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Dédicaces
À MON CHER PÈRE BOUSSIF BERHIL
À MA CHÈRE MÈRE NEZHA SEGMANI
Vous avez fait de moi ce que je suis aujourd’hui, je vous dois tout, l’excellente
éducation, le bien être matériel, moral et spirituel.
Vous êtes pour moi l’exemple d’abnégation, de dévouement et de probité.
Que ce modeste travail soit l’exaucement de vos vœux tant formulées, le fruit de
vos innombrables sacrifices, bien que je ne vous en acquitterai jamais assez.
Puisse Dieu, le Très Haut, vous accorder sante, bonheur et longue vie et faire
en sorte que jamais je ne vous déçoive.
À MON CHER FRÈRE ZAKARIA BERHIL
En témoignage de mon affection fraternelle, de ma profonde tendresse et
reconnaissance, je te souhaite une vie pleine de bonheur et de succès et que
Dieu, le tout puissant, vous protégé et vous garde.
À MON ADORABLE PETIT FRÈRE IMAD BERHIL
Ta joie et ta gaieté et ton insouciance me comblent de bonheur.
Puisse Dieu te garder et éclairer ta route.
“W ya wili w yaaawili”
À MA FEMME LAILA BENCHEKROUN LAKRIMI
Ton amour, ton soutient moral m’ont toujours été d’un grand secours.
Cette humble dédicace ne saurait exprimer mes sentiments de reconnaissance,
de fidélité et de respect.
Je t’ai aimé, je t’aime et je t’aimerai jusqu’ à la fin de mes jours.
À LA MÉMOIRE DE MES GRAND-PÈRES
J’airai tant aimé que vous soyez présents.
Vous me manquez beaucoup.
Que Dieu ait vos âmes dans sa sainte miséricorde.
À DE MES GRAND-MÈRES
Avec mes souhaits de santé, de bonheur et de longévité.
À MES ONCLES, TANTES, COUSINS ET COUSINES
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond et
mon affection la plus sincère.
À TOUTE LA FAMILLE BERHIL ET SEGMANI
AUX FAMILLES DIB, SRIFI,DERAR, HAFTI, KARIMI, SAAD,
NEJJARI, DUMONT, EL YAAKOUBI, ATEF, AQQUAOUI
À MON BEAU-PÈRE HAJ MOHAMMED BENCHEKROUN LAKRIMI
À MA BELLE-MÈRE HAJJA HOURIYA ALAMI AROUSSI
À MON BEAU-FRÈRE NABIL BENCHEKROUN LAKRIMI ET SA
FEMME VICKI FINN
À MON BELLE SOEUR BOUCHRA BENCHEKROUN LAKRIMI ET
SON MARI ADIL BERDAI
Cette humble dédicace ne saurait exprimer mon grand respect et ma profonde
estime.
AUX FAMILLES BENCHEKROUN LAKRIMI, ALAMI AROUSSI,
BERDAI, FINN, BERRADA, BENJELLOUNE, BENKIRANE, ALAOUI,
ARFAOUI, TELEMSSANI, MONIB, NAKHLA, NAMRI, GROSS
AUX FAMILLES BENLEMLIH, OUADGHIRI, ZOUITEN
À MES AMIS DE TOUJOURS: MONCEF, YOUSSEF, FOUAD,
NASREDDINE, OUALID, SOUFIANE, MOHCINE, ABDELOUAHAD,
ABDELHALIM, MOHAMMED, NAWFAL, IMAD, KHALID, AMINE,
NIZAR, HASSANE, MUSTAPHA, HICHAM, ADIL
En souvenir de notre sincère et profonde amitié et des moments agréables que
nous avons passé ensemble.
À TOUS LES AMIS MÉDECINS INTERNES DU CHP ALFARABI DE
OUJDA
AU PERSONNEL MÉDICAL ET PARAMÉDICAL DU SERVICE DE
TRAUMATOLOGIE ORTHOPÉDIE DU CHU HASSAN II DE FÈS
En témoignage de nos sincères remerciements et
profonde estime pour votre aide.
À TOUTES LES PERSONNES QUI ONT PARTICIPÉ A
L’ÉLABORATION DE CE TRAVAIL
À TOUS CEUX QUE J’AI OMIS DE CITER
Remerciements
À NOTRE MAITRE ET PR ÉSIDENT DE THÈSE.
MONSIEUR LE PROFESSEUR CHAOUI EL FAIZ MOHAMMED
PROFESSEUR DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR DE
NEUROCHIRUGIE
Pour le très grand honneur que vous nous faites en acceptant de juger et de
présider notre thèse.
Nous vous conservons toujours notre profonde reconnaissance en souvenir de
votre modestie de savoir.
Nous vous prions de trouver, ici, le témoignage de notre profond respect et de
notre haute estime.
À NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THÈSE
MONSIEUR LE PROFESSEUR ELMRINI ABDELMAJID
PROFESSEUR AGREGÉ DE TRAUMATOLOGIE-ORTHOPÉDIE
Qui nous a fait l’honneur de nous confier le sujet de cette thèse.
Vous avez inspiré le sujet de ce travail, nous avons pu apprécier vos qualités
de chirurgien et d’enseignant.
Pour vos conseils et votre grande disponibilité, recevez ici
le témoignage de ma sincère reconnaissance.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR BOUTAYEB FAWZI
PROFESSEUR AGREGÉ DE TRAUMATOLOGIE-ORTHOPÉDIE
Vous nous faites l’honneur d’être présent pour juger ce travail.
Veuillez trouver ici l’expression de notre haute considération.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR KHATOUF MOHAMMED
PROFESSEUR AGREGÉ D’ANESTHÉSIE RÉANIMATION
Vous nous faites l’honneur de juger ce travail.
Nous vous exprimons nos sentiments respectueux et notre gratitude.
À NOTRE MAITRE ET JUGE DE THÈSE,
MONSIEUR LE PROFESSEUR MAZAZ KHALID
PROFESSEUR AGRÉGÉ DE CHIRURGIE GÉNÉRALE
Vous avez accepté avec gentillesse de juger ce travail.
Veuillez trouver ici, l’expression de notre considération et de notre profond
respect.
Université Sidi Mohamed Ben Abdellah
Faculté de médecine et de pharmacie de Fès
DOYEN HONORAIRE
Pr. MAAOUNI ABDELAZIZ.
ADMINISTRATION
Doyen
Pr. MY HASSAN FARIH.
Vice doyen chargé des affaires pédagogiques Pr. ELAMINE ELALAMI MOHAMED NOUREDDINE
Vice doyen chargé de la recherche Pr. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI
Secrétaire général
Pr. LAHRICHI ANISSA
Liste des enseignants Professeurs de l’enseignement supérieur
AIT TALEB KHALID Chirurgie Générale AMARTI RIFFI AFAF Anatomie pathologique AMEZIANE LOTFI Traumatologie-othopédie BANANI ABDELAZIZ Gynécologie Obstétrique BENJELLOUN MOHA MED CHAKIB Pneumo-phtisiologie BOUHARROU ABDELHAK Pédiatrie CHAKOUR KHALID Anatomie CHAOUI EL FAIZ MOHAMMED Neurochirurgie CHERKAOUI MALKI MOHAMMED Radiologie EL ALAMI EL AMINE MOHAMED NOUR-DINE ORL FARIH MOULAY HASSAN Urologie HIDA MOUSTAPHA Pédiatrie IBRAHIMI SIDI ADIL Gastro-entérologie KANJAA NABIL Anesthésie réanimation MELHOUF MY ABDELILAH Gynécologie Obstétrique NEJJARI CHAKIB Epidémiologie clinique TAHRI HICHAM Ophtalmologie ZTOT SAMIR Cardiologie
Professeurs agrégés
AKOUDAD HAFID Cardiologie ATMANI SAMIR Pédiatrie BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI Neurologie BONO WAFAA Médecine interne BOUABDALLAH YOUSSEF Chirurgie pédiatrique BOUGUERN HAKIMA Gynécologie Obstétrique BOUTAYEB FAWZI Traumatologie-orthopédie CHAARA HEKMAT Gynécologie Obstétrique EL ABKARI MOHAMMED Gastro-entérologie EL BIAZE MOHAMMED Pneumo-phtisiologie EL FASSI MOHAMMED JAMAL Urologie
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Professeurs assistants AFIFI MY ABDRRAHMAN Chirurgie pédiatrique AMARA BOUCHRA Pneumo-phtisiologie AMRANI HASSANI MONCEF Hématologie Biologique BENAJAH DAFR-ALLAH Gastro-entérologie BENNANI BAHIA Microbiologie BOUARHROUM ABDELLATIF Chirurgie Vasculaire Périphérique BOUCHIKHI CHEHRAZED Gynécologie Obstétrique BOUJRAF SAID Biophysique CHABIR RACHIDA Physiologie CHAOUKI SANA Pédiatrie CHIKRI MOHAMED Biochimie DAOUDI ABDELKRIM Anatomie EL ARQAM LARBI Pédiatrie ER-RASFA MOURAD Pharmacologie FILALI ANSARY NADIA Médecine interne HARZY TAOUFIK Rhumatologie HASSOUNI KHALID Radiothérapie LAHRICHI ANISSA Chimie LOUCHI ABDELLATIF Chirurgie Générale MESSOUAK OUAFAE Neurologie MIKOU OUAFAE Dermatologie MUSTAPHA MAHMOUD Microbiologie OUSADDEN ABDELMALEK Chirurgie Générale RAMMOUZ ISMAIL Psychiatrie SQALLI HOUSSAINI NADIA Radiologie
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بسم اهللا الرحمـن الرحیم
اقرأ )2( نسان من علقإلخلق ا )1( اسم ربك الذي خلقاقرأ ب )5( علم الإنسان ما لم یعلم )4( الذي علم بالقلم )3( وربك الأكرم
صدق اهللا العظیم
قسم أبقراط
عالنیةالتي یتم فیھا قبولي عضوا في المھنة الطبیة أتعھد اللحظةفي ھذه
:بأن أكرس حیاتي لخدمة اإلنسانیة
.ف لھم بالجمیل الذي یستحقونھرأن أحترم أساتذتي و أعت •
أن أمارس مھنتي بوازع من ضمیري و شرفي جاعال صحة مریضي • .ھدفي األول
.أن ال أفشي األسرار المعھودة إلي •
أحافظ بكل ما لدي من وسائل على الشرف و التقالید النبیلة لمھنة أن • .الطب
.أن أعتبر سائر األطباء إخوة لي •
وطنيأن أقوم بواجبي نحو مرضاي بدون أي اعتبار دیني أو •
.أو عرقي أو سیاسي أو اجتماعي
.أن أحافظ بكل حزم على احترام الحیاة اإلنسانیة منذ نشأتھا •
ضر بحقوق اإلنسان مھما ت ةاتي الطبیة بطریقأن ال أستعمل معلوم • .القیت من تھدید
.بكل ھذا أتعھد عن كامل اختیار و مقسما بشرفي
.شھیدو اهللا على ما أقول
SERMENT D’HIPPOCRATE Au moment d'être admise à devenir membre de la profession médicale, je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l’honneur et les nobles traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s’interposera entre mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’userai pas de mes connaissances médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
Je m’y engage librement et sur mon honneur.
Sommaire
PLAN
ÉTUDE THÉORIQUE
INTRODUCTION .................................................................................................. 2
DÉFINITION ET FRÉQUENCE ................................................................................ 4
HISTORIQUE ....................................................................................................... 6
I. ÈRE CLINIQUE ............................................................................................ 7
II. ÈRE EXPERIMENTALE .................................................................................. 7
III. ÈRE RADIOLOGIQUE ................................................................................... 8
RAPPEL ANATOMIQUE......................................................................................... 9
I. SQUELETTE OSSEUX ................................................................................. 12
II. ARTICULATION DE LA CHEVILLE ............................................................... 13
III. ÉLÉLENTS VASCULO-NERVEUX ................................................................. 21
IV. TENDONS ................................................................................................ 22
V. APONEVROSE ........................................................................................... 25
VI. LE CANAL TARSIEN .................................................................................. 25
VII. LA PEAU .................................................................................................. 29
VIII. LE TISSU CÉLLULAIRE SOUS-CUTANÉ ....................................................... 29
BIOMÉCANIQUE ................................................................................................ 30
I. STABILITÉ DE LA CHEVILLE ....................................................................... 31
II. MOUVEMENTS DU PIED ............................................................................ 32
III. CONCLUSION ........................................................................................... 37
ÉTILOGIES ET MÉCANISMES LÉSIONNELS ........................................................... 38
I. ÉTIOLOGIES ............................................................................................. 39
II. MÉCANISME LÉSIONNELS.......................................................................... 40
ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE .................................................................. 41
I. CLASSIFICATIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES ........................................ 42
A. CLASSIFICATIONS SE RÉFERANT À LA HAUTEUR DU TRAIT PÉRONIER .......... 42
B. CLASSIFICATIONS GÉNÉTIQUES ............................................................... 44
1. Classification de Lauge Hansen .............................................................. 44
2. Classification de Duparc et Alnot ............................................................ 50
II. LÉSIONS ASSOCIÉES ................................................................................. 54
A. LÉSIONS OSSEUSES ................................................................................ 54
1. Fracture de Maisonneuve ...................................................................... 54
2. Fragment marginal postérieur ............................................................... 56
3. Enfoncement ostéochondral .................................................................. 58
B. LÉSIONS LIGAMENTAIRES ....................................................................... 60
1. Ligament latéral interne ....................................................................... 60
2. La syndesmose................................................................................... 61
C. LÉSIONS CUTANÉES ............................................................................... 63
D. LÉSIONS VASCULO-NERVEUSES ............................................................... 63
E. LÉSIONS TENDINEUSES ........................................................................... 64
DIAGNOSTIC POSITIF ........................................................................................ 65
I. ÉTUDE CLINIQUE ...................................................................................... 66
A. INTERROGATOIRE.................................................................................. 66
B. EXAMEN PHYSIQUE ................................................................................ 67
II. IMAGERIE ................................................................................................. 70
DAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL................................................................................ 77
I. FRACTURES DU PILON TIBIAL ................................................................... 78
II. ENTORSES DU LIGAMENT LATÉRAL EXTERNE ............................................ 78
TRAITEMENT .................................................................................................... 79
I. BUT ......................................................................................................... 80
II. MOYENS THÉRAPEUTIQUES ...................................................................... 80
A. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE INITIALE ............................................. 80
B. TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE ................................................................. 81
C. TRAITEMENT CHIRURGICAL .................................................................... 86
III. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES ............................................................. 106
COMPLICATIONS ............................................................................................ 113
I. COMPLICATIONS IMMEDIATES ............................................................... 114
II. COMPLICATIONS SECONDAIRES ............................................................. 116
III. COMPLICATIONS TARDIVES ................................................................... 120
ÉTUDE ANALYTIQUE
MATÉRIEL ET MÉTHODES ................................................................................ 126
I. INTRODUCTION ..................................................................................... 127
II. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ............................................................... 131
A. RÉPARTITION SELON L’ÂGE .................................................................. 131
B. RÉPARTITION SELON LE SEXE ................................................................ 132
C. RÉPARTITION SELON LE CÔTÉ ATTEINT .................................................. 133
D. RÉPARTITION SELON LES CIRCONSTANCES ÉTIOLOGIQUES ...................... 134
III. DONNÉES ANATOMO-RADIOLOGIQUES .................................................. 135
A. CLASSIFICATION DE LAUGE HANSEN ...................................................... 135
B. AUTRES LÉSIONS OSTÉO-ARTICULAIRES ................................................. 136
C. LÉSIONS ASSOCIÉES ............................................................................. 138
IV. DONNÉES THÉRAPEUTIQUES .................................................................. 140
A. DÉLAI ACCIDENT-RÉDUCTION .............................................................. 140
B. TYPE DE TRAITEMENT INDIQUÉ ............................................................. 141
1. Traitement orthopédique .................................................................... 142
2. Traitement chirurgical ....................................................................... 142
RÉSULTATS ..................................................................................................... 148
I. RÉSULTATS FONCTIONNELS ................................................................... 149
A. RECUL ............................................................................................... 149
B. CRITÈRES D’ÉVALUATION ..................................................................... 149
C. RÉSULTATS GLOBAUX .......................................................................... 150
D. RÉSULTATS SELON LE TYPE DE TRAITEMENT ........................................... 151
E. RÉSULTATS SELON LE TYPE DE FRACTURE .............................................. 151
F. RESULTATS SELON L’OUVRTURE CUTANÉE ............................................. 152
G. RÉSULTATS DES FRACTURES LUXATIONS DE LA CHEVILLE ........................ 153
II. COMPLICATIONS.................................................................................... 153
A. COMPLICATIONS IMMÉDIATES .............................................................. 153
B. COMPLICATIONS SECONDAIRES ............................................................ 154
C. COMPLICATIONS TARDIVES .................................................................. 154
DISCUSSION ................................................................................................... 155
I. ÉPIDEMIOLOGIE ..................................................................................... 156
A. RÉPARTITION SELON L’ÂGE .................................................................. 156
B. RÉPARTITION SELON LE SEXE ............................................................... 157
C. RÉPARTITION SELON LE CÔTÉ ATEINT.................................................... 158
D. ÉTIOLOGIES ........................................................................................ 158
II. ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE ....................................................... 159
A. CLASSIFICATION ANATOMO-RADIOLOGIQUE ......................................... 159
B. AUTRES LÉSIONS ................................................................................. 160
III. DISCUSSION DES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES ...................................... 162
IV. DISCUSSION DES RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES ..................................... 167
A. ÉTUDE COMPARATIVE DES RÉSULTATS GLOBAUX .................................... 170
B. ÉTUDE DES RÉSULTATS SELON LE MODE DE TRAITEMENT ........................ 171
V. FACTEURS PRONOSTIQUES ..................................................................... 174
A. FACTEURS INDÉPENDANTS DU TRAITEMENT ........................................... 174
B. FACTEURS DÉPENDANTS DU TRAITEMENT .............................................. 176
VI. COMPLICATIONS.................................................................................... 176
ICONOGRAPHIE .............................................................................................. 180
CONCLUSION ................................................................................................. 193
RÉSUMÉ .......................................................................................................... 195
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................... 200
1
Étude théorique
2
3
Parmi les lésions du cou-de-pied, les fractures bimalléolaires prennent une
place importante par leur fréquence et leur gravité.
L’étude des ces fractures est très intéressante car elles affectent la cheville :
une des articulations les plus importantes de l’organisme, engagée dans une
fonction noble qui est la marche.
Fractures en règle articulaires, elles peuvent compromettre l’avenir fonctionnel
de l’articulation tibio-tarsienne.
La reconstitution anatomique exacte des malléoles est le seul garant des
meilleurs résultats fonctionnels lointains.
Beaucoup de progrès ont été faits dans ce domaine, où les conceptions de
classification, de mécanisme et de traitement sont en perpétuelle évolution.
La tendance thérapeutique évolue vers le traitement chirurgical au détriment
des méthodes orthopédiques.
Notre travail est consacré à l’étude rétrospective de 127 observations durant
une période de 4 ans (Janvier 2003 - Décembre 2006) colligés dans le service de
chirurgie orthopédique et traumatologique du centre hospitalier Hassan II de Fès.
Le but de cette étude est de :
- Préciser les caractéristiques épidémiologiques et anatomo-pathologiques
des patients de la série.
- Préciser les résultats à moyen terme.
- Discuter nos résultats en les comparant aux données de la littérature.
- Dégager les facteurs pronostiques qui influent sur la qualité des résultats.
4
5
Les fractures bimalléolaires sont des fractures qui lèsent les malléoles tibiale
et péronière de la mortaise, et rendent instable la tibio-tarsienne, tout en respectant
la majeure partie du plafond tibial.
Une fracture équivalent de bimalléolaire correspond :
- Soit à l’association d’une fracture de la malléole externe et d’une rupture du
ligament latéral interne se substituant à la fracture de la malléole interne.
- Soit à l’association d’une fracture de la malléole interne et d’une rupture
des ligaments tibio-péroniers et de la membrane interosseuse, et d’une fracture
haut située du col du péroné (fracture de Maisonneuve).
Les fractures malléolaires compromettent la stabilité transversale de
l’articulation de la cheville et sont donc également arthrogènes par ce biais.
Les fractures bimalléolaires sont extrêmement fréquentes vu les données de la
littérature ; elles occupent, après les fractures du poignet et les fractures de
l’extrémité supérieure du fémur, le troisième rang des lésions traumatiques de
l’appareil locomoteur (une fracture malléolaire sur six fractures du membre
inférieur).
6
7
L’histoire de la connaissance des fractures de la cheville a évolué sur plusieurs
étapes qu’on regroupe en trois grandes périodes :
I. Ère clinique - Hippocrate (300 avant J.C) fut le premier à donner une description des
lésions de la région du cou de pied, qu’il considérait comme des luxations, et
signala leur étroite relation avec les fractures basses de la jambe.
- J.L Petit (1723) fut le premier à estimer l’importance des séquelles des
fractures de la cheville en l’absence de traitement adéquat.
- W.Bromfeild (1773) insista sur un diagnostic et une réduction exacte de ce
type de fracture.
- Fabret (1783) ; Abricherand (1803) ; A.Boyer (1803) : élaboraient une
théorie expliquant la genèse des fractures de la cheville. La notion de mouvement
physiologique limite et la réalité des lésions ligamentaires étaient démontrées.
II. Ère expérimentale - G.Dupuytren (1777-1835) réalisa de nombreuses expériences sur des
cadavres ; il classa les fractures malléolaires en fractures par abduction et fractures
par adduction.
- C.Bell (1809) et J.Howship (1816) insistèrent sur le rôle de la rotation
externe du pied dans la genèse des lésions.
- I.G Maisonneuve (1840) s’inspirait des travaux de Dupuytren et de Boyer, il
souligna le rôle de la rotation externe du pied et la résistance des ligaments
péronéo-tibiaux, dont la rupture ou non conditionnera l’existence d’un diastasis.
