Rapports 91

Dénervation rénale (mercredi 19 mars2014 — 16h00 — 17h30)

R22Rationnel physiopathologique de ladénervation rénale dansl’hypertension artérielleA. Pathak , M. Elbaz , M. Galinier , J. Roncalli ,H. RousseauFaculté de médecine, CHU de Toulouse, Toulouse, France

Mots clés : Système sympathique ; Dénervation rénale ;Hypertension artérielleL’hypertension artérielle se caractérise par une hyperactivité sym-pathique systémique mais aussi locale notamment rénale. Cettehyperactivité sympathique est le fait d’une activation d’origine cen-trale (noyau du tractus solitaire du tronc cérébral) mais égalementpériphérique à point de départ rénal (activité efférente). Cetteactivité sympathique est portée par des afférences et efférentesqui cheminent du tronc cérébral le long de la chaîne ganglion-naire jusque dans l’adventice des artères rénales. La dénervationrénale consiste à léser partiellement ces fibres sympathiques aumoyen d’un cathéter qui émet de la chaleur par courant de radio-fréquence ou des émissions d’ultrasons. . .Ces outils génèrent unelésion des fibres sympathiques adventitielles interrompant ainsi lacommunication rein-cerveau et par-là même réduisant l’activationsympathique rénale à point de départ ou à destinée rénale. Chezl’animal, cette intervention réduit le contenu en noradrénaline dansles tissus. Chez l’homme les effets sur le système nerveux sympa-thique sont discordants, mais on observe dans des études dont laméthodologie est discutable une réduction de la pression sanguineartérielle de consultation. La distribution pléïotrope du systèmesympathique explique le bénéfice potentiel de cette techniquedans d’autres indications. À ce jour plusieurs études pilotes sug-gèrent un intérêt potentiel de la dénervation sympathique rénaledans l’insuffisance cardiaque, le diabète ou les arythmies. Affaireà suivre. . .

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.100

R23Les cathéters de dénervation :similitudes et différencesM. SapovalService de radiologie interventionnelle vasculaire et oncologique,université Paris Descartes, Hôpital Européen Georges Pompidou,Paris

Mots clés : Dénervation rénale ; Sténose ; Radiofréquence ;UltrasonsComme toute technique interventionnelle, le succès clinique et lasécurité vont de pair avec la sélection du meilleur matériel et desmeilleurs opérateurs.En ce qui concerne la dénervation, étant donné la taille poten-tielle du marché, de très nombreuses entreprises développent dessystèmes selon de multiples approches. La plupart aujourd’hui sontbasés sur une approche endovasculaire mais il existe des recherchessur des approches non invasives (ultrasons focalisés, par exemple).Les systèmes marqués CE sont tous endovasculaires et reposent soitsur la radiofréquence, soit sur les ultrasons. Leur point communest l’insertion d’un cathéter dans l’artère rénale qui, en délivrantl’énergie au contact de la paroi artérielle, permet de « brûler » lesnerfs sympathiques.

