Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - …bibnum.univ-lyon1.fr/nuxeo/nxfile/default/045dd894-6d34... · UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE

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TOURAINE (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I

U.F.R. D'ODONTOLOGIE

Année 2012 THESE N° 2012 LYO 1D 088

T H E S E

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le : 11 décembre 2012

par

TOURAINE Marie

née le 29 juin 1988, à Oullins (69)

_____________

L'OXYGÉNOTHERAPIE HYPERBARE DANS LE TRAITEMENT DE L'OSTEORADIONECROSE

______________

JURY

M. MALQUARTI Guillaume Président

Mme CHAUX BODARD Anne Gaëlle Assesseur

M. COMTE Bruno Assesseur

M. CHALEIL Romain Assesseur

M. DELAFOSSE Bertrand Invité


UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

Président de l'Université M. le Professeur F-N. GILLY

Vice-Président du Conseil Scientifique M. le Professeur P-G. GILLET

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Professeur des Universités : M. Olivier ROBINMaîtres de Conférences : M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT,

Mme Sophie VEYRE-GOULET


A notre président de jury,

Monsieur le Professeur Guillaume MALQUARTI

Professeur des universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier

Docteur en chirurgie dentaire

Docteur de l'Université Lyon I

Chef de Service du Service d'Odontologie de Lyon

Habilité à Diriger des Recherches

Vous nous faites l'honneur et le plaisir

d'accepter la présidence de notre jury de

thèse.

Pour votre pédagogie et votre bonne

humeur au centre de soins, pour votre

humanité et votre diplomatie.

Je tiens à vous témoigner mes plus

sincères remerciements.


A notre directrice de thèse,

Madame le Docteur Anne-Gaëlle CHAUX BODARD

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon


Docteur en Chirurgie Dentaire

Ancien interne en Odontologie

Docteur de l'Université Grenoble I

Nous vous remercions sincèrement

d'avoir accepté de diriger cette thèse.

Nous avons apprécié la grande

disponibilité et la gentillesse dont vous

avez fait preuve tout au long de nos

échanges.

Pour votre discours toujours positif et

encourageant, pour vos enseignements

divers, intéressants et de qualité.

Nous ne pouvions espérer meilleure

enseignante.

Veuillez trouver dans ce travail

l'expression de notre profonde

reconnaissance.


A nos juges :

Monsieur le Docteur Bruno COMTE

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon



Docteur de l'Université Lyon I

Responsable de la sous-section Prévention

C'est avec une grande joie que nous vous

comptons parmi les membres de ce jury.

Nous vous remercions infiniment, vous et

le Docteur Antoine Mortelier, pour

l'accueil convivial et l'enseignement

clinique que vous nous avez apporté lors

du stage que nous avons eu la chance

d'effectuer au sein de votre cabinet.

Pour votre pédagogie et votre sympathie.

Soyez assuré de notre profonde

reconnaissance et de notre plus grand

respect.


Monsieur le Docteur Romain CHALEIL

Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon


Nous vous remercions d'avoir accepté de

faire partie de ce jury.

Nous vous remercions également pour

votre disponibilité, votre bonne humeur et

votre enthousiasme au centre de soins et

au cours de notre parcours extra scolaire.

Nous vous exprimons ici l’assurance de

notre profond respect et amitié sincère.


Monsieur le Docteur Bertrand DELAFOSSE

Praticien-Hospitalier dans le centre de médecine hyperbare

de l’hôpital Edouard Herriot de Lyon

Docteur en Médecine

C'est avec honneur et grand plaisir que

nous vous comptons parmi nos juges.

Nous vous remercions infiniment de

l'accueil chaleureux que vous nous avez

réservé au sein de votre service.

Nous vous sommes également

reconnaissant des conseils utiles que

vous nous avez donnés afin de débuter

cette thèse.

A travers ce travail, veuillez trouver

l'expression de notre gratitude.


L’OXYGÉNOTHERAPIE HYPERBARE

DANS LE TRAITEMENT DE

L’OSTEORADIONECROSE

INTRODUCTION : ...........................................................................................p. 6

I – LA RADIOTHERAPIE, SES PRINCIPES ET SES

EFFETS SECONDAIRES : ........................................................................p. 8

1 – La radiothérapie : ...............................................................................................p. 9

a - ses principes : ...............................................................................................p. 9

b – les techniques : ............................................................................................p. 9

1 – la radiothérapie externe

2 – la curiethérapie ou radiothérapie interstitielle

c – les effets thérapeutiques de la radiothérapie : ...................................p. 12

1 – effets sur les tissus

2 – facteurs influençant l'effet biologique des radiations ionisantes

d – indications de la radiothérapie dans les cancers de la cavité

buccale ........................................................................................................................p. 14

2 – Les complications au niveau des tissus mous et des organes

sensoriels : ............................................................................................................... .p. 16

1


a – intéressant la peau ....................................................................................p. 17

b – intéressant la muqueuse buccale ..........................................................p. 18

c – les troubles du goût ..................................................................................p. 19

d – troubles salivaires et xérostomie ...........................................................p. 19

e – les conséquences sur les dents .............................................................p. 20

f – la complication musculaire : le trismus .................................................p. 21

g – les cancers radio induits ..........................................................................p. 21

II – L'OSTEORADIONECROSE (ORN) : ......................................p. 23

1 – épidémiologie : .................................................................................................p. 24

2 – définition : ...........................................................................................................p. 25

a – généralités ...................................................................................................p. 26

b – altérations anatomiques de l'ostéoradionécrose ..............................p. 26

3 - physiopathologie : ............................................................................................p. 28

a – histopathologie ...........................................................................................p. 29

b – pathogénie de l'ORN ................................................................................p. 30

4 – étiologies et antécédents : ...........................................................................p. 34

a – la radiothérapie ..........................................................................................p. 34

1 – la dose

2 – le fractionnement

3 – le type de radiothérapie

b – le stade et la localisation de la tumeur .................................................p. 35

1 – localisation de la tumeur

2 – le stade tumoral

c – l' état antérieur ............................................................................................p. 37

1 – état général

2 – état bucco-dentaire

2


d – les traumatismes .......................................................................................p. 38

1 – les traumatismes aigus

2 – les traumatismes chroniques

e – les ORN spontanées .................................................................................p. 39

5 – les différentes formes cliniques de l'ORN : ............................................p. 41

a – les différentes ORN ...................................................................................p. 41

1 – les ORN précoces

2 – les ORN tardives provoquées

3 – les ORN tardives spontanées

b – les classification des ORN ......................................................................p. 41

6 – le diagnostic : ....................................................................................................p.44

a – anamnèse ....................................................................................................p. 44

b – examen clinique .........................................................................................p. 44

c – examen radiologique ................................................................................p. 45

1 – l’orthopantomogramme

2 – la tomodensitométrie

3 – l'imagerie par résonance magnétique

4 – la scintigraphie osseuse

5 – autres examens

d – histologie et bactériologie .......................................................................p. 48

1 – histologie

2 – bactériologie

e – diagnostics différentiels ...........................................................................p. 48

7 – évolution : ...........................................................................................................p. 49

III – LA PLACE DE L'OXYGÉNOTHERAPIE HYPERBARE

(OHB) DANS LE TRAITEMENT DE L'ORN : ...........................p. 50

3


1 – définition .............................................................................................................p. 51

2 – principes physiques ........................................................................................p. 52

3 – effets de l'OHB ..................................................................................................p. 53

a – effet cicatrisant ...........................................................................................p. 53

b – anti-infectieux .............................................................................................p. 54

c – effets rhéologiques et hémodynamiques ............................................p. 55

d – autres ............................................................................................................p. 55

4 – indications ..........................................................................................................p. 56

a – la place de l'OHB dans la prévention des ORN .................................p. 56

b – la place de l'OHB dans le traitement curatif des ORN .....................p. 57

5 – contre indications et effets secondaires .................................................p. 59

a – les contre indications ................................................................................p. 59

b – les effets secondaires ...............................................................................p. 60

6 – le protocole de traitement de l'ORN .........................................................p. 61

a – les traitement préventif .............................................................................p. 61

b – le traitement curatif ...................................................................................p. 62

7 – le coût de l'OHB ...............................................................................................p. 64

IV – LES AUTRES TRAITEMENTS DE L'ORN : ....................p. 65

1 – les traitements préventifs : ...........................................................................p. 66

a – avant l'irradiation .......................................................................................p. 66

1 – l' examen clinique

2 – la mise en état bucco-dentaire (M.E.B.D) et conseils d'hygiène

b – pendant l'irradiation ..................................................................................p. 68

c – après l'irradiation .......................................................................................p. 69

1 – la fluorothérapie

4


2 – la chirurgie

3 – la prothèse adjointe

4 – les implants

2 – les traitements curatifs : ...............................................................................p. 74

a – traitement médical .....................................................................................p. 74

1 – l'antibiothérapie

2 – antalgique, anti-inflammatoire et vasodilatateur

3 – les traitements associés

4 – la lutte contre la résorption osseuse et la fibrose

b - les traitements chirurgicaux ....................................................................p. 74

1 – les traitements conservateurs : le curetage, la séquestrectomie et résection

non interruptrice

2 – la résection interruptrice

3 – la reconstruction mandibulaire

CONCLUSION ..................................................................................................p. 82

ANNEXES ….........................................................................................................p. 84

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................p. 90

5


INTRODUCTION :

Les cancers des voies aériennes et digestives supérieures représentent, de par leur

fréquence (10% de l'ensemble des cancers) et leur taux de mortalité (de l'ordre de 70% à

5 ans), un enjeu de santé publique majeur {70}.

La thérapeutique du cancer est multidisciplinaire : chirurgiens, radiothérapeutes,

oncologues, radiologues et dentistes sont impliqués.

La radiothérapie est un des traitements fondamentaux de nombreux cancers.

L'objectif de ce traitement est de bloquer l' évolution tumorale et de réduire la masse

tumorale. Cette thérapeutique a fait l'objet de progrès importants, notamment dans les

techniques de centrage, afin de délivrer le maximum d' énergie au centre de la masse

tumorale et de préserver au mieux les tissus sains environnants. Malgré ces progrès,

l'irradiation sur le tissu osseux et les tissus de recouvrement constitue le facteur initial du

développement d'une ostéoradionécrose (ORN).

L'ostéoradionécrose mandibulaire est la complication la plus sérieuse survenant

après irradiation dans le cadre du traitement des tumeurs des voies aérodigestives

supérieures. On observe aujourd'hui 2 à 9 % d'ORN après radiothérapie.

Le traitement de cette pathologie est long et complexe. Il fait appel à la coopération de

toute l'équipe médicale (radiothérapeute, chirurgien maxillo-faciale, chirurgien dentiste et

le médecin ORL).

La thérapeutique mise en place va dépendre de l'extension de la lésion, de son stade

6


évolutif et du pronostic de survie du patient.

Il existe ainsi divers traitements pour cette pathologie, notamment l'oxygénothérapie

hyperbare (OHB) qui peut être utilisée en traitement préventif et/ou traitement curatif.

Nous verrons quels sont la place et l'intérêt de l'OHB dans l'arsenal thérapeutique de

l'ORN après avoir exposé la pathogénie.

7


I – LA RADIOTHERAPIE,

SES PRINCIPES ET SES

EFFETS SECONDAIRES :

accélérateur linéaire {81}

8


1 – LA RADIOTHERAPIE :

a - ses principes :

La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants qui, en fonction de la source,

sont constitués de particules en mouvement (électrons, protons....) ou d'ondes (photons).

En pratique on utilise essentiellement les photons et les électrons, dont les capacités de

pénétration dans les tissus sont différentes. Ces particules vont entraîner des ionisations

aux atomes et molécules qu'elles traversent en « arrachant les électrons », puis il y a une

formation de radicaux libres qui vont interagir avec les autres molécules de la matière.

Ainsi les molécules des cellules vivantes peuvent être lésées soit par une action directe

des particules ionisantes, soit par une action indirecte due aux réactions induites par les

radicaux libres. On admet maintenant que la majorité des lésions radio induites sont liées

à ce second mécanisme. {63}

b – les techniques : {37}

1 – la radiothérapie externe

Cette technique de radiothérapie consiste à irradier la tumeur par un faisceau dont

la source est à l'extérieur du patient.

Les photons X sont utilisées dans 90% des cas, les électrons sont utilisés en appoint sur

certains volumes superficiels (comme sur les ganglions cervicaux).

- les tubes à rayons X de basse énergie étaient les seuls disponibles jusqu'aux

années 60. Des photons étaient obtenus à partir d'un rayonnement de freinage

d'électrons préalablement accélérés.

- les appareils de télécobaltothérapie ont été ensuite utilisés : une source naturelle

9


de cobalt 60 est placée dans une enceinte de plomb. Une ouverture conique permet le

passage du rayonnement sous forme de photons gamma.

Ces deux technique citées ci dessus ne sont quasiment plus utilisées.

- Les accélérateurs linéaires de particules permettent la production d'électrons (par

effet thermoélectronique) qui sont ensuite accélérés. Ils sont alors utilisés directement, ou

projetés sur une cible métallique pour produire des rayons X.

Cet appareil est dit à basse et haute énergie, car il permet d'avoir une énergie délivrée

avec les accélérateurs linéaires des gammes bi ou tri énergétiques d'obtenir 5 ou 25 MeV

en photons et 4 à 25 MeV en électrons.

Cela permet d'avoir un meilleur rendement en profondeur, et un relatif sous dosage au

niveau cutané. Cela a permis de diminuer l'incidence des ostéoradionécroses.

- L'intensity modulated radiation therapy (IMRT), depuis une dizaine d'années, est

préférentiellement utilisée pour les cancers de la tête et du cou. Le but principal étant de

réduire sensiblement la dose reçue pour une couverture au moins équivalente du volume

tumoral. On a alors moins d'effets secondaires à la radiothérapie combiné à une

destruction de la tumeur équivalente voir meilleur qu'avec la technique tridimensionnelle

de conformal radiation therapy (3D CRT) {68}.

10


fig. 1 : Comparaison de différentes techniques de radiothérapie externe : l'IMRT, la 3D CRT et la

technique traditionnelle (CHONG et al. 2003)

La 3-D et IMRT sont semblables en forme, mais la dose définie in itialement, les doses des tissus

sains et l'uniformité de la dose cible sont supérieurs avec l'IMRT. Dans la zone rétropharyngée et la

base du crâne, la technique de radiothérapie externe traditionnel apporte une irradiation non désirée.

PTVel = Nasopharynx et régions nodales déterminées par avance et irradiés.

PTVgr = sites cancéreuses nodales et du nasopharynx.

2 – la curiethérapie ou radiothérapie interstitielle :

Elle consiste à implanter des sources radioactives au niveau de la tumeur. La tumeur doit

être de volume limité, inférieure à 5 cm. Elle peut être utilisée seule ou en association

avec la radiothérapie externe. En carcinologie de la cavité buccale, elle est réalisée à

l’aide de fils d’iridium 192 (radioactif) ou de césium 137 qui sont mis en place sur le site

11


tumoral au moyen de gaines, sous anesthésie générale le plus souvent. Ces fils émettent

des rayons gamma dont l'énergie est comprise entre 0,14 et 1,07 MeV. Sa période est

courte (74 jours).

