Dépression€¦ · Agitation ou ralentissement psychomoteur – Fatigue ou perte d’énergie ... Ralentissement psychomoteur, baisse de l’expression verbale

Dépression et symptômes dépressifs

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• La dépression est fréquente chez la personne atteinte de maladie d’Alzheimer, mais négligée, méconnue ou mal traitée

• En EHPAD – 10% à 15% des résidents présenteraient un épisode dépressif majeur dans

la 1ère année suivant l’admission – Prévalence des symptômes dépressifs : 40% – Dont prévalence de l’épisode dépressif majeur : 13%

• Non traitée, la dépression a des conséquences graves – Elle diminue la durée de vie – Elle augmente le risque de suicide – Elle augmente le risque somatique et le recours aux soins (dénutrition,

aggravation des comorbidités, etc.) – Elle aggrave le pronostic fonctionnel et la perte d’autonomie

Toute perte d’autonomie, physique ou psychique est un facteur de risque de dépression

Généralités

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• Définition de la dépression selon le DSM-IV* – Trouble pathologique de l’humeur qui se manifeste d’abord par

une humeur triste durable et/ou une perte de l’élan, de l’intérêt et du plaisir pour la plupart des activités (symptômes de premier rang), un pessimisme et des idées suicidaires

* Diagnosis and Statistical manual of Mental disorders

Description et définitions (1)

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• Épisode dépressif majeur selon le DSM-IV (1)

A. Présence d’au moins 5 des symptômes suivants pendant une période de 2 semaines et représentant un changement par rapport au fonctionnement antérieur, dont au moins un symptôme de 1er rang Symptômes de 1er rang

– Humeur dépressive – Perte d’intérêt ou de plaisir

Symptômes de 2d rang – Perte ou gain de poids significatif – Insomnie ou hypersomnie – Agitation ou ralentissement psychomoteur – Fatigue ou perte d’énergie – Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive – Diminution de l’aptitude à penser ou se concentrer – Pensées de mort récurrentes


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• Épisode dépressif majeur selon le DSM-IV (2)

B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisodes mixtes (association de symptômes dépressifs et maniaques).

C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative

ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou d’autres domaines importants.

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques

d’une substance, à une affection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur.

E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil.


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• Les autres types de dépression Ils passent trop souvent inaperçus et sont insuffisamment reconnus comme

pathologiques

– Le trouble dépressif mineur : forme de dépression avec un nombre moins important de symptômes et non pas de moindre sévérité (au moins 2 symptômes de la dépression majeure et moins de 5 symptômes de 2nd rang)

– La dysthymie : présence de 2 symptômes caractérisant la dépression majeure dont au moins 1 de 1er rang pendant au moins 2 ans. Elle touche plus souvent les sujets très âgés

– La dépression masquée : les symptômes somatiques (douleurs rebelles, refus alimentaire fréquents) sont au premier plan, masquant les symptômes psychiatriques


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• La dépression tardive du sujet âgé est souvent associée à des troubles cognitifs – « Pseudo-démence » dans laquelle les troubles cognitifs peuvent

soit régresser en parallèle de l’état dépressif soit évoluer vers une démence

– Dépression symptomatique d’un début de démence – Dépression secondaire au syndrome démentiel

• La dépression aggrave les troubles cognitifs • Elle est soit réactionnelle, soit inhérente au processus neurologique en

jeu dans la démence

Un état dépressif chez une personne âgée associé à des troubles cognitifs

doit faire rechercher une démence débutante


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• Les étapes systématiques du diagnostic de dépression chez une personne atteinte de maladie d’Alzheimer ou apparentée

1. Rechercher des signes d’appel (changements par rapport à l’état habituel) 2. Évaluer la dépression et l’apathie 3. Rechercher les autres symptômes de l’épisode dépressif (DSM-IV) 4. Évaluer les performances cognitives (au minimum avec le MMSE)

Repérage et diagnostic (1)

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1. Recherche des signes d’appel (changements par rapport à l’état habituel) Modifications défavorables du contexte physique, psychologique et/ou social Plaintes somatiques, douleurs Ralentissement psychomoteur, baisse de l’expression verbale Refus de soins ou de traitement Repli sur soi, sentiment d’inutilité Anorexie, amaigrissement Anxiété, troubles du caractère (irritabilité, colère, impatience) et/ou délire

