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Choix de la carte supplémentaire*

Visa Platinum

Carte principale: données personnelles

Carte supplémentaire: données personnelles de la tierce personne

Carte supplémentaire: mode de paiement

Demande de carte supplémentaire

En tant que titulaire de la carte principale, je demande la carte supplémentaire gratuite suivante:

* Il n’est possible de commander qu’une seule carte supplémentaire par demande! La carte supplémentaire a la même monnaie de décompte que la carte principale.

Madame Monsieur

Prénom

Nom

Numéro de compte-carte* 1 1 0

* Le numéro de compte-carte doit impérativement être indiqué. Il figure sur votre facture mensuelle ainsi que dans le service numérique one.

Madame Monsieur

Prénom

Nom

Date de naissance

Adresse de domicile Rue/numéro

NPA/localité

Pays

A compléter impérativement:

Facture avec carte principale

Facture séparée

Nationalité(joindre obligatoirement une copie d’une pièce d’identité officielle avec photo)

Téléphone privé/portable

Téléphone prof.

E-mail

Estampage de la carte (prénom et nom):

(max. 19 caractères, espaces comprises, uniquement majuscules, sans trémas/accents)

(2e ligne d’estampage: max. 19 caractères, espaces comprises, uniquement majuscules, sans trémas/accents)

IBAN

Les coordonnées bancaires doivent impérativement être indiquées, indépendamment du mode de paiement choisi.

Je choisis le système de recouvrement direct LSV (possible uniquement pour les cartes en CHF et EUR) et charge, par la présente, la banque mentionnée ci-dessus de payer à l’émettrice de cartes de crédit toutes les factures sur présentation des avis de débit correspondants. Je recevrai une facture mensuelle avant chaque débit.

Je choisis le bulletin de versement (BVR) en CHF ou le virement bancaire en EUR/USD pour régler ma facture mensuelle.

Banque/Poste

NPA/localité

Important: veuillez compléter la page suivante!

Visa Platinum

Carte supplémentaire pour le titulaire de la carte principale Carte supplémentaire pour une tierce personne, limite de carte

max. par mois 000.– (Composante de la limite globale)

Mastercard® Or

Carte supplémentaire pour le titulaire de la carte principale Carte supplémentaire pour une tierce personne, limite de carte

max. par mois 000.– (Composante de la limite globale)

J J M M A A A A

A compléter uniquement en cas de facture avec carte principale!

En tant que titulaire de la carte principale, je déclare que les fonds versés à l’émettrice de cartes de crédit, servant au règlement des factures de la carte de crédit principale et de la carte supplémentaire, et/ou dépassant leur montant (veuillez cocher ce qui convient),

m’appartiennent exclusivement. appartiennent conjointement à moi-même et au/à la titulaire

de la carte supplémentaire. appartiennent exclusivement au/à la titulaire de la carte supplémentaire.

En tant qu’auteur de la demande de carte principale, je m’engage à communiquer spontanément tout changement dans les données indiquées à la banque ou à l’émettrice de cartes de crédit. Le fait de remplir intentionnellement le présent formulaire de manière erronée est punissable (art. 251 du Code pénal suisse, faux dans les titres; peine encourue: peine privative de liberté de cinq ans au plus ou peine pécuniaire).

Identification de l’ayant droit économique (formulaire A) avec facture commune

appartiennent à la/aux personne-s suivante-s: Prénom, nom, date de naissance, nationalité, adresse de domicile, pays

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A compléter uniquement en cas de facture séparée!

En tant qu’auteur de la demande de carte supplémentaire avec facture séparée, je déclare que les fonds versés à l’émettrice de cartes, servant au règlement des factures de la carte de crédit supplémentaire avec facture séparée et/ou dépassant leur montant (veuillez cocher ce qui convient),

m’appartiennent exclusivement. appartiennent à la/aux personne-s suivante-s:

Prénom, nom, date de naissance, nationalité, adresse de domicile, pays

En tant qu’auteur de la demande de carte supplémentaire avec facture séparée ou que titulaire de la carte supplémentaire, je m’engage à communiquer spontanément tout changement dans les données indiquées à la banque ou à l’émettrice de cartes de crédit. Le fait de remplir intentionnellement le présent formulaire de manière erronée est punissable (art. 251 du Code pénal suisse, faux dans les titres; peine encourue: peine privative de liberté de cinq ans au plus ou peine pécuniaire).

