Dépistage du VIH/sida chez la femme à risquesidasciences.inist.fr/IMG/pdf/depistage.pdf · femme à risque Mai 2007 Dossier de synthèse documentaire rédigé par : Claire Criton

Ce document fait partie dun dossier Femmes et sida consultable ladresse suivante : http://www.inist.fr/article188.html

Dpistage du VIH/sida chez la femme risque

Mai 2007

Dossier de synthse documentaire rdig par :

Claire Criton

Ingnieur de recherche CNRS Docteur en mdecine [email protected]

Patricia Fener

Ingnieur de recherche CNRS Docteur en mdecine

[email protected] Remerciements Nous tenons remercier celles qui nous ont aides la relecture de ce travail grce

des changes riches et conviviaux. Hlne Fagherazzi-Pagel : Ingnieur de recherche CNRS, Docteur en mdecine Marie-Claude Prudhomme : Ingnieur de recherche CNRS, Docteur en mdecine

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http://www.inist.fr/article188.htmlmailto:[email protected]:[email protected]

D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e

Sommaire Introduction ............................................................................................................. - 6 -

Structure et gnome du VIH .................................................................................. - 7 -

Cintique des anticorps anti-VIH .......................................................................... - 9 -

Diversit gntique du VIH .................................................................................. - 10 -

Terminologie du dpistage du VIH...................................................................... - 11 -

Les diffrents tests de dpistage ........................................................................... - 12 -

Dpistage des anticorps anti-VIH ....................................................................... - 12 - Test ELISA................................................................................................................................- 12 - Test rapide .................................................................................................................................- 13 - Autotests....................................................................................................................................- 13 -

Test de confirmation ............................................................................................ - 16 - Description des techniques ........................................................................................................- 16 - Interprtation et dfinitions .......................................................................................................- 17 -

Tests de diffrenciation VIH-1 et VIH-2.............................................................. - 18 -

Sous-typage des souches VIH-1........................................................................... - 18 -

Dtection et quantification de lantigne p24 ..................................................... - 18 -

Quantification de lARN viral plasmatique......................................................... - 19 -

Isolement du virus par culture............................................................................. - 19 -

Dtection de l'ADN proviral................................................................................ - 19 -

Stratgies du diagnostic biologique...................................................................... - 20 -

Exposition suppose datant de plus de trois mois ............................................... - 20 - Algorithme de base....................................................................................................................- 20 - Algorithme en cas danalyse de confirmation ngative ou indtermine ..................................- 21 -

Tableau voquant une primo-infection................................................................ - 22 -

Exposition datant de moins de trois mois............................................................ - 22 -

Viol et autres accidents de prvention et dexposition au sang......................... - 24 -

Dfinition............................................................................................................. - 24 -

Risque de transmission du VIH ........................................................................... - 24 -

Quelques chiffres ................................................................................................. - 25 -

Conduite tenir................................................................................................... - 25 - Dpistage...................................................................................................................................- 25 - Traitement prophylactique antirtroviral...................................................................................- 25 -

En pratique ............................................................................................................ - 31 -

O faire le test ? .................................................................................................. - 31 -

Quand faire le test ? ............................................................................................ - 31 -

Sommaire - 2 -

D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e Comment se droule le test ?............................................................................... - 32 -

Conclusion.............................................................................................................. - 33 -

Bibliographie.......................................................................................................... - 34 -

Sommaire - 3 -

D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e Rsum : En France, prs de 28 % des infections VIH sont encore dcouvertes un

stade tardif. Ce retard de dpistage constitue une perte de chance lheure des traitements antirtroviraux efficaces et peut contribuer un accroissement du risque de transmission. Il est donc particulirement important de se faire dpister prcocement aprs une situation dexposition possible au VIH.

Plusieurs sries de tests pourront tre proposes en fonction du moment de la consultation par rapport la prise de risque. Une bonne connaissance de la cintique des anticorps et de la structure du virus est indispensable la comprhension et l'interprtation de ces tests.

Le diagnostic de linfection VIH est le plus souvent un diagnostic indirect, srologique, par la mise en vidence danticorps par des mthodes immuno-enzymatiques. Mais contrairement dautres maladies virales, il faut savoir que ces anticorps napportent pas de protection contre la maladie car ils nont pas deffet immunisant. La mise en place de la rponse immunitaire humorale, c'est--dire le temps pour le corps de fabriquer des anticorps dirigs contre le virus se fait environ vers le 21e jour, mais ce dlai peut varier de trois semaines trois mois. Lapparition de ces anticorps constitue la sroconversion et conditionne la positivit des tests srologiques de dpistage. Cependant des tests directs peuvent dceler plus prcocement la prsence du virus en le recherchant soit sous sa forme dacide ribonuclique (ARN) en moyenne vers le 10e jour, soit sous sa forme de protine de la capside virale (antigne p24) un peu plus tardivement et de manire transitoire entre le 15e et le 26e jour.

En France, le diagnostic srologique dinfection par le VIH impose lanalyse de deux prlvements successifs pour un mme patient, et la pratique simultane de deux techniques de dpistage pour chaque prlvement. De plus, un test de confirmation doit tre pratiqu sur lun des deux prlvements lorsque les tests de dpistage sont positifs ou discordants. Le dveloppement des techniques de biologie molculaire ne permet pas, pour l'heure, de remplacer les techniques srologiques qui restent partout dans le monde les techniques de rfrence pour le dpistage et la confirmation des infections VIH de l'adulte. Actuellement, la plupart des laboratoires en France utilisent deux tests combinant la dtection danticorps anti-VIH 1 et anti-VIH 2 et le dosage de lantigne p24. La quantification de lARN viral est rserve aux cas de forte suspicion de primo-infection mais dans tous les cas, le diagnostic dfinitif nest tabli que sur les rsultats des techniques srologiques.

