D é t e rm i n a t i o n de la longueur de travail

2687L’INFORMATION DENTAIRE n° 42 - 6 décembre 2006

formation continu ee n d o d o n t i e

Sandrine Dahan

Rubrique du CPEA animée par Pierre Machtou et Dominique Martin

Nettoyer, désinfecter et protéger les tissusbiologiques d’une nouvelle contaminationbactérienne sont des soins communs comprispar toute personne même étrangère au mondemédical. L’objectif de l’endodontie est de réaliser ces soins dans des zones très peuaccessibles, la difficulté est alors d’amenerinstruments de nettoyage, solution de désinfection et matériaux d’obturationjusqu’aux limites de l’endodonte. Celles-ci étant inaccessibles à la vue, comment va-t-on pouvoir les localiser ?Pour se repérer, le praticien utilise des instruments sur lesquels est reportée la longueur de travail, c’est-à-dire la distanceentre un repère coronaire et la limite apicale de l’endodonte. Cette mesure va êtreessentielle tout au long du traitement pour guider les instruments et matériauxd’obturation. Comment réaliser cette mesureavec la plus grande fiabilité ?

D é t e rm i n a t i o nde la longueurde travail

ÉVALUATION FORMATION CONTINUE1 La radio préopératoire prise avec un angulateur permet de

donner une estimation de la longueur de travail de l’ord redu millimètre. n Vrai n Faux

2 Le re p è re coro n a i re est toujours choisi au niveau de la cuspidecorrespondant au canal.

n Vrai n Faux

3 La limite apicale, recherchée cliniquement, est le foramen. n Vrai n Faux

4 La grande fiabilité du localisateur d’apex rend les radio per-opératoires inutiles. n Vrai n Faux

5 La longueur de travail est à réévaluer après la mise en form e .n Vrai n Faux

Les réponses à ces questions sont disponibles sur le siteinternet de l’ID : www.information-dentaire.com

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la longueur de travail

Le repère coronairePour que notre mesure soit fiable, il faut avant tout un re p è recoronaire stable. Il doit être stable par sa forme pour faciliter lal e c t u re et stable dans le temps, pour pouvoir être re t rouvé aucours d’une séance ultérieure. Son choix se fait en re g a rd ducanal traité, et lorsque la dent doit par la suite être reconstituéepar une couronne prothétique, les cuspides peuvent être meuléesafin de disposer d’un repère plus lisible (fig. 1). Quand la dentprésente une perte de substance importante, il est nécessaire dereconstituer de façon transitoire les parois manquantes. Cettereconstitution pré-endodontique permet de re t rouver un re p è recoronaire stable, de faciliter la pose du champ opératoire et deréaliser une cavité d’accès de classe 1 constituant un réserv o i rd’hypochlorite et permettant la pose d’une obturation transi-toire étanche (5). Lors de la pénétration initiale, il arrive que la lime soit projetée auniveau de la cuspide opposée au canal traité, on pourrait êtrealors tenté de pre n d re cette cuspide pour re p è re. Dans ce cas, laposition de la lime traduit un accès coro n a i re angulé. La courburec o ro n a i re doit être re d ressée pour assurer l’accès aux 2/3 apicaux.Ce travail peut être réalisé à l’aide de forets de Gates ou d’instru-ments rotatifs (tels que le Protaper SX®) que l’on fait travailleraux dépens de la paroi opposée à la courbure. Cette paroi, diteparoi de sécurité, est celle qui porte le nom du canal (exemple :pour le canal mésio-vestibulaire, appuyer l’instrument en dire c t i o nm é s i o - v e s t i b u l a i re). Après préparation du tiers coro n a i re, la limen’est plus projetée au niveau de la cuspide opposée et le repèrecoronaire en regard du canal reprend son sens.

Une fois la limite coronaire fixée, nous pouvons nous intéresser à la limite apicale.