Identification de l’ayant droit économique (formulaire A) des cartes supplémentaires avec facture séparée

Aperçu des frais

Carte de remplacement dans le monde entier Gratuit, généralement sous deux jours ouvrables en Suisse et dans les trois à six jours ouvrables à l’étrangerFrais de blocage de la carte Gratuit Taux d’intérêt de crédit/d’intérêt moratoire (taux d’intérêt annuel) 12%Frais de traitement en cas de retard de paiement CHF 20.– par facture Commission par retrait d’espèces aux bancomats 2,5%, min. CHF 5.– ou EUR/USD 3.50 (en Suisse) 2,5%, min. CHF 10.– ou EUR/USD 7.– (à l’étranger) Commission par retrait d’espèces aux guichets 4% dans le monde entier, min. CHF 10.– ou EUR/USD 7.– Transactions en monnaie étrangère Montant au taux de conversion + 1,75% de frais de traitement Transactions en CHF à l’étranger Montant + 1,75% de frais de traitement Code NIP/remplacement du NIP Gratuit Perte ou vol Aucune franchise (CHF/EUR/USD 0.–) pour le titulaire de carte en cas d’annonce immédiate et de respect des obligations de diligence (chiffres 3 et 4 des CG) Envoi de factures papier Gratuit Frais pour un envoi spécial de la facture, de la carte ou du NIP Gratuit Frais de réimpression de factures, vues d’ensemble des transactions, justificatifs d’intérêts, etc. Gratuit Contestation injustifiée d’une transaction (chargeback) Gratuit Commande de justificatif (copie du justificatif d’achat) Gratuit Adhésion à Priority Pass pour les titulaires d’une carte principale Platinum Adhésion gratuiteEntrées aux salons 4 entrées gratuites par an, entrées supplémentaires EUR 24.– par personne/entrée (prix porté directement au débit du compte Visa Platinum)Adhésion à Priority Pass pour les titulaires d’une carte supplémentaire Platinum EUR 66.– (tarif préférentiel)Entrées aux salons EUR 24.– par personne/entrée

Important: veuillez compléter la page suivante!

Votre banque ou Viseca Card Services SA, Hagenholzstrasse 56, Case postale 7007, 8050 Zurich

Prière d’envoyer le formulaire dûment rempli et signé, accompagné des copies demandées, à:

A_P

B_RB

_PLA

T_ZK

_V_w

eb_D

E_20

12

A laisser vide!

Cotisation annuelle Default 01 Alternative 1re année Années suivantes DIP 2 0 6 9 9 9 0 9 6 DIC Réf. 1 3 0 7 0 X 0 6

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Citoyens suisses: Copie du passeport ou de la carte d’identité (recto/verso, avec une photo reconnaissable, la signature et la date d’émission) de l’auteur de la demande de carte supplémentaire.

Pour une limite globale supérieure à CHF 25 000.–: Copie authentifiée du passeport ou de la carte d’identité recto/verso (authentification par un notaire, la banque ou la Poste en CH ou au FL) de l’auteur de la demande de carte supplémentaire (en cas de facture séparée).

Citoyens étrangers: Copie du permis de séjour (recto/verso, avec une photo reconnaissable, la signature et la date d’émission) de l’auteur de la demande de carte supplémentaire.

Pour une limite globale supérieure à CHF 25 000.–: Copie du permis de séjour recto/verso (authentification par un notaire, la banque ou la Poste en CH ou au FL) de l’auteur de la demande de carte supplémentaire (en cas de facture séparée).

Annexes

(Les annexes ne seront pas rendues.)

Extrait des Conditions Générales et signatures

Déclaration du/de la soussigné/eLe/la soussigné/e confirme l’exactitude des informations données dans la présente demande et autorise Viseca Card Services SA à se procurer tous les renseignements nécessaires à l’examen des informations fournies, au traitement de la demande de carte, à l’émission de la carte et à l’exécution du contrat auprès de tiers, en particulier auprès de la Centrale d’information de crédit (ZEK), des autorités (par exemple offices des poursuites, autorités fiscales et contrôles des habitants), de la banque intermédiaire, d’agences d’informations économiques, de l’employeur, d’autres sociétés de Viseca Holding SA (viseca.ch/corporate) ou d’autres sources d’information appropriées ou prévues par la loi (par exemple Centre de renseignements sur le crédit à la consommation, IKO) et, en cas de blocage de la carte, de retards de paiement qualifiés ou d’utilisation abusive de la carte et d’autres états de faits similaires causés par le titulaire, à informer la ZEK et, si la loi le prescrit, les autorités compé-tentes. Dans cette mesure, le/la soussigné/e libère ces organismes du secret bancaire, d’affaires et professionnel.

