DCC - CISSS de Chaudière-Appalaches

DCC

CAPSULE ASSOCIÉE

Clarification du vocabulaire : euthanasie, suicide assisté et arrêt de traitement

RÉVISÉ PAR

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© 2015

DCC 33 Le contrôle des symptômes en soins palliatifs Document de référence

Véronique Ouimet, MD Sofia Isabel Sahmkow, MD

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TABLES DES MATIÈRES

Objectifs ........................................................................................................................ 2

Introduction ................................................................................................................ 3

La douleur .................................................................................................................... 3

Types de douleur ........................................................................................................ 3

Facteurs affectant le seuil de la douleur ............................................................ 4

Principes de soulagement de la douleur ............................................................. 4

Objectifs visés de l’analgésie ................................................................................... 4

Choix de l’analgésique .............................................................................................. 4

L’agitation et le delirium ........................................................................................ 11

La dépression, l’anxiété et l’insomnie ................................................................. 12

Myoclonies et convulsions ..................................................................................... 13

Nausées et vomissements ....................................................................................... 13

L’occlusion intestinale ............................................................................................. 17

Le hoquet ................................................................................................................... 20

La constipation ......................................................................................................... 21

Les symptômes respiratoires ................................................................................ 24

La toux ........................................................................................................................26

Le prurit ..................................................................................................................... 28

Les plaies ....................................................................................................................29

Les soins de la bouche .............................................................................................. 31

Anorexie/cachexie/fatigue ................................................................................... 32

Sédation palliative...................................................................................................34

Bibliographie ............................................................................................................. 37

ANNEXE 1 : Narcotiques les plus fréquemment utilisés en soins palliatifs ...................................................................................................................................... 38

ANNEXE 2 : Doses équianalgésiques des principaux narcotiques utilisés en soins palliatifs ..................................................................................................... 39

ANNEXE 3 : Les coanalgésiques ......................................................................... 40

ANNEXE 4 : Protocole de confort ...................................................................... 42


OBJECTIFS

À la fin de cette présentation, les participants seront en mesure de :

Contrôler les symptômes en soins palliatifs :

Soulager la douleur

Soulager les symptômes neuropsychiatriques

o L’anxiété ou la dépression

o L’agitation et le delirium

o Les convulsions et les myoclonies

Soulager les symptômes digestifs

o Les nausées et vomissements

o La constipation

o L’occlusion intestinale

o Le hoquet

Soulager les symptômes respiratoires

o La dyspnée et l’embarras bronchique

o La toux

Soulager les symptômes régionaux

o Le prurit

o Les plaies

o Les soins de la bouche


INTRODUCTION

Les soins en fin de vie pour un cancer ou une autre maladie à issue fatale se veulent être une approche globale de soins et d’accompagnement dans le respect de la dignité humaine. Nous nous concentrerons ici uniquement sur le contrôle des symptômes en fin de vie par le biais de la pharmacopée. Une histoire et un examen physique sont la plupart du temps suffisants pour poser un diagnostic précis. Toutefois, le recours à des examens complémentaires peut s’avérer nécessaire dans certaines situations.

Le document est basé principalement sur le Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes, 4e édition, élaboré par le regroupement de pharmaciens en établissement de santé. Nous avons également consulté quelques autres documents et protocoles (voir bibliographie et annexe).

LA DOULEUR

Environ 70 % des patients atteints de cancer en soins palliatifs expérimenteront une douleur significative au cours de leur maladie. Selon l’OMS, quatre des cinq millions de personnes qui décèdent chaque année à la suite d’un cancer sont aux prises avec des douleurs non contrôlées. Pour la majorité d’entre elles (90 %), un soulagement satisfaisant pourra être obtenu en adoptant des mesures simples.

TYPES DE DOULEUR

Douleur somatique

Type de douleur le plus souvent rencontré.

Origine osseuse, cutanée, musculaire ou articulaire.

Bien localisée.

Constante, profonde, sourde.

Sensible à la pression.

Intensifiée par le mouvement.

Douleur viscérale

Provoquée par la distension de viscères possédant des récepteurs à l’étirement ou par la stimulation de leurs nocicepteurs.

Mal circonscrite, diffuse.

Constante, profonde, en torsion.

Paroxysmes douloureux pouvant être accompagnés de nausées et vomissements.

Douleur neuropathique

Secondaire à une infiltration ou une lésion nerveuse.

Un phénomène de centralisation ou désafférentation est également possible, notamment par l’activation des récepteurs NMDA.

Sensation de brûlure profonde, d’élancement, de choc électrique ou de coup de poignard.

Paroxysmes inattendus de douleurs vives et lancinantes.


Distribution le long des trajets axonaux ou irradiation dans la région des nerfs périphériques.

Plus difficile à soulager efficacement.

FACTEURS AFFECTANT LE SEUIL DE LA DOULEUR

Diminution du seuil

Inconfort, insomnie, fatigue, anxiété, dépression, peur, colère, abandon social, ennui.

Augmentation du seuil

Soulagement des symptômes, sommeil, repos, diminution de l’anxiété, anxiolytiques, antidépresseurs, sympathie, compréhension, accompagnement, distraction.

PRINCIPES DE SOULAGEMENT DE LA DOULEUR

Traiter tôt et agressivement.

Traiter la cause sous-jacente.

Respecter le patient et sa douleur.

Prendre en considération les aspects psychologiques de la douleur.

Recourir aux méthodes non pharmacologiques si elles sont appropriées.

Réévaluer régulièrement la douleur et adapter nos interventions en fonction de l’analgésie procurée.

OBJECTIFS VISÉS DE L’ANALGÉSIE

Viser initialement le soulagement des douleurs nocturnes, puis le soulagement des douleurs au repos et finalement les douleurs à la mobilisation.

Augmenter les doses jusqu’à l’obtention d’un soulagement raisonnable de la douleur ou jusqu’à l’apparition d’effets indésirables persistants et non maîtrisables.

CHOIX DE L’ANALGÉSIQUE

Le choix de l’analgésique dépendra de trois facteurs principaux :

Le type de douleur

L’intensité de la douleur

Les traitements déjà essayés

Les analgésiques opiacés

Principes de base d’utilisation des narcotiques :

Les narcotiques ne contrôlent pas tous les types de douleurs. Les douleurs somatiques tendent à mieux réagir aux narcotiques, suivies des douleurs viscérales. Par contre, les douleurs neuropathiques réagissent moins bien aux narcotiques et nécessitent habituellement des coanalgésiques.


Il n’existe pas de dose maximale sécuritaire. Il existe une grande variabilité de la réponse entre individus. L’utilisation d’un narcotique dès le début de la maladie n’entraîne pas une perte d’efficacité du médicament.

Les voies orales, sous-cutanées et intraveineuses sont toutes aussi efficaces les unes que les autres. Favoriser si possible la voie orale ou la voie transdermique.

Ne pas oublier que certaines douleurs peuvent être soulagées par une analgésie topique.

Un narcotique utilisé de façon judicieuse n’entraînera généralement pas de confusion et de somnolence.

Les narcotiques doivent être utilisés de façon régulière sur 24 heures avec des intervalles correspondant à leur durée d’action.

On ne doit pas continuer d’administrer un narcotique de faible puissance s’il ne soulage pas la douleur.

Choix du narcotique

Le choix du narcotique se fera d’abord selon l’intensité de la douleur.

Les formulations des divers opiacés disponibles et leur durée d’action sont présentées à l’annexe 1. Les doses équianalgésiques quant à elles sont présentées à l’annexe 2.

Certaines particularités propres à chaque narcotique sont exposées ici :

La codéine

Convertie en métabolites analgésiques actifs (notamment la morphine) au foie.

Environ 7 à 10 % de la population ne métabolise pas la codéine.

Serait efficace pour les douleurs ostéo-arthritiques.

Son effet analgésique plafonne à des doses > 90 à 120 mg aux 4 heures.

Attention à la toxicité hépatique des formes combinées avec l’acétaminophène et l’aspirine. De plus, ces associations contiennent souvent une quantité importante de caféine.

La morphine

Sa courte demi-vie permet une atteinte rapide des taux sériques.

Plusieurs métabolites actifs : morphine-3-glucuronide (M-3-G), M-6-G et normorphine.

Ces métabolites sont principalement éliminés par les reins (précaution en insuffisance rénale).

Risque d’accumulation des métabolites pouvant entraîner des effets indésirables comme de la sédation, des myoclonies ou des hallucinations.

L’oxycodone

Subit moins le premier passage hépatique que les autres narcotiques oraux et est donc plus biodisponible.

Risque d’accumulation moindre que la morphine si patient atteint d’insuffisance rénale.

Agent deux fois plus puissant que la morphine.

Serait efficace pour la douleur neuropathique.

Oxynéo est un médicament d’exception pour la RAMQ.


L’hydromorphone

Métabolisée en hydromorphone-3-glucuronide qui est éliminée aux reins et qui peut s’accumuler.

S’avère particulièrement intéressante lorsque des doses élevées sont administrées, en raison de sa plus grande solubilité jumelée à sa plus grande puissance (nécessite de moins grands volumes en SC).

Attention à l’utilisation de petites doses qui sont tout de même très puissantes! (ex. : 2 mg d’hydromorphone = 10 mg de morphine).

Sa courte demi-vie permet une atteinte rapide des taux sériques.


Le fentanyl

100X plus puissant que la morphine.

Le timbre de fentanyl peut être utile en présence de problèmes d’absorption GI ou de problème d’observance (ex. : patient dément).

Attention lorsqu’on l’utilise pour la gestion de la douleur aiguë ou chez les patients n’ayant jamais pris de narcotiques ou qui prennent moins que l’équivalent de 45 à 60 mg de morphine orale par jour.

La concentration sanguine maximale est atteinte après 10 à 16 heures d’application du timbre.

Afin de couper la dose de 50 %, on peut placer un pansement occlusif de type Opsyte ou Tegaderm sur la peau, puis on colle la moitié du timbre sur la peau et l’autre moitié sur le pansement.

On ne doit jamais couper le timbre en deux avec des ciseaux!

Considérer une autre option thérapeutique si l’absorption sous-cutanée peut être erratique (ex. : transpiration excessive, fièvre, cachexie).


Formulation sublinguale peut être utilisée pour les douleurs incidentes.

Le sufentanyl

1000X plus puissant que la morphine.

Utilisé pour les accès douloureux transitoire, soit des douleurs de courte durée et très intenses associées à des soins ou à des changements de position. Il est à noter que les patients sont habituellement bien soulagés entre ces accès douloureux.

Le début d’action est très rapide, soit en 3-5 minutes.

La voie d’administration est sublinguale ou sous-cutanée.

La posologie de départ est de 5 mcq (équivalent à 5 mg de morphine SC) aux 10-15 minutes avec augmentation par paliers de 5-10 mcq selon la réponse clinique.

Peut aussi être utilisé pour perfusion sous-cutanée continue.

Le tramadol

Dérivé synthétique de la codéine. Puissance comparable à la codéine.

Indication dans le traitement de courte durée de la douleur aiguë.

Option intéressante dans les douleurs modérées liées au cancer.

Disponible seul, en combinaison avec l’acétaminophène ou en formulation à libération continue.


Accumulation en présence d’insuffisance rénale (ClCr<30 ml/min) ou en présence d’insuffisance hépatique (Child C).

Non couvert par la RAMQ.

La buprénorphine

Agoniste partiel des récepteurs opioïdes µ.