Quelle est la limite apicale ?Idéalement, le traitement devrait pre n d re fin au niveau de lalimite endo-parodontale, c’est-à-dire la jonction cémento-denti-n a i re. Malheureusement, cette limite n’est décelable qu’histolo-giquement. En 1955 Kuttler réalise une étude anatomique der é f é rence (4) dans laquelle il montre que la jonction cémento-d e n t i n a i re est en moyenne située à 0,5 mm de l’apex anatomique.C e rtains cliniciens ont alors proposé de travailler à 0,5 mm del’apex, cependant Kuttler a aussi montré que, dans plus de lamoitié des cas, cette jonction se faisait au niveau du foramen.Nous ne pouvons donc pas appliquer une règle statistique dansnotre pratique clinique sous peine de laisser, chez plus de 50 %de nos patients, une partie de leur système canalaire non traité.Dans le cas de dents infectées, cette portion du canal constitue-rait un réservoir bactérien responsable de l’échec endodontique.Il nous faut donc choisir une autre limite qui peut être détermi-

née cliniquement, nous optons pour le foramen apical. Pourdéterminer sa position, il existe différentes techniques ; aucuned ’ e n t re elles n’étant d’une fiabilité absolue, il est nécessaire d’enmettre en œuvre plusieurs au cours d’un même traitement.

Comment localiser la limite apicale ?

La radiographie pré-opératoireEn préopératoire un cliché orthogonal réalisé selon la techniquedes plans parallèles avec un long cône doit être systématique( f i g . 2 ). Cette radiographie donne une pre m i è re estimation de lalongueur de travail avec une précision de l’ordre du millimètre.

Le localisateur d’apexDéveloppé depuis 1962 par Sunada, le localisateur d’apex est latechnique de mesure de longueur de travail qui a le plus évoluéces dern i è res années. Fondée à l‘origine sur une mesure de résis-tance d’un courant continu, elle repose aujourd’hui sur des mesu-res d’impédance de plusieurs courants alternatifs de fréquencesd i ff é rentes (3). L’intégration de ces mesures varie selon les modè-les de localisateur d’apex, et donne comme unique informationfiable la position de la lime lors de son passage dans le desmo-donte (6). Lorsque la lime n’est plus cernée par les parois cana-l a i res, le courant varie et le localisateur d’apex l’indique par un son,un signal lumineux ou l’apparition de la mention « apex » surl’écran (fig. 6). La rencontre de la lime avec le desmodonte ne

1. La dent doitpar la suite êtrere c o n st i t u é epar unec o u ro n n e, la cuspide estm e u lée pourque lep o s i t i o n n e m e n tdu stop soitfa c i le .

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c o rrespond pas nécessairement avec l’apex anatomique. En eff e t ,il a été montré (4) que le foramen apical n’était situé que rare m e n tau niveau de l’apex anatomique. Ainsi, la dénomination de « l o c a-lisateur d’apex » peut paraître impro p re. Les informations dedistance entre la lime et le foramen affichées sur l’écran desa p p a reils ne sont pas fiables et ne doivent pas être prises encompte.

L’utilisation du localisateur d’apex nécessite le respect de quelquesprécautions. Si les technologies actuelles permettent de prati-quer des mesures dans un canal contenant une solution d’irr i g a-tion, il est néanmoins important de veiller à éviter les dérivationsélectriques. Pour cela, l’emploi du localisateur d’apex doit se fairesous digue, la couronne de la dent doit être sèche et dépourv u ede restauration métallique. Pour améliorer la fiabilité de la mesure ,il est préférable d’utiliser une lime dont le calibre est proche decelui du canal. Par ailleurs, la présence d’un sinus procident oud’une hémorragie incontrôlée trouble la mesure.Enfin, il est classiquement considéré que certaines générations depacemaker risquent d’être déréglées par le courant du localisateurd’apex (1), ce qui n’est pas confirmé par la littérature (2,7).

La radiographie lime en placeCe cliché, réalisé avec un angulateur approprié ( f i g . 3 et 5 ),nous permet de visualiser le trajet et la position de la lime dans lecanal. Idéalement l’extrémité de la lime doit affleurer la surfaceradiculaire afin de visualiser la position du foramen.

La radiographie cône en placeCe cliché est indispensable quelle que soit la technique d’obtura-tion pratiquée car la mise en forme, et notamment le redresse-ment des axes, provoque une évolution du trajet de la lime dansle canal, ce qui induit une légère modification de la longueur detravail au cours du traitement. Il est réalisé en fin de mise enf o rme, et comme pour la radiographie lime en place, on re c h e r-chera la coïncidence entre l’extrémité du cône et la surface radi-culaire (fig. 4).

La lime de perméabilitéSi le canal a été suffisamment mis en forme, avec une limeprécourbée de petit calibre il est possible de sentir le passageau-delà du foramen (fig. 7).

2. 36 présente une carie sous un composite et une nécrose pulpaire. Elle sera tra i té eendodontiquement après re c o n struction p ré-e n d o d o n t i q u e .

