Démarche qualité : audit d'un service de radiologie …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2007/1/6319ba32-71... · élaborer un nouveau référentiel et un guide d’audit

Démarche qualité :audit d'un service

de radiologie vasculaire

JFR 2007, CNIT La Défense, Paris

M BLANCHIN, P GRZAMBAL, P CHABROT, L CASSAGNES,

I BRAZZALOTTO, A RAVEL, P PERRIER-GUSTIN, L BOYER

Abstract� Objectifs : établir une démarche qualité dans une unité de radiologie

vasculaire, à partir d'un audit centré sur les pratiques de soins impliquant l'ensemble des professionnels.

� Matériels et méthodes : construction, à partir du manuel d'autoévaluation (Groupe qualité SFR), guide des procédures radiologiques, CCLINPARISNORD et réglementations existants, d'un référentiel d'audit adapté à l'activité vasculaire. Pour chaque thématique (gestion documentaire, recherche, locaux, équipements, hygiène, radioprotection, interfaces, rendez-vous, procédures, comptes-rendus, accidents médicaux, matériovigilance) plusieurs références étaient cotées de 1 à 4. L'enquête a été réalisée par 2 auditeurs externes au service.

� Résultats : les écarts constatés étaient souvent liés à un défaut de gestion documentaire (moyenne : 1,8/4). Les résultats de l'audit ont été largement exposés à l'ensemble des équipes

� Conclusions : Cet audit a sensibilisé les différents professionnels à la nécessité d'une démarche d'amélioration continue de la qualité, avec en priorité l'instauration d'une gestion documentaire coordonnée. La répétition de cet audit permettra d'évaluer l'impact des efforts réalisés.

Introduction

objectif

� Réaliser une évaluation des pratiques professionnelles [EPP] en radiologie vasculaire

� 0btenir une prise de conscience des professionnels de la nécessitéd'instaurer et de s'impliquer dans l'évaluation continue des pratiques

Matériel et Méthode

contexte� REGLEMENTATION : Code de la Santé Publique

(radioprotection, vigilances, …)

EPP : approche par comparaison aux référentiels établis et centrée sur les pratiques de soins

� méthode de l'audit clinique

� RECOMMANDATIONS EXISTANTES : Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale, Procédures radiologiques critères de qualité & optimisation des doses, Hygiène en radiologie vasculaire : guide de bonnes pratiques, Manuel d'autoévaluation (Avril 2001)

Méthode de l’audit

audit général des pratiquesen radiologie vasculaire

� identifier les pratiques en radiologie vasculaire


�élaborer un nouveau référentiel et un guide d’audit adapté à la radiologie vasculaire, à partir de la réglementation et des recommandations existantes

� analyser les éventuels écarts par rapport au référentiel

�étudier le bien-fondé de la mise en conformité

� faire des recommandations d'amélioration

Objectifs de l’audit

�Utiliser une méthode participative et formatrice


�Définir le degré de conformité des différents processus et organisations par rapport au référentiel utilisé

�Définir le niveau de priorité de chaque action, parmi les actions devant être initiées

�Mettre en place une démarche qualité

�Obtenir un outil de mesure : répétition de la phase de mesure initiale afin d’objectiver les améliorations ultérieurement obtenues

Thèmes audités� Organisation de la gestion documentaire� Organisation de la recherche� Gestion et sécurité des locaux� Gestion des matériels et équipements� Organisation de l'hygiène� Organisation des vigilances� Organisation de la radioprotection� Organisation des interfaces� Organisation des demandes de rendez-vous� Réalisation de l'examen� Interprétation, diffusion et archivage des résultats

d'examen� Prise en charge des incidents et accidents médicaux


Évaluation des thèmes auditésMatériel et Méthode

� Chaque thème audité comportait plusieurs références (1, 2, …), elles-mêmes basées sur plusieurs critères (a, b, …)

Thème audité

[n°1 à n]

Référence

1

Référence

2

Référence

…

Référence

n

ab

…n

ab

…n

ab

…n

ab

…n

Évaluation des thèmes auditésMatériel et Méthode

� Pour chaque critère audité, une note de 1 à 4 était attribuée selon le degré de conformité observé

Non-conformité au critère = le service de radiologie vasculaire ne répond pas aux exigences du critère.

1

Niveau passable de conformité au critère = le service de radiologie vasculaire répond à quelques exigences du critère.