Viseca Card Services SA est habilitée à mandater des tiers en Suisse ou à l’étranger pour l’exécution entière ou partielle des services découlant de la relation contractuelle, y compris des programmes de primes (par exemple vérification de la demande, fabrication de la carte, services en ligne). Le/la soussigné/e autorise Viseca Card Services SA à mettre à la disposition de ces tiers les données nécessaires à l’exécution diligente des tâches qui leur ont été assignées et, pour cela, à envoyer celles-ci également à l’étranger. Une transmission de données n’a lieu que si leurs destinataires s’engagent à les garder confidentielles, à respecter une protection des données appropriée, et à veiller à ce que d’autres éventuelles parties contractantes respectent également de telles obligations. Dans le cadre de notre coopération avec nos partenaires de

programme et d’autres partenaires extérieurs à Viseca Holding SA (viseca.ch/corporate), nous pouvons leur transmettre certaines informations, notamment à des fins de marketing et de profilage. Le/la soussigné/e accepte également que Viseca Card Services SA lui fournisse des conseils, des offres et des informations sur les produits et services de toute nature de Viseca Card Services SA, des sociétés du groupe, des partenaires de programme et de tiers par le biais de canaux de communication individuels (p. ex. courrier, e-mail, SMS ou app one). Le/la sous-signé-e peut révoquer ce consentement par écrit à tout moment.

Viseca Card Services SA peut refuser cette demande de carte sans donner de raisons. Dans ce cas, Viseca Card Services SA et les autres sociétés de Viseca Holding SA sont autorisées à proposer d’autres produits ou services au/à la soussigné/e (aussi à l’adresse e-mail indiquée ci-dessus). Le/la soussigné/e peut révoquer cette autorisation par écrit à tout moment.

Par sa signature sur la carte et/ou l’utilisation de celle-ci, le/la soussigné-e confirme avoir lu, compris et accepté les Conditions Générales d’utilisation des cartes de crédit et prepaid, les conditions spéciales relatives à la participation au programme bonus surprize de Viseca Card Services SA (Conditions Générales), ainsi que les informations de Viseca relatives à la protection des données. Le/la soussigné/e reçoit les CG complètes en même temps que la carte. Ces informations et celles relatives à la protection des données peuvent également être préalablement demandées par téléphone au +41 (0)58 958 84 00 ou – tout comme les frais actuellement liés à l’utilisation de la carte ou à la relation contractuelle – consultées sur www.viseca.ch. Le présent contrat est régi par le droit suisse. Le lieu d’exécution, le for exclusif et le for de la poursuite pour les soussignés domiciliés à l’étranger sont Zurich.

Lieu/date

Lieu/date

SignatureL’auteur de la demande de carte principale doit toujours signer

SignatureL’auteur de la demande de carte supplémentaire doit toujours signer en cas

Prestations d’assurance

Votre carte de crédit vous permet de bénéficier de diverses assurances utiles sans frais supplémentaires. Viseca Payment Services SA (preneur d’assurance) propose aux clients de Viseca Card Services SA (émettrice de cartes) des prestations d’assurance parallèlement à la conclusion d’un contrat de carte. Dans le cadre de la gestion des assurances liées à la carte, vos données sont également transmises à l’émettrice de cartes Viseca Card Services SA ainsi qu’aux assureurs. Toutes vos questions et demandes sont traitées par l’émettrice de cartes pour le compte de Viseca Payment Services SA. Vous trouverez une vue d’ensemble des Conditions Générales d’Assurance (CGA) à l’adresse viseca.ch/assurances

KWZK01: OffKWZK02: KWZK04: PAHK04: FSdwB01: OffFSdwB02: FSdwB03: FSdwB04: FSdwB05: FSdwB06: FSdwB07: FSdwB08: FSdwB09: SAFSdwB01: OffSAFSdwB02: SAFSdwB04: SAFSdwB03: Sig1: 5_Beilagen1: Off5_Beilagen5: Off5_Beilagen2: Off5_Beilagen6: OffCS_01: CS_02: CS_03: HK_Gender: OffHK_01: HK_02: HK_KK01: ZK_Gender: OffZK_01: ZK_02: ZK_GB_01: ZK_GB_02: ZK_GB_03: ZK_03: ZK_04: ZK_05: ZK_06: ZK_07: ZK_08: ZK_09: ZK_KK01: ZA01: OffZA02: ZA03: ZA_IBAN: ZA_04: OffZK_KK02: BT: