenses de santé

a) Comparaisons internationales

Espérance de vie à la naissance et dépenses de santé par habitant, 2007

AUS

CAN

FRA

DEU

ISLITA

JPN

NLDNZL

NOR

ESPSUE

CHE

80

82

84

Espérance de vie en années R²=0,56

AUS

CANFRA

ISLITA

JPN

NZL

NORESP

SUE

CHE

82

84

Espérance de vie en années R²=0,67

Espérance de vie à la naissance et PIB par habitant, 2007

AUT

BEL

CZE

DNKFIN

GRC

HUN

IRL

KOR LUX

MEX

POL

PRT

SVK

TUR

GBRUSA

R² = 0,55

72

74

76

78

80

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

Dépenses de santé par habitant (USD PPA)

AUT

BEL

CZE

DNK

FIN

DEU

GRC

HUN

IRLKOR

LUX

MEX

NLDNZL

POL

PRT

SVK

TUR

GBR

USA

R² = 0,56

72

74

76

78

80

10000 20000 30000 40000 50000 60000

PIB par habitant (USD PPA)

Dépenses de santé et état de santé dans quelques pays de l’OCDE 2010

Dépenses de santé Etat de santéAnnées potentielles de vie perdues Années potentielles de vie perdues

dépenses totales de santé, Espérance de vie à la nai ssance, (APVP), toutes causes, pour (APVP), toutes c auses, pour2010 (ou dernière année connue) en % du PIB populati on totale, en années 100 000 femmes de 0 à 69 ans 1 00 000 hommes de 0 à 69 ansAustralia 9,1 81,8 2086 3702 Austria 11,0 80,7 2136 4315 Belgium 10,5 80,3 2601 4914 Canada 11,4 80,8 2466 3985 Czech Republic 7,5 77,7 2449 5473 Denmark 11,1 79,3 2684 4705 Estonia 6,3 75,6 2846 8819 Finland 8,9 80,2 2164 4963 France 11,6 81,3 2287 4847 Germany 11,6 80,5 2191 4074 Greece 10,2 80,6 1954 4627 Hungary 7,8 74,3 3907 8920 Hungary 7,8 74,3 3907 8920 Ireland 9,2 81,0 2169 3798 Italy 9,3 82,0 1874 3486 Japan 9,5 83,0 1769 3475 Luxembourg 7,9 80,7 1991 3917 Mexico 6,2 75,5 4745 9162 Netherlands 12,0 80,8 2249 3230 New Zealand 10,1 81,0 2706 4443 Norway 9,4 81,2 2091 3456 Poland 7,0 76,3 2953 7845 Portugal 10,7 79,8 2206 4793 Slovenia 9,0 79,5 2158 4625 Spain 9,6 82,2 1843 3884 Sweden 9,6 81,5 1861 3112 Switzerland 11,4 82,6 2037 3477 Turkey 6,1 74,3 .. ..United Kingdom 9,6 80,6 2500 4045 United States 17,6 78,7 3610 6414 OECD AVERAGE 9,7 79,8 2448 4875 Les APVP représentent le nombre d'années qu'un sujet mort prématurément, c'est à dire avant un âge limite, n'a pas vécu. Le choix de l'âge limite dépend de

l'objectif fixé (65 70, 75 ou 80 ans), ici 70 ans

Source: OECD Health Data 2012

http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT

1.2.2. Les enjeux de la maîtrise des dépenses de santéa) Comparaisons internationales

b) Efficience et équitéb) Efficience et équité

2. L’organisation du système de santé

2.1. Une vue d’ensemble

2.2. La régulation de la demande

2.3. La régulation de l’offre

2.4. Assurance privée, assurance publique

2.1. Une vue d’ensemble

Patient

2.1.1. Les trois acteurs (ARROW, 1963)

Patient

(1)

(3)

(2)

Assureur

Offreur de soins

2.1.2. Les problèmes de régulation

a) Les problèmes d’alea moral

� Côté demande (relation [1] ) :

i) alea moral « ex ante » ; i) alea moral « ex ante » ;

ii) « alea moral » « ex post »

� Côté offre (relation [3] ) :

iii) « alea moral » « ex post »

b) Les problèmes de sélection et anti-sélection

� Un « patient » à faible risque peut vouloir refuser de s’assurer (relation [1] ) = anti-sélection

� L’assureur peut refuser les individus à hauts risques (ou leur imposer des primes très élevées) (relation [1] ) = sélection

� L’ offreur de soins peut être amené à refuser certains patients (relation [2]) = sélection

2.2. La régulation de la demande

2.2.1. Les mécanismes2.2.1. Les mécanismes

2.2.2. Les études empiriques

2.2.3. Les conséquences en termes de régulation

2.2.1. Les mécanismes

� Prix

� Volume

� Qualité

2.2.2. Les études empiriquesa) Les difficultés méthodologiques

� L’expérience de la Rand Corporation

i) Échantillon représentatif 8000 individus, suivis sur 7 ans

ii) Chaque individu tire au sort un contrat d’assurance ; pour chaque plan :

ii) Chaque individu tire au sort un contrat d’assurance ; pour chaque plan :

- Un taux de participation (« co-paiement ») aux dépenses (0%, 25%, 50% ou 95%)

- Un plafond (P) de dépenses max à la charge de l’individu ; au-delà de P : prise en charge de 100%

iii) Chaque individu reçoit la somme de P en début d’expérience

b) Quelques enseignements

� Un effet prix sur la médecine ambulatoire :ex. Rand : quand taux de participation passe de 0% à 25%, la dépense baisse de 30%

� Pas d’effet prix sur l’hospitalisation

� Autres constats

i) Effet revenu important : courbe en U : à taux de participation donné, plus de dépenses d’hospitalisation en bas de l’échelle de revenu, plus de dépense de médecine ambulatoire en haut de l’échelle des revenus

ii) Facteurs socio-culturels

2.2.3. Conséquences en termes de régulation

a) Régulation par les prix (i.e. contribution des patients)

Le ticket modérateur

forfaits et franchises

b) Régulation plus directe par le rationnement de l’accès aux soins

Système du médecin référent (« gate keeper »)

2.3. La régulation de l’offre

2.3.1. Objectifs et enjeux de la régulation2.3.1. Objectifs et enjeux de la régulation

2.3.2. Les modes de régulation

2.3.1. Objectifs et enjeux de la régulation

� Objectifs du décideur public : limiter dépenses excessives mais sous contrainte 1) qualité ; 2) équité1) qualité ; 2) équité

� Du point de vue de l’assureur : lutter contre le potentiel « alea moral ex post » de l’offreur de soins

2.3.2. Les modes de régulation de l’offre

a) Enveloppe budgétaire globale fixée

b) Contrôle direct du prix par fixation du mode de rémunération / paiement

c) Mise en concurrence des offreurs

2.4. Assurance publique, assurance privée

2.4.1. Les problèmes du recours à l’assurance privée: sélection et anti-sélectionsélection

2.4.2. Les modes de régulation publique� Possibilité de réglementation des contrats

� Possibilité de dissociation de la collecte de prime et de la fonction d’assurance

3. L’organisation des systèmes de santé : quelques exemples

� En théorie, 3 grands types de système

i) système de type beveridgien

ii) système de type bismarkien

iii) système d’assurances privées

� Dans la réalité, systèmes hybrides

Dépenses de santé en proportion du PIB, pays de l’OCDE, 2010

(ou dernière année disponible)

Source: Base de données de l'OCDE sur la santé 2012

Dépenses (publiques et privées) de santé par habitant, US$ PPA,

2010 (ou dernière année disponible)

Source: Base de données de l'OCDE sur la santé 2012

T aux de c rois s anc e annuels réels des

dépens es de s anté et du P IB , Moyenne

OC DE , 2000 à 2006

6

8%

D épens es de s anté P IB

0

2

4

2000-2003 2003-2005 2005-2006

Note: E xc lut les pays ayant des ruptures de

s éries et/ou des données manquantes en

3.1. Le cas de la France3.1.1. Un système hybride

� Un système à dominante bismarckienne

� Un système à trois étages (Sécurité Sociale, complémentaires, assurances privées) complémentaires, assurances privées)

� Des évolutions qui rapprochent d’une logique beveridgienne

i) place croissante de l’impôt dans le financement

ii) CMU

iii) Rôle croissant de l’Etat dans la gestion du système

Structure du financement de la dépense courante de soins et de biens médicaux

en %

1995 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Sécurité sociale 77,1 77,1 77,0 77,0 76,3 76,2 75,5 75,5État et collectivités locales 1,1 1,2 1,3 1,3 1,4 1,4 1,3 1,3Organismes complémentaires 12,2 12,7 13,3 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8complémentaires 12,2 12,7 13,3 13,3 13,4 13,5 13,7 13,8

Mutuelles 7,3 7,6 7,7 7,7 7,8 7,7 7,7 7,7Sociétés

d’assurance 3,3 2,7 3,1 3,1 3,2 3,3 3,5 3,6Institutions de

prévoyance 1,6 2,4 2,5 2,5 2,4 2,5 2,5 2,5

Ménages 9,6 9,0 8,4 8,4 8,9 8,9 9,5 9,4

Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Champ : France. Source : Drees, comptes de la santé (base 2000).