La dose délivrée est très importante au niveau des fils et décroît très rapidement au fur et

à mesure qu’on s’en éloigne. Les fils sont laissés en place pendant deux à trois jours

durant lesquels le patient est isolé dans une chambre d’accès restreint.

Il n'y a pas de risque théorique d'ostéoradionécrose dans ce cas là puisque le patient

porte une gouttière plombée pendant la durée du port des fils.

Cette technique n’est quasiment plus utilisée mais on a toujours les séquelles dues à ce

traitement.

photo 1 : Gaines vectrices {63} photo 2 : Mise en place des gaines d'iridium {63}

c – les effets thérapeutiques de la radiothérapie :

1 – effets sur les tissus

Les effets tissulaires des radiations ionisantes sont la somme des effets cellulaires.

Ils s'expriment lorsqu'un nombre important de cellules est détruit, et apparaissent au delà

d'une dose seuil.

Les cellules souches sont très radio-sensibles (car elles se divisent activement) et le délai

d'apparition des lésions dépend de la durée de vie de la cellule. Par exemple, pour la

peau, les effets apparaissent au bout de 20 jours.

Pour les tissus dont les cellules se divisent lentement, les mécanismes de réparation

12


cellulaire ont le temps d'intervenir, la mortalité est plus faible et les doses seuil sont

élevées. Lorsque ces dernières sont atteintes, la latence d'expression des lésions est

longue, n'engendrant pas d'effets précoces mais des effets tardifs {44}.

Le tissu concerné par le développement de l'ostéoradionécrose mandibulaire est

principalement l'os. Le périoste, la muqueuse endobuccale, la peau et l'endothélium

vasculaire sont néanmoins concernés.

Les cellules de la moelle osseuse, de la peau et de la muqueuse endobuccale se divisent

rapidement et ont une grande radiosensibilité et des effets secondaires précoces.

Les cellules nerveuses et musculaires se divisent peu et sont radio-résistantes.

L'ensemble de ces tissus a une radiosensibilité intermédiaire et l'ostéoradionécrose se

développe lentement {49}

2 – facteurs influençant l'effet biologique des radiations

ionisantes : {37}

. radiosensibilité intrinsèque :

C'est la capacité de restauration cellulaire, propre à chaque lignée.

. facteurs temps :

L'effet biologique de l'irradiation dépend de la façon dont est délivrée la dose totale dans

le temps, c'est à dire du nombre de fractions nécessaires et de la dose par fraction, qui

définissent le fractionnement, et du temps écoulé entre le début et la fin de l'irradiation,

qui définit l'étalement.

Le fractionnement le plus utilisé délivre 5 séances de 2 Gy par semaine. L'étalement

habituel est de 4 à 5 semaines.

. effet oxygène :

En présence d'oxygène (qui est très radio-sensibilisant), le nombre de radicaux libres

produits est augmenté et les radiolésions sont fixées. En somme, une cellule bien

13


oxygénée nécessite une dose d' irradiation 3 fois inférieure à celle utilisée sur une cellule

anoxique pour être détruite. Cela joue un rôle dans la capacité de stérilisation de la

tumeur. En effet, le pourcentage de cellules hypoxiques dans une tumeur varie de 1 à

50%.

Par ailleurs, l'anémie majore les phénomènes d'hypoxémie tissulaire. {70}

fig. 2 : La f orme des courbes de survie est la même dans les deux cas,

mais la dose nécessaire pour obtenir un taux de survie donné

est environ 3 fois plus élevée en hypoxie (4.4 Gy contre 1.5 Gy) {82}

. le cycle cellulaire :

C'est l'ensemble des éléments qui aboutit à la mitose. Les phases G2 et M (mitose) du

cycle cellulaire sont les plus radio-sensibles, et la phase S (synthèse d' ADN) est la plus

radio-résistante. La mort cellulaire induite par les radiations provient de la mort différée et

de la mort programmée (apoptose).

14


d – indications de la radiothérapie dans les cancers

de la cavité buccale :

Les indications de la radiothérapie sont liées au type de la tumeur, à sa localisation,

à son stade et à l'état général du patient.

On différencie :

- l'irradiation curative dont l'objectif est d'irradier toutes les cellules

cancéreuses afin d'entraîner le contrôle voire la guérison du cancer. Cela implique

l'absence de lésion à distance.

La radiothérapie est utilisée dans le traitement des cancers de la cavité buccale et de

l'oropharynx en association avec la chirurgie. Elle permet de faire diminuer le taux de

récidives locorégionale (de 70 à 30 %. {37}). Elle peut être utilisée sur le site de la tumeur

et/ou au niveau du drainage lymphatique de la tumeur. Elle est en général post opératoire.

Pour les cancers de la cavité orale situés à une épaisseur inférieure à 10 cm et ne

nécessitant pas d'irradiation cutanée les photons X des accélérateurs linéaires de

particules de 4 à 6 MeV sont utilisés.

La radiothérapie peut être exclusive pour les tumeurs non opérables (T3, T4) ou au

contraire comme alternative à la chirurgie dans les petites tumeurs (T1). Elle peut

également être associée à la chimiothérapie.

- l'irradiation palliative dont le but est non pas de guérir mais de soulager le

patient par de légères doses permettant d' atténuer les douleurs. Elle s'adresse aux

cancers trop évolués localement ou métastatique. Ici la question de l'ostéoradionécrose

ne se pose pas.

- la radiothérapie symptomatique dont l'objectif est de soulager un symptôme

majeur particulièrement gênant pour le malade. Son efficacité est antalgique,

hémostatique (dans le cas d'hémorragies persistantes) et décompressive (en cas de

compression médullaire ou radiculaire – il s'agit d'une urgence). Mais ici non plus, la

question de l'ostéoradionécrose ne se pose pas.

15


2 – LES COMPLICATIONS AU NIVEAU DES

TISSUS MOUS ET DES ORGANES

SENSORIELS : {63, 70}

Les champs d'irradiation englobent une partie des tissus sains : la peau, la cavité

buccale, le pharynx, les os maxillaires et mandibulaires, les glandes salivaires, les

muscles et les dents. Ils entraînent sur ceux-ci des modifications qui peuvent être

irréversibles et lourdes de conséquences.

La réponse tissulaire à l'irradiation est bi-modale, avec une phase aiguë (effets

précoces) et une phase chronique (effets tardifs). Les risques de voir apparaître ces

lésions peuvent être augmentés si la radiothérapie est associée à un autre traitement

(chirurgie, chimiothérapie). {58}

La phase aiguë commence pendant la radiothérapie et continue jusqu'à quelques

semaines après le traitement. Les effets précoces sont dus à la mort cellulaire différée

(l'irradiation entraîne une cassure de l'ADN cellulaire les empêchant de se renouveler). Ils

respectent le squelette cranio-facial et ont relativement peu d'effets sur la cicatrisation ou

le développement d'ostéoradionécroses. En effet ils touchent les tissus à renouvellement

rapide, tels les épithéliums qui expriment leur souffrance lorsque la couche cellulaire

basale proliférative n'assure plus le renouvellement des couches épithéliales. Les autres

tissus sensibles à cette phase sont les muqueuses, la peau, les glandes salivaires et les

papilles gustatives {74}

Les complications précoces les plus fréquentes sont l'épithélite, la mucite, les troubles du

goût. La xérostomie qui s'installe précocement peut en fonction de la dose d'irradiation

prendre un caractère définitif.

C'est la phase chronique, qui débute environ 6 mois après la radiothérapie qui a le

16


plus gros impact sur la cicatrisation, en particulier sur les plaies contaminées. Ces effets

tardifs prennent parfois la forme de séquelles irréversibles et sont non prévisibles. Il faut

donc un suivi précis et de longue durée. Ils intéressent les tissus dans lesquels le

renouvellement cellulaire est beaucoup plus lent (tissu sous-cutané, tissu graisseux,

muscles, tissus osseux...). Les lésions histologiques sont multiples : fibrose, nécrose,

atrophie, anomalies de la vascularisation...

Le renouvellement cellulaire est fortement diminué et, en raison de cet appauvrissement

cellulaire, les organes touchés ont un niveau de fonctionnalité très réduit. Un tissu irradié

est touché par la loi dite des « 3H » à savoir : hypocellularité, hypovascularisation et

hypoxie {49}.

Ces effets tardifs sont peuvent être évalués par une échelle : l'échelle SOMA-LENT

(subjective, objective signs, managment and analysis – late effects of normal tissus). Un

score est alloué à chaque domaine avec une graduation des symptômes, leur fréquence,

et l'intensité de la douleur {39}

Outre le fait d'être caractérisés par une phase chronique et un phase aiguë, les

effets de la radiothérapie sont dose dépendants. Des doses inférieures à 3 Gy ne causes

pas de retard de cicatrisation, que ce soit dans la phase aiguë ou chronique ; par contre

quand les radiations atteignent les 10 Gy, des changements morphologiques dans les

tissus sont détectés {56}. Plus les doses radiologiques augmentent, plus l'activité des

fibroblastes diminue, et le temps nécessaire à un tissu pour retrouver son élasticité

normale est rallongé.

a – intéressant la peau

L'épithélite survient souvent au cour de la 3ième ou 4ième semaine d'irradiation et

ses manifestations varient en fonction de l'intensité de la dose délivrée. Elles est assez

fréquente. Les patients se plaignent d'une sensibilité accrue et de démangeaisons.

Elle se présente comme un érythème cutané qui dessine le champ d'irradiation : la peau

est rouge, chaude, légèrement oedémateuse et prurigineuse. Cette réaction disparaît 2 à

3 semaines après la fin de la radiothérapie, puis est remplacée par une

hyperpigmentation associée à une épilation de degré variable.

17


Si la dose d'irradiation est importante, l'épithélite peu même être exsudative avec une

présence de bulles intra-épithéliales.

Ces lésions ont peu de risque de séquelles (peau sèche, scléreuse voire un réseau

télangiectasique) à long terme.

b – intéressant la muqueuse buccale

La radiomucite (inflammation de la muqueuse) apparaît à partir de 25 à 30 Gy. Son

développement est superposable à celui de l'épithélite qu'elle précède. Elle siège

uniquement dans les champs d'irradiation, touchant avec une plus grande acuité les

muqueuses non kératinisées de la face interne des joues, du plancher buccal, du voile du

palais, de la face ventrale et des bords de la langue. {6}

La manifestation la plus précoce est constituée par un blanchiment de la muqueuse qui

précède la mucite proprement dite.

Photo 3 : radiomucite {1}

La radiomucite commence à apparaître après une semaine de traitement. Les

patients ressentent une sensation de gorge sèche, des douleurs de type brûlure et des

difficultés de déglutition {27}. Il peut y avoir des complications tardives (entre 2 mois et

1 an après l'irradiation) de la muqueuse pour des irradiations à fortes doses : la

muqueuse garde un aspect atrophique fragile et télangiectasique. Il peut s'y développer

des ulcérations trophiques qui peuvent occasionner des dénudations osseuses et être le

point de départ d'une ostéoradionécrose.

18


c – les troubles du goût

L'irritation de la cavité buccale entraîne une diminution précoce ou de la disparition

du goût pour les 4 saveurs ou d'une dysgueusie qui diminuent l'appétit.

Elle est liée aux effets directs de l'irradiation des bourgeons du goût mais aussi à

l'hyposialie et à l'acidité buccale. La dysgueusie diminue au cours de la 1ere année pour

la plupart des sujets mais peut parfois être définitive.

d – troubles salivaires et xérostomie {30}

L'hyposialie et la xérostomie représentent deux séquelles majeures de la

radiothérapie dans le traitement des cancers des voies aérodigestives supérieures.

L'importance de la prévalence de l'hyposialie témoigne de la grande sensibilité des

glandes salivaires aux radiations. Elle apparaît dès une dose de 8 à 10 Gy (environ après

une semaine de traitement) et il y a une destruction quasi complète des glandes salivaires

au delà de 60 Gy.

fig. 3 : Histologie d' une glande salivaire normale fig. 4 : Histologie d' une glande salivaire irradiée

Les structures canalaires et acinaires de la Après irradiation, on note une importante fibrose,

glande sont régulières {82} une atrophie des structures acinaires, une

légère dilatation des structures canalaires et

des traces d' inflammation {82}

19


e – les conséquences sur les dents

Contrairement aux autres lésions, les caries ne sont pas le résultat de l'effet direct

de l'irradiation sur la dent mais la conséquence de l'hyposialie. C'est pour ça que les

caries s'observent sur toutes les surfaces dentaires, que les dents aient été ou non dans

le champ d' irradiation.

Les caries sont induites par la modification de flux salivaire qui assure naturellement

l'auto-nettoyage des dents, l'acidité buccale due à la baisse du pH, le déséquilibre de la

flore au profit d' une flore cariogène.

Les caries postradiques peuvent apparaître dans les trois premiers mois qui suivent la

radiothérapie {51}.

photo 4: Aspect caractéristique des caries cervicales

secondaires à une xérostomie radio-induite (collection du centre Léon Bérard à Lyon)

f – la complication musculaire : le trismus

C'est un effet direct de la radiothérapie lorsque s'installe une sclérose des muscles

masticatoires.

Le trismus s'accompagne de spasmes musculaires douloureux, il est plus ou moins serré

20


et en l'absence de prise en charge, il se transforme en constriction définitive et

irréductible des maxillaires. Un trismus intense gêne l'alimentation, l'élocution et ne

permet pas une bonne prophylaxie des caries dentaires et la réalisation de soins bucco-

dentaires.

Il peut apparaître pendant le traitement mais se développe généralement environ six mois

après la fin de l'irradiation.

Il est nécessaire d'avoir la preuve de la fibrose musculaire pour ne pas négliger une

reprise évolutive de la tumeur ou une ostéoradionécrose.

g – les cancers radio induits :

Ils sont très rares mais leur prévalence risque d'augmenter avec la survie prolongée

des patients. Ces cancers apparaissent des années après le traitement du premier

cancer ; il s'agit surtout d'ostéo ou chondrosarcomes.

photo 5 : patiente présentant une ORN secteur 3 et un cancer radio induit secteur 4

(collection du Centre Léon Bérard à Lyon)

21


fig. 5 : tableau des différentes complications post radiques,

leur risque, moyens de prévention et leurs traitements (Lapeyre M.)

22


II –

L' OSTEORADIONECROSE :

{79}

23


1 – EPIDEMIOLOGIE :

L'incidence est très variable selon les études.

L'incidence moyenne serait de 10 à 15% selon Epstein (1987) {28}.

Elle apparaît dans 2/3 des cas entre 6 mois et 5 ans suivant l'irradiation

Elle est difficilement quantifiable et généralisable car chaque pays, chaque centre est

particulier : le mode de radiothérapie, la compliance des sujets et la prise en charge

dentaire sont différents.

L'âge moyen des sujets est de 57 ans selon Thorn (2000) {71} : c' est celui des sujets

atteints d'un cancer de la cavité buccale.

Le sexe-ratio suit l'évolution des habitudes addictives (alcool et tabac) des population. Il

est de 12 hommes pour 1 femme dans les pays non occidentalisés selon une étude

brésilienne faite par Curi (1997) {19} ; et de 1,6 hommes pour 1 femme selon Store (2000)

{67}.

24


2 – DEFINITIONS :

L'ostéoradionécrose (ORN) ou ostéite post-radique est la principale

complication osseuse de la radiothérapie liée à un échec de cicatrisation, événement

tardif et spontanément irréversible par mort tissulaire. {22}

La définition varie selon les auteurs :

- dénudation osseuse mandibulaire de plus de un centimètre, depuis plus de

six mois, dans un champ d'irradiation, sans signe de cicatrisation selon Marx (1983) {48}.

- exposition osseuse sans signe de cicatrisation depuis au moins trois mois

selon Widmark (1989) {78}

- lésion osseuse chronique résolutive ou nécrotique active, avec ou sans

fracture selon Epstein (1997) {28}.

- signes radiologiques de nécrose osseuse dans un champ d'irradiation, où

une récidive tumorale à été exclue selon Store (2000) {39}.

Cette maladie iatrogène pose des problèmes, non pas de diagnostic mais de prise en

charge des patients irradiés d'où l'intérêt d'un traitement préventif. Le but final est en

effet non seulement de guérir le malade de sa pathologie cancéreuse mais aussi de

limiter autant que possible les séquelles de la thérapeutique instituée afin d'améliorer la

qualité de vie des patients à moyen et long terme. {10}

L'ORN apparaît à partir d'une irradiation à 54 Gray (Gy), le plus souvent à la

mandibule et plus ou moins avec un traumatisme local comme élément déclenchant.

L'étude de Curi montre que 95,2% des ORN sont situées à la mandibule contre 4,8 % au

maxillaire {19}. Ceci est expliqué par le fait que la vascularisation mandibulaire est une

vascularisation terminale et pauvre en anastomoses.

Plusieurs mécanismes sont responsable de l'apparition de l' ORN: la paucicellularité, un

développement de fibrose cicatricielle, une diminution de la microvascularité par

endartérite oblitérante puis une évolution vers une thrombose et une sténose.

25


a – généralités :

Au niveau de l'os frappé par les rayons X ou gamma, les atomes minéraux de poids

élevé émettent un rayonnement secondaire intense composé en partie de rayons

corpusculaire bêta.

Le tissu osseux fait fonction de radiateur secondaire intense, transformant partiellement

le rayonnement primaire très pénétrant en un rayonnement très absorbable et donc

caustique. Aucune altération macroscopique ou fonctionnelle n'apparaît aussi longtemps

que l'os reste indemne de traumatisme ou d'infection. Aussi l'os irradié reste indéfiniment

fragile.

S'il survient une infection ou un traumatisme, l'os irradié est exposé à une nécrose

massive, rapide et dont les parties mortifiées opposent quasi toujours une résistance à

l'histolyse.

b - Altérations anatomiques de l'ORN :

L'ORN provoque des altérations vasculaires au niveau des capillaires, des veines et

des artères. La vascularisation de la mandibule se fait par l'artère alvéolaire inférieure qui

est son vaisseau nutritif majeur.

Après radiothérapie, les modifications sur l'artère alvéolaire inférieure (sténose)

apparaissent dans la moitié des cas et on voit une augmentation des vaisseaux périostés

{47}. Ces lésions (endartérite et endophlébite) entraînent l'obstruction de la lumière des

vaisseaux

L'ORN modifie les cellules osseuses et aboutit à la disparition des ostéoblastes puis

des ostéoclastes. La caractéristique de cette nécrose est son extension de l'os jusqu'aux

parties molles. La muqueuse péri-osseuse se nécrose, puis disparaît ; l'os est alors

dénudé.

Le tissu cellulo-graisseux puis la peau (par le biais des fistules) subit une fonte

septique. A ce stade, l'aspect de la peau est rarement normal. Les fistules sont

généralement bordées de peau à l'aspect blanchâtre ou violacée et marquée de

télangiectasies.

26


Le muscle subit aussi des modifications : oedèmes, puis suppuration et enfin fonte

septique.

Le plexus nerveux adventiciel est responsable de l' extension de proche en proche

de l' affection par son action vasomotrice mais aussi des douleurs.

Photo 6 : ORN siégeant au niveau de la branche horizontale gauche de la mandibule

avec dénudation osseuse (EMC de stomatologie 2009)

27


3 - PHYSIOPATHOLOGIE :

Depuis les premières descriptions de l'ORN par Régaud (1922) {62}, de nombreux

cas ont étés rapportés avec, comme hypothèse physiopathologique principale,

l'introduction d'un sepsis microbactérien par un traumatisme dans un os avasculaire

dévitalisé, produisant une ostéomyélite avec destruction tissulaire {55}.

Cependant la triade irradiation – traumatisme – infection a été infirmée par Marx

(1983) {48}. Il démontre en étudiant une série de 26 cas d'ostéoradionécrose :

- que les micro-organismes bactériens (flore buccale saprophyte) ne jouent

qu'un rôle de contamination à la surface de l'os exposé. Aucun germe n'a été trouvé en

profondeur.

L'ORN n'est donc pas une infection primaire de l' os irradié.

- le traumatisme n’est pas forcément un facteur initiant l'ostéoradionécrose

(25% des cas sans traumatisme initial trouvé).

- l'ostéoradionécrose est due à une déficience tissulaire métabolique et

homéostatique crée par les dégâts cellulaires radioinduits. On trouve une séquence

irradiation – tissu hypovasculaire hypoxique hypocellulaire (les trois H) – lésion tissulaire

(mort cellulaire et lyse de collagène excédent la synthèse et la réplication cellulaire) – non

cicatrisant.

En 1990, Bras {11} reprend le concept de Marx et explique pourquoi l'ORN affecte plus la

mandibule que le maxillaire. Il étudie 17 cas d'ORN mandibulaire en histologie et retrouve

une sténose de l'artère alvéolaire inférieure. L'étude de la vascularisation de la mandibule

lui fait dire que l'ORN est une nécrose ischémique (via une nécrose radio-induite de

l'artère alvéolaire inférieure et des vaisseaux périostés de l'artère faciale) plutôt qu'une

atteinte primaire de la moelle osseuse.

En 1993, Dambrain {26} reprend le concept d'ischémie mais y rajoute celui de l'infection,

en opposition à la thèse des trois H de Marx : c'est la théorie des deux I (ischémie –

infection). Il y aboutit grâce à une analyse microradiographique qui révèle les différents

28


mécanismes de résorption osseuse : mécanisme cellulaire (ostéoclastique et

ostéocytaire) et chimique (pus et salive).

Depuis, ces deux théories s'affrontent :

- la théorie de Marx qui est basée sur les lésions cellulaires et vasculaires

provoquées par l' irradiation.

Il propose ainsi la thèse des 3 H : hypovascularisation, hypoxie et hypocellularité.

- la théorie de Dambrain qui met en avant les phénomènes infectieux et

ischémiques. C'est la théorie des 2 I. Pour lui, ces deux facteurs sont nécessaires et

suffisants pour expliquer l'ensemble des destructions et des reconstructions observées

dans toutes les pièces d' exérèse, sièges d' une complication post-radique.

Pour Breton et Seguin {12}, ces deux théories sont complémentaires et mettent en

évidence le caractère multifactoriel de l'ORN.

a – Histopathologie :

L’os mature est un tissu dur constitué de matrice calcique majoritaire et de cellules

peu nombreuses. Il est le siège d’un remodelage osseux déterminé par des contraintes

mécaniques et des facteurs métaboliques locaux et systémiques.

Le remodelage osseux ne fait pas seulement intervenir le remaniement constant par

apposition ostéoblastique/résorption ostéoclastique, mais aussi la formation/résorption

osseuse par les jeunes ostéocytes réactivés à tout moment {22}.

Les études anatomiques des remaniements osseux postradiques manquent de

spécificité, et sont d’interprétation difficile.

L’os irradié peut développer diverses lésions élémentaires liées à un déséquilibre variable

entre synthèse/dégradation du tissu osseux, telles que l’ostéoporose, l’ostéolyse,

l’ostéonécrose, ou l’ostéomyélite.

Ces lésions élémentaires peuvent être observées isolément, simultanément ou

successivement en fonction de l’évolution lésionnelle locale, et des facteurs

d’aggravation associés. Lors de l'apparition des lésions, l’os irradié présente le plus

fréquemment des signes d’ostéoporose caractérisés par l’amincissement de travées

osseuses normalement calcifiées, véritable atrophie osseuse.

29


Lorsque la lésion est constituée, l’os radique est déminéralisé avec une structure

trabéculaire désorganisée, qui combine simultanément ostéogenèse et ostéolyse,

néovascularisation et fibrose médullaire. L’os est peu solide, mal calcifié, avec des plages

denses d’ossification et de fibrose.

Enfin en phase évoluée d’ORN, c’est-à-dire lorsque les ostéocytes et les

ostéoblastes sont détruits, peuvent s’associer fracture spontanée et foyer infectieux. Le

foyer de fracture représente une zone de rupture de continuité de l’os qui passe

successivement par des phases vasculoexsudative puis fibreuse avec des îlots

ostéocartilagineux secondairement remaniés.

En revanche, l’ostéomyélite est une inflammation aiguë nécrosante de la moelle osseuse

et de l’os compact, où les petites particules disparaissant lentement par ostéolyse, alors

que les gros fragments ou séquestres non résorbables persistent.

Le remodelage osseux est moins radiosensible que la croissance osseuse. Des études

expérimentales chez l’animal ont mis en évidence des traits constants dans l’os irradié

pathologique {46}.

Une phase d’hyperémie initiale, puis d’une réduction du remodelage osseux, enfin d’un

accroissement de ce remodelage, ont été observés dans une période de trois mois après

irradiation, suivis d’une phase de réduction du remodelage osseux à 12 mois.

b – Pathogénie de l'ORN :

Plusieurs hypothèses pathogéniques radio-induites ont été faites, prenant pour

axe principal des lésions soit une hypothèse vasculaire d’hypovascularisation et

d’hypoxie, soit une hypothèse osseuse fibroatrophique .

Outre ces phénomènes, le tissu osseux, par définition minéralisé , absorbe jusqu’à six

fois plus de radiations ionisantes que les tissus mous avoisinants, le rendant ainsi plus

fragile.

Selon l'étude de Bras {11}, faite au début des années 1980 et comparant 17 patients

opérés pour ORN sévère et des groupes contrôles non irradiés ou irradiés sans ORN :

- Lors de l’examen histopathologique, l’os irradié sans ostéoradionécrose

30


révélait une corticale et une moelle osseuse normales, avec cependant un périoste et une

sous-muqueuse présentant des signes de fibrose riche en matrice extracellulaire

collagénique et déplétée en cellules.

- Dans les pièces anatomiques avec ostéoradionécrose, la corticale osseuse

développait une nécrose avec ou sans séquestre osseux, caractérisée par une perte

d’ostéocytes et de larges zones de résorption. On observe une hypovacsularisation au

niveau des canaux de Havers. En bordure, l’os vivant était remodelé avec une réaction

périostée et des cellules inflammatoires. La moelle adjacente était remplacée par une

fibrose peu vasculaire. Les branches de l’artère alvéolaire inférieure présentaient des

images de thrombose vasculaire associée à une fibrose intimale.

Bras et al. ont alors émis l’hypothèse d’une région anatomique pré molaire– molaire–

rétromolaire particulièrement fragile et uniquement vascularisée par l’artère alvéolaire

inférieure {11}.

Après oblitération de l’artère alvéolaire inférieure et ses branches, la revascularisation de

cette région anatomique par l’artère faciale est rendue défectueuse par la fibrose

vasculaire associée, ce qui expliquerait la plus grande fréquence d’ostéoradionécrose

mandibulaire de cette région, par comparaison à l’os maxillaire sus-jacent.

Dans la même période, cette hypothèse vasculaire ischémique a également été

défendue par Marx {48} après avoir mesuré la pression partielle en oxygène (pO2 ) en

zone cutanée cervicale irradiée contre peau thoracique non irradiée du même patient

chez 112 patients sans ostéoradionécrose. La mesure de cette pO2 a été considérée

comme le reflet d’un index de densité capillaire, avec l’hypothèse d’une relation linéaire

entre la baisse de la pO2 dans la peau irradiée et le risque d’ostéoradionécrose.

L’ischémie rend l’ os plus fragile, et de plus, l’os irradié résistera moins bien aux

infections, qui elles-mêmes peuvent faire baisser la pO2 locale {22} .

Ce phénomène s' appelle l'hypoxie avec une diminution de la pression partielle en

oxygène qui est proportionnelle à la dose de radiothérapie et au degré de fibrose

médullaire.

Cette hypoxie réduit les possibilités de cicatrisation des tissus irradiés, et donc justifie le

traitement par oxygénothérapie hyperbare.

L’hypothèse fibroatrophique osseuse radio-induite apporte un éclairage différent et

31


complémentaire au phénomène d’ ostéoradionécrose : le « defect »du tissu osseux est au

coeur de l’ analyse explicative par dé gradation excessive et/ou défaut de synthèse.

Récemment, Dambrain a parfaitement décrit la destruction osseuse radio-induite avec

trois types majeurs de résorption étudiées chez 53 patients opérés pour complications

osseuses post-radiques sévères {26} :

- la résorption ostéoclastique est une ostéoporose progressive par perte des cellules

souches, suivie de néo-ostéogenèse tardive tentant de compenser l’os détruit.

-la lyse périostéocytaire, pouvant être considérée comme pathognomonique de l’ORN, en

particulier lorsqu’elle est débordée par une contamination bactérienne : il s’agit d’une

résorption osseuse par halo périphérique autour de l’ostéocyte avec une altération des

fibres de collagène et la fuite des sels minéraux.

- la résorption chimique par dissolution simple de type érosion de surface, sans

intervention cellulaire, comme l’action dissolvante de la salive et/ou du pus par exemple.

- le vieillissement osseux associé dans l'ORN tardive avec hypercalcification.

D’autres auteurs avec Fajardo {31}, ont décrit ce « defect » osseux radio-induit

comme une véritable atrophie tissulaire, certes par destruction osseuse majeure, mais

aussi par un non renouvellement cellulaire lié à la mort des ostéocytes et des

ostéoblastes.

Ce phénomène s'appelle l'hypocellularité avec une raréfaction des cellules souches

osseuses et ostéocytes et une synthèse du collagène par les fibroblastes nettement

diminuée.

Un autre aspect important de l'apparition de l'ORN est l'infection : elle a un rôle

aggravant sinon déclenchant de cette pathologie osseuse. Le phénomène infectieux

s'installe facilement car les conditions locales sont favorables à la prolifération

bactérienne (ischémie, hypoxie et hypocellularité). La pénétration septique se fait soit à

travers une ulcération muqueuse d'origine traumatique ou iatrogène, soit à point de

départ dentaire ou parodontale.

En résumé , le tissu osseux irradié répare le plus souvent les dommages radio-

induits avec une ostéoporose tardive par destruction de quelques ostéocytes, pouvant

s’apparenter à un vieillissement prématuré.

À l’inverse, l’ostéoradionécrose est l’aboutissement de processus pathologiques

32


progressifs de destruction cellulaire (ostéoblastes/ostéoclastes et surtout ostéocytes) et

matricielle osseuse mal compensée par une ostéogenèse défectueuse {22, 31, 46} (lié à

l'hypovascularisation donc l'hypoxie) au profit d’ un tissu cicatriciel de fibrose radio-

induite composée comme habituellement de fibroblastes et de matrice extracellulaire

collagénique {25}. L'infection se surajoutant, elle précipite l'évolution de l'ORN.

Fig. 6 : Physiopathologie des ostéoradionécroses (D'Hautuille et al., 2008)

33


4 – ETIOLOGIES ET ANTECEDENTS :

a – la radiothérapie

La radiothérapie est par définition le facteur étiologique principal.

1 – la dose :

Le risque d'ORN dépend de la dose délivrée, de l'étalement fractionnement, de la

nature du rayonnement et des techniques d'irradiation et du volume osseux irradié.

Parmi les séries de patients ayant une ostéoradionécrose, 75% ont eu une dose > 65 Gy

pour Beumer {9}, 71% pour une dose > 60 Gy pour Murray {59} et Curi {19}, 96 % pour

une dose > 60 Gy pour Thorn {71}. Pour Murray, il y a 2,9 fois plus de risque d'avoir une

ORN avec une dose à 80 Gy qu' avec une à 50 Gy.

Il existe aussi une relation entre la dose d'irradiation et la sévérité de

l'ostéoradionécrose : pour Beumer {9}, chez les patients ayant reçu un dose > 65 Gy, il y

a un taux de résection mandibulaire de 40% contre 6,6% pour les patients ayant reçu une

dose < 60 Gy. Pour Store {67}, les patients ayant eu une résection mandibulaire ont eu

une dose > 75 Gy, ainsi que pour Epstein {28} pour qui les patients ayant reçu plus de 60

Gy sont résistants au traitement conservateur.

2 – le fractionnement :

Le fractionnement, qui correspond au nombre de séances nécessaires pour délivrer

la dose totale, intervient aussi dans l'apparition de l'ORN. Le fractionnement le plus utilisé

est de 1,8 à 2 Gy par fraction.

L'hypofractionnement (3 à 4 Gy par fraction) augmente l'irradiation osseuse et semble

augmenter le risque d'ORN. En revanche, l'hyperfractionnement (1,5 Gy ou moins) ne

semble pas diminuer le risque d' ORN {12}.

34


3 – le type de radiothérapie :

L’ORN est quatre fois plus fréquente avec la radiothérapie externe associée à de la

curiethérapie interstitielle qu’avec de la radiothérapie externe seule {67}.

Selon Murray, la curiethérapie seule est plus dangereuse que l’association radiothérapie

externe – curiethérapie, elle même plus dangereuse que la radiothérapie seule.

L’utilisation récente de l’irradiation à haute énergie, l'accélérateur linéaire , la dosimétrie

individuelle et conformationnelle et des techniques de centrage (simulateurscanner)

ont permis de diriger directement le maximum de rayonnement sur la zone à traiter.

Ainsi, le volume d’irradiation étant réduit , les lésions radio-induites des tissus sains

traversés ont pu être diminuées.

Selon une étude de Ben David {32}, lors de l’utilisation de la technique d’IMRT (donc une

diminution de la dosimétrie), on observe aucun cas d’ORN contrairement à la

radiothérapie conventionnelle.

Ainsi, l’incidence de l’ORN à diminué au fil du temps, passant de 11, 8% avant 1968 à

moins de 1% de nos jours.

b – le stade et la localisation de la tumeur

1 – localisation de la tumeur :

La localisation tumorale (principalement la langue, la région rétromolaire et le

plancher buccal) est un facteur de risque pour le développement d'une

ostéoradionécrose, parce que l'irradiation englobe la mandibule dans ces localisations.

De plus, la chirurgie de ces lésions nécessite souvent un geste agressif sur la mandibule

(ostéotomie, mandibulectomie). La chirurgie d'exérèse tumorale et ganglionnaire peut

également entraîner une ligature des artères linguales et faciales, responsables de la

suppléance vasculaire de la mandibule {59}.

La fréquence de l'ORN varie selon la localisation de la tumeur par ordre décroissant :

plancher buccal, trigone rétromolaire, langue, région amygdalienne et voile du palais.

35


http://fr.clickintext.net/c/?t=cit&k=%3D%3DwOFQzUzAVdKY0UuJANTlEBgN1DCQhDxoVOSNjA3E1QHAjUxM1YWdjC1MVNAcWB0MwNWFzXSgwSLcmVBV1OEEjBmVQNTBGUxoQQTxiAvN1aEQ2U2IAFO0mWlJlZC4WUDdgMSJzUgZlNKE0UyAAMFA0A9YlNfRGC5swYWlTVxQQNGwWB&ck=fr/ann/kelk/620332__&r=22d0a056cf5f72791789cdde5b64f74c&go=http%3A%2F%2Ftracking.publicidees.com%2Fclic.php%3Fprogid%3D373%26partid%3D13686%26promoid%3D0%26url%3Dhttp%253A%252F%252Fecs-fr.kelkoo.fr%252Fctl%252Fgo%252FsitesearchGo%253F.ts%253D1345634556413%2526.sig%253D2ZvX_CZvUcJk2mWt4HI1MtKJ99k-%2526offerId%253Decd0dfe95d0b1fddca57229367358d0f%2526searchId%253D10761147810828_1345634556407_748929%2526affiliationId%253D96924325%2526country%253Dfr%2526wait%253Dtrue%2526ecs%253Dok%2526contextLevel%253D1%2526merchantid%253D11911113%2526comId%253D11911113%2526catId%253D173801&da=2

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photo 7 : Carcinome du Photo 8 : Carcinome du trigone

plancher de la bouche {70} rétromolaire {70}

Le risque d'ORN est aussi lié à la situation de la tumeur par rapport à l' os.

Pour Barrelier {3}, l'incidence de l'ORN varie aussi en fonction de la situation de la tumeur

par rapport à l'os : 4,14% sans contact osseux, 14,6% avec contact osseux et 19,35 %

avec envahissement osseux.

2 – le stade tumoral :

La taille de la tumeur est caractérisée par le stade T dans la classification TNM (T :

taille de la tumeur ; N : état des adénopathies ; M : présence ou non de métastases).

Il existe 4 stades T : T1, T2, T3 et T4.

Pour les tumeurs de stade T1 à T3, il n'y a pas de variation de l'incidence de

l'ostéoradionécrose.

Certains auteurs retrouvent une augmentation de l'incidence de l'ORN pour les stades T4.

Une nécrose tumorale et un temps de cicatrisation post chirurgical insuffisant avant la

radiothérapie post opératoire en seraient responsables d'après Curi {19}. Selon Breton et

Seguin {12} le stade T4 accroîtrait le risque d'ORN du fait de la fragilisation osseuse

d'origine tumorale.

36


c – l'état antérieur

1 – état général

Les pathologies générales générant des artériopathies (donc une moins bonne

circulation) comme le diabète, l'athérosclérose ou les connectivites, diminuent les

capacités de cicatrisation de l' organisme {75}.

L'hyperthermie serait un facteur favorisant les ORN pour Marx.

Les états de dénutrition sont également néfastes. Les hyperprotidémies souvent

chroniques des sujets âgés, les états de carence protéique des édentés et des éthylo-

tabagiques dénutris sont souvent des facteurs prédisposants à une mauvaise réparation

tissulaire donc à la nécrose.

2 – état bucco dentaire

Une mauvaise hygiène buccale et une absence de consultation dentaire régulière

sont des facteurs de risques de développement d'une ORN : une parodontopathie

débutante, les suites d'une extraction dentaire ou une exposition osseuse non prises en

charge correctement peuvent conduire au développement d'une ORN {29}.

Sur un groupe de sujets irradié, 75% de ceux ayant développé une ORN avaient une

mauvaise hygiène buccale. Les sujets n'ayant pas développé d'ORN avaient tous une

bonne hygiène buccale {43}.

Mais on notera la difficulté des patients à conserver une bonne hygiène après une

radiothérapie (trismus, accès difficile, bouche inconfortable...)

Par ailleurs on observe qu'il y a un risque accru d'ORN pour les patients dentés par

rapport aux patients édentés ; d'où la politique extractionnelle avant les années 70.

37


d – les traumatismes :

1 – les traumatismes aigus :

. les extractions dentaires :

Il est prouvé que les extractions dentaires post-radiothérapiques constituent un

risque de 5% de développement d’ORN {72}.

Les extractions représentent 34 à 55% des facteurs déclenchant d'une ORN.

Elles peuvent être pré ou postradiothérapeutique. Une extraction réalisée avant

l'irradiation est retrouvée dans 7,7 à 10,6% des ostéoradionécroses, et une extraction

réalisée après irradiation dans 27 à 45% des cas {9, 28, 49, 71}.

C'est pour cela qu'il est conseillé de faire les extractions en préradiothérapie au moins 21

jours avant le traitement pour que le site ait le temps de cicatriser.

. la chirurgie :

La chirurgie est retrouvée dans 6 à 14% des cas d'ORN.

Cela peut être une biopsie, une chirurgie tumorale ou préprothétique {71}.

Le curetage ganglionnaire peut aussi être en cause d'une ORN : il y a non seulement

l'acte chirurgical invasif mais de plus les apports vasculaires se trouvent diminués.

2 – les traumatismes chroniques :

. les irritations iatrogènes :

L'irritation prothétique ou iatrogène est retrouvée dans 1 à 9% des cas. La

muqueuse postradique est fine, atrophique et fragile. Une prothèse mal adaptée ou

confectionnée trop précocement après la radiothérapie, conduit rapidement à une

ulcération muqueuse {9, 28, 49, 71}.

Des traumatismes de la muqueuse peuvent être produits aussi par une alimentation

38


solide (os, arrête de poisson...) et certaines parafonctions (morsures des joues,

onychophagie....).

Parfois les éléments même de la cavité buccale peuvent causer une ORN (molaire

extrudée par rapport à une crête édentée, une tubérosité large, des exostoses, une crête

saillante...).

. les parodontopathies :

Une parodontopathie avec perte d' attache parodontale et perte osseuse dans un

champ d' irradiation peut conduire à une ostéoradionécrose {5, 29}.

e – les ORN spontanées :

29 à 46% des cas d'ORN sont spontanées. Aucun facteur déclenchant n'est

retrouvé {9, 28, 49, 71}.

39


fig. 7 : récapitulatif des conséquences de la radiothérapie sur la cavité orale

(Kielbassa et al, 2006)

40


5 - LES DIFFERENTES FORMES

CLINIQUES DE L'ORN :

a – les différentes ORN :

1 – les ORN précoces :

Elles se développent juste après l’irradiation (maximum 10 mois après la fin du

traitement), conséquence directe de l’effet synergique du traumatisme chirurgical et des

radiations ionisantes effectués dans le même temps.

Il s’agit le plus souvent d’une erreur de stratégie ; elles sont rares.

2 – les ORN tardives provoquées:

Elles peuvent se développer des années après l’irradiation et sont secondaires à un

événement traumatique (comme une extraction dentaire par exemple).

Elles apparaissent rarement avant deux ans après la radiothérapie, et le plus souvent six

années après.

3 – les ORN tardives spontanées :

Elles apparaissent sans événement traumatique précédent. Elle se manifeste

habituellement entre six mois et trois ans après l’irradiation.

Elles résultent du dommage tissulaire (délabrement dentaire, atteinte parodontale) et de la

mort cellulaire immédiate dus au traitement. Pour cette raison, cette ORN est associée

aux fortes radiations dépassant 70 Gy ou des fractions dépassant 2 Gy par jour.

41


b – les classifications des ORN :

Marx définit 3 types d’ORN en 1983 : c’est le Wilford Hall Staging. Cette

classification repose sur les éléments cliniques, radiologiques et sur la réponse au

traitement apporté. Elle lui sert de base pour poser les indications de traitement par

oxygénothérapie hyperbare et / ou chirurgie.

- stade 1 : présence de signes cliniques d'ORN : douleur, trismus, troubles

sensitifs ou la présence d' ulcération muqueuse n'excédant pas 2 mm dans son plus

grand diamètre, associé ou non à des signes radiologiques (déminéralisation en nappe ou

diffuse, séquestres). A ce stade évolutif il n'y a pas de fistule, de fracture ou d'effraction

de la corticale sur la radiographie.

- stade 2 : ce stade comprend les patients initialement en stade 1 et qui n'ont

pas été améliorés par le traitement ou les patients ayant d'emblée une ulcération

muqueuse de plus de 2 mm de diamètre.

- stade 3 : il comprend les patients de stade 2 non améliorés par le traitement

ou les patients ayant une fistule, une fracture ou une effraction de la corticale.

- stade 3 R : il s'agit des cas où les patients ont été traités par chirurgie

interruptrice de la mandibule et en phase de reconstruction mandibulaire.

Cette classification a l'avantage d' être très pratique et de distinguer des groupes de

patients relevant de traitements différents.

Epstein en 1987 a proposé une classification basée sur la progression des lésions et

le devenir en fin de traitement :

- stade 1 : ORN guérie ou stabilisée, asymptomatique.

- stade 2 : ORN chronique (depuis plus de trois mois) non évolutive, contrôlée

au niveau antalgique.

- stade 3 : ORN active et progressive, symptomatique.

Pour chaque stade, on a deux sous divisions :

- a : absence de fracture.

- b : fracture pathologique.

42


Breton et Seguin ont proposés en 1996 une classification basée sur la clinique et la

radiologie au moment du diagnostic :

- stade 1 : ORN asymptomatique avec dénudation osseuse non évolutive et/ou

signe radiologique isolé. Absence de fracture .

- stade 2 : symptomatologie modérée contrôlée médicalement. Signes

radiologiques variables pouvant révéler une fracture.

- stade 3 : symptômes sévères justifiant le recourt aux antalgiques majeurs,

fistules intra/extra orales permanentes, exposition osseuse endobuccale large et signes

radiologiques importants avec fracture et/ou séquestre.

En 2000, Store a proposé une nouvelle classification basée sur la clinique et la

radiologie au moment du diagnostic :

- stade 0 : exposition osseuse sans signe radiologique.

- stade 1 : signe radiologique de nécrose osseuse mais avec muqueuse

intacte.

- stade 2 : exposition osseuse avec signes radiologiques.

- stade 3 : exposition osseuse avec signes radiologiques, fistule cutanée et

infection locale.

43


6 – LE DIAGNOSTIC :

a – anamnèse

On procède à un interrogatoire du patient pour connaître ses antécédents, ses

traitements, les doses reçues lors de la radiothérapie, le fractionnement, son terrain

éthylo-tabagique, la taille et localisation de la tumeur…

Il est nécessaire de prendre contact avec l’équipe médicale qui s’occupe du patient.

b – examen clinique

Le symptôme principal est la douleur ; c’est elle qui va motiver la consultation. Elle

limite la prise alimentaire (dysphagie) allant parfois jusqu’à la cachexie dans les formes

majeures {12}.