- M.T Boyer (1845) divisa le groupe des fractures malléolaires en fractures
supra-malléolaires et fractures bimalléolaires.
8
- Laborie (1866) ainsi que d’autres auteurs de la même époque ont mis à jour
la réalité des lésions marginales tibiales, et le terme de « troisième fragment »
apparait dans le vocabulaire.
III. Ère radiologique L’avènement de la radiologie a permis une révolution dans la prise en charge
des fractures de la cheville : diagnostic, classification et traitement.
- Chaput (1866) fut le premier à démontrer sur une radiographie l’existence
d’une fracture de la marge postérieure et antérieure.
- Danis (1949) a eu le mérite de classer les lésions malléolaires en fonction de
leurs topographies par rapport aux ligaments tibio-péroniers.
- Lauge Hansen (1952) : le premier à prendre en considération le mécanisme
de la classification des fractures malléolaires, il s’est basé sur des expériences faites
sur des cadavres, c’est la plus complète des classifications.
- Weber ; a classé les fractures malléolaires selon la position du trait par
rapport aux ligaments tibio-péroniers, c’est la plus utilisée actuellement chez les
anglo-saxons.
- Duparc et Alnot (1969) : ont classé les fractures malléolaires selon la
position du trait par rapport aux tubercules péroniers, c’est la plus utilisée en France
et dans les pays francophones.
9
10
Rappelons que la nomenclature en anatomie a changé, la nomenclature
récente est dorénavant internationale, dans notre travail, le respect de la nouvelle
nomenclature n’a pas été la règle, la majorité des articles étant basée sur l’ancienne
nomenclature. L'adoption récente de la nouvelle nomenclature anatomique nécessite
une période de transition. Ci-dessous un tableau avec quelques correspondances
entre l’ancienne et la nouvelle nomenclature de la cheville et du pied :
ANCIENNE NOMENCLATURE NOUVELLE NOMENCLATURE
SQUELETTE Péroné Fibula
Astragale Talus Calcanéum Calcanéus
Scaphoïde du tarse Os naviculaire Premier cunéïforme Os cunéiforme médial
Deuxième cunéïforme Os cunéiforme intermédiaire Troisième cunéiforme Os cunéïforme latéral
Gros orteil Hallux Longue apophyse du calcanéum Rostrum du calcanéus
Dôme de l'astragale Trochlée du talus Malléole externe – interne Malléole latérale – médiale Tubercule des péroniers Trochlée fibulaire
ARTICULATIONS Articulation tibio-tarsienne Articulation talo-crurale
Articulation sous-astragalienne Articulation sous-talienne (subtalaire) Articulation médio-tarsienne de Chopart Articulation transverse du tarse Articulation péronéo-tibiale inférieure Articulation tibio-fibulaire distale
Articulation de Lisfranc Articulation tarsométatarsienne LIGAMENTS
Ligament en Y de Chopart Ligament bifurqué Ligament calcanéoscaphoïdien plantaire Ligament calcanéo-naviculaire plantaire Ligament astragaloscaphoïdien supérieur Ligament talo-naviculaire dorsal
Ligament en haie Ligament talo-calcanéen interosseux Ligament latéral externe Ligament collatéral latéral Ligament latéral interne Ligament collatéral médial
Faisceau antérieur du ligament latéral externe Ligament talo-fibulaire antérieur
11
Faisceau postérieur du ligament latéral externe Ligament talo-fibulaire postérieur Ligament péronéo-calcanéen Ligament calcanéo-fibulaire
Ligament annulaire externe du tarse Rétinaculum inférieur des muscles fibulaires
Ligament annulaire interne du tarse Rétinaculum des muscles fléchisseurs des orteils
Ligament astragalocalcanéen Ligament talocalcanéen interosseux Ligament astragalocalcanéen externe Ligament talocalcanéen latéral Ligament astragalocalcanéen interne Ligament talocalcanéen médial
Ligament péronéotibial antérieur Ligament tibiofibulaire antérieur Ligament péronéotibial postérieur Ligament tibiofibulaire postérieur
Ligament astragalocalcanéen postérieur ligament talocalcanéen postérieur MUSCLES ET TENDONS
Chair carrée de Sylvius Carré plantaire Abducteur du gros orteil Abducteur de l'hallux Adducteur du gros orteil Adducteur de l'hallux
Tendon d'Achille Tendon calcanéen
Pédieux Court extenseur de l'hallux + Court extenseur des orteils
Extenseur propre du gros orteil Long extenseur de l'hallux Extenseur commun des orteils Long extenseur des orteils Court fléchisseur du gros orteil Court fléchisseur de l'hallux
Court fléchisseur plantaire Court fléchisseur des orteils
Tableau 1 : correspondances entre la nouvelle et l’ancienne
nomenclature de la région du pied et de la cheville
12
La cheville ou cou-de-pied est la portion de membre inférieur qui correspond
à l’articulation tibio-tarsienne. Elle est reconnaissable par la saillie particulièrement
nette des malléoles, et si anatomiquement, elle est limitée, en haut, par un plan
horizontal rasant la base des malléoles, et en bas par un second plan horizontal
situé à deux centimètres sous l’interligne articulaire. On doit, en clinique, repousser
ces limites vers le haut jusqu'à une dizaine de centimètres au-dessus de l’interligne,
et vers le bas jusqu’à l’articulation sous-astragalienne.
La cheville est formée par les extrémités inférieures des os de la jambe : le
tibia et le péroné. Ces deux os sont solidarisés par l’articulation tibio-péronière
inférieure formant une mortaise dans laquelle vient s’encastrer le tenon astragalien,
définissant l’articulation tibio-tarsienne.
I. Le squelette osseux [8, 47, 73, 82]
Structure centrale de la région, le squelette est constitué de l’extrémité
inférieure du tibia, de l’extrémité inférieure du péroné et de l’astragale.
A. L’extrémité inférieure du tibia
Beaucoup moins volumineuse que l’extrémité supérieure, aplatie d’avant en
arrière, elle est grossièrement cubique, elle forme le pilon tibial. Elle présente cinq
faces : une face antérieure avec un renflement externe le tubercule de Tillaux, où
s’insère le ligament tibio-péronier antérieur ; une face postérieure convexe ; une
face interne se prolongeant vers le bas par la malléole interne, dont l’extrémité
inférieure (située 15 à 20 mm au dessus de celle de la malléole externe) constitue un
excellent repère de la région ; une face externe entrant dans la composition de
l’articulation tibio-péronière inférieure, et une face inférieure articulaire.
13
B. L’extrémité inférieure du péroné (fibula)
C’est la malléole externe, elle forme une volumineuse saillie d’aspect
losangique, au dessous et en arrière de la malléole interne. Sa face interne
articulaire encroûtée de cartilage. En arrière, se trouve une proéminence : le
tubercule d’insertion du ligament tibio-péronier postérieur
C. L’astragale (talus)
Elle présente uniquement des facettes articulaires et des zones d’insertion
ligamentaires. La partie antérieure de la trochlée astragalienne est plus large que la
partie postérieure. On distingue :
ü Les faces latérales :
• Face interne : présente à sa partie supérieure une surface articulaire, qui
répond à la malléole interne.
• Face externe : présente une facette articulaire où s’articule la malléole
externe.
ü La face supérieure :
Forme la poulie astragalienne, concave transversalement et convexe sur le
plan sagittal.
II. Les articulations de la cheville
A. L’articulation tibio-péronière inférieure
Réunissant la malléole externe au pilon tibial, cette articulation est dépourvue
de capsule et de cartilage articulaire : c’est une amphiarthrose. Elle est mobile, et
comporte :
1. Les surfaces articulaires
• Cette articulation est formée par la malléole péronière et la face externe de
l’extrémité inférieure du tibia. Les facettes tibiales et péronières ne s’opposent
14
pratiquement que par leurs bords postérieurs et antérieurs. La forte saillie du
tubercule antérieur du tibia rejette en arrière le péroné.
• La malléole externe est donc plus postérieure que la malléole interne. L’axe
des deux malléoles est ainsi oblique en dedans et en avant, ce qui augmente la
largeur réelle de la pince.
2. Les moyens d’union
Sont constitués par trois ligaments :
a. La membrane interosseuse ou ligament interosseux (Fig. 2)
Constitué de faisceaux transversaux, de faisceaux obliques en bas et en
dedans et d’un troisième groupe oblique en bas et en dehors, qui joignent le péroné
au tibia. Les fibres les plus inférieurs de ce ligament ou membrane interosseuse sont
individualisées sous le nom de ligament transverse.
b. Le ligament tibio-péronier antérieur
Souvent individualisé en deux faisceaux, large de 2,5 cm, résistant et épais de
2 mm, qui s’étend depuis le bord antéro-externe du pilon tibial, sur le tubercule de
Tillaux au bord antérieur de la malléole péronière en suivant une direction oblique
en bas et en dehors de 40º avec l’horizontale (Fig. 2 et 3).
c. Le ligament tibio-péronier postérieur
Plus solide et plus épais que le précédant, il s’étend du bord postéro-externe
de la surface tibiale au bord postérieur de la malléole externe (Fig. 1 et 2).
15
Figure 1 : Vue postérieure des articulations tibio-péronière inférieure et
tibio-tarsienne
Figure 2 : Vue antéro-inférieure des articulations tibio-péronière
inférieure et tibio-tarsienne
16
B. L’articulation tibio-tarsienne
Elle unie les deux os de la jambe à l’astragale. C’est une trochléenne, ne
permettant que des mouvements de flexion-extension, car elle est bridée
latéralement par les malléoles et les puissants ligaments latéraux.
ü Le tibia et le péroné forment une solide pince osseuse : la mortaise tibio-
péronière, où vient s’encastrer le tenon astragalien.
1. La mortaise tibio-péronière (Fig. 2)
Comprend un toit et deux parois latérales. Les deux os sont solidement unis
par les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs.
- Le toit de la mortaise : est formé par la face inférieure du pilon tibial qui est
bordée en avant par le bord marginal antérieur du tibia, et en arrière par la troisième
malléole de Destot. Dans son ensemble, le toit est régulièrement encrouté de
cartilage.
- La paroi externe : est formée par la facette articulaire triangulaire de la face
interne de la malléole externe, qui tend à s’écarter légèrement en dehors et en bas.
- La paroi interne : peu étendue en hauteur, est formée par la face externe de
la malléole interne dont le revêtement cartilagineux se continue insensiblement avec
celui du pilon tibial.
2. Le tenon astragalien
Il est constitué par la face supérieure et les faces latérales de l’astragale.
- Sa face supérieure est formée par la poulie astragalienne.
- Sa face interne est formée par la surface articulaire située à la partie
supérieure de la face interne de l’astragale.
- La face externe est formée par la surface péronière triangulaire de la face
externe de l’astragale. Aussi, le tenon astragalien est beaucoup plus étendu dans le
17
sens antéro-postérieur que la mortaise qu’il déborde donc nettement en avant et en
arrière.
ü Les moyens d’unions :
Ils comprennent une capsule et des ligaments dont les plus importants sont
des ligaments latéraux.
1. La capsule
Plus épaisse en avant qu’en arrière, sa ligne d’insertion suit les limites du
cartilage sur le tibia et l’astragale ; sauf en avant, où elle s’insère :
- Sur le tibia, sur le versant inférieur de la crête transversale, à 5 ou 6 mm du
cartilage.
- Sur l’astragale, à 7 ou 8 mm en avant de la poulie, sur le versant antérieur
du collier astragalien.
2. Les ligaments
a. Le ligament latéral externe (L.L.E)
Il comprend trois faisceaux irradiant depuis la malléole externe (Fig. 1 et 3) :
- Un faisceau antérieur ou ligament péronéo-astragalien antérieur : large et
aplati, il s’insère sur le bord antérieur de la malléole, et se dirige en bas et en avant
vers la face externe du col de l’astragale.
- Un faisceau moyen ou ligament péronéo-calcanéen : tendu verticalement de
la face externe et du bord antérieur de la malléole à la face externe du calcanéum au
dessus et en arrière du tubercule des péroniers.
- Un faisceau postérieur ou ligament péronéo-astragalien postérieur : épais
et très résistant, tendu horizontalement de la partie antérieure de la face interne de
la malléole externe, au tubercule externe de la face postérieure de l’astragale.
18
Figure 3 : Vue externe de la cheville
19
b. Le ligament latéral interne (L.L.I)
Très solide, on lui décrit deux plans (Farabeuf) (Fig. 1 et 4):
- Le plan superficiel ou ligament deltoïdien : nait au niveau du bord antérieur
de la malléole interne, se porte en bas et en avant, et s’élargi en éventail, pour aller
se fixer sur le bord interne du ligament glénoïdien (calcanéo-scaphoïdien inférieur).
- Le plan profond : est tibio-astragalien, formé de deux faisceaux :
ü Un faisceau antérieur ou ligament tibio-astragalien antérieur, mince, nait
sur le bord antérieur de la malléole interne et se termine sur le versant postérieur du
collier astragalien.
ü Un faisceau postérieur ou ligament tibio-astragalien postérieur, nait dans
l’échancrure séparant les deux tubercules du sommet de la malléole, se porte
obliquement en arrière et se termine sur la face interne de la face postérieure de
l’astragale.
20
Figure 4 : Vue interne de la cheville : Ligament latéral interne
21
c. Les ligaments antérieur et postérieur
Ils ne sont que des fibres de renforcement de la capsule et non des ligaments
au sens propre du terme.
d. Le ligament péronéo-astragalo-calcanéen
C’est un renforcement inconstant de l’aponévrose jambière, il est situé en
arrière de l’articulation. Il nait sur le bord postérieur de la malléole externe, se porte
en dedans et se termine en deux faisceaux :
- Sur le tubercule externe de la face postérieure de l’astragale (péronéo-
astragalien).
- Sur la face supérieure du calcanéum (péronéo-calcanéen).
3. La synoviale
Elle s’attache au pourtour du revêtement cartilagineux et tapisse la face
profonde de la capsule. Bridée latéralement, lâche en avant et en arrière où elle
pousse quelques prolongements :
ü En avant : entre le col de l’astragale et la partie antérieure du pilon tibial
ü En arrière : quelques prolongements à travers les fibres capsulaires,
communiquant parfois avec la gaine des fléchisseurs ou des péroniers.
ü En haut : forme un petit cul de sac inter-tibio-péronier s’engageant dans la
fente antéro-postérieure séparant tibia et péroné.
III. Les éléments vasculo-nerveux
Deux gros paquets vasculaires, accompagnés de formations nerveuses,
traversent la région (Fig. 5).
Ø En avant :
- L’artère tibiale antérieure, branche de l’artère poplitée, encadrée de ses
deux veines, descend juste en arrière du tendon de l’extenseur propre du gros orteil
22
qu’elle croise de haut en bas et dedans en dehors. En dessous du ligament
frondiforme, elle prend le nom d’artère pédieuse ;
- Le nerf tibial antérieur, branche du sciatique poplité externe, chemine à
ses cotés just en dedans d’elle, pour se terminer, à la partie supérieure du ligament
annulaire antérieur, en deux branches, une interne et une externe ;
- L’artère péronière antérieure, branche de la poplitée, reste en avant du
squelette, plaquée contre lui.
Ø En arrière :
- L’artère tibiale postérieure, branche du tronc tibio-péronier, descend
accompagnée de ses veines entre le fléchisseur commun en dedans et le fléchisseur
propre en dehors, dans une loge propre, mais dans le même canal ostéo-fibreux
que ces muscles ;
- Le nerf tibial postérieur, qui fait suite au sciatique poplité externe sous
l’arcade du soléaire, accompagne les vaisseaux tibiaux postérieurs, en dehors et en
arrière d’eux. C’est au niveau de la cheville qu’il se termine en ses deux branches
terminales : le nerf plantaire externe et le nerf plantaire interne qui assurent
l’innervation sensitive de la majeure partie de la plante du pied et l’innervation
motrice des muscles intrinsèques fléchisseurs des orteils.
IV. Les tendons (Fig. 5, 6 et 7)
A. La loge antérieure
Quatre tendons sont situés en avant du squelette. Ce sont de dehors en
dedans :
- le péronier antérieur ;
- l’extenseur commun des orteils ;
- l’extenseur propre du gros orteil ;
- le jambier antérieur.
23
B. La loge postérieure
Sept tendons y sont situés :
- Le tendon d’Achille ;
- Le plantaire grêle ;
- Le long péronier latéral ;
- Le court péronier latéral ;
- Le jambier postérieur ;
- Le fléchisseur commun des orteils ;
- Le fléchisseur propre du gros orteil.
24
Figure 5 : Coupe horizontale passant au-dessus de la tibio-tarsienne
25
V. L’aponévrose
À hauteur du cou de pied, l’aponévrose superficielle de la jambe se continue
avec celle du pied. Elle adhère, de chaque cote, aux malléoles, en se fixant sur les
bords antérieur et postérieur de celles-ci.
Ø En avant : l’aponévrose est renforcée à hauteur de ses limites supérieure et
inférieure par des fibres du ligament annulaire antérieur (Fig. 6 et 7).
Ø En arrière : l’aponévrose superficielle se dédouble dans sa partie médiane
pour engainer le tendon d’Achille.
Ø Latéralement : en arrière des malléoles, le renforcement de l’aponévrose est
assuré par des fibres tendues du bord postérieur des malléoles au calcanéum et qui
forme le ligament annulaire externe en dehors (Fig. 7B), et le feuillet superficiel du
ligament annulaire interne en dedans (Fig. 7A).
VI. Le canal tarsien
Le feuillet profond du ligament annulaire interne qui s’unit intimement au
feuillet superficiel, transformant en canal la gouttière retro-malléolaire et la
gouttière calcanéenne : c’est le canal tarsien (Fig. 7A).
C’est un tunnel ostéo-fibreux et, par conséquent inextensible, situé en arrière
et en dessous de la malléole interne, auquel on décrit deux portions et deux
orifices :
Ø Une portion supérieure retro malléolaire qui renferme :
- Le paquet vasculaire et nerveux tibial postérieur dans une loge
commune ;
- Les tendons du jambier postérieur, du fléchisseur commun et du
fléchisseur propre entourés de leur gaine synoviale, situés d’avant en arrière et
chacun dans leur loge.
26
Ø Une portion inférieure sous-malléolaire qui renferme :
- Le croisement des tendons fléchisseurs commun et fléchisseur propre ;
- Les branches terminales artérielles et nerveuses, en se rappelant
constamment au contact du tendon du fléchisseur propre du gros orteil.
Ø Un orifice supérieur : entrée des éléments dans le canal.
Ø Un orifice inférieur : sortie des éléments du canal.
27
Figure 6 : Gaines, tendons, canal tarsien : Vue dorsale
28
Figure 7 : Gaines, tendons, canal tarsien : Vue interne (A) et externe (B)
29
VII. La peau
Au niveau de la région antérieure du cou de pied, elle est très mince et mobile,
sur les plans sous-jacents.
Latéralement au niveau des malléoles, elle est même au contact de l’os et peut
donc être facilement lésée à ce niveau.
Au niveau postérieur, elle est plus épaisse qu’à la région antérieure, elle est
très mobile sur les plans sous-jacents sauf au niveau du talon.
VIII. Le tissu cellulaire sous-cutané
Dans ce tissu, cheminent (Fig. 5):
ü Les vaisseaux sanguins représentés par la grosse veine saphène interne qui
monte en avant de la malléole interne, et par la veine saphène externe située
derrière la malléole externe ;
ü Les vaisseaux lymphatiques tributaires, dans la portion externe de la
cheville, du ganglion poplité, et dans sa portion interne, des ganglions inguinaux ;
ü Les rameaux nerveux provenant des nerfs saphènes interne et externe et du
musculo-cutané en avant, du nerf saphène interne et du tibial postérieur en arrière.
Le tissu sous-cutané se trouve limité en profondeur par une aponévrose.
30
31
La cheville est une articulation distale du membre inférieur, dont le rôle est à
la fois de supporter le poids du corps et d’assurer le mouvement.
I. La stabilité de la cheville La cheville est une articulation fortement emboitée n’autorisant qu’un seul
degré de liberté, elle est en mesure de supporter des forces considérables (jusqu'à
200 kg), alors que le contact entre la poulie astragalienne et le plafond de la
mortaise n’est que de 4 à 5 cm2. Les pressions unitaires théoriques sont donc
incompatibles avec les propriétés mécaniques du cartilage. En fait, l’emboitement
lors de la flexion-extension est en mesure de surmonter ce paradoxe malgré
l’inadaptation anatomique de la pince et du dôme astragalien qui est plus large en
avant qu’en arrière. Il existe en effet plusieurs mécanismes d’adaptation :
ü Réglage actif de la pince dans la syndesmose à la largeur de la poulie ;
ü Rotation anatomique de la poulie (5 à 6o) lors du passage de la flexion
plantaire (à l’origine d’une rotation interne astragalienne) à la flexion dorsale (a
l’origine d’une rotation externe astragalienne) [24] ;
ü Importance biomécanique du contact astragalo-malléolaire qui fait passer la
surface totale de contact à 10 cm2 et assure 40% de la prise en charge des
contraintes ;
ü Rôle majeur de la syndesmose dans le maintien du haut degré de
congruence articulaire, un déplacement astragalien en dehors de 1 mm entrainant
une diminution de 40% de la surface portante du dôme astragalien [78].
L’ajustement parfait du dôme astragalien dans la mortaise conditionnera la
protection du revêtement cartilagineux face à des charges très élevées. Cette
situation biomécanique est régie par la continence parfaite de la mortaise qui est
assurée :
32
ü En dedans par la malléole interne mais aussi le faisceau antérieur du plan
profond du ligament latéral interne (frein de la rotation externe astragalienne) ;
ü En avant par la berge antérieure du pilon surtout dans son secteur antéro-
externe dans le plan du tubercule tibial antérieur où le contact est particulièrement
serré ;
ü En arrière par la marge postérieure qui est proéminente et descend plus bas
que l’antérieure (malléole postérieure de Destot) et qui est doublée sur sa moitié
externe par les fibres inférieure du ligament péronéo-tibial postérieur ;
ü En dehors par la syndesmose où les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs
assurent la stabilité antéro-postérieure du péroné dans la cavité sigmoïde du tibia
alors que la membrane interosseuse s’oppose au diastasis péronéo-tibial dans le
plan frontal [13].