2

Bon niveau de conformité au critère = le service de radiologie vasculaire répond à la plupart des exigences du critère.3

Très bon niveau de conformité au critère = le service de radiologie vasculaire répond à toutes les exigences du critère, de façon constante.4

� La cotation de chaque référence correspondait à la moyenne arithmétique des critères la composant

� La cotation de chaque thème étant la moyenne arithmétique des références

Résultats

� Audit réalisé par 2 auditeurs externes au service

� du 8 au 14 août, les 21-22, 30 novembre et le 5 décembre 2006 (>70h d’audit),

� auprès des différents professionnels du service,

� et réalisation de 2 enquêtes de pratiques

Thème 1 :organisation de la gestion documentaire

Résultats

� Le service de radiologie vasculaire formalise les règles de maîtrise de la documentation

� Le service de radiologie vasculaire peut apporter la preuve du suivi des procédures par les enregistrements

� La maîtrise du système d'information du service de radiologie vasculaire est assurée

� La diffusion des documents émis par le service de radiologie vasculaire est maîtrisée

Thème 1 :organisation de la gestion documentaire

Résultats

REF 1.1; 1,0

REF 1.4; 1,1

REF 1.3; 3,7

REF 1.2; 1,50

1

2

3

4

Formalisation

Règles de maîtrise

Preuve de suivi

procédure par

enregistrement

Maîtrise du système

d'information

Maîtrise diffusion

document

note moyenneThème 1 :

1,8 / 4

Thème 2 :organisation de la recherche

Résultats

� La recherche clinique est organisée

� La collaboration entre le service de radiologie vasculaire et ses partenaires de recherche est formalisée

� Le respect des patients est assuré dans les activités de recherche par l'application des dispositions légales

Thème 2 :organisation de la recherche

Résultats


3,6 / 4

REF 2.2; 3,0REF 2.3; 4,0

REF 2.1; 3,7

0

1

2

3

4 Organisation de la recherche clinique

Formalisation des collaborations avec les

partenaires de recherche

Dispositions légales assurant le respect des patients

Thème 3 :gestion et sécurité des locaux

Résultats

� Les locaux du service de radiologie vasculaire sont adaptés à la prise en charge du patient

� L’accès et la circulation dans le service de radiologie vasculaire sont aisés

Thème 3 :gestion et sécurité des locaux

Résultats


2,6 / 4

2,0

3,2

0

1

2

3

4

REF 3.1 REF 3.2

Adaptation des locaux à la prise

en charge des patients

Identification et signalisation

des zones d'accès et d'activité

Thème 4 :gestion des matériels & équipements

Résultats

� Le renouvellement et l’acquisition d’un nouvel équipement sont maîtrisés

� Les matériels et équipements du service de radiologie vasculaire sont connus et adaptés àson activité

� Les équipements sont contrôlés

� La maintenance des équipements est organisée

REF 4.1; 4,0

REF 4.4; 3,7

REF 4.3; 3,8

REF 4.2; 3,83

4 Maîtrise de la gestion

des équipements

Adaptation et

conformité du

matériel

en fonction de

l'activité

Suivi des prestations et

des conformités

Maîtrise de la

maintenance

Thème 4 :gestion des matériels & équipements

Résultats


3,8 / 4

Thème 5 :organisation de l’hygiène

Résultats

� Le service de radiologie vasculaire organise la maîtrise de l’hygiène

� Le service de radiologie vasculaire organise l’entretien et le nettoyage

� Le service de radiologie vasculaire organise le nettoyage du matériel et des installations radiologiques

� Le personnel respecte les règles d’hygiène

� La prise en charge des patients infectés et/ou immuno-déprimés est organisée

� Le service de radiologie vasculaire organise la gestion du linge

� Le service de radiologie vasculaire organise la prise en charge des déchets et rejets

Thème 5 :organisation de l’hygiène

Résultats

REF 5.2; 2,8

REF 5.3; 2,8

REF 5.4; 3,8

REF 5.1; 2,8

REF 5.5; 2,0

REF 5.6; 3,7

REF 5.7; 3,8

0

1

2

3

4

Organisation

Maîtrise Hygiène

Organisation

nettoyage

Organisation

entretien

appareils

Respect Hygiène

par personnelPEC patients

infectés

Organisation

gestion du

linge

Organisation

déchets et rejets

note moyenne Thème 5 :