Utilisée dans la douleur modérée.

Intérêt pour la clientèle gériatrique.

Offerte en voie transdermique (comprimés non-offerts au Canada).

Non couvert par la RAMQ.

La méthadone

Analgésique opioïde synthétique puissant.

Effet pharmacologique antagoniste ajouté sur les récepteurs NMDA.

Intérêt marqué dans les douleurs réfractaires, l’allodynie et l’hyperalgésie.

Nécessite un permis spécial délivré par Santé Canada pour la prescription de méthadone.

Indications dans la douleur chronique non cancéreuse ou cancéreuse, dans la douleur neuropathique, dans l’insuffisance rénale ou l’occlusion intestinale. Souvent utilisée en coanalgésie avec un autre narcotique (ex. : débuter avec des doses de 0.5 à1 mg BID ou TID). Attention, les changements de posologie doivent se faire à intervalle d’au moins 5-7 jours, la demi-vie de la méthadone pouvant être très longue.

Risque d’augmenter l’intervalle QT et de provoquer torsade de pointe (ECG à faire avant introduction de méthadone).

Ajustements posologiques

Dose de départ :

o Toujours commencer par les formes à libération immédiate de façon à faciliter l’ajustement de la dose.

o Si la dose quotidienne totale a procuré un soulagement satisfaisant, on peut passer à la forme à libération prolongée du même médicament.

o On procède en additionnant les doses administrées dans les dernières 24 heures, puis on divise la somme obtenue par deux si on utilise la forme à libération prolongée en deux prises.

Entre-doses :

o Choisir le même narcotique que celui reçu de façon régulière.

o Donner une entre-dose de 10 % de la dose quotidienne.

o On peut administrer l’entre-dose q1h PRN lorsque en voie per os et q30min. lorsque en sous-cutané.

o Pour le timbre de fentanyl : on choisit un autre narcotique, puis on administre une entre-dose correspondant à 10 % de la dose journalière équivalente du narcotique choisi.

Par exemple : timbre fentanyl 25 μg/h = 50 mg de morphine PO/jour ED 10 % de 50 mg soit 5 mg de morphine q 1 h PRN = 10 mg de dilaudid PO/jour ED 10 % de 10 mg soit 1 mg dilaudid q 1 h PRN


Lorsque le patient prend plus de trois entre-doses par jour, on augmente la dose régulière. Il existe deux méthodes :

o Soit on augmente la dose régulière d’une quantité égale à l’entre-dose.

o Soit on calcule la dose totale (doses régulières et entre-doses) prise sur 24 heures et on la divise par 2 (longue action aux 12 heures) ou 6 (courte action aux 4 heures).

Changement pour un narcotique ayant une durée d’action différente :

o Lorsqu’on change un narcotique de courte durée pour une longue durée et vice-versa, il faut prévoir une période de chevauchement afin de tenir compte de la demi-vie du narcotique de départ et du début d’action de celui d’arrivée.

Choix de formulation

La forme orale doit être utilisée autant que possible.

Voie parentérale de choix = voie sous-cutanée via papillon (1 seul médicament par papillon) ou par insufflon (plusieurs médications sous-cutanées possibles dans le même insufflon).

La voie intrarectale est une voie de dépannage en attendant de passer en SC.

La forme sublinguale est pratique et évite le premier passage hépatique (le patient ne doit pas avaler pendant 1 à 2 minutes).

En règle générale, les équivalences d’une forme à l’autre sont les suivantes :

1 SC = 2 à 3 PO = 2 à 3 IR = 1,5 SL = 0,75 à 1 IV

La voie topique est une alternative à laquelle il faut penser dans certaines situations.

Effets secondaires des narcotiques

Tous les narcotiques peuvent causer des effets secondaires. On doit toujours se questionner si apparition d’un de ces symptômes.

Constipation (on doit toujours associer un narcotique avec un laxatif approprié)

Sécheresse de la bouche

Nausées et vomissements

Sédation ou somnolence

Confusion

Dysphorie, hallucinations, cauchemars

Dépression respiratoire

Rétention urinaire

Myoclonies

Convulsions

Hyperalgésie

Rotation d’opioïdes

Lorsqu’un effet secondaire est incapacitant, qu’une accumulation de métabolite actif est suspectée avec les effets secondaires qui s’y rattachent, qu’un opioïde est utilisé à une dose adéquate et que le patient n’est pas bien soulagé, une rotation d’opioïde peut être requise.

Cesser l’opioïde en cours.

Calculer la dose équianalgésique du nouvel opioïde.

Prendre 50-75 % de la dose calculée du nouveau narcotique et l’appliquer sur une base régulière (courte action ou longue action).

Instaurer des entre-doses du nouvel opioïde.


Les analgésiques non opiacés

L’utilisation de la coanalgésie est la pierre angulaire du traitement de la douleur. En effet, en associant une ou plusieurs molécules au traitement avec des opiacés, on contribue au soulagement plus efficace de la douleur. Le choix des coanalgésiques repose principalement sur le type de douleur à traiter.

Principe d’utilisation :

Introduction d’une nouvelle médication à la fois.

Instaurer le traitement à dose progressive jusqu’à dose maximale ou effet désiré.

Réévaluer les doses d’opioïdes pour éviter le surdosage.

Les coanalgésiques disponibles ainsi que leurs caractéristiques sont présentés à l’annexe 3.

Voici un aperçu de leur possible utilisation par type de douleur :

Douleurs osseuses

Approches non pharmacologiques (si possible) :

o Radiothérapie palliative :

Indications : contrôle de la douleur localisée, risque de compression médullaire ou risque de fracture

o Fixation osseuse chirurgicale

o Orthèse

Première ligne de traitement pharmacologique : AINS/Corticostéroïdes

Deuxième ligne de traitement pharmacologique : Calcitonine et Biphosphonate

Douleurs neuropathiques

Approche non pharmacologique :

o Radiothérapie

o Décompression chirurgicale

Selon le forum québécois en douleur neuropathique de 2008 :

1re ligne

Gabapentinoïdes Prégabalin 25 mg à 75 mg bid (aug. ad 300 mg bid)

Gabapentin 300-900 mg tid (aug. ad 1 800-3 600 mg)

Antidépresseurs tricycliques Amytriptyline 10-25 mg hs

Nortriptyline 10-25 mg hs

Désipramine 10-25 mg hs

Anesthésie locale Lidocaïne 10 %(10 g poudre de lidocaïne/90 g de glaxal base) en application locale tid

Tramadol/Opiacés Seulement si :

Soulagement rapide lorsque les agents de 1re ligne sont en titration

Épisodes d’exacerbation grave de la douleur

Douleur neuropathique aiguë

Douleur neuropathique liée au cancer


2e ligne

ISRN Venlafaxine 37,5 mg id ad 300 mg id

Duloxetine 30-60 mg die

Cannabinoïdes Nabilone 0,25 mg-1 mg hs

3e ligne

ISRS Citalopram 10-30 mg id

Paroxetine 10-20 mg id

Autres antidépresseurs Bupropion 150-300 mg id

Autres anticonvulsivants Topiramate

Carbamazépine

Lévétiracétam

Lamotrigine

Acide valproique

4e ligne

Méthadone

Kétamine

Mexilétine

Baclofène

Clonidine

Clonazépam

Règles de prescription :

1- On utilise un agent de 1re ligne en monothérapie ± opioïde ou tramadol en cas de douleur intense (le temps que l’agent de 1re ligne soit efficace).

2- Si inefficace à des doses thérapeutiques ou mal toléré, on peut substituer par un autre agent de 1re ligne d’une autre classe.

3- Si soulagement partiel : associer avec un 2e agent de 1re ligne (site d’action différent).

Si aucun soulagement, sevrer le 2e agent et poursuivre le traitement à l’aide des agents de 2e, de 3e, puis de 4e ligne.

Il est préférable d’associer plusieurs agents pour soulager la douleur plutôt que de n’en administrer qu’un seul à une dose élevée (risque plus grand d’effets secondaires).

L’association permet d’agir sur plusieurs mécanismes physiologiques à la fois (potentialisation des effets ou effets synergiques).

Douleurs de compression/distension

Approche non pharmacologique :

o Radiothérapie

o Décompression chirurgicale

Agent pharmacologique de choix : Corticostéroïdes


L’AGITATION ET LE DELIRIUM

Le delirium est un trouble mental d’origine organique se développant sur une courte période de temps et qui est caractérisé par une altération de l’état de conscience et par une fluctuation de l’attention. Il est aussi associé à une altération du cycle veille-sommeil, une désorganisation de la pensée, à des hallucinations, à une labilité émotionnelle et à l’apparition possible de mouvements involontaires (ex. : myoclonies).

Le delirium peut être agité (hyperactif) ou calme (hypoactif). Dans ce dernier cas, il est important de conserver la même attitude, car même sans agitation, le patient doit être traité de façon similaire.

L’agitation peut être un signe de delirium, mais un patient peut présenter de l’agitation en l’absence de ce dernier.

Il se manifeste chez environ 40 % des patients en phase terminale.

Traitements

Mesures de base

On doit d’abord identifier et corriger la ou les causes sous-jacentes. On doit toujours penser à la déshydratation, la constipation, le fécalome, la douleur non contrôlée, la rétention urinaire, la détresse respiratoire, la fièvre, l’infection, l’hypothermie et les médicaments.

On doit instaurer des mesures de soutien appropriées comme la réassurance, l’utilisation de calendrier, d’une horloge, etc.

On doit le plus possible éviter les contentions et les côtés de lit!

Mesures pharmacologiques

Elles sont indiquées lorsque le patient est potentiellement dangereux pour lui-même ou pour autrui, s’il est délirant ou s’il est halluciné.

La voie intramusculaire est non recommandée, car elle provoque de la douleur au site d’injection.


Principaux médicaments utilisés dans le traitement de l’agitation et de la confusion

Médicaments Dose de départ Dose d’entretien Caractéristiques

Neuroleptiques classiques

Halopéridol (Haldol)

0,5 à 2 mg PO ou SC aux 45 à 60 minutes

1 à 4 mg PO aux 4 à 6 heures

1 à 2 mg SC aux 2 à 4 heures

Médicament de choix.

Moins d’effets sédatifs, anticholinergiques et cardiovasculaires que les autres antipsychotiques.

Une agitation paradoxale ou l’apparition de signes d’irritabilité musculaire peuvent être les manifestations de taux plasmatiques toxiques!

Méthotriméprazine (Nozinan)

25 à 50 mg PO ou 10 à 25 mg SC

10 à 50 mg PO ou SC aux 4 à 8 heures

Employé lorsque l’on désire un effet plus sédatif.

On doit surveiller les effets anticholinergiques et l’hypotension orthostatique.

Chlorpromazine (Largactil)

25 à 100 mg PO\IR ou 25 à 50 mg SC

25 à 100 mg PO ou IR aux 4 à 12 heures

25 à 50 mg SC aux 6 à 8 heures

Neuroleptiques atypiques

Rispéridone (Risperdal)

0,25 à 1,5 mg PO BID

Ils sont utilisés lorsqu’un psychotrope doit être administré de façon régulière ou si un patient a manifesté des effets extrapyramidaux avec les neuroleptiques classiques. Une formulation à dissolution rapide est disponible pour le Zyprexa et le Risperdal.

