Comment affronter de manière positive la dysfonction érectile et la diminution de la libido ?

R.Andrianne Urologie-Médecine Sexuelle Ulg Service d’Urologie – CETISM – CHU Liège

Comment optimiser la prise en charge dans un couple une dysfonction érectile et un désir sexuel hypoactif de la partenaire ?

R.Andrianne Urologie-Médecine Sexuelle Ulg Service d’Urologie – CETISM – CHU Liège

Conflicts of interest

R.Andrianne participates in advisory board of company Lilly, Pfizer, Bayer, AMS and Coloplast

Désir sexuel hypoactif chez la femme (DSH) Le manque ou l’absence persistants ou récidivants des fantaisies ou pensées sexuelles et/ou du désir ou de réceptivité d’activité sexuelle qui cause une détresse personelle forte et/ou des difficultés interpersonnelles Dysfonction érectile (DE) Une incapacité persistante d'obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante permettant un rapport sexuel satisfaisant pour compléter l'acte sexuel par la pénétration … avec une partenaire de son choix

Adapted from Basson, R et al.(2000) Report on the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: Definitions and Classification. The Journal of Urology, 163, 888:893

International Educational Initiative on Erectile Function, 2001

Clinique sexologique Danoise (3 millions d’habitants) HOMMES:

dysfonction érectile 16,8 % éjaculation précoce 7,6 % anéjaculation/éjaculation retardée 3,8 % baisse du désir sexuel 8,8 % hypersexualité 0,8 % problèmes de performances de la partenaire 59,7 % autres problèmes 2,5 %

FEMMES: désir sexuel hypoactif 39,4 % vaginisme 21,9 % dyspareunie 12,1 % anorgasmie 3,9 % problèmes de performances du partenaire 18,8 % autres problèmes 3,9 %

Dysfonctions sexuelles masculines et féminines

Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151.

IMPORTANCE DE DEPISTER CES DEUX TROUBLES SEXUELS Une DE peut signer une ou des pathologies sous-jacentes … maladie sentinelle !!!!

§  Diabète §  Hypertension §  Dyslipidémie §  Maladie coronarienne §  Dépression

§  La DE peut conduire à : §  De l’anxiété §  Une diminution de l’estime de soi et de la qualité de vie §  Un effet négatif sur les relations de couple (sexuelles et non sexuelles)

Une DSH va conduire à une détresse personnelle de la femme

§  De l’anxiété, dépression §  Une diminution de l’estime de soi et de la qualité de vie §  Un effet négatif sur les relations de couple (sexuelles et non sexuelles)

IMPORTANCE DE L’EVALUATION MEDICO-SEXOLOGIQUE DES DEUX TROUBLES DSH et DE

§ Désir § Excitation § Orgasme § Statut psychologique (anxiété/

dépression) § Statut hormonal § Conditions médicales et médication

§ Style de vie: Fatigue, distractions (ex.: Travail, enfants)

§  Image corporelle § Fonction sexuelle de la, du partenaire § Relations interpersonnelles, de couple § Motivation – Désire-t-il,elle être

sexuelle ?

Optimisations médico-sexologiques pour un traitement satisfaisant … Nécessité d’une certaine harmonie… le souhait commun de changer les choses …

Optimiser la prise en charge consiste à reconstituer dans le couple“une expérience

sexuelle satisfaisante”

“Good erection versus good sex”

§ Une “good érection” est un événement réflexe neurovasculaire § Elle est aujourd’hui plus aisément possible avec les nouveaux

agents pharmacologiques oraux, les ICI ou les implants péniens § A ce stade et sans une approche holistique, la revalidation

sexuelle se polarise, à tort, seulement sur § les aspects physiques et mécanique du rapport affectif § le pénis § la pénétration (génito-centrisme)

“ Une bonne érection ne signifie pas une sexualité satisfaisante ”

“Good erection versus good sex”

§ le ' good sex ‘, une bonne sexualité, est une expérience subjective et cognitive – une sexualité satisfaisante se crée dans le cerveau autant que dans le corps