II. Les mouvements du pied
A. Les axes des mouvements du pied [8, 13, 14]
Trois axes, un transversal, un vertical et un sagittal, perpendiculaires entre
eux, sur un pied en position zéro, se coupent au niveau de l’arrière-pied (Fig. 8):
ü L’axe transversal, qui passe par les deux malléoles et qui correspond à la
tibio-tarsienne. Cet axe joint le milieu de la malléole interne au bord antérieur de la
malléole externe et forme donc avec l’axe bimalléolaires un angle de 8o ;
ü L’axe sagittal, qui est parallèle à l’axe du pied ;
ü L’axe vertical.
33
Figure 8 : Les axes des mouvements du pied
34
B. Les différents mouvements du pied
1. Analyse des mouvements du pied
Le pied exécute trois sortes de mouvements que l’on peut décrire isolement,
mais qui associés sont appelés les torsions physiologiques du pied.
Le pied peut exécuter en effet :
ü Une flexion-extension due à sa rotation autour de l’axe transversal (Fig. 9),
l’axe AA’ (Fig. 8) ; c’est celui de l’articulation tibio-tarsienne ;
ü Une rotation autour de l’axe vertical, celle-ci porte la pointe du pied soit en
dedans (adduction du pied), soit en dehors (abduction du pied) (Fig. 10A) ;
ü Une rotation autour de son axe sagittal ou mouvement d’inclinaison. Celui-
ci abaisse ou élève les bords interne ou externe du pied (Fig. 10B) suivant le cas, on
parle aussi de pronation ou de supination du pied suivant l’axe BB’ (Fig. 8).
Dans la pronation, la plante du pied incline son bord interne en dedans,
soulevant parfois, lorsqu’elle est exagérée, le bord externe du pied qui tend alors à
se décoller du plan du sol
Dans la supination, le bord interne du pied se soulève, tandis que le bord
externe s’applique fortement sur le sol.
2. Mouvement d’ensemble ou de torsion
Les différents mouvements décrits dans l’analyse rapide qui vient d’en être
faite ne s’exécutent pas isolement, ils sont associés pour réaliser en commun des
torsions du pied. Celles-ci l’adaptent au relief du sol au cours de la marche.
La torsion du pied peut s’effectuer en dedans ou en dehors (Fig. 10) :
- Dans la torsion du pied en dedans, le pied présente un léger degré
d’extension associé à l’adduction, celle-ci porte la pointe en dedans, et à un
mouvement de supination, qui soulève le bord interne du pied, tandis que son bord
35
externe s’appuie fortement sur le sol. Dans ce mouvement, la face plantaire du pied
tend à regarder en dedans et en haut (pied en varus).
- Dans la torsion du pied en dehors, celui-ci prend une position inverse, sa
pointe se porte en dehors et un peu en haut, son bord externe décolle du plan du
sol et son bord interne s’abaissant, c’est le dos du pied qui tend à regarder en
dedans. C’est donc en fait une véritable pronation du pied que la torsion en dehors
a en définitive entraînée.
36
Figure 9 : Figure 10 : La torsion du pied
Mouvements de flexion dorsale A : Mouvements d’abduction et d’adduction
et de flexion plantaire B : Mouvements de pronation et de supination
37
3. Les amplitudes des mouvements
À partir de la position zéro, dite anatomique, dans laquelle le pied est
perpendiculaire à la jambe
ü La dorsiflexion accuse une amplitude de 20 à 30º, alors que la flexion
plantaire, normalement aux environs de 30º, peut atteindre les 50º chez certains
sujets. L’amplitude totale du mouvement est donc de 70 à 80º. La mesure angulaire
des mouvements extrêmes dans un sens comme dans l’autre se trouve faussée par
la mise en jeu des articulations du tarse.
ü L’amplitude des mouvements de torsion est très variable suivant ses
degrés : l’abduction et l’adduction mesurent chacun de 10 à 20º, la pronation et la
supination ont une amplitude analogue.
III. Conclusion
Toutes les réparations doivent rendre à la mortaise tibio-péronière, à
l’astragale, et aux ligaments de soutien, leur intégrité totale, sans quoi, ce complexe
articulaire ne pourra plus assurer sa fonction optimale : l’enroulement du pied au
cours de la marche et de la course.
38
39
I. Etiologies
A. L’âge
Les fractures bimalléolaires surviennent à tout âge, et touchent
particulièrement le sujet en pleine activité [44].
B. Le sexe
Le sexe masculin est le plus touché, avec un sexe ratio entre 1,5 et 3,5 selon
les auteurs [44].
C. Les circonstances de survenue
Les accidents de la voie publique, les chutes et les accidents de sport, sont les
étiologies les plus rencontrées dans les fractures bimalléolaires. Leur fréquence
varie d’une série à l’autre, avec une augmentation très remarquable des accidents de
la voie publique [94].
II. Mécanismes lésionnels
Comme nous l’avons vu au cours de l’étude physiologique, les sollicitations
mécaniques sont toujours combinées et complexes. D’autres part, un mécanisme de
compression impossible à quantifier est toujours associé. Enfin, si un mécanisme
peut encore être imaginé en considérant le pied comme un bloc unique (pied
bloqué) ; les choses deviennent inextricables si l’on suppose que les articulations de
l’arrière-pied restent mobiles pendant le traumatisme.
Le mécanisme est à analyser car il permet de déduire la stabilité de la fracture
et sera nécessaire à sa réduction, il peut être :
Ø Indirect : le mécanisme des fractures bimalléolaires est le plus souvent
indirect par un mouvement passif forcé, le plus souvent le pied étant fixe au sol, le
mouvement forcé du segment jambier détermine la fracture [26].
40
Lauge Hansen a proposé une classification dite «génétique», qui permet
d’assimiler le mécanisme, c’est la plus complète. Elle prend en compte le
mouvement ayant produit la fracture dont le premier terme est statique, concerne la
position du pied au moment de l’accident ; le second est cinétique et définit la
direction du mouvement relatif de l’astragale par rapport à la jambe.
Elle comporte quatre types :
• Supination adduction ;
• Supination rotation externe ;
• Pronation abduction ;
• Pronation rotation externe.
Ø Direct : les fractures bimalléolaires par choc direct sont beaucoup plus rares
[8]. Elles échappent à toute description et rendent compte d’une partie de fractures
qui ne peuvent être insérées dans les classifications basées sur un mécanisme.
Il s’agit le plus souvent, d’un mécanisme mixte, le traumatisme agit le plus
souvent indirectement sur le système ostéo-ligamentaire de la cheville.
Le mécanisme direct explique en tout cas les lésions des parties molles et la
genèse des fractures ouvertes de haute gravité.
41
42
I. Classifications anatomo-pathologiques
Depuis les descriptions initiales (fin du XVIIIe siècle et début du XIXe) de Pott et
Dupuytren, les fractures bimalléolaires ont fait l’objet de nombreuses classifications.
Celles-ci se fondent soit sur le mécanisme lésionnel, soit sur la hauteur du trait
péronier par rapport à la syndesmose [13].
A. Classifications se référant à la hauteur du trait péronier
Ce sont les premières à apparaitre, elles sont régulièrement utilisées en
Europe :
ü Dupuytren (1839) : les classa en fractures Dupuytren haute et basse ;
ü Quenu (1907) les classa en fractures géni-génienne, géni-susmalléolaire, et
géni-susgénienne. Le plafond de la mortaise est le point de référence ;
ü Danis (1949) les classa en fractures sous-ligamentaires, inter-ligamentaires
et sus-ligamentaires basse et haute. Les ligaments péronéo-tibiaux sont le point de
référence.
ü Weber [10, 13, 98] : cette classification se réfère à la hauteur du trait
péronier par rapport à la syndesmose, elle a le mérite de la simplicité, et a servi de
base à la classification de l’association suisse pour l’ostéosynthèse (AO). Elle
comporte trois stades (Fig. 11) :
- A : Fracture sous-ligamentaire ou sou-syndesmale ;
- B : Fracture inter-ligamentaire ou trans-syndesmale ;
- C : Fracture sus-ligamentaire ou sus-syndesmale.
43
A : Fracture B : Fracture C : Fracture
sous-syndesmale trans-syndesmale sus-syndesmale
Figure 11 : Classification de Weber
44
B. Classifications génétiques
Les plus récentes, elles prennent en compte le mouvement ayant produit la
fracture, et ont le mérite de pouvoir déduire en fonction de la forme du trait, les
lésions obligatoires en particulier ligamentaires.
1. Classification de Lauge Hansen (1942) [1, 71, 79, 100]
C’est la classification la plus complète des fractures de la cheville (Fig. 12),
elle est basée sur des expériences faites sur des cadavres et sur les observations
chirurgicales, elle a la faveur des anglo-saxons [13, 60].
Elle comporte quatre types définis par deux termes :
- Le premier : correspond à la position du pied lors du traumatisme ;
- Le second : correspond au sens de la rotation pathologique de l’astragale,
avec plusieurs stade de gravité.
a. Supination adduction
Due à un pied en supination soumis à une force médiale directe. Une
supination modérée peut seulement provoquer des lésions du plan externe
ligamentaire, c’est l’entorse de la cheville.
Si le mouvement s’accentue, l’astragale vient en butée sur la malléole interne
et la brise, le trait est très haut, au dessus du plan de la mortaise, et vertical sur la
malléole.
La force du traumatisme continue et le ligament latéral externe résistant
emporte avec lui un fragment de la malléole ; le trait est horizontal bas, les
ligaments de la syndesmose tibio-péronière sont épargnés.
b. Supination rotation externe [65, 70]
Due à la rotation externe du pied fixe en supination (rotation interne de la
jambe contre une cheville fixée en supination). C’est le péroné qui reçoit en premier
45
la pression astragalienne, ce qui provoque la rupture du ligament péronéo-tibial
inférieur et antérieur.
Si la force ne cesse pas, la malléole externe se trouve soumise à deux forces
de sens inverse : la pression astragalienne et la traction exercée par les ligaments
péronéo-astragalien et péronéo-calcanéen postérieur. Elle cède au niveau de la
syndesmose selon un trait spiroïde en bas et en dehors. Le ligament péronéo-tibial
antérieur peut résister et la malléole externe se rompt selon un trait bas situé.
Si le mécanisme continue son action, le ligament péronéo-tibial postérieur
peut se rompre ou arracher son insertion tuberculaire.
La supination fait que les structures médiales ne sont pas en tension au début
du mécanisme, d’où la possibilité d’absence de lésions intenses. Cependant, la
rotation externe de l’astragale en fin de sa course remet en tension le ligament
deltoïde et le rompt ou arrache la malléole interne selon un trait transversal.
c. Pronation-abduction
Cette fracture est produite sur le pied bloqué en pronation, soumis à une force
directe de translation latérale. L’astragale, forcée ainsi en abduction dans la
mortaise, produit une force de traction dans les structures médiales de la cheville et
latéralement une force de compression.
On associe alors à une rupture du ligament latéral interne ou une fracture de
la malléole interne dont le trait est horizontal.
Les ligaments tibio-péroniers inférieurs, soumis à la pression astragalienne
sont déchirés ou arrachés à leur insertion tuberculaire, entrainant un diastasis tibio-
péronier vrai. Le trait péronier est le plus souvent comminutif et rendu instable par
un troisième fragment cunéiforme externe.
46
d. Pronation-rotation externe
Ce sont les fractures appelées autrefois, fractures de Dupuytren. Dans la
pratique, le pied est bloqué et c’est le tibia et le reste du corps qui tourne en
dedans.
Le traumatisme va d’abord entrainer une rupture du verrou interne, le
ligament latéral interne solide va résister et c’est la malléole interne qui cède. Le
trait est caractéristique : incline en avant et en bas. Si c’est le ligament latéral
interne qui a cédé, on parle d’équivalent de fracture bimalléolaire.
La bascule astragalienne imprime une contrainte de torsion au péroné, c’est le
ligament tibio-péronier inférieur et antérieur qui se rompt en premier.
Immédiatement après, c’est le ligament interosseux qui cède.
Si la contrainte continue à imprimer un mouvement de rotation au péroné, le
ligament tibio-péronier postérieur est relâché et c’est le péroné qui subit une
fracture spiroïde dont le trait est au dessus de la syndesmose, le diastasis tibio-
péronier est partiel. Le trait peut même se situer plus haut, voire au niveau du col du
péroné : c’est la fracture de Maisonneuve.
Si la force continue son action, l’astragale en rotation externe, sous l’influence
du poids du corps met en tension le ligament tibio-péronier postérieur qui est
rompu ou arrache avec un fragment tuberculaire ou marginal postérieur du tibia.
47
Fracture par supination adduction Fracture par supination rotation externe
Fracture par pronation abduction
Fracture par pronation rotation externe
Figure 12 : Classification de Lauge Hansen
48
49
Figure 13 : Différents types de fractures bimalléolaires selon la
classification de Lauge Hansen
50
2. Classification de Duparc et Alnot
C’est la plus utilisée en France et dans les pays francophones. Elle relie le
mécanisme et la hauteur du trait sur le péroné par rapport aux tubercules péroniers
(Fig. 14).
a. Les fractures sous-tuberculaires par adduction
Elles sont caractérisées par l’intégrité de la syndesmose, un trait malléolaire
externe transversal sous la syndesmose et un trait malléolaire interne vertical
s’accompagnent fréquemment d’un enfoncement ostéochondral sur la berge externe
du trait. Ces fractures sont rares, elles ne dépassent pas 12% des fractures
bimalléolaires.
b. Les fractures sus-tuberculaires
Ø Hautes, par abduction
Elles sont caractérisées par la lésion constante de la syndesmose, une rupture
étalée de la membrane interosseuse qui s’étend jusqu’au foyer péronier dont le trait
est transversal, volontiers comminutif siégeant entre 5 et 7 cm de l’interligne. Elles
représentent 15 à 20% des fractures bimalléolaires.
Ø Basses par rotation externe
Elles sont caractérisées par un trait péronier spiroïde ou oblique long de
structure corticale, s’accompagnant d’une lésion constante de la syndesmose, la
membrane osseuse est habituellement intacte, le trait malléolaire interne est
transversal ou remplacé par une rupture du ligament latéral interne. Elles occupent
entre 10 et 15% des fractures bimalléolaires.
c. Les fractures inter-tuberculaire par rotation externe
Caractérisées par un trait péronier spiroïde intra-spongieux, simple passant
entre les deux tubercules, s’accompagnant fréquemment d’une rupture du ligament
51
tibio-péronier antérieur et de lésions ostéo-ligamentaires postérieures. Le trait
malléolaire interne est transversal moyen ou distal. Ces fractures sont de loin les
plus fréquentes, elles représentent environ 60% des fractures bimalléolaires.
52
Type I : Fractures sous- tuberculaire Type II : Fracture inter-tuberculaire
Par adduction par rotation externe
Type III : Fracture sus-tuberculaire Type IV : Fracture sus-tuberculaire
(basse) par rotation externe (haute par abduction)
Figure 14 : Classification de Duparc et Alnot
53
En fait toutes ces classifications se rejoignent et il semble possible de donner
la correspondance des différents types comme le montre le tableau ci-dessous :
Dupuytren Quenu Lauge Hansen Danis Weber Duparc Alnot
Géni-génienne Supination
Adduction
Sous-
ligamentaire A Adduction
Haute Géni-
Supramalléolaire
Pronation
Abduction
Sus-
ligamentaire C Abduction
Haute
Maisonneuve Géni-péronière
Pronation
Rotation externe
Sus-
ligamentaire B
Rotation
externe sus-
tuberculaire
Basse Géni-sus
génienne
Supination
Rotation externe
Inter-
ligamentaire B
Rotation
externe
inter-
tuberculaire
Tableau 2 : Les correspondances entre les différentes classifications
anatomo-pathologiques
54
II. Les lésions associées
A. Lésions osseuses
1. Fracture de Maisonneuve
C’est une fracture qui associe, une lésion malléolaire interne et un trait de
fracture sur le col du péroné, volontiers spiroïde, s’accompagnant de lésions très
étendues de la membrane interosseuse et des ligament tibio-péroniers antérieur et
postérieur. Cette fracture est souvent considérée comme une des plus instables
fractures de la cheville, nécessitant une réduction chirurgicale.
Attention donc de ne pas passer à côté d'une fracture du péroné quand on a
une lésion ligamentaire ou osseuse de la malléole interne. D'où l'obligation de
demander une radiographie de la jambe entière devant une lésion de la malléole
interne. Un examen soigneux de la mobilité et de la sensibilité est impératif pour
mettre en évidence le cas échéant une atteinte du nerf péronier commun (nerf
sciatique poplité externe).
55
Figure 15 : Fracture du col du péroné dans la fracture de Maisonneuve
56
2. Fragment marginal postérieur
La fracture malléolaire avec fragment marginal postérieur pose un problème
de classification à la frontière des fractures du pilon tibial [29].
Il est admis que ce fragment ne doit pas dépasser 1/3 de la surface du pilon
sur la radiographie du profil, le volume du fragment marginal postérieur conditionne
la continence postérieure de la mortaise.
Ce fragment peut aller de l’arrachement extra-articulaire de l’insertion tibiale
du ligament péronéo-tibial postérieur à la fracture trimalléolaire à petit ou à gros
fragment (Volkmann) jusqu'à la tuberculo-margino-malléolaire postérieure de
Cunéo et Picot (Fig. 20).
La taille du fragment marginal postérieur est habituellement mesurée sur
l’incidence de profil, il apparait indispensable d’en apprécier également sur
l’incidence de face par l’analyse de la branche interne du V inversé, dessiné par le
fragment marginal postérieur. Lorsque la branche interne n’atteint pas la corticale
interne, le fragment est triangulaire (Volkmann) et lorsque la branche interne atteint
la corticale interne, le fragment est rectangulaire de Cuneo et Picot. La TDM et la
tomographie peuvent aider à l’appréciation de la taille de ce fragment. Il nous
semble exister deux types de lésions : d’une part, les fractures séparations pures
détachant un fragment marginal postérieur simple, d’autre part, les fractures
séparation-enfoncement qui sont d’analyse plus délicate et nécessitent des clichés
de trois-quarts et des tomographies. Ces derniers doivent être mis en exergue en
raison du risque d’arthrose secondaire [29].
57
Figure 16 : Fragment marginal postérieur
58
3. Enfoncement ostéochondral
Les enfoncement ostéochondraux (5 à 10%) sont la conséquence du
dégagement astragalien et confèrent une aggravation pronostique.
Ils doivent être dépistés sur des clichés post réductionnels, ou sur la TDM,
parfois ils sont visibles et diagnostiques à postériori par l’existence de corps
étrangers intra-articulaires ou la survenue d’arthrose post-traumatique [97]. On
distingue :
ü L’enfoncement antéro-interne dans le cadre d’une fracture par adduction ;
ü L’enfoncement antéro-externe associé à une fracture du tubercule tibial
antérieur ;
ü L’enfoncement postéro-externe (Fig. 18) ou central, dans les fractures avec
fragment marginal postérieur qui est de mauvais pronostic.
59
Figure 17 : Volumineux enfoncement externe dans une fracture par
abduction
Figure 18 : Fragment marginal postérieur + enfoncement postéro-
externe
60
B. Lésions ligamentaires
1. Le ligament latéral interne
La rupture du ligament latéral interne définit l’équivalent de fractures
bimalléolaires. Ces fractures combinent une rupture du ligament latéral interne et
une lésions ostéo-ligamentaire externe. Elles représentent environ 30% des fractures
bimalléolaires [10]. Il peut s’agir d’un mécanisme d’abduction, mais le plus souvent,
c’est une rotation externe forcée lésant le faisceau antérieur du plan profond du LLI.
Le déplacement astragalien, ici rotatoire pur, peut se traduire par un simple
bâillement astragalo-malléolaire interne, sans modification radiologique apparente
de face ni translation latérale de la malléole externe.
Figure 19 : Fracture équivalent bimalléolaire avec entorse du LLI
61
2. La syndesmose
La lésion de la syndesmose est une lésion qui touche le ligament tibio-
péronier antérieur et/ou postérieur plus ou moins déchirure de la membrane
interosseuse qui occasionne un diastasis, ce dernier est apprécié sur la radiographie
de face [49] :
ü Chevauchement du tubercule tibial antérieur sur le péroné ne doit pas être
inférieur à la distance séparant le bord interne du péroné du tubercule tibial
postérieur.
ü L’épaisseur des interlignes (tibio-astragalien supérieur et interne, péronéo-
astragalien) doit être équivalente, la traduction la plus habituelle du diastasis est un
élargissement de l’espace joue de l’astragale-malléole interne.
On saura ainsi différencier le diastasis intra-osseux appelé aussi faux-
diastasis (qui correspond à l’écart interfragmentaire d’une fracture inter-
tuberculaire), l’hemidiastasis antérieur (lésion isolée du ligament péronéo-tibial
antérieur), le minidiastasis (lésion des deux ligaments péronéo-tibiaux) et le
maxidiastasis (rupture des deux ligaments et de la membrane interosseuse) [13]. Ce
diastasis majeur est à l’origine de difficultés thérapeutiques et d’instabilité
péronière, difficile à maitriser [48].
62
Figure 20 : Aspect de la syndesmose - Corrélation anatomo-
radiologique
63
C. Lésions cutanées
La couverture cutanée au niveau de la cheville est médiocre, la peau étant fine
et mal vascularisée. Paradoxalement, l’ouverture cutanée au cours des fractures
malléolaires est relativement rare.