3,1 / 4

Thème 6 :organisation des vigilances

Résultats

� La matériovigilance est organisée conformément à la législation en vigueur

� La pharmacovigilance est organisée conformément à la législation en vigueur

� L’hémovigilance est organisée conformément à la législation en vigueur


Résultats

REF 6.2; 3,0REF 6.3; 4,0

REF 6.1; 3,8

0

1

2

3

4

Organisation de la

matériovigilance

Organisation de la

pharmacovigilance

Organisation de

l'hémovigilance


3,6 / 4

Thème 7 :organisation de la radioprotection

Résultats

� L’organisation générale de la radioprotection est établie

� Le service de radiologie vasculaire assure la radioprotection des patients

� Le service de radiologie vasculaire assure la radioprotection du personnel


Résultats

REF 7.2; 3,6REF 7.3; 2,3

REF 7.1; 3,4

0

1

2

3

4 Organisation

générale de la

radioprotection

Mise en place de

la radioprotection

des patientsRadioprotection

du personnel


3,1 / 4

Thème 8 :organisation des interfaces

Résultats

� Le service de radiologie vasculaire a établi des règles de fonctionnement en collaboration avec les services cliniques

� Le service de radiologie vasculaire a défini des modalités de collaboration avec certains services spécifiques

� Les relations avec les services logistiques sont organisées

� Le transport des patients est organisé

Thème 8 :organisation des interfaces

Résultats


3,7 / 4

REF 8.1; 3,5

REF 8.4; 3,5

REF 8.3; 4,0

REF 8.2; 3,73

4Règles de

fonctionnement avec

les autres services

Modalités de collaboration

avec les services

spécifiques

Organisation des relations

avec les services logistiques

Transport des

patients

Thème 9 : organisation des demandes de rendez-vous

Résultats

� Le service de radiologie vasculaire a mis en place une organisation pour la prise des rendez-vous

� Des règles de prise de rendez-vous sont établies


Résultats

3,7

3,8

3

4

REF 9.1 REF 9.2

Organisation de la

demande d'examen à la

prise de RV

Règles de prise de RV


3,8 / 4


Résultats

� enquête de pratiques, relative aux informations fournies par les services prescripteurs et nécessaires pour la réalisation des actes de radiologie vasculaire

� enquête rétrospective portant sur 30 demandes d'examen angiographique, adressées à l’aide d’un formulaire pré-établi et/ou d’un courrier

� Selon le formulaire pré-établi, 18 items étaient retenus et considérés comme devant apparaître sur une demande, que celle-ci soit faite à l'aide d'un formulaire ou par courrier. Au total cela correspondait à 540 items devant être renseignés par les prescripteurs pour les 30 demandes d'examen étudiées, quel que soit leur format.


Résultats

Nombre d'items renseignés en fonction du format de la demande d'examen

126(100,0%)

50(39,7%)

76(60,3%)

Formulaire etcourrier (n = 7)

90(100,0%)

53(58,9%)

37(41,1%)

Courrier seul (n = 5)

Test khi²p < 0,001

324(100,0%)

73(22,5%)

251(77,5%)

Formulaire seul (n = 25)

540(100,0%)

171(31,7%)

369(68,3%)

Formulaire et/ou courrier (n = 30)

Totaln (%)

items non renseignés

n (%)

items renseignés

n (%)

Format de la demande

d'examen


Résultats

pourcentage d'items renseignés en fonction du format utilisé pour la demande d'examen

77,5%

60,3%

41,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

formulaire Courrier et formulaire courrier

p < 0,001

p < 0,001

Thème 10 :réalisation des examens

Résultats

� Les règles de prise en charge du patient dans le poste d’examen, sont définies

� Les conditions de réalisation des examens sont définies

� La prise en charge des urgences est organisée au sein du service de radiologie vasculaire

Thème 10 :réalisation des examens

Résultats

REF 10.2; 3,7REF 10.3; 4,0

REF 10.1; 2,7

0

1

2

3

4Organisation

de la prise en

charge

Organisation

de la prise en

charge des

urgences

Organisation des

conditions de

déroulement des

examens

note moyenne

Thème 10 :3,4 / 4

Thème 11 : interprétation, diffusion et archivage des résultats d'examens

Résultats

� Les examens sont interprétés

� Un compte-rendu écrit est réalisé

� Les comptes-rendus sont validés

� Les résultats sont diffusés

� Les comptes-rendus sont archivés

Thème 11 : interprétation, diffusion et archivage des résultats d'examens

Résultats

REF 11.2; 4,0

REF 11.3; 4,0REF 11.4; 3,5

REF 11.1; 3,8

REF 11.5; 3,7

3

4

Interprétation

des examens

Elaboration d'un

compte-rendu

Mode de validation des

comptes-rendus

Règles de diffusion

des comptes-rendus

Règles d'archivage des

comptes-rendus

Thème 11 :note

moyenne3,8 / 4

Thème 11 : enquête de pratiques,délai d’envoi des résultats d'examens

Résultats

� enquête de pratiques, prospective évaluant le délai moyen d'envoi de 30 comptes rendus correspondants à30 examens consécutivement réalisés à compter du 8 août 2006 dans le service de radiologie vasculaire

� Au total le délai d’envoi du compte rendu de 37 examens de radiologie vasculaire diagnostique et interventionnelle, réalisés entre le 8 et le 24 août 2006 et effectivement adressés aux correspondants entre le 9 et le 28 août 2006, a été analysé.

� En moyenne, les comptes rendus des examens de

radiologie vasculaire étaient effectivement envoyés

1,9 ± 0,9 jours ouvrés (3,0 ± 1,7 jours) après l'examen

(IC 95% respectifs : [1,6 ; 2,2] et [2,5 ; 3,5] )

Thème 11 : enquête de pratiques,délai d’envoi des résultats d'examens

Résultats

6

13

7

3 3

4

1

9

2

0 0 0

11

15

16,2%

97,3%

86,5%

78,4%

70,3%

51,4%

40,5%

94,6%

100,0% 100,0% 100,0%

70,3%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 jour 2 jours 3 jours 4 jours 5 jours 6 jours 7 jours

n comptes rendus envoyés

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

jours

jours ouvrés

% cumulés (jours)

% cumulés (jours ouvrés)

Thème 12 : prise en charge des incidents & accidents médicaux

Résultats

� Le service de radiologie vasculaire est organisé pour prendre en charge les incidents et accidents médicaux survenant dans ses locaux

� La conduite à tenir dans les principaux types d’accidents et incidents médicaux est formalisée, actualisée et connue de toutes les personnes concernées

� Une procédure décrit les modalités d’intervention des réanimateurs dans le service de radiologie vasculaire

� Un chariot d’urgence médicale est disponible dans le service de radiologie vasculaire

Thème 12 : prise en charge des incidents & accidents médicaux

Résultats

REF 12.2; 2,0

REF 12.3; 3,7

REF 12.4; 3,3

REF 12.1; 4,0

0

1

2

3

4

Organisation de la prise

en charge des incidents

et accidents médicaux

Formalisation

des conduites à

tenir

Procédure d'intervention

des réanimateurs

Chariot

d'urgence

médicale

note moyenne

Thème 12 :3,3 / 4

Discussion

� EPP : analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations, selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d'actions d'amélioration des pratiques.

� De nombreux référentiels ont été élaborés par les sociétés savantes de la radiologie.

� Réglementation : vigilances, liée à l'utilisation d'équipements lourds émetteurs de rayonnements ionisants.

� Développement des activités interventionnelles : respect des normes d'hygiène strictes, habituellement réservées aux blocs opératoires.

Choix de la méthode d’EPP

� Une approche par processus ou par problème aurait pu être retenue mais aurait abouti à des actions ponctuelles d'amélioration.

� En l'absence d'évaluation générale des processus de prise en charge des patients, une phase préalable de mesure des processus existants a été réalisée. La détermination d'un état de base permettait � de mettre en évidence les éventuels dysfonctionnements, de

dégager des pistes d'amélioration et actions à mettre en place,

� de déterminer le degré de priorité de chaque action devant être instaurée,

� et ultérieurement, par sa répétition, d'objectiver les améliorations obtenues consécutivement à la conduite des actions d'amélioration précédemment définies.

Discussion

Avantages / Inconvénientsde la méthode

� compte tenu de l'étendue du champ de l'audit réalisé :� les références relatives à la politique et à la stratégie du

service, à la gestion des ressources humaines et à la politique de formation et formation continue, n'ont pas étéétudiées,

� les résultats attendus ne sont que le reflet du degré de conformité des différents processus et organisations selon les dysfonctionnements détectés.

