Critères de prélevabilité des reins - jmpg.fr · B Barrou, JMPG, Nice 2010 Critères de prélevabilité des reins Aspects chirurgicaux Pr B Barrou, Urologie, GH Pitié Salpêtrière

B Barrou, JMPG, Nice 2010

Critères de prélevabilité

des reins Aspects chirurgicaux

Pr B Barrou, Urologie, GH Pitié

Salpêtrière


Aspects chirurgicaux et "opérationnels"

•

Recherche pre et per opératoire de tumeurs•

Bilan de lésions de vieillissement –

Essentiellement artérielles

•

Découverte d'anomalies anatomiques•

Gestion de complications per-opératoires


Recherche pré-opératoire de tumeurs•

Préciser les antécédents du donneurs–

Parfois impossible

–

Interrogatoire de la famille–

Interrogatoire du médecin traitant

•

Examen clinique pré-opératoire–

Les donneurs ne sont pas examinés : TP et OGE not.

•

Imagerie pre-opératoire–

Echographie abdominale

•

Pas toujours faite•

Conditions toujours difficiles

•

Opérateur-dépendant–

Scanner abdomino-thoracique

•

Théoriquement intéressant•

Possibilités matérielles pas toujours réunies

•

Déplacement du malade


Faut-il doser les marqueurs ?

•

Non •

sauf pour les βHCG –

à

rechercher systématiquement

chez une femme en âge de

procréer décédée d'une cause hémorragique cérébrale non identifiée (élimination d'un choriocarcinome).

•

Et αFP en cas de cirrhose –

recherche d'un hépatocarcinome

•

PSA : surtout pas–

Etude AFU : 85 donneurs

•

PSA moyen 8,7 ng/ml (0,3 –

52)•

12 donneurs (14 %) PSA > 4 ng/ml, L/T = 31 %

•

Tous greffons transplantés, aucun cas rapporté–

Statistiquement : des donneurs avec ADK de prostate sont probablement prélevés tous les jour dans le monde….


On poursuite la recherche en per op.

•

Premier temps du PMO : –

Rechercher une tumeur abdominale

•

Inspection et palpation•

Dégraissage des reins lors de leur conditionnement

–

Rechercher une tumeur pulmonaire•

ouverture de la plèvre si poumons non prélevés

•

Ouverture du diaphragme si pas de prélèvement thoracique–

Foie cirrhotique

•

Prélèvement et examen macroscopique–

Doute sur une tumeur

•

Biopsie et examen histologique extemporané•

Aucune organisation malgré

des demandes répétées


Que faire en cas de découverte per- opératoire d'une tumeur ?


Tumeurs découvertes lors du PMO (1)

1/ Lésion bénigne certaine

•

Kyste rénal•

Oncocytome (aspect macro-histologie)

•

Angiomyolipome (scanner : densités négatives)•

Infarctus rénal (aspect macro-histologie)

•

Kystes biliaires


Kystes simples et infarctus


Tumeurs découvertes lors du PMO (2)

2/ Lésions à

risques

•

Cirrhose (hépatectomie -

examen macro)•

Kyste de l’ovaire

•

Tumeur tubulopapillaire du rein•

Pancréatite chronique / adénocarcinome pancréatique

•

Adénopathie• histologie

3/ Lésions malignes certaines : interrompre le prélèvement


Adénocarcinome rénal


Découverte d’un cancer isolé

sur un des reins prélevés : quelle attitude adopter vis-à-vis du rein non atteint

?

•

Quel est le risque que la tumeur soit bilatérale ?–

> 10% en cas de cancer familial ou de cancer papillaire, –

entre 2

et 4% en cas de cancer à

cellules claires Fuhrman 1 ou 2.

•

Si signes d’extension vasculaire ou extra capsulaire, le rein contro- latéral ne doit pas être greffé

:

•

Si T < 4cm, de grade Fuhrman <II, scanner ou IRM du greffon = RAS–

Rein greffable

•

En cas de tumeur tubulo-papillaire ou d’un cancer familial, –

rapport bénéfice/risque en cas de difficulté

d’accès à

la greffe ou de problème vasculaire (le rein doit être proposé)


Découverte fortuite d’un cancer sur un rein lors d’un prélèvement

: peut-on greffer ce rein

?

Deux attitudes sont possibles compte-tenu des données actuelles :

•

Rejet de l’organe systématique compte-tenu du caractère non vital de la greffe

•

Utilisation éventuelle du greffon compte-tenu de la pénurie

:–

Si T < 4 cm, Fuhrman <1 ou 2, sans signe d’extension vasculaire ou extra capsulaire , limites d'excision saines

•

le rein peut être proposé

pour une greffe•

certains émettent une réserve s’il s’agit d’un cancer tubulo papillaire ou familial

–

Pour une tumeur ayant des facteurs de risque supérieur, il est préférable de ne pas proposer le rein


Lésions artérielles

Quel est l'état des vaisseaux intra-rénaux

en aval ?