L’ouverture cutanée se trouve plutôt à la face interne de la cheville où
l’épaisseur des téguments est mince [52], beaucoup plus rarement sur le versant
externe qui fait suite à un traumatisme direct. Elle peut être de type I, II ou III selon
la classification de Cauchoix et Duparc.
Sur le plan physiopathologique, l’ouverture cutanée associe les inconvénients
infectieux d’une fracture ouverte et ceux d’une fracture articulaire [12], elle est
grave car elle aggrave le pronostic fonctionnel (50% d’arthrose).
Par contre, la contusion cutanée est fréquente, elle est aussi grave car source
d’infection.
L’apparition de phlyctènes, beaucoup plus rapide que le déplacement est
importante, pose les mêmes problèmes, complique de la même façon le traitement
et entraîne les mêmes risques évolutifs.
D’autres lésions cutanées peuvent se voir : ecchymoses, dermabrasions et
décollements cutanés.
D. Lésions vasculo-nerveuses
Elles sont très rares en dehors des cas de lésions par mécanismes direct, la
palpation des pouls distaux avant et surtout après la réduction doit être
systématique. En cas de doute, le recours à l’artériographie ne doit pas être différé
[50].
L’atteinte nerveuse doit être évaluée par la vérification systématique de la
sensibilité et la motricité des orteils [8].
64
E. Lésions tendineuses
À rechercher également au niveau du jambier postérieur notamment [52].
L’incarcération intra-articulaire du tendon du jambier postérieur est rarissime
responsable d’irréductibilité.
65
66
Autre que le diagnostic, le but de la confrontation radio-clinique est
d’apprécier les facteurs de gravité qui permettront d’une part, de choisir d’urgence
un traitement adéquat garant d’un bon résultat, d’autre part, de déterminer
d’emblée une orientation pronostique extra-thérapeutique. I. Étude clinique
A. Interrogatoire
Simple, rapide et méthodique, doit préciser :
ü L’identité du patient.
ü Les antécédents personnels médico-chirurgicaux du malade : traumatique,
diabète, ménopause, artériopathie des membres inférieurs, phlébite, tuberculose.
ü Les antécédents familiaux : tuberculose, diabète, maladie familiale ou
héréditaire.
ü Le terrain : âge, sexe, profession.
ü L’étiologie : accident de la voie publique, accident de sport, chute, torsion
violente et plus rarement choc direct.
ü L’heure de survenue du traumatisme : facteur déterminant dans l’attitude
thérapeutique et le pronostic.
ü Le mécanisme : abduction, adduction, rotation externe, pronation,
supination.
ü Les symptômes motivant la consultation :
• La douleur, dont on précisera :
- Le mode d’installation ;
- Le siège : localisée ou diffuse, externe ou interne, ou plus haut situé
sur le bord externe de la jambe ;
- L’intensité ;
- Le type : pulsatile, déchirure.
67
• Impotence fonctionnelle, le plus souvent totale.
B. Examen physique
1. Examen local et régional de la cheville
a. L’inspection
• La déformation de la cheville [48] : plus nette dans les fractures déplacées :
- La déviation du pied en dehors (cou de hache externe), et une saillie
interne dans les fractures par rotation ou pronation abduction (Fig. 21);
- A l’inverse une déviation du pied en dedans (cou de hache interne), et
une saillie externe dans les fractures par supination adduction.
Elle est moins typique dans les fractures non déplacées, ou celles
œdémateuses vu tardivement.
68
1 : Coup de hache péronier externe
2 : cou-de-pied élargi
3 : saillie antérieure du pilon tibial
4 : concavité exagérée du tendon d’Achille
Figure 21 : La déformation de la cheville notée dans les fractures
bimalléolaires par abduction et par rotation
69
• L’état cutané : la recherche de la lésion cutanée est fondamentale :
- Œdème ;
- Ecchymoses ;
- Phlyctènes ;
- Dermabrasions ;
- Ouverture cutanée : classée d’après Cauchoix et Duparc [54] en stade I, II
et III, complétée par Gustillo :
o Stade I : plaies punctiformes, linéaires franches ou siégeant en regard
de masses musculaires, sans contusion ni décollement.
o Stade II : plaies contuses en regard de l’os, ou associées à des
décollements sus-aponévrotiques, ces lésions comportent des risques de nécrose
secondaire.
o Stade III : lésions graves avec perte de substance en regard du foyer
fracturaire.
La classification de Gustillo prend en compte le muscle, le périoste et
l’ischémie.
o IIIa : Attrition étendue des parties molles, mais couverture du foyer de
fracture par du muscle ou l’aponévrose. Cicatrisation dirigée possible.
o IIIb : Perte de substance étendue des parties molles avec dépériostage
franc.
o IIIc : IIIb + lésion artérielle avec ischémie du membre.
L’ouverture cutanée est un élément pronostique très important, dans 50% des
arthroses post-traumatiques, l’ouverture cutanée est retrouvée [12].
- Nécrose cutanée.
70
b. La palpation
• La palpation douce des saillies malléolaires retrouve une douleur exquise
évoquant la fracture.
• La palpation de la partie supérieure du péroné, à la recherche d’une fracture
de Maisonneuve sera systématique.
• La palpation des pouls tibial postérieur et surtout pédieux est systématique.
• L’examen de la motricité (dorsiflexion), et de la sensibilité de la plante et
des orteils.
2. Bilan de l’état général
• L’âge, les antécédents et l’on préviendrait la décompensation d’une tare
(diabète, éthylisme…).
• Une autre lésion anatomique loco-regionale ou à distance est à rechercher
car le traumatisme de la cheville, peut entrer dans le cadre d’un polyfracturé voire
un polytraumatisé.
• On recherche des varices, une artérite…
• On termine par un examen somatique complet.
II. Imagerie
A. Radiographie standard
L’examen complémentaire essentiel d’une fracture bimalléolaires est la
radiographie standard [48] : elle doit être parfaitement bien réalisée, en urgence,
chez un malade soulagé par un traitement antalgique immédiat.
Elle doit être répétée après une éventuelle réduction.
Ø Le cliché de cheville de face (Fig. 22) doit se faire le pied en rotation interne
de 20 à 25º pour que les rayons soient perpendiculaires à l’axe de la mortaise, et
pouvoir ainsi apprécier le parallélisme entre les trois surfaces articulaires; le rayon
incident passe par la tête du quatrième ou cinquième métatarsien.
71
Ø Le cliché de cheville de profil strict (Fig. 22) complète l’incidence de face ; le
bord externe du pied reposant sur la plaque.
Ø Le cliché jambe de face en entier a pour but d’objectiver une fracture haut
située du péroné (Maisonneuve).
Ø Incidences trois-quarts en nombre de 3, conseillés par Gay et Evard pour
dégager les reliefs du tibia : ¾ interne, ¾ externe, un cliché en rotation interne de
60º.
Mais des études récentes ont montré que deux clichés (face et profil) de la
cheville sont suffisants pour le diagnostic et la classification d’une fracture de la
cheville, avec diminution du coût et de l’exposition aux rayons X.
72
Figure 22 : Radiographie de la cheville de face et de profil
73
Ø Le bilan radiographique recherche [48]: la situation et la direction des traits
de fractures ; un fragment malléolaire postérieur ; une lésion ostéochondrale
(impaction tibiale ou fracture du talus) : une luxation (perte de contact des surfaces
articulaires).
Ø Il permet également d’apprécier les résultats thérapeutiques, le suivi et le
diagnostic des éventuelles complications à un stade infraclinique.
Ø Traits et déplacements recherchés dans les fractures bimalléolaires (Fig. 23)
• De face :
- Péroné ascensionné (augmentation de la distance tubercule du talus-
pointe de la malléole externe) ;
- Fragment péronier ;
- Décalage des fragments malléolaires internes ;
- Diastasis tibio-péronier et élargissement joue du talus-base de la
malléole interne ;
- Perte de parallélisme talo-tibial (enfoncement latéral).
• De profil :
- Subluxation postérieure du talus ;
- ascension du fragment marginal postérieur.
• Trois-quarts :
- Arrachement au niveau des tubercules antérieur et postérieur du tibia.
Ø Si la fracture est très déplacée, il est nécessaire de refaire ces deux
incidences après réduction orthopédique ou chirurgicale, parfois même en per-
opératoire.
74
De face :
1 - péroné ascensionné (augmentation de la distance tubercule du talus-pointe
de la malléole externe) ;
1’ - fragment péronier ;
2 - décalage des fragments malléolaires internes ;
3 - diastasis tibio-péronier et élargissement de l’espace joue du talus-base de la
malléole interne ;
4 - perte de parallélisme talo-tibial (enfoncement externe).
De profil :
5 - subluxation postérieure du talus ;
6 - ascension du fragment marginal postérieur.
Figure 23 : Traits et déplacements à rechercher dans les fractures
bimalléolaires
75
B. La tomographie
C’est une technique ancienne, mais reste appréciée par plusieurs auteurs vu
sa simplicité et son coût par rapport à la TDM et l’IRM. Elle permet le diagnostic des
lésions articulaires associées qui peuvent passer inaperçue sur une radiographie
standard, notamment les lésions capsulaires et les fractures occultes du pilon tibial
et du tenon astragalien.
C. La tomodensitométrie
Bien que les tomographies suffisent habituellement à fournir les
renseignements désirés, l’exploration articulaire de la cheville par la TDM se précise.
Elle permet d’analyser, grâce à des coupes impossible à obtenir en radiologie
conventionnelle, la tibio-tarsienne en plan horizontal et vertical, la sous-
astragalienne et la péronéo-tibiale inférieure. On pratique une dizaine de coupes
séparées chacune de 5 mm dans le plan horizontal entre le pilon tibial et le bord
inférieur du calcanéum, et, dans le plan frontal, entre le dôme astragalien et
l’articulation de chopart. Il est ainsi possible d’apprécier :
ü Les rapports osseux, défaut de congruence, diastasis synostoses,
ostéophytes…
ü La structure osseuse elle même : charge calcique, ostéolyse,
ostéocondensation...
Elle permet également d’identifier de façon fiable :
ü Les éléments musculo-tendineux du cou de pied et de la loge postérieure.
ü Les éléments vasculo-nerveux principaux.
ü Quelques éléments aponévrotiques.
76
D. L’imagerie par résonnance magnétique IRM
Comme la TDM, l’IRM visualise en plus des lésions osseuses occultes, les
atteintes des tissus mous comme les ruptures et subluxations tendineuses, les
lésions ligamentaires et les atteintes capillaires.
En plus, elle permet des coupes longitudinales et une résolution spatiale en
haute qualité, et n’expose pas aux radiations.
E. La scintigraphie osseuse
Cette méthode offre une excellente sensibilité, mais elle fournie une
résolution spatiale très limitée et elle est fréquemment incapable de donner un
diagnostic anatomique spécifique. Mais garde son intérêt chez le polytraumatisé.
Elle peut rendre des services pour poser un diagnostic de
neuroalgodystrophie.
F. L’arthrographie
L’opacification de l’articulation tibio-tarsienne visualise directement les
structures articulaires, qui sont insuffisamment explorées par les radiographies
standards.
Les informations fournies par cet examen intéressant le cartilage articulaire, la
synoviale, la capsule, et les ligaments latéraux. Elle est simple, rapide, ne demande
pas beaucoup de matériel, mais sa lecture est délicate du fait des fuites du produit
de contraste.
En pratique courante, deux incidences standards, de bonne qualité, au besoin
après réduction, sont le plus souvent suffisants pour analyser les lésions, classer la
fracture et prendre une décision thérapeutique.
77
78
I. Les fractures du pilon tibial Ce sont des fractures articulaires, donc très arthrogènes. Elles intéressent
l’épiphyse inférieure du tibia et atteignent par au moins un de leurs traits la surface
articulaire du plafond de la mortaise tibio-astragalienne.
Leur mécanisme de survenu est indirect, par chute d'un lieu élevé et explique
la fréquence des complications associées. Le type de lésion dépend de la position du
pied lors de l'impact. Une fracture malléolaire externe y est très habituellement
associée.
L'examen retrouve une cheville globalement douloureuse, augmentée de
volume. La déformation peut faire évoquer une fracture bimalléolaire déplacée ; le
plus souvent elle est globale, non caractéristique.
Des complications immédiates peuvent exister : ouverture cutanée ; lésions
nerveuses ou vasculaires du pédicule tibial postérieur ; incarcérations tendineuses
suivant l'importance du déplacement initial ; lésions associées à distance selon la
gravité de l'accident.
Le bilan doit comporter deux clichés orthogonaux de face et de profil. Il peut
être complété par des clichés en trois-quarts interne et externe et des tomographies
ou une tomodensitométrie pour préciser éventuellement l'indication et la tactique
chirurgicale.
II. Les entorses du ligament latéral externe
Le diagnostic différentiel se pose essentiellement entre une fracture isolée de
la malléole externe et une entorse de gravité modérée ou importante.
En cas de fracture, la douleur est retrouvée à la palpation du bord postérieur
de la malléole.
C’est la radiographie qui posera le diagnostic.
79
80
I. But
La fracture bimalléolaire est une urgence en raison du risque de détérioration
rapide de l’état cutané [26].
Quelle que soit la méthode, le but est d’obtenir une réduction anatomique de
la fracture pour redonner à la cheville fracture sa forme et sa fonction : 20º de
dorsi-flexion sont nécessaires pour marcher sans boiter [35].
II. Moyens
A. Prise en charge thérapeutique initiale [48]
Après bilan radiologique, la prise en charge thérapeutique initiale associe :
ü Administration d’antalgiques par voie parentérale.
ü Immobilisation au mieux par une attelle postérieure gonflable.
ü Surélévation du membre traumatisé pour luter contre l’œdème.
ü La constatation d’une luxation de la cheville impose un geste de réduction
immédiate, avant la radiographie, après avoir sédaté le patient. La cheville est
réduite en effectuant la manœuvre de « L’arrache-botte », puis plâtrée
immédiatement avec un plâtre circulaire bien moulé. C’est seulement à ce stade que
la radiographie peut être envisagée.
ü En cas de fracture ouverte, la plaie sera enveloppée dans un pansement
stérile avec un bandage immobilisant transitoirement la fracture. C’est une urgence
chirurgicale. En attendant le bloc, une antibiothérapie parentérale ainsi qu’une
sérothérapie et vaccination antitétanique sont associées.
ü Un traitement anticoagulant prophylactique dès le premier jour, par
héparine de bas poids moléculaire, relayée par des anti-vitamines K en l’absence de
contre-indication.
81
B. Traitement orthopédique
Il réclame la même rigueur et le même soin que le traitement chirurgical.
L’état cutané doit retenir toute l’attention : analyse précise et traitement
d’éventuelles lésions [13].
Le traitement orthopédique doit obéir à des impératifs stricts, il s’effectue au
bloc opératoire sous contrôle scopique : le jersey et une faible épaisseur de
protection ouatée sont mis en place au niveau de la cheville [50].
1. Réduction et contention provisoire [32, 49]
Après une anesthésie, le blessé est allongé sur le dos, la fesse surélevée par
un coussin, le pied dépassant la table, le genou fléchi à 30º sur une barre, la jambe
horizontale (Fig. 24A). Ainsi l’operateur pose le pied sur son thorax, réglant par sa
position l’équinisme et la pronosupination de l’avant pied, tandis que ses deux
mains maintiennent les réductions malléolaires.
La manœuvre de réduction est réalisée (Fig. 24B): varus de l’arrière pied,
associé d’une translation antérieure en arrache-botte. Parfois, il est utile d’appuyer
du talon d’une main au niveau de la pointe de la malléole externe, tandis que le
talon de l’autre main réalise un contre-appui sus-malléolaire interne.
La contention provisoire est obtenue par un plâtre léger, l’opérateur dispose
de quelques minutes pour mouler le plâtre, et maintenir dans le creux des paumes
la pince bimalléolaire réduite.
2. Contention [32, 49]
Si les clichés de contrôle immédiats sont satisfaisants, le plâtre est complété
en cruropédieux, genou fléchi à 20 º, dégageant les orteils (Fig. 24B).
82
Vers le 45e jour, le plâtre cruropédieux peut être transformé en simple botte
plâtrée, à conserver 1 mois. L’appui n’est habituellement autorisé qu’entre le 75 e
été le 90 e jour après l’accident.
83
A : Installation du blessé : position pour plâtre cruropédieux
B : Réduction par manœuvre externe et moulage du plâtre
Figure 24 : Traitement orthopédique des fractures bimalléolaires
84
3. Contrôle radiologique
Un contrôle radiographique immédiat doit être réalisé après confection
première d’une botte plâtrée : le moindre défaut doit faire reprendre la réduction
sachant qu’une instabilité réelle (après deux essais infructueux) doit faire opter pour
un traitement chirurgical [49].
D’autres clichés de contrôle rigoureux sont indispensable vers le 2e, 8e et le
15e jour pour éliminer un déplacement secondaire [10].
On recherche (Fig. 25) [13, 12, 48, 49] :
ü La réduction du péroné et surtout la conservation de sa longueur.
ü La réduction de la malléole interne.
ü Le chevauchement normal du péroné et du tubercule tibial antérieur.
ü La régularité d’épaisseur de l’interligne des trois faces de la mortaise.
ü Le centrage de l’astragale (test de Skinner) (Fig. 26).
ü Et enfin un éventuel déplacement secondaire.
85
Figure 25 : Critères radiologiques de réduction
Figure 26 : Test de Skinner
1 : Longueur du péroné respectée
1’: Fragment péronier réduit
2 : Bonne réduction de la malléole interne
3 : Chevauchement normal du péroné et du tubercule tibial antérieur, espace joue de l’astragale-malléole interne non élargie
4 : Centrage de l’astragale sous le pilon tibial
86
4. Surveillance du plâtre [49]
Un plâtre bien moulé, suivi d’une surélévation importante du membre pendant
une semaine, est habituellement bien supportée.
Le traitement anticoagulant s’impose jusqu'à la reprise de la marche avec
appui sans plâtre.
5. Rééducation [8, 48, 93]
L’immobilisation est nocive pour l’articulation, la trophicité musculaire aux
formations capsulo-ligamentaires. La mise en route précoce de la rééducation
permet d’en limiter les séquelles.
La rééducation reste assez univoque au niveau de la tibio-tarsienne : elle est
indiquée des la phase initiale sous le plâtre par des contractions musculaires
isométriques, puis s’intensifie et devient plus technique à la période de mise en
charge totale.
Ces modalités varient en fonction de la tolérance et l’âge du patient, dont la
coopération est indispensable à l’obtention de bons résultats.
C. Traitement chirurgical
Il a de plus en plus la faveur des orthopédistes. Il s’agit d’une méthode
efficace, qui demande une grande rigueur opératoire pour satisfaire l’impératif
absolu d’une ostéosynthèse exacte sans défaut.
1. Délai d’intervention
La fracture bimalléolaire est une lésion à traiter en urgence, avant l’apparition
de troubles trophiques cutanés qui retarderont et compliqueront le geste
thérapeutique.
87
Le retard thérapeutique est dû :
ü Au retard de consultation des malades : malades pris en deuxième main ou
venant d’une région lointaine ;
ü À la cicatrisation de la peau en cas de phlyctènes ou plaies ;
ü À des conditions techniques.
2. Anesthésie
Le choix entre anesthésie générale et anesthésie locorégionale dépend en
partie ou en totalité des facteurs suivants :
ü Terrain ;
ü Préférences du patient ;
ü Expérience de l’anesthésiste pour la technique à utiliser ;
ü Site et durée du geste chirurgical.
3. Voies d’abord chirurgicales de la cheville
Le cou de pied est pratiquement sous cutané dans les deux tiers de sa
circonférence, il peut être abordé sans difficulté par de multiples voies, sans décoller
le tissu cellulaire sous cutané, à condition de respecter les territoires vasculaires
quand deux voies sont nécessaires, elles seront suffisamment séparées l’une de
l’autre (6 cm au minimum).
a. Voies d’abord antérieures
Ø Abord antérieur (Fig. 27 et 28) : l’incision cutanée est droite ou
curviligne, prenant soin de repérer et protéger le nerf musculo-cutané (Fig. 27a,b);
après section du ligament annulaire antérieur (Fig. 27c), on identifie, dans l’espace
entre l’extenseur commun et l’extenseur propre du gros orteil, le paquet vasculo
nerveux (Fig. 27d,e et 28f) qui est repéré sur lacs élastiques ; les nerfs et vaisseaux
sont en profondeurs à cet endroits, alors qu’ils seront superficiels en périphérie. La
mobilisation du pied sur la cheville permet de localiser l’articulation dont la capsule
88
et sectionner verticalement (Fig. 28g); le périoste, à la partie antérieur et distale du
tibia, est soulevé et écarté (Fig. 28g,h) lorsqu’une arthrodèse est envisagée ; alors
que, pour une arthrotomie, il sera simplement sectionné, afin d’éviter une
néoformation osseuse postopératoire.
Figure 27 (a-e): Abord antérieur de la cheville
89
Figure 28 (f-h) : Abord antérieur de la cheville (suite)
90
Ø Abord antéro-interne (Fig. 29) : l’incision cutanée est au dessus du
jambier antérieur (Fig. 29a) qui, après identification de la veine et du nerf saphène
interne et section du ligament annulaire antérieur est écarté en direction interne ou
externe (Fig. 29b).
1 : jambier antérieur ;
2 : tibia (jambier antérieur repoussé vers l’extérieur (b)).
Figure 29 : Abord antéro-interne de la cheville
91
Ø Abord antéro-externe (Fig. 30): l’incision cutanée (Fig. 30a)
commence 4 cm au dessus de la cheville et longe le contour antérieur du péroné ; la
branche externe du nerf musculo-cutané est écartée et le ligament annulaire
antérieur est sectionné verticalement (Fig. 30b). L’extenseur commun est soulevé en
direction antérieure et interne avec le paquet vasculo-nerveux (Fig. 30c), afin
d’exposer, de haut en bas, la membrane interosseuse, l’articulation de la cheville et
le pédieux ; cette approche extensive est utile pour réaliser une arthrodèse triple
(Fig. 30d), alors que sa partie proximale suffira pour visualiser la cheville ou la
malléole externe.