Lanalyse des rsultats de ces techniques permet au praticien de rendre un diagnostic extrmement fiable, dans la mesure o les tests sont raliss dans la priode de temps adquate. Dans la majorit des cas les rsultats des tests sont fiables 1 mois. Mais, il nest pas possible dexclure une ventuelle infection tant que la fentre srologique nest pas ferme. Le diagnostic dfinitif de non-infection ne sera donc pos quen cas dabsence danticorps anti-VIH trois mois aprs lexposition, ncessitant ainsi parfois un second dpistage, si les tests au premier mois taient ngatifs. Dans tous les cas, la prescription ne peut tre effectue qu'aprs information et consentement du patient.

Dans les pays en voie de dveloppement, lOMS recommande lutilisation des tests par immunochromatographie ou agglutination dits tests rapides , plus faciles raliser et interprtables lil nu mais de sensibilit infrieure celle du test ELISA.

Les virus, et en particulier le VIH, se retrouvent dans le sang et dans tous les liquides biologiques. Lexposition accidentelle un liquide biologique est donc potentiellement contaminant. Certaines professions fort taux de fminisation sont plus particulirement concernes comme les mdecins, les infirmires, le personnel de laboratoire. Mais la transmission du VIH doit tre galement envisage devant les accidents de prvention comme la rupture de prservatif, les rapports sans prservatif, le partage de seringues et bien sr les agressions sexuelles. La prise en charge de ces accidents dexposition ou de prvention est

Rsum - 4 -

D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e maintenant considre comme un problme de sant publique et rglemente par des circulaires tablissant les modalits de prise en charge. Il existe un certain nombre de mesures visant diminuer la probabilit dinfection. Ces mesures comportent les premiers soins raliser, une valuation du risque dinfection, la possibilit dun traitement, et la surveillance biologique de la personne expose. La dcision dinstaurer un traitement prophylactique antirtroviral prend en compte le type dexposition (piqre profonde ou superficielle, viol, morsure, rapport anal ou vaginal), la possibilit de joindre la personne dont le liquide biologique est source de contamination potentielle et la dtermination de son statut VIH, le dlai entre la prise de risque et la prise en charge. Le traitement consiste en une trithrapie dispense au mieux dans les 4 heures, au pire dans les 48 heures. En cas de viol, elle doit tre systmatiquement propose, sachant quil ny a plus besoin du consentement de lagresseur pour pratiquer les tests sanguins rapides.

Rsum - 5 -


Introduction

Aprs une phase initiale de primo-infection accompagne de symptmes dont la dure dpasse rarement trois semaines, l'infection VIH est ensuite asymptomatique. La seule faon de savoir si lon est infect par le VIH est donc de pratiquer un examen biologique appel communment test du sida . Il est important de se faire dpister suite une prise de risque comme une relation sexuelle non protge ou une rupture de prservatif, mais aussi simplement pour connatre son statut srologique par rapport au VIH, par exemple lorsquau sein dun couple stable, on ne souhaite plus utiliser le prservatif ou parce quune grossesse est envisage ou confirme. Le viol, lexposition professionnelle et le partage de matriel dinjection sont des situations particulires o la ncessit dun dpistage est vidente. En effet la prcocit du diagnostic permet une meilleure optimisation des traitements, lamlioration de la qualit de vie des malades et laugmentation de leur esprance de vie. De plus, la personne sropositive pourra tre sensibilise le plus tt possible la ncessit dutiliser des moyens de prvention pour viter de transmettre sa maladie.

Avoir recours un dpistage doit toujours tre un acte volontaire et responsable, nul ne doit jamais tre dpist son insu.

Introduction - 6 -


Structure et gnome du VIH

La structure du VIH comporte (Descamps and Damond [22]) (Furelaud and Pavie [34]) :

une enveloppe virale constitue d'une double couche lipidique d'origine cellulaire portant deux glycoprotines (gp), la protine gp41 transmembranaire et la protine gp120 externe issues de la gp160 ; celle-ci joue le rle de rcepteur de la molcule CD4 des cellules htes ;

une nuclocapside centrale forme de deux molcules dARN et de trois protines : interne majeure, p24 ; interne associe l'ARN : p15 (p9 + p7) ; externe, protine de membrane ou p18, aussi rapporte comme p17 (1989 [1]) .

des enzymes virales : la protase (p10), la transcriptase inverse (p66 et p61) et l'intgrase (p32).

Fig. 1 : Structure des virus de l'immunodficience humaine (Descamps and

Damond [22])

Le gnome du VIH est constitu (Descamps and Damond [22]) : de trois gnes codant pour les protines de structure : le gne gag pour les protines internes ; le gne pol pour les enzymes virales ; le gne env pour les glycoprotines denveloppe ;

de gnes rgulateurs de la rplication : le gne transactivateur (tat), augmentant la rplication virale ; le gne negative expression factor (nef), rprimant la rplication virale ; le gne regulator (rev); le gne viral infectivity factor (vif); le gne viral protein r (vpr);

Structure et gnome du VIH - 7 -

D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e le gne viral protein u (vpu) pour le VIH-1; le gne viral protein x (vpx) pour le VIH-2.