� Cette méthode d'évaluation ne permet pas une analyse détaillée des causes de ces dysfonctionnements, celle-ci nécessitant l'utilisation de méthodes plus adaptées telles que l'audit clinique ciblé sur un segment de processus, la réalisation d'un chemin clinique, d'une analyse de processus, …

Résultats


� la réalisation d'un audit dans le service aurait nécessité:

� qu'une équipe projet soit constituée et qu'un budget soit alloué pour ce projet. Ce point n'était pas déterminant pour cette première phase d'audit général, mais la détermination de moyens humains, logistiques et financiers sera déterminante pour la poursuite de cette démarche d'amélioration continue de la qualité dans le service,

� que les professionnels du service participent àl'élaboration du référentiel d'audit adapté à leur pratique de radiologie vasculaire afin de se l'approprier et de l'utiliser comme un outil d'amélioration.

Résultats


Résultats

� Pour pallier l'absence de participation des professionnels du service dans la phase préparatoire, un "guide de conduite d'audit en unité de radiologie vasculaire" a été élaboré. Il a un rôle pédagogique, reprenant pour chaque référence, les points issus des recommandations et de la réglementation et mentionnant des questions de relance d'audit, permettant de mieux comprendre les causes des non conformités éventuellement observées.

� La conduite de l'audit aurait nécessité la transmission préalable d'un document aux personnes rencontrées et la formalisation de rendez-vous. Ce défaut organisationnel a permis aux auditeurs d'obtenir des réponses plus spontanées, éventuellement de mieux percevoir les éventuels dysfonctionnements et d'impliquer tous les professionnels sans distinction

Conclusion

� l'absence de gestion documentaire, thématique organisationnelle commune à de nombreux processus, est apparue comme une des priorités à améliorer.

� La mise en place d'un projet simple de gestion documentaire aura une répercussion positive sur la qualité des autres thématiques, en permettant aux professionnels de s'interroger sur les différentes composantes de leurs pratiques.

Conclusion

� Cet audit général a suscité un véritable intérêt chez l’ensemble des professionnels du service, désormais impliqués dans une démarche continue d’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients.

� La poursuite de cette démarche est également liée à l'implication des responsables du service, au développement de la communication la concernant et relative aux enjeux d'un tel projet pour le service.

Références

� Les procédures radiologiques : critères de qualité et optimisation des doses – Transposition de la Directive EURATOM 97/43, réalisée par la Société Française de Radiologie et l'Institut de Radioprotection et Sûreté Nucléaire

� Groupe de travail Management de la qualité – SFR – FNMR – AFPPE – Syndicat des Radiologues de l'AP-HP/SEQASS – CERF – SRH. Manuel d'autoévaluation sur les bonnes pratiques organisationnelles et managériales d'un service ou d'un cabinet de radiologie et d'imagerie médicale – version 1.2. Avril 2001

� L'évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l'accréditation des établissements de santé – Juin 2005 – Direction de l'accréditation et de l'évaluation des pratiques – Haute Autorité de Santé

� Code de la Santé Publique � C CLIN Paris-Nord Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales

Paris-Nord - Hygiène en radiologie interventionnelle - guide des bonnes pratiques [1999] � N Baffroy-Fayard, pour le groupe de travail du CCLIN Paris-Nord – Hygiène en radiologie

interventionnelle : présentation d'un guide de bonnes pratiques - J Radiol 2002;83:351-9 � F Joffre, H Rousseau, Ph Otal et S Musso - FAUT-IL DES BLOCS OPÉRATOIRES EN

RADIOLOGIE ? - J Radiol 1997; 78 : 613-614. � CCLIN – Ouest : circulations au bloc opératoire et précautions d'hygiène – version validée par

le Conseil Scientifique au 14 janvier 1999. � H. BEAUVAIS-MARCH, A. BIAU, M. BOURGUIGNON, C. CHALLETON DE VATHAIRE, J.-F.

LACRONIQUE, M. VALÉRO - Optimisation des doses délivrées aux patients en radiologie médicale - Rapport scientifique et technique 2002; chap. 4, p.143-151 – Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire

� HAZEBROUCQ Vincent - Les protocoles radiologiques et leur importance médicolégale – SRH info / 2004 – 3ème trimestre, p.16-17

� P Roussel et N Lelièvre – Améliorer la qualité des prescriptions d'examens d'imagerie médicale - J Radiol 2002;83:621-5

Documents

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