3. Ra d i o g raphie lime en pla ce .

4. Ra d i o g raphie cône en pla ce .

5. A n g u lateur permettant la prise de cl i c h é sp e r-o p é rato i re malgré la pré s e n ce du clamp et des inst r u m e n ts .

6. Le loca l i sateur d’a p ex indique que la limea pénétré le desmodonte.

2 3 4

5 6

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Les cônes de papierUltime vérification avant obturation, cette technique permet d’af-finer la mesure après la mise en forme. Dans un premier temps lecanal est séché, puis des cônes de papier sont placés quelquessecondes au-delà du foramen et retirés. La partie du cône dépas-sant la limite apicale s’imbibe de sang ou de sérosité et la longueurde travail est représentée par la partie sèche du cône. Cetteopération est répétée 3 à 4 fois afin de s’assurer de la fiabilité dela mesure (fig. 8).

La mesure de longueur de travail doit être une préoccupationconstante tout au long du traitement depuis la radiographie pré-opératoire jusqu’au cliché postopératoire (fig. 9, 10 et 11). Ladiversité des techniques auxquelles nous avons recours et la répé-tition des mesures nous assurent de déterminer la longueur detravail avec la plus grande précision. Le localisateur d’apex quiparaît aujourd’hui être un outil incontournable de la mesure delongueur de travail nécessite d’être employé avec rigueur dans lerespect des précautions décrites et ne peut en aucun cas être unmoyen unique de mesure.

7.La lime de perméa b i l i té est pré c o u r b é e .

8. La longueur de travail est re p ré s e n tée par la dist a n ce entrele re p è re coro n a i re, matérialisé par les pré ce l le s, et la part i eimbibée de sang ou de séro s i té s .

9, 10 et 11. La longueur de travail est contrô lée jusqu’àl’o bt u ration en per-o p é rato i re (9) puis en posto p é rato i re avec un cliché orthogonal (10) et angulé (11).

1. Beach CW, Bramwell JD, Hutter JW. Use of an electronic apex locator on acardiac pacemaker patient. J Endod. 1996 Apr ; 22 (4) :182-4.

2. Garofalo RR, Ede EN, Dorn SO, Kuttler S. Effect of electronic apex locatorson cardiac pacemaker function. J Endod. 2002 Dec ; 28 (12) : 831-3.

3. Gordon MP, Chandler NP. Electronic apex locators. Int Endod J. 2004 Jul ;37 (7) : 425-37.

4. Kuttler Y. Microscopic investigation of root apices. J. Am Dent Ass, 1955 ;50 (8) : 544-552.

5. Martin D. La temporisation endo-prothétique : aspects cliniques. Réalitéscliniques 15 (1), 2004 : 55-66.

6. Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PM. The fundamental ope-rating principles of electronic root canal length measurement devices.Int Endod J. 2006 Aug ; 39 (8) : 595-609.

7. Wilson BL,Broberg C, Baumgartner JC, Harris C, Kron J. Safety of electro-nic apex locators and pulp testers in patients with implanted card i a cpacemakers or card i o v e rter/defibrillators. J Endod. 2006 Sep ; 32 (9) :847-52. Epub 2006 Jun 23.

BIBLIOGRAPHIE

Adresse de l’auteurSandrine Dahan

12 avenue René Samuel 92140 Clamart

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9 10 11

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R evue de littératurepar Dominique Martin et Sandrine Dahan

Soukos Ns, Chen Ps, Morris Jt,R u g g i e ro K, Abernethy Ad, Som S,Foschi F, Doucette S, Bammann Ll,Fontana Cr, Doukas Ag, Stashenko Pp.Photodynamic therapy for endodon-tic disinfection. J Endod. 2006 Oct ; 32(10) : 979-84.L’objet de cette étude est d’évaluer lese ffets d’une thérapie photodynamique surdes micro o rganismes connus comme étantdes pathogènes endodontiques en phaseplanctonique et des biofi lmsd ’ E n t e roccoccus Faecalis dans des canauxde dents extraites infectés art i f i c i e l l e m e n t .Les colonies de micro o rganismes ont étéexposées au bleu de méthylène (25m i c rog/ml) pendant 5 minutes suivi d’uneexposition à une lumière rouge d’unelongueur d’onde de 665 nm. Le bleu deméthylène a éliminé toutes les espècesbactériennes, à l’exception de l’E. Faecalis( 5 3 % tués). La même concentration debleu de méthylène combiné à une lumièrerouge (222 J/cm2) était capable d’éliminer9 7 % des biofilms d’Enteroccoccus Faecalisdans les canaux en utilisant une fibre opti-que avec des diffuseurs multiples qui distri-buent la lumière à 360°.

La technique de photoactivation d’unesolution est une intéressante voie derecherche pour compléter la désinfectiondes canaux après nettoyage et mise enf o rme. L’idée est d’utiliser une solution peucytotoxique dont l’action antibactérienneserait activée in situ par une lumière delongueur d’onde appropriée. L’objectif estd ’ a rriver à une élimination totale de toutesles bactéries présentes dans les canaux etdans les canalicules dentinaires dans untemps court, sans effet cytotoxique pour lestissus périapicaux ni élévation de tempéra-ture de la surface externe de la racine.

Kanaa Md, Meechan Jg, Corbett Ip,W h i t w o rth Jm. Speed of injectioninfluences efficacy of inferior alveo-lar nerve blocks : a double-blindrandomized controlled trial in volun-teers. J Endod. 2006 Oct ; 32 (10) :919-23. Epub 2006 Jul 7.Cette étude en double-aveugle a pourobjet d’évaluer l’efficacité et l’inconfortassocié à une injection lente (60 s) et rapide(15 s) d’une solution anesthésique de 2 %de lidocaïne avec 1 : 80,000 d’épinéphrinelors d’une anesthésie locorégionale du nerfdentaire inférieur sur 38 adultes volontai-res en bonne santé. La sensibilité des molai-res, prémolaires et incisives mandibulaire sa été testée à l’aide d’un testeur de vitalitép u l p a i re électronique et les épisodes destimulation maximale sans aucune sensa-tion ont été enregistrés. L’inconfort a étéauto évalué par les volontaires sur uneéchelle millimétrée graduée de 1 à 100.L’injection lente a donné plus d’épisodesd’absence de sensations au test que l’injec-tion rapide (molaires : 220 versus 159,p r é m o l a i res 253 versus 216, incisives laté-rales 119 versus 99). L’injection lente étaitplus confortable que l’injection rapide.

Bien que le phénomène ne soit pas claire-ment expliqué, une injection lente de lasolution anesthésique lors d’une anesthé-sie du nerf dentaire inférieur donne demeilleurs résultats en termes d’eff i c a c i t équ’une injection rapide et est plus confor-table pour le patient. Il est à noter que l’in-jection dite lente dure ici 60s, cert a i n sauteurs suggèrent une injection encoreplus lente de l’ordre de 2 minutes.

Bigby J, Reader A, Nusstein J, BeckM, Weaver J. Articaine for supple-mental intraosseous anesthesia inpatients with irreversible pulpitis. J Endod. 2006 Nov ; 32 (11) : 1044-7. L’objet de cette étude est de déterm i n e rl ’ e fficacité anesthésique et l’effet sur lerythme cardiaque d’une solution de 4 %d ’ a rticaïne avec 1 : 100000 d’épinéphrineutilisée dans le cadre d’une injectionc o m p l é m e n t a i re intra-osseuse dans larégion mandibulaire postérieure. 49patients ayant consulté en urgence avecdes signes de pulpite irréversible ont reçuune anesthésie locorégionale du nerfd e n t a i re inférieur, parmi ces patients, 37ont présenté une sensibilité lors du frai-sage dentinaire ou lors de la pénétrationc a n a l a i re initiale. Pour ces patients, uneinjection intra-osseuse d’une solution de4 % d’articaïne avec 1 : 100 000 d’épi-néphrine a été réalisée avec le systèmestabident. Le succès a été défini par l’ab-sence de douleur ou une douleur légèrelors de la réalisation de la cavité d’accèsou de la pénétration canalaire initiale. Lesrésultats montrent qu’une anesthésie satis-faisante a été obtenue dans 85 % des cas(32 sur 37). L’augmentation maximale durythme cardiaque était de 32 pulsations/mndurant l’injection.

L’anesthésie de molaires ou prémolaire sm a n d i b u l a i res présentant des signes depulpite irréversible est très difficile. Cetteétude montre qu’une anesthésie du nerfd e n t a i re inférieur ne permet d’obtenir lec o n f o rt opératoire que dans 25 % des cas(12 sur 49). Dans ces situations difficiles, lerecours à une injection intra-osseuse donnede bons résultats et présente un inconfortminimum lors de l’injection. Ces résultatsconfirment ceux obtenus dans les étudesprécédentes et soulignent l’intérêt de cettetechnique anesthésique en complémentd’une anesthésie locorégionale du nerfdentaire inférieur.

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