Structure et gnome du VIH - 8 -


Cintique des anticorps anti-VIH

Le virus est dcelable aprs la contamination, sous la forme d'acide ribonuclique (ARN) partir du 10-12me jour et sous la forme d'antigne p24 reprsentant juste une fraction du virus, vers le 12-14me jour. Puis apparaissent les anticorps dirigs contre les diffrentes protines structurales et non structurales du VIH. Les premiers anticorps sont dtectables en moyenne vers le 21e jour mais le dlai dapparition des anticorps aprs le contact infectant peut varier de 3 semaines 3 mois. Cette cintique peut varier en fonction de chaque patient et aussi de la souche infectante. L'apparition des anticorps, encore appele sroconversion, conditionne donc la positivit des tests de dpistage. Actuellement, les tests de dpistage sont le plus souvent capables de dtecter, en plus des anticorps, simultanment, la fraction antigne p24 . L'utilisation de ces tests raccourcit donc la priode de silence srologique ou fentre immunologique (priode pendant laquelle aucun marqueur srologique nest dtectable) lors de la primo-infection. Une fois produits par la rponse immune, les anticorps anti-VIH persisteront toute la vie du patient mais sans avoir de rle immunisant contre la maladie (Plantier and Simon 2002 [36]) (Plantier and Simon 2002 [36]; Descamps and Damond [21]).

Fig. 2 : volution des marqueurs de la contamination par le VIH (2005 [15]) (

Copyright 1999-2004, Revi-hop 06.).

Cintique des anticorps anti-VIH - 9 -


Diversit gntique du VIH

Il existe deux types d'infection VIH, par le VIH-1 et par le VIH-2, qui ont chacun une prise en charge spcifique. La souche VIH-2 est la moins virulente et se retrouve principalement en Afrique de lOuest. La souche VIH-1 est responsable de la grande majorit des infections dans le monde et se subdivise en 3 sous-groupes appels O, M et N. Le principal, M, contient 10 diffrents sous-types (nomms de A K) plus deux sous-types recombinants. Le diagnostic de diffrenciation entre les deux souches est fondamental.

La rpartition intercontinentale des diffrents sous-types et virus recombinants diffre suivant la localisation gographique. Lpidmie actuelle est due au groupe M (pour Majeur), les autres groupes tant rares. Les pays dvelopps soient majoritairement touchs par le sous-type B du groupe M. En Afrique centrale, tous les sous-types sont reprsents. Le sous-type A et la forme recombinante entre sous-types A et G, dite CRF02, sont responsables d'un grand nombre d'infections en Afrique de l'Ouest. Les sous-types C et D sont majoritaires en Afrique de l'Est et en Afrique du Sud. Les virus du groupe O, peu frquents, sont trouvs presque exclusivement en Afrique centrale (Cameroun, Gabon, Guine-quatoriale).

Pour le VIH-2, plusieurs sous-types ont t dcrits. Seuls les sous-types A (Cap-Vert, Guine-Bissau, Guine, Sngal) et les sous-types B (Cte-d'Ivoire, Mali et Burkina-Faso) ont une diffusion pidmique (Plantier 2004 [35]) (Furelaud and Pavie [34]) (Agut 2002 [32]) (Bocket 2004 [18]).

Les tests de dpistage, bass sur des antignes du VIH-1 de sous-type B et du VIH-2 de sous-type A peuvent prsenter une sensibilit moindre pour la reconnaissance des autres sous-types, particulirement lors de la primo-infection ou d'infection par des variants trs distants , comme les VIH-1 du groupe O (Plantier 2004 [35]) (Plantier and Simon 2002 [36]).

Fig. 3 : rpartition des diffrents sous-types du VIH-1 travers le monde (Doualla-

Bell, Turner et al. 2004 [33]).

Diversit gntique du VIH - 10 -


Terminologie du dpistage du VIH

analyse de dpistage : analyse visant mettre en vidence les anticorps anti-VIH, sans en dterminer la spcificit. Le dpistage des anticorps anti-VIH est ralis :

soit par des techniques ELISA ; soit par des techniques dagglutination ; soit par des techniques dites unitaires rapides , sur des supports de nature

variable (membrane de Nylon, plastique, etc.). technique de dpistage simple : technique capable de dtecter les anticorps anti-VIH-1 ou VIH-2 et ne dtectant pas simultanment lantigne p24 ;

technique de dpistage mixte : technique capable de dtecter la fois les anticorps anti-VIH-1 et les anticorps anti-VIH-2 ;

technique de dpistage combin (par opposition technique de dpistage simple) : technique capable de dtecter simultanment les anticorps anti-VIH-1/-2 et lantigne p24 ;

analyse de confirmation : analyse permettant de prciser la spcificit des anticorps anti-VIH-1 ou des anti-VIH-2 prsents dans le srum tudi. La technique utilise est soit un Western Blot (WB), soit un immunoblot (IB).

Une analyse de dpistage positive doit toujours tre complte par une analyse de

confirmation. La sropositivit nest tablie que lorsque le rsultat de lanalyse de confirmation est positif (2000 [30]).

Terminologie du dpistage du VIH - 11 -


Les diffrents tests de dpistage

Linfection VIH peut tre mise en vidence soit par la dcouverte dans le sang danticorps, soit par la recherche du virus, lui-mme ou encore de certains gnes viraux. Les marqueurs biologiques recherchs en pratique courante partir dun prlvement sanguin sont (2000 [30]):

les anticorps anti-VIH (Ac anti-VIH), recherchs par des techniques srologiques de dpistage et de confirmation ;

lantigne p24 (Ag p24), recherch par des techniques immuno-enzymatiques (ELISA) ;

lARN du VIH (ARN-VIH), recherch par des techniques de biologie molculaire. La recherche de lADN proviral et lisolement du virus par culture ne sont pas des

examens courants et ne sont raliss que dans les laboratoires quips pour de telles analyses. La mthode la plus courante pour diagnostiquer le VIH dans le sang est de chercher

les anticorps dirigs contre le VIH. Les anticorps sont des protines qui apparaissent lorsque l'organisme est en train de lutter contre une infection spcifique. Dans le cas du VIH, les anticorps apparaissent dans une priode de un trois mois suivant l'exposition et l'infection VIH (Park 2005 [26]).

Le test de dpistage le plus utilis est le test ELISA. Sa sensibilit est leve (il dtecte bien les rsultats positifs) ; il ne donne que trs peu de faux rsultats ngatifs. On associe gnralement tout rsultat positif au test ELISA, un deuxime examen biologique, le Western-Blot, qui est plus spcifique (il dtecte bien les rsultats ngatifs) mais moins sensible (s'il tait utilis seul, il donnerait trop de faux ngatifs). Un faux positif est assez rare. Ds qu'un rsultat positif apparat au test ELISA, le test Western-Blot suffit en gnral pour le confirmer (Park 2005 [26]).

Un diagnostic srologique dinfection par le VIH impose lanalyse de deux prlvements successifs pour un mme patient, et la pratique simultane de deux tests de dpistage pour chaque prlvement. De plus, un test de confirmation type Western Blot doit tre pratiqu sur lun des deux prlvements (Herbein 2003 [23]).

Une bonne connaissance de la cintique des anticorps et de l'antigne p24 est indispensable l'interprtation des tests VIH.

Dpistage des anticorps anti-VIH

La lgislation franaise impose d'utiliser deux ractifs diffrents dont au moins un test ELISA mixte pour effectuer le dpistage des anticorps anti-VIH (arrt du 27/09/1996) (Herbein 2003 [23]).

Test ELISA

Les tests ELISA peuvent utiliser diffrents supports (polystyrne, microparticules, immunofiltres) et diffrentes technologies (microplaques, automates, test unitaire). La quasi-totalit des ractifs disponibles pour ces tests sont capables de dtecter des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 (Herbein 2003 [23]).

Deux types de tests ELISA (ou Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) sont utiliss pour le dpistage.

Les diffrents tests de dpistage - 12 -

D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e Le test ELISA sandwich : la rvlation de la raction entre les antignes de

rfrence de la trousse (kit) et les anticorps anti-VIH du patient se fait par un antigne marqu, se fixant sur les sites anticorps rests libres. Ces tests sont trs sensibles, et leur spcificit est excellente. Ils sont les plus utiliss dans le cadre du dpistage des dons du sang. En plus des anticorps anti-VIH prsents chez le patient, ce test peut dtecter une fraction du virus appel antigne p24 , lorsque cette fraction est prsente dans le plasma (test combin). Cela est particulirement intressant lors des premiers jours de la primo-infection, quand seule cette fraction antigne p24 peut tre dtecte par les tests srologiques.

Les tests ELISA "indirects" : une anti-globuline humaine anti-IgG marque par une enzyme est utilise pour rvler la fixation des anticorps du patient sur les antignes de rfrence de la trousse Ces tests sont peu sensibles aux variations antigniques du VIH mais ils sont peu sensibles lors de la primo-infection et leur spcificit est mdiocre (nombreux rsultats faussement positifs) (Plantier and Simon 2002 [36]).

La dtection des anticorps anti-VIH-1 est le plus souvent possible dans un dlai compris entre le 20me et le 45me jour aprs la contamination. Les sroconversions interviendraient dans 95 % des cas moins de 190 jours aprs lexposition (2000 [30]).

Test rapide

On en distingue deux types : les tests dits par immunochromatographie : la filtration ou la migration du srum se fait sur une membrane ou un support recouvert d'antignes recombinants VIH-1 et VIH-2. Lors de cette filtration ou migration, les anticorps anti-VIH, s'ils sont prsents dans l'chantillon, se fixeront sur les antignes prsents sur le support. La rvlation de cette liaison antigne-anticorps se fait gnralement par un conjugu. Le test se ralise en une dizaine de minutes en gnral et se fait de faon unitaire. Ils sont trs simples d'emploi do leur large diffusion dans les pays en dveloppement ;

les tests rapides par agglutination : ils sont galement de ralisation simple, mais leur interprtation peut tre parfois difficile. Des antignes viraux sont dposs sur des micro-particules fournies par la trousse. Mis en prsence d'un srum contenant des anticorps anti-VIH, les micro-particules s'agglutinent en donnant une raction visible l'il nu. Mais les rsultats de ces tests ntant ni quantifis ni enregistrs sur support papier, il

ny a pas de traabilit des manipulations (Plantier and Simon 2002 [36]). Ces tests sont recommands par l'OMS dans les situations o les caractristiques

oprationnelles les rendent plus appropris que les tests ELISA. Ils ont une sensibilit lgrement infrieure au meilleur test ELISA et sont interprts aprs lecture l'il nu. Ils se prtent aux situations d'urgence mais ne peuvent pas tre utiliss seuls pour le diagnostic d'infection VIH (Herbein 2003 [23]).

Autotests

Il sagit de kits de dpistage domicile, dj en vente libre sur Internet et dans certaines pharmacies en Europe. Cependant ceux-ci nont pas encore obtenu le label CE, l'estampille de la Communaut europenne exige avant toute commercialisation en officine pharmaceutique en France, et confirmant que le produit considr est conforme aux directives europennes (Bme [17]) (2004 [11]).

Deux types de tests domicile Lautotest, encore appel home test , dsigne un kit de dpistage domicile de

linfection VIH. Celui-ci peut tre de deux types :


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e un simple kit dautoprlvement domicile : la personne prlve son sang ou sa salive laide du kit puis lenvoie un laboratoire danalyse. Le rsultat est donn par tlphone tout en permettant la personne de rester anonyme grce un code. Lagence amricaine du mdicament (Food and Drug Administration ou FDA) a autoris certains de ces kits qui sont dailleurs actuellement commercialiss aux Etats-Unis et par Internet (Bme [17]) (2003 [7]) ;

un test dautoprlvement coupl un test dautoanalyse : le prlvement, la lecture et linterprtation du test sont effectus par la personne elle-mme. La visualisation du rsultat sous forme de bandes colores prend de une dix minutes environ en fonction des tests (2005 [16]) (Bme [17]). Ce type de test rapide avec autolecture nest pas agr par la FDA et non commercialis aux Etats-Unis mais on trouve sur Internet de nombreuses offres commerciales provenant des mais aussi de certains pays europens (2003 [7]) (2004 [11]). Ces tests sont par contre autoriss au Canada mais leur usage est rserv aux professionnels de sant (2003 [7]).

Fiabilit : une forte proportion de faux positifs ! Les essais raliss en 2004 par la division sida des CDC (Centers for Disease Control,

organisme amricain de surveillance des maladies) ont montr que la sensibilit et la spcificit des tests dautoanalyse peut atteindre 99.8% dans les meilleurs des cas (tests parfaitement excuts et prise en compte de la fentre de sroconversion ) (2005 [16]). Cependant, bien que ces rsultats soient de plus en plus performants, ils demeurent insuffisants dans les pays de faible prvalence de linfection VIH car ils privilgient en gnral la sensibilit au dtriment de la spcificit amenant le taux de faux positifs aux alentours de 50%. Ceci montre que tout rsultat positif doit tre obligatoirement confirm par un test de rfrence type western blot en laboratoire (2005 [16]) (Bme [17]) (2004 [11]).

De plus certains de ces tests ne permettent pas de dpister les infections VIH-2.

Facilit et limite de lautoanalyse Lautoanalyse a pour but lautonomisation et la responsabilisation du patient et

sinscrit dans la logique du droit linformation et de lvolution technologique de la mdecine. Elle permet un diagnostic prcoce, ce qui semble intressant lorsque lon sait quen France en 2005, parmi les personnes ayant dcouvert leur sropositivit, 12 % avait t diagnostiques un stade symptomatique non sida et 16 % tardivement au stade sida (BEH 2006 [29]). Elle protge la confidentialit, vitant lostracisme social persistant dont linfection VIH est toujours la cible (Vlaemynck and Trenado 2005 [27]) (Proville 2005 [37]) (2004 [11]) (Trnado 2005 [38]). La crainte de rupture de lanonymat peut expliquer lengouement Outre- Atlantique de ces tests, mais en France, la loi garantissant la confidentialit de laccs au dpistage et le traitement anonymis des donnes, lintrt de ces kits est plus limit (2004 [11]) (2005 [16]).

Lemploi de lautotest, en donnant un rsultat quasi immdiat, pourrait tre un avantage pour les structures spcialises dans le dpistage (CADG) car de nombreuses personnes dpistes sropositives ne viennent jamais chercher leur rsultat. Lautotest permettrait ainsi dinformer la personne de la validit du rsultat du test en fonction du moment o il est effectu, et une ventuelle prise en charge immdiate (Trnado 2005 [38]).

Cependant, lautoanalyse, quand elle est pratique domicile, a linconvnient majeur de laisser les personnes seules face la dcouverte de rsultats positifs, ne favorisant pas ainsi une prise en charge sociale et mdicale. Labsence de consultations pr et post-test sont autant doccasions manques dinformer sur les risques de contamination, les moyens de la prvenir et dexpliquer la signification du test et de son rsultat. Ces consultations sont fondamentales dans une dmarche de sant individuelle ou collective et constituent un lment important


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e dans la politique globale de prvention en France, o le dpistage est considr comme un acte mdical, devant tre prescrit par un mdecin et dont le rsultat doit tre rendu lors dune consultation (2004 [11]) (2003 [7]) (Trnado 2005 [38]) (2005 [16]).

La gnralisation de ce type de dpistage isol entrainerait une perte de donnes pour le dispositif national franais de surveillance pidmiologique de linfection, fond sur le principe de la dclaration obligatoire de toute sropositivit (Vlaemynck and Trenado 2005 [27]) (Bme [17]) (2004 [11]).

La pratique dun autotest pendant la fentre de srongativit peut conduire paradoxalement une augmentation de la prise de risque du fait dun test faussement ngatif car ralis trop prcocement.

On peut galement se poser la question de savoir si la commercialisation de ce type de test domicile risquerait dentrainer une banalisation du test et par l mme de conduire les personnes sous-estimer limportance de la dcision de se soumettre un test de dpistage pour une maladie aussi grave (2004 [11]).

Le droit des malades linformation La convention europenne des droits de lhomme, renforce par la loi du 4 mars 2002

sur les droits des malades (2002 [2]) stipule que la possibilit d'acqurir de l'information sur soi-mme, source de la connaissance de donnes pertinentes pour ses choix de sant fait partie du droit individuel l'information et l'autodtermination . Lautoanalyse sinscrit dans une volution actuelle de plus grande autonomie du patient, de rquilibrage de la relation mdecin-malade et de libert daccs des donnes personnelles. Cependant la demande croissante de savoir doit se concilier avec la ncessaire protection des personnes (Proville 2005 [37]). Lautoanalyse peut donner au patient une illusion de maitrise totale alors quil ne possde pas toujours toutes les cls pour interprter linformation brute qui lui est fournie et pour juger de sa pertinence. Un rsultat donn sans clairage mdical personnalis et sans accompagnement peut avoir des consquences trs dltres pour la personne, surtout si elle est vulnrable.

Le CCNE (Comit consultatif national dthique) considre que lutilisation de lautotest est une vritable question de sant publique, indissociable du problme de lautonomie de dcision. Ne faudrait-il pas recentrer le dbat sur la qualit de linformation donne par ce type de test et sur sa comprhension par le patient, plutt que sur son interdiction ventuelle (2004 [11]) ?

Un risque dutilisation abusive Lautotest est un test facile dutilisation, ce qui peut faire craindre une utilisation

abusive, ventuellement sous la contrainte, mettant en pril le respect du droit des personnes (2004 [11]) (2003 [7]) :

par des employeurs lors dembauche ; par des assureurs avant la signature de contrat ; par la police lors de contrles ou denqutes ; par un partenaire sexuel pour justifier la non utilisation dun moyen de prvention ; par toute personne ayant autorit ou force morale et/ou physique sur lintress.

Conclusion De nombreux autotests sont dj disponibles dans diffrents domaines de la mdecine

comme par exemple le test de grossesse, la bandelette urinaire, la mesure de la glycmie ou mme de la tension artrielle. Cependant ces tests ont pour finalit une automesure, lidentification dun tat (hyper ou hypoglycmie par exemple) ou la surveillance dune constante biologique et non une finalit diagnostic de maladies potentiellement graves.


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e Daprs le CCNE (Comit consultatif national dthique) (2004 [11]) et le CNS

(Conseil national du sida) (2005 [16]), les inconvnients de ce type de tests, dont beaucoup sont dordre thique, paraissent lemporter sur les avantages, mme si on considre les utilisateurs potentiels comme des personnes responsables. Le CCNE et le CNS souhaitent par consquent que lusage en soit restreint (par exemple dans les locaux dune association de malade, dun centre daccueil pour toxicomane, dans le cadre de la mdecine scolaire ou du travail ou en mdecine librale) et que les usagers soient mis en garde contre la diffusion des autotests de dpistage de linfection VIH (2004 [11]).

Test de confirmation

Le test de confirmation a pour but de confirmer la prsence danticorps anti-VIH chez le patient. Il sera ralis en cas de positivit ou de discordance des rsultats du test de dpistage.

Lanalyse de confirmation par Western Blot ou Immuno Blot doit tre ralise l'initiative du biologiste sur le mme prlvement. La prsence des anticorps anti-VIH 1 et 2 chez un individu ne sera valide qu'aprs avoir effectu un test de dpistage (test Elisa) sur un second prlvement (Arrt du 23 avril 2003) (2003 [8]).

En effet de nombreux artefacts peuvent venir du prlvement ayant servi au dpistage (contamination, erreur d'enregistrement, fausse ractivit). Aussi, pour rendre un diagnostic de sropositivit vis--vis du VIH, il faut s'assurer que le patient a t reprlev et que le ou les test(s) de confirmation ont t raliss sur le second prlvement (Plantier and Simon 2002 [36]).

Leur sensibilit est infrieure celle des tests de dpistage des anticorps lors des sroconversions, ainsi une sroconversion trs rcente dcele en ELISA pourrait ne donner aucun signal en test de confirmation. Les tests commercialiss sont pour la plupart ddis la confirmation d'une sropositivit VIH-1. Il existe cependant des tests Western-Blot (WB) spcifiques VIH-2 ainsi que des WB VIH-1 intgrant un antigne spcifique VIH-2 permettant la confirmation et le typage (Herbein 2003 [23]).

Description des techniques

Le Western-Blot (WB) Cest une mthode de rfrence, mais son interprtation peut tre dlicate. Les

protines d'un lysat viral VIH-1 ou VIH-2 sont spares par lectrophorse sur gel de polyacrylamide, puis transfres lectrophortiquement sur une membrane (de nitrocellulose, par exemple). Sur la bandelette de WB, diffrentes protines constitutives des virus seront reconnues par des anticorps spcifiques anti-VIH-1 ou VIH-2. Le recours au WB pour une confirmation de srologie VIH positive n'est pas systmatique dans tous les pays, y compris dans les pays industrialiss. Il est normalement ralis sur un second prlvement srique, pour se mettre l'abri d'une ventuelle erreur d'tiquetage du premier prlvement. Il permet parfois d'voquer une sroconversion rcente ou une infection par des variants lors de profils incomplets. En cas d'infection VIH, le WB sera le plus souvent pleinement ractif et donnera peu d'informations complmentaires. Inversement, en cas de "non infection", des ractivits non spcifiques sont frquentes et d'interprtation difficile. Aussi, des alternatives au WB sont ncessaires pour viter un recours systmatique cet examen coteux et pas toujours trs informatif.


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e Les immunoblots (IB)

Ces tests utilisent des protines de synthse. Leur commercialisation est rcente et leur cot aussi lev que le WB. Ils disposent diffrentes protines recombinantes ou peptides de synthse sur bandelette ou sur support plastique. Ces tests ne sont qu'une prsentation sur un format diffrent des antignes utiliss lors des examens de dpistage et ils n'apportent ainsi aucune information complmentaire.

Interprtation et dfinitions

Les premiers anticorps qui apparaissent lors de la raction immunitaire anti-VIH-1 sont lanti-gp41 et lanti-p24, puis apparaissent lanti-p68 et lanti-p34. Lorsque la primoinfection est traite trs prcocement, lapparition des anticorps en WB ou IB peut tre retarde ou incomplte (2000 [30]).

On parle de positivit certaine, probable, de ngativit ou de test indtermin (Descamps and Damond [21]) (2000 [30]).

Positivit certaine En cas de ractivit simultane vis--vis de deux anticorps anti-env (gp160 et gp120)

et d'un anticorps anti-gag ou dun anticorps anti-pol. Un second prlvement est toutefois demand et contrl pour s'assurer qu'il n'y ait pas eu d'erreur de prlvement ou de contamination du premier chantillon.

Positivit probable En cas de ractivit vis--vis des anticorps anti-p24 et des anticorps anti-gp160,

un nouveau prlvement, demand 1 2 semaines plus tard, est contrl par Western-Blot. Si une volution du profil du Western-Blot VIH-1 est observe, il s'agit d'une sroconversion VIH-1. Si aucune volution n'est observe et que le Western-Blot VIH-2 est ngatif, il peut s'agir soit d'un faux positif, soit d'un VIH-1 groupe O (profil rare). Si aucune volution n'est observe et que le Western-Blot VIH-2 est positif, il s'agit d'une sropositivit VIH-2.

En cas de ractivit vis--vis uniquement d'anticorps anti-env (anti-gp160 et anti-gp120), un nouveau prlvement de contrle est effectu 1 2 semaines plus tard. Si le rsultat est ngatif, il s'agit, soit d'une erreur d'identification du premier ou du second prlvement, soit d'une contamination du premier. Si une volution du profil du Western-Blot VIH-1 est observe, il s'agit d'une sroconversion VIH-1. Si aucune volution du profil du Western-Blot VIH-1 n'est observe et que le Western-Blot VIH-2 est positif, la sropositivit est de type VIH-2. Si aucune volution du profil du Western-Blot VIH-1 n'est observe et que le Western-Blot VIH-2 est ngatif, un contrle est demand 1 mois.

Ngativit En absence de ractivit vis--vis d'anticorps ou en prsence d'un seul anticorps anti-

p18. Il est noter que l'absence de ractivit sur le Western-Blot associe un dpistage positif rptable doit voquer une sroconversion ; il est alors ncessaire d'effectuer un contrle une semaine plus tard.

Profil indtermin La prsence d'anticorps anti-gp160 isols ou d'anticorps anti-p24 isols (+/- anti-p55)

ou d'anticorps anti-p34 isols (+/- anti-p24) constituent des profils indtermins. Il peut s'agir d'une sropositivit VIH-2 surtout si les deux techniques de dpistage sont positives. Un contrle doit tre effectu sur un nouveau prlvement 1 2 semaines plus tard. Si aucune volution n'est observe sur le profil du Western-Blot VIH-1 et que le Western-Blot VIH-2 est


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e ngatif, on est en prsence soit d'une fausse raction positive soit d'un variant VIH-1 (exceptionnel). Pour tout profil indtermin, il est ncessaire d'effectuer des contrles 1, 3 et 6 mois pour conclure une ractivit non spcifique probable (Descamps and Damond [21]).

Tests de diffrenciation VIH-1 et VIH-2

Il est important de distinguer une sropositivit VIH-1 d'une sropositivit VIH-2 car le VIH-2 a un pouvoir pathogne plus faible et une rsistance naturelle certains antirtroviraux. De plus, il nexiste pas actuellement de tests de quantification de son ARN. Cela peut tre ralis l'aide des tests Western-Blot ou l'aide de ractifs ddis tels que des dot blots ou des tests ELISA sur bandelettes utilisant des peptides spcifiques de type. En complment, des tests ELISA monospcifiques VIH-1 reposant sur le principe de la comptition peuvent tre utiliss (Herbein 2003 [23]).

Sous-typage des souches VIH-1

Les variants du VIH-1 peuvent poser des problmes de diagnostic srologique ou molculaire. Il peut s'agir de variants rares, du groupe O ou du groupe N, ou de variants non-B du groupe M. Le sous-type B reste majoritaire en France (52%). Cependant, la proportion de sous-types non B est dsormais de 22% chez les personnes franaises ayant dcouvert leur sropositivit en 2004 (2005 [14]) (2004 [10]). Leur identification relve actuellement de laboratoires spcialiss disposant d'outils de srotypage (tests ELISA utilisant des peptides spcifiques de groupe ou de sous-type) ou de gnotypage (test de mobilit des htroduplex, PCR spcifiques de groupe ou de sous-type, squenage nuclotidique) (Herbein 2003 [23]).

Dtection et quantification de lantigne p24

La technique ELISA permet la dtection et la quantification de l'antigne p24 (protine de la capside virale) srique. Elle donne en fait un reflet trs indirect de la quantit de virus prsent dans le srum, car elle traduit principalement la quantit d'antigne libre et dans une moindre part, d'antigne associ au virus.

Le dfaut de sensibilit de l'antignmie p24 est en partie d l'association de cet antigne avec les anticorps correspondants. Tout dpistage d'antigne p24, notamment en absence d'anticorps anti-VIH lors d'une suspicion de primo infection, doit absolument tre confirm par un test de neutralisation (Herbein 2003 [23]).

Dtectable dans le srum ou dans le plasma entre le 12me et le 26me jour aprs lexposition (en moyenne 15me jour), lantigne p24 est mis en vidence plus tard que lARN-VIH plasmatique (4 9 jours plus tard).

Lantignmie p24 peut tre plus prcoce (4 jours aprs la contamination), mais chez des sujets traits par immunosuppresseurs.

