Département de Médecine GénéraleFaculté de médecine et pharmacie de Poitiers

LA DEMARCHE APPLIQUEESéminaire n°3

Version 01-2012

Responsable Philippe BINDER

avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT

1

Temps 1

DIAGNOSTIQUER

MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)2

Temps 1

DIAGNOSTIQUER

Résultats de consultation

3

4

1% = 1 cons° par semaine5% = 1 cons° par jour

Temps 1

DIAGNOSTIQUER

Triangulationsystémique

d’après les travaux de Louis LEVY 5

SYSTEME définition:Ensemble :

• Collection d’éléments= 11 joueurs

Système :

• Interaction d’éléments= 1 équipe

6

APPROCHE SYSTEMIQUE

SYSTEME définition:Niveaux logiques différents

Conséquences de complexité croissante

Caractéristiques:• des éléments • des limites • des inter relations

7

APPROCHE SYSTEMIQUE

« Bio » « Psycho»

« Social»

*Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5

Maladie

APPROCHE SYSTEMIQUE

8

« Bio » « Psycho»

« Social»

Maladie

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE

=un inventaire

9

Maladie

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL

« Bio » « Psycho»

« Social»

= des interactions

Maladie

10

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL

Maladie

= des interactions

11

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE

= une histoire

12

Triangulation systémiqueSTRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE

13

Triangulation systémiqueDYNAMIQUE

Historique

Prospectif

FONCTIONNELSTRUCTUREL

Interactions relationnelles

Fonctions et finalités

Objectif etprojets

Organe

Personne

EnvironnementQuel est le contexte ? ?

comment le vit la personne ? ?

Quel organe souffre ? ?

Quel projet d’avenir et pour qui ? ?

A qui ça sert ? ?

Qui demande quoi et pour

qui ?

Quels sont les éléments

susceptibles de

modification? ?

Quelles sont les

croyances ? ?

Comment en est-on arrivé là

? ?

14

« Chaque système est vrai par ce qu’il propose et faux par ce qu’il exclu » 

Roger Caillois

Temps 2

S’ACCORDER

MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)16

EBM

expérience cliniqueet habitudes du praticien

préférences du patient

données récentes de la science

Problèmes éthiques

Besoin de négociation

Problème de compétence

Temps 2

S’ACCORDER

Représentationsde la maladie

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B) 18

Modèle ETIOLOGIQUE :

19

Modèle ETIOLOGIQUE :

ONTOLOGIQUE

• Centré sur LA maladie

• Maladie= altération

• Approche objective

• Étude expérimentale

FONCTIONNEL

• Centré sur LE malade

• Maladie= dérèglement

• Approche subjective

• Etude empirique

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EXOGENE

• Cause externe :MicrobeNourritureClimat

• Victime innocente

ENDOGENE

•Cause interne:Hérédité immunitéTempéramentTerrain

•Responsable, coupable

Modèle ETIOLOGIQUE :

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• ADDITIF

• Mal = en trop

• « J’ai …» Douleur /Fièvre

• Burn-out

• Handicap en plus

SOUSTRACTIF

•Mal = carence

•« je suis …sans » Essoufflé/ Fatigué

•Dépressif

•Amputé de

Modèle ETIOLOGIQUE :

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MALEFIQUE

• Maladie altère

• Guéri = homéostasie

• A combattre

• Honte

BENEFIQUE

• Expérience qui endurcit,

• Guéri = allostasie

• Faire avec

• Attire l’attention

Modèle ETIOLOGIQUE :

23

Modèle THERAPEUTIQUE :

24

ALLOPATHIQUE

• Détruire la cause

• Preuves Scientifiques

• Effets secondaires inévitable

• TCC: thér.cogn.comp

HOMEOPATHIQUE

• Aider la nature

• Témoignages

• Effets secondaires sont le problème

• Psychanalyse

Modèle THERAPEUTIQUE :

25

ADDITIF

• Apporter

• Médicaments

• Nourriture

• Greffes

SOUSTRACTIF

• Éliminer

• Saigner, purger

• Diète

• Ablations

Modèle THERAPEUTIQUE :

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EXCITATIF

• Fortifiants,Toniques

• Bio-énergie/Cri primal

• Rééducation

• Langage des signes

SEDATIF

• Freinateurs, Calmants

• Cure de repos

• Chirurgie

• Prothèse auditive

Modèle THERAPEUTIQUE :

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‘EXORCISTIQUE’

• Ordonne, « Traite »

• réponses ciblées qui extrait le mal

• Protocole précis

• Fait le meilleur choix

‘ADORCISTIQUE’

• Propose, « Soigne »

• réponse globale qui intègre le problème

• Education thérapeutiq.