§ Une bonne sexualité implique une interaction complexe des

facteurs émotifs, relationnels, sociaux et physiologiques § Une sexualité épanouissante exige que cette interaction soit

harmonisée entre deux personnes … §  Ainsi … dans ce cas de DE + DSHF, le contact sexuel impliquera pour la partenaire qu’elle soit

concernée dans l’excitation de son partenaire (érection= miroir de son image), impliquera une bonne lubrification, une revalidation érectile ne devra pas exclure la partenaire etc …

Léa, 54 ans, mariée depuis 25 ans : désir sexuel hypoactif secondaire et global depuis 3 ans

Depuis 3 ans, soit depuis sa ménopause, Trouble de lubrification avec inconfort à la pénétration, Sx vasomoteurs importants, Difficulté à atteindre l'orgasme, Diminution importante des activités sexuelles (seule et en couple), Absence de fantasmes, pensées sexuelles, de plaisir et de satisfaction sexuelle, Difficultés conjugales depuis 1 an (tension, éloignement, évitement sexuel), Trouble anxio-dépressif depuis deux ans. Prise de poids (12 kg)- Insatisfaction vis à vis de son apparence physique Histoire médicale: bonne santé. Atcd médicaux:s/p, Médication.: aucune Mode de vie: Non fumeuse. ROH: 5 consommations par semaine. Sédentaire. Peu d’activités physiques Examen physique: signes d’atrophie vaginale Analyses biochimiques: bilan lipidique, hépatique, glycémie : s/p Bilan hormonal:TSH et prolactine: normal, biologie de femme ménopausée, Testostérone totale: 0.94 (n: 0-2,9 nmol/l), T libre: 0.9 ( n: 1-9,4 pmol/l), SHBG: 44.0 (n: 22-104 nmol/l)

Dysfonction Sexuelle Femme: vers une correction des facteurs Endocriniens

Facteurs Endocriniens

Causes Impact sur Fonction Sexuelle

Diminution androgènes Âge Ovariectomie Ménopause Médication Maladie surrénales

Baisse du désir

Diminution oestrogènes Ménopause Ovariectomie

Atrophie vaginale et sécheresse; dyspareunie

Hyperprolactinémie Prolactinome Médication

Diminution excitation et orgasme

Basson R., Schultz WW. Lancet.2007;369:409-424; Davis SR et al..JAMA, 2005;294:91-96

Conditions Médicales à améliorer pour gérer le risque de Dysfonction Sexuelle Femme et Homme

Conditions Effet sur Fonction Sexuelle Dépression Diminution désir

Diabète Troubles de l’excitation et orgasme (grade C)

Trouble Thyroïde Diminution désir

Maladie Cardio-Vasculaire Trouble de l’excitation

Maladies Neurologiques: SEP Troubles de l’excitation et de l’orgasme (grade 1D)

Insuffisance Androgénique Diminution désir, perte du jogging verge

Déficience en oestrogènes (F) Trouble de l’excitation

Basson R. Schultz WW. Lancet, 2007;369:409-424

Médicaments à gérer pour gérer le risque de Dysfonction Sexuelle de la femme et de l’homme

Classes Types Antidépresseurs et stabilisateurs d’humeur

ISRS, ISRN, Tricycliques, Benzodiazépines, anticonvulsivants, IMAO

Antihypertenseurs Bétabloquants, diurétiques

Agents cardio-vasulaires Digoxine, hypolipémiants, clofibrate, simvastatine

Hormones C.O. ?, Progestatifs, anti-androgènes, agonistes LHRH

Autres Bloqueurs de histamine 2, Narcotiques, Amphétamines, anticonvulsivants, agents cytotoxiques

Georges, 59 ans, mariée depuis 25 ans : dysfonction érectile secondaire et global depuis 18 mois, d’apparition progressive. Depuis 18 mois, disparition des EM et EN, érection de score EHS 2/4, 2/10 RS satisfaisant (DE), petit HSD, légèrement déprimé, orgasme et Ejaculation normale (moins bien ressentie), 2 essais de rapport/mois … évite les contacts. Histoire médicale: bonne santé. Atcd médicaux:s/p, Médication.: Statine, bisoprolol 5 mgr, ASA 100mgr Mode de vie: Tabac 10 gr/j depuis 40 ans, ROH: 5 consommations par semaine. Sédentaire. Peu d’activités physiques Prostatisme Examen physique: Nl – BPH débutant (32gr) - pas d’IPP Analyses biochimiques: T.T. 7 nmol/l (10-30) – confirmées, SHBG 27 nmol/L,, Chol Tot, PSA Normal Glycémie 1.35; LH , FSH augmentés Pharmaco-doppler : V.S. 23 cm/ 21 cm/sec; RI 0.87/10microgr EHS 2

Rechercher  Hypogonadisme  si  …      § Dispari'on  des  érec'ons  spontanées  § A1einte  du  Sex  Drive  (désir  et  mo'va'on)  § Existence  de  symptômes  non  sexuels  d’hypogonadisme  

§  Diabé'que,  pa'ents  âgés  >50ans  §  «  aging  male  »  

§  Inefficacité  étonnante  des  iPDE5  chez  un  pa'ent  sans  a1einte  vasculaire  majeure    

Dans  ces  cas,  la  supplémenta9on  en  testostérone  apportera  …  § La  réappari'on  des  érec'ons  spontanées  (jogging  de  la  verge  et  window  of  opportunity)  

§ Améliora'on  du  sex  drive  u'le  à  la  revalida'on  du  couple  § Améliora'on  des  symptômes  du  DALA  (énergie  physique,  psychique,  orienta'on  spa'ale,  humeur,  bien-­‐être,  diminu'on  graisse  abdominale  …)  

§ Poten'alise  l’effet  des  iPDE5  

Conséquences de la DE sur le couple

PPA:04/2003/55

DE #: Impact'psychologique'chez 'le'patient

• Nie'ou'minimize'le'problème

• E vite de'faire'l’amour

• La'tendresse diminue

• Va au'lit'plus 'tôt ou plus 'tard que sa compagne

• Déprimé,'irritable','ne'se'sent'pas 'normal

• Qualité de'vie'diminuée'

• Diminution'des 'relations 'sociales ,'isolement

PPA:04/2003/55

DE #: Impact'psychologique chez 'la'femme

•S e#demande ,#“E s t/c e qu’il m’aime? ”

•S e#demande ,#“E s t/c e que je l’attire encore#? ”

•S e#demande ,#“E s t/c e qu’il a#une liais on#? ”

•Ne veut pas #initier une relation#s exuelle parcequ’elle ne veut pas #l’embarras s er

Prise en charge optimale du couple DSH et DE

Changement du style de vie Réduction du stress Alcool Nicotine

Traitement des maladies chroniques Dépression Anxiété Diabète autres

Traitements hormonaux et Pharmacologiques

? Interventions Psycho-sociales

Thérapie cognitivo- comportementale avec exercices physiques Psychothérapie individuelle psychodynamique Thérapie du couple

Conseils

Stratégies d’interventions médicamenteuses des partenaires ?

Léa : sur avis de son gynécologue §  Offrir une oestrogénothérapie par voie locale, Tibolone ? (progest..+androgén.) §  Offrir une HRT: oestrogène par voie systémique (recommandé pour DSH isolé ?) §  Considérer éventuellement l’ajout de testostérone à une HRT §  Proposer un antidépresseur, lequel? Bupropion ? SSRI + iPDE5 ? §  Proposer un antidépresseur et une oestrogénothérapie par voie locale ou systémique §  Rien

Lev

el o

f sex

ual d

esir

e

Estrogène ne suffit pas pour le traitement des troubles sexuels

N=65 Week B 1 2 3 4

5 4 3 2 1 0

Oestrogen Testosterone enanthate Oestrogen Control

Sherwin BB, et al. Psychosom Med. 1987;49:397-409.

Stratégies d’interventions médicamenteuses des partenaires ?

Léa : sur avis de son gynécologue §  Offrir une oestrogénothérapie par voie locale, Tibolone ? (progest..+androgén.) §  Offrir une HRT: oestrogène par voie systémique (recommandé pour DSH isolé ?) §  Considérer éventuellement l’ajout de testostérone à une HRT §  Proposer un antidépresseur, lequel? Bupropion ? SSRI + iPDE5 ? §  Proposer un antidépresseur et une oestrogénothérapie par voie locale ou systémique §  Rien

Georges : §  PDE5i (à la demande? Action courte, longue ? Traitement continu ?) §  Testostérone (+/- PDE5i) §  ICI – PGE1 intra-urétral §  Prothèse pénienne §  Rien

Recommander une sexothérapie, si oui,

Individuelle ou de couple?

Facteurs psycho-sexologique favorisant le risque de Dysfonction Sexuelle de la femme et de l’homme

Facteurs psycho-sexologiques liés à l’individu

Facteurs cognitifs et émotionnels (pauvre estime de soi sexuelle, frustration, culpabilité, honte, croyances négatives, hypervigilance, pauvreté des fantasmes, trouble dépressif et/ou anxieux)

Facteurs comportementaux (éducation, abus, passivité, autre TS ajouté …)

Facteurs psycho-sexologiques liés à la relation de couple

Problèmes liés à la fréquence et qualité des activités sexuelles (> 1 RS/semestre, évitement des 2, répertoire sexuel limité ou trop ritualisé, manque de sensualité …)

Problèmes liés au degré d’intimité et du sentiment de rapprochement ( colère et frustration des 2, peu de contact physique, conflits tension …)

Problèmes liés au/à la partenaire ( trouble sexuel – DE, EP, faible attraction physique, inexpérience ou incompétence sexuelle …)

Stratégies d’interventions sexuelles et de couple § Psycho-éducation et informations sexologiques:

§  Présentation du bilan médical, psychologique et sexologique §  Démystifier le trouble de DSH et de DE §  Réponse sexuelle et autres dysfonctions sexuelles chez la femme et l’homme

§ Stratégies cognitives et émotivo-rationnelles: §  Identification et modification des facteurs cognitifs et émotifs §  Auto-observation et questionnement §  Confrontation et modification des fausses croyances, idées ou pensées négatives

§ Stratégies sexothérapeutiques: §  Sensibilisation corporelle: le Sensate Focus §  Technique de l’ici et maintenant sexuel et sensuel (“sexual mindfulness”) §  Exploration d’activités sexuelles et sensuelles nouvelles (littérature et matériel érotique) §  Entraînement à la fantasmatique sexuelle §  Stratégies pour autres dysfonctions sexuelles (pause/compression, EROS-CTD, alignement

coital)

§  Stratégies d’interventions de couple: §  Gestion de la fréquence et de la qualité du temps de couple (le bloc de temps) §  Entraînement à la communication de base et émotive §  Entraînement à l’échange des renforçateurs / comportements amoureux §  Supprimer l’angoisse de performance masculine en éloignant l’homme de son

symptôme pour le protéger des souffrances de l’échec

Optimisation du succès thérapeutique en prévoyant des visites de suivi, en ajustant la posologie et en renforçant l'éducation

Directions futures dans les Dysfonctions Sexuelles Femmes

Action Centrale § Agonistes des récepteurs

Mélanocortine § Bupropion

§ Bremalotide (Melanonin Stimulating

Hormone receptor agonist) § Flibansérine

§ Agoniste récepteur Sérotonine § Apomorphine

§ Agoniste Dopamine

Action Périphérique § Alprostadil

§ Gel topique Prostaglandine E1 § Sildénafil

§  Inhibiteur sélectif PDE5

Flibansérine:  Traitement  poten2el  pour  femme  pré-­‐ménopausée  avec  DSH  

§ Flibansérine (Boehringer): § Médication non-hormonale agissant sur le SNC comme un agoniste récepteur sérotonine 5-

HT1A et un antagoniste 5-HT2A §  Traitement par voie orale quotidien 100 mg hs § Études phase 111 RCT présentées à Lyon, ESSM 19 nov, 2009: 3 études nord-américaines

et 1 Européenne, durée de 24 semaines § Amélioration significative versus placebo :

§ Nombre de Satisfying Sexual Events (SSEs) § Désir sexuel, mesuré par eDiary et domaine désir du FSFI § Détresse associée à dysfonction sexuelle, mesurée par FSDS-R §  Fonction sexuelle mesurée par FSFI

§ Effets secondaires: étourdissements, nausée, fatigue, somnolence, insomnie

§ Etudes interrompues car financement impossible pour rencontrer les exigences FDA