Dauby P. Sorbonne 02 20101 Les enjeux de santé des PED et larchitecture des financement apportés par laide internationale Département Technique Opérationnel

Dauby P. Sorbonne 02 2010 2

La santé, c’est ……

– Un levier de la croissance économique– Un bien public mondial, un capital humain – Un droit de base

• Etroitement corrélée à :

– La pauvreté, le développement– L’eau, l’assainissement– Les conditions de vie et d’hygiène– Le culturel et le social– Et le changement climatique …


De bonnes raisons d’investir dans la santé

• Lutte contre la pauvreté et les inégalités : 3 des 8 OMD concernent la santé

Lutte contre les maladies transmissibles dont le VIH/Sida (OMD 6) ; réduction de la mortalité des enfants de moins de 5 ans (OMD 4) et de la mortalité maternelle (OMD 5)

• Bien Public MondialPandémies, globalisation des risques sanitaires, enjeux économiques et sociaux majeurs


Problématiques de santé

dans les PED


Maladies transmissibles• Les plus meurtrières

(40% des décès dus aux maladies infectieuses)

• Le Sida– 33,2M de personnes infectées, 2,1M de morts en 2007 – Environ 67% en Afrique Sub Saharienne (ASS)– > 13M orphelins– 1ère cause de mortalité en Afrique – interventions coûteuses et complexes,

résistances – recul de 12 années d’espérance de vie en Afrique du Sud • La Tuberculose,

– environ 2M de morts par an, 50% liés au VIH, interventions connues, mais résistances

• Le Paludisme, – 1 à 3M de morts/an (enfants), 500M de cas morbides, résistances aux

traitements classiques, maladie négligée


Maladies émergentes et ré-émergentes …

• SRAS, pandémies de grippe (aviaire), fièvres hémorragiques (Ebola, Marburg), Chikungunya, Grippe– Mondialisation des échanges des épidémies– Modification des éco-systèmes (eau, environnement,

etc.)– Faiblesses des systèmes de surveillance au niveau

national et régional– Préoccupation et politique mondiale, mises en œuvre

locales et régionales


Maladies chroniques• Cancers, affections respiratoires et cardiovasculaires, obésité,

maladies mentales, traumatismes et accidents– 60% des décès dans le monde en 2005 ; +/- 38 millions de morts – Augmentation de 17% au cours des dix prochaines années– Pays à risques : 80 % des décès par maladie chronique se produisent

dans des pays à revenu faible ou intermédiaire (PRI)– Epidémie silencieuse dans les PRI et dans certaines catégories de

population des PMA 2020, 75% de la charge morbide des PED (contre 40% en 1998) – En 2005, > 65 ans dans PED : 5,5% 15 % en 2050 – Amorce transition épidémiologique (double enjeu) : poids des maladies

infectieuses et nutritionnelles, poids des maladies chroniques


Croissance démographique• Transition démographique : passage d’un régime de fortes mortalités

et fécondité à un régime de faibles mortalité et natalité, avec comme conséquences une baisse de la croissance de la population et une augmentation de l’espérance de vie

• L’Afrique est le seul continent à ne pas avoir encore maîtrisé les taux de fécondité et où la baisse de la mortalité n’est pas garantie – – la population pourrait croître plus vite que prévu – 12% de la population mondiale vit dans des pays où la fécondité

est >= 5 enfants, et 5% où la fécondité est >= 6 enfants. Ces derniers pays, environ 20, sont tous des PMA, tous situés en Afrique sauf 2

• Hypothèse de croissance de la population mondiale ( 9 Md Hab) : taux de fécondité en baisse et de prévalence contraceptive en hausse et ne se vérifie pas en ASS 14 Md Hab en 2100 ??