Ce qui les distinguent sont les points suivants : dénervation puncti-forme spiralée (exemple Simplicity Flex ou Spyral de Medtronic) oudénervation circonférentielle (exemple ultrasons ReCor), cathétersur ballon (Covidien One Shot, Boston Vessix), sur panier auto-centrant (St Jude EnligHTN), système refroidi ou irrigué (Cordis,ReCor, Covidien) ou non (Medtronic, St Jude), radiofréquence mono-polaire versus bipolaire (Vessix Boston).Ces différences ne doivent pas être négligées mais il est dif-ficile de se faire une idée comparative de leur efficacité tantle critère d’efficacité (baisse de la pression artérielle) est uncritère « mou », influencé par de si nombreux paramètres confon-dants (prise des médicaments, technique de mesure de la PAentre autres. . .). Il n’existe pas par ailleurs de marqueur immé-diat d’efficacité technique : personne ne sait aujourd’hui mesurerle tonus sympathique, enregistrer une réponse nerveuse, imager oumesurer biologiquement un paramètre. Il n’y aura pas avant long-temps d’évaluation comparative des différents cathéters en termesd’efficacité.En ce qui concerne la sécurité, le débat est plus simple. Les sté-noses après dénervation sont une réalité connue, tous les cathétersentraînent une possibilité de sténose, mais aucun constructeur n’aaujourd’hui mis les moyens nécessaires pour répondre à la ques-tion : combien de patients auront à six mois ou à un an une sténoseinduite par le geste. C’est pourtant un critère différentiel majeurdans le choix du radiologue/cardiologue interventionnel et partantdes cliniciens qui gèrent les patients, les « filtrent » pour l’indicationet les suivent.Il est clair que le rôle de la communauté médicale est de suivre cespatients, selon les recommandations du consensus francais (scannerou IRM à un an et à trois ans) pour évaluer le rein et l’artère rénale.Pour en savoir plusPathak A, Girerd X, Azizi M, Benamer H, Halimi JM, Lantelme P,et al. Expert consensus: renal denervation for the treatment ofhypertension. Diagn Intervent Imaging 2012;93:386—94.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.101

R24Dénervation rénale : résultatscliniquesJ.-J. MouradCentre d’excellence Européen en HTA, CHU Avicenne, AP—HP,Bobigny, France

Mots clés : Hypertension artérielle résistante ; Dénervation rénaleLa dénervation rénale suscite un engouement important tant enrecherche (figure) qu’en clinique. Si son indication essentielle restele traitement adjuvant des médicaments des hypertendus résis-tants, on assiste actuellement à une dérive des pratiques et uneévaluation très perfectible du bénéfice de cette intervention tanten pratique qu’en recherche clinique.Les impressionnants résultats initiaux en termes de baisse ten-sionnelle ont été quelque peu tempérés par des séries ultérieuresprivilégiant en particulier la mesure ambulatoire de la pressionartérielle comme critère objectif d’évaluation.Nous tenterons au cours de cette lecture de résumer les don-nées publiques publiées, d’insister sur les biais d’analyse decertaines études et les questions non encore résolues dans ledomaine.Dans l’attente des résultats de l’étude francaise indépendanterandomisée versus traitement pharmacologique, l’indication de ladénervation doit rester dans le cadre strict du consensus francaispublié en 2012.

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Nombre de publications PubMed avec le mot clé « Dénervationrénale ».

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.102

R25Dénervation artérielle rénale, quellesindications en 2014 ?J. BlacherUnité HTA prévention et thérapeutique cardiovasculaires, Centrede diagnostic et de thérapeutique, Hôtel-Dieu, Paris, France

Mots clés : Dénervation rénale ; Stimulation du barorécepteurcarotidien ; Hypertension artérielle résistanteDepuis quelques années, la dénervation artérielle rénale (et lastimulation du barorécepteur carotidien) s’invitent dans le clubdes thérapeutiques antihypertensives. L’arrivée sur le « marché »de la dénervation des artères rénales a mis le projecteur surl’hypertension artérielle résistante. Par définition, est porteurd’une hypertension artérielle résistante, tout patient traité parau moins 3 antihypertenseurs, dont un diurétique thiazidique, etdont les chiffres tensionnels ne sont pas contrôlés. Le risqued’évènement cardiovasculaire et rénal est significativement plusélevé chez les patients hypertendus résistant au traitement encomparaison à ceux dont les chiffres de pression artérielle sont nor-malisés par la thérapeutique, ce sur-risque étant d’environ 50 %.Notons de plus que la situation d’hypertension artérielle résis-tante est une situation fréquente (10 à 20 % des hypertendus).Nos experts européens proposent chez les patients hypertendusrésistants d’arrêter les médicaments n’ayant pas d’effet sur labaisse de la pression artérielle. Les antagonistes des récepteursminéralo-corticoïdes, l’Amiloride et la Doxazosine devraient êtreconsidérés, en l’absence de contre-indication. En cas d’inefficacitéou d’insuffisance d’effets des traitements médicamenteux, des pro-cédures invasives comme la dénervation rénale ou la stimulationdu barorécepteur carotidien pourraient être considérées (classe IIbniveau C). Tant qu’il n’y a pas plus de preuve sur l’efficacité à longterme et la sécurité de la dénervation rénale et de la stimulationdu barorécepteur, il est recommandé que ces procédures restentdans les mains d’opérateurs expérimentés, et indiqués et suivisexclusivement dans les centres d’hypertension artérielle. Enfin, ilsrecommandent que ces thérapeutiques non médicamenteuses nesoient considérées que chez les patients réellement résistants avecdes valeurs sous traitement de plus de 160 pour la systolique ou de110 mmHg pour la diastolique, avec des niveaux tensionnels éle-