Olanzapine (Zyprexa)

2,5 à 15 mg PO DIE

Quétiapine (Séroquel)

12,5 à 150 mg PO BID

Benzodiazépines

Midazolam (Versed)

2,5 à 10 mg SC 1,5 mg SC aux heures ou 2,5 à 10 mg SC aux 2 à 4 heures

Perfusion SC 10-30 mg/24 heures

Utilisé lorsque l’on désire une sédation rapide pour contrôler une phase aiguë d’agitation.

Lorazépam (Ativan)

0,5 à 1 mg PO, SL, IR, SC

0,5 à 2 mg aux 4 à 8 heures

Une stratégie efficace pour le contrôle plus rapide de l’agitation est d’administrer du lorazépam en même temps que l’halopéridol; ses effets sédatifs calmeront le patient.

Les voies sublinguales et intrarectales peuvent être pratiques.

LA DÉPRESSION, L’ANXIÉTÉ ET L’INSOMNIE

La dépression majeure est très fréquente chez les patients cancéreux. Elle se traite avec les molécules habituelles. Toutefois, le patient dépressif dont le pronostic vital est de moins d’un mois pourra être mieux soulagé par un psychostimulant à action rapide comme le méthylphénidate (Ritalin). La dose de départ est de 2,5 mg le matin avec possibilité d’une seconde dose au dîner. Une augmentation de 2,5 à 5 mg aux 2-3 jours jusqu’à un maximum de 40 à 80 mg/jour est possible. Ce traitement est particulièrement intéressant pour les patients apathiques et permet d’améliorer le statut cognitif du malade.


En cas d’anxiété et d’insomnie, on privilégiera les produits à durée d’action intermédiaire et ne produisant pas de métabolite actif. Les trois benzodiazépines à utiliser sont donc l’oxazépam (Sérax), le témazépam (Restoril) et le lorazépam (Ativan).

MYOCLONIES ET CONVULSIONS

Les myoclonies

Contractions musculaires brèves, soudaines et involontaires.

Elles sont le plus souvent secondaires aux analgésiques narcotiques, mais peuvent aussi être présentes dans un contexte de traumatisme crânien, d’infection de sevrage ou de troubles métaboliques.

Dans la mesure du possible, il est suggéré de diminuer la dose de narcotique; si cela s’avère impossible, on devrait changer de narcotique.

Deux traitements se sont avérés efficaces : 1er choix clonazépam (Rivotril) 0,5 mg HS à ↑ de 0,5 mg jusqu’à réponse ou intolérance; 2e choix acide valproïque (Dépakène) 15 mg/kg/jour en 3 doses (maximum = 60 mg/kg/jour).

Les convulsions

Traitement des convulsions aiguës dès leur apparition (médication au chevet).

Traitement des convulsions aiguës

Médicament Posologie Caractéristiques

Médicaments de premier choix : benzodiazépines

Lorazépam (Ativan) 0,05 mg/kg (max. 4 mg/dose), répéter 1 X après 15 min

0,1 mg/kg (max. 8 mg), ne pas répéter

Début d’action IV : 6 à 10 min

Pic d’action IV : 10 à 15 min

Durée d’action : 12 à 24 h

Peut être utilisé SC

Diazépam (Valium) 0,15 à 0,25 mg/kg IV (10 à 20 mg), répéter 5 min ou

10 mg IR, répéter après 15 à 30 min

Début d’action IV : 1-3 min

IR : 5-10 min

Durée d’action IV : 15 à 30 min

IR : 30 min à 2 h

Midazolam (Versed) 5 à 10 mg SC répéter après 15 min PRN

Début d’action : 5 à 15 min

Durée d’action : 2 h

Médicaments de deuxième ligne si benzodiazépines non efficaces

Phénytoïne 5 à 10 mg/kg IV

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS

Les nausées et vomissements (No/Vo) sont une cause commune d’inconfort chez les patients en soins palliatifs et d’origine multifactorielle la plupart du temps. Cependant, il est d’une importance capitale d’essayer d’en trouver l’origine, car le traitement différera selon la cause.


Origine des nausées et vomissements

L’anamnèse et l’examen physique sont suffisants, dans la très grande majorité des cas, pour poser un diagnostic et amorcer le traitement.

Selon les désirs du patient, certaines pathologies réversibles pourraient être recherchées par des examens de laboratoire, afin d’obtenir un meilleur contrôle des symptômes en traitant la cause (incluant changer ou réduire la dose du médicament causal le cas échéant). Le patient peut aussi décider de recevoir un traitement symptomatique sans investigation. On se doit de respecter son choix.

Bilan recommandé : urée, créatinine, électrolytes incluant calcémie, SMU-DCA. Dans certains cas, on peut faire un dosage de la concentration sérique des médicaments.

Origine des nausées et vomissements et classes d’antiémétiques [7, 16]

Cause Site action

Caractéristiques N°/V° Médicaments

Origine SCN :

Néoplasie cérébrale/méningée

Hypertension intracrânienne

Sens (surtout odorat et goût)

Douleur, anxiété

Stimuli psychologiques :

douleur, émotions, odeurs, sons, vision

GABA

NK1 du tronc cérébral (substance P)

Majorité des patients ont des V° sans N°

Benzodiazépines (stimuli psychologiques)

Corticostéroïdes (tumeur cérébrale et HTIC)

Antagoniste des NK1

Origine vestibulaire :

Mouvements

Tumeur 8e nerf

Labyrinthite

Opioïdes

Ach, H1 et opioïdes

N°/V° surviennent avec mouvements

Antihistaminiques

Anticholinergiques

Origine chimique/métabolique :

Médication (opioïdes, chimio, fer, potassium, antibiotiques…)

Biochimie

(insuffisance rénale, urémie, acidocétose, hypercalcémie, hyponatrémie, peptides tumoraux)

Toxines (radiothérapie, infection)

CTZ, D2, 5-HT3, H1, Ach

Prédominance de N° habituellement pas

soulagées par les V°

Antagonistes dopaminergiques (neuroleptiques, métoclopramide)

Origine gastro-intestinale :

Distension

Stase

Inflammation/Irritation (AINS/ASA inclus)

Obstruction du TGI

Infiltration tumorale

Constipation

Radiothérapie abdominale et pelvienne

Toux, douleur viscérale

Nerf vague, SNAS, D2, 5-HT3 et opioïdes

N° soulagées par V°

Modulateurs de la motilité gastro-intestinale

Antiacides/IPP

Octréotide (obstruction)

Laxatifs (constipation)

Antagonistes sélectifs des récepteurs 5-HT3 (radiothérapie)

Ach : acétylcholine; H1 : histamine; D2 : dopamine; TGI : tractus gastro-intestinal; CTZ : zone chimioréceptrice réflexogène; HTIC : hypertension intracrânienne; 5-HT3 : sérotonine ; SNAS : système nerveux autonome sympathique, NK1 : récepteurs de neurokinine-1

À noter que le centre des vomissements est la voie finale d’intégration pour tous les sites et qu’il contient surtout

des récepteurs H1 et 5-HT3.


Mécanismes impliqués dans les nausées et vomissements secondaires aux narcotiques [7]

1- Stimulation de la CTZ

Les N°/V° surviennent en général rapidement après l’introduction d’un nouveau narcotique, lors d’une augmentation de dose ou pendant le pic d’action du médicament.

Une tolérance se développe habituellement en 5 à 7 jours, permettant l’arrêt ou la diminution des antiémétiques.

2- Ralentissement de la motilité gastro-intestinale

Les N°/V° augmentent avec le temps ou la dose de narcotiques utilisée. Les V° sont plus fréquents en fin de journée. Souvent associé à impression de satiété précoce.

3- Stimulation vestibulaire

Plus rarement impliquée, les N°/V° sont provoqués par la mobilisation.

Traitement non pharmacologique des nausées et vomissements [7, 16]

1- Éducation famille et patient

Prendre de petits repas plus souvent.

Éviter de mélanger les liquides et les solides lors des repas, plutôt boire entre les repas de petites quantités à la fois. Il est important d’éviter la déshydratation en gardant apports PO, mais on doit respecter le patient qui refuserait de boire ou manger afin de limiter les symptômes.

Éviter les épices, les aliments salés ou gras et les aliments avec odeur forte.

Ne pas utiliser de vêtements serrés.

2- Modification environnementale pour diminuer les odeurs fortes (parfum, odeurs de cuisson…) et favoriser un endroit calme.

3- Hygiène buccale (très important, à ne pas négliger)

4- Visualisation/hypnose

5- Distraction

6- Psychologie (utile pour gestion de l’anxiété et anticipation)


Médicaments utilisés pour le contrôle des nausées et vomissements [7, 13, 17]

Nom générique Nom

commercial Posologie Commentaires

Agissant sur la motilité gastro-intestinale et la zone chimioréceptrice

Dompéridone Motilium 5 à 20 mg 3 à 4 fois/j PO La dompéridone est préférée, elle entraîne moins d’effets SNC (réactions extrapyramidales et somnolence). Le métoclopramide sera privilégié si un mécanisme central est impliqué.

Métoclopramide Maxeran 5 à 20 mg tid-qid PO/(SC)

0,5 à 2 mg/kg/jour IM/IV q 4-6 h

Perfusion IV possible

Agissant sur la zone chémoréceptrice (neuroleptiques)

Halopéridol Haldol 0,5 à 5 mg die à qid PO/(SC)/IM/IV

Agent de choix : longue durée d’action, peu sédatif. Bonne réponse à des doses ≤ 2 mg/j.

Dose au coucher souvent suffisante.

Prochlorpérazine Stémétil 5-10 mg q 6 h PO/(SC) 25mg q 12h IR

2.5-10 mg q 3-4 h IM/IV

(max. 40 mg/j)

1er

choix également; bien toléré; hypotension, effets extrapyramidaux possibles.

Méthrotriméprazine Nozinan 2.5-25 mg q 4-6 h PO/(SC)/IM Effet sédatif

Sétrons (antagonistes sélectifs des récepteurs 5-HT3)

Ondansétron Zofran 4-8 mg PO (comprimé, comprimé à dissolution orale, solution orale) IV/IM/(SC) die-tid (max. 24 mg/j, 16 mg/j si IV)

Coût élevé. Réservés pour les cas réfractaires seulement, très bien tolérés; effets additifs bien connus avec les corticostéroïdes, très utilisés en prévention ou traitement lors de chimiothérapies émétisantes; utiles aussi lors de radiothérapie.

Granisétron Kytril 1-2 mg/jour en 1 ou 2 doses PO/IV/(SC)

Palonosetron Aloxi 0,25 mg IV 30 min pré-chimio 300 mcg/kg IV 1 dose si N

o

Agissant sur les noyaux vestibulaires (antihistaminiques)

Dimenhydrinate Gravol 12,5-100 mg q 4-6 h (ad 400 mg/j) PO/SL/(SC)/IM/IR/IV

Somnolence et effets anticholinergiques. Confusion chez les personnes âgées. Diphenhydramine Benadryl 25-50 mg q 4-6 h PO/IM/(SC)

Hydroxyzine Atarax 25-50 mg q 6-8 h PO/IM/(SC)

Prométhazine Phénergan 12,5-25 mg q 4-6 h PO/IR/SC/IM

Agissant sur le centre des vomissements (anticholinergiques)

Scopolamine Transderm-V

Scopolamine-HCL

1-3 timbres q 3 j

0,3-0,6 mg (SC)/IM/IV q 4-6 h

Effets secondaires anticholinergiques. Attention aux personnes âgées : delirium. Intéressant si occlusion intestinale (↓ sécrétions, volume et fréquence des vomissements).