Lantigne p24 est dtectable seulement lorsque la charge virale est de lordre de 10 000 copies dARN-VIH par ml de plasma.

Il sagit dun marqueur transitoire, qui ralise un pic dune dure moyenne dune dizaine de jours entre le 20me et le 30me jour aprs la contamination. Ensuite, la dtection de lantigne p24 est possible pendant les phases de rplication virale intense (2000 [30]).



Quantification de lARN viral plasmatique

La quantification de l'ARN gnomique plasmatique du VIH-1 dfinit la charge virale plasmatique. Elle est devenue un outil indispensable la prise en charge des patients infects par le VIH-1. La concentration plasmatique de l'ARN viral est le reflet de l'tat d'quilibre entre la rplication virale dont le site majeur est le tissu lymphode et l'limination du virus impliquant les moyens de dfense de l'organisme.

Associe la dtermination du taux de lymphocytes CD4, la mesure de la charge virale permet :

d'apprcier l'volutivit de l'infection et la pertinence de l'initiation d'un traitement (Herbein 2003 [23]) (Colson 2000 [19]) ;

de mesurer l'efficacit du traitement ; dorienter la dcision ventuelle d'un traitement alternatif (Herbein 2003 [23]). La dtermination quantitative de lARN VIH-1 plasmatique utilise une technique de

biologie molculaire, la raction de polymrisation en chane (PCR). Les rsultats sont exprims en nombre de copies dARN du VIH-1 par millilitre de plasma (cp/ml) ou en logarithme du nombre de copies par millilitre.

LARN-VIH plasmatique est le marqueur le plus prcoce lors de la primo-infection. Il est dtectable 8 17 jours (en moyenne 10 jours) aprs lexposition. La charge virale est variable et peut atteindre des valeurs leves jusqu 10 millions de copies par millilitre de plasma. Il atteint un pic entre le 20me et le 30me jour, puis dcrot. Il se stabilise en moyenne entre le quatrime et le sixime mois et la virmie reste dtectable tout au long de la maladie en labsence de traitement antirtroviral. Cette cintique peut varier dun sujet lautre en dehors de tout traitement durant la phase prcoce de linfection (2000 [30]).

Isolement du virus par culture

Cette technique peut tre utilise dans des circonstances particulires comme le diagnostic de l'infection chez le nouveau-n ou la mise en vidence de souches variantes. Cette technique est rserve aux laboratoires spcialiss.

L'isolement du virus par culture in vitro s'effectue le plus souvent partir des cellules mononuclaires sanguines du patient infect, cocultives avec des cellules mononuclaires de sujets srongatifs. La production virale est recherche par la dtection de l'antigne p24 ou par la mesure de l'activit transcriptase inverse (Herbein 2003 [23]).

Dtection de l'ADN proviral

Base sur une technologie imposant de lexprience en biologie molculaire, la recherche de lADN proviral du VIH-1 ou du VIH-2 est rserve des laboratoires spcialiss dans le cadre dindications particulires :

profils srologiques quivoques faisant suspecter un virus variant ; ncessit deffectuer un diagnostic aprs un traitement antirtroviral institu prcocement aprs lexposition, empchant les autres marqueurs de se positiver.

Elle repose sur lutilisation dune technique de biologie molculaire, la PCR. Cette technique est gnralement pratique sur des cellules sanguines mononuclaires (2000 [30]).



Stratgies du diagnostic biologique

Dans la pratique quotidienne, le praticien doit faire face trois situations cliniques principales, chacune conduisant une stratgie spcifique de diagnostic biologique :

une exposition suppose au VIH datant de plus de trois mois ; un tableau clinique vocateur dune primo-infection due au VIH ; une exposition possible au VIH, professionnelle ou non, datant de moins de trois mois, mais en labsence de signes cliniques vocateurs de primo-infection.

Exposition suppose datant de plus de trois mois

On fera toujours en premire intention la recherche des anticorps anti-VIH et on rservera la recherche de lantigne p24 ou de lARN-VIH en seconde intention, si linterprtation des analyses srologiques ne permet pas de conclure (2000 [30]).

Algorithme de base

Lalgorithme de la dmarche diagnostique suit les recommandations de la Haute Autorit de Sant anciennement lANAES (Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant) de 2000 (2000 [30]). Il est le suivant :

Une recherche des anticorps anti-VIH par deux techniques diffrentes T1 et T2, dont au moins une technique ELISA mixte est ralise.

si les deux techniques T1 et T2 sont ngatives, le patient est dclar srongatif et on conclut labsence dinfection.

si lune des deux techniques est positive et lautre ngative, une analyse de confirmation par Western-Blot ou immunoblot est pratique. Si le rsultat est positif, on conclut une sropositivit probable et on refait un

deuxime prlvement sur lequel on pratique nouveau une recherche danticorps anti-VIH par deux techniques diffrentes, et ventuellement diffrentes de celles ralises sur le premier prlvement. Dans tous les cas, un ELISA mixte est obligatoirement utilis. Si les deux techniques sont positives, linfection VIH est confirme.

Si une des deux techniques est positive et lautre ngative, ou que les deux techniques sont ngatives, on fait un troisime prlvement sur lequel on refait une recherche danticorps par deux techniques diffrentes pour confirmer une ventuelle erreur didentification ou une inversion de tubes. Un rsultat de troisime prlvement identique celui du deuxime confirme cette hypothse.

Si les deux techniques sont positives, une analyse de confirmation par Western-Blot ou immunoblot est pratique. Si le rsultat est positif, on conclut une sropositivit probable et on refait un deuxime prlvement sur lequel on applique les mmes rgles que prcdemment