vés confirmés par mesure ambulatoire de pression artérielle. Cesrecommandations apparaissent raisonnables, et une extension desindications n’est à ce jour pas souhaitable, en dehors d’évaluationsrigoureuses dans des protocoles méthodologiquement qualitatifs.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.103

Transports aériens et risque veineuxthromboembolique (vendredi 21 mars2014 — 09h00 — 11h00)

R26Transports aériens et modifications del’hémostaseJ. ConardService d’hématologie biologique Hôtel-Dieu, universitéRené-Descartes, et médecine vasculaire, Groupe hospitalier ParisSaint-Joseph, Paris, France

Mots clés : Transport aérien ; Maladie thromboemboliqueveineuse ; ThrombophilieLes longs transports aériens sont des facteurs de risque de throm-bose veineuse (Odds Ratio voisin de 2,0). Les causes de thrombosesuggérées sont l’immobilisation, la pressurisation des cabines, ladéshydratation entraînant une hyperviscosité sanguine. Les throm-boses pourraient être favorisées par des anomalies de l’hémostaseprovoquées par les voyages, possiblement aggravées par des fac-teurs de risque cliniques ou biologiques indépendants des voyages.Le risque plus élevé de l’avion par rapport aux autres moyens detransport suggère des conditions particulières liées à l’avion, enplus de l’immobilisation.Le retentissement éventuel de voyages en avion de 8 h sur lacoagulation a été étudié en cross-over par comparaison à uneimmobilisation de 8 h dans un cinéma ou à la vie quotidienne(Schreijer 2006 et 2010). Une activation significative de la coagu-lation a été observée en relation avec les vols en avion seulement.L’immobilisation et le stress ne sont pas les facteurs de risque(FR) en cause. L’activation de la coagulation était plus impor-tante en cas de FV Leiden et de contraception. Chez des sujetsexposés à une hypoxie hypobare correspondant à une pression atmo-sphérique de 2,438 m, l’activation de la coagulation n’a pas étémodifiée chez des sujets normaux n’ayant pas de FR de throm-bose (les porteurs de mutations FVL et FII 20210A étaient exclus)(Toff, 2006).Des patients ont eu une étude de l’hémostase plus de 3 mois aprèsla survenue d’une thrombose dans les 8 semaines suivant un voyageen avion de plus de 4 heures (Kuipers S et al.). Les taux de facteursII, VIII, Willebrand, IX, fibrinogène étaient plus élevés que dans legroupe témoin qui avait voyagé mais n’avait pas eu de thrombose.Le risque de thrombose est significativement plus élevé chez lesporteurs de la mutation FV Leiden (OR 8,1; 95 % CI 2,7—24,7) com-paré à la population générale (OR 2,1; IC 95 % 1,5—3,0) (Carnegieter2006).Dans les recommandations de l’ACCP publiées en 2012, l’existenced’une thrombophilie connue est considérée comme un FR pour leslongs voyages en avion et le port d’une compression veineuse médi-cale est suggéré.En conclusion, des modifications de l’hémostase ont été observéeschez les patients ayant eu des thromboses pendant de longs voyagesen avion mais il n’a pas été préconisé de test prédictif. En revanche,les voyageurs ayant des facteurs de risque biologiques héréditaires(thrombophilies), et probablement acquis, ont un risque plus élevépour les vols de plus de 4 ou 8 h.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.104