A l’examen endobuccal on note une dénudation osseuse avec un décollement muco-

periosté au pourtour de la perte de substance. On note sa localisation, son étendue et la

qualité des berges muqueuses.

Plusieurs signes peuvent accompagner de manière visible la douleur {28} :

- otalgie homolatérale

- haleine fétide

- trouble de la déglutition, de la mastication, voire de la phonation

- trouble du goût

- trismus

Des signes neurologiques sont associés lors d’une atteinte du nerf alvéolaire inférieur :

dysthésie, anesthésie.

Au début, on observe d’importantes douleurs mais un foyer nécrotique relativement

discret. On doit analyser l’ensemble de la denture afin de vérifier si un traumatisme de

44


cette région a pu être à l’origine de l’ulcération ou si elle est survenue spontanément. En

effet, l'ulcération muqueuse spontanée a plus de chance de guérison.

c – examen radiologique

Les signes radiologiques sont en retard par rapport aux signes cliniques.

On pourra observer des plaque d’ostéolyse avec images cavitaires, des séquestres et

parfois des fractures pathologiques.

Les buts de l’imagerie vont être de confirmer le diagnostic, d’éliminer une pathologie

tumorale (récidive), de voir l’étendue de la lésion, de planifier le geste thérapeutique et de

suivre l’évolution.

1 – l'orthopantomogramme :

C'est l'examen radiologique le plus simple et le plus informatif et suffit souvent pour

la prise en charge de l'ORN. Il doit donc rester le premier examen d' imagerie effectué.

Les signes de l'ORN sont : dystrophie osseuse, densification radiologique au début, puis

lésion d'ostéolyse microgéodique, floue, mal limitée, associant des zones de raréfaction

osseuse et des zones de densification. La réaction périostée est minime. Il n'y a donc

parfois pas de corrélation entre l'atteinte radiologique et l'atteinte clinique.

On doit rechercher un séquestre ou une fracture {12}. Il peut exister une atteinte

controlatérale concomitante de moindre gravité dans 35 à 50 % des cas {67}.

Par sa réalisation facile, il permet de surveiller l'évolution de la lésion au fur et à mesure

des consultations.

. avantages :

Le plus simple à réaliser en routine et le moins coûteux. Il peut être répété régulièrement.

. inconvénients :

Il y a une absence de parallélisme entre l'atteinte clinique et l'atteinte radiologique : il faut

en effet une perte de 30 à 60 % de l'os minéral pour que ce soit visible radiologiquement,

et la panoramique dentaire tend à sous estimer l'étendue des lésions {63}.

45


2 – la tomodensitométrie :

Les signes d'ORN sont : interruption de la corticale (si l'ORN est étendue),

désorganisation et perte trabéculaire du tissu spongieux, fracture pathologique,

séquestre, nécrose centrale. Il peut même exister une masse au niveau des tissus mous,

rendant le diagnostic difficile avec une récidive tumorale {6}.

Cette technique est utilisée dans les stades précoces lorsque l'on a une lésion mal définie

au niveau radiologique (en particulier au niveau de la zone symphysaire), pour le planning

préchirurgical, ainsi qu'en surveillance post opératoire {12}.

. avantages :

Il y a une bonne corrélation entre l' étendue des lésions et les signes cliniques.

. inconvénients :

On a pas de visualisation de l'espace périodontal {67}.

3 – l'imagerie par résonance magnétique :

Les signes d'ORN sont une hypodensité du signal en T1 et une hyperintensité du

signal en T2 de la moelle osseuse. Une interruption de la corticale peut être visible, ainsi

qu'une hyperintensité de signal en T2 au niveau des muscles masséters et ptérygoïdiens

adjacents {16}. L'IRM donne des renseignements sur l'étendue de l'ostéite, sur la

vascularisation osseuse et aussi, sur la mise en évidence d'une récidive orale.

Elle doit rester exceptionnelle en pratique quotidienne, même si certains auteurs la

recommandent dans le cadre d'un programme de surveillance après radiothérapie {2}.

. avantages :

Elle donne un meilleur contraste tissulaire et une meilleure résolution spatiale, permettant

un diagnostic plus précoce.

. inconvén

Elle est rarement utilisée car assez chère et moins accessible que les techniques

d'imagerie citée ci–dessus. De plus, elle est peu spécifique car les signes d'inflammation

ne peuvent être différenciés avec une seconde localisation ou une récidive tumorale.

46


4 – la scintigraphie osseuse :

Elle peut être au technétium ou au Gallium 67.

Les signes d'ORN sont une hyperfixation des radio-isotopes, mais qui existe aussi pour

d'autres diagnostics (récidive tumorale, ostéite...). La spécificité est donc faible (57 %) et

c'est de plus un examen coûteux et invasif {2}.

La scintigraphie n'apporte donc pas d'élément supplémentaire : elle n'a pas d'indication

actuellement.

5 – autres examens :

. le bilan général radiographique :

Il comprend les examens décrits ci-dessus en plus d'une radiographie pulmonaire et

éventuellement une échographie abdominale dans le but de vérifier la présence ou non

de foyers cancéreux secondaires.

. téléradiographie de face et de profil :

En pré et post opératoire afin de planifier et de juger la reconstruction microchirurgicale.

. autres clichés simples de la mandibule :

Pour préciser une image mal définie sur l'orthopantomogramme.

d – histologie et bactériologie :

1 – histologie :

Dans un temps précoce (six mois), on retrouve les aspects de l'os irradié :

hyperhémie, inflammation, endartérite, hyalinisation.

47


Six à douze mois après la fin de la radiothérapie, on retrouve un tissu hypovasculaire, des

thromboses, fibroses et des pertes cellulaires {49}. Il existe des plages de destruction

osseuse et d' apposition d' os néoformé {26}.

2 – bactériologie :

Les analyses microbiologiques ne révèlent la présence de micro-organismes dans

les lésions profondes d'ostéoradionécrose que dans moins d' un tiers des cas {72}.

Les germes les plus souvent rencontrés sont les staphylococcus auréus, les

streptococcus hémolytiques, les pneumococcus viridans, les eschérichias coli, les

actinomyces israelii et les germes anaérobies.

e – diagnostics différentiels :

Le diagnostic différentiel principal est la récidive ou la poursuite évolutive

carcinologique.

La récidive néoplasique se caractérise par : un début plus lent et insidieux, un aspect plus

bourgeonnant qu'ulcéreux, et un saignement au contact.

Les biopsies ne doivent pas être réalisées systématiquement : une biopsie sur une simple

ulcération muqueuse n'apporte aucun renseignement supplémentaire. De même pour une

biopsie osseuse. De plus, une biopsie peut aggraver une lésion limitée d'ORN. Par

contre, si l'aspect des berges est bourgeonnant, la biopsie s'impose. En cas de chirurgie

d'exérèse, l'analyse histologique de la pièce opératoire est indispensable.

L'autre diagnostic différentiel est une alvéolite secondaire à une extraction dentaire

chez un sujet ayant fait de la radiothérapie.

48


7 – EVOLUTION :

L’évolution se fait soit vers la séquestration, l’élimination spontanée et la

cicatrisation (rare), soit le plus souvent de manière chronique vers une aggravation avec

extension des lésions et surinfections qui peut aboutir à un état cachectique jusqu'au

décès.

Dans ce cas on pourra observer différentes formes des manifestations infectieuses telles

que :

- des fistules

- des cellulites

- des abcès

- des fractures

Une ORN est plus sévère dans le cas de : haute dose de radiothérapie, champ

d'irradiation étendu, association à de la curiethérapie, atteinte de la corticale interne,

absence d'hygiène bucco dentaire, stade initial de l'ORN , état général du patient,

présence d'actinomycoses.

49


III – PLACE DE

L'OXYGÉNOTHERAPIE

HYPERBARE DANS LE

TRAITEMENT DE L'ORN:

{80}

50


1 – DEFINITION :

La thérapeutique hyperbare consiste à faire respirer des gaz thérapeutiques

(essentiellement de l'oxygène) sous une pression supérieure à la pression atmosphérique

(760 mmHg ou 1 ATA). Cette situation s'appuie sur les lois de la physique des gaz qui

sont mises en jeu dans ses conditions. {77}

Le malade est placé dans un caisson étanche (cf. photo page précédente) que l’on va

progressivement pressuriser jusqu'à ce que la pression intérieure soit supérieure à la

pression atmosphérique, ce qui entraîne d’une part une réduction de volume des gaz

(élévation de la pression barométrique), et d’autre part une augmentation de la pression

partielle en oxygène (inhalation d’oxygène à pression supérieure).

L'utilisation de pressions d' oxygène très élevées permet de recruter des effets de

l'oxygène qui n'existent pas ou seulement de façon modeste à la pression

atmosphérique.

En oxygénothérapie hyperbare (OHB), l'oxygène est ainsi utilisé comme un

médicament et reconnaît comme tous médicaments, des indications, des contre-

indications et des précautions d'emploi.

51


2 – PRINCIPES PHYSIQUES : {21}

Les mécanismes physiologiques de l'oxygénothérapie hyperbare reposent sur deux

lois physiques :

- la loi de Boyle - Mariotte : C'est une des lois de la thermodynamique

du gaz réel. Sous pression élevée le volume d’une éventuelle bulle de gaz va diminuer.

p1 x V1 = p2 x V2

- la loi de Henry : À température constante et à saturation, la quantité de gaz

dissous dans un liquide est proportionnelle à la pression partielle qu'exerce ce gaz sur le

liquide. La concentration maximale d'un gaz en solution, en équilibre avec une

atmosphère contenant ce gaz, est proportionnelle à la pression partielle de ce gaz en ce

point. Donc sous pression, la quantité de gaz dissous augmente.

Pour éviter toute confusion avec la mesure relative de la pression par référence à la

pression atmosphérique, il est habituel d'utiliser en médecine hyperbare, le terme ATA qui

représente l'atmosphère absolue.

Une augmentation de pression d'un gaz se traduit pas une réduction du volume apparent

du gaz. Ainsi, à 2 ATA le volume est réduit à 50 %.

La pression partielle p d'un gaz dans un mélange gazeux est égale au produit de la

pression totale du mélange par la fraction de ce gaz dans le mélange. C'est pour cette

raison que l'oxygène pur est utilisé à la place de l'air ambiant : il faut 5 ATA en air ambiant

pour que la pression partielle d'oxygène dépasse 1 ATA (il y a 20,93 % d' O2 dans l' air),

pression à partir de laquelle se définit l'OHB.

L'élévation de la pression partielle de l'oxygène favorise sa dissolution dans l'eau

plasmatique. Ainsi, en normobarie normoxique, l'oxygène est principalement transporté

sous forme liée à l'hémoglobine, alors qu'en oxygène hyperbare, l'hémoglobine étant

saturée, c'est sous forme de gaz dissout que l'oxygène parvient au niveau des tissus.

Mais l'oxygène dissout est aussi transporté aussi dans les tissus même non vascularisés

après irradiation puisque pleins d’eau. (L’eau corporelle représente 60% du poids du

corps humain). C’est là que réside le début de l’efficacité de l’OHB.

52


3 – EFFETS DE L'OHB : {21, 57, 77}

a – effet cicatrisant :

L'oxygène a un rôle déterminant dans la cicatrisation tissulaire mais les mécanismes

d'action sont encore mal connus.

Le tissu irradié est clairement en situation d'hypoxie. Pour la synthèse du collagène,

les enzymes ont besoin d'oxygène comme substrat pour l'hydroxylation du procollagène.

Aussi, l'hypoxie régnant au sein de l'os irradié n'est pas compatible avec la synthèse de

collagène. Pour une PO² tissulaire (normalement autour de 35 mmHg) de 20mmHg la

vitesse d'hydroxylation est réduite de moitié, elle est maximale pour une PO² tissulaire de

250 mmHg, condition ne pouvant être atteinte qu'en oxygénothérapie hyperbare.

Au niveau des tissus normalement irrigués, la concentration en oxygène prélevée est de

0,3 mL par dL de sang. Lorsque l’on se place toujours à 1 ATA mais en respirant de

l’oxygène pur, on a 5 fois plus d’oxygène dissous au niveau sanguin soit 1.5 ml par dL.

L’OHB, elle, utilise de l’oxygène pur délivré à une pression variant de 2 à 3 ATA. On a

alors une pression en oxygène artérielle de 2000 mm de Hg et une pression en oxygène

tissulaire d’au moins 250 à 300 mm Hg. Sous 3 ATA, la concentration en oxygène sanguin

dissous est de 6 mL par dL, soit 20 fois plus qu'en normobarie normoxique.

Ceci est illustré par la courbe de Barcroft :

fig. 8 {82}

53


La réplication fibroblastique est également dépendante de la PO² tissulaire {21}.

L'alternance de condition d'hypoxie et d'hyperoxie tissulaires, observées avec des

séances répétées d'oxygénothérapie hyperbare accélèrent le processus de cicatrisation.

L'oxygène est essentiel aussi pour la néo-angiogénèse.

Marx a étudié les effets de l'OHB sur des biopsies répétées et sur la mesure transcutanée

de pression partielle tissulaire d'oxygène. Dans cette étude, le traitement par OHB

s'accompagne d'une quasi normalisation de la pression partielle tissulaire d'oxygène

mesurée au niveau de la zone irradiée. Parallèlement on observe sur ces biopsies, une

augmentation de la densité vasculaire.

Cet effet de néo-angiogénèse apparaît durable après l'arrêt du traitement par

oxygénothérapie hyperbare {4}.

Cette formation de nouveaux vaisseaux augmentant l'apport local en oxygène, l'effet

cicatrisant est intensifié.

b – anti-infectieux :

L'OHB a un effet bactériostatique et bactéricide sur un grand nombre de germes

aérobies et anaérobies.

En effet, les bactéries anaérobies ne se développent pas et sont même détruites dans un

milieu oxygéné. D'autres au contraire (comme les Escherichia colis, Staphylococcus

aureus et Pseudomonas aeruginosa) ont même une prolifération accrue dans un milieu

avec des PO² entre 300 et 400 mmHg mais sont inhibées pour des PO² plus élevées

(entre 800 et 900 mmHg), d'où l'efficacité de l'OHB avec une PO² de 2200 mmHg.

De plus, les polynucléaires neutrophiles, qui ont des propriétés anti infectieuses de

première importance grâce à la phagocytose, ont besoin d' un milieu oxygéné pour

entretenir l'efficacité des ses lysosomes.

La production de radicaux libres oxygénés par les polynucléaires neutrophiles est

beaucoup plus efficace en milieu riche en oxygène, ce qui augmente leur pouvoir

bactéricide.

De plus, il existe une action de potentialisation de l’effet de certaines classes

d’antibiotiques, telles que les aminosides et les fluoroquinolones.

