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Coût de l’endoscopie digestive haute sans anesthésie en 2002. Hervé Lilliu Marie Ligier (avec la participation de M. Pelletier pour le CREGG) Novembre 2002. Méthodologie. Objectifs. - PowerPoint PPT Presentation
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Coût de l’endoscopie digestive haute Coût de l’endoscopie digestive haute sans anesthésie en 2002sans anesthésie en 2002
Hervé Lilliu
Marie Ligier
(avec la participation de M. Pelletier pour le CREGG)
Novembre 2002
Méthodologie
ObjectifsObjectifs Etudier le coût de l’endoscopie digestive par
voie haute sans anesthésie dans des conditions de sécurité optimales
Evaluer l’impact financier des nouvelles mesures de sécurité figurant dans la circulaire 138
Estimer une fonction de coût permettant :– de définir l’évolution du coût par acte– d’établir les seuils d’investissement en fonction
de l’activité– d’isoler les configurations répondant à la double
exigence : • de sécurité• de faisabilité économique
La démarche
– Recenser les principales composantes du coût de l’endoscopie digestive haute dans des conditions de sécurité optimales;
– Etudier leur mode de variation en fonction de l’activité ;
– Organiser l’intégralité de cette information au sein d’une fonction de coût ;
– Rechercher le (ou les) niveau(x) d’activité qui optimisent ce coût pour un certain nombre de configurations types de plateau technique hors secteur anesthésie ambulatoire;
– Vérifier si ces niveaux optimaux sont compatibles avec ceux observés en pratique libérale.
Le contexte: sécuritéLe contexte: sécurité
La circulaire DGS/DH n°236 du 2/04/96 relative aux modalités de désinfection des endoscopes dans les lieux de soins :– les 5 étapes de la procédure de désinfection
manuelle– la nécessité d’un lieu de stockage
spécifique pour les endoscopes – la nécessité d’une salle de désinfection
indépendante– la nécessité d’un personnel qualifié
Le décret du 18 juin 2001
Obligation d’utilisation de pinces à biopsie à usage unique.
Le contexte: réformes Le contexte: réformes récentesrécentes
La circulaire DGS/DH/5C/DHOS/E2/2001/138
recommande le remplacement du glutaraldéhyde par les désinfectants du groupe II (acide péracétique) pour la désinfection des endoscopes. Et ce, dès que les fabricants mettront à disposition un matériel supportant ce type produit.
Recommande l’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique chaque fois qu’un tel matériel existe
Le contexte: réformes Le contexte: réformes récentesrécentes
Recenser les composantes de coût :L’enquête en cabinet libéral 1999
11 cabinets de 1 à 5 gastro-entérologues Prédominance du Nord de la France :
Pays de Loire, Picardie, Alsace, Nord-Pas-de-Calais, Haute-Savoie
Un questionnaire de pré-recrutement Une visite du cabinet Un questionnaire complémentaire sur les
informations financières
Sources de données 1999Sources de données 1999
– Prix catalogue du matériel (endoscope,
autoclave, bac à ultrasons, pinces à biopsie, automate)
– Grâce à l’ approche empirique des 11 cabinets • organisation et taille des locaux• coût du personnel• équipement matériel
Actualisation des coûts avec conversion directe en Euros (1€ = 6.55957 FF) pour :
• Organisation et taille des locaux• Coût entretien général• Dépenses en eau et électricité
Prix catalogue du matériel 2002 (endoscopes, laveur-désinfecteur, matériel à usage unique)
Biopsie réalisée tous les deux actes en moyenne (pince à usage unique, acte K55)
Salaires: tarif conventionnel UHP 2002
Sources de données 2002Sources de données 2002
La fonction de coûtLa fonction de coût
Les hypothèses de la fonction de coût :
Fixation de paliers– temps de travail du personnel– nombre d’endoscopes– organisation des locaux
Postes de coût identifiés par Postes de coût identifiés par l’enquête 1999l’enquête 1999
Le personnel
Temps estimés par acte Assistance du médecin :
– en procédure de désinfection manuelle :présence pendant l’acte + désinfection manuelle 1/2h + 1/2h tous les 5 actes
– en procédure de désinfection automatique : présence pendant l’acte + 1er nettoyage 25 min.