Mortalité et morbidité maternelles

• Très élevée dans les pays du sud (95% des décès de femmes lors de l’accouchement – probabilité cent fois supérieure)

• Interventions connues et non compliquées • mais …. exigent une continuité des soins et des

systèmes de santé performants• Droits et statuts de la femme fondamentaux, facteurs

culturels et religieux aussi • Faible accessibilité géographique et financière


Mortalité infantile ( < 1 an) et infanto juvénile ( < 5 ans)

• 10M enfants de moins de 5 ans meurent chaque année• Un enfant sur 6 n’atteint pas l’âge de 5 ans dans les

PMA• Causes : 40% de décès à la naissance, ensuite diarrhée,

infections respiratoires, paludisme, rougeole, infections, …

• Importance de la vaccination, de l’accès à l’eau potable et de services de santé fonctionnels


Systèmes de santé


Crise des ressources humaines

• Ancienne mais révélée par le VIH/Sida• Afrique : 24% du poids total mondial maladie et 3% du

personnel seulement• Pénurie de 4M de personnels, surtout en ASS (besoin

d’1,5M de personnels rapidement)• Insuffisance de vision stratégique de la gestion des RH :

absentéisme, abandon du secteur public, formation pas assez qualifiée, pb. accueil


• Raisons– Fuite des cerveaux vers secteur privé et pays du

Nord (¼ des médecins africains travaillent dans les pays de l’OCDE)

– SIDA , démotivation– Politiques d’ajustement structurel– Mauvaise répartition et mauvaise gestion

Crise des ressources humaines


Médicaments et vaccins

• Afrique marginalisée (1% du marché mondial contre 12% de la population totale) – 50% de la population africaine n’a pas accès

• Résistances, mauvaise prescription, automédication

• Pb. du coût élevé des médicaments de 2nde ligne (ARV, TB et paludisme)

• Marché illicite, contrefaçons, mauvaise gestion,

• Recherche < 10% de la recherche consacrée à 90% des problèmes de santé mondiaux – maladies négligées (13 sur 1300 nouveaux produits en 25 ans)


Secteur public en crise et secteur privé en expansion

• Très faible fréquentation du secteur public• PMA et milieu rural : automédication, médecine

traditionnelle, secteur privé• PRI et urbain PMA : secteur privé• Qualité secteur privé variable • Problème de régulation


Financement de la santé

PMA : FINANCEMENT INSUFFISANT ET INEQUITABLE– Dépenses totales = 30 USD/pers/an– Les PMA consacrent moins de 25 USD par habitant a la santé,

dont 10 out of pocket et 6 viennent de l'aide – A la charge des ménages (66% en ASS et 76% en Asie du Sud)– Seule une faible part est socialisée : 6% dans les PMA contre

44% dans les pays développés– Trappes à pauvreté


PAYS EN DÉVELOPPEMENT FINANCEMENTS "VERTICAUX "

– Importance – Risques et opportunités


Réponses de l’aide internationale et harmonisation


L’APD en 2005

13,1

10,75

5,13 5,05

2,11 1,98 1,77 1,67 1,55 0,9 0,69 0,54 0,37 0,27 0,262,77

9,92

3,28

10,06

3,73 3,12

27,46

0

5

10

15

20

25

30

mill

iard

s U

S$

106,48

L’APD Santé


Doublement de l'aide entre 2002 et 2005 : 21.8 MdUSD

L'aide externe ne représente que 1 % des dépenses totales de santé dans les PMA et PRI, mais 15 % en ASS (et pour 20 pays, plus de 50 %)

L'augmentation concerne en priorité le SIDA, qui concentre près de 32% de l'APD

Ce doublement s'accompagne d'une augmentation du nombre d'acteurs et de la complexité des interventions

L’aide en Santé


L’aide en Santé


L’aide en Santé


L’aide en Santé

• Une aide inégalement répartie– Sans le SIDA, l’APD santé aurait même chutée (la

part des activités des activités population diminuant de 32% à 8% et celle allouée aux systèmes de santé de 55% à 43%).