54


c – effets rhéologiques et hémodynamiques :

Au sein de tissus hypoxiques, l'OHB entraîne une déformabilité érytrocytaire de

façon immédiate pendant la séance, ainsi que de façon prolongée après celle-ci. Cet effet

permet une amélioration des débits sanguins microcirculatoires. Ainsi l'OHB améliore la

souplesse de ces cellules en permettant à celles-ci de mieux passer dans la

microcirculation lésée, améliorant le transport d'oxygène aux tissus irradiés.

d – autres :

Il existe d'autres effets liées à l'OHB :

- L’élévation de la pression partielle d’oxygène induit une vasoconstriction qui,

de façon particulière, ne s’accompagne pas d’une baisse de la quantité d’O2 délivrée aux

tissus. Elle ne se produit que dans les zones normalement vascularisées et permet donc

une redistribution vasculaire vers les zones hypoxiques. Cela entraîne deux

conséquences en thérapeutique :

. une diminution de la transsudation capillaire prévenant la formation d’œdème.

. un effet protecteur des lésions tissulaires d’hyperoxie.

- Le maintien de l’oxygénation des tissus en l’absence d’hémoglobine ou

d'hyperoxygénation.

- La diminution des préjudices liés à la reperfusion (syndrome ischémie

reperfusion).

- L’amélioration de la fonction ostéoplastie et ostéoclastie.

55


4 – INDICATIONS :

Les actions anti-ischémiques, bactériostatiques et bactéricides de ce type de

traitement adjuvant lui confèrent les indications suivantes :

- augmentation de la radiosensibilité cellulaire avant irradiation,

- prévention et traitement des ORN mandibulaires,

- utilisation en terrain irradié avant implantologie pour diminuer le risque

infectieux et favoriser l’ostéointégration.

a - place de l'OHB dans la prévention des ORN :

Selon la Haute autorité de santé ( janvier 2007) « l’OHB est recommandée dans le

traitement de l’ostéoradionécrose de la mandibule, en prévention de la radionécrose

mandibulaire après extraction dentaire en territoire irradié ».

L'oxygénothérapie hyperbare comme traitement prophylactique est devenu "le

traitement de choix"; "la gestion optimum" pour la prévention d'ORN {40, 45, 72}.

Les extractions dentaires post-radiques représentent un facteur important d'ORN,

malgré les soins locaux et le traitement antibiotique.

Marx et coll. ont évalués l'efficacité de l'OHB associée aux traitements locaux en

prévention de l'ORN, dans une étude prospective randomisée sur 74 patients {50}. Dans

cette étude, 37 patients (135 dents à traiter) ont reçu le traitement de référence, c'est à

dire une antibiothérapie par pénicilline associée aux traitements locaux, et 37 patients

(156 dents à traiter) ont bénéficié, en plus des traitements locaux, de 20 séances de 90

minutes à 2,5 ATA d' OHB avant et 10 séances complémentaire après les avulsions. Les

patients traités par OHB n'ont pas reçu d'antibiotiques.

Onze patients (29,9%) du groupe pénicilline ont développé une ORN contre seulement 2

patients (5,4%) du groupe oxygénothérapie hyperbare.

56


Une étude plus récente (1999) menée par Vudiniabola et al. a montré que 1

personne sur 29 (donc 3%) ayant fait d'OHB pré-extractionnelle ont développé une ORN,

contre 1 patient sur 7 (donc 14%) n' ayant pas reçu d'OHB {76}.

b - place de l'OHB dans le traitement curatif des

ORN :

Le traitement conventionnel conservateur associe l’utilisation de solutions

antiseptiques, d’analgésiques, de mesures d’hygiène buccale, d‘antibiotiques

parentéraux et une séquestrectomie simple. Les lésions de moins de un centimètre de

diamètre au maximum guérissent habituellement, mais les lésions plus étendues se

montrent réfractaires bien que les taux de cicatrisation rapportés dans la littérature soient

très variés.

Quand ce traitement conservateur échoue, une chirurgie plus radicale devient indiquée

consistant souvent en une mandibulectomie suivie d’une reconstruction complexe.

Ces interventions exposent à des complications post-opératoires dont le retentissement

peut être grand lorsqu’une quantité importante d’os irradié doit être excisée.

L’oxygénothérapie hyperbare a été utilisée dans le traitement de l’ostéoradionécrose

depuis maintenant plus de quarante ans et elle est souvent employée en association avec

une chirurgie radicale. Des pourcentages de réussite de 30 à 100 % ont été rapportés

mais le bénéfice propre de l’OHB est difficile à fixer parce qu’un certain nombre d’autres

séries utilise également un traitement chirurgical.

Il n’y a pas d’étude randomisée contrôlée concernant l’oxygénothérapie hyperbare dans

ce domaine. Cependant, l’amélioration du pourcentage de cicatrisation par rapport à

celui rapporté dans des séries antérieures est importante. Plusieurs études ont été

publiées avec des pourcentages d’amélioration de 70 à 100 % des cas dans chacune de

ces séries.

Dans ces situations où il est reconnu que le traitement conservateur de lésions étendues

d’ostéoradionécroses mandibulaires peut avoir au mieux un effet minime et/ou l’évolution

habituelle se fait vers la progression des lésions, les résultats obtenus dans des séries de

57


cas consécutifs traités de façon homogène peuvent être considérés comme des

arguments importants. Le pourcentage de cas montrant une amélioration dans la plupart

des séries est impressionnant.

L’ostéoradionécrose peut se présenter cliniquement sous de nombreuses formes et

l’utilisation de l’oxygénothérapie hyperbare seule ou en association avec la chirurgie doit

être décidée selon les caractéristiques de chaque cas particulier.

Selon une étude de Moorthy et Rao (2007) {57}, l'OHB permet à l'os une

régénération rapide, en quantité importante et de qualité :

Ont été considérés des patients avec des défauts osseux mandibulaires de plus de 3 cm

pour l'étude. Post-opératoirement, les patients ont subi un cycle d'OHB pendant quatre

semaines; chaque cycle comprenant 20 séances de 90 min chacune à 2,4 ATA. Les

patients ont été alors évalués cliniquement et radiologiquement tous les mois pendant 6

mois pour évaluer le taux de régénération de l'os et la qualité de celle-ci. Les résultats de

cette étude ont été plus que satisfaisants et des implants ont pu être posés à posteriori

dans ces os.

58


5 – CONTRE INDICATIONS ET EFFETS

SECONDAIRES :

a – les contres indications {21} :

Le traitement par oxygénothérapie est très contrôlé.

Le pneumothorax (affaissement du poumon accidentel ou spontané) non drainé est la

seule contre indication absolue .

Les autres contres indications sont relatives :

- Antécédent de chirurgie thoracique.

- Antécédent de pneumothorax.

- Pathologies pulmonaires : emphysème avec rétention de CO2 (emphysème bulleux),

insuffisance pulmonaire, collapsus pulmonaire.

- Infections respiratoires.

- Asthme sévère

- Epilepsie non stabilisée.

- Maladie virale en activité.

- Forte fièvre non contrôlée.

- Hypertension artérielle sévère.

- Sphérocytoses congénitales.

- Patient ayant une hémodynamique instable.

- Inflammation du nerf optique (névrite optique).

- Patients ayant récemment subi une chirurgie auriculaire.

- Sinusite chronique(douleur lors des compressions et décompressions).

- Problème non médical : la claustrophobie.

59


b – effets secondaires :

Les complications ont quasiment disparu avec le respect des tables thérapeutique

de décompression. Mais un bilan de santé préliminaire est nécessaire.

Les risques potentiels de l'OHB sont donc minimes mais pas nuls :

Des pressions élevées en oxygène pur ont des répercussions au niveau des deux

organes critiques que sont le cerveau et les poumons. Cependant, pour cela, il faut

recevoir cet oxygène pur pendant une une exposition de 30 minutes à une pression

partielle d’oxygène de 2,8 ATA pour observer une éventuelle toxicité cérébrale, ou effet

Paul Bert. La toxicité pulmonaire elle, ou effet Lorrain-Smith se manifeste pour des

pressions patielles en oxygène de 0,6 ATA pendant 2 à 6 heures.

Lors des protocoles standards, pendant le traitement, des périodes où la pression

atmosphérique est normale sont régulièrement intercalées. Le risque d’embolie artérielle

gazeuse suite à une compression pulmonaire trop importante, ou de pneumothorax, est

donc quasi inexistant. Après 2 heures à 2 ATA on observe très rarement des crises

d’épilepsie chez des patients sans antécédent. Cependant si une crise se déclenche (due

à une toxicité de l'oxygène), elle ne laisse pas de conséquence à long terme. Par

conséquent les protocoles standard pour les patients dits chroniques, sont de deux

heures à 250 kPa d’oxygène, soit 2,5 ATA ne posent pas de souci majeur. Les

complications sont très rares.

Cependant on observe quelques désagréments, le plus fréquent étant une myopie

temporaire et réversible.

Certains patients peuvent présenter des douleurs, allant de modérées à sévères, dues

aux barotraumatismes, surtout au niveau de l’oreille moyenne. Ces barotraumatismes de

l’oreille peuvent être diminués par la manœuvre de Valsalva.

Pour les éviter, on réalise une pressurisation lente. Avec les expositions répétées à l’OHB

certains patients présentent des symptômes trachéobronchiaux (sensation de brûlure,

d’oppression de la poitrine) concomitant à une diminution réversible de la fonction

pulmonaire. Nous noterons que ces effets de toxicité pulmonaire sont beaucoup plus

importants pour des patients ayant subi une oxygénation normobarique pendant une

longue période.

60


6 – LE PROTOCOLE DE TRAITEMENT DE

L'ORN :

a – le traitement préventif :

Le protocole employé pour la prophylaxie des extraction en territoire irradié pour

l'OHB est de 20 séances à 2,4 ATA à raison de 90 minutes par séances avant les

extraction, et de 10 séances (les mêmes qu'en pré opératoire) en post opératoire.

fig. 9 : Protocole du traitement en prévention de l' ORN

sur une mandibule irradiée nécessitant des extractions (Marx et al. 1985)

61


b – le traitement curatif :

Marx {48} a établit un protocole qui combine l'OHB et la chirurgie (cf. fig. 10) :

On se base alors sur les 3 stades du Wilford Hall Staging (II–4–b) :

- Stade 1 :

Les patients présentent une exposition osseuse de moins de 2 cm dans une région

irradiée depuis plus de 6 mois avec ou sans douleur ; les signes radiologiques sont ceux

d’une déminéralisation diffuse ou en nappe, avec ou sans séquestres.

Sont exclus les patients présentant une fracture pathologique, un orostome, une fistule

ou des signes radiologiques d’atteinte de l’os cortical, en particulier du bord basilaire

mandibulaire.

Le traitement proposé est médical : antibiothérapie, irrigations locales, antalgiques; puis,

après 30 sessions d’OHB (90 min/jour, 5 j/semaine, 2,4 ATA, 100% d’oxygène), la plaie

est examinée, s’il y a guérison, le patient termine le protocole d’OHB de 60 sessions.

S’il n’y a pas d’amélioration, il est orienté vers le stade 2.

- Stade 2 :

Les patients présentent une exposition osseuse supérieure à 2 cm avec les mêmes

critères d’exclusion que pour le stade 1.

Le traitement est chirurgical ; un débridement, un curetage, et une séquestrectomie et

une fermeture étanche des berges muqueuses sur de l’os saignant, sont réalisés, en

parallèle avec une OHB s’il n’y a pas de complications.

Si la plaie augmente de volume, le patient est orienté vers le stade 3.

- Stade 3 :

Les patients présentent une fracture pathologique, un orostome, une fistule ou une

atteinte du bord basilaire de la mandibule.

Le traitement est chirurgical : résection des tissus non viables avec ou non interruption de

la continuité mandibulaire et reconstruction par endoprothèse ou lambeaux micro

anastomosés de fibula.

Trente sessions d’OHB sont directement appliquées au patient avant la chirurgie.

62


- stade 3 R :

Dix semaines après la résection, vingt sessions d’OHB sont programmées pour préparer

le corps à la chirurgie de reconstruction.

Fig.10 : Le Wilford Hall hyperbaric oxygen protocole

pour les traitement des ORN (Shaw R.J et al. 2011)

63


7 - LE COÛT DE L'OHB :

Les traitements en caisson hyperbares sont donc longs et coûteux.

Malgré tout, Dempsey et coll (1997) à publié une étude coût/efficacité de l'OHB sur le

traitement de l'ORN.

Les coûts pour le groupe étudié ont été obtenus à partir d'une étude rétrospective de 21

patients qui ont suivi le protocole de l'OHB en traitement préventif aux Hamilton Civic

Hospitals en Ontario. Un groupe témoin hypothétique à été crée et assorti au groupe

étudié.

L'étude conclue que le protocole OHB s'est révélé plus efficace et moins coûteux que le

traitement habituel.

64


IV – LES AUTRES

TRAITEMENTS DE L'ORN :

Reconstruction des deux branches horizontales de la man dibule

par lambeau libre de fibula bipartite (EMC stomatologie 2009)

65


1 – LES TRAITEMENTS PRÉVENTIFS :

Ce sont les principaux traitements de sujets ayant recours à la radiothérapie. Ils

doivent toujours être appliqués. Ils découlent de l'étude des facteurs de risques et

étiologiques de l'ostéoradionécrose.

a – avant l'irradiation :

1 – l'examen clinique :

La mise en état bucco-dentaire (M.E.B.D.) nécessite :

- Une anamnèse : évaluation des antécédents médicaux du patient, des

antécédents dentaires et doléances du patient (douleurs, gênes etc.)

- Un bilan dento-maxillaire radiologique avec des clichés rétro-alvéolaires et

un orthopantomogramme systématique.

- Un bilan clinique : état des gencives et de toutes les dents, obturations,

couronnes, bridges, dents manquantes, implants…

- Un bilan hématologique : Numération formule (N.F), taux de plaquettes,

temps de Quick (T.Q), temps de céphaline activé (T.C.A).

- La connaissance du protocole de radiothérapie qui sera appliqué, le tracé

des champs d’irradiation, la dose de rayons, si c’est un traitement curatif ou palliatif.

- L’implication du patient, son profil psychologique : une appréciation des

possibilités du malade à comprendre, accepter et poursuivre le programme de

sauvegarde dentaire bien au-delà du traitement de sa lésion buccale, une évaluation de

son hygiène bucco-dentaire.

- L’adaptation du praticien en fonction de l’urgence et du pronostic vital du

patient.

66


2 – la M.E.B.D. et conseils d'hygiène {8} :

Le professionnel de santé se doit d’exposer au patient tous les effets secondaires

à envisager au cours et après l’irradiation. Ceux-ci sont appréhendés avant le début du

traitement, lors de la mise en état buccale. Cette étape permet aussi de mettre en place

la fluoroprophylaxie qui, en assurant la protection de la denture, permet à terme le

maintien de l’intégrité des bases osseuses.

La mise en état bucco-dentaire est modulée en fonction du pronostic et de l’état

locorégional.

- Avulsions dentaires {53, 54} :

L’étude de CHAUX-BODARD et ses collaborateurs en 2004 {15} a rapporté que la

survenue d’une ostéoradionécrose oscillait entre 2 et 10% chez les patients irradiés de la

tête et du cou, et que 50 à 65% d’entre elles seraient provoquées, la plupart du temps,

par une extraction dentaire. Ainsi, la systématisation des avulsions à titre préventif en

territoire ultérieurement irradié est abandonnée.