(thèmes de la ruine, du préjudice) Apathie Insomnie matinale Asthénie et fatigabilité à prédominance matinale

Vérifier que l’humeur dépressive n’est pas la conséquence d’un trouble somatique ou d’une cause environnementale


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2. Évaluation de la dépression et de l’apathie (1) En l’absence de détérioration cognitive sérieuse (MMSE > 15)

• La Mini GDS (Geriatric Depression Scale) (repérage en 4 questions) • La GDS est l’échelle d’auto-évaluation de référence (15 à 30 items) • L’Inventaire apathie

L’utilisation des outils d’évaluation est importante - Elle permet d’objectiver les troubles - Elle donne l’occasion aux professionnels de partager leur vécu des troubles - Elle valorise la parole des soignants


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La Mini GDS


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3. Évaluation de la dépression et de l’apathie (2) En présence d’une démence sévère (MMSE < 15)

• Détection avec le NPI-ES (NeuroPsychiatric Inventory), version équipe soignante, domaines dépression et apathie

• Diagnostic plus précis avec l’échelle de dépression de Cornell pour la démence (Cornell scale for dépression in dementia)

L’utilisation des outils d’évaluation est importante - Elle permet d’objectiver les troubles - Elle donne l’occasion aux professionnels de partager leur vécu des troubles - Elle valorise la parole des soignants


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• Son objectif est d’aider au diagnostic de dépression chez les personnes atteintes de démence

• Elle comporte 19 items cotés 0 (absent), 1 (léger ou intermittent) ou 2 (grave) : le score total varie de 0 à 38

• La cotation est faite par un médecin, à partir de questions posées à la personne, au soignant : évaluation de la personne au cours de la semaine précédant la passation (sauf indication autre)

• Le score total fournit une indication et ne permet pas de poser à lui seul le diagnostic de dépression

Score total ≤ 7 = absence de dépression

Score total entre 8 et 14 inclus = dépression mineure

Score total entre 15 et 24 inclus = dépression probable

Score total ≥ 25 = dépression majeure


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L’échelle de dépression de Cornell pour la démence (1)


L’échelle de dépression de Cornell

pour la démence (2)


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4. Rechercher les autres symptômes de l’épisode dépressif (DSM-IV) Humeur dépressive Diminution de l’intérêt ou du plaisir pour presque toutes les

activités Perte ou gain de poids en l’absence de régime, ou augmentation

ou diminution de l’appétit presque tous les jours Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement psychomoteur Fatigue ou perte d’énergie Diminution de l’aptitude à penser, à se concentrer et à s’exprimer Idées de mort ou verbalisation d’idées suicidaires


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5. Évaluer les performances cognitives (au minimum avec le MMSE), dans le cadre d’une évaluation globale (physique et psychique) (1) • Histoire de la maladie

Interrogatoire : symptômes clés, antécédents de dépression, mode de début, traitements, facteurs de risque, etc.

Entretien avec l’entourage Évaluation de l’environnement

• Examen clinique complet et examens paracliniques (selon la clinique) – Recherche de pathologies somatiques, en particulier douloureuses – Évaluation du statut nutritionnel – Évaluation d’éventuels déficits sensoriels


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6. Évaluer les performances cognitives (au minimum avec le MMSE), dans le cadre d’une évaluation globale (physique et psychique) (2) • Évaluation psychologique et cognitive

– Recherche de signes de déficit cognitif (MMSE) – Recherche de signes de gravité de la dépression (risque suicidaire)

• Critères psychologiques (tristesse, désespoir, idée suicidaire, etc.) • Critères somatiques (anorexie, amaigrissement, etc.) • Critères fonctionnels (repli sur soi, négligence des besoins élémentaires,

etc.) – Recherche de symptômes psychotiques, d’irritabilité, d’agressivité


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• 3 objectifs – Amélioration des symptômes et de la qualité de vie – Restauration fonctionnelle – Prévention des rechutes et des récidives

• 3 principes généraux (Association Mondiale de Psychiatrie)

– Éducation du patient, de la famille, des accompagnants – Traitement de la personne dans son intégralité (comorbidités, déficits

sensoriels, etc.) – Traitement de la symptomatologie dépressive

La prise en charge (1)

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• Les 4 volets de la prise en charge (intégration des ressources sanitaires et médico-sociales de proximité) – Les traitements médicamenteux – Les interventions non médicamenteuses au quotidien – Le soutien psychologique – Le suivi