Paliers de quart temps de travail (temps dédié à l’endoscopie)
Etude SFED: surcoût pour le traitement d’un endoscope qui résulterait de l’application de la circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138
Phase de nettoyage: surcoût en personnel+10 minutes pour un double lavage
Nous avons donc retenu pour l’assistance du médecin :– Désinfection manuelle:
40 min + 40 min tous les 5 actes– Désinfection par automate: 35 min
Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002
Accueil, secrétariat, téléphone :
19 min par acte
Ménage :(Temps indépendant du nombre d’actes)
15 min par salle d’endoscopie + 10 min par salle de
désinfection
Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002
Coût horaire moyen assistance et secrétariat 8.88 Euros
Coût horaire moyen femme de ménage 7 Euros
Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002
Les locauxSurfaces moyennes retenues (étude
1999):– salle d’endoscopie : 15 m²– salle de désinfection : 10 m²
Prix moyens annuels du m² :– prix moyen retenu 832 FF soit 126.84 €
Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002
Le matériel: Endoscopes
Le prix des endoscopes ayant sensiblement augmenté depuis l’étude de 1999, il n’était pas judicieux de convertir en euros le prix moyen initialement retenu.
Coût retenu: Prix moyen catalogue constructeur 23 356 € TTC
Frais entretien/réparation: 1000 € par an
Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002
Le matériel à usage unique(prix catalogue fabricant 2002)
Pince à biopsie 17.50 € (1 acte sur 2)
Cale-dents 1.753 € (1 par acte)
Ecouvillon 3.61 € (1 par acte)
Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002
Le matériel: Automates laveur-désinfecteurGlutaraldéhyde: coût moyen retenu de 21 500 €, entretien annuel compris (actualisation étude 1999 et étude SFED)
Acide péracétique: coût moyen retenu de 35 689 €, entretien annuel compris (prix catalogue constructeur 2002: fibro cleaner Aperlan et étude SFED)
Le changement annuel des filtres revient en moyenne à 1567 € (en sus de l’entretien annuel)
Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002
Les consommables hors désinfectants/détergents(sur la base étude 1999)
Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002
6 gants minimum par acte
2/3 compresses par acte
1 tube Xylocaïne pour 3 patients
Draps d’examens, alcool, etc.
Coût consommables endoscopie estimé à 2,13 € par acte
762 € de produits ménagers par an
Les consommables: détergents et désinfectants
Coût produits d’une désinfection par glutaraldéhyde retenu (actualisation des coûts 1999): – Manuelle 1.41 € TTC– Automate 3.29 € TTC
Coût produits d’une désinfection manuelle par acide péracétique retenu (données fournisseur) :– Manuelle 6.82 € TTC– Automate 9.58 € TTC
Les Postes de coût actualisés Les Postes de coût actualisés 20022002
Hypothèses
HypothèsesHypothèsesEtendue de la fonction de coûtEtendue de la fonction de coût
Fonction de coût annuelle
Fonction couvrant les plateaux techniques réalisant de 300 actes à 4500 actes
3 types de structure• moins de 500 actes
• de 500 à moins de 1 500 actes
• de 1 500 à 4 500 actes
HypothèsesHypothèsesLa configuration minimaleLa configuration minimale
Deux endoscopes Une salle de désinfection
indépendante Personnel
– chargé de l’accueil et du secrétariat – chargé de l’assistance du médecin
pendant l’endoscopie et de la désinfection
– chargé du ménage des locaux
1 endoscope supplémentaire tous les 1000 actes
1 salle d’endoscopie supplémentaire à partir de 3000 actes
HypothèsesHypothèsesL’équipement supplémentaireL’équipement supplémentaire
Amortissement des appareils (endoscope et laveur-désinfecteur)
– linéaire sur quatre ans– on suppose le matériel en cours
d’amortissement
HypothèsesHypothèsesL’amortissementL’amortissement
HypothèsesHypothèsesProcédé de désinfectionProcédé de désinfection
2 fonctions de coût différentes – Manuelle
• coûts des produits x nombre d’actes
– Par automate
• amortissement linéaire de l’automate sur 4 ans• coûts des produits x nombre d’actes (cycles)• surconsommation d’eau
HypothèsesHypothèsesLes charges du praticienLes charges du praticien
Impôts et taxes
– taxe professionnelle : • estimée à 3 % du CA endoscopie1 (idem en 2002)
– charges sociales personnelles : • estimées à 10 % du CA endoscopie1
• Actualisation 2002 12,5% du CA endoscopie (vérification auprès d’un expert comptable)
1 source : CREDES, Le poids économique de la médecine libérale, 1998Pour 2002, vérification auprès expert comptable.
Fonction par paliers de quart de temps pour l’assistance et le secrétariat
Fonction continue pour le ménage Sur la base d’un nombre de 151,67
heures de travail par mois (nouvelle réglementation du temps de travail)
HypothèsesHypothèsesLa répartition du temps de La répartition du temps de travailtravail
La fonction de coût en La fonction de coût en désinfection manuelledésinfection manuelle
Kkkf
CCCkkf
CCCPMOYk
kkf
CCCkkf
k
kCC
kC
kentk
kf
CHARGE
PEntretienfDéConsoCONSO
ChaufEauElectrimLOCAUX
dentsCaleEcouvillonPinceMATERIEL
SalFMenSalAssistSalAssistPERSO
5003.0125.0)(
)(
2,3000
1,30001510)(
)(
60
10
2,3000
1,3000
60
15250
412169
6019
sup
412169
5.05
5.0sup)(
sin
²
La fonction de coût en La fonction de coût en désinfection automatiquedésinfection automatique
Kkkf
CCCCkkf
CCCPMOYk
kkf
CCCkkf
k
kCC
kC
kkf
CHARGE
PEntretienEauAutoMfDéConsoCONSO
ChaufEauElectrimLOCAUX
dentsCaleEcouvillonPinceMATERIEL
SalFMenSalAssistSalAssistPERSO
5003.0125.0)(
)(
2,3000
1,30001510)(
)(
60
10
2,3000
1,3000
60
15250
412169
6019
sup
412169
6025
sup)(
sin
²
Résultats
RésultatsRésultats
VOLET 1
Comparaison COUTS 1999 vs COUTS 2002
Procédure avec glutaraldéhyde et matériel à usage unique
Désinfection Manuelle Désinfection Manuelle
Glutaraldéhyde 1999
De 300 à 499 actes :
101.70 €
De 500 à 1499 actes :
59.15 €
De 1500 à 4500 actes :
43.15 €
Glutaraldéhyde 2002
De 300 à 499 actes :
107.29 €
De 500 à 1499 actes :
71.95 €
De 1500 à 4500 actes :
58.37 €
Désinfection par AutomateDésinfection par Automate
Glutaraldéhyde 1999
De 300 à 499 actes :
113.27 €
De 500 à 1499 actes :
62.66 €
De 1500 à 4500 actes :
43.91 €
Glutaraldéhyde 2002
De 300 à 499 actes :
125.73 €
De 500 à 1499 actes :
79.14 €
De 1500 à 4500 actes :
60.36 €
Surcoût en 2002Surcoût en 2002
Désinfection
Manuelle
De 300 à 499 actes :
+ 5.59 € soit 5.5%
De 500 à 1499 actes :
+12.8 € soit 21.6%
De 1500 à 4500 actes :
+15.22 € soit 35.3%
Désinfection
Automate
De 300 à 499 actes :
+12.46 € soit 11%
De 500 à 1499 actes :
+16.48 € soit 26.3%
De 1500 à 4500 actes :
+16.45 € soit 37.5%
Un coût moyen par acte Un coût moyen par acte décroissant...décroissant...
40
60
80
100
120
140
30
0
40
9
51
8
62
7
73
6
84
5
95
4
1,0
63
1,1
72
1,2
81
1,3
90
1,4
99
1,6
08
1,7
17
1,8
26
1,9
35
2,0
44
2,1
53
2,2
62
2,3
71
2,4
80
2,5
89
2,6
98
2,8
07
2,9
16
3,0
25
3,1
34
3,2
43
3,3
52
3,4
61
3,5
70
3,6
79
3,7
88
3,8
97
4,0
06
4,1
15
4,2
24
4,3
33
4,4
42
nombre d'actes
co
ût
(en
Eu
ros
) 1/4 de temps assistance
3e endoscope
1/4 de temps assistance
1/4 de temps secrétariat
4e endoscope
1/4 de temps assistance
1/4 de temps assistance1/4 de temps
assistance
2e salle5e endoscope
1/4 de temps secrétariat
1/4 de temps assistance1/4 de temps secrétariat1 salle endoscopie1 salle désinfection2 endoscopes
… … avec des effets de seuilavec des effets de seuil
2 types d’effets de seuil :– le personnel
• temps d’assistance• temps de secrétariat
– le matériel•achat d’endoscope
•agrandissement des locaux
Chiffre d’affaires, coût total et taux Chiffre d’affaires, coût total et taux de charge.de charge.
-
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
30
0
41
9
53
8
65
7
77
6
89
5
1,0
14
1,1
33
1,2
52
1,3
71
1,4
90
1,6
09
1,7
28
1,8
47
1,9
66
2,0
85
2,2
04
2,3
23
2,4
42
2,5
61
2,6
80
2,7
99
2,9
18
3,0
37
3,1
56
3,2
75
3,3
94
3,5
13
3,6
32
3,7
51
3,8
70
3,9
89
4,1
08
4,2
27
4,3
46
4,4
65
nombre d'actes
Eu
ros
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
120.0%
140.0%
tau
x d
e c
ha
rge
s
COUT total
K 50; K55 (biopsie 1acte sur 2)
Taux de charge
Seuil: 379 Actes
RésultatsRésultats
VOLET 2
Comparaison COUTS 2002 glutaraldéhyde
vs COUTS 2002 circulaire 138
(APA…)
Désinfection ManuelleDésinfection Manuelle(Hors incidence sur le matériel)(Hors incidence sur le matériel)
Glutaraldéhyde
2002
De 300 à 499 actes :
107.29 €
De 500 à 1499 actes :
71.95 €
De 1500 à 5000 actes :
58.37 €
Circulaire 138
(APA…)
De 300 à 499 actes :
112.68 €
De 500 à 1499 actes :
79.91 €
De 1500 à 5000 actes :
65.70 €
Désinfection par AutomateDésinfection par Automate (Hors incidence sur le matériel) (Hors incidence sur le matériel)
Glutaraldéhyde
2002
De 300 à 499 actes :
125.73 €
De 500 à 1499 actes :
79.14 €
De 1500 à 5000 actes :
60.36 €
Circulaire 138
(APA…)
De 300 à 499 actes :
139.71 €
De 500 à 1499 actes :
89.33 €
De 1500 à 5000 actes :
68.14 €
Surcoût circulaire 138 (APA…) Surcoût circulaire 138 (APA…) (Hors incidence sur le matériel) (Hors incidence sur le matériel)
Désinfection
Manuelle
De 300 à 499 actes :
+5.39 € soit 5%
De 500 à 1499 actes :
+ 7.96 € soit 11.1%
De 1500 à 4500 actes :
+7.33 € soit 12.6%
Désinfection
Automate
De 300 à 499 actes :
+13.98 € soit 11.1%
De 500 à 1499 actes :
+10.19 € soit 12.9%
De 1500 à 5000 actes :
+7.78 € soit 12.9%
Chiffre d’affaires, coût total et taux Chiffre d’affaires, coût total et taux de charge.de charge.
-
100,000
200,000
300,000
400,000
500,000
600,000
300
439
578
717
856
995
1,1
34
1,2
73
1,4
12
1,5
51
1,6
90
1,8
29
1,9
68
2,1
07
2,2
46
2,3
85
2,5
24
2,6
63
2,8
02
2,9
41
3,0
80
3,2
19
3,3
58
3,4
97
3,6
36
3,7
75
3,9
14
4,0
53
4,1
92
4,3
31
4,4
70
nombre d'actes
Eu
ros
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
120.0%
140.0%
tau
x d
e c
harg
es
COUT total
K 50; K 55 (biopsie 1 acte sur 2)
Taux de charge
Seuil: 408 Actes
RésultatsRésultats
VOLET 3
Valorisation de l’usure liée à l’utilisation d’acide
péracétique
Conséquence de la désinfection par l’acide péracétique : corrosion des endoscopes?
Pas d’étude publiée, mais les constructeurs ont débuté les tests de résistance des appareils
Estimation des gastro-entérologues: usure de 20 à 25 % plus rapide
depuis le remplacement du glutaraldéhyde par l’acide péracétique
Usure de l’endoscope: Usure de l’endoscope: valorisationvalorisation
Données fabricant (résultats des premiers tests labo)– Frais d’entretien/maintenance sur les
endoscopes par suite de l’utilisation de l’acide péracétique: environ 7 900 € pour 4 ans
– + 15 à 20 % d’usure de l’endoscope
Usure de l’endoscope: Usure de l’endoscope: valorisationvalorisation
Usure de l’endoscope: Usure de l’endoscope: valorisationvalorisation
Nous avons retenu les hypothèses suivantes pour l’étude:
•Frais d’entretien: 1975 € par an•20% d’usure
L’usure de l’appareil se traduit par des pannes répétées nécessitant des réparations effectuées par un technicien.
Usure de l’endoscope: Usure de l’endoscope: valorisationvalorisation
Désinfection
Manuelle
De 300 à 499 actes :
119.69 €
De 500 à 1499 actes :
83.48 €
De 1500 à 4500 actes :
67.76 €
Désinfection
Automate
De 300 à 499 actes :
146.72 €
De 500 à 1499 actes :
92.90 €
De 1500 à 4500 actes :
70.20 €
Coût unitaire de l’endoscopie en prenant en compte l’usure liée à l’acide péracétique
Usure de l’endoscope: Usure de l’endoscope: valorisationvalorisation
De 300 à 499 actes: +7.01 €
soit +6.2% en procédure manuelle et +5% en automatique
De 500 à 1499 actes: +3.57 €
soit +4.5% en procédure manuelle et +4% en automatique
De 1500 à 4500 actes: +2.06 €
soit +3% en procédure manuelle et +3% en automatique
Surcoût par acte ( lié à l’usure) par rapport au coût directive 138 estimé dans le volet 2
Analyse
Limites de notre étudeLimites de notre étude
Un cadre théorique :
- moins de flexibilité que dans la réalité
- un découpage artificiel de l’activité : comment isoler la part propre à l’endoscopie (temps de travail, historique des achats de consommables, etc.) ?
