Afin de procéder au bon versement de vos allocations de retraite complémentaire, nous vous invitons à nous retourner cette demande dûment complétée accompagnée d’un Relevé d’Identité bancaire ou postal obligatoire pour les comptes en France et en Europe ou d’une attestation bancaire précisant l’adresse exacte de votre agence et numéro de compte (Obligatoire pour les comptes hors de l’Europe).

Nom de naissance :

Prénom :

Nom marital :

Date de naissance : cgcgcgggd N°deSécuritésociale (1) : ccgcgcgcggcggd cgd

Référence(s)del’allocationpourlaquellevoussouhaitezchangerdecomptedeversement (2) :

Toutes mes allocations aPour l’Allocation suivante aRéférences (3) :

(1) Numéro CAFAT pour la Nouvelle Calédonie, numéro CPS pour la Polynésie Française, n° d’ordre pour Wallis et Futuna et n° NAR pour Monaco.(2) Cochez la case.(3) Vous retrouverez cette référence sur votre notification de Retraite.

Nom et prénom du titulaire du compte :

cggggd cggggd cggggggggggd cgd Code Banque Code Guichet Numéro de compte Clé

Code IBAN : cggggggggggggggggggggggggggd

Code BIC (ou SWIFT) : cggggggggggd (les 6 premiers caractères de ce code doivent obligatoirement être alphabétiques)

Nom et adresse de l’établissement teneur du compte :

Coordonnées bancaires

Nous vous informons que les virements sur un compte ouvert au nom d’une tierce personne ne sont pas réglementairement possibles.

Fait à : Signature

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MH

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Cré

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Demande de modification des coordonnées bancairespour le versement de mes Allocations Retraite