• Des volumes d’aide insuffisants– Entre 25 à 70 Mds d’aide additionnelle par an sont

nécessaires pour atteindre les OMD


Relation Financement – Santé

• Plus de financement pour la santé ne signifie pas nécessairement plus de santé :

• Exemple : dépenses annuelles de santé– USA : 6.697 USD/hab soit 16% PIB, mais le plus haut taux de

mortalité infantile et la plus faible espérance de vie des pays OCDE

– Inde : 4.8 % du PIB mais le taux de mortalité infantile est 5 fois et l'espérance de vie inférieure de 9 ans au Sri Lanka avec 3.5 % du PIB pour la santé


Nouvelle architecture globale du financement de la santé

Globalisation de l’aide et l’émergence de nouveaux acteurs puissants

• Développement de partenariats globaux• Montée en puissance des fondations• Hausse de l’aide bilatérale


• Partenariats globaux financiers• Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le

Paludisme (créé en 2001 - 9 milliards $ sur 3 ans)• Alliance GAVI (créée en 2000 - 3,3 milliards sur 5 ans)• PEPFAR (2003 - 15 milliards sur 5 ans, 14 pays)

• Partenariats techniques (une centaine)• Stop TB, Roll Back Malaria, • Alliance globale pour les personnels de santé, • Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né, l’enfant, etc.• Providing for Health• International Parnership (IHP+)



• Augmentation de l’aide bilatérale – DFID : 4,9 Mds US$ en 2005/2006 (57% de son APD, et 17% à la

santé)– Pays nordiques– France (~750M€/an, 80% aide multi, 20% aide bilatérale)

• Partenaires traditionnels – Banque Mondiale, UE– Organisations onusiennes (OMS, ONUSIDA, OMS, UNFPA)

• Lancement de nouvelles initiatives « politiques »




• Montée en puissance des fondationsEntre 1995 et 2005, le total des dons des fondations américaines a triplé ; la part allouée aux projets internationaux a augmenté de 80%, plus d’1/3 vers la santé.

• Fondation Bill et Melinda Gates (créée en 2000 ; 2 Mds $/an dans la santé)• Fondation Clinton (créée en 2002)• Fondations Ford, Rockfeller, Aga Khan, etc.



Développement d’instruments de financement innovants

Nécessité d’une aide– pérenne– prévisible– indépendante des budgets des Etats

• UNITAID (2006, ciblé sur les médicaments 2ième ligne VIH, TB et paludisme)

• IFFIm (2006, ciblé sur vaccinations 5,3 Mds d’engagements)• Advance Market Commitment (AMC)


Le FONDS MONDIAL de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le

Paludisme(Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria )

Partenariat entre gouvernements, société civile, secteur privé et communautés affectées, et à ce titre

le FM constitue une approche novatrice de financement international de santé.

Créé en 2001

Mission Augmenter considérablement les ressources visant à lutter contre trois des maladies et diriger ces ressources vers les régions qui en ont le plus besoin


RessourcesRessources

En 5 ans, le FM est devenu la plus importante source de financement de programmes de lutte contre les 3 épidémies, et fournit 2/3 des subventions internationales

19 Mds $ décaissés sur plus de 550 subventions dans 144 pays

(apport en ressources : USA 28%, France 12%)


Fonds Mondialrésultats ( fin 2008)


Affectations des RessourcesAffectations des Ressources

Engagements Fonds Mondial

Afrique ; 58%

Asie Est et Pacif ique ; 13%

Asie Sud, Moyen-Orient / Afrique

Nord ; 15%

Amérique latine et Caraïbes ; 8%

Europe Est et Asie Centrale ; 8%

Engagements Fonds Mondial

VIH; 65%

Paludisme ; 25%

Tuberculose ; 14%

Renforcement des systèmes ;

1%


Global Alliance for VaccinationGlobal Alliance for Vaccinationand Immunisation ( GAVI)and Immunisation ( GAVI)

L’Alliance GAVI (2000) fondation de droit Suisse est L’Alliance GAVI (2000) fondation de droit Suisse est un PPP qui rassemble tous les principaux acteurs de un PPP qui rassemble tous les principaux acteurs de

la vaccination.la vaccination.

Objectifs Soutenir les programmes de vaccination

Renforcer les systèmes de santé

Total sur 10 ans : 4 milliards USD

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.gavialliance.org/resources/logo_new_2.gif&imgrefurl=http://www.gavialliance.org/Governance/gavifund_board.php&h=140&w=180&sz=5&hl=fr&start=2&tbnid=aOIzDyj1Vsom0M:&tbnh=79&tbnw=101&prev=/images%3Fq%3Dlogo%2BGAVI%26svnum%3D10%26hl%3Dfr%26lr%3D


213 M enfants vaccinés, 3,4 M décès évités, 75 pays

Le succès de GAVI ( 2000-2008)

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GAVI – Initiatives connexes de financements innovants

• Facilité internationale de financement pour la vaccination (IFFIm)

• Advance Market Commitment


Facilité internationale de financement pour la vaccination

( International Finance Facility for Immunisation - IFFIm)

Objectif Accélérer la disponibilité de fonds utilisés pour des programmes de santé et de vaccination de l’Alliance GAVI dans 70 des pays les plus pauvres du monde

Instrument de financement lancé en 2006

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://blogs.cgdev.org/vaccine/archive/iffim3.jpg&imgrefurl=http://blogs.cgdev.org/globalhealth/2005/08/&h=57&w=135&sz=6&hl=fr&start=4&tbnid=GwftdOPeOE8u4M:&tbnh=39&tbnw=92&prev=/images%3Fq%3Dlogo%2BIFFIm%26svnum%3D10%26hl%3Dfr%26lr%3D


RESSOURCES

A ce jour, 5,3 Mds US $ d’engagements recensés sur 20 ans

• Financement de GAVI • Financement d’achat de vaccins pour 72 pays • L’IFFIm lève des fonds sur le marché financier

(3 émissions obligataires depuis 2006) contre les promesses légales d’engagement financier des pays du G7 sur 10 à 20 ans

• Titrisation permet de convertir en cash (1.6 Mds USD à ce jour)

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Advance Market Commitment• Mécanisme de promesse d’achat piloté par le G7• Système de financement visant à élargir l’accès aux traitement

malaria (artémisine) ou la production de nouveaux vaccins

• Principe : garantie d’un prix de vente identique pour tous les acheteurs et co-paiement (versement direct d’une subvention sous forme de co-paiement aux industries pharmaceutiques)

• Objectif : Créer un marché solide pour stimuler l’investissement privé dans la R&D et accélérer l’introduction de nouveaux vaccins dans les PED

• Géré par le Fonds Mondial

• Engagement en 2007 pour 1,5 Md USD ( Italie, UK, Russie, France, FBMG, Norvège) pour la production d’un nouveau vaccin


PEPFARPresident’s Emergency Plan For AIDS Relief

• 15 milliards $ engagés pour 5 ans dans la lutte contre la pandémie de sida• Ré-autorisation en 2008 pour 5 ans : 48 Mds USD

Un engagement fort, mais surtout bilatéral 14 milliards sont destinés à l’aide bilatérale US (via ONG) 1 milliard pour le Fonds Mondial70 % pour financer la Global Health Initiative, lancée par Obama en 2009

Lancé en 2003,

Dans 80 pays mais surtout concentré dans 14 : Botswana, Côte d’Ivoire, Ethiopie, Guyane, Haïti, Kenya, Mozambique, Namibie, Nigéria, Rwanda, Afrique du Sud, Tanzanie, Ouganda et Zambie

http://www.whitehouse.gov/




Développement de partenariats globaux- Les Partenariats techniques -

Initiative Stop TB

Réseaux qui réunissent tous les acteurs engagés dans la lutte contre les maladies. Ils ont vocation à renforcer le plaidoyer et à mobiliser les ressources

Lancé en 1998 par l’OMS, l’UNICEF, le PNUD et la Banque Mondiale

Roll Back Malaria

Lancée en 2000

Alliance Globale pour les RH

Lancée en 2005



2 - Développement d’instruments de financement innovants

Nécessité d’une aide : pérenneprévisibleindépendante des budgets des Etats

Consacrés au financement de la lutte contre les épidémies

IFFIm

Taxe sur les billets d’avion / UNITAID

Advance Market Commitment (AMC)


Surtaxe aérienne

Fonds de Solidarité pour le Développement

IFFIm

GAVI Fund

UNITAID

> 90%< 10%

Contribution de la taxe sur les billets d’avion


UNITAID

Lancé en septembre 2006

ObjectifFournir un accès aux traitements et aux tests

diagnostic contre les 3 grandes épidémies en faisant diminuer les coûts et en accélérant

l’approvisionnement de traitements de qualité

5 pays fondateurs : France, Brésil, Royaume-Uni, Norvège et Chili

http://www.unitaid.eu/sommaire.php3?lang=fr


Les principes

Apporter des financements pérennes de long terme, prévisibles et additionnelsMécanismes de financements innovants (taxe billets d’avion ou apports budgétaires prévisibles d’au moins 5 ans)=> 730 MUSD, 16 projets, 93 Pays

Concentration sur des niches spécifiques amélioration de l’accès au traitement du SIDA, en particulier pédiatriques

Une structure légère, flexible et pragmatique- Peu de frais de fonctionnement- Pas d’intervention de terrain: Complémentarité avec les autres acteurs (UNICEF, OMS, FM…)



Les outils

Achats groupés en fonction des besoins des pays Partage d’information et de prévision sur les prix Négociation des prix en fonction des volumes Stimulation de la concurrence Soutien à la préqualification des produits Incitations aux nouveaux fabricants (génériqueurs) Soutien à l’enregistrement local des produits



La Fondation Bill et Melinda GATES

Créée en 2000

http://www.gatesfoundation.org/


Le programme de santé mondiale de la Fondation Gates vise à améliorer les conditions de vie grâce au partage des progrès réalisés dans le domaine de la santé.

La Fondation privilégie : - La vaccination contre les maladies évitablesévitables (GAVI)- La recherche en vaccins- Les maladies transmissibles (VIH, TB, Palu)- La santé de mère, du nouveau né, et la santé de la reproduction- La nutrition



La Fondation CLINTON

Reçoit des financements publics et privés Travaille en partenariat avec les institutions publiques et privées Négocie et signe des accords avec des laboratoires pharmaceutiques Parrain d’UNITAID

Créée en 2002

Objectif :

fournir des traitements ARV à 2 millions de personnes en Afrique Subsaharienne et dans les Caraïbes

En 2006, 215 promesses totalisant 7,3 milliards $

http://www.clintonfoundation.org/cpf-index.htm


1990-2007 : aide en santé par problèmes de santé


1990-2007 : aide en santé par bailleurs



Avantages des partenariats mondiaux pour la santé– visibilité et mobilisation de fonds– partage des ressources et des connaissances– partage des risques– participation de la société civile– Renforcement des politiques et planification ?– Amélioration de la transparence ?


Difficultés soulevées par les partenariats mondiauxGénérées par l’afflux d’argent – dans certains pays, le budget alloué au SIDA dépasse le budget de la santé

– Aide verticale dans des systèmes horizontaux– Ne s’insèrent pas dans les procédures nationales– Distorsions importantes en matière de priorités nationales et de systèmes

de santé– Ne tiennent pas compte des difficultés d’absorption de l’aide par les pays

• (en Zambie 2006 : les fonds SIDA représentent 20.6 USD par capita contre 26 USD pour le budget national)

– Aide centrée sur des résultats/gains rapides au détriment du développement des systèmes

– Aide centrée sur la technologie et non sur les déterminants de la santé



Caractéristiques de l’aide en santé

• Fragmentée et disparate entre les pays• Pas toujours alignées sur les priorités des pays• Ciblage sur certaines maladies ou population (maladies

transmissible en priorité : HIV,) • Beaucoup de partenaires et peu coordonnée• Fragmentée ( Cambodge : 60 MUSD d'aide pour 14 agences

bilatérales, 5 multilatéraux et plus de 100 ONG, soit pour le ministre de la santé, plus de 400 visites par an )

• Peu prédictible et durée incohérente : alors que certains pays mettront plus de 10 à 20 pour atteindre des dépenses publiques de santé de 5 USD, la durée des financements et leur pérennité ne dépassent pas 3 à 5 ans

• Souvent pays fragile, en conflit ou post conflit• Choix de technologie ou d'interventions parfois contestables : ex

vaccins pentavalent hépatite B ou décision du Pepfar de ne financer que des ARV approuvé par la FDA

• Liaison de l'aide : perte de 11 à 30% de valeur• La santé nécessite des investissements humains importants, en

relation avec la disponibilité des RH pour mettre en œuvre les programmes et prendre en charge les personnes


Initiatives pour harmonisation et un alignement

• Les « Three Ones » de l’ONUSIDA (2005)

– Un cadre d’action contre le sida– Un organisme national de coordination– Un système de suivi et d’évaluation à l’échelon pays

• Développement d’approches sectorielles (SWAP)• Déclaration de Paris (2005) et Accra (2008)• Santé comme « traceur » de l’efficacité de l’aide pour

l’OCDE• Renforcer les systèmes de santé


Renforcer les systèmes de santé

• Les Fonds verticaux acceptent de financer le

renforcement des systèmes de santé ( alliance Fonds Mondial – GAVI –BM)

• Nouvelles initiatives : – International Health Partnership (IHP+)– Providing for Health (P4H)


Efficacité de l’aideIHP+

• Partenariat créé en 2008, 42 pays• Appui à la mise en œuvre de la déclaration de

Paris• Elaboration de programmes (COMPACTS) et

appui à leur mise en œuvre : un seul programme national


IHP+ : principes


Efficacité de l’aideProviding for Health (P4H)

• Initiative créée en 2007• Partenariat international • Renforcement des système de santé à travers la

protection sanitaire• Appui aux politiques dans ce domaine (support

technique, recherche, mobilisation de ressources, harmonisation des initiatives et cadres d’intervention)

• Participation : OMS, OIT, BM, France, Allemagne, Norvège, Sénégal, Cambodge, …)


Efficacité de l’aide Secteur privé

Initiative Health in Africa ( SFI BM)Financement de 1 Md USD pour la période 2009-2014

• Appui (investissement) aux assurances privées dans les pays pauvres

• Partenariat avec des institutions financières locales• Appui technique et renforcement de capacités• Formation des professionnels de santé• Amélioration de l'environnement pour le secteur privé


Augmenter le volume de l’aidePistes pour les Financements innovants

(Task Force sur les financements innovants, mars 2009)

Etendre la contribution de solidarité obligatoire sur les billets avions : Initiative MASSIVE GOOD, inclure de nouveaux pays gain de 200 à 400 MUSD, taxe sur le tabac, transactions financières

Etendre l'IFFIM : avance de fonds pour les systèmes de santéRéserver des fonds publics à des initiatives de dons privés à grande échelle Programme De-Tax : abandon de 1% de TVA par l'Etat et

réduction de bénéfices pour des produits dont les entreprises participent à cette initiative (projection : 2000 MUSD/na si 26 pays et 5% des entreprises

Contribution de solidarité volontaire sur les billets d'avion ou sur l'utilisation des téléphones mobiles


Volume de l’aidePistes pour les Financements innovants

Etablir des fonds réservés à la réduction du coût d'emprunt ou augmenter les fonds existants– Initiative Debt2Health : accord des créanciers, bénéficiaires

et institutions multilatérales : les créanciers renoncent au remboursement total ou partiel du prêt à condition que le pays bénéficiaire investisse un montant convenu dans la santé via une institution multilatérale

– Initiatives C2D France– Réduction du coût de l'emprunt fondé sur les résultats

Renforcer la capacité des gouvernements de s'assurer de meilleures performances et de meilleurs investissements des acteurs privés, confessionnels : IHP+


MERCI

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