La prise en charge est globale, pluridisciplinaire et coordonnée impliquant le médecin traitant, le médecin coordonnateur

et l’ensemble de l’équipe, en lien avec les proches

La prise en charge (2)

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• Indications du traitement médicamenteux – Dépression mineure persistant plus de 4 semaines, après un

suivi rapproché – Tout état dépressif caractérisé

• Critères prioritaires de choix du traitement – Profil pharmacologique chez le sujet âgé (comorbidités, autres

traitements, etc.) – Réponse antérieure à un traitement anti-dépresseur – Tolérance et effets indésirables prévisibles – Compliance prévisible (troubles cognitifs, etc.) – Risque suicidaire et dangerosité potentielle d’une intoxication

médicamenteuse

La prise en charge (3) Les traitements médicamenteux (1)

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En cas de maladie d’Alzheimer, il est conseillé :

- de prescrire un antidépresseur sans effet anticholinergique

- d’éviter les co-prescriptions, notamment à visée sédative ou anxiolytique


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• Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont les produits de 1ère intention

• Durée et suivi du traitement – Posologie progressive jusqu’à la dose préconisée dans l’AMM du

produit – Ne juger l’efficacité qu’après 6 à 12 semaines de traitement – Après rémission de la symptomatologie, le traitement à dose

efficace sera poursuivi pendant au moins 6 mois en cas de 1er épisode, voire 12 mois en cas d’antécédents dépressifs (prévention des rechutes)

– Adaptation de la prescription, en lien avec un spécialiste, en cas d’efficacité insuffisante


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• Comportements à privilégier au quotidien – Reconnaître l’existence de la tristesse de la personne – Adopter une attitude bienveillante – Privilégier l’autonomie dans les actes de la vie quotidienne – Valoriser la participation aux actes de la vie quotidienne, aux

ateliers, activités • Connaître la personnalité antérieure de la personne (histoire, intérêts

présents et passés) • Tenir compte de ses centres d’intérêt et de son humeur dans la prise en

charge et lors de la présentation des activités de la journée – Mettre en avant les aspects positifs d’une situation

• Ne pas entretenir ses idées noires et ruminations • Discuter avec la personne des visites qu’elle a reçues

La prise en charge (6) Les interventions non médicamenteuses (1)

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• Comportements à éviter au quotidien – Ne jamais forcer la personne à accomplir un geste ou à participer

à une activité • Ne pas solliciter de façon incessante • Ne pas aller trop vite, ni faire ou proposer plusieurs choses à la fois

– Ne pas faire la morale à la personne, ne pas lui faire de remarques humiliantes ni du chantage • Pas d’abus de pouvoir, de réprimande, de ton autoritaire • Pas d’infantilisation

– Ne pas laisser la personne seule dans sa chambre, dans l’obscurité • Ne pas laisser la personne s’ennuyer

– Ne pas tout faire à sa place – Ne pas tenir des discussions anxiogènes – Ne pas parler de façon monocorde

La prise en charge (7) Les interventions non médicamenteuses (2)

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• Le soutien psychologique est précoce • La personne est informée sur la maladie dépressive, le

traitement, le suivi • La personne est motivée à la prise régulière du

traitement • La famille, l’entourage sont associés à la prise en charge

avec l’accord du patient • L’ensemble de l’équipe est impliquée dans la prise en

charge, dans tous les gestes du quotidien

La prise en charge (8) Le soutien psychologique

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• Une évaluation au minimum hebdomadaire de l’efficacité de la prise en charge est prévue au début

• Des réévaluations de suivi sont planifiées

• Le patient et l’entourage ont été informés des modalités de suivi et ont été motivés pour ce suivi

La prise en charge (9) Le suivi (1)

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• Un recours à un avis spécialisé est envisagé en cas de gravité de l’état et/ou d’inefficacité – En cas de doute diagnostique – En cas de signe de gravité de la dépression – En cas de complexité du traitement (comorbidités) – En cas d’échec du traitement de 1ère intention

• Une hospitalisation est envisagée lorsque le pronostic vital ou fonctionnel est engagé et en cas de refus de soins d’une dépression sévère ou de verbalisation d’idées suicidaires

La prise en charge (10) Le suivi (2)

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• Les malades ayant des troubles dépressifs modérés ( score supérieur à 3 au NPI-ES) sont éligibles à un PASA

Dépression et PASA

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Documents

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