Hyoscine Buscopan 10-20 mg tid-qid PO/SC/IM/IV

Site d’action imprécis (corticostéroïdes)

Dexaméthasone Decadron 10-20 mg IV stat

2-8 mg bid à qid PO/IM/IV/(SC)

Pour les nausées réfractaires d’origine inconnue, chimiothérapie, hypercalcémie ou lorsqu’on suspecte un œdème péritumoral. Attention si usage prolongé, risque de myopathie. Dexaméthasone plus fréquemment utilisée (moins d’effets minéralocorticoïdes).

Prednisone Deltasone 5-100 mg/j (en 2-4 doses) PO ou l’équivalent 100-250 mg hydrocortisone IV


Nom générique Nom

commercial Posologie Commentaires

Cannabinoïdes

Dronabinol Marinol 2,5-10 mg PO bid (max. 20 mg/j)

Utilisation limitée aux cas réfractaires. Effets indésirables potentiels au niveau du SNC (somnolence, hallucinations, changements du comportement, désorientation, anxiété).

Nabilone Cesamet 0,5-2 mg PO bid-tid (max. 6 mg/j)

Autres

Octréotide Sandostatin 50-150 mcg q 8-12 h IV/SC max. 900 mcg/j; dose ≥ 600 mcg/j ne semble pas apporter de bénéfices additionnels

Utile en présence d’une occlusion gastro-intestinale. Contrôle rapide des nausées et vomissements. Coût très élevé. Surveiller glycémies et bradycardie.

Aprépitant Émend 125 mg PO le jour de la chimio, 80 mg PO jours 2 et 3

Antagonistes des récepteurs Neurokinine de type 1 (NK1).

Indiqués seulement pour les chimio hautement émétisantes.

Donnés avec corticostéroïdes (dose 50 %).

Netupitant (+palonosetron)

Akynseo 300/0,5 mg 1 h avant chimio

NB → Les voies d’administration entre parenthèses sont utilisées en pratique; cependant, ce

ne sont pas des recommandations du fabricant. Autres trucs pour le contrôle des nausées et vomissements

1- Benzodiazépines (lorazepam, oxazepam, midazolam) : peuvent être bénéfiques, dans certains cas, pour contrôler l’anxiété associée aux nausées et vomissements.

2- Augmentation progressive des opioïdes et utilisation de la coanalgésie pour diminuer les N°/V° associés aux narcotiques.

3- Répéter la dose de l’antiémétique administré par voie orale si le patient vomit dans les 30 minutes suivant sa prise.

L’OCCLUSION INTESTINALE [7, 14, 17]

L’occlusion intestinale compliquera environ 3-5 % des cancers avancés. Les malades atteints d’un cancer de l’ovaire (5 à 42 %) et colorectal (10 à 28 %) sont les plus à risque. Autres cas peuvent être secondaires à fécalome, médicaments qui occasionnent constipation ou œdème inflammatoire. Elle résulte d’une obstruction intrinsèque ou extrinsèque de la lumière du tube digestif ou d’une altération de l’activité propulsive (pseudo-obstruction). Elle peut être complète ou partielle.

Elle peut survenir à n’importe quel niveau du tractus digestif; le grêle est souvent plus atteint que le côlon. Il y aura prédominance de vomissements dans l’obstruction haute, et de douleur et de distension dans l’obstruction basse. L’intensité des symptômes varie selon la localisation et le degré d’obstruction.


L’occlusion intestinale résulte en l’accumulation du contenu dans la lumière du tractus digestif, ce qui stimule la production de sécrétions et la vasodilatation via les prostaglandines et peptide intestinal vasoactif. La pression intraluminale et intramurale augmentée entrave la microperfusion vasculaire; le péristaltisme augmente pour tenter de surmonter l’obstruction; il peut avoir aussi une surcroissance bactérienne. En bout de ligne, on retrouve distension, nausées/vomissements, douleur abdominale et risque accru d’ischémie, défaillance organique et choc septique.

La clé du diagnostic repose sur la différenciation entre l’occlusion et la constipation sévère avec ou sans fécalome.

Traitement non pharmacologique

Selon le pronostic, l’état général, la cause de l’obstruction et les souhaits du patient, divers traitements sont disponibles afin de soulager les symptômes et lever l’occlusion lorsque cela est possible. Voici quelques mesures de base à instaurer en soins palliatifs :

Offrir de petits repas dès l’amélioration des symptômes, tôt dans la journée.

Offrir une petite quantité de suppléments diététiques congelés (popsicles) ou non, aux 30 à 60 minutes.

Hygiène buccale satisfaisante, surtout si présence de vomissements.

On doit assurer un confort de la bouche en l’humectant fréquemment.

Les croquettes de glace permettent une bonne hydratation en minimisant la quantité de liquide ingérée.

L’hydratation parentérale (intraveineuse ou sous-cutanée) est controversée et rarement indiquée dans le contexte des soins palliatifs. En plus, elle ne soulage pas la xérostomie ni la soif.

Envisager rapidement une autre voie d’administration pour la médication, particulièrement si l’occlusion devient complète ou si présence de vomissements importants (transdermique, sous-cutanée, sous-linguale, gingivo-buccale, intrarectale ou même intraveineuse ou intramusculaire).

Le tube nasogastrique (TNG) est une méthode de choix lorsque l’obstruction est haute et s’il y a présence de vomissements importants ou fécaloïdes. Le TNG n’est pas une contre-indication à l’hydratation par la bouche en soins palliatifs. Lorsqu’on prévoit une utilisation prolongée ou s’il est mal toléré, la gastrostomie percutanée est à considérer.

Nil per os pour certains patients avec symptômes importants, pronostic restreint et dont l’installation d’un TNG n’est pas envisageable.

D’autres modalités comme la chirurgie, la mise en place d’endoprothèses et la chimiothérapie existent, mais sont moins fréquemment utilisées en soins palliatifs.

Lorsque des radiographies sont considérées pour l’évaluation du patient, le gastrograffin peut avoir un rôle dans la correction d’une obstruction partielle. Le baryum ne doit pas être utilisé.

Traitement pharmacologique

En plus des analgésiques et antiémétiques (voir section sur N°/V°), plusieurs médicaments permettent de contrôler les symptômes des patients qui présentent une occlusion intestinale. Ces derniers sont présentés dans le tableau suivant.

Le soulagement adéquat de la douleur reliée à l’occlusion intestinale requiert l’utilisation des narcotiques et coanalgésiques dirigés envers ses multiples composantes (infiltration néoplasique, spasmes, distension viscérale et/ou de la capsule des organes solides), tel que discuté précédemment. Les narcotiques sont efficaces tant pour la douleur continuelle que pour les coliques. Cependant, en cas d’échec, l’addition d’un anticholinergique est recommandée.


Traitement médicamenteux des symptômes associés à l’occlusion

Classe Exemples et posologies Caractéristiques

Prokinétiques Métoclopramide (Maxeran, Reglan) 5 à 20 mg tid à qid PO/IM/IV/(SC)

Risque de perforation et de fistule si une contraction est activée en amont de l’obstruction (danger ↑ dans les obstructions hautes).

Plus utiles dans les obstructions incomplètes, fonctionnelles et qui ne présentent pas des coliques.

Cesser immédiatement si ↑ des crampes et des vomissements.

Effet antiémétique

Anticholinergiques Scopolamine : 0,4–0,6 mg IM/IV/SC aux 4 à 8 h ou 1-2 timbres de 1,5 mg q 3 jours

Buscopan (Hyoscine) : 10 à 30 mg IR/SC/IM/IV aux 6 à 8 h

Robinul (glycopyrrolate) : 1-2 mg PO tid PRN ou 0,1-0,6 mg SC/IV/IM q 2-8 h PRN

Bentylol (Dicyclomine) : 10 à 20 mg PO/IM aux 6 à 8 h

Activité antisécrétoire.

Effet antiémétique sur le centre du vomissement.

Diminution du tonus et péristaltisme des muscles lisses.

Peuvent être associés à l’octréotide.

La scopolamine a plus d’effets centraux tels la somnolence et les hallucinations.

Corticostéroïdes Décadron : 2-20 mg/j (die à qid) PO/IM/IV/(SC)

Effets antiémétique et coanalgésique.

Diminuent l’œdème péritumoral et peuvent permettre une réouverture de la lumière intestinale.

Contribuent à diminuer le volume de fluide intestinal secondaire à une atteinte de l’intégrité cellulaire (envahissement tumoral, réponse inflammatoire).

Effets indésirables : insomnie, delirium

Laxatifs Docusate de sodium (Colace) 100 à 200 mg PO BID à QID

Docusate de calcium (Surfak) 240 mg 1-2 co die à QID PRN

Attention aux stimulants (habituellement contre-indiqués)

Octréotide (analogues de la somatostatine)

Sandostatin 50 à 500 mcg SC BID-TID

Peut être administré en perfusion sous-cutanée continue

Sandostatin LAR : forme longue action. Utilisation limitée par prix élevé et usage IM seulement

Diminue les sécrétions intestinales, gastriques, pancréatiques et biliaires.

Inhibe la sécrétion de l’eau et des ions (Na et Cl) dans la lumière intestinale.

Aide à la réabsorption.

Ralentit la motilité intestinale.

Diminue le flot sanguin intestinal et l’œdème intramural.

Possibles effets analgésiques intrinsèques.

Sécuritaire

TNG chimique

Inconvénient : prix élevé


NB → Les voies d’administration entre parenthèses sont utilisées en pratique; cependant, ce

ne sont pas des recommandations du fabricant.

La sédation palliative peut être une option pour les patients avec symptômes réfractaires qui sont rendus dans leurs derniers jours de vie.

LE HOQUET [7, 15, 17]

Le hoquet est un réflexe respiratoire pathologique caractérisé par un spasme du diaphragme et une fermeture brusque de la glotte. Si persistant ou sévère il peut devenir très incommodant.

Causes :

Distension gastrique

Irritation diaphragmatique (tumeur contiguë ou envahissement ganglionnaire, infarctus, infection ou inflammation hépatomégalie, ascite…)

Irritation du nerf phrénique/vague (méningite, pharyngite, RGO, ulcère gastrique, goitre, infarctus, glaucome, asthme…)

Tumeur cérébrale (HTIC)

Toxique/métabolique (urémie, hyperglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie, hypokaliémie, hyperventilation, infection locale ou systémique, fièvre, alcool, tabac…)

Médication (AINS, corticostéroïdes, opioïdes, antibiotiques, ISRS, benzodiazépines, antidopaminergiques, anesthésiques, magnésium, nicotine, etc.)

Psychogénique

Approches mécaniques

Soulager la distension gastrique (TNG)

Stimulation pharyngée :

o Sucre granulé 1 c. à thé, citron, vinaigre (selon tolérance de l’acidité par muqueuse orale)

o Eau glacée

o Peppermint : favorise la relaxation du sphincter oesophagien inférieur et peut diminuer les régurgitations. Par contre, ceci est l’opposé à l’effet des prokinétiques, donc éviter l’utilisation concomitante.

o Hyperextension du cou

o Inhaler du poivre afin de stimuler l’éternuement.

o Provocation du gag reflex : traction de la langue, stimulation du nasopharynx avec un TNG ou de la luette avec cuillère (peu utilisée en pratique car No/Vo).

Élever la PCO2 :

o Retenir son souffle le plus longtemps.

o Respirer dans un petit sac en papier.