Toute dent non infectée et restaurable doit être maintenue sur l’arcade. De plus, il existe

une modulation de la décision extractionnelle en fonction de l'hygiène bucco-dentaire du

patient et de son âge.

Donc, la décision d’avulsion doit toujours être prise après avoir évalué le rapport

bénéfice/risque de cet acte (cf. annexe1).

Seront à extraire :

- Toutes les dents délabrées, présentant des foyers infectieux apicaux ou parodontaux

difficiles à traiter, quelles que soient leurs situations par rapport au champ d’irradiation

prévu.

- Toutes les dents qui, ultérieurement, vont s’avérer inutilisables d’un point de vue

prothétique (dents en malposition, versées ou égressées).

- Dans les secteurs qui seront irradiés, les dents enclavées (surtout les dents de sagesse)

seront extraites, les incluses conservées. L’avulsion d’une 2ème molaire mettant en

communication la 3ème molaire avec la cavité buccale nécessite l’avulsion de cette

dernière.

67


- On sera très prudent avant de décider la conservation de « dents moyennes » puisque la

fluoroprophylaxie, même si elle est pratiquée consciencieusement pendant de

nombreuses années, n’évitera pas les détériorations liées à l’âge.

- Chez les patients édentés totaux cliniquement, il faut contrôler sur une radiographie

panoramique l’absence de racines, de dents incluses ou de kystes. Les racines

résiduelles sont extraites, les dents incluses asymptomatiques sont laissées en place.

b – pendant l'irradiation :

Durant l'irradiation, il est nécessaire d'expliquer au patient que les inconvénients

perçus sont la preuve de l'efficacité thérapeutique : sécheresse buccale, dysphagie,

sensation de brûlure et amaigrissement.

C' est la mucite radio induite.

Le rôle de l'odontologiste pendant cette période va consister à soulager le patient, à lui

permettre de s' alimenter, à éviter les surinfections et surtout, à motiver le malade afin

qu'il conserve une bonne hygiène bucco-dentaire.

Les bains de bouche seront nécessaires à la désinfection locale : on utilise des

solutions de bicarbonate de sodium à 14‰ car elles sont douces et possèdent un pH

alcalin qui lutte contre l' acidification de la baisse du pH salivaire.

Pour permettre l'alimentation, il faut conseiller un régime semi-liquide. Les aliments

sucrés ou acides seront évités, ainsi que l' alcool bien entendu.

Il faut s'assurer néanmoins que le patient arrive à manger d' une manière variée. En effet,

il existe une étroite corrélation entre une malnutrition et un retard de cicatrisation ou

infection post opératoire.

En cas de surinfection de l'épithélite exsudative, on traitera par des pulvérisations

d'antibiotique ou d'antifongique si nécessaire. Les infections à candida sont

douloureuses et fréquentes durant l'irradiation.

Les soins de dentisterie restauratrice, l'endodontie, les anesthésies loco-régionales

et les extractions dentaires situées hors du champ d' irradiation sont possibles.

Par contre, l'avulsion des dents situées dans le champ implique l' arrêt du traitement et

ses précautions particulière. Cette éventualité n'est pas souhaitable car il y alors un

risque élevé d'ORN. Ces dents là doivent être soignées si possible par endodontie.

68


Pour éviter l'installation d' un trismus, il est important d'apprendre au patients les

mouvements de mobilisation de la mâchoire si les muscles masticateurs et l'articulation

temporo-mandibulaire sont irradiés.

Les prothèses amovibles devront être portées le moins souvent possible car elles

risquent de provoquer une aggravation des lésions de la muqueuse. De plus, elles sont la

plupart du temps mal tolérées par les patients.

c – après l'irradiation :

Nous ne traiterons pas du traitement endodontique ni de la prothèse fixée car il n'y

a pas d' éléments dans la littérature traitant sur leur risque d'ORN.

1 – la fluoroprophylaxie :

C'est un traitement obligatoire pendant et après irradiation de la tête et du cou en

prévention des caries.

La confection des gouttières de fluoration doit être réalisée avant le traitement

radiothérapeutique.

Le patient met en bouche les gouttières contenant le gel fluoré et les maintient au

contact des zones les plus fragiles (collets en particulier), sans trop charger les gouttières

sous peine de débordement du gel susceptible d’irriter les muqueuses. L’application doit

se poursuivre pendant 5 minutes, chaque jour, pour chaque arcade dentaire ; les deux

gouttières, minces, peuvent être placées simultanément. Cette opération peut être

pratiquée à n’importe quel moment de la journée après un nettoyage de la denture

(brossage, bains de bouche).

La fluoroprophylaxie peut être instaurée dès le début du traitement radiothérapique et

doit être poursuivie jusqu’à une hypothétique récupération salivaire. Mais il est souvent

interrompu dès l’apparition de radiomucite aiguë, trop douloureuse pour supporter le gel

fluoré. Ainsi, le traitement commence dès la fin des phénomènes de radiomucite aiguë,

c’est à dire après une période pouvant aller jusqu’à 2 à 3 semaines après la radiothérapie.

En pratique, on ne pourra le plus souvent pas l’arrêter, sous peine d’assister à l’apparition

de caries dans un délai de 4 à 6 mois.

69


Les patients doivent avoir une hygiène très méticuleuse avec un dentifrice au fluor

d’amines et des rinçages au bicarbonate de soude sont conseillés plusieurs fois par

semaine.

Après l’application du gel de fluor, la bouche doit être parfaitement rincée pour éviter

l’ingestion du produit.

2 – chirurgie :

Le chirurgien-dentiste a adopté une attitude plus conservatrice pour les patients,

s’exposant ainsi à devoir prendre en charge ultérieurement l’avulsion d’une dent à

l’origine de phénomènes infectieux, d’une dent à atteinte parodontale ou d’une dent

traumatisée.

L’extraction doit être réalisée selon un protocole rigoureux.

Tout d’abord, elle n’est envisagée que lorsque tout traitement de l’organe dentaire a

échoué ou lorsqu’il n’est pas possible, et la décision nécessite une connaissance des

champs d’irradiation.

- Indications :

Que ce soit en territoire irradié ou non, toutes dents présentant une fracture radiculaire,

une lésion périapicale symptomatique, une parodontopathie avancée, devront être

avulsées. La connaissance de la dose d’irradiation délivrée dans la zone concernée est

primordiale, surtout lorsqu‘elle est supérieure à 40 Gy.

- Risques :

Bien que la localisation des champs d’irradiation soit à prendre en considération, le

facteur essentiel est la dose délivrée :

- Jusqu’à 40 Gy, les complications postopératoires graves sont inférieures à 6% ;

- Entre 40 et 60 Gy, elles atteignent 14% ;

- Après 60 Gy, elles dépassent 20% (Gourmet et Chaux-Bodard, 2002) {34}.

70


- Complications :

Les complications les plus fréquentes sont :

- Les retards de cicatrisation avec infection locale ;

- Les désunions des plaies opératoires ;

- L’ORN des maxillaires, dont le risque est très important pour des doses supérieures à

70 Gy incluant un volume osseux important.

. Avulsions en terrain non irradié:

Elles peuvent être réalisées sans risque. Aucune précaution particulière n’est alors

nécessaire.

. Avulsions en terrain irradié:

On privilégiera la conservation dentaire à l’avulsion en terrain irradié, par un

traitement de racine sous antibioprophylaxie avec reconstitution prothétique. Mais

parfois, l’avulsion sera l’unique issue. Il faudra toujours évaluer le bénéfice

avantage/risque de l’acte d’avulsion en terrain irradié (cf. annexe 3). C’est une décision

lourde de conséquence car, quelles que soient les techniques opératoires employées, le

risque de déclenchement de l’ORN est toujours présent, même si l’irradiation a été

réalisée plusieurs dizaines d’années auparavant.

La fréquence de survenue d’une ostéoradionécrose oscille entre 2 et 10% (Perrier et

Moeller, 1994). 50 à 65% d’entre elles sont provoquées (Chaux-Bodard et al., 2004), la

plupart du temps, par une extraction dentaire.

L’antibiothérapie est de règle pour couvrir le risque infectieux, il existe une plaie osseuse.

Les patients souffrent d’hyposialie plus ou moins importante, avec un déséquilibre de la

flore buccale. Une comorbidité (diabète, immunodépression) est parfois associée.

Pour Borowski (1990), il convient de réaliser les avulsions dentaires chez un patient sous

antibiothérapie à large spectre (bêta-lactamines) commencée 48 heures avant

l’intervention et poursuivie 15 jours après. Pour Bertoin, elle sera instaurée le jour de

l’intervention et continuée 10 jours après. L’acte sera réalisable sous anesthésie locale ou

loco-régionale, mais si un grand nombre de dents sont à extraire, on préférera

71


l’anesthésie générale (sauf dans le cas d’une contre-indication d’ordre respiratoire ou

cardio-vasculaire ; dans ce cas de figure, on a recours à une neuroleptanalgésie pratiquée

en milieu spécialisé).

L’intervention sera réalisée de façon atraumatique, suivie d’une régularisation des crêtes

alvéolaires avec curetage minutieux, mise en place d’un pansement alvéolaire, et

terminée par des sutures muqueuses hermétiques.

3 – prothèse adjointe :

Une prothèse adjointe peut être un facteur déclenchant d'une ORN. Il faut donc

être précautionneux concernant sa confection, son port, son entretien et le suivi.

L'accord pour la réalisation de la prothèse se fait après concertation avec les

radiothérapeutes. Cette réalisation est parfois délicate et doit être soigneuse pour éviter

toute plaie muqueuse traumatique : l'os ne doit pas présenter d'épines ou de spicules

osseuses sous muqueux susceptibles de provoquer une effraction muqueuse par

pression. De plus, la réalisation prothétique est d' autant plus difficile que la morphologie

buccale est souvent modifiée par les gestes chirurgicaux d'exérèse et/ou la mise en place

de lambeaux {12}.

Lorsqu’elle n'est pas en rapport direct avec la localisation tumorale, elle peut être

réalisée trois mois après la fin de l'irradiation.

Lorsque les doses reçues par la mandibule sont égales ou inférieures à 60 Gy sans

atteinte tumorale du plancher et de la gencive, le délai est de six mois environ.

Quand les doses reçues sont supérieures ou égales à 70 Gy, qu'il y a eu chirurgie et / ou

que la lésion a concerné la gencive ou le plancher buccal, il est recommandé d'attendre

un an avant de réaliser la prothèse.

Le patient doit être suivi et des contrôles doivent être faits une fois par semaine

pendant deux semaines puis une fois par mois et enfin tous les ans.

72


4 - les implants {36} :

Les patients porteurs rapportent une nette amélioration de leur qualité de vie.

L’implantation dentaire sur un os irradié, et parfois greffé, chez un patient traité au

préalable d’un cancer de la sphère ORL est controversée. Pour certains, en particulier les

américains, l’irradiation est une contre-indication formelle. Mais l’implantation est

faisable, avec un taux acceptable de complications.

L’expérimentation animale montre donc que l’ostéointégration dans un os irradié est

obtenue, sans grande différence par rapport à un os non irradié.

Il y a une importante diminution de la vascularité et du remodelage osseux au cours des

trois premiers mois après l’irradiation, paramètres qui se normalisent après trois à six

mois pour aboutir à un potentiel de remodelage et vasculaire modérément diminué à un

an. La période favorable à une implantation dentaire serait donc entre le sixième et le

douzième mois.

Le taux de succès des implants en milieu irradié est inférieur à celui d’implants chez des

patients non irradiés, mais le pronostic reste bon.

Les échecs sont relativement rares, mais imprévisibles. Il s’agit le plus souvent d’absence

ou de perte d’ostéo-intégration et exceptionnellement d’ostéoradionécrose qui peuvent

être secondaires à la chirurgie ou à une péri-implantite.

73


2 – les traitements curatifs :

Malgré le rôle préventif du chirurgien-dentiste joué en amont de l’irradiation, la

mise en place de la fluoroprophylaxie et des contrôles dentaires réguliers après la

radiothérapie, une ostéoradionécrose peut se développer.

Le risque le plus courant reste l’acte d’avulsions dentaires en terrain irradié.

Les ORN, suivant la gravité de leur stade, sont prises en charge par des traitements

antibiotiques à large spectre dont l’utilisation reste discutée, associés, si nécessaire, à

une intervention chirurgicale.

Le nombre d'ORN mandibulaires et, au-delà, le nombre des résections mandibulaires

pour ORN pure, sans récidive carcinologique, semble avoir beaucoup diminué depuis une

vingtaine d’années.

a – traitement médical :

L'indication principale du traitement médical est le stade 1 de l'ORN (Wilford Hall

Staging) de Marx. Il s'agit donc d'ostéonécroses peu développées sans fistule, ni fracture

ou effraction de la corticale radiographiquement.

1 – antibiothérapie :

Il reste donc des échecs, comme à toutes mesures préventives, et, le constat

d’une ORN débutante limitée en surface et en profondeur, est l’occasion de mettre en

œuvre une antibiothérapie à large spectre au long cours : plusieurs protocoles sont

décrits :

- Amoxicilline ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin), 2 à 3 g par jour pendant

3 mois ou,

- Péfloxacine (Peflacine 400 mg), 800 mg par jour (soit 2 comprimés) pendant 3 mois ou,

- Spiramycine + métronidazole (Bimissilor) à raison de 6 comprimés par jour en 3 prises

74


durant 3 mois.

Un contrôle clinique et radiologique doit être assuré tous les mois. Cette attitude a fait

suite à l’antibiothérapie à la demande prescrite à chaque poussée inflammatoire pendant

2 semaines car les périodes de rémission obtenues étaient généralement brèves et

chaque reprise infectieuse marquée par une aggravation.

Dans ces conditions, l’évolution des ORN paraît souvent stoppée avec disparition des

épisodes de suppuration, un retard considérable de l’apparition des douleurs, et, parfois,

l’obtention d’une guérison complète.

Les effets secondaires, tels que les problèmes digestifs ou bien les photosensibilisants,

sont à prévoir. De plus, une antibiothérapie à long terme créer souvent des résistances

bactériennes.

2 – antalgique, anti inflammatoire et vasodilatateur :

Les antalgiques sont à adapter en fonction de la douleur (intensité, périodicité). Les

recours à des dérivés morphiniques sont souvent indispensables dans les stades

avancés.

On peut utiliser :

- Paracétamol 600 mg + Codéine 50 mg (Klipal), à raison de 1 à 3 comprimés par jour, ou,

- Chlorhydrate de tramadol (Topalgic) à raison de 1 à 2 gélules par prise, 4 par jour, ou ,

- Buprénorphine (Temgésic), à raison de 3 comprimés par jour en 3 prises.

Les anti-inflammatoires stéroïdiens sont utilisés en cas de poussée inflammatoire,

mais toujours en association avec un traitement antibiotique car les corticoïdes favorisent

l'extension et la diffusion du processus infectieux.

Des vasodilatateurs ont également été proposés, comme le Buflomédil (Fonzylane),

qui vont lutter contre l'ischémie et faciliter les apports cellulaires et vasculaires au niveau

de la périphérie de la nécrose.

3 – traitements associés :

Plusieurs autres traitements peuvent être associés, tels que :

- De la vitamine E ou tocophérol (Ephynal 100 mg) comme anti-oxydant et anti-aggrégant

75


plaquettaire, à raison de 1 à 3 comprimés par jour en association thérapeutique avec la

pentoxifylline ;

- Des traitements à base de calcitonine (hormone thyroïdienne) ont été également

proposés. Son action réside essentiellement en une action osseuse (bloque ostéolyse)

doublée de propriétés antalgiques. Son administration se fait pas voie intra-musculaire.

4 - Lutte contre la résorption osseuse et la fibrose :

Il s’agit d’une thérapeutique encore en cours d'évaluation. Son action est dirigée

contre la fibrose et la résorption osseuse.

Il s’agit d’une association médicamenteuse :

- tocophérol ( Toco 500 ®) × 2 : action anti oxydante sur la fibrose constituée.

- pentoxifylline (Torental®) 400 × 2 : prévient la fibrose radio-induite, augmente la

déformabilité des globules rouges, vasodilatateur, fibrinolytique, anti-aggrégant

plaquettaire et favorise l’oxygénation des tissus.

- biphosphonate : clodronate (Clastoban®) 800 × 7; 5 jours sur 7 : activité

antiostéoclastique, permettant de limiter la résorption osseuse.

Ce traitement semble actif sur l’ensemble des tissus irradiés. Il s’agit d’une perspective

médicamenteuse intéressante qui a déjà montré son efficacité {22, 23, 24}. La seule

réserve est constituée par l’utilisation des biphosphonates.

b - les traitements chirurgicaux :

Le choix entre traitement médical ou chirurgical dépend de la taille de l'ORN et de

l'importance de l'atteinte osseuse.

La clé du traitement chirurgical de l'ORN est l'exérèse complète des tissus nécrosés,

osseux, cutanés ou muqueux.

Dans le cas d'un stade 2 ou 3, on réalise d'abord un traitement médical initial

(antalgiques, antibiothérapie systématique, vasodilatateurs, calcitonine, oxygénothérapie

hyperbare...), suivi d'un traitement chirurgical dans le cas où la présence de douleurs mal

contrôlées, de fracture, d'apparition de fistule ou d'orostome permanent, ou d'ostéolyse

radiologique étendue.

76


1 – traitements conservateurs : curetage,

séquestrectomie et résection non interruptrice :

.curetage :

Afin d'éviter une éventuelle surinfection on réalise un débridement de la lésion avec

l'application sans tassement d'une mèche iodoformée que l'on maintient en place par

suture muqueuse. Il est également indiqué une colle de fibrine (Biocol).

. séquestrectomie :

Cette technique est indiquée dans les formes bénignes limitées en conservant la

continuité du bord basilaire de la mandibule. Elle est souvent difficile à cause de

l'absence de séquestration vraie, elle doit être minutieuse et n'intéresser que les

fragments mobiles.

photo 9 : séquestre osseux lors d' une ORN, secteur 4 {80}

. résection mandibulaire non interruptrice :

Il s'agit d' une exérèse limitée à la zone infectée lors d'ORN peu étendue.

L'intervention s'effectue par voie endobuccale et sous anesthésie générale.

77


L'élimination de l'os nécrosé est réalisé par fraisage et curetage jusqu'à l'obtention d'une

surface ou d'une cavité dont les parois saignent, pour être certain que toutes les zones

nécrotiques ont été retirées.

La fermeture se fait par lambeaux musculo-périostés, souvent solidifiés par des muscles

jugaux pour une meilleur reconstruction des surfaces et volumes de plancher et de la

langue. Mais il est assez difficile d'obtenir une bonne étanchéité des sutures muqueuses,

et une désunion est assez fréquemment constatée.

2 – résection interruptrice :

En cas d'échec aux traitements précédents, d'existence d'une fracture, de

douleurs, ou lorsque l'extension de l'ORN ne permet pas une intervention conservatrice

(hauteur basilaire inférieure à 1 mm), la solution restante est une résection interruptrice,

entraînant le plus souvent l'hémimandibulectomie.

Cette technique se fait par voie endobuccale, avec ou sans désarticulation de

l'articulation temporo–mandibulaire. La reconstruction se fait généralement par des

lambeaux composites et une reconstruction transitoire par des attelles en titane

éventuellement.

Il y a énormément de séquelles après cette intervention, tant sur le plan esthétique

(rétrogénie, éversion labiale inférieure...) que fonctionnel (mastication difficile,

latérodéviation majeure, incontinence salivaire...).

3 – reconstruction mandibulaire :

Ce n'est pas une étape obligatoire et dépend du choix de la séquence

thérapeutique, de la localisation de l'ORN , du pronostic vital et du patient.

La reconstruction de la mandibule peut être réalisée de manière différée ou immédiate.

- la reconstruction immédiate : on met un lambeau microvascularisé dans le même

temps opératoire que l'exérèse de l'ORN. C'est ce qui est privilégié la plupart du temps.

- la reconstruction différée : Lors de l'exérèse de l'ORN, on place un mainteneur

d'espace (plaque). Dans un second temps on réalise la reconstruction en tant que telle.

Elle est surtout pratiquée en cas d'infection locale importante lors de l'exérèse.

78


Bien évidemment, il ne s’agit pas de la méthode donnant les meilleurs résultats.

. attelles et plaques de reconstruction :

Ce sont des endoprothèses et métal ou plastique et métal, fixées dans l'os à l'aide

de vis (idéalement quatre).

Elle sont utilisée soit des manière définitive (avec lambeau de couverture) ou en tant que

reconstruction provisoire en attendant qu'une greffe osseuse puisse être réalisée.

Leur but est d'empêcher l'apparition d'une latérodéviation, de soutenir les plans

musculaires, de respecter la morphologie faciale et de servir de moyen de contention et

de guidage de la régénération osseuse.

. greffes osseuses non vascularisées :

La greffe osseuse libre est généralement prélevée ou niveau d'une côte ou d'une

crête iliaque. Elle est difficile à réaliser compte tenu de l'hypocellularité et

l'hypovascularisation du site receveur et les échecs sont donc nombreux.

Elle peut néanmoins être améliorés par des séances d'OHB pour favoriser une

néovascularisation du tissu irradié ou par l'adjonction à la greffe de facteurs de

croissance pour stimuler l'angiogénèse et la cicatrisation osseuse.

. les différents lambeaux pédiculés:

Les lambeaux pédiculés sont des transplants osseux dont la vascularisation est

assurée par un pédicule permanent, constitué le plus souvent d' un muscle qui prend ses

insertions sur ce segment osseux.

Le lambeau du grand pectoral armé d’une côte apporte un os peu vascularisé et de faible

qualité. Il peut également être proposé le lambeau pédiculé du temporal armé d'un

fragment d'os pariétal ou encore le lambeau du muscle trapèze armé d'un fragment de

scapula (mais ici encore, il y a alors une faible quantité d'os). {33}

Ces alternatives sont à proposer en cas de contre indication de reconstruction

microchirurgicale.

79


. lambeau osseux vascularisés :

Les lambeaux osseux microvascularisés sont aujourd'hui un traitement de choix

pour des pertes de substances ostéoradionécrotiques. En effet, ils apportent une

vascularisation osseuse riche, de bonne qualité et ont une bonne adaptation de la

morphologie mandibulaire (et permettent donc une meilleur réhabilitation prothétique ou

implantaire).

Les quatre plus utilisés sont: le lambeau libre ostéo-myo-cutané de fibula, le

lambeau libre de crête iliaque, le lambeau libre de scapula et parascapulaire et le lambeau

libre de radius.

photo 10 : Mise en place de quatre implants au niveau de la branche

horizontale gauche reconstruite par lambeau libre de fibula (EMC stomatologie 2009)

Les trois lambeaux les moins utilisés sont: le lambeau serracostal libre, le lambeau

brachial externe, et le lambeau du second métatarsien.

Grâce à la préservation de leur vascularisation, ces greffons osseux conservent leur

propriétés d'induction osseuse, ce qui leur permet une consolidation de bonne qualité et

une meilleure résistance à l'infection.

80


fig. 16 : Arbre décisionnel.

Traitement de l'ostéoradionécrose mandibulaire (EMC stomatologie 2009)

81


CONCLUSION

L'ostéoradionécrose est donc une pathologie à la morbidité importante et dont la

prise en charge est multiple et complexe. Cette lésion osseuse peut nécessiter des

traitements chirurgicaux additionnels importants, de même que des périodes

d'hospitalisation prolongées. Le retentissement personnel et social, ainsi que les

préjudices esthétiques et moraux, de ces traitements chirurgicaux peuvent être

extrêmement handicapant et la plupart des patients ont du mal à avoir une vie

professionnelle et sociale normale.

L’oxygénothérapie hyperbare a donc été utilisée dans le traitement de ces patients.

Depuis une quarantaine d' années, de nombreuses publications concernant plusieurs

milliers de patients, ont rapporté un effet bénéfique de cette thérapeutique.

Cependant, des études supplémentaires sont encore nécessaires afin de préciser la

place de l’oxygénothérapie hyperbare sur le traitement de l'ostéoradionécrose.

En effet, la littérature à ce sujet est constituée soit par des séries cliniques ne comportant

qu'un nombre modeste de patients, soit par de simples cas cliniques.

De plus l’oxygénothérapie hyperbare nécessite des équipements coûteux et une assiduité

du patient au traitement. Le coût par patient est important et le traitement, qui consiste

en des séances relativement longues, ne peut être réalisé que si les équipements

nécessaires se trouvent à proximité, ce qui pose un problème logistique en fonction de

82


l’endroit où est pris en charge le patient.

Malgré tout, il est difficile d'évaluer le rapport coût/bénéfice de l'OHB ainsi que son

éventuel effet d'économie, car il est également nécessaire de considérer les coûts

personnels et humains de même que ceux engendrés par les traitements conventionnels.

Il est donc important que des études plus approfondies, contrôlées et randomisées

soient réalisées afin de mieux appréhender les indications et les bénéfices de l'OHB.

Il serait notamment intéressant qu'il y ait des publications de ce genre en fonctions des

différentes situations cliniques telles que :

- en cas de traitement préventif de l'ORN avant une chirurgie buccale.

- en cas de traitement curatif de l'ORN en comparaison à un traitement antibiotique

et d' un curetage ou séquestrectomie.

- afin d'améliorer l'ostéointégration des implants sur un os ayant souffert d'une

ORN...

La recherche elle aussi doit être améliorée dans ce domaine afin de développer

cette thérapeutique, d'élargir ses indications et d'offrir aux patients et au personnel

soignant une approche simplifiée et un meilleur accès à l'oxygénothérapie hyperbare.

83


LES ANNEXES :

84


annexe 1 : décision de conservation dentaire ou d’avulsion avant

irradiation (Ben Slama et al., 2008)

85


Annexe 2 : récapitulatif des conséquences de la radiothérapie sur la

cavité orale et arbre décisionnel (Kielbassa et al., 2006)

86


Situations avant radiothérapie et attitudes de soins :

- Situation 1 : Eviter les actes invasifs et mutilants inutiles ; mise en propreté de la cavité

buccale permettant le bon déroulement du traitement : fluoroprophylaxie et prothèse

évolutive à visée psychologique.

- Situation 2 : La remise en état bucco-dentaire est impérative en cas de traitement à

visée curative et consiste en :

- Élimination des foyers infectieux, des dents irrécupérables…

- Soins conservateurs,

- Fluoroprophylaxie,

- Réhabilitation prothétique.

Il ne faut pas que des complications bucco-dentaires nuisent au bon déroulement du

traitement ou entraînent des complications secondaires graves.

- Situation 3 : La remise en état bucco-dentaire est indépendante du traitement. Elle est

réalisée classiquement selon les désirs du patient et nos éventuelles recommandations.

- Situation 4 : On réalise une remise en état bucco-dentaire en fonction des désirs du

patient et nos recommandations. En cas de conservation d’organes dentaires,

l’instauration d’une fluoroprophylaxie s’impose.

- Situation 5 : Le patient n’est pas soumis au risque d’apparition de lésions carieuses

radiques. Cependant, il est soumis au risque d’apparition de lésions carieuses ou

parodontales classiques.

- Situation 6 : On réalise une remise en état bucco-dentaire en fonction des désirs du

patient et nos recommandations. En cas de conservation d’organes dentaires,

l’instauration d’une fluoroprophylaxie s’impose.

- Situation 7 : La dose reçue au niveau de l’os ne fait pas courir un risque sévère

d’ostéoradionécrose. On réalise une remise en état bucco-dentaire en fonction des désirs

du patient et nos recommandations. On élimine au moins les dents dans les champs avec

foyers infectieux ou irrécupérables et on met en place une fluoroprophylaxie en cas de

conservation.

87


Annexe 3: décision de conservation dentaire ou d’avulsion

en terrain irradié (BEN SLAMA et al., 2008)

88


Annexe 4 : Rappel des actes du chirurgien dentiste chez un patient

porteur d’un carcinome des VADS (avant, pendant, et après

radiothérapie) (KIELBASSA et al., 2006)

89


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N° 2012 LYO 1D 088

TOURAINE (Marie) –L'oxygénothérapie hyperbare dans le traitement de l'ostéoradionécrose

(Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2012.088)N°2012 LYO 1D 088

L'ostéoradionécrose (ORN) mandibulaire est la complication la plus sévère survenant après irradiation dans le cadre du traitement des tumeurs des voies aérodigestives supérieures pouvant aller jusqu'à engager le pronostic vital du patient.L’odontologiste joue un rôle primordial dans la prévention, le diagnostic et le traitement de cette pathologie. Plusieurs traitements existent, tels que l'antibiothérapie, la chirurgie et l'oxygénothérapie hyperbare (OHB). Ainsi l'OHB peut être employée comme traitement préventif et/ou curatif de l'ORN et a l'avantage d'être dans certains cas une alternative à la chirurgie, qui peut être très mutilante. La prescription et la mise ne place de ce traitement nécessitent l'intervention du chirurgien-dentiste et son intégration au sein d'une équipe pluridisciplinaire.

Rubrique de classement : Pathologie buccale

Mots clés : - Ostéoradionécrose- Oxygénothérapie hyperbare- Radiothérapie- Effets secondaires

Mots clés en anglais : - Osteoradionecrosis- Hyperbaric oxygenotherapy- Radiotherapy- Side effects

Jury : Président : Assesseurs :

Invité :

Monsieur le Professeur Guillaume MALQUARTIMadame le Docteur Anne-Gaelle CHAUX BODARDMonsieur le Docteur Bruno COMTEMonsieur le Docteur Romain CHALEILMonsieur le Docteur Bertrand DELAFOSSE

Adresse de l’auteur : Marie, TOURAINE1, rue Chalopin69007 LYON


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℡ 06 01 99 75 70

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