Cours IFSI Evreux St-Michel – 14 décembre 2012

Principes Problème = balance entre deux risques :

Thrombose / Hémorragie

Réponse → adapter le traitement à chaque patient : trouver la bonne posologie réussir le relais héparine - AVK s’adapter aux particularités du patient

Connaitre la conduite à tenir : à l’instauration du traitement devant différents évènements

Physiologie

Coagulation :Phénomène physiologique complexe, en cascadeNombreuses protéines plasmatiquesAboutit à la formation d’un caillot

Facteurs de la coagulation :Synthétisés par le foieVitamines K dépendants :

- Facteurs II, VII, IX et X- Protéine C et protéine S

(inhibiteurs physiologiques de la coagulation)

Physiologie :cascade de la coagulation

Examens standards TCA (Temps de Céphaline + Activateur) :

Voie intrinsèque (F XI, IX, VIII) Voie commune (F X, V, II) Pas de valeur prédictive du risque hémorragique

TP (Taux de Prothrombine) (%): Voie intrinsèque (F XI, IX, VIII) Voie commune (F X, V, II) Conversion possible en TQ (Temps de Quick) (sec.)

INR (International Normalized Ratio) = (TQmalade/TQtémoin)ISI

Standardisation du suivi des patients sous AVK Expression normalisée du TQ (même valeur quelque soit le réactif)

TT (Temps de Thrombine) : Explore la dernière phase de la coagulation (sauf F XIII)

Traitement anticoagulant :indications En aiguë : thrombose veineuse ou artérielle

Phlébite, embolie pulmonaireEmbolie artérielle (fibrillation auriculaire…)

En prophylaxie :Primaire :

- Chirurgie orthopédique- Alitement prolongé avec atcd thrombo-emboliques- Valves cardiaques mécaniques

Secondaire : anomalies constitutionnelles de la coagulation

Note : L’ensemble des nouveaux anticoagulants oraux

Traitement anticoagulant :contre- indications

Héparines

Mécanisme d’action :inhibition des facteurs IIa et Xa

2 types :Héparines non fractionnées (HNF)Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Contre-indications :Hypersensibilité et atcd de T.I.HEndocardite bactérienneHBPM : insuffisance rénale sévère

Héparines :héparines non fractionnées (HNF) Héparine sodique®, Calciparine®

Schémas thérapeutiques :Curatif :

○ Bolus de 60 UI/kg/h en IVD puis 20 à 25 UI/kg/h à la SAP- Note : doses > doses utilisées dans les autres TVP

○ Adaptation posologique : fonction du suivi biologique- Note : attention à la possibilité de « résistance » initiale à l’héparine

○ Durée du traitement : 10 jours maximum○ Suivi biologique : TCA + numération Pq

Préventif : ○ 5 000 UI/jour en SC, en 2 injections de préférence○ Suivi biologique : pas de surveillance

Héparines :héparines de bas poids moléculaire (HBPM) Fragmine®, Lovenox® , Innohep ®, Fraxiparine®,

Fraxodi®

Schémas thérapeutiques :Curatif :

○ les unités utilisées peuvent varier selon l’héparine○ Lovenox® : 10000UI (1ml) x 2 / jour en SC ○ Innohep® : 175 UI/kg x 1 / jour en SC○ Durée du traitement : 10 jours maximum○ Suivi biologique : numération Pq ± activité anti-Xa

Préventif :○ 2 000 à 4 000 UI/ jour en SC, en 1 injection○ Suivi biologique : pas de surveillance

Traitement par HBPM

Clairance créatinine, NFP Risque

thrombotique / Risque hémorragique

Héparines :effets indésirables

Hémorragies :○ Schéma thérapeutique non respecté○ Facteurs de risques non pris en compte (voir + loin)○ Interactions (voir + loin)

T.I.H suivi biologique obligatoire○ Précoces (T.I.H de type 1)○ Retardées (T.I.H de type 2) = immuno-allergiques

Alerte : Pq < 100 000 ou chute > 30%○ Confirmation T.I.H par tests biologiques

Remplacement de l’héparine par l’Orgaran®

+ relais AVK

Héparines :effets indésirables

Allergies

Réactions locales au point d’injection : Hématome (continuer le traitement) Nécrose (arrêter le traitement)

Divers : Ostéoporose ↑ transaminases Hyperkaliémie

Inhibiteurs sélectifs du facteur Xa Arixtra®, Xarelto®, Eliquis®

Mécanisme d’action : inhibition sélective du facteur Xa

Contre-indications : idem héparines (sauf atcd T.I.H)

Schémas thérapeutiques : Curatif :

○ Arixtra® : 5mg/jour si < 50kg, 7,5mg/jour si > 50kg, SC○ Xarelto® : 15 à 30mg/j, VO○ Suivi biologique : pas de surveillance

Préventif : ○ Arixtra® : 2,5mg/j○ Xarelto® : 10mg/j ; Eliquis® : 5mg/j○ Suivi biologique : pas de surveillance

Effets indésirables :○ Arixtra® : hémorragies, réaction au point d’injection…○ Xarelto® : hémorragies…

Inhibiteur de la thrombine Pradaxa®

Mécanisme d’action : inhibition directe de la thrombine

Contre-indications : idem héparines (sauf atcd T.I.H)

Schémas thérapeutiques :Curatif : pas d’indicationPréventif :

○ 150 à 300mg/j○ Suivi biologique : pas de surveillance

Effets indésirables :○ Hémorragies…

Antivitamines K (AVK) Indications :

relais de l’héparinothérapie lors d’anticaogulations prolongées

- Phlébite, embolie pulmonaire- Prévention de embolies artérielles (valve

mécanique, AC/FA)- Prévention des maladies thrombo-emboliques

récidivantes

Contre-indications : idem héparines Insuffisance hépatique Sujets peu compliants Femmes enceintes

Traitement par AVKCI absolues et relatives (HTA maligne, AVC récent, IRS, grossesse…)

Fonction du patient et de la pathologie

Risque thrombotique / Risque hémorragique

Poso initiale : Fluindione = 20mgWarfarine = 6 ou 7mg

Antivitamines K (AVK) Mécanisme d’action :

compétition avec la vitamine K→ facteurs de coagulation inactifs

Action lente et durable : Coumadine ®, Préviscan ®

- Délai : 36 à 72 h- Durée : 3 à 5 jours et 2 à 3 jours

Action intermédiaire : Sintrom ®, Minisintrom ®

- Délai : 24 à 48h- Durée : 2 à 3 jours

Action brève : Pindione ®

- Délai : 24 à 72h- Durée : 1 à 2 jours

Relais héparine – AVK :modalités Préférence actuelle pour AVK à ½ vies longues (Préviscan® +++)

Instauration de l’AVK : à posologie moyenne ≠ dose de charge (ex : 1 cp/j de Préviscan) précocement : dans les 1ers jours du traitement par héparineEfficacité du traitement appréciée par le suivi biologique : INR

Adaptation posologique par ¼ de cp

Arrêt héparine 48h après atteinte du niveau d’équilibre de l’AVK : 2 INR corrects à 24h d’intervalleGénéralement on aboutit à 4 à 6 jours de chevauchement

2 intérêts à ce chevauchement : limitation des risques de T.I.H les AVK ont le temps d’agir

Anti-vitamines KAnti-vitamines KTraitement à marge Traitement à marge

thérapeutique étroite, thérapeutique étroite, très largement utilisétrès largement utilisé

=

Principaux médicaments Principaux médicaments responsables d’effets responsables d’effets

indésirables indésirables fréquents et gravesfréquents et graves

13% des hospitalisations pour effets indésirables17 000 hospitalisations par an

EDUCATION DES PATIENTS

Relais héparine – AVK :modalités INR cible :

2 à 3 : phlébite, embolies pulmonaires, arythmie cardiaque 3 à 4,5 : prothèses valvulaires mécaniques

Education des patients :

Relais héparine – AVK :objectifs pour le patient Connaître son médicament (nom, utilisation, posologie,

indication) et savoir le manipuler (le couper…)

Prendre son traitement régulièrement, à heure fixe, de préférence le soir

Mise en place du carnet de suivi

Connaître le suivi biologique et son importance INR cible Attitude à avoir en cas d’écart à la cible

Connaître la conduite à tenir en cas d’oubli de prise :

oubli < 8h → prendre la prise oubliée

Relais héparine – AVK :objectifs pour le patient

Connaître les signes de surdosage : hématomes spontanés, saignements (nez, gencives…), œil rouge, sang dans les selles ou les urines, malaise inexpliqué…

Savoir qu’il existe des interactions médicamenteuses +++

Bannir l’automédication, même de produits qui peuvent sembler anodins

Savoir gérer son alimentation en connaissant les aliments riches en vitamine K

Savoir qu’il doit signaler à tout professionnel de santé qu’il suit un traitement par AVK

InteractionsHEPARINES AVK

CI

Injections IMInfiltrations

Injections IMInfiltrationsAINSAspirine et salicylés à fortes dosesPhénylbutazoneDaktarin®

Millepertuis

Déconseillé AINSAspirine et salicylés5-FU

Aspirine à faible doseTiclid®

5-FU

A utiliser avec précaution

AVKCorticoïdesDextransThrombolytiques

+++

Interactions médicamenteuses Nombreuses IAM :○ Forte liaison protéines plasmatiques○ Métabolisation par CYP 450○ Action compétitive avec vitamine K

↑ Effets AVK ↑ risque hémorragique ○ Aspirine, Ticlopidine○ AINS: Ibuprofène, Phénylbutazone○ Antifongiques azolés : Miconazole, Métronidazole, Fluconazole○ ATB large spectre : Tétracyclines○ Sulfamides hypoglycémiants, Fibrates○ Cimétidine, Oméprazole○ Amiodarone○ L thyroxine○ Huile de paraffine

↓ Effets AVK ↑ risque thrombotique○ Anti-épileptiques○ Rifampicine○ Cyclosporine○ Anti-acides○ Millepertuis

Sujets à risque……pour lesquels un bilan « bénéfices / risques » soigneux estindispensable, ainsi qu’un suivi biologique renforcé : AVC aigus (héparine) ou récents (AVK) HTA non contrôlée Lésions susceptibles de saigner (AVK) Endocardite infectieuse, sauf sur prothèse mécanique (héparine) Insuffisance rénale modérée (héparine.) ou sévère (AVK) Personnes âgées Enfants en bas âge (AVK) Grossesse (AVK) si, exceptionnellement, les héparines sont inutilisables

Que faire en cas… ... d’intervention chirurgicale :

○ Programmée :- apprécier les risques : thrombose versus hémorragie- éventuellement remplacer AVK par héparine

○ Urgente :- si besoin, PPSB (Kanokad ® …)

… de saignement :la conduite est fonction de la valeur de l ’INR : INR < 5 : surveillance des paramètres INR 5 à 9 : supprimer 1 prise, réduire les autres INR >9 : 1 à 5 mg Vit K PO puis reprise à doses + faibles INR élevé : hospitalisation ; 10 mg Vit K IV lent à

renouvelerhémorragie, si besoin + PPSB (Kanokad ® …) ou plasma

Nouveaux anticoagulants oraux Dabigatran (Pradaxa®) : inhibiteur de la thrombine Apixaban(Eliquis®) : inhibiteur facteur Xa Rivaroxaban (Xarelto®) : inhibiteur facteur Xa

Indications :○ Prévention des ETV post-chir programmée pour PTH ou

PTG○ Prévention de l’accident vasculaire cérébral et de

l’embolie systémique dans la FA non valvulaire

Contre-indications :○ Communes : saignements, troubles de l’hémostase,

atteintes hépatiques○ Spécifiques au Dabigatran : IR sévère (Cl < 30 mL/min)

Recommandations

ANSM (avril 2012) :○ Alternative aux AVK, particulièrement en

cas de fluctuations de l’INR en dehors de la zone thérapeutique

ESC (2012) :○ Ttt de la FA : 1ère ligne, tout comme AVK

Avantages Voie orale Pas de suivi biologique Marge thérapeutique moins étroite que AVK Pas d’interaction avec les aliments

MAIS…

Inconvénients Risque hémorragique ≈ AVK Pas de dosage/ suivi biologique Pas d’antidote en cas de surdosage

○ En cours de développement○ Dabigatran : PPSB inefficace, HD intéressante

Nombreuses IAM :○ Dabigatran : métabolisation par glycoprotéine P (Pgp)

→ Inhibiteurs Pgp : Amiodarone, Dronédarone, Vérapamil, Quinidine, Clarithromycine… → ↑ risque

hémorragique

→ Inducteurs Pgp : Rifampicine, Millepertuis… → ↑ risque thrombotique

○ Rivaroxaban : métabolisation par CYP 3A4 + Pgp○ Et aussi antiagrégants plaquettaires : Aspirine, Clopidogrel,

Prasugrel, Ticagrelor

Interactions médicamenteuses

Risque d’erreur médicamenteuse

Messages clés (ANSM)

En pratique…

Ne pas modifier le traitement d’un patient stabilisé sous AVK

Accidents hémorragiques graves rapportés →○ évaluer le risque hémorragique avant toute décision

de prescription : fonction rénale, âge, poids, IAM…○ être attentif à la survenue d’EI○ évaluer la fonction rénale au moins 1x/an

Informer les patients (carte patient) : IAM, signes de surdosage, ne pas ouvrir ou mâcher gélules de Dabigatran (↑ risque hémorragique) …

En pratique…

En pratique…

Conclusion

Les anti-coagulants ont fait leurs preuves dans la prévention et le traitement des accidents thrombo-emboliques…

… mais ils comportent des risques non négligeables, notamment hémorragies et TIH.

Connaissance des règles d’utilisation,suivi biologique et éducation des patients