- une perspective «plateau technique» et non pas «médecin»
Données Partielles– Le matériel auto-clavable n’a pas été
valorisé par manque de données, mais impact modéré du fait de la priorité accordée à « l’usage unique »
– L’usure des appareils liée à l’utilisation de l’acide péracétique a été évaluée à partir d’hypothèses car les résultats des tests des fabricants n’ont pas été publiés
Limites de notre étudeLimites de notre étude
Les effets de seuilLes effets de seuilou la théorie du coût marginalou la théorie du coût marginal
Une explication des effets de seuil:
« Coût marginal : surcoût nécessaire à la fabrication d’un bien supplémentaire, à un niveau de production donné »
Exemple pour l’équipement d’endoscopes : 999 actes avec deux endoscopesle 1000ème acte nécessite l’achat d’un
troisième endoscope
Les effets de seuilLes effets de seuilou la flexibilité du travailou la flexibilité du travail
Application de la totalité du surcoût lié à une embauche (ou à une augmentation du temps de travail) dès l’acte supplémentaire : exemple : un quart de temps d’assistante jusqu’à 749 actes + 1/2 h (750ème acte) = 1/4 temps d’assistante supplémentaire,
en raison de l ’imparfaite flexibilité du temps de travail
Limites :– pas de prise en compte des heures supplémentaires– pas de prise en compte du partage du temps de travail
entre l’endoscopie et les autres activités
Quelques seuils importantsQuelques seuils importants
1 518 actes : 3 x1/4 de temps secrétariat + 2x 1/4 de temps assistance configuration minimale avec une personne pour
l’endoscopie (assistance+secrétariat) devient insuffisante
l’embauche d’une personne supplémentaire doit être envisagée
3 000 actes : une salle d’endoscopie supplémentaire le coût du m2 supplémentaire (15 m2) le coût (non valorisé dans la fonction de coût) du
déménagement
Le surcoût en 2002Le surcoût en 2002
Achat de matériel à usage unique Augmentation sensible du prix de
l’endoscope Augmentation sensible du prix du laveur-
désinfecteur Augmentation des charges du personnel Aménagement du temps de travail
(passage aux 35 heures: 151.67 heures mensuelles au lieu de 169 heures)
Le surcoût lié à la circulaire 138Le surcoût lié à la circulaire 138
Prix supérieur de l’acide péracétique par rapport au glutaraldéhyde
Augmentation du prix du laveur-désinfecteur pour adaptation à l’acide péracétique
Temps de personnel allongé par le double lavage
Usure accélérée des appareils
Conclusion
ConclusionConclusion
En considérant une activité d’endoscopie haute
de 500 à 1499 actes par an
ConclusionConclusion
Le coût moyen d’un acte avec une désinfection au glutaraldéhyde en 2002 est de:
• 71.95 Euros en procédure manuelle• 79.14 Euros en procédure automatique
Ce qui représente une augmentation respective de +21.6% et de +26.3% par rapport au coût moyen d’une désinfection au glutaraldéhyde en 1999.
ConclusionConclusion
Le coût moyen d’un acte avec une désinfection selon la circulaire 138 (sans incidence sur le matériel) est de:
• 79.91 Euros en procédure manuelle• 89.33 Euros en procédure automatique
Ce qui représente une augmentation respective de +11.1% et de +12.9 % par rapport au coût moyen d’une désinfection au glutaraldéhyde en 2002.
ConclusionConclusion
Le coût moyen d’un acte avec une désinfection selon la circulaire 138 en tenant compte de l’usure du matériel liée à l’acide péracétique est de:
• 83.48 Euros en procédure manuelle• 92.90 Euros en procédure automatique
Ce qui représente une augmentation d’environ +4% par rapport au coût moyen d’une désinfection en procédure manuelle ou automatique selon la directive 138 (sans incidence sur le matériel)
ConclusionConclusion
Le coût moyen d’un acte d’endoscopie digestive haute (désinfection au glutaraldéhyde) a augmenté entre 1999 et 2002
L’application de la directive 138 se traduit par une augmentation du coût moyen de l’acte par rapport à sa valeur « glutaraldéhyde 2002 »
L’utilisation de l’acide péracétique va certainement augmenter les frais d’entretien et de maintenance des appareils, lesquels seront probablement remplacés plus précocement du fait de l’usure par le produit