Figure 30 : Abord antéro-externe de la cheville
92
b. Voies d’abord postérieures
Ø Abord postéro-interne (Fig. 31) : le prolongement distal de cette
incision qui commence 4 cm au dessus de la cheville, au coté interne du tendon
d’Achille, et contourne la malléole interne (Fig. 31a), permet de visualiser la région
plantaire ou l’aspect interne de la plante du pied ; à l’arrière de la malléole, de
l’avant à l’arrière, se trouvent (Fig. 31b,c) le jambier postérieur, le fléchisseur
commun des orteils, le paquet vasculo-nerveux et le long fléchisseur propre du gros
orteil. Il suffit d’écarter ceci vers l’arrière ou vers l’avant (Fig. 31b,c) et le tendon
d’Achille vers l’arrière (Fig. 31d) pour exposer la cheville et réaliser une arthrotomie
à la demande.
Figure 31 : Abord postéro-interne de la cheville
93
Ø Abord postéro-externe (Fig. 32 et 33) : l’incision cutanée est
verticale, se situe à mi-chemin entre la malléole externe et le tendon d’Achille (Fig.
32a); après avoir rétracté le nerf saphène externe et sectionné le fascia, il faut
ensuite écarter le tendon d’Achille en dedans et les péroniers en dehors (Fig. 32b,c)
pour visualiser un espace en V inversé (Fig. 32d); la section de l’attache distale du
long fléchisseur propre du gros orteil en arrière du tibia et du péroné (Fig. 33e,f)
élargit cet espace (Fig. 33f), qui est traversé par l’artère péronière postérieure (qu’il
faudra lier pour bien mettre en évidence la partie postérieure de la cheville) (Fig.
33f,g).
Figure 32 (a-d): Abord postéro-externe de la cheville
94
Figure 33 (e-g): Abord postéro-externe de la cheville (suite)
95
Ø Abord postérieur (Fig. 34) : l’incision (Fig. 34a) est droite, courbe
ou curviligne, est de préférence jamais au dessus du tendon d’Achille. Il faut tenir
compte des nerfs saphènes externe et interne (Fig. 34b) de part d’autre du tendon
d’Achille qui peut être écarté ou sectionné (Fig. 34c) (puis réparé après
l’intervention) pour visualiser la partie postérieure de la cheville et de l’articulation
sous-astragalienne avec les tendons péroniers au bord externe, et le long
fléchisseur propre du gros orteil au bord interne.
Figure 34 : Abord postérieur de la cheville
96
Ø Abord externe (Fig. 35 et 36) : l’incision cutanée est droite, courbe
ou curviligne, prenant soin de ne pas léser le nerf musculo-cutané en avant de la
malléole externe et le nerf saphène externe en arrière (Fig. 35a,b).
Pour visualiser la malléole externe, il suffira de sectionner et soulever le
périoste. La bascule du péroné (Fig. 36c,d) pour visionner la cheville peut se faire
vers l’arrière (après section des ligaments péronéo-tibial antérieur et péronéo-
astragalien antérieur) ou vers le bas (Fig. 36f) (après ostéotomie transversale du
péroné et section de la membrane interosseuse). L’écartement postérieur (et la
section si nécessaire) des péroniers permettra un plus grand jour sur la face
postérieure du tibia.
Figure 35 (a-b) : Abord externe de la cheville
97
Figure 36 (c-f) : Abord externe de la cheville (suite)
98
Ø Abord interne (Fig. 37) : les incisions cutanées sont nombreuses
(Fig. 37a), l’abord est direct et il faut respecter le nerf saphène interne. L’ostéotomie
(transverse ou oblique) de la malléole interne (Fig. 37b,c,d) et sa bascule vers le bas
(Fig. 37e,f) (en respectant toujours les structures) permet un accès sur le dôme de
l’astragale et sur la cheville. L’ostéotomie de la malléole interne sera parfois
sagittale mais plus souvent horizontale (Fig. 37d,e,f) suivie d’une bascule distale de
la malléole.
Figure 37 : Abord interne de la cheville
99
Les voies d’abord les plus utilisées sont la voie antéro-interne et la voie externe.
4. Le matériel d’ostéosynthèse
On distingue :
ü Les broches ;
ü Le hauban ;
ü La plaque vissée ;
Le choix du matériel d’ostéosynthèse répond à un certain nombre de règle, il
faut éviter le clou introduit dans la médullaire péronière, car il entraine une
hypercorrection en varus de cette malléole, préjudiciable à la pince malléolaire.
Mieux vaut utiliser des broches qui sont plus souples, en nombre de deux en moins,
pour bien contrôler la rotation. Les vis perpendiculaires aux traits de fracture
oblique ou spiroïde, forment un bon montage (mais peu solide). Le hauban
représente aussi un excellent montage pour les deux malléoles. Le meilleur matériel
pot le péroné reste la plaque vissée, elle doit être mince et malléable pour pouvoir
se galber sur la malléole externe, elle doit aussi être solide et les vis ne doivent pas
léser la syndesmose [13, 49].
ü Le fixateur externe, est un procédé qui reporte à l’extérieur des téguments
le matériel de fixation habituellement mis en place au contact ou à l’intérieur de l’os,
il est d’utilisation courante dans les délabrements cutanés majeurs, il permet de
stabiliser les lésions tout en surveillant les parties molles. Il est de réalisation
délicate. Le fixateur externe peut être un excellent moyen de réduction et de
contention d’attente avant la réalisation d’une ostéosynthèse secondaire après une
cicatrisation cutanée [96].
ü Le clou transplantaire est indiqué dans les fractures luxations complexes de
la cheville et les fractures ouvertes. Le malade est en décubitus ventral, membre
inférieur inclus en totalité dans le champ opératoire sous amplificateur de brillance,
100
le point d’entrée se situe au croisement de l’axe du quatrième métatarsien et de la
ligne bimalléolaire après incision plantaire en regard, le clou est poussé jusqu'au
tibia.
ü Le matériel bio-dégradable et bio-résorbable, apparus depuis les années
quatre-vingts, dont l’utilisation a donné de bons résultats avec avantage de
protection contre l’infection et l’œdème, en plus le non recours à d’autres
interventions pour l’ablation du matériel [39, 40].
5. Ostéosynthèse des différents compartiments
Les moyens de contention des fractures bimalléolaires sont nombreux car la
configuration et les reliefs de cette région s’adaptent à différents matériaux de
synthèse. Toutefois le matériel devra être de faible volume afin de réduire la
dévascularisation des fractures et éviter une gène importante au chaussage, dans
une région où l’os est directement sous cutané [49].
a. Ostéosynthèse de la malléole externe
La malléole externe est classiquement abordée en priorité afin de rétablir l’axe
et la longueur normale de l’attelle péronière [5, 8, 13, 49, 81]. La longueur de la voie
d’abord dépend du type d’ostéosynthèse dont le choix du matériel est régi par la
forme, le type et le siège de la fracture.
L’intervention sera menée sur un blessé en décubitus dorsal, avec une incision
externe tracée dans l’axe du péroné se recourbant un peu en avant au dessus de la
pointe de la malléole. On évitera tout décollement en incisant la sous peau,
l’aponévrose et le périoste. On aborde le foyer de fracture, la réduction obtenue, on
synthèsera le péroné différemment selon le siège du trait de fracture :
- Les traits haut situés permettent la pose d’une plaque vissée (1/3 tube de
l’AO ou Maconor série 0) sur un trait transversal, ou la pose de deux vis corticales en
compression en cas de fracture oblique longue ou spiroïde.
101
- Le trait bas situé n’autorise qu’un embrochage haubanage, deux broches de
Kirschner de 18/10 ou 20/10 de mm de diamètre et de 10 à 15 cm de long.
L’ostéosynthèse réalisée, on peut vérifier l’état du ligament péronéo-tibial
antérieur dont la suture reste controversée. S’il existe une désinsertion du tubercule
de Tillaux, celui-ci est vissé facilement par une ou deux vis.
b. Ostéosynthèse de la malléole interne [8, 49]
L’incision est longitudinale, dans l’axe de la malléole puis se recourbe
légèrement vers l’avant. La réduction est en général facile. La contention sera
assurée par deux vis de 3,5 cm en compression plutôt qu’une seule dont la direction
sera perpendiculaire au trait de fracture. Les vis utilisées sont de type AO
(malléolaire ou spongieuse 4,0). Ou bien une vis et une broche, ou encore deux
broches.
L’embrochage-haubanage qui est une technique intéressante est également
utilisée
Certains auteurs ont utilisé des agrafes en titane pour l’ostéosynthèse de la
malléole interne [86], et ont eu de bon résultats en termes de stabilité.
c. Fragment marginal postérieur
Le décubitus dorsal oblige au vissage « en rappel » par voie antérieure du
fragment marginal qui est en effet difficile, voire dangereux [8, 13, 49].
Ainsi la fixation du fragment marginal est menée par une voie d’abord
postéro-externe ou postéro-interne selon la taille du fragment [10] :
Ø en cas de fracture marginale postérieure de taille modérée (fragment de
Volkmann) n’atteignant pas la ligne médiane de la marge postérieure), l’installation
de trois quarts dorsal, avec un fort coussin sous la fesse homolatérale et
surélévation de la jambière homolatérale de la table d’opération, permet d'aborder,
102
grâce à la rotation de hanche, les deux secteurs du cou de pied. La rotation interne,
qui place la cheville de profil, autorise l’abord postéro-latéral juxta-péronier,
permettant et la synthèse directe du fragment marginal postéro-externe en passant
entre les tendons péroniers et le fléchisseur propre du gros orteil. Une autre
solution, proposée par Heim [38], consiste à placer l’opéré en décubitus dorsal,
hanche et genou hyperfléchis, pied reposant sur la table par la plante, ce qui permet
un abord postéro-externe d’arrière en avant (l’opérateur étant placé en arrière de la
cheville).
Ø en cas de fragment marginal postérieur très volumineux dépassant la ligne
médiane (fracture de Cunéo et Picot), le décubitus ventral est indispensable; la
réalisation d’une voie postéro-interne permet l’exposition de l’ensemble de la
marge postérieure (branche interne, branche externe et sommet du V inversé), la
mise en évidence d’un éventuel refend sagittal (avec l’impératif de fixer les deux
fragments marginaux postérieurs), et la réalisation d’une réduction exacte. Cette
large exposition est la meilleure garantie contre la constitution d’un cal vicieux
rotatoire très pathogène. Notons que cette voie permet l’abord du fragment
marginal postérieur dans son secteur externe par réclinaison en dedans du tendon
du fléchisseur propre du gros orteil.
Dans tous les cas, une fois le fragment marginal postérieur repéré, il est réduit
dès que l’on met le pied en talus. Le fragment est disséqué a minima en prenant
bien soin de conserver sa charnière capsulaire inférieure ; il est repositionné, puis
fixé par une vis postéro-antérieure assez longue afin de prendre appui sur la
corticale opposée selon un trajet ascendant.
d. Syndesmose
Le traitement des lésions de la syndesmose est sujet à controverse, pour
certains, la restauration des structures osseuses et avec une contention plâtrée
pendant 45 jours suffisent pour une bonne cicatrisation ligamentaire, pour d’autres,
103
il faut réparer les ligaments (très souvent effiloché, n’offrant pas beaucoup de
possibilité à la réparation par suture) ou tout au moins protéger leur cicatrisation
par une vis péronéo-tibiale fixée en flexion dorsale car l’astragale est plus épaisse
en avant, vis que l’on retirera au 45e jour [37, 50].
Ainsi Biga pratique exceptionnellement une syndesmodèse dans la fracture de
Maisonneuve où le péroné a perdu tout moyen ligamentaire de contention, et ceci
grâce a deux broches en croix, péronéo-tibiales, transfixiantes, sous strict contrôle
radiographique, de préférence à une vis de syndesmodèse.
Certains auteurs utilisent des vis biorésorbables dans le traitement du
diastasis lié aux fractures bimalléolaires et aux fractures luxations de la cheville
[39], et recommandent l’utilisation de ces implants au lieu du matériel métallique.
e. Rupture du ligament latéral interne
Les équivalents de fracture bimalléolaire comportent un potentiel d’instabilité,
justifiant au moins une ostéosynthèse de la berge externe. En cas de fracture inter-
tuberculaire, la suture permet de limiter l’ostéosynthèse péronière à deux vis en
compression. En cas de fracture sus-tuberculaire haute, la réparation du ligament
latéral interne est nécessaire [10].
Il n’y a pas de consensus, pour la majorité des auteurs, la suture du LLI est
inutile, sous réserve d’une réduction anatomique de la malléole latérale. La suture
du LLI ne sera réalisée que devant la persistance d’un bâillement tibio-astragalien
interne supérieur à 3mm sur le cliché radiographique per-opératoire, réalisé après
réduction péronière [3, 31, 49, 64, 89].
f. Les enfoncement ostéochondraux [10]
Ø Les enfoncements ostéochondraux antéro-internes (fracture par adduction
sous-tuberculaire) et antéro-externe (fracture du tubercule antérieur) sont
104
d’exposition aisée, et doivent être abordés, relevés et contenus par apport cortico-
spongieux et ostéosynthèse.
Ø Les enfoncements externes sont très rares, mais doivent être dépistés et
réduits en raison de leur caractère très pathogène.
Ø Les enfoncements postéro-externes sont d’exposition beaucoup plus
délicate. Si les volumineux fragments ostéochondraux doivent être réduits et fixés
[29], les enfoncements de taille réduite peuvent être respectés dans la mesure où le
fragment marginal postérieur fixé en parfaite position restaure la continence
postérieure.
6. Suites postopératoires
a. Immobilisation [10, 48, 49, 52]
Il sera bon d’immobiliser ces chevilles opérées et ce, pour les raisons
suivantes [8,49] :
ü Elle diminue la douleur ;
ü Elle prévient l’équinisme antalgique et le risque d’algodystrophie
secondaire ;
ü Elle prévient la cicatrisation des parties molles et en particulier les
ligaments de la syndesmose et de la membrane interosseuse ;
ü Elle prévient le démontage précoce chez les patients indisciplinés.
Elle comporte une attelle plâtrée postérieure anti-équin effectuée sous
anesthésie générale, en position de fonction, suivie d’une mobilisation dès le 3e jour
pour récupérer la flexion dorsale de la cheville, période au terme de laquelle une
immobilisation par botte plâtrée ou en résine est mise en place en position de
fonction pour 45 jours de façon à permettre la cicatrisation des ligaments de la
syndesmose et de membrane interosseuse. À l’échéance de cette période, la
mobilisation est reprise sous couvert d’une contention élastique antiœdème, l’appui
105
étant autorisé généralement le 3e mois. Le traitement anticoagulant comporte, après
une courte période d’héparine de bas poids moléculaire, un relais précoce par les
anti-vitamines K à doses modérées poursuivi jusqu’à la reprise de l’appui.
b. Rééducation [13]
Toute manœuvre chirurgicale, génératrice de phénomènes douloureux et
d’adhérences, est susceptible d’occasionner un enraidissement articulaire, d’autant
plus qu’elle sera suivie d’une immobilisation plâtrée, et la rééducation sera d’autant
plus importante que cette immobilisation aura été plus longue. L’immobilisation agit
sur la trophicité musculaire avec perte des caractères d’extensibilité et apparition
d’une amyotrophie et entraîne une diminution des réflexes proprioceptifs par perte
des récepteurs arthro-sensitifs et affaiblissement de leurs capacité à l’ origine de
fausses informations.
La rééducation permet d’obtenir l’indolence, d’assurer un bon état trophique,
de diminuer l’œdème, de restaurer la force musculaire, de récupérer les amplitudes
articulaires et une activité fonctionnelle et de retrouver la proprioception.
Elle doit débuter extrêmement tôt au cours de la période postopératoire.
Pendant le premier mois, la rééducation active du genou et statique des muscles de
la jambe est indispensable. La rééducation de la cheville au cours du deuxième mois
permet que les mouvements d’amplitude normale de la tibio-astragalienne soient
acquis dès la mise en charge à la fin du deuxième mois.
L’importance de la rééducation doit être comprise par l’opéré, dont la
coopération et la volonté sont deux atouts indispensables [13]. Il est regrettable de
voir une rééducation imparfaite invalider le bon résultat attendu d’un acte opératoire
réussi [8, 10].
106
III. Indications
L’indication thérapeutique se fonde sur l’analyse de tous les moyens de
contention ostéo-ligamentaires de l’astragale à l’intérieur de la mortaise et
l’évaluation de la stabilité globale résiduelle.
A. Traitement orthopédique [5, 49]
Le traitement orthopédique est préconisé pour les fractures :
Ø Peu ou pas déplacées : sans diastasis tibio-astragalien, sans diastasis tibio-
péronier.
Ø Vues au delà de la 24e heure, quand l’état cutané est médiocre ;
Ø Chez le sujet âge ostéoporotique ;
Ø Survenant chez un artéritique.
B. Traitement chirurgical [10, 49]
Le traitement chirurgical est proposé :
Ø D’emblée, pour des raisons mécaniques dans les fractures :
• D’emblée très déplacées ;
• Avec instabilité majeure évidente : c’est le cas de la fracture marginale
postérieure (dépassant la ligne médiane sur l’incidence de face), ainsi que la
fracture du tubercule antérieur.
• Avec instabilité majeure cachée : c’est le cas d’un enfoncement
ostéochondral, ou alors une association lésionnelle (fracture marginale postérieure
de petite taille et enfoncement postéro-externe et rupture du ligament latéral
interne).
Ø D’emblée, pour des raisons générales :
• Dans les fractures ouvertes, opérable dans les 6 premières heures, ainsi
que dans les fractures où la peau est exposée (risque de compression par le plâtre) ;
107
• Chez les polyfracturé du membre inférieur.
Ø Au cours de la même anesthésie si les radiographies de contrôle du
traitement orthopédique révèlent une réduction insuffisante.
Ø En cas d’échec du traitement orthopédique à savoir un déplacement
secondaire lors du contrôle radiologique.
108
Figure 38: Fracture par supination adduction traitée par plaque vissée de
la malléole externe et double vissage de la malléole interne
109
Figure 39 : Fracture par supination rotation externe traitée par deux
broches centromédullaire du péroné et vissage de la malléole interne
110
Figure 40 : Fracture par pronation abduction traitée par plaque vissée de
la malléole externe et vissage de la malléole interne avec vissage de la
syndesmose
111
Figure 41 : Fracture par pronation rotation externe traitée par broche
centromédullaire du péroné et double vissage de la malléole interne
112
Figure 42 : Fracture équivalent bimalléolaire chez un patient jeune et
sportif traitée par ostéosynthèse de la malléole externe et suture du LLI
113
114
I. Complications immédiates
A. L’œdème
Il est l’apanage de malades vus tardivement lorsqu’il existe, à fortiori s’il est
volumineux conditionne les délais opératoires, l’intervention se trouve retardée. L’os
est alors de mauvaise qualité « aspect classique du sucre mouillé » ne tolérant pas la
mise en place d’un matériel d’ostéosynthèse. Parfois, il faut tenter de « refroidir » le
problème cutané par une traction, avec ostéosynthèse secondaire, souvent difficile
et aléatoire du fait de l’ostéoporose (régionale).
B. Les phlyctènes
En l’absence de réduction d’une fracture bimalléolaire, les phlyctènes
apparaissent dans les heures qui suivent l’accident et exposant au même risque
infectieux de l’ouverture cutanée.
La classification de Tscherne et Gotzen de 1983 est le plus souvent citée sous
son titre anglais (Fractures with soft tissue injuries (1984)). Elle distingue trois
degrés de sévérité :
• stade 0 : indemne ;
• stade 1 : simple contusion ;
• stade 2 : contusions étendues (peau ou muscles), phlyctènes ;
• stade 3 : nécrose, décollements, syndromes compartimentaux.
Cette classification est évolutive c'est à dire qu'il faut la contrôler et la réviser
fréquemment. Elle tient compte du temps écoulé entre l'accident et l'admission. Un
stade 1 à l'admission peut passer en peu de temps à un stade 2.
115
Figure 43 : Volumineuses phlyctènes 24 heures après fracture
bimalléolaire mal réduite
116
C. L’ouverture cutanée immédiate
Elle fait communiquer la fracture articulaire avec le milieu extérieur et expose
l’articulation tibio-tarsienne à l’arthrite septique de pronostic grave. Elle siège le
plus souvent sur la malléole interne, rarement sur l’externe.
La classification de Cauchoix Duparc, a pour but de simplifier et de classer ce
type de lésion et d’aboutir à une conduite thérapeutique.
D. La nécrose cutanée secondaire
Elle expose le matériel d’ostéosynthèse et crée des problèmes de couverture
cutanée. La taille de la perte de substance influe de manière évidente sur le choix de
la technique de fermeture en raison des possibilités de fermeture locale limitée [69].
Si le matériel d’ostéosynthèse est exposé, on a recours soit à la couverture par
lambeau, soit au remplacement par une ostéosynthèse externe [20, 68].
E. Les lésions vasculaires
Sont rares. La palpation des pouls avant et surtout après réduction doit être
systématique. En cas de doute le recours à l’artériographie ne doit pas être différé.
F. Les lésions nerveuses
Semblent exceptionnelles en dehors des délabrements initiaux, ainsi que les
lésions du nerf péronier commun dans la fracture de Maisonneuve.
II. Complications secondaires
A. Déplacement secondaire sous plâtre
C’est une complication qui pesait lourdement sur les résultats du traitement
orthopédique. Systématique des fractures bimalléolaires instables ou susceptibles
de se déplacer secondairement sous plâtre. La fréquence de cette complication a
117
nettement diminué, son dépistage de plus en plus précoce, du fait des contrôles
radiographiques systématiques.
Figure 44 : Contrôle radiographique au 15ème Jours révélant un probable
déplacement sous Plâtre.
Figure 45 : Confirmation par TDM du déplacement secondaire
118
B. Accidents thrombo-emboliques
Ils peuvent être prévenus par une mobilisation postopératoire précoce et par
les anticoagulants à dose préventive.
C. L’infection postopératoire
Elle peut être grave réalisant un tableau d’ostéo-arthrite aigue de la cheville,
nécessitant parfois une arthrodèse après tarissement de l’infection [56, 63].
D. L’ouverture secondaire du foyer
Elle risque de passer inaperçue sous plâtre. Elle est dûe, soit à une contusion
cutanée concomitante à l’accident, soit à un déplacement secondaire sous plâtre.
E. Syndrome de Volkman du membre inférieur [53]
Se caractérise par une ischémie musculaire, secondaire à un plâtre trop serré,
ou à des lésions artérielles méconnues, d’où la nécessité d’une surveillance régulière
de la coloration, du pouls capillaire, de la mobilité et de la sensibilité des orteils.
F. Syndrome algodystrophique [8, 55]
L’algodystrophie appelée encore algoneurodystrophie ou syndrome de Sudeck,
peut s’installer dans les suites d’un traumatisme articulaire. D’origine méconnue,
mais probablement sympathique, elle associe :
ü Un syndrome douloureux ;
ü Un syndrome trophique ;
ü Un syndrome vasomoteur.
Localisée à l’extrémité du membre, elle peut, mais rarement, gagner les autres
articulations du membre inférieur.
119
De pathogénie mal élucidée, c’est une complication qui pose des problèmes
sur le plan de prise en charge, vu l’impact clinique, psychologique et socio-
professionnel qu’elle engage.
Le dépistage précoce des premiers signes permet de commencer le traitement
curatif à base de calcitonine.
La kinésithérapie sera prudente sans la supprimer totalement.
Son évolution très lente, pouvant s’étaler sur une année, marquée par
l'ostéoporose, les troubles trophiques et la raideur articulaire.
Le meilleur traitement reste préventif par : la réduction du temps
d’immobilisation, l’absence d’agressivité de la kinésithérapie, l’administration
systématique de calcitonine.
Figure 46 : Aspect clinique et radiologique d’une algoneurodystrophie
120
III. Complications tardives
A. Pseudarthrose [52, 53, 61, 63]
C’est l’absence de consolidation de la fracture 6 mois après le traumatisme.
Elle est fréquente au niveau de la malléole interne surtout après traitement
orthopédique, par contre rare au niveau du péroné.
Son traitement varie en fonction du type de la pseudarthrose [63] :
ü Septique : la prise en charge consiste à un assèchement du foyer par mise
en place d’un fixateur externe, des soins locaux du foyer et antibiothérapie.
ü Aseptique : on a recours à une greffe corticospongieuse avec fixation.
B. Cals vicieux [25, 53]
C’est une consolidation en mauvaise position dûe à un traitement incorrect
(réduction insuffisante, déplacement secondaire, reprise très précoce de la marche).
Lorsque le diagnostic est fait avant le développement des lésions
dégénératives, il faut proposer une ostéotomie dans le cal afin de parfaire la
réduction et de restaurer l’anatomie de la surface articulaire. Seule cette intervention
précoce offre des chances d’éviter la constitution d’une arthrose plus ou moins
rapide.
Lorsque l’arthrose est installée, un traitement antalgique est instauré. C’est la
dégradation fonctionnelle ultérieure qui conduira à un geste chirurgical (une
arthrodèse tibio-tarsienne ou une arthroplastie). Une exception à cette attitude est
la présence d’un cal vicieux en varus tibio-astragalien pour lequel une ostéotomie
de valgisation supra-malléolaire permet de réaxer l’interligne et de le protéger
relativement contre le développement d’une arthrose rapide.
121
Figure 47 : Coupe scanographique d’un cal vicieux en valgus
Figure 48 : Ostéotomie précoce d’un cal vicieux intra-articulaire
122
C. Raideur articulaire
C’est une complication fréquente, quelque soit le mode de traitement
orthopédique ou chirurgical appliqué à la fracture.
D. Arthrose [12, 18, 42, 43, 52, 90]
Elle complique essentiellement les cals vicieux, mais aussi, plus tardivement,
des fractures qui paraissaient initialement correctement réduites ou opérées,
d'autant plus que le traumatisme initial était violent ou complexe.
Cliniquement elle se manifeste par un syndrome mécanique associant un
dérouillage matinal difficile et des douleurs augmentant en fin de journée, surtout
après des activités sportives ou une marche prolongée. Elles sont calmées par le
repos. L'examen recherche une limitation des amplitudes articulaires, surtout en
flexion dorsale, voire même un équin. La flexion dorsale forcée révèle une douleur
dorsale transversale du cou de pied.
Les radiographies de la cheville mettent en évidence, en plus des cals vicieux
fréquemment associés, les stigmates de l'arthrose (Fig. 49 et 50):
- Un pincement articulaire volontiers localisé.
- Une condensation des berges articulaires.
- Des géodes et remaniements sous-chondraux.
- Des ostéophytes. Les plus fréquents siègent sur la marge antérieure du
tibia, entrant en conflit en flexion dorsale avec un ostéophyte astragalien,
expliquant la limitation douloureuse de la flexion dorsale.
Tant que l’articulation conserve des degrés fonctionnels de mobilité, un
traitement antalgique est proposé. Lorsque enraidissement et douleur deviennent
invalidants, l’arthrodèse tibio-astragalienne est indiquée à condition que la fonction
des articulations sus et sous-jacente soit respectée [88, 90].
123
Chez les patients les plus âgés qui se plaignent d’une cheville douloureuse
mais mobile, une prothèse de cheville peut être proposée. Mais leur devenir à moyen
et long terme reste encore incertain.
Figure 49 : Arthrose de la cheville sur cal vicieux par réduction
imparfaite de la malléole externe.
Figure 50 : Arthrose de la cheville traitée par arthrodèse tibio-
astragalienne
124
E. Diastasis tibio-péronier résiduel
C’est un diastasis qui prédispose à l’arthrose articulaire. Et qui persiste au
delà de la consolidation osseuse.
Il complique surtout les fractures par pronation abduction.
F. L’équinisme
C’est une attitude anormale du pied en flexion plantaire par contraction des
muscles du mollet. Le pied est tendu, le talon ne touche pas le sol en position
debout, la tenue se fait sur la pointe des pieds. C’est une complication observée en
absence ou insuffisance de la rééducation.
125
Étude analytique
126
127
I. Introduction
Notre travail est une étude rétrospective qui a regroupé 127 observations de
fractures bimalléolaires traitées au service de traumatologie-orthopédie du centre
hospitalier universitaire HASSAN II de Fès.
L’ensemble des dossiers est colligé sur une période de 4 ans, à partir de
Janvier 2003 jusqu'à Décembre 2006.
La classification utilisée dans notre travail est celle de Lauge Hansen.
Afin de faciliter notre travail, nous avons établi une fiche d’exploitation ayant
regroupé les données suivantes :
128
Obs nº :
Identité :
• Nom, Prénom : • Nº O : • Nº E : • Âge : • D.E : • D.S : • Sexe : M F • D.accident : • Profession : • Adresse : • Antécédents :
Accident : • Etiologie : AVP Chute Faux pas Agression Accident sport Accident travail Autres • Mécanisme : Direct Indirect Complexe • Côté atteint : Droit Gauche Bilatéral Clinique : • Loco-régionale : - Œdème : oui non - Ouverture cutanée : CD I CD II CD III - Phlyctène : oui non - Ecchymose : oui non - Ecorchure : oui non - Troubles vasculaires : oui non - Troubles nerveux : oui non - Incarcération tendons : oui non - Luxation talo-crurale : oui non • Générale : Polyfracturé Polytraumatisé Lésions associées : Radiologie : • Trait : Face Profil
- Malléole externe : ……… ……… - Malléole interne : ……… ………
• Lésions associées : Fracture des marginales Diastasis tibio-péronier Luxation et subluxation tibio-astragalienne Enfoncement ostéo-chondral
• Classification : - Lauge Hansen : Supination adduction Supination rotation externe Pronation abduction Pronation rotation externe - Autres : Duparc et Alnot : I II III IV Weber
129
Délai : - Accident / hospitalisation : - Accident / réduction : - Accident / intervention : Traitement : • Orthopédique :
- Anesthésie : LR G - Plâtre : PCP Botte - Anticoagulant : Oui Non - Durée plâtre : - Délai d’appui :
• Chirurgical :
- Anesthésie : LR G - Installation malade : DD DL - Voie d’abord : ME MI - Ostéosynthèse : ME MI
- Vissage : - Embrochage simple : - Embrochage haubanage : - Plaque vissée : - Cerclage métallique : - Fixateur externe :
- Fragment marginal postérieur : - Syndesmose : - Soins postopératoires :
- Plâtre : Type : Durée : - ATB : Type : Durée : - Anticoag : Type : Durée : - Rééducation : - Déambulation : - Délai d’appui :
Radiographie postopératoire ou réduction :
Réduction :
- Longueur du péroné respectée : oui non - Réduction du fragment péronier : oui non - Bonne réduction de la malléole interne : oui non - Chevauchement normal du péroné et T.T.A : oui non - Espace joue astragale-malléole interne non élargi : oui non - Centrage astragale sou pilon tibial (Skinner) : oui non
130
Complications :
• Immédiates : - Type : - Traitement :
• Secondaires : - Type : - Traitement :
• Tardives : - Type : - Traitement :
Résultats :
- Recul : - Selon Weber : Douleur Marche
Travail Fonction articulaire Radiologie - Résultats : Bon Moyen Mauvais
131
II. Données épidémiologiques
A. Répartition selon l’âge
L’âge de nos patients se situe entre 15 et 80 ans avec un âge moyen global de
37,5 ans. L’âge des femmes varie entre 15 et 80 ans avec une moyenne de 41,3 ans.
L’âge des hommes varie entre 16 et 75 ans avec une moyenne de 34,8 ans.
Les fractures bimalléolaires touchent les tranches d’âge avec un pic de
fréquence entre 20 et 40 ans (Tab. 1 et Fig. 1).
TRANCHE D’ÂGE NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%)
< 20 ans 14 11%
20 - 40 ans 59 46,5%
40 - 60 ans 40 31,5%
> 60 ans 14 11%
Total 127 100%
Tableau 1: Répartition des patients par tranches d'âge
132
Figure 1: Répartition des patients par tranches d'âge
B. Répartition selon le sexe
La répartition des cas selon le sexe montre une prédominance masculine avec
un sex-ratio de 1,35. En effet 73 de nos patients sont des hommes, soit 57,5%, pour
54 femmes, soit 42,5% (Fig.2).
Figure 2: Répartition des cas selon le sexe
0
10
20
30
40
50
60
< 20 20 - 40 40 - 60 > 60
14
59
40
14
Tranche d'âge
Nombre de cas
57.5
42.5
Hommes femmes
133
C. Répartition selon le côté atteint
Il existe une prédominance de l’atteinte au niveau du côté gauche avec 71
cas, soit 55,9% contre 53 cas du côté droit, soit 41,73%.
1 cas de fracture bimalléolaire bilatérale a été répertorié dans cette série.
CÔTÉ ATTEINT NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%)
Gauche 71 55,9%
Droit 53 41,73%
Bilatéral 1 0,78%
Non précisé 2 1,5%
Total 127 100%
Tableau 2 : Répartition des fractures selon le côté atteint
134
D. Répartition selon les circonstances étiologiques
Les chutes représentent l’étiologie la plus fréquente suivie des AVP (Fig. 3).
Figure 3 : Répartition selon les circonstances étiologiques
Les accidents de la voie publique représentent l’étiologie la plus fréquente
chez les hommes avec 83% des cas, alors que pour les femmes ce sont les chutes
qui donnent plus de fractures bimalléolaires avec 62,5%.
Figure 4 : Répartition des sexes selon les étiologies les plus fréquentes
40.2
31.5
11.8
3.1 3.14 6.3
Chuttes
AVP
Faux-pas
Accidents de travail
Accidents de sport
Agression ou choc direct
Non précisé
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Chutes
AVP
37.5
83
62.5
17
Hommes
Femmes
135
III. Données anatomo-radiologiques
A. Classification de Lauge Hansen
Dans notre série, les fractures par supination rotation externe sont les plus
fréquentes avec 48 cas, soit 38%.
TYPE DE FRACTURE NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%)
Supination adduction 20 16%
Supination rotation
externe 48 38%
Pronation abduction 22 17%
Pronation rotation
externe 37 29%
Tableau 3 : Répartition des fractures selon Lauge Hansen
136
B. Autres lésions ostéo-articulaires de la cheville
1. équivalent de fracture bimalléolaire
Dans notre série, 10 patients ont présenté un équivalent de fracture
bimalléolaire soit 7,9% des cas.
2. Fracture de Maisonneuve
3 patients ont une fracture de Maisonneuve, soit 2,36% des cas.
3. Fragment marginal postérieur
14 de nos patients ont présenté un fragment marginal postérieur soit 11% des
cas.
4. Diastasis tibio-péronier
26 patients ont présenté un diastasis, soit 20,5% des fractures bimalléolaires.
TYPE DE DIASTASIS NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%)
Minidiastasis et
hémidiastasis antérieur 16 61,5%
Maxidiastasis 10 38,5%
Total 26 100%
Tableau 4 : Répartition des différents type de diastasis
137
5. Luxation et subluxation de la cheville
Nous avons trouvé 50 fractures bimalléolaires associées à des luxations ou
subluxation tibio-talienne, soit 39,4% des cas.
51% des fractures par pronation abduction sont associées à des luxations
tibio-taliennes, dépassant la moyenne qui est de 41,7%.
LUXATION / SUBLUXATION NOMBRE DE
FRACTURES POURCENTAGE (%)
Externe 22 44%
Postéro-externe 14 28%
Postérieure 5 10%
Postéro-interne 1 2%
Interne 3 6%
Antéro-externe 5 10%
Total 50 100%
Tableau 5 : Direction des luxations et subluxations de la cheville
138
TYPE DE
FRACTURE
NOMBRE DE FRACTURE
LUXATION DE LA
CHEVILLE
NOMBRE
TOTAL DES
CAS
POURCENTAGE
(%)
Sup Add 4 20 20%
Sup RE 21 48 44%
Pro Abd 13 22 51%
Pro RE 11 37 30%
Tableau 6 : Répartition des fractures bimalléolaires avec luxation tibio-
talienne selon la classification de Lauge Hansen
C. Lésions associées
1. Lésions cutanées
a. Ouverture cutanée
Nous avons trouvé 25 fractures bimalléolaires ouvertes, soit 19,7% des cas
avec prédominance du type II qui représente 48% de l’ensemble des ouvertures
cutanées.
139
TYPE D'OUVERTURE NOMBRES DE CAS POURCENTAGE (%)
Cauchoix Duparc I 7 28%
Cauchoix Duparc II 12 48%
Cauchoix Duparc III 6 24%
Total 25 100%
Tableau 7 : Répartition des fractures selon le type d’ouverture cutanée
(Cauchoix et Duparc)
b. Autres lésions cutanées
Les autres lésions cutanées sont dominées par les ecchymoses et les
écorchures avec respectivement 42% et 39% de l’ensemble des autres lésions
cutanées.
LÉSIONS CUTANÉES NOMBRES DE CAS POURCENTAGE (%)
Écorchures 12 39%
Phlyctènes 6 19%
Ecchymoses 13 42%
Total 31 100%
Tableau 8 : Répartition des autres lésions cutanées
140
2. Lésions vasculo-nerveuses
Dans notre série, aucune lésion vasculaire ni nerveuse n’a été rapportée.
3. Autres lésions traumatiques
Nous avons répertorié :
ü Polytraumatisme : 2 cas
ü Fracture au niveau du pied homolatéral : 4 cas
ü Fracture au niveau du pied controlatéral : 1 cas
ü Fragment antéro-externe du pilon tibial : 1 cas
ü Entorse grave du genou homolatéral : 1 cas
ü Fracture de la jambe controlatérale : 4 cas
ü Fracture de la jambe homolatérale : 2 cas
ü Fracture du cadre obturateur : 1 cas
ü Tassement vertébral : 2 cas
ü Disjonction chondro-costale : 1 cas
ü Fracture de la clavicule : 1 cas
ü Luxation de l’épaule : 1 cas
ü Luxation acromio-claviculaire : 1 cas
ü Fracture du col de l’humérus : 1 cas
ü Fracture de l’extrémité inférieure de l’avant bras : 1 cas
ü Délabrement de la main : 1 cas
IV. Données thérapeutiques
A. Délai accident-réduction
La fracture bimalléolaire est une urgence. Dans notre série, 54 personnes ont
été traitées dans un délai entre 2 et 8 jours suivant l’accident, soit 42,5% des cas.
141
DÉLAI
ACCIDENT-RÉDUCTION NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%)
≤ 48 h 37 29,1%
48 h – 8 jours 54 42,5%
> 8 jours 20 15,8%
Non précisé 16 12,6%
Total 127 100%
Tableau 9 : Répartition selon le délai accident-réduction
B. Type de traitement indiqué
TYPE DE TRAITEMENT NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%)
Orthopédique 28 22%
Chirurgical 99 78%
Total 127 100%
Tableau 10 : Répartition des fractures bimalléolaires selon le type de
traitement
142
1. Traitement orthopédique
Il a concerné 28 fractures bimalléolaires, soit 22% des cas.
Il s’agit initialement d’un plâtre cruropédieux, ou parfois une simple botte
plâtrée quand il s’agit de fracture isolée et non déplacée de la malléole péronière.
Les radiographies de contrôle sont faites en post-réductionnel immédiat, puis
ultérieurement, et cela pour l’évaluation des critères de réduction et pour guetter un
éventuel déplacement secondaire.
2. Traitement chirurgical
a. Délai d’intervention chirurgicale
Le délai d’intervention chirurgicale varie entre quelques heures et 15 jours
avec une moyenne de 6 jours.
DÉLAI (EN JOURS) NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%)
≤ 7j 43 50,5%
> 7j 31 36,5%
Non précisé 11 13%
Total 85 100%
Tableau 11 : Répartition des cas selon le délai d'intervention
143
b. Anesthésie
Deux types d’anesthésie ont été utilisés :
Ø Rachianesthésie pour 94 de nos patients, soit 95%.
Ø Anesthésie générale pour 5 de nos patients, soit seulement 5%.
c. Intervention-Ostéosynthèse
c.1 La malléole externe
La fixation est assurée par :
Ø La plaque vissée chez 57 patients, soit 83,8% : seule chez 48 cas et
complétée chez 9 cas par un vissage.
Ø L’embrochage haubanage chez 7 patients, soit 10,3%.
Ø L’embrochage simple chez 4 patients, soit 5,9%.
On a respecté 3 fractures malléolaires externes vu qu’elles n’étaient pas
déplacées.
Figure 5 : Différentes techniques d’ostéosynthèse de la malléole externe
embrochage simple5,9%
embrochage haubanage
10,3%
plaque vissée seule84,2%
plaque vissée + vissage15,8%
plaque vissée 83,8%
144
TYPE DE FRACTURE PLAQUE-
VISSÉE
EMBROCHAGE-
HAUBANAGE
EMBROCHAGE
SIMPLE
Supination
adduction
N 0 2 0
P% 0% 100% 0%
Supination
rotation externe
N 21 5 2
P% 75% 18% 7%
Pronation
abduction
N 12 0 2
P% 92% 0% 8%
Pronation
rotation externe
N 24 0 0
P% 100% 0% 0%
Tableau 12 : Répartition des techniques d’ostéosynthèse de la malléole
externe selon le type de fracture
c.2 La malléole interne
L’ostéosynthèse a été assurée par :
Ø Le vissage-embrochage dans 39 cas, soit 51,4%.
Ø L’embrochage simple chez 21 patients, soit 27,6%.
Ø L’embrochage haubanage dans 8 cas, soit 10,5%.
Ø Le vissage chez 8 patients, soit 10,5%.
On a respecté 1 fracture malléolaire interne car le fragment était très petit.
145
Figure 6 : Différents techniques d’ostéosynthèse de la malléole interne
Tableau 13 : Répartition des techniques d’ostéosynthèse de la malléole
interne selon le type de fracture
51.4
27.6
10.510.5
Vissage-embrochage
Embrochage simple
Embrochage haubanage
Vissage
TYPE DE
FRACTURE
VISSAGE-
EMBROCHAGE
EMBROCHAGE
SIMPLE
EMBROCHAGE-
HAUBANAGE VISSAGE
N P% N P% N P% N P%
Sup Add 2 66,7% 0 0% 1 33,3% 0 0%
Sup RE 17
51,4%
14
27,8%
2
9,7%
1
11,1
% Pro Abd 11 4 1 3
Pro RE 9 2 4 4
146
c.3 La syndesmose
Elle a été ostéosynthésée dans 10 cas sur 26, soit 38,5%, et ceci par vissage.
Tandis que la quasi-majorité des maxidiastasis a été ostéosynthésée,
seulement 1 cas de minidiastasis a été vissé, vu qu’il présentait une importante
instabilité de la cheville à cause d’une luxation tibio-talienne associée.
TYPE DE
DIASTASIS
NOMBRE DE CAS
OSTÉOSYNTHÉSÉS
NOMBRE TOTAL
DES CAS
POURCENTAGE
(%)
Maxi D 9 10 90%
Mini D 1 16 6,25%
Tableau 14 : Répartition des syndesmoses ostéosynthésées selon le type
de diastasis
c.4 Fragment marginal postérieur
4 fragments marginaux postérieurs ont bénéficié d’un vissage parmi 14, car
les 10 autres étaient trop petits pour être osteosynthésés.
c.5 Fixateur externe
Dans notre série, le fixateur externe n’a jamais été utilisé.
147
d. Prise en charge postopératoire
d.1 Antibiothérapie
Dans notre série, l’antibiothérapie prophylactique est la règle, elle a consisté
le plus souvent en amoxicilline+acide clavulanique ou pénicilline M (flucloxacilline)
ou céphalosporines de première génération (cephalotine) ou de deuxième
génération (cefuroxime). La durée de traitement est de 48 heures. Les fractures
ouvertes sont traitées pendant une durée de 10 à 15 jours.
d.2 Anticoagulants
Dans notre série, tous les malades ont bénéficié d’une prescription d’un
traitement anticoagulant pendant la durée d’hospitalisation. Il s’agit d’héparine de
bas poids moléculaire. Ceci dit l’observance du traitement est très difficile dans
notre contexte, car les anticoagulants de bas poids moléculaires sont très chers.
d.3 Plâtre complémentaire
Dans notre série, l’immobilisation postopératoire est assurée par une attelle
plâtrée postérieure pendant une durée de 2 mois.
d.4 Rééducation
Elle doit commencer précocement au cours de la période postopératoire,
l’appui partiel est progressif, l’appui total n’est autorisé qu’après certitude de la
consolidation radiologique.
148
149
I. Résultats fonctionnels
A. Recul
Le suivi de nos patients a un recul qui varie entre 4 semaines et 4 ans.
Nous nous sommes limités strictement à l’étude de l’évolution des patients
ayant au moins 6 mois de recul, leurs nombre est de 66, avec un recul moyen de 2
ans et 8 mois.
B. Critères d’évaluation
Afin d’apprécier la qualité des résultats, nous avons tenu compte des critères
de Weber, qui reflètent bien la réalité et qui apprécient les 5 paramètres suivants :
Ø Douleur ;
Ø Marche ;
Ø Fonction articulaire ;
Ø Radiologie ;
Ø Travail.
1. Résultats de bonne qualité
§ Pas de douleur.
§ Marche normale.
§ Fonction articulaire bonne.
§ Bonne consolidation radiologique (aspect normal).
§ Reprise de la marche 4 mois après l’accident.
2. Résultats de qualité moyenne
§ Douleur intermittente à la fatigue ou à la marche.
§ Légère boiterie à la marche.
§ Fonction articulaire moyenne.
§ Consolidation articulaire (ostéoporose ou calcification articulaire).
150
§ Reprise du travail 6 mois après l’accident.
3. Résultats de mauvaise qualité
§ Douleur à la station debout.
§ Boiterie nette à la marche.
§ Consolidation vicieuse ou pseudarthrose.
§ Mauvaise consolidation radiologique : arthrose diffuse ou diastasis
résiduel.
§ Reprise du travail au delà du 6e mois.
C. Résultats globaux
Selon les critères de Weber, on a constaté les résultats suivants : Bons dans
77,3%, moyens dans 15,1%, et mauvais dans 7,6%.
RÉSULTATS NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%)
Bons 51 77,3
Moyens 10 15,1
Mauvais 5 7,6
Total 66 100%
Tableau 15 : Répartition des résultats globaux
151
D. Résultats selon le type de traitement
77,6% des malades traités par ostéosynthèse ont eu de bons résultats, 16,3%
ont eu des résultats moyens et seulement 6,1% avec de mauvais résultats. Alors que
pour les patients traités orthopédiquement, les résultats ont été bons dans 76,4%,
moyens dans 11,8%, et mauvais dans 11,8%.
RÉSULTATS QUALITÉ NOMBRE DE CAS POURCENTAGE (%)
Traitement
chirurgical
Bons 38 77,6%
Moyens 8 16,3%
mauvais 3 6,1%
Traitement
orthopédique
Bons 13 76,4%
Moyens 2 11,8%
Mauvais 2 11,8%
Tableau 16 : Répartition des résultats selon le type du traitement
E. Résultats selon le type de fracture
30,8 % des fractures par pronation abduction ont eu de mauvais résultats.
Toutes les fractures par supination adduction ont eu de bons résultats.
152
RÉSULTATS Sup Add Sup RE Pro Abd Pro RE
N P% N P% N P% N P%
Bons 9 100% 24 85,7% 8 61,5% 10 62,5%
Moyens 0 0% 4 14,3% 1 7,7% 5 31,25%
Mauvais 0 0% 0 0% 4 30,8% 1 6,25%
Total 9 100% 28 100% 13 100% 16 100%
Tableau 17 : Répartition des résultats selon la classification de Lauge
Hansen
F. Résultats selon l’ouverture cutanée
On a évalué 18 fractures bimalléolaires ouvertes. 60 % des cas ayant un
mauvais résultat ont eu une ouverture cutanée.
RÉSULTAT BONS MOYENS MAUVAIS TOTAL
Ouverture cutanée 11 4 3 18
Nombre de cas 51 10 5 66
Pourcentage (%) 21,5% 40% 60% 27,3%
Tableau 18 : Répartition des résultats des fractures ouvertes
153
G. Résultats des fractures luxations de la cheville
On a évalué 31 luxations ou subluxations tibio-talienne, 40% des mauvais
résultats de notre série ont été observé dans des fractures luxation de la cheville.
RÉSULTATS BONS MOYENS MAUVAIS TOTAL
Luxation tibio-talienne 24 5 2 31
Nombre de cas 51 10 5 66
Pourcentage (%) 47% 50% 40% 47%
Tableau 19 : Répartition des résultats de fractures associées à une
luxation tibio-talienne
II. Complications
Dans notre série, 17 fractures bimalléolaires ont présenté des complications,
soit 13,4%.
A. Complications immédiates
1. Infection
Nous avons relevé 3 cas d’infections superficielles de la peau.
1 cas d’infection profonde a été noté, il s’agit d’un sepsis sur matériel
d’ostéosynthèse qui a nécessité l’ablation du matériel, et mise en place d’un fixateur
externe, avec une antibiothérapie adaptée.
2. Lésions vasculo-nerveuses
Aucune lésion vasculo-nerveuse n’a été répertoriée.
154
B. Complications secondaires
1. Déplacement secondaire
Nous avons noté 1 cas de déplacement secondaire sous plâtre, qui a nécessité
une intervention chirurgicale.
2. Accidents thrombo-emboliques
Aucune complication thrombo-embolique n’a été révélée dans note série.
3. Algoneurodystrophie
6 patients ont présenté une algoneurodystrophie, soit 4,7%.
C. Complications tardives
1. Pseudarthrose
Dans notre série, 2 cas de pseudarthrose ont été répertorié intéressant la
malléole interne.
2. Cal vicieux
2 cals vicieux ont été notés dans notre série.
3. Arthrose
2 fractures bimalléolaires ont évolué vers l’arthrose post-traumatique avec
une raideur de la cheville, douleur et boiterie à la marche.
155
156
I. Épidémiologie
A. Répartition selon l’âge
L’âge de nos patients varie entre 15 ans et 80 ans avec un pic de fréquence
(78%) entre 20 et 60 ans.
Ainsi, bien qu’elles surviennent à tout âge, les fractures bimalléolaires se
voient avec une plus grande fréquence chez le sujet jeune actif.
Nos résultats concordent avec les données de la littérature [2, 4, 7, 17, 41,
59].
AUTEURS NOMBRE DE CAS AGE MOYEN (ANS)
Babin et coll [4] 56 47
Beris et coll [7] 144 43,8
Jacquemaire [41] 70 46
Mahfoud et coll [59] 108 45
Alouat [2] 50 39,3
Bouyalitene [17] 86 39,9
Notre série 127 37,5
Tableau 20 : Répartition selon l'âge et le sexe dans la littérature
157
B. Répartition selon le sexe
Dans notre série, il existe une prédominance masculine avec 73 hommes
(57,5%) et 54 femmes (42,5%), ce qui concorde avec les données des autres séries.
AUTEURS NOMBRE DE CAS HOMMES (%) FEMMES (%)
Babin et coll [4] 47 67 33
Jacquemaire [41] 70 66 34
Joz-Roland [44] 116 57,4 42,6
Alouat [2] 50 72 28
Bouyalitene [17] 86 63 37
Notre série 127 57,5 42,5
Tableau 21 : Répartition selon le sexe dans la littérature
158
C. Répartition selon le côté atteint
Dans notre série, il existe une légère prédominance de l’atteinte de la cheville
gauche, cependant les données de la littérature différent au niveau de ce paramètre.
AUTEURS NOMBRE DE
CAS
CÔTÉ DROIT
(%)
CÔTÉ GAUCHE
(%)
Lyazidi [58] 76 58 42
Fakir [33] 137 48,2 50,35
Bouyalitene [17] 86 57 43
Notre série 127 41,73 55,9
Tableau 22 : Répartition selon le côté atteint dans la littérature
D. Étiologies
Il existe une prédominance étiologique des chutes avec 40,2%, suivies par les
accidents de la voie publique avec un taux de 31,5%.
Les chutes sont dûes à l'imprudence et à la sous-estimation du danger. Les
AVP sont dûs à la défaillance du réseau routier et au non-respect du code de la
route.
Quant à la rareté des accidents de sport, elle est dûe au Maroc au peu de
pratique du ski qui est le plus pourvoyeur de ce type de fractures dans les séries
françaises.
159
AUTEURS AVP (%) CHUTES (%) AUTRES (%)
Babin et coll [4] 60 23 17
Mahfoud et coll [59] 39,81 52,77 7,42
Alouat [2] 52 32 16
Bouyalitene [17] 49 32,5 18,5
Notre série 31,5 40,2 28,3
Tableau 23 : Répartition selon l'étiologie dans la littérature
II. Etude anatomo-pathologique
A. Classification anatomo-radiologique
Dans notre série, les fractures par supination-rotation externe sont les plus
fréquentes ce qui concorde avec les résultats de la littérature [2, 13, 17] :
160
AUTEURS
Supination
adduction
(%)
Supination
rotation
externe (%)
Pronation
abduction
(%)
Pronation
rotation
externe (%)
Biga [13] 6 à 12 60 15 à 20 10 à 15
Alouat [2] 8 56 24 12
Bouyalitene [17] 17,4 48,8 21 12,8
Notre série 16 38 17 29
Tableau 24 : Répartition selon le type anatomo-radiologique dans la
littérature
B. Autres lésions
1. Luxation tibio-talienne
Selon l’intensité du traumatisme et le point d’impact, la luxation ou la
subluxation tibio-talienne accompagnent souvent les fractures bimalléolaires.
Dans notre série, 50 patients ont présenté une luxation ou une subluxation
tibio-talienne, soit 39%.
161
AUTEURS NOMBRE DE
CAS
LUXATION ET SUBLUXATION
TIBIO-TALIENNE (%)
Bouyalitene [17] 86 29
Fakir [33] 137 30
Notre série 127 39
Tableau 25 : Association de la luxation tibio-talienne selon la littérature
2. Ouverture cutanée
Dans notre série on a adopté la classification de Cauchoix et Duparc pour
classer l’ouverture cutanée, elle est dûe à la fréquence élevée des AVP ou les
victimes sont souvent des piétons ou des motocyclistes, par ailleurs, les fractures
par mécanisme direct sont pourvoyeuses d’ouverture cutanée. Elle représente 19,7%
des cas : une fréquence assez considérable concordant avec les données de la
littérature.
AUTEURS NOMBRE DE CAS FRACTURES OUVERTES (%)
Babin et coll [4] 56 10
Lecestre [51] 194 4,6
Bouyalitene [17] 86 24,4
Notre série 127 19,7
Tableau 26 : Répartition des fractures bimalléolaires ouvertes selon les
auteurs
162
3. Lésions vasculo-nerveuses
Pour Laude [50], l’atteinte des axes artériels est exceptionnelle mais ne doit
pas retarder une artériographie en cas de doute. De même pour Langlais [48], les
lésions vasculo-nerveuses sont exceptionnelles.
Dans notre série, nous n’avons noté aucune lésion vasculaire ni nerveuse.
III. Discussion des méthodes thérapeutiques
A. Traitement orthopédique
Le traitement orthopédique a été indiqué chez 28 patients tous ayant un état
cutané sain, il s’agit habituellement d’une immobilisation plâtrée cruro-pédieuse.
Pour les fractures isolées et non déplacée de la malléole externe, une botte (plâtrée
ou en résine) est indiquée. Actuellement, de plus en plus souvent après une période
d’immobilisation stricte antalgique, une orthèse semi-rigide peut être prescrite. En
effet De Abreu et coll [28] ont mené une étude prospective ouverte, non randomisée,
de Novembre 1997 à Juin 1999 sur des patients présentant une fracture isolée et
non déplacée de la malléole externe traitées par orthèse amovible avec appui
immédiat et complet, et sans aucun traitement anticoagulant préventif. Le recul
moyen était de 16,7 mois, 93% des patients se sont déclarés satisfaits ou très
satisfaits avec à la radiographies de contrôle une consolidation constante sans
anomalie articulaire, avec un coût moyen moindre par rapport à celui du traitement
orthopédique classique. Ainsi De Abreu et coll préconisent l’utilisation de l’orthèse
amovible de façon systématique dans cette indication.
Les radiographies de contrôle sont faites en post-réductionnel immédiat, puis
ultérieurement, et cela pour l’évaluation des critères de réduction et pour guetter un
éventuel déplacement secondaire. Celui-ci a été découvert chez 1 patient lors de la
consultation du 15eme jour, bénéficiant ainsi d’une ostéosynthèse.
163
B. Les voies d’abord
Les voies d’abord qui ont été les plus utilisées pour l’ostéosynthèse sont : la
voie externe et la voie antéro-interne.
Redfern et coll [80] ont examiné 120 patients avec des fractures bimalléolaire
un à trois ans après leur traumatisme. Des dommages symptomatiques du nerf
péronier superficiel (musculo-cutané) ont été trouvés dans 21% des patients qui
avaient été abordés par la voie externe. Aucun des patients dans ce groupe de
traitement qui avait été opéré à travers la voie postéro-externe du péroné n'a eu de
dommages de ce nerf. Les auteurs ont conclu que les chirurgiens devraient se
rendre compte que ce nerf est en danger pendant l’abord externe du péroné et que
des dommages de ce nerf peuvent être identifiés comme cause de douleur
chronique de cheville après une fracture bimalléolaire.
C. Ostéosynthèse de la malléole externe
La malléole externe est classiquement abordée en priorité afin rétablir son
axe, sa longueur normale et sa rotation pour que sa pointe se trouve en regard du
tubercule externe de l’astragale.
Hadida [35] contrairement à la plupart des auteurs, commence par visser la
malléole interne : il est en effet exceptionnel que celle-ci soit comminutive, il n’en
est pas de même du péroné pour péroné pour lequel une synthèse exacte peut être
délicate, au cas où la réduction du péroné n’est pas parfaite, la malléole interne peut
être irréductible.
L'ostéosynthèse de la malléole externe fait appel aux plaques vissées type 1/3
de tube de l’AO, aux vis, aux broches et aux haubans. Dans notre série, nous avons
utilisé la plaque vissée chez 83,8% des cas, (le recours à cette technique a été
d’autant plus fréquent que le trait fracturaire était haut); l'embrochage-haubanage
chez 10,3% des cas, et l'embrochage simple chez 5,9% des cas. Par ailleurs, le
164
vissage seul n’a pas été utilisé.
D'autres types de plaques peuvent être utilisés telle que la plaque de Maconor
série 0, la plaque en spatule et la plaque pré-moulée spéciale pour péroné.
Certains auteurs utilisent l'enclouage centromédullaire du péroné [16] qui est
solide et plus adaptée dans les ostéoporoses, mais à qui on reproche le risque
d'équinisme et la rotation externe de la malléole externe.
D. Ostéosynthèse de la malléole interne
Pour ostéosynthéser la malléole interne, nous avons utilisé le vissage-
embrochage chez 51,4% des patients, l'embrochage simple chez 27,6% des patients,
et le vissage chez 10,5% des patients. Les visses utilisées sont de type AO
(malléolaires ou spongieuses 4,0). L'embrochage-haubanage qui est une technique
intéressante, est utilisé chez 10,5% des patients.
Schiedts et coll [86] ont utilisé des agrafes en titane pour l’ostéosynthèse de la
malléole interne. Ils concluent sur une série de 21 patients que les agrafes donnent
une stabilité suffisante et n’ont pas engendré de problèmes particuliers relatifs à
leur utilisation.
E. Syndesmose
Le traitement des lésions à ce niveau est sujet à des controverses. Pour
certains, la restauration des structures osseuses suffit, pour d'autres, il faut réparer
les ligaments ou au moins protéger leur cicatrisation par vis ou broche péronéo-
tibiale fixée en flexion dorsale car l’astragale est plus épaisse en avant, vis que l’on
retirera au 45e jour [37, 50].
Biga [13] et en accord avec les travaux de Boden [15] considèrent que
l’utilisation d’une vis de syndesmose est inutile voir dangereuse en raison du risqué
d’induction d’une pince étroite pouvant générer une subluxation antérieure
165
astragalienne et/ou une vice rotatoire grave. Ainsi [11], l'analyse de 59 cas de
fractures avec maxi-diastasis initial a montré que sur 22 ostéosynthèses avec vis de
syndesmose, 9 chevilles avaient une syndesmose normale à la consolidation (40%)
contre 27 sur 37 chevilles (soit 73%) n'ayant pas utilisé ce procédé. A long terme, le
groupe avec vis a présenté 3 fois plus d'arthrose. La fracture de Maisonneuve avec
foyer péronier très proximal réalise une exception car le péroné a perdu tout moyen
ligamentaire de contention (rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs et
déchirure de la membrane interosseuse sur une grande étendue). Selon Biga, un
procédé de fixation transitoire de la syndesmose apparaît ici indispensable. Il utilise
de préférence deux broches en croix, péronéo-tibiales, transfixiantes, sous strict
contrôle radiographique, de préférence à une vis de syndesmodèse. Si ce procédé
est retenu, il faut l’utiliser selon les règles précisées par Heim : vis corticale,
transversale, placée au dessus de la syndesmose, tricorticale avec forage au
diamètre de l’âme de la vis et serrage modéré effectué en flexion dorsale de la
cheville [37].
Pour Langlais [49], le blocage temporaire de la syndesmose ne conserve plus
d’autre indication que les grandes instabilités antéropostérieures de la tibio-
péronière qui persistent après suture ligamentaire.
Chissel et Jones [23] ont étudié la syndesmodèse dans les fractures sus-
ligamentaires : elle est recommandée si :
- On a une rupture du ligament deltoïde et fracture du péroné qui siège à
3,5 cm de la syndesmose.
- La réparation de la malléole interne est rigide et la fracture du péroné
siège à 15 cm.
Le niveau optimum des vis de syndesmose utilisées dans les fractures de
cheville avec un diastasis tibio-péronier n'est pas clair dans la littérature. Dans une
166
étude rétrospective regroupant 36 patients avec un recul moyen de 35,4 mois,
Kukreti et coll [46] ont évalué les résultats cliniques et radiologiques chez deux
groups de patients : 17 ou la vis de syndesmose est placée au sein de la
syndesmose (trans-syndesmale), et 19 autres qui ont eu des vis supra-syndesmales.
La comparaison entre les deux groupes a été faite sur la base de P-value (P < 0,05
significatif). L’étude suggère que les deux groupes ne diffèrent en aucune manière
significative en termes de résultats cliniques et radiologiques.
David Hovis et coll [39] ont évalué l'efficacité des vis biorésorbables d'acide
polylevolactic (PLLA) dans le traitement des diastasis liées aux fractures et aux
fractures-luxations malléolaires. Avec un recul moyen de 2 ans et 10 mois : 19
patients (83%) ont eu un excellent résultat, et 4 patients (17%) ont eu un bon
résultat. Aucun patient n'a eu de complications attribuables aux propriétés
biomécaniques ou biochimiques des implants. David Hovis et coll ont donc conclu
que les implants biorésorbables sont meilleurs que le matériel métallique standard :
ils sont efficaces, bien tolérés, et sans recours a une deuxième intervention pour les
enlever.
Dans notre série, la syndesmose a été fixé par vissage métallique standard
dans 10 cas dont 9 avaient un maxidiastasis.
F. Fixateur externe
Le fixateur externe est de réalisation délicate, mais il permet de stabiliser les
lésions, tout en surveillant les parties molles. Il est imposé dans les délabrements
cutanés majeurs. Dans notre série il n’a pas été utilisé.
G. Fractures ouvertes
Dans notre série, on a noté 25 fractures bimalléolaires ouvertes, elles ont
bénéficié d’un parage chirurgical, ainsi qu’une antibiothérapie à base d’amoxicilline
protégée 3 g/j pendant une durée allant de 10 à 15 jours, et Gentamycine 160 mg/j
167
pendant 5 jours.
En général, les Staphylocoques aureus sont les plus en cause (50% de toutes
les infections) dans les fractures ouvertes, le pourcentage des bacilles Gram négatif
peut atteindre 75% des germes responsables. Des cas particuliers de tétanos ont été
rapportés dans la littérature, qu'il faut prévenir par sérothérapie antitétanique [48].
IV. Discussion des résultats thérapeutiques
Afin d’évaluer les résultats du traitement orthopédique et chirurgical, de
nombreux travaux ont été publiés, leur valeur est très relative car le recul des
observations est variable d'une série à l'autre.
Nous nous sommes basés sur les critères de Weber (Tab. 27) pour apprécier
ces résultats. D’autres auteurs se sont basés sur des critères de Vidal [95], Weber
modifié [in 44], Baird et Jackson [in 7], Kitaoka et Harper [in 43] et d’autres.
Biga [10], a analysé les résultats de 275 patients traités pour fractures
bimalléolaires avec 5 ans et demi de recul, il a remarqué que 43,2% des patients qui
ont suite à un traitement orthopédique, une réduction imparfaite à consolidation,
ont présenté une arthrose avec un recul moyen de 5 ans; alors que ce taux s’élevait
à 76,1% pour les ostéosynthèses non anatomiques. Il a donc conclu qu’en matière de
traitement orthopédique, le centrage astragalien de face et profil «Test de Skinner» à
consolidation est le garant quasi absolu d’un bon résultat. À l’inverse, après une
ostéosynthèse ce test ne suffit pas pour avoir un bon résultat, une bonne réduction
anatomique des malléoles est nécessaire.
Cependant, Rowley [83] a étudié une série de 42 fractures de cheville réparties
en 2 groupes subissant respectivement un traitement chirurgical ou un traitement
orthopédique. Il a conclu qu’à court terme (jusqu'à 20 semaines). Il ne semble y
168
avoir de différence dans les résultats du traitement des deux groupes à condition
que la réduction orthopédique ne soufre d’aucun défaut.
Dans notre série, il ne peut être question de comparer les résultats des cas
traités orthopédiquement et les cas traités chirurgicalement car la gravité des uns et
des autres n’étant pas la même.
169
CRITÈRES
D'ÉVALUATION
RÉSULTAT DE
BONNE
QUALITÉ
RÉSULTAT DE
QUALITÉ
MOYENNE
RÉSULTAT DE
MAUVAISE
QUALITÉ
Douleur Pas de douleur
Douleur
intermittente à la
fatigue ou à la
marche
à la Douleur à la
station debout
Marche Normale Légère boiterie Boiterie nette
Fonction
articulaire Bonne Moyenne Mauvaise
Consolidation
radiologique
Bonne (aspect
normal)
Ostéoporose ou
calcification
articulaire
Mauvaise : cal
vicieux ou
pseudarthrose
ou arthrose
diffuse ou
diastasis résiduel
Reprise du
travail Après 4 mois
6 mois après
accident
Au-delà de 6
mois
Tableau 27 : Critères d'évaluation selon Weber
170
A. Étude comparative des résultats globaux
Sans tenir compte du traitement et selon les critères d’appréciation que nous
avons adopté, les résultats de notre séries sont sensiblement pareils à ceux décris
dans la littérature.
Dans notre série, nous avons un taux élevé de bons résultats, néanmoins il
reste greffé d’un pourcentage non négligeable de mauvais résultats (7,6%),
conditionnés par de nombreux facteurs, les uns sont liés au terrain, les autres sont
liés au types de fractures et à son traitement et des lésions associées.
AUTEURS NOMBRE DE
CAS
BONS
(%)
MOYENS
(%)
MAUVAIS
(%)
Klossner [45] 333 66,5 20 13,5
Mercati et coll [67] 333 80,7 14.3 5
Joz-Roland [44] 116 81 _ 19
El Hanafi [30] 50 57,6 20 22,4
Bouyalitene [17] 61 80,3 _ 19,7
Notre série 66 77,3 15,1 7,6
Tableau 28 : Comparaison des résultats globaux avec ceux de la
littérature
171
B. Étude des résultats selon le mode de traitement
1. Résultats du traitement orthopédique
Les résultats non satisfaisants peuvent être expliqués par :
Ø Le déplacement secondaire;
Ø La reprise précoce de la marche;
Ø La réduction absente ou mal contrôlée;
Ø Ou l’indication orthopédique excessive tel que dans les fractures déplacées
sus-tuberculaires traitées orthopédiquement par manqué de moyen ou à cause de
l’âge des patients.
AUTEURS NOMBRE DE
CAS
BONS
(%)
MOYENS
(%)
MAUVAIS
(%)
Martinez et coll [62] 61 60,6 11,5 27,9
Mercati et coll [67] 223 86 9,8 4
Beauchamp [6] 55 63,6 _ 36,4
El Hanafi [30] 40 52 22,5 25,5
Bouyalitene [17] 21 81 _ 19
Notre série 17 76,4 11,8 11,8
Tableau 29 : Comparaison des résultats du traitement orthopédique
avec ceux de la littérature
172
2. Résultats du traitement chirurgical
Parmi 49 patients évalués, nous avons obtenu de bons résultats dans 77,6%
des cas, des résultats moyens dans 16,3% des cas, et de mauvais résultats dans 6,1%
des cas.
Notre attitude rejoint celle de la littérature du fait que l’ostéosynthèse interne,
dans les fractures bimalléolaires instables ou ouvertes, est susceptible de donner de
bons résultats sous réserve de respecter les buts de l’ostéosynthèse à savoir :
Ø La restauration anatomique précise de la pince malléolaire ;
Ø En milieu spécialisé et parfaitement outillé ;
Ø Le montage stable ;
Ø La rééducation précoce.
Cependant, la moindre faute dans l’ajustement matériel de cette
ostéosynthèse pérennise une malfaçon, sans « accommodation » possible. La
perfection de la réduction est plus impérieuse encore dans le traitement chirurgical
que dans le traitement orthopédique [81].
Les mauvais résultats chirurgicaux dans notre étude ont été attribués au
retard à la consultation, avec parfois le recours à un traitement par jbira, au défaut
de moyen, au type de fracture notamment à trait péronier haut, et surtout à
l’association à des lésions cutanées ou à la luxation tibio-talienne.
173
AUTEURS NOMBRE DE
CAS
BONS
(%)
MOYENS
(%)
MAUVAIS
(%)
Martinez et coll [62] 88 77.28 13.63 9.09
Beris et coll [7] 144 74.3 14.6 11.1
Wilson [99] 55 77 22 1
Jacquemaire [41] 70 85.7 _ 14.3
Mahfoud [59] 72 70,85 19,45 9,7
Alouat [2] 40 85 7.5 7.5
Notre série 49 77,6 16,3 6,1
Tableau 30 : Comparaison des résultats du traitement chirurgical avec
les données de la littérature
174
V. Facteurs pronostiques
A. Facteurs indépendants du traitement
1. Délai accident-traitement
La fracture bimalléolaire est une urgence. Le délai entre l’accident et le
traitement est donc primordial. En effet on a constaté que plus le délai accident-
traitement est court, meilleurs sont les résultats obtenus. Dans notre série seule
29,1% ont été traités en moins de 48h, ce retard thérapeutique est dû :
Ø Au retard des consultations des malades ;
Ø A la préparation locale de la peau en cas de phlyctènes, plaies ;
Ø A des conditions économiques ;
Ø A la non disponibilité du matériel d’ostéosynthèse.
Carragee et coll [21] avaient constaté un délai plus long de 2 à 3 semaines,
ceci est dû à la préparation locale de la peau. Cependant Franklin et coll [34] ont
réalisé le plus bref délai, ceci est réalisé grâce au centre médical de Harbirview, le
centre régional de traumatologie le plus équipé.
2. Âge
L’âge altère considérablement les résultats, les sujets âgés présentent
beaucoup de problèmes (mauvaise tolérance des grands appareils plâtrés,
vulnérabilité du cartilage, fragilité cutanée et osteopénie) [6]. Specchiulli et
Mangialardi [87] confirment après une étude de 75 fractures de la cheville traitées
chirurgicalement avec un recul de 5 ans et 7 mois, que l’arthrose post-traumatique
affecte en particulier des femmes âgées entre 45 et 65 ans, en raison de la présence
de l'ostéoporose post-ménopausique.
175
3. Lésions cutanées
L’état cutané a une très grande valeur pronostique.
L’ouverture cutanée associe les inconvénients infectieux d'une fracture
ouverte et ceux d’une ouverture articulaire [10], elle représente une urgence
chirurgicale, elle est retrouvée dans 50% des arthroses post-traumatiques [12]. De
nombreuses études confirment le mauvais pronostic de l'ouverture cutanée [29].
Certaines lésions cutanées fermées ont également une très haute gravité
pronostique à savoir les contusions dermiques et les phlyctènes. Elles augmentent le
risque d'infection à court terme. Dans notre série, les 4 cas d’infections secondaires
ainsi que 1 cas d’arthrose avaient tous déjà présenté une ouverture ou une
souffrance cutanée, et 60 % des mauvais résultats concernent des fractures ouvertes.
4. Type anatomique de la fracture
Elément déterminant du pronostic : les études des résultats selon le type de
fracture selon la classification de Weber confirment la gravité du type C, dont le trait
péronier est haut, correspondant donc aux fractures par pronation abduction et
fractures par pronation rotation externe. En effet dans notre série, les mauvais
résultats sont surtout retrouvés dans les fractures par pronation abduction.
5. Luxation tibio-talienne
50 patients ont présenté des luxations ou subluxations tibio-talienne, leur
survenue dépend de l'intensité du traumatisme. 22 cas parmi eux, soit 44% sont de
direction externe, leur direction dépend du point d’impact et du mécanisme de
fracture. Les fractures par pronation abduction sont les plus associées à une
luxation tibio-talienne et ceci dans 51% des cas. Dans notre série 40% des mauvais
résultats sont l’évolution de fractures bimalléolaires associées à une luxation tibio-
talienne
176
Specchiulli et Mangialardi [87] confirment que La présence d'une fracture-
luxation de la cheville empire considérablement le pronostic en raison des
dommages cartilagineux produits.
B. Facteurs dépendant du traitement
A l’unanimité des auteurs, le pronostic de ces fractures articulaires ne pourra
être amélioré que par une réparation de qualité, la plus anatomique possible.
La condition de la réussite du traitement orthopédique passe par une
réduction parfaite qui doit se juger sur le centrage astragalien de face et de profil
qui doit demeurer stable, sous plâtre jusqu'à consolidation [10]. L’échec
orthopédique repris secondairement par la chirurgie donne les plus mauvais
résultats.
A l’inverse, le traitement chirurgical a comme objectif absolu l’exactitude de la
reconstruction des malléoles et de la mortaise ; c’est alors le garant des meilleurs
résultats anatomiques et fonctionnels lointains [12, 37]. De plus, il semble exister
des dégradations secondaires d’articulation parfaitement ostéosynthésées.
VI. Complications
A. Infections
Le taux des infections dans les fractures fermées varie de 3 à 5% et dans les
fractures ouvertes varie de 9 à 13%.
Les facteurs favorisants sont :
Ø L’ouverture cutanée ;
Ø La nécrose musculaire ;
Ø Le décollement sous-cutané ;
Ø Les phlyctènes ;
177
Ø Les corps étrangers ;
Ø Le terrain : expliqué soit par l’immuno-dépression ou en cas de diabète.
Ainsi selon McCormack et Leith [66], l’infection chez le diabétique a un pourcentage
élevé de 17%. Elle est plus grave et profonde type arthrite septique ;
Ø Le traitement chirurgical [48] : l’ouverture de la barrière cutanée par
l’abord met en communication le milieu intérieur et l’extérieur.
Le rôle des mesures préventives est de réduire au maximum l’importance de
la communication et d’aider ainsi à ce qu’elles n’aboutissent pas à l’infection.
Selon Lortat-Jacob [57], la prescription d’antibiotiques est systématique.
L’efficacité de l’antibioprophylaxie est démontrée. Dans notre série
l’antibioprophylaxie est la règle. Nous avons noté 4 cas d’infections soit 3,15%, dont
3 superficielles, et 1 sepsis sur matériel d’ostéosynthèse.
B. Déplacement secondaire sous plâtre
Détecté par des radiographies de contrôle. Chelfi [22] a constaté un
pourcentage de 7,89%.
Dans notre série, cette complication représente 0,8% et a été traitée
chirurgicalement.
C. Accidents thrombo-emboliques
Dans la série de Joz-Roland [44], cette complication représente 3%.
Dans notre série, alors que le traitement anticoagulant est la règle avec une
observance plus ou moins respectée, on n’a pas noté cette complication.
D. algoneurodystrophie
Dans la série de Chelfi [22], elle représente 6,46%. Dans notre série, cette
complication représente 4,7%.
178
E. Pseudarthrose
Cette complication représente 11,29% dans la série de Chelfi [22]. Dans notre
série, elle concerne deux fractures bimalléolaires soit 3%. Il s’agit de 2
pseudarthroses aseptiques qui ont nécessité une intervention chirurgicale.
F. Cal vicieux
Le cal vicieux est le résultat d'un défaut initial de réduction ou d'un
déplacement secondaire négligé [8]. Cliniquement, le patient se plaint d'une
instabilité de désaxation ou de trouble de l'appui au sol. Le traitement est
l'ostéotomie de correction. Ils sont sources d’arthrose tibio-talienne.
Dans notre série, ils constituent 3% des cas.
G. Arthrose
L'arthrose post-traumatique constitue la complication la plus redoutée sur le
plan fonctionnel de l'articulation de la cheville.
La complexité des fractures, le défaut de réduction, le cal vicieux, l’association
à une luxation tibio-talienne ainsi que les ouvertures cutanées complexes dont fait
partie des facteurs étiologiques responsables d’arthrose qui condamne la fonction
de la cheville par une arthrodèse [88, 90].
Jarde et coll [42] rapportent une série de 32 fractures de la cheville
ostéosynthésées revues avec plus de 15 ans de recul, 37% des cas avaient une
évolution arthrosique malgré une restitution anatomique dans 87,5% des cas, un
bon résultat à long terme des fractures malléolaires ostéosynthésées ne peut être
obtenu qu’au prix d’une restauration parfaite de l’anatomie articulaire y compris la
suture chirurgicale du LLI, en effet le traitement non chirurgical du LLI entraine des
ossifications péri-articulaires médiales à très long terme et une limitation de la
mobilité articulaire.
179
Joz-Roland et coll [44] ont étudié 116 cas des fractures bimalléolaires avec un
recul moyen de 6 ans, ils ont répertorié 37% des arthroses post-traumatiques dont
66% après un traitement orthopédique, ils établissent une corrélation, entre le type
anatomique de fracture, la qualité de la réduction et l'évolution vers une arthrose.
Ainsi, les fracture par pronation abduction le plus souvent doté de mauvaise
réduction et donc d'arthrose. Cette arthrose était tolérée chez 25% de ces patients.
Biga [12] confirme ces constatations sur les 275 résultats suivants :
- la tolérance de l'arthrose est confirmée, puisque une fraction importante
des arthrosiques conserve une fonction normale.
- Le traumatisme initial influe directement sur le pronostic, l'état cutané a
un rôle péjoratif : 27 fractures ouvertes ont généré 15 arthroses et 27 sepsis ont
généré 17 arthroses.
- Le type anatomique est un élément déterminant du pronostic ultérieur :
26,6% des arthroses concernent les fractures sus-tuberculaires.
180
181
Observation Nº 1
Fracture bimalléolaire par pronation abduction, ouverte stade II selon Cauchoix et Duparc
Maxidiastasis, avec luxation externe de la cheville et fragment tibial antéro-externe.
Face Radiographies préopératoires Profil
182
Ostéosynthèse par plaque vissée du péroné, vissage de la malléole interne et vissage
de la syndesmose
Face Radiographies postopératoires Profil
183
Observation Nº 2
Fracture malléolaire interne + fracture du col du péroné = fracture de Maisonneuve
Face Radiographies du genou Profil
184
Ostéosynthèse par vissage malléolaire interne
Radiographie postopératoire
185
Observation Nº 3
Fracture bimalléolaire par pronation abduction.
Diastasis tibio-fibulaire.
Fragment marginal postérieur.
Face Radiographies préopératoires Profil
186
Ostéosynthèse par embrochage centromédullaire du péroné, vissage-embrochage
de la malléole interne et vissage du fragment marginal postérieur
Face Radiographies postopératoires Profil
187
Observation Nº 4
Fracture bimalléolaire ouverte par supination rotation externe
Luxation antéro-externe de la cheville
Face Radiographies préopératoires Profil
188
Ostéosynthèse par embrochage du péroné et visage-embrochage de la malléole
interne
Radiographie postopératoire
189
Observation Nº 5
Fracture bimalléolaire par pronation abduction, ouverte type II selon Cauchoix
Duparc.
Luxation antéro-externe de la cheville et maxidiastasis.
Face Radiographies préopératoires Profil
190
Ostéosynthèse par plaque vissée du péroné, embrochage de la malléole interne,
vissage de la syndesmose et enclouage transplantaire
Face Radiographies préopératoires Profil
191
Observation Nº 6
Pseudarthrose de la malléole interne, 6 mois après fracture bimalléolaire traitée
orthopédiquement
Face Radiographies Profil
192
Traitement chirurgical de la pseudarthrose
193
194
Les fractures bimalléolaires sont fréquentes, elles touchent souvent le sujet
jeune de sexe masculin.
L'étiologie de cette pathologie est dominée par les chutes suivi par les AVP.
L’association lésionnelle est fréquente et peut aggraver le pronostic.
Le diagnostic reste facile grâce à la clinique et la radiologie. Il s'agit le plus
souvent d'une fracture par supination rotation externe.
L’urgence thérapeutique est la règle, le traitement donne en général de bons
résultats à condition de parvenir initialement à une restauration parfaite de
l’anatomie articulaire ; les mauvais résultats sont en relation avec le type de fracture,
l’association lésionnelle, l’âge du patient et le retard du traitement.
La chirurgie s’impose dans la majorité des cas, cependant le traitement
orthopédique garde encore sa place dans les fractures simples ou peu déplacées.
Une rééducation bien menée représente le meilleur garant d’un bon résultat
fonctionnel.
195
196
RÉSUMÉ
es fractures bimalléolaires sont des fractures qui désorganisent la pince
malléolaire et menacent la stabilité latérale de la cheville.
Elles sont fréquentes et occupent la 3ème place de l'ensemble des fractures du
squelette.
Nous avons mené une étude rétrospective chez 127 patients, sur une période
de 4 ans, au service de Traumatologie-orthopédie du centre hospitalier universitaire
HASSAN II de Fès, nous avons pu préciser les caractéristiques épidémiologiques de
nos patients, donner les résultats à moyen terme, et dégager les facteurs
pronostiques.
L'âge moyen de nos patients est de 37,5 ans (15-80 ans), le sexe masculin est
atteint dans 57,5% des cas (sexe ratio est 1,35), les étiologies les plus dominantes
sont les chutes (40,2%), et les accidents de la voie publique (31,5%).
Nous avons noté la prédominance des fractures par supination rotation
externe (38%) selon la classification de Lauge Hansen. Un diastasis tibio-fibulaire a
été observé dans 20,5% des cas. Une luxation ou subluxation tibio-talienne dans
39,4% des cas. L'ouverture cutanée a été notée dans 19,7% des cas.
Le traitement chirurgical dans notre étude a été indiqué chez 78% des
patients.
L'ostéosynthèse de la malléole externe a consisté en la plaque vissée dans la
majorité des cas.
L'ostéosynthèse de la malléole interne a consisté en un vissage-embrochage
la plupart des cas.
Les résultats sont évalués selon les critères de Weber : 77,6% de bons
résultats pour le traitement chirurgical et 76,4% pour le traitement orthopédique.
L
197
La comparaison de nos résultats aux données de la littérature confirme les
bénéfices du traitement chirurgical toute en gardant les avantages du traitement
orthopédique.
Les complications sont dominées par l’infection, l’algoneurodystrophie, la
pseudarthrose, le cal vicieux et l’arthrose : en effet, avec un recul moyen de 2 ans et
8 mois, 2 patients ont présenté une arthrose post-traumatique.
Les facteurs pronostiques et prédictifs d'arthrose à long terme sont : l’âge
avancé, les lésions graves de la syndesmose (souvent rencontrées dans les fracture
par pronation abduction), l'ouverture cutanée, la luxation tibio-talienne ainsi que le
retard du traitement.
La rééducation reste un complément thérapeutique indispensable dont la
négligence peut favoriser la survenue de complications graves de traitement plus
délicat et de retentissement néfaste sur la cheville.
198
ملخــــــــــصالكعبي وتهدد االستقرار الجانبي للكاحل، كسور الكعبين هي كسور تشوش الملقط
.هي متواترة وتحتل المرتبة الثالثة لمجموع كسور الهيكل
سنوات مجرات 4مريضا، على مرحلة 127قمنا بدراسة استرجاعية لدى
بالمركز االستشفائي الجامعي الحسن الثاني بفاس، لقد العظامبمصلحة الرضوخ وتقويم
تمكنا من تحديد الخصوصيات الوبائية لمرضانا، إعطاء النتائج على المدى المتوسط ثم
.استخالص العوامل التخمينية
، الجنس الذكر مصاب في )سنة 80 – 15بين (سنة 7,53معدل سن مرضانا هو
األسباب األكثر هيمنة هي السقوط) 351,نسبة الجنس هي (من الحاالت 557%,
).%1,53(وحوادث السير ) %40,2(
حسب تصنيف لوج ) %38(لقد سجلنا هيمنة الكسور بالبسط والدوران الخارجي
من الحاالت، الخلع أو الخلع %520,هانسن، كما لوحظ االنفراق الظنوبي الشظيي في
من %719,الجلدية تم تسجيلها في من الحاالت، الفتحة 439,الجزئي الظنوبي القعبي في
.الحاالت
.االستجدال العظمي للكعب الخارجي تعلق بالصفيحة بالبراغي في معظم الحاالت
.تبريغ في مجمل الحاالت –االستجدال العظمي للكعب الداخلي تعلق بأسفاد
نتائج جيدة أعطاها العالج الجراحي %677,: تم تقييم النتائج حسب معايير ويبر
.من النتائج الجيدة للعالج التقويمي %476,مقابل في
مقارنة مع نتائج دراسات أخرى تبين أهمية العالج الجراحي مع االحتفاظ بمزايا
. العالج التقويمي
المضاعفات تتمثل في الخمج، الحثل المؤلم، الفصال الكعبي، االنجبار المعيب
ور، مريضان قدما فصال بعد في الحقيقة بمتابعة تقدر بسنتين وثمن شه: والفصال
.رضخي
199
العوامل التكهنية والمؤشرة على وقوع الفصال على المدى البعيد تتمثل في السن
على الخصوص الموجودة في الكسور عن طريق الكب (المتقدم، اآلفات الخطيرة للمرتبط
.، الفتحة الجلدية، الخلع الظنوبي القعبي ثم تأخر العالج)والتبعيد
ي يبقى تكميل عالجي ضروري التهاون فيه يمكن أن يساهم في الترويض الطب
.حدوث مضاعفات خطيرة عالجها معقد وتأثيرها ضار على الكاحل
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