� Dépense de soins et biens médicaux par mode de financement en 2008

3.1.2. La difficile régulationa) La dérive des dépenses

� L’augmentation des dépenses : part dans PIB des dépenses x 3 entre 1960 et 2005 (de 3,5% à 11%)

Evolution de la part de la CSBM et de la DCS dans l e PIB

b) Les tentatives de réforme

� Les tentatives de réforme depuis 30 ans

24 « plans » ou réformes depuis le « plan Barre » de 1976

� Réforme 2004 (et plan hôpital 2007)� Réforme 2004 (et plan hôpital 2007)

i) Côté offre

ii) Côté demande

� Réforme fin 2007 : les franchises médicales

3.2. D’autres exemples nationaux

3.2.1. Les Etats -Unis� Une place importante des assurances privées

� Le « managed care »

i) Déclin des assurances traditionnelles (passées de 50% à fin années 80 à moins de 4% du marché en 2006)

ii) Montée et déclin des Health Maintenance Organizations(HMO) (35% du marché en 2006). Développement des Prefered Provider Organizations (PPO)( 60% du marché)

iii) Encouragement des plans individuels à franchise élevée iii) Encouragement des plans individuels à franchise élevée plus plans d’épargne santé (health saving accounts)

� Les limites du système

i) Des impacts positifs sur la politique de prévention

ii) Critiques sur qualité des soins, sur pratiques de sélection

iii) Part des dépenses de santé dans le PIB = 16% pour des performances médiocres (27ème rang mondial pour mortalité infantile)

� La réforme Obama (Cf lettre de l’OFCE n°321, juin 2010)

Objectifs: diminuer les inégalités d’accès aux soinsPrincipales mesures:

(i) incitation indiv à avoir une assurance santé sous peine de payer une amende

(ii) extension des prog publics, notamment Medicaid aux (ii) extension des prog publics, notamment Medicaid aux classes moyennes // aug de la part du financement par les plus aisés

(iii) nouvelle réglementation sur le marché des assurances privées

(iv) incitations pour les employeurs par un syst complexe d’amendes et d’incitations fiscales à offrir des contrats d’assurance santé ou participer au paiement des primes

3.2.2. Le Royaume -Uni� Le National Health System, instauré en 1948

� Une réforme importante début des années 1990, instaure un « quasi-marché » (ou « marché interne »)

i) Les District Health Authority se transforment en acheteur des soins

ii) Les hôpitaux deviennent des structures indépendantes

iii) Créations de « General Practitionner Fundholders » pour la médecine de ville

� Un retour en arrière partiel à partir de la fin des années 1990 ; mais le principe de la mise en concurrence demeure (par la qualité, plus seulement par les prix)

3.2.3. Les Pays -Bas� Une réforme importante fin des années 1980, (Dekker-

Simons) => système à plusieurs étages :

i) Pour tous : assurance obligatoire (avec panier de soins)

ii) Pour ceux dont revenu du ménage < 30 000€ : assurance complémentaire obligatoire (pour soins non compris dans le « panier ») ; auprès d’une caisse mutuelle sans but lucratif.

iii) Pour ceux dont revenu du ménage > 30 000€ : assurance complémentaire facultative auprès d’assureurs privés (mais règles pour éviter la sélection)

3.2.4. La Suisse

� Des points communs avec Pays-Bas (et Allemagne), cf. le cahier de TD (assurances privées, mais péréquation des risques, encadrement des modalités de fixation des primes..)

�� Une franchise (montant F) et, au-delà, un co-paiement (jusqu’à 20%) + un plafond [montant P = environ 6000 FS (4000 €)]

� Liberté de choix dans type de contrat et montant F de la franchise

� Données pour le canton de Vaud (Geoffard, 2007)

� Corrélation négative [ Franchise (F) <-> montant des dépenses] : ¾ serait dû à l’auto-sélection ; seulement ¼ à « l’alea moral ex post »

REFERENCES1) Références de base � Elbaum Economie politique de la protection sociale : chap. 4 (p.113-

121); chap. 5. (p. 159-170) ; chap. 6 (p.204-212)� Les Cahiers Français, n°324, 2005, La santé, La Documentation

Française (notamment la 2ème partie sur « Le système de santé »)+ Cahiers Français n°369, 2012

� Mougeot, (M), 1999, Régulation du système de santé, Rapport pour le Conseil d’Analyse Economique (www.cae.gouv.fr), La Documentation Française.

2) Les systèmes de santé : réformes et débats� Caudron (J), Domin (J-P), Hiraux (N), Mills (C), 2005, Assurance

maladie, la privatisation programmée, Fondation Copernic, Syllepse.� Geoffard (P-Y), 2006, La lancinante réforme de l’assurance maladie,

CEPREMAP, Editions rue d’Ulm. � Palier (B), 2004, La réforme des systèmes de santé, PUF, Que sais-

je ?.