Bilan artériel au scanner

non

risqué

oui non

oui

oui

B Barrou, AFIDTN dec 2008


Dysplasie fibro-musculaire artérielle


Lésions iatrogènes lors du prélèvement


Section de l'artère rénale : on répare…

. Surjet circulaire non serré

sous loupes ou microscope. Peu ou pas de conséquences

Variations anatomiques des artVariations anatomiques des artèères res rréénalesnales

71.1% 12.6% 10.8% 6.2% 6.9% 3.1% 1.7% 2.7%

autres…

Variations anatomiques des uretVariations anatomiques des uretèèresres


Section d'une artère polaire inférieure

-

Risque plus important car vaisseau de plus petit calibre-

Vascularisant probablement la voie excrétrice


Section d'une artère polaire inférieure


On chausse ses loupes…

et on reconstruit


Patch mal taillé

Mise du greffon sur machine plus difficile


Dissection artérielle

Quel est l'état des vaisseaux du rein en aval ?


Décapsulation

•

Ce n'est pas une contre indication (même si totale)•

À savoir pour le choix du receveur : –

Éviter ceux qui ont des anticoagulants

–

Ou des anti agrégants


•

Artères multiples : reconstruction artérielle parfois nécessaire

•

Jonctions pyélo-urétérales anormales•

Rechercher des complications : –

Jonction obstructive

–

Calculs

•

Le plus souvent séparables

•

Éventuellement greffe en bloc

Diapo N Terrier

Rein en fer à

cheval


Critères de prélevabilité

du pancréas

•

facteurs contre indiquant le prélèvement

:–

pancréatique chronique sur terrain d’alcoolisme

–

ATCD de diabète de type I ou II–

ATCD de chirurgie pancréatique duodénale ou pancréatique


Score lyonnais de prélevabilité

•

âge supérieur à

55 ans

Pas de prélèvement•

âge entre 50 et 55 ans

3

•


2•


1

•


0•

âge entre 10 et 18 ans -1

•

âge 4 à

10 ans

1

•

décès par AVC 1•

décès d’origine traumatique

-1

•

(si inf

45 ans et BMI inf

à

30)•

HTA 1

•

Hypercholestérolémie 1•

Tabagisme chronique

1


Score lyonnais de prélevabilité

•

BMI entre 25 et 27

1•

BMI entre 27 et 30

3

•

BMI supérieur ou égal à

30

: Pas de prélèvement••

Alcoolisme sans complication

: 1

•

Alcoolisme avec complication

:

Pas de prélèvement•

Plus de 5 jours de réanimation.

1

•

Plus de 2 semaines de réanimation

ne pas prélever


Score lyonnais de prélevabilité•

Arrêt circulatoire (ACC) 5 -

10 minutes 1

•

Arrêt circulatoire >10 minutes

ne pas prélever•

Si ACC < 10 minutes

• et des enzymes hépatiques 2

•

Adrénaline en continue moins de 1 mg / heure 1•

Adrénaline en continue entre 1 et 3 mg/h

2

•

-

Au delà

de 3 mg/h

ne pas prélever•

Noradrénaline

: Lévofed

–

Moins de 2 mg /h

0–

2 à

3 mg/h

1

–

3 à

4 mg/h

2–

4 à

5 mg/ h

3

–

au delà

de 5mg/h

ne pas prélever

•

Dobutrex

seul Si plus de 10 gammas/ kg /min

: 2


Score Lyonnais de Prélevabilité

•

Glycémie et amylasémie

: ne sont pas de bons critères–

à

interpréter en fonction du contexte

•

Si score > 4 : pas de prélèvement

•

Tableau du donneur idéal–

moins de 18 ans–

décès par AVP (cause non vasculaire)–

pas d’arrêt cardio-circulatoire–

1 à

3 jours de réanimation–

bilan biologique normal–

Hb

A1c normale


Partage Foie Pancréas

•

Une seule situation possiblement problématique : •

Présence d'une artère hépatique droite–

Pas de position dogmatique ni d'un côté

de l'autre

–

On dissèque pour connaître la disposition exacte–

On négocie en fonction des dossiers des receveurs

•

Possibilités : –

A. hep droite séparable du pancréas : sectionne l' AMS en aval de la naissance de l' a. hép

droite

–

Section de l'a hép

droite qui sera réimplantée dans la gastro-duodénale

–

Abandon du prélèvement pancréatique (vascularisé)


Conclusion

•

Faire tout ce qui est simple•

Ne pas de lancer dans des examens ininterprétables

•

Être raisonnablement prudent•

Mais gare au principe de précaution poussé

à

l'extrême

–

On ne fait plus rien

•

Penser à

la survie long terme du greffon

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