Traitement pharmacologique

Suppression du réflexe :

o Largactil 12,5-50 mg PO q 6-8 h. Si persistance après 2-3 jours après thérapie orale, 25-50 mg (SC)/IM/IV q 3-4 h (indication reconnue par FDA, auparavant première ligne, mais plusieurs effets indésirables : hypotension, somnolence, delirium, effets extrapyramidaux, rétention urinaire).


o Haldol 2-5 mg IM/(SC) suivi de 0,5-4 mg PO TID (bonne option pour remplacer largactil)

o Baclofen 5 mg BID ad 20 mg TID (augmenter 5 mg q 3 jours, cesser progressivement; première ligne; bon choix si insuffisance rénale, mais surveiller risque augmenté de delirium)

o Neurontin 300-400 mg PO TID (bonne option comme médication initiale, bien tolérée, 6 jours peuvent être suffisants)

Distension gastrique :

o Motilium 5-10 mg PO TID

o Maxeran 10 mg IV/IM/(SC) suivi de 10-20 mg PO TID-QID x 7-10 jours (deuxième ligne; attention à effets extrapyramidaux si utilisation concomitante avec largactil)

o Simethicone 40-80 mg PO QID

RGO qui peut provoquer le hoquet :

o Inhibiteurs de pompe à protons

Irritation du diaphragme ou du nerf phrénique :

o Decadron 4-8 mg PO ou SC TID à QID (il peut aussi être une cause de hoquet; utile surtout chez la leucoencéphalopathie reliée à SIDA)

Tumeur cérébrale :

o Dilantin 100 mg PO TID

o Tégrétol 200 mg PO BID-QID

o Acide valproïque 15 mg/Kg/j divisé en 2 prises, augmenter 250 mg q 2 sem. ad 30 mg/Kg/j.

Autres médicaments ayant démontré une certaine efficacité :

o Nifédipine, sertraline Élavil, Norflex, Ritalin (intéressants lors que dépression ou sédation induite pour narcotiques), quinidine, kétamine (cas réfractaires), lidocaïne nébulisée ou IV (cas réfractaires), versed (contexte de sédation palliative), etc.

o Idéalement on doit traiter la cause sous-jacente si elle est identifiable.

Autres traitements pour cas réfractaires

Hypnose, acupuncture, psychothérapie. En dernier recours, on peut envisager le blocage du nerf phrénique en considérant les conséquences sur la ventilation et des résultats inconstants.

LA CONSTIPATION [7]

Celle-ci est définie comme l’émission de selles dures, difficiles à évacuer et dont la fréquence est différente du rythme habituel.

Causes :

État débilitant : faiblesse, alitement, diminution des apports, sédation, confusion, perte d’autonomie, stress, empêchements physiques ou sociaux, âge avancé, etc.

Médication : narcotiques, anticholinergiques, antiémétiques, antiacides, tricycliques, antipsychotiques, antiparkinsoniens, anticonvulsivants, AINS, antihistaminiques, suppléments de fer/calcium, etc.

Liées au cancer : douleurs, envahissement de paroi intestinale, carcinomatose péritonéale, obstruction intestinale, désordres neurologiques, changement d’alimentation, etc.

Hypercalcémie, hyponatrémie, hypokaliémie, urémie, diabète, hypothyroïdie, déshydratation, hémorroïdes/fissures, Parkinson, SEP, dépression, diverticules, rectocèle, etc.


Traitements non pharmacologiques

Stimuler activité, hydratation, alimentation avec fibres alimentaires.

Aménagement de barres de support sur la toilette.

Surélever le siège de toilette.

Répondre le plus vite possible à la demande du malade.

Utilisation d’une chaise d’aisance.

Faciliter l’intimité et un horaire régulier le plus possible.

Traitement préventif [2, 7, 17]

Il est préférable de prévenir la constipation plutôt que de la traiter. Chez presque tous les patients sous narcotiques, il est essentiel de prescrire un émollient ET un stimulant régulièrement. Si insuffisants, ajouter la solution iso-osmotique ou osmotique.

Classe Nom de l’agent Site

d’action Dosage

Début d’action

Remarques

Émollients Colace (docusate de Na)

Iléon et côlon

1-2 caps id-qid (max. 4 caps qid)

12-72 h Excellent choix. Ramollit les selles.

Surfak (docusate de Ca)

1-2 caps id-qid (max. 4 caps qid)

Mauvais goût en liquide.

Stimulant Glysennid (sennosides)

Côlon 8.6 -12.4 mg/co 1-2 co id (max. 4 co tid)

6-24 h Excellent choix. À privilégier à cause de la grosseur du comprimé et de la concentration par rapport au senokot.

Senokot (séné)

Côlon 8,6 mg/co 1-2 co id (max. 4 co tid)

Sirop disponible

6-12 h Gros comprimés. Urines décolorées. Crampes abdominales possibles.

Bisacodyl (dulcolax)

Côlon 5-15 mg PO id (max. 30 mg id)

6-12 h Ne pas prendre avec lait ou antiacide.

Solution iso-osmotique

Lax-a-day (Polyéthylène

Glycol 3350)

Même famille que Golytely, Lyteprep, etc.

17g die à BID Poudre inodore à mélanger à 250 ml de liquide. Effet semblable, mais mieux toléré que lactulose.

Osmotique Lactulose

Sorbitol 70 % (moins cher, moins nausées)

Côlon 15-30 ml id (max. 60 ml BID)

0,5-2 ml/kg (max. 70 ml)

1-3 j Active le péristaltisme.

Gaz/colique possibles.

1er

choix si insuf. hép.

Goût très sucré (pas de problème chez DB).

Lait de magnésie

(hydroxyde de Mg)

Iléon et côlon

30 ml id-bid (max. 60 ml BID)

1-6 h Intéressant si colectomie totale ou colostomie haute. Goût peu agréable. Attention si IRA/IRC.


Classe Nom de l’agent Site

d’action Dosage

Début d’action

Remarques

Lubrifiants Agarol (huile minérale, glycérine)

Côlon 10-20 ml id-bid 6-8 h À éviter. Incontinence fécale. Prurit anal. Risque d’aspiration et de pneumonie lipidique chez patients alités. Altère l’absorption des vitamines A, D, E et K.

Agents de masse

Prodiem, métamucil (psyllium)

Intestin À proscrire en soins palliatifs. Risque d’obstruction intestinale +œsophagienne.

Protocole de constipation installée de la Maison Michel-Sarrazin [4]

Au 3e jour sans selle

1 supp. de glycérine + 1 supp. de dulcolax

Bien s’assurer que le suppositoire ne soit pas inséré dans les selles.

Au 4e jour sans selle

Effectuer un toucher rectal :

o Si fécalome → voir Protocole de fécalome ci-dessous.

o Si pas de fécalome → selles présentes dans le rectum → Lavement Fleet ordinaire.

o Si pas de fécalome → absence de selles dans le rectum → Lavement Fleet huileux avec tube rectal.

Protocole de fécalome (Maison Michel-Sarrazin) [5]

Faire un lavement Fleet huileux avec un tube rectal 20 que vous introduisez le plus loin possible.

Si le patient ne peut retenir son lavement, le répéter avec une poire de rétention (la laisser en place 15 minutes si possible).

Si le lavement Fleet est inefficace après une heure, tentez de défaire le fécalome en petits morceaux.

S’ils se défont en morceaux, avant de faire le dépaquetage manuel, introduire de la Xylocaïne gelée 2 % en seringue à l’intérieur du rectum et de l’anus. Attendre 5 minutes avant de débuter l’extraction des selles.

Si le fécalome ne se défait pas en morceaux, le jour même ou le lendemain, refaire un lavement avec 25 cc de Peroxyde d’hydrogène 10 volumes ou 3 %, et 100 cc d’eau du robinet.

Reprendre les étapes 3 et 4 par la suite.


LES SYMPTÔMES RESPIRATOIRES

La dyspnée est cette sensation subjective d’inconfort associée à l’acte de respirer. Celle-ci occasionne beaucoup d’anxiété, qui elle-même peut aggraver la difficulté respiratoire et mener à la suffocation. Il est important de connaître l’origine de la dyspnée afin d’orienter notre plan de traitement. L’objectif premier du traitement est de diminuer la sensation désagréable d’étouffer et de calmer l’anxiété qui s’y rattache.

Incidence :

50 à 70 % de tous les cancers terminaux avec l’incidence la plus élevée dans les six dernières semaines de vie.

90 % chez les patients atteints de cancer du poumon en phase avancée.

Augmentation de l’incidence et de l’intensité des symptômes dans les 48 dernières heures de vie.

Étiologies

Augmentation des demandes métaboliques

Fièvre, anémie, acidose.

Effet central Atteinte du système respiratoire par métastases cérébrales.

Inefficacité des échanges gazeux

Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire, hypoxie.

Faiblesse des muscles respiratoires

Syndrome paranéoplasique, anorexie, cachexie, anomalie métabolique.

Augmentation de la résistance du système respiratoire

Atteinte du nerf phrénique, élévation du diaphragme, MPOC/asthme, obstruction secondaire à envahissement, sécrétions, épanchement pleural ou péricardique, infection, insuffisance cardiaque gauche, lymphangite carcinomateuse, syndrome de la veine cave supérieure.

Atteinte psychologique Anxiété, hyperventilation.

Le traitement vise d’abord à éliminer la cause de la dyspnée si le pronostic et l’état du patient le permettent. Par contre, le plus souvent, le traitement sera symptomatique.


Environnement calme

Bonne aération

Position confortable

Oxygénothérapie

Soins de la bouche adéquats

Principes de conservation de l’énergie

Éloignement des irritants


Traitements pharmacologiques

1- Traiter toute cause possiblement réversible

2- Opiacés

Les narcotiques agissent sur le centre respiratoire et tendent à diminuer l’effort respiratoire engendré par la pathologie. Ils exercent aussi une sédation centrale et la réponse ventilatoire est ainsi atténuée. Ils diminuent l’anxiété et sont analgésiques. Ils sont utiles pour tout type de dyspnée.

Si patient non exposé aux narcotiques :

o Débuter avec 2,5 à 5 mg q 4 h de morphine PO ou l’équivalent.

Si patient exposé aux narcotiques :

o Augmenter la dose régulière d’environ 25 à 50 %.

3- Anxiolytiques

Benzodiazépines :

o Elles brisent le cercle vicieux anxiété-dyspnée par leurs propriétés anxiolytiques, sédatives et possiblement par leur action myorelaxante.

o Toute benzodiazépine est efficace pour contrôler l’anxiété. Les doses sont les mêmes que celles que nous utilisons habituellement. Le lorazépam est par contre un choix très intéressant par ses différents modes d’administration (PO, SL, SC). Pour la voie SC/IV, il y a le midazolam qui est disponible. Sa durée d’action est par contre plus courte.

Neuroleptiques :

o Si la dyspnée est très sévère et si la sédation est souhaitée, l’utilisation de neuroleptiques tels le méthotriméprazine peut être nécessaire. La chlorpromazine constitue un deuxième choix acceptable.

4- Bronchodilatateurs

Peuvent être utiles en présence d’un bronchospasme.

Peuvent exacerber l’anxiété.

5- Anticholinergiques

Ils visent à soulager l’embarras respiratoire et les sécrétions trachéobronchiques. Cette catégorie de médicaments est suggérée pour de courtes périodes ou pour des atteintes sérieuses en raison des effets indésirables très incommodants qu’ils suscitent.

Glycopyrrolate (Robinul) lorsque sédation non désirée : 0,4 mg SC q 2-4 h

Scopolamine lorsque sédation et amnésie souhaitées : 0,4 mg SC q 2-4 h

Scopolamine, timbre cutané (Transderm-V) : 1 timbre q 72 h (ajuster le nombre de timbres à appliquer en fonction de la réponse); début d’action plus long.

Réponse paradoxale possible à la scopolamine :

o Scopolamine à plus forte dose ou à doses standards répétées est excitatrice et peut entraîner agitation et confusion souvent accompagnées de delirium chez environ 10 % des patients.

o Si réaction paradoxale, changer pour glycopyrrolate.

6- Corticostéroïdes

Soulagement de la dyspnée grâce à leur effet anti-inflammatoire.

Utilité principale pour les cas de :

o asthme, MPOC;


o syndrome de la veine cave supérieure;

o lymphangite carcinomateuse;

o tumeurs solides obstructives avec œdème périphérique;

o pneumonite radique.

Agents utilisés :

o Dexaméthasone 4-16 mg/j bid-qid PO, SC, IV

o Prednisone 20-60 mg/j die-bid PO

Après le contrôle des symptômes, diminuer progressivement la posologie jusqu’à obtention d’une dose minimale efficace (attention myopathie aux stéroïdes).

Les corticostéroïdes en inhalation sont utiles pour traiter la dyspnée secondaire à l’asthme ou à la MPOC avec bronchospasme. L’agent le plus souvent utilisé est la fluticasone 100-1 000 mcg/24 h, en 2 prises.

7- Lasix en nébulisation ou dose SSC

Effet bronchodilatateur significatif.

Lasix 20 mg en nébulisation dans 2 ml de NS; peut être répété après 1 heure PRN.

Début d’action en 20-30 min.

Durée d’action 4-6 h.

Peut aussi être tenté à 40 mg SC pour une dose lors d’embarras bronchique (peu d’étude, mais beaucoup utilisé depuis 2010 à MMS).

Détresse respiratoire en fin de vie

Lorsque la fonction respiratoire se détériore de façon aiguë, que le patient présente de l’agitation et de l’anxiété intense, le protocole d’urgence permet d’obtenir rapidement une sédation efficace et ainsi le soulagement de la dyspnée grave. Les propriétés amnésiantes des trois médicaments (narcotique, midazolam et scopolamine) inclus au protocole permettront au patient d’oublier ces événements anxiogènes.

En annexe, vous trouverez une version d’un protocole d’urgence. Il est effectivement utile en détresse respiratoire, mais peut être utilisé lorsqu’un symptôme, quel qu’il soit, est réfractaire à la médication usuelle.

LA TOUX

La toux est un symptôme incommodant et qui, lorsqu’elle n’est pas traitée, contribue à la diminution de la qualité du sommeil, à un épuisement musculaire, à des céphalées, à des vomissements et à des fractures costales. L’incidence de la toux varie entre 50-80 % des patients en soins palliatifs.


Étiologies [7]

Reliées au cancer (irritation mécanique) Non reliées au cancer

Pharynx

Trachée

Arbre bronchique

Plèvre

Péricarde

Diaphragme

« Post-nasal » drip

Tabac

Asthme/MPOC

Insuffisance cardiaque

Médicaments (IECA)

Reflux gastro-œsophagien

Embolie pulmonaire

Infection broncho-pulmonaire


Traiter la cause si possible.

Tousser efficacement, drainage postural, exercices respiratoires, surélévation de la tête, positionnement confortable.


Toux productive chez les patients capables de tousser :

o Bronchodilatateurs en inhalation

o Mucolytiques (expectorants)

o Hydratation

o Nébulisation de salin 0,9 % avec Ventolin pour liquéfier les sécrétions

o Antibiothérapie PRN

Toux productive chez patients trop faibles pour tousser :

o Antitussifs

o Anticholinergiques

Toux sèche :

o Antitussifs

o Anesthésiques locaux en pastilles

Antitussifs

Périphériques (action au niveau du pharynx) : Ulone 5 ml TID à QID, glaçons, gargarisme, bonbons, pastilles

Centraux :

o Dérivés narcotiques : dextrométorphane (DM) 15 à 30 mg q 4 à 8 h PRN; dose maximale 120 mg/j

o Codéine 20 mg PO q 4 h PRN

o Hydrocodone 5 à 10 mg q 4 à 6 h PRN

o Autres narcotiques : ex. : Cophylac


Râles terminaux : bruit produit par les mouvements oscillatoires des sécrétions qui s’accumulent dans l’arrière-gorge. Ils incommodent plus l’entourage que le patient lui-même. Ces râles surviennent principalement durant les dernières heures de vie.

LE PRURIT

Étiologie

1- Problèmes d’hydratation de la peau

Peau sèche ou trop humide (macération)

2- Maladies de la peau

Dermatite de contact, atopique, virale ou parasitaire ou urticaire (ex. d’allergènes : néomycine, crèmes antihistaminiques et anesthésiques, alcools, lanoline, caoutchouc, cuir).

3- Atteintes systémiques

Médicaments (narcotiques, pénicillines, amphétamines, sulfamidés, phénytoïne, médicaments pouvant entraîner une cholestase comme l’érythromycine et les phénothiazines, etc.), ictère (cholestase), urémie, lymphome (Hodgkin), infiltration métastatique cutanée, anémie ferriprive, trouble thyroïdien et parathyroïdien, stress.

Traitement

Peau sèche :

Les produits à base de menthol et de camphre (ex. : Sarna P ou HC) sont probablement les meilleurs en raison de leur action anesthésique et de la sensation de fraîcheur qu’ils procurent.

Tous les émollients et lubrifiants (ex. : Vaseline) peuvent être efficaces.

Peau trop humide :

Les onguents ou crèmes d’oxyde de zinc (Zincofax), la gelée de pétrole raffinée (Prevex) et la crème de marque Barrière sont tous efficaces.

Sous les seins ou aux aines : utiliser l’onguent de zinc au lieu des crèmes.

Médication systémique

Classes Exemples Caractéristiques

Antihistaminiques Hydroxyzine 25-50 mg po q 6h

Diphenhydramine 25-50 mgpo q 6h

Moins efficaces pour le prurit cholestatique, urémique ou Hodgkinien.

Utiles pour l’urticaire.

Corticostéroïdes Prednisone 10 mg id ou dexaméthasone 2 mg id-bid

Utiles si la peau est très inflammée (sans infection).

Antidépresseur tricyclique

Sinéquan 10-25 mg po die Utile pour l’urticaire.

Anti-H2 Ranitidine 75-150 mg po bid Utilisés en concomitance avec les anti-H1 pour l’urticaire.

Résines Cholestyramine 4 g po id a bid Efficaces pour le prurit cholestatique et urémique.

ISRS Paxil 5-10 mg po die

Zoloft 25-100 mg id

Remeron 7.5-15 mg hs

Efficaces pour le prurit cholestatique et urémique.


Classes Exemples Caractéristiques

Antagoniste 5-Ht3 Ondansétron PO ou SC 4-8mg bid

Efficace pour le prurit cholestatique, urémique ou 2

e narcotiques.

Rifampicine 75 mg po die Compétition avec la production des sels biliaires et modulation du tonus opioïdergique.

LES PLAIES

Les objectifs de traitement de plaie en soins palliatifs sont le contrôle des symptômes liés à la plaie et le maintien de la qualité de vie du patient. Il importe moins de viser la guérison de la plaie, mais plutôt le confort du patient en minimisant et en contrôlant les complications possibles.

Prévention des plaies de pression :

Mobilisation régulière.

Positionnement adéquat.

Utilisation de surfaces préventives.

Techniques de déplacement adéquates.

Soins cutanés rigoureux.

Hydratation et apport nutritionnel important.

Utilisation d’agents protecteurs de la peau contre les selles et l’urine.

Principe de traitement des plaies :

Suivi régulier de la plaie et de ses caractéristiques physiques.

Corriger les causes traitables de lésions tissulaires.

Fournir l’éducation et le soutien au patient et à sa famille.

Débrider les plaies curables pour retirer tout tissu nécrotique et non viable.

Contrôler l’infection dans la plaie ou à son pourtour.

Nettoyer la plaie avec une solution physiologique.

Choisir le pansement approprié.

Protéger la peau saine au pourtour de la plaie.

Réévaluation régulière du traitement en cours.

Le traitement des complications

1- L’infection

La surinfection bactérienne d’une plaie se présente cliniquement par une augmentation de la douleur, de l’œdème, une détérioration de la plaie, un retard de guérison, un exsudat purulent ou du tissu de granulation en excès et friable.

Traitement

Antibiotiques topiques contre le staphylocoque et le streptocoque (fucidin, mupirocine), le pseudomonas (gentamicine, bacitracine, néomycine, sulfate d’argent), les bactéries anaérobies (métronidazole).

Antibiotiques systémiques seulement si signes d’infection systémique ou atteinte des tissus profonds.

L’utilisation de pansement à base d’argent peut être envisagée.


2- Le contrôle des odeurs

Les mauvaises odeurs au niveau d’une plaie sont habituellement causées par une exacerbation de la croissance bactérienne, par du tissu nécrotique, par des fistules ou des plaies néoplasiques.

Lavage de la plaie et vêtements propres.

Débridement du tissu nécrotique.

Traitement antibiotique contre bactéries anaérobies :

o Métronidazole topique en gel directement sur la plaie DIE pour 5 à 7 jours (les comprimés de métronidazole peuvent aussi être brisés).

o Sulfate d’argent topique pour les plaies superficielles.

o Un traitement systémique à base de métronidazole peut aussi être utilisé.

Pansements imprégnés de charbon activé ou de sulfate d’argent.

3- La douleur

Le retrait des pansements s’avère être le moment le plus douloureux dans les soins de plaie. Plusieurs moyens peuvent être utilisés afin de minimiser la douleur.

Dose supplémentaire d’opioïde systémique 30 minutes avant changement de pansement.

Utiliser une dose de sufentanyl sublingual 5-10 minutes avant la procédure.

Imprégner l’ancien pansement avec une solution saline ou une solution de lidocaïne 4 % 30 minutes avant la procédure.

Morphine et autres narcotiques peuvent être mélangés sur pansement avec hydrogel ou gel de métronidazole à la concentration de 0,1 %.

Solution de morphine en vaporisation sur la plaie (préparation magistrale)

Crème EMLA (lidocaïne-prilocaïne). Attention, augmentation de la réponse inflammatoire pouvant prédisposer aux infections selon certaines études.

Ne pas laisser les plaies à l’air libre (oxygène augmente douleur).

4- Les saignements

Irrigation des pansements avec normal salin pour éviter leur adhérence.

Pansements hémostatiques ou pansements absorbants non adhérents.

Si saignement actif de petite ampleur : cautérisation avec bâtonnet de nitrate d’argent ou sucralfate.

Si saignement plus important : pression légère pour 10 à 15 minutes.

Si saignement persiste : gaze trempée dans solution d’épinéphrine 1 : 1 000, thromboplastine topique (100 μ/ml) ou nitrate d’argent topique.

Éponges chirurgicales.

5- L’exsudat

Prévenir la macération et diminuer le nombre de changements de pansement (donc pas d’hydratants ou de gels si présence d’exsudat).

Éloigner l’exsudat du lit de la plaie.

Pansements d’alginate ou absorbants.

Exsudat important : sac d’urostomie par-dessus la plaie.


LES SOINS DE LA BOUCHE

Presque 100 % des patients en phase terminale manifesteront à un moment donné des problèmes buccaux. Le phénomène est d’importance puisqu’il atteint l’individu dans sa globalité : confort, alimentation et communication. En phase terminale, on retrouve souvent une altération fonctionnelle de la langue et des glandes salivaires. Par conséquent, la lubrification, le nettoyage buccal et la digestion deviennent sous-optimaux, ce qui peut entraîner une irritation de la muqueuse, une accumulation de débris et de mucus, une sensation de mauvais goût, des fissures ou une infection.

L’objectif du traitement vise à maintenir l’intégrité et la physiologie normale de la bouche. Il vise à préserver ou à rétablir les capacités fonctionnelles. Il assure le confort du patient et prévient l’apparition de problèmes buccaux.

Prévention

Hygiène buccale

Au moins 3 à 4 fois par jour ou plus si nécessaire.

Brossage doux des dents et de la langue avec une brosse à poils doux ou nettoyage doux des gencives, des dents, des joues et des lèvres avec une Toothette préalablement trempée dans un rince-bouche (éviter solutions avec glycérine ou alcool) ou avec un linge humide.

Rinçage de la bouche avec rince-bouche commercial ou avec solution maison (solution saline commerciale ou ½ c. à thé de sel dans 250 ml d’eau), solution de bicarbonate ou au peroxyde selon l’état de la cavité buccale.

Diluer préalablement le rince-bouche avec solution physiologique ou eau.

Bien nettoyer les prothèses dentaires.

Un examen minutieux de la bouche du patient de façon régulière.

Problème de la bouche

1- Bouche sèche

Substances lubrifiantes ou protectrices sur les lèvres pour éviter les gerçures et les fissures.

Eau glacée, glace concassée, glaçons de jus.

Breuvages pétillants.

Fruits frais (ex. : ananas, contient enzyme protéolytique déplaçant les débris).

Vaporisation d’eau ou salive artificielle (moi-stir, mouth kote).

Favoriser une bonne hydratation.

Rince-bouche commercial (Oral-B sans alcool, Biotène, Creast Pro Health) ou maison.

2- Dysgueusie

Diminuer urée dans la diète.

Masquer le goût amer avec citron, vinaigre, assaisonnements.

Zinc 50 à 150 mg par jour en doses divisées.

Dexaméthasone 2 mg TID/semaine puis diminution graduelle.

3- Croûtes et dépôts

Peroxyde d’hydrogène 3 % dilué en gargarisme ou avec Toothette.


4- Halithose

Solution à base de peroxyde.

Gargarisme

5- Bouche douloureuse

Traiter selon l’étiologie.

Éviter les corticostéroïdes topiques : prédisposent à l’infection.

Soulagement avec anesthésiques locaux (ex. : lidocaïne en gelée ou aérosol). Ne doivent pas être avalés (risque de paralysie pharynx).

Gargarisme de kétamine : (10-20 mg / 5 ml de salive artificielle à gargariser et cracher q 3h prn).

Morphine en sirop ou gel (peuvent être avalés).

Rince-bouche avec bicarbonate ou proviodine 1 %.

Agents protecteurs (Orabase).

6- Infections bactériennes

Souvent reliées à hygiène buccale déficiente. Présentes aussi chez les immunosupprimés.

Rince-bouche désinfectant (proviodine 1 % ou chlorexidine 0,1 % diluée) ou antibiotiques spécifiques.

7- Candidiase oropharyngée

Se présente sous diverses formes.

Plaques blanches qui se décollent au grattage.

Érythème diffus.

Leucoplasie fongique : plaques blanches résistantes au grattage.

Chéilite angulaire : fissure/érythème aux commissures labiales.

Traitement topique

Nystatine en gargarisme ou comprimé vaginal à faire fondre. Recette de nystatine en popsicle disponible.

Si prothèse : l’enlever et la tremper dans solution de nystatine ou dans une solution de vinaigre (30 ml dans 250 ml d’eau) avant de la remettre en place.

Traitement systémique

Fluconazole 200 mg PO die X1 ou 100 mg PO die X 14 jours.

Associer un gargarisme de bicarbonate au traitement antifongique.

ANOREXIE/CACHEXIE/FATIGUE

Il n’est pas rare en soins palliatifs que la condition de base des patients les amène à éprouver à un moment donné l’un ou l’autre de ces symptômes. L’anorexie est définie comme une diminution marquée de l’appétit et de la sensation de faim. La cachexie quant à elle est caractérisée par une perte importante et involontaire de masse maigre de plus de 5-10 % du poids de départ. Elle atteint jusqu’à 80 % des patients présentant un cancer avancé. La fatigue représente une sensation subjective de faiblesse, de fatigabilité excessive et d’énergie diminuée. Des difficultés de concentration et une diminution de l’intérêt peuvent aussi y être rattachées. L’incidence de la fatigue chez les patients en soins palliatifs est de 70 à 100 %.


Facteurs exacerbant ces symptômes

Causes inhérentes à la maladie

Compression tube digestif/occlusion

Douleur

Anémie

Troubles électrolytiques

Dyspnée

Causes inhérentes au traitement

Chimiothérapie (nausées/vomissements/dysgeusie)

Radiothérapie

Médication (ex. : opiacés)


Alimentation

o Petits repas, petite assiette, diminuer les odeurs, cesser les restrictions alimentaires

Technique de conservation de l’énergie

Technique de relaxation

Gestion du stress


1- Agents prokinétiques, sauf si obstruction du tractus gastro-intestinal

Métoclopramide ou dompéridone.

2- Corticostéroïdes

Effet sur l’augmentation de l’appétit, diminuent la fatigue et procurent une sensation de bien-être.

Aucun bénéfice à utiliser plus de 4 semaines.

3- Agents progestatifs

Stimulent l’appétit, diminuent la fatigue et les nausées.

Médroxyprogestérone ou Mégestrol.

4- Cannabinoïdes

Efficacité prouvée dans le traitement de l’anorexie et de la cachexie chez les patients atteints du SIDA.

5- Psychostimulants

Utiles si sédation causée par les opiacés.

Améliorent les symptômes d’apathie, meilleur éveil et favorisent l’attention.

6- Antidépresseurs/Antipsychotiques

Peuvent soulager la fatigue si cette dernière est causée par une dépression sous-jacente.

Les antipsychotiques quant à eux pourraient être utiles dans le traitement de l’anorexie.


SÉDATION PALLIATIVE

NB → Ce sujet sera traité en profondeur dans une autre DCC qui sera produite en 2016.

Consulter l’intranet départemental pour accéder à cette DCC.

Elle se définit par l’induction et le maintien d’une diminution de l’état de vigilance dans le but de diminuer ou de soulager un symptôme réfractaire à tout autre traitement ou intolérable dans les derniers jours de vie du patient, et ce, de façon éthiquement acceptable pour le patient, sa famille et le personnel soignant. Le caractère réfractaire du symptôme est considéré comme une condition sine qua non pour envisager une sédation palliative.

Symptômes intolérables

Anxiété

Détresse respiratoire majeure et récidivante

Delirium, confusion, hallucinations

Attaque de panique, terreur

Détresse psychologique (ce symptôme doit être évalué en équipe inter)

Agitation

Convulsions réfractaires

Nausées et vomissements incoercibles

Détresse hémorragique

Règles générales

Choisir une médication selon les symptômes que l’on souhaite soulager, selon l’état du patient et le niveau de sédation désiré.

Favoriser la voie sous-cutanée.

Ajuster la dose selon la réponse clinique du patient.

Utiliser des agents de sédation à moyenne ou longue durée d’action.

Utiliser une combinaison d’agents si nécessaire.

Discuter des options de traitement avec le patient et sa famille.

Durée : selon études, 0,8 à 12,6 jours.

Pas d’effet négatif sur la survie lorsqu’on compare patients avec même score de Karnofsky.

Ne raccourcit pas la vie…

L’utilisation des opiacés est considérée comme inappropriée lors d’une sédation palliative, car la sédation est un effet secondaire et non l’effet souhaité.


La sédation palliative n’est pas de l’euthanasie en ce

sens qu’elle diffère selon trois principes fondamentaux

Sédation palliative Euthanasie

L’intention Procurer le soulagement d’un

symptôme réfractaire Intention de donner la mort

Procédure

Utilisation d’une médication individualisée et titration de la

dose en fonction de la réponse clinique

Doses fixes de médication létale

Résultat Soulager la détresse de la

personne Mort

On peut choisir entre une sédation palliative continue vs intermittente.

Un consentement écrit doit être signé si la sédation risque d’être continue; le consentement doit être libre et éclairé. Le patient doit être informé du pronostic de la maladie, du caractère irréversible de ce soin et de la durée prévisible de la sédation.

La sédation palliative nécessite une surveillance étroite. Elle nécessite une évaluation de l’intensité du symptôme réfractaire afin d’apprécier le soulagement.

La tenue de dossier est importante dans le cas de sédation palliative. Elle doit inclure :

1- L’évaluation détaillée de la condition du patient et la liste des traitements reçus avant la sédation

2- L’essentiel des discussions inter qui ont pris part à la décision de faire sédation palliative

3- L’essentiel des informations échangées avec le patient et ses proches

4- Une copie des prescriptions à utiliser lors de la sédation palliative

5- Toute modification de dose doit être consignée au dossier avec la justification et les heures où elles sont effectives

6- Tous les éléments cliniques à surveiller par les infirmières

7- Les formulaires de consentement et de déclaration

Options thérapeutiques

1- Benzodiazépines

Surtout si anxiété et agitation.

Propriétés amnésiantes et anticonvulsivantes.

Plusieurs voies d’administration possibles.

Ex. : Diazépam/Lorazépam/Midazolam.

2- Neuroleptiques

Agents à privilégier si delirium réfractaire.

Peuvent être utilisés si échec aux benzodiazépines.

Utilisés seuls ou en association avec des benzodiazépines.

Effets indésirables possibles.

Ex : Méthotriméprazine/Chlorpromazine/Halopéridol.


3- Barbituriques

Utilisés si agitation ou convulsion.

Sédation plus profonde.

Association avec benzodiazépines.

Ex. : Phénobarbital/Thiopental.

4- Anticholinergiques

Effet sédatif.

Amnésie antérograde.

Diminution des sécrétions bronchiques.

Ex. : Scopolamine.


BIBLIOGRAPHIE

1- ROMAN D Jovey. La gestion de la douleur : La référence des professionnels canadiens de la santé, Rogers Publishing, Healthcare and Financial Pyblishing, 2002, 228 pages.

2- HÔPITAL LAVAL. Protocole de prévention de la constipation, 1995,1 page.

3- HÔPITAL LAVAL. Protocole de détresse respiratoire, 1 page.

4- MAISON MICHEL-SARRAZIN. Protocole de constipation installée, février 1995, 1 page.

5- MAISON MICHEL-SARRAZIN. Protocole de fécalome, février 1995, 1 page.

6- MCDONALD, Amy et LESAGE, Pauline. « Palliative Management of Pressure Ulcers and Malignant Wounds in Patients with Advanced Illness », Journal of Palliative Medecine, vol. 9, no 2, Mary Ann Liebert Inc, 2006, pages 285 à 295.

7- REGROUPEMENT DE PHARMACIENS EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ. Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes, 4e édition, Éditeur, 2008, 541 pages.

8- WATSON, Peter et LYNCH, E. Mary. « The pharmacotherapy of chronic pain : A review », Pain Res Manage, vol. 11, no 1, printemps 2006, pages 11 à 38.

9- MAISON MICHEL-SARRAZIN. La place des cannabinoïdes dans le soulagement de la douleur, Revue de littérature, bulletin de pharmacie, décembre 2009.

10- MAISON MICHEL-SARRAZIN. La kétamine. Bulletin de pharmacie, décembre 2005.

11- www.fraserhealth.ca/professionals/hospice_palliative_care/ Guidelines utilisées en Colombie-Britannique pour le contrôle des symptômes en soins palliatifs, disponibles en ligne.

12- www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/

13- www.palli-science.com

14- TRADOUNSKY, Golda. « Palliation of gastrointestinal obstruction ». Can Fam Physician, juin 2012, vol. 58 No. 6, 648-652. (Disponible en www.cfp.ca)

15- WOELK, Cornelius J. « Prise en charge du hoquet », juin 2011, vol. 57 no. 6, e198-e201. (Disponible en www.cfp.ca)

16- O’BRIEN, Christopher. « Nausea and vomiting », Can Fam Physician, juin 2008, vol. 54, No. 6, 861-863. (Disponible en www.cfp.ca)

17- Medscape

18- MALTONI, M. SCARPI, E. NANNI, O. « Palliative sedation in end-of-life care », Current opinion in oncology, July 2013, Vol. 25, Issue 4, p. 360-367.

19- Les soins médicaux dans les derniers jours de vie. Guide d’exercice du Collège des médecins du Québec, 05/2015.

20- La sédation palliative en fin de vie. Guide d’exercice du Collège des médecins du Québec, 05/2015

http://www.fraserhealth.ca/professionals/hospice_palliative_care/

http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/

http://www.palli-science.com/


ANNEXE 1 : NARCOTIQUES LES PLUS FRÉQUEMMENT UTILISÉS EN SOINS

PALLIATIFS

Narcotique Voie orale

courte action Voie orale

longue action Voie rectale

Voie parentérale

Voie transdermique

Codéine Codéine 15, 30, 60 mg

Empracet-30, 60/300 mg

Liquide 10 et 25 mg/5 ml

Codéine Contin 50, 100, 150, 200 mg

---- 30, 60 mg/ml ----

Morphine MSIR/Statex (comprimé) 5, 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50, 60 mg

Liquide 1, 5, 10, 20, 50 mg/ml

MS Contin 15, 30, 60, 100, 200 mg

M-Eslon 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg

Kadian-24 h 10, 20, 50, 100 mg

Courte action 5, 10, 20, 30 mg

MS Contin supp 30, 60, 100, 200 mg

1, 2, 5, 10, 15, 25 et 50 mg/ml

----

Hydromorphone Comprimés 1, 2, 4, 8 mg

Liquide 1 mg/ml

Hydromorph Contin 3, 4, 5, 6, 9, 12, 18, 24, 30 mg

Jurnista-24 h 4, 8, 16, 32 mg

3 mg 2, 10, 20 et 50 mg/ml

----

Oxycodone Oxy-IR et Supeudol 5, 10, 20 mg

Percocet 2,5-5 mg/325 mg

Percodan (asa) 5/325 mg

Oxy Néo 10, 15, 20, 30, 40, 60, 80 mg

Supeudol 10 et 20 mg

---- ----

Oxycodone + Naloxone

---- Targin-12h 5/2,5, 10/5, 20/10, 40/20 mg

---- ---- ----

Fentanyl Abstral (co s/l) 100, 200, 300, 400, 600, 800 mcg

---- ---- Fentanyl 50 µg/ml Duragésic (3 jours) 12, 25, 37, 50, 75, 100 µg/h

Mépéridine 50 mg ---- ---- 50, 75, 100 mg/ml ----

Tramadol Tramacet 37,5/325

Ultram 50 mg

Tridural (comprimé) 100, 200, 300 mg

Ralivia (comprimé) 100, 200, 300 mg

Zytram (comprimé) 75, 100, 150, 200, 300, 400 mg

Durela (capsule) 100, 200, 300 mg

---- ---- ----

Buprénorphine ---- ---- ---- ---- BuTrans (7 jours) 5, 10, 20 mg/h

Méthadone Metadol (comprimé) 5, 10, 25 mg

Liquide oral 1 et 10 mg/ml

Poudre disponible pour faire solution

---- ---- ---- ----


ANNEXE 2 : DOSES ÉQUIANALGÉSIQUES DES PRINCIPAUX NARCOTIQUES

UTILISÉS EN SOINS PALLIATIFS

Médicament Dose orale (mg)

Morphine

Hydromorphone

Codéine

Oxycodone

5

1

50

2,5

Conversion de la morphine au timbre de fentanyl transdermique

Quantité totale de morphine par jour (mg/24 h) Duragésic (μg/h)

Voie orale Voie sous-cutanée

50 25 25


ANNEXE 3 : LES COANALGÉSIQUES

Classe Utilisation Exemple Caractéristiques

Médicaments principalement utilisés pour les douleurs somatiques

Acétaminophène Mode d’action incertain

Douleur nociceptive légère à modérée, aiguë ou chronique

Tylenol ou atasol

Posologies maximales à respecter

4 g/jour - Usage à court terme chez patient en bonne santé.

3,2 g/jour - Usage prolongé (> 10 jours) chez des patients en santé.

2,6 g/jour - Usage prolongé chez des patients à risque.

AINS Douleur nociceptive

Médicaments de choix combiné avec narcotiques

AINS 1re

génération :

Naproxen

Diclofénac

Ibuprofène

Aspirine Cox-2 sélectifs

Célécoxib

Risque de gastrite et de saignement G-I : ajouter protection gastrique.

Risque de trouble de la coagulation, insuffisance rénale, risque de rétention hydrosodée.

Cox-2 ↓ du tiers le risque de réactions gastro-intestinales graves.

Corticostéroïdes Surtout pour diminuer l’œdème péritumoral et pour soulager les compressions et distensions diverses

Composante anti-inflammatoire

Douleur neuropathique : rendent les douleurs neurologiques plus sensibles aux narcotiques

Prednisone 20 à 60 mg PO DIE

Dexaméthasone 4 mg PO BID à QID

Dexaméthasone IV ou SC

Risque de gastrite et de saignement G-I : ajouter protection gastrique.

Axe hypothalamo/hypophysaire supprimé si utilisation > 10 jours.

Utilité reconnue dans les augmentations de pression intracrânienne, les compressions de la moelle épinière et les douleurs osseuses métastatiques.

Pour les cas plus réfractaires, on peut les utiliser sur une période plus longue, mais on doit sevrer à la dose minimale efficace.

Risque de myopathie et de diabète cortico-induit.

Biphosphonates Douleur osseuse :

Surtout si douleurs osseuses réfractaires

Diminuent les risques d’hypercalcémie

Préviennent les fractures si usage de plus de 6 mois

Pamidronate 60 à 90 mg IV q 3-4 semaines

Acide zoledronique 4 mg IV q 3-4 semaines

Attention en insuffisance rénale.

Début d’action après quelques jours (jusqu’à 7 jours), donc ne pas utiliser si décès imminent!

Effets indésirables : symptômes pseudo-grippaux, malaises digestifs, fièvre, augmentation de la douleur osseuse, myalgie (24 à 48 h post-perfusion), hypocalcémie.

Médicaments surtout utilisés pour les douleurs neuropathiques

Antidépresseurs Surtout pour douleur de type brûlure

Antidépresseurs tricycliques :

Ex. : Nortryptiline 25 mg TID à QID ou 75-100 mg HS

ISRN

Venlafaxine 37,5 à 150 mg PO Die

Duloxetine 60 mg die

Effets 2e anticholinergiques,

hypotension orthostatique et sédation avec tricycliques.

Par contre, moins d’effets secondaires avec ISRN.

NNT imipramine = 2,7 par rapport à 5,2 pour venlafaxine et 6,7 pour ISRS [8].


Classe Utilisation Exemple Caractéristiques

Anticonvulsivants Surtout pour douleurs lancinantes et en coup de poignard

De choix :

Gabapentine 300 à 3 600 mg par jour en 3 ou 4 prises

Prégabaline

Autres :

Carbamazépine 100 à 1 800 mg par jour

Acide valproïque Topiramate

Anticonvulsivants aussi efficaces que les antidépresseurs : NNT 3,4 par rapport à 2,3 [8].

La gabapentine et prégabaline sont généralement bien tolérées et entraînent moins d’interactions médicamenteuses.

Avec ces 2 médicaments; attention si insuffisance rénale!

Stabilisateurs de membranes (antiarythmique de classe 1)

Effet analgésique faible Flécaïnide

Lidocaïne

Mexilétine

Utilisation limitée depuis gabapentin.

Danger d’arythmie grave surtout combiné avec tricycliques.

Contre-indication : Bloc 2e et 3

e degré.

Faire ECG.

Neuroleptiques Méthotriméprazine 5 mg PO BID à 25 mg QID

Avantages : sans dépression respiratoire, nausée ou constipation.

Hypotension orthostatique et somnolence.

Action analgésique potentialisatrice.

Kétamine Douleur neuropathique en bloquant récepteurs NMDA

Kétamine voie PO/ou sous-cutanée

Faire une dose test avant pour juger efficacité et effets secondaires

Effet dissociatif possible : on doit toujours ajouter haldol ou benzo en combinaison.

Peut causer une augmentation des sécrétions trachéo-bronchiques corrigée avec du glycopyrrolate.

Cannabinoïdes Douleur neuropathique Nabilone 0,25 mg-0,5 mg h à augmenter ad 2 mg bid-tid

Dronabinol 2,5 mg h à augmenter ad 20 mg/jour

Tetranabinex-cannabidiol 4-12 vaporisations/jour

Peut causer des troubles cardiovasculaires.

Peut causer des troubles psychiatriques.

Attention en insuffisance hépatique.

Bêta-bloqueurs Douleur d’origine sympathique

Ex. : zone irradiée, plexus, trauma ou lésion nerveuse

Ex. : Pindolol Les douleurs sympathiques ont les mêmes caractéristiques que la douleur neuropathique (brûlure, etc.), mais répondent mal aux médicaments utilisés pour les douleurs neuropathiques.

Médicaments surtout utilisés pour les douleurs viscérales

Relaxants musculaires

Crampes ou spasmes d’origine musculosquelettique et viscérale

Origine musculosquelettique :

Baclofen

Diazépam

Origine viscérale intestinale :

Lopéramide

Dicyclomine(bentylol)

Hyoscine(buscopan)

Origine viscérale vésicale :

Oxybutinine

Marcaïne en instillation intravésicale


ANNEXE 4 : PROTOCOLE DE CONFORT



REMERCIEMENTS

Le programme de résidence en médecine familiale tient à remercier tous ceux qui se sont impliqués dans l’élaboration de ce document :

Document initial : Mylène Gagnon, R1 Marie-Ève Potvin, R1

Anne Moreau, MD Suzanne Cayer, MD

2009 : Jean-Claude Mercier, pédiatre

Karyne Cordeau, MD

2011 : Véronique Ouimet, MD Arnaud Samson, MD David Mercier, MD

2013 : Véronique Ouimet, MD

Émilie Poirier, R2

NB Il est possible que ces auteurs n’aient pas validé le contenu actuel du document et

puissent ne pas être en accord avec le contenu présenté.

Documents

DCC - CISSS de Chaudière-Appalaches