• Augmente les choix possibles

Modèle THERAPEUTIQUE :

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« Ta manière de penser s’orientera

d’après la nature des objets

que tu représentes le plus souvent

car c’est des représentations

que l’âme prends sa couleur »

Marc Aurèle

Modèles élémentaires de la maladie

• Modèles étiologiques:– Ontologique et fonctionnel– Exogène et endogène– Additif et soustractif– Maléfique et bénéfique

• Modèles thérapeutiques– Allopathique et Homéopathique– Additif et soustractif– Excitatif et Sédatif– Exorcistique et adorcistique 30

Temps 3

INTERVENIR

MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)31

Temps 3

INTERVENIR

Niveaux de négociation

d’après Gilles Girard et Paul Grand'Maisonanimation Ph Binder 32

Les Niveaux de négociation.

passivité

contrôle expertise partenariat facilitation

dépendance coopération autonomie

LE PATIENT :

LE MEDECIN

33

Relation centrée sur le médecin :

• Situations critiques• Altération mentale

34

passivité

contrôle

Relation centrée sur la maladie:

• traditionnel• le plus fréquent• patho.organiques

ponctuelles

35

expertise

dépendance

Partage du contrôle et la responsabilité

• Soins à long terme• Maladies chroniques

36

partenariat

coopération

Relation centrée sur le patient :

• Réponses aux questions• Pour choix et orientations

37

passivité

contrôlefacilitation

autonomie

passivité

contrôle expertise partenariat facilitation

dépendance coopération autonomie

LE PATIENT :

LE MEDECIN

38

Temps 4

SUIVRE

MODES DE REPRESENTATIONS DE LA MALADIE

D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)39

Temps 4

SUIVRE

Occasion, momentTemps et durée

Philippe Binder 40

« En médecine de famille,

c’est souvent l’occasion pour et parfois le moment de.

On n’a pas le temps, mais on a la durée »

L’OCCASION : « voilà l’occasion de »

•L’objectif : prévenir, revenir sur

•Le moyen: utiliser les éléments triviaux

•Le risque : interprétations erronées

•La nécessité : être attentif et réactif

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L’OCCASION : « voilà l’occasion de »

•Ce qui vient du patient :– La carnet de santé. – Les résultats ……….

– Présence de tiers..

– Sa documentation

être attentif à :

= qualité du suivi

= son opinion préalable

= nature des liens

= ses représentations

43

L’OCCASION : « voilà l’occasion de »

•Ce qui vient du médecin :– l’ordonnance …………..

– RDV avec spécialiste…

– la date du RDV…….……

– L’interrupt° téléphone.

être attentif à

= sa compréhension

= la responsabilité

= fait exister l’intervalle

= faire un point récapitulatif

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LE MOMENT : « c’est le moment de  »

•L’objectif : pertinence relationnelle

•Le moyen :saisir une opportunité

•Le risque : être ressenti intrusif

•La nécessité : être ouvert et réactif

45

• Vaccinations…………. • Certificats …………….

• choix médecin ttt….

• début et fin de cons°

LE MOMENT : « c’est le moment de  »

=ambiance éducative

= bilans annuels

= étape d’autonomisation,

= moments émotionnels

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LE TEMPS : « je n’ai pas le temps …» = l’acte

•L’objectif : ‘rentabiliser’ l’entretien

•Le moyen: être vite synchrone

•Le risque : rester au symptôme, à l’organe

•La nécessité : reformulation centrifuge

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LA DUREE : « …mais j’ai la durée» : = la continuité

•L’objectif : assurer la continuité des soins

•Le moyen: répartir, différer

•Le risque : perdre le lien,

•La nécessité : trier tracer séquencer

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• C’est le moment de, l’occasion de …

• et si je n’ai pas le temps… (minutes)

• il me reste la durée… (années)

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«La durée est essentiellement

une continuation de ce qui n’est plus

dans ce qui est »  

Henri Bergson

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LA DEMARCHE APPLIQUEE

FINResponsable Philippe BINDER

avec Pascal PARTHENAY, Pierrick ARCHAMBAULT et François BIRAULT

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