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L’éducation fonctionneLLe dans Les cLasses ii

Les malocclusions ont une origine le plus souvent fonctionnelle (voir chapitre 2, « Étiologies – Les fac-teurs fonctionnels »).

Le but de la prévention, en denture lactéale, et de l’interception, en denture mixte, est de corriger ou de minimiser les conséquences des causes des dysmorphoses – ventilation orale, déglutition atypique, ha-bitudes nocives, hypotonicité ou hypertonicité musculaire, problèmes posturaux, etc. – sur l’occlusion et le développement harmonieux des bases osseuses.

Les classes ii présentent toutes des dysfonctions, variables selon le type facial

• le type brachyfacial présente généralement une hypertonie musculaire. La Classe II devient Classe II, 1 en présence d’une hypertonie de la lèvre inférieure sur la mandibule, avec interposition de la lèvre inférieure entre les incisives maxillaires et mandibulaires. Elle deviendra Classe II, 2 si l’hypertonie est bilabiale ;

• le type dolichofacial développe un schéma plus vertical avec une hypotonie de la sangle labiale et une interposition de la langue entre les dents. S’il existe des problèmes ventilatoires associés, on a une position basse de la langue et le maxillaire supérieur est étroit, associé ou non à une occlusion croisée. Il est accompagné ou non d’une latéromandibulie fonctionnelle, avec ou sans encombre-ment. S’il subsiste des habitudes nocives, une béance interincisive se surajoute.

Toutes ces situations peuvent être associées dans une même déformation, et c’est l’ensemble qui donne une déformation individuelle à chaque patient, difficile à standardiser.

Les problèmes fonctionnels vont amplifier ou aggraver le type facial et la position finale de la denture dans la face sera complètement différente selon le type facial. Vouloir standardiser, par exemple, la position de l’incisive inférieure de façon identique, pour des patients brachyfaciaux ou dolichofaciaux, serait voué à l’échec. De même, la forme d’arcade, la musculature et l’ancrage naturel de la denture seront différents.

Le but de l’éducation fonctionnelle est tout d’abord de diagnostiquer ces dysfonctions pour essayer de les atténuer ou de les supprimer (voir chapitre 2, « Étiologies » et chapitre 4, « L’examen clinique »).

7TRAITEMENTS PRÉVENTIFS EN DENTURE LACTÉALEET INTERCEPTIFS EN DENTURE MIXTEDANIEL ROLLET – ANTONIO PATTI

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L’éducation fonctionnelle prend en compte l’ensemble des fonctions perturbées. Il s’agit de changer le comportement neuromusculaire du patient pour neutraliser au mieux ces dysfonctions. Cette approche permet de changer la fonction et successivement la forme en agissant dans les trois dimensions de l’espace et en considérant une quatrième dimension qui est celle du temps : « donner du temps au temps… ».

Règles de base importantes

•Plus on corrige tôt, plus l’enfant pourra s’adapter facilement à notre éducation.

•Plus l’enfant sera âgé, plus notre éducation devra s’adapter au type facial et fonctionnel du patient. L’idéal serait d’agir le plus tôt possible (5-6 ans), la limite inférieure sera la maturité de l’enfant pour comprendre et assimiler un exercice.

•L’éducation fonctionnelle doit être comprise du patient qui doit être acteur de son éducation.

•La communication est fondamentale : cas similaires, vidéos, morphings, imageries sont les plus utilisés.

•L’aspect psychologique est primordial.

•Les exercices devront être associés pour aider l’enfant à engrammer un nouveau schéma neuro-musculaire. Ils devront être simples et faciles à mettre en place.

•Le praticien et l’équipe soignante devront changer leurs réflexes orthodontiques classiques.

•Les appareils utilisés sont des aides mnémotechniques. Ils ne délivrent pas de force sur les dents mais ils aident à repositionner les lèvres et la langue, et encouragent la ventilation nasale.

•Ces appareils travaillent dans les trois sens de l’espace. Cette éducation nécessite du temps : c’est la quatrième dimension.

C’est à l’orthodontiste et à son équipe de traiter ces dysfonctions. C’est l’aspect médical de l’orthopédie dento-faciale qui doit s’exprimer et non pas l’aspect technique ou mécanique. L’éducation fonctionnelle consiste à apprendre des exercices musculaires, respiratoires, posturaux qui permettent de faire tra-vailler la proprioception. À ces exercices d’éducation nous pouvons associer des appareils d’éducation fonctionnelle et des guides d’éruption dentaire. Il en existe différents types.

Ces différents appareils sont standard et ne nécessitent pas d’empreintes. Ils sont souples, en silicone ou en PVC « soft ». Ils ne provoquent pas de douleur et agissent comme écran pour neutraliser les forces musculaires centripètes et centrifuges qui s’exercent sur les arcades dentaires. La forme des arcades supérieure et inférieure reproduit la forme parabolique de l’arcade naturelle. Ils ont été conçus par différents auteurs et se distinguent en fonction de deux critères :

• l’âge du patient ;

• la déformation à corriger.

Les appaReiLs d’éducation fonctionneLLe

Il en existe différents types. Ils sont choisis selon l’âge et les objectifs de traitement. Nous présentons l’utilisation de ces appareils en fonction de l’âge.

de 4 à 8 ans

Infant Trainer™ (Fig. 7-1)

Ce dispositif a été mis au point par C. Farell en Australie.

Il répond aux caractéristiques suivantes :

•c’est un dispositif préformé, souple et flexible, d’une seule taille ;

• il permet la prise en charge des deux arcades ;

• il est construit en bout à bout ;

• il présente une excellente forme d’arcade (type accu form) avec une épaisseur postérieure permet-tant de décompresser les condyles en les descendant avant la propulsion ;

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LES TRAITEMENTS 7 TRAITEMENTS PRÉVENTIFS EN DENTURE LACTÉALE ET INTERCEPTIFS EN DENTURE MIXTE

• il possède une languette pour savoir où positionner sa langue ;

• il possède de légères aspérités au niveau inférieur pour mettre la lèvre inférieure à distance.

EF3 (Fig. 7-2)

L’EF3 est un dispositif utilisé pour le traitement durant les phases d’interception et les traitements précoces. Il est actif dans la rééducation linguale, labiale et jugale, le pré-alignement dentaire et le dé-verrouillage de la mandibule. L’EF3 est idéal dans le traitement des Classes II deep bite.

Il possède les caractéristiques suivantes :

•une surépaisseur inter-molaire pour déverrouiller la mandibule ;

•un guide-langue pour le repositionnement de la langue dans le palais ;

•une forme d’arcade type accu form ;

•une légère indentation des incisives supérieures ;

•une gouttière double pour éviter les interférences labiales et linguales ;

•un lip bumper (taille réduite ajustée à la tranche d’âge) pour un étirement du sillon labio-mentonnier. Il maintient à distance les forces musculaires des lèvres.

Il est particulièrement indiqué pour :

• la correction des Classes II deep bite ;

• les phases de traitement en denture mixte ;

• la correction des mauvaises habitudes ;

• les corrections orthopédiques ;

• le déverrouillage des ATM ;

• le pré-alignement dentaire ;

• la rééducation linguale : le guide-langue opère progressivement une correction des Classes II même importante (de 12 à 15 mm) ;

• la langue qui, en remontant, développe la croissance du maxillaire supérieur dans le sens transversal ;

• les ailettes mandibulaires qui placent la musculature de la lèvre inférieure à distance et aident à corriger la forme d’arcade.

Fig. 7-1 Infant Trainer™.

Fig. 7-2 EF3.

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EF Start et Multi Start (Fig. 7-3)

L’EF Start s’adapte particulièrement au traitement pré-orthodontique en denture mixte chez l’enfant de 4 à 8 ans. L’EF Start agit sur la croissance faciale et dentaire, tout en corrigeant les mauvaises habitudes, telles que : déglutition primaire, respiration, posture, succion du pouce et toutes autres dysfonctions en préambule au traitement d’orthodontie fixe.


•une surépaisseur inter-molaire pour un déverrouillage de la mandibule ;

•une indentation légère des centrales et latérales supérieures et inférieures ;

•un guide-langue pour un repositionnement de la langue dans le palais ;

•un lip bumper pour un étirement des fibres du sillon labio-mentonnier tout en conservant à distance la musculature des lèvres ;

•une forme d’arcade type accu form.

Il est indiqué dans :

• la correction des Classes II ;

• la correction des Classes III et contrôle/centrage des milieux (après 6 mois d’utilisation d’un I3 - appareil interceptif de Classe III - au préalable) ;

• les phases de traitement en denture lactéale et/ou mixte ;


• la phase de correction orthopédique ;



• le reformage des arcades et le recentrage de la mandibule en cas d’occlusion croisée ;

• la correction des milieux ;

• la rééducation linguale : la rampe linguale aide à la correction progressive de la Classe II.

de 8 à 11 ans

EF2 (Fig. 7-6a)

L’EF2 est un appareil fonctionnel souple adapté aux traitements interceptifs en denture lactéale ou mixte. Il agit sur la rééducation linguale, labiale et jugale, le pré-alignement dentaire et le dévérouillage de la mandibule. Il est idéal pour la correction des Classes II deep bite.

L’EF2 possède les mêmes caractéristiques que l’EF3, si ce n’est que le lip bumper est légèrement aug-menté et ajusté à la tranche d’âge.

Les indications sont également les mêmes que pour l’EF3.

Fig. 7-3 EF ou Multi Start.

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T4K (Fig. 7-4a-b-c)

C’est le premier appareil mis au point par le groupe australien Myofunctional Research de Chris Farrell.L’originalité de cet appareil a été de libérer la croissance mandibulaire grâce à l’épaisseur progressive inférieure. Elle présente, au niveau orthodontique, l’avantage de descendre le condyle avant de faire la propulsion. La forme d’arcade est très confortable pour le patient, la languette permet d’aider à position-ner la langue, et les picots vestibulaires servent de lip bumper en bas.

EF Trainer (Fig. 7-5)

L’EF Trainer est indiqué dans le traitement des phases pré-orthodontiques de 8 à 11 ans en denture mixte. Ses caractéristiques uniques offrent de multiples possibilités de corrections dont la correction des milieux. Il corrige également les dysfonctions telles que : respiration, déglutition, succion du pouce et posture.


•une surépaisseur intermolaire pour un déverrouillage de la mandibule ;

•un guide-langue pour un repositionnement de la langue dans le palais ;

•un lip bumper (légèrement augmenté par rapport à l’EF3 et ajusté à la tranche d’âge) pour un étire-ment des fibres du sillon labio-mentonnier tout en conservant à distance la musculature des lèvres ;

•une gouttière double pour éviter les interférences labiales et linguales.

Il est indiqué dans :

• la correction des Classes II ;

• la correction des Classes III et le contrôle des milieux (après pose d’un I3 durant 6 mois)

• les cas de Classe III par proglissement mandibulaire : le guide-langue oblige celle-ci à se reposi-tionner dans le palais, provoquant ainsi une expansion d’arcade maxillaire et une stimulation du prémaxillaire. La mandibule va reculer en bout à bout et le maxillaire aura un mouvement antérieur, corrigeant ainsi la Classe III ;

• la correction des lignes médianes ;

• les phases de traitement en denture mixte ;


• la phase de traitement orthopédique ;



• la rééducation linguale : le guide-langue opère progressivement une correction des Classes II même importante (de 12 à 15 mm) ;

Fig. 7-4a T4K. Vue occlusale. La languette permet d’aider à positionner la langue correctement. L’écran empêche la poussée linguale en avant et oblige l’enfant à respirer par le nez.

Fig. 7-4c Vue latérale. Les picots vestibulaires servent de lip bumper.

Fig. 7-4b 1- Gouttière pour aligner les dents.2- Arc vestibulaire qui exerce une légère force sur les dents en malposition, en phase d’éruption.


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• les phases d’extraction des canines de lait : grâce à l’indentation de canine à canine, l’appareil va maintenir l’espace et les canines définitives seront guidées idéalement sur l’arcade ;

• le re-contoure des arcades et le centrage de la mandibule dans les cas où la relation centrée est différente de l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM).

de 11 à 15 ans et plus

Les appareils utilisés durant cette période sont appelés guides d’éruption. Ils sont posés au moment du passage de la denture mixte à la denture définitive, permettant ainsi de guider l’éruption des dents sur les secteurs latéraux.

EF1 (Fig. 7-6a-b))

L’EF1 est un appareil de rééducation souple adapté aux traitements précoces. Cet appareil agit sur la rééducation linguale, labiale et jugale, le pré-alignement dentaire et le déverrouillage de la mandibule. L’EF1 est idéal dans la correction des cas de Classe II deep bite chez l’enfant et chez l’adulte.

Il possède les mêmes caractéristiques que l’EF3, si ce n’est que le lip bumper est légèrement aug-menté et ajusté à la tranche d’âge.

Les indications sont les mêmes que l’EF3.

EF Guide (Fig. 7-7)

L’EF Guide est un dispositif adapté aux traitements pré-orthodontiques de 11 à 15 ans et plus en denture mixte et/ou permanente. Il corrige les malformations orthopédiques et les malpositions dentaires grâce à l’indentation en place de prémolaire à prémolaire.

Ses caractéristiques, uniques, permettent de larges corrections fonctionnelles en préambule au traite-ment d’orthodontie fixe dont la correction des milieux.

Sa forme d’arcade élargie en postérieur respecte les objectifs de finition et prend en compte les dents de 12 ans, grâce aux extensions postérieures. L’EF Guide corrige les mauvaises habitudes telles que : les problèmes respiratoires, de déglutition, de succion du pouce et de posture. Cet appareil poursuit idéalement les actions des EF2 et EF Trainer.

Fig. 7-6a EF1. Vue frontale. Fig. 7-6b EF1. Vue latérale.

Fig. 7-5 EF Trainer.

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Il est fourni en différentes tailles. Il est nécessaire de mesurer la taille des quatre dents antérieures pour choisir l’appareil adapté.


• il possède les mêmes caractéristiques que l’EF2 et l’EF Trainer ;

• l’indentation est marquée jusqu’aux premières prémolaires, d’où la nécessité de tailles différentes ;

• l’épaisseur linguale de la rampe est plus importante.

Ses indications :

• il possède les mêmes indications que l’EF2 et l’EF Trainer ;

• il poursuit idéalement les actions de l’EF2 et de l’EF Trainer ;

• il corrige l’alignement dentaire avant et après le traitement d’orthodontie fixe (réalignement dentai-re après un traitement d’orthodontie fixe pour les cas de récidives légères du secteur incisif), grâce au renfort lingual et à la forme d’arcade et des ailettes vestibulaires qui vont tenir la musculature à distance.

Multipossibilité (Fig. 7-8a-b-c)

Il possède les propriétés suivantes :

• il est construit en silicone stérilisable et présente une épaisseur postérieure ainsi qu’un guide- langue ;

• il prend en charge les secondes molaires et il centre les milieux ;

• il en existe deux modèles : low pour les brachyfaciaux et high pour les dolichofaciaux ;

• il est fourni en différentes tailles (13). La taille est choisie en utilisant une réglette de sélection qui possède une marque verticale droite qui est positionnée entre la latérale et la canine maxillaire ou mandibulaire inférieure gauche. La mesure est lue au niveau du point de contact entre la latérale et la canine maxillaire.

En denture mixte, il est conseillé de choisir une ou deux tailles en plus pour intégrer le facteur d’expan-sion. Il faut tenir compte aussi, lors du choix de la taille, de l’éventuel encombrement ou des diastèmes existants (Fig. 7-8d).

Il présente les mêmes indications que l’EF Guide.

Fig. 7-7 EF Guide.

Fig. 7-8a Multipossibilité. Vue fronto-latérale et inférieure.

Fig. 7-8b Multipossibilité. Vue latérale.


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EF Braces et Multi-TB (Fig. 7-9a-b)

L’EF Braces est un dispositif idéal à porter en combinaison avec des appareils fixes d’orthodontie. L’EF Braces peut être porté par les enfants comme les adultes en denture mixte et/ou permanente. La dé-coupe postérieure palatine permet un port en association avec un Quadhélix, un arc transpalatin, etc.


•une surépaisseur inter-molaire pour un déverrouillage mandibulaire idéal ;

•un guide-langue pour un repositionnement de celle-ci dans le maxillaire ;

• il peut être porté en combinaison avec les bagues et les brackets ;

•une double gouttière pour diminuer les interférences labiales et linguales ;

•une forme d’arcade accu form ;

• il est construit en bout à bout.

Ses indications :

•dans le port avant ou pendant le traitement d’orthodontie fixe ;

•dans les phases de démarrage de l’alignement dentaire (idéal) ;

• il peut être porté en denture mixte et/ou permanente chez l’enfant comme chez l’adulte ;

• il libère les ATM et la croissance mandibulaire, et fait action de propulseur ;

• il reforme les arcades ;

• il met la musculature à distance et aide au mouvement dentaire ;

• il peut être porté en combinaison avec bagues et brackets ;

• la découpe palatine pour un port en association avec un Quadhélix, un arc transpalatin ou autres… ;

• il sert de protège dents.

Fig. 7-8c Multipossibilité. Vue postéro-supérieure. Fig. 7-8d Réglette de sélection pour choisir la taille de l’appareil. Elle possède une marque verticale droite qui est positionnée entre la latérale et la canine maxillaire ou mandibulaire inférieure gauche. La mesure est lue au niveau du point de contact entre la latérale et la canine maxillaires.

Fig. 7-9a EF Braces ou Multi TB. Vue latérale. Fig. 7-9b Multi-TB. Vue postéro-latérale.

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conclusion

Avec ces types de dispositifs, l’enfant va respirer par le nez et donc arrêter ses mauvaises habitudes. Le côté « soft » de ces appareils va également permettre un pré-alignement dentaire. La langue va re-monter et développer le maxillaire dans le sens transversal. La lèvre inférieure va redevenir compétente sur les dents supérieures, libérant ainsi la croissance mandibulaire, empêchant les dents maxillaires de continuer à se proverser.

Mode d’action suR Les cLasses ii en association avec Les exeRcices d’éducation

Les exercices d’éducation agissent sur le tonus musculaire.

Dans les Classes II, 1, ils ont une action sur le sillon labiomentonnier en cas d’interférence de la lèvre inférieure. Dans les Classes II, 2, les appareils vont faire du stretching en allongeant les fibres musculai-res des muscles masticateurs et de la sangle labiale, libérant ainsi de la place pour les dents.

Des exercices seront associés pour détendre le sillon labiomentonnier (exercices du « singe » et de la « bulle », ainsi que des exercices d’allongement du frein lingual, si nécessaire).Les exercices respiratoires sont très importants.

Il faudra apprendre à l’enfant :

•à se moucher correctement ;

•à se masser les ailes du nez ;

•à effectuer, debout contre le mur, des inspirations et expirations avec l’appareil en bouche ;

•à exécuter une respiration unilatérale.

Le port de ces dispositifs est de 4 heures par jour et toute la nuit. Il n’y a pas d’activation nécessaire. Ces appareils sont utilisés en complément des exercices d’éducation. Si le patient est un respirateur oral, il va faire les exercices respiratoires jusqu’à ce qu’il garde son appareil toute la nuit. Il doit veiller à ce que les lèvres soient bien compétentes et que la pointe de la langue soit contre les papilles rétro-incisives. Les progrès sont généralement rapides si la motivation de l’enfant et celle de la famille ont été suscitées par la conviction du praticien et de son équipe. La communication est donc fondamentale et elle doit être associée à l’imagerie, à la présentation de cas similaires, à des vidéos et morphings.

Des plages de rendez-vous doivent être destinées à cette technique pendant lesquelles le praticien et son équipe ne font que communiquer avec l’enfant.

Cette éducation est d’autre part très importante au niveau de la prévention des traumatismes et des problèmes parodontaux.Pour 20 % des cas, elle ne suffira pas car on se trouve face à des patients qui ne portent pas leur dispositif. Elle donne donc 80 % de résultats. 30 % des patients n’ont plus besoin de dispositifs fixes multiattaches. Pour les 70 % restants, nous mettrons en place un traitement en deux phases avec des dispositifs fixes multiattaches, afin de redresser les axes et sur une période plus courte.

L’utilisation de ces dispositifs est illustrée par quelques exemples cliniques. (Fig. 7-10 ; 7-11 ; 7-12 ; 7-13 ; 7-14).

Cette éducation fonctionnelle est indispensable pour le développement correct du schéma facial de l’enfant. Elle diminue le degré de difficulté du cas et évite des extractions à condition que l’enfant soit vu assez jeune. Ne pas la pratiquer ou la différer serait une véritable perte de chance pour notre patient.


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Fig. 7-10c-d-e Vues intrabuccales droite, frontale, gauche, avant traitement.

Fig. 7-10f T4k en bouche.

Fig. 7-10g-h Visage de face et de profil après utilisation d’un T4k.

Fig. 7-10i-j-k Vues intrabuccales de fin de traitement fonctionnel.

Fig. 7-10a Lucas B., 5 ans. Classe II, 1 avec supraclusion, en denture lactéale. Visage de face avant traitement.

Fig. 7-10b Visage de profil.

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Fig. 7-11f EF2 en bouche.

Fig. 7-11g-h Visage de face et de profil après traitement (EF2 suivi d’un EF Trainer).

Fig. 7-11i-j-k Vues intrabuccales de fin de traitement.

Fig. 7-11a Jason C., 11 ans. Classe II, 1 en denture mixte. Visage de face avant traitement.

Fig. 7-11b Visage de profil avant traitement.


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Fig. 7-12a Pietro D., 8 ans. Visage de face.Classe II, 1, respirateur oral.

Fig. 7-12b Visage de profil.

Fig. 7-12c Vue intrabuccale de face. Fig. 7-12d Vue intrabuccale de profil.

Fig. 7-12e Gros plan sur le surplomb.

Fig. 7-12f Téléradiographie latérale avant traitement.

Fig. 7-12g Vue intrabuccale avec le EF2 en bouche.

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Fig. 7-12m Téléradiographie latérale après traitement fonctionnel.

Fig. 7-12h Visage de face après traitement avec EF2 et multipossibilité.

Fig. 7-12i Visage de profil après traitement avec EF2 et multipossibilité.

Fig. 7-12j Vue du sourire de face. Fig. 7-12l Vue intrabuccale côté droit après traitement.

Fig. 7-12k Vue intrabuccale de face après traitement.


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Fig. 7-13a Bruno M. Visage de profil.

Fig. 7-13b Vue intrabuccale de face : Classe II, 2.

Fig. 7-13c Vue intrabuccale de face avec un EF2 en bouche pendant un an.

Fig. 7-13d Visage de profil après traitement fonctionnel.

Fig. 7-13f Utilisation d’un multi-possibilité après l’EF2 et résultat de fin de traitement.

Fig. 7-13e Vue intrabuccale de face après la première phase du traitement.

Fig. 7-13g Téléradiographie latérale avant traitement. Fig. 7-13h Téléradiographie latérale après EF2.

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Fig. 7-14f EF1 en bouche.

Fig. 7-14g-h Visage de face et de profil après utilisation d’un EF Guide.

Fig. 7-14i-j-k Vues intrabuccales de fin de traitement fonctionnel.

Fig. 7-14a Robert J., 11 ans. Classe II, 1. Visage de face avant traitement.

Fig. 7-14b Visage de profil avant traitement.


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LECTURES CONSEILLÉES1 - Rollet D. Traitements d’interception et prévention des dysfonctions. L’Orthodontie Bioprogressive. Décembre 2001 ; 47-55.2 - Bergesen E.O. Preventive and interceptive orthodontics in the mixed dentition with the myofunctional eruption guidance appliance: correction of overbite

and overjet. Pedodontics, 1988 ; 12 (3) : 292-324.3 - Manzini P., Collini M. Trattamento ortodontico con dispositivi rimovibili. Il dentista moderno, 1999.4 - Farrell C. Myofunctional Research. Sydney. www.Myoresearch.com. 5 - Patti A., Perrier d’arc G. I trattamenti ortodontici precoci. Orthoplanet Edizioni, 2006.6 - Chauvois A., Fournier M., Girardin F. Rééducation des fonctions dans la thérapeutique orthodontique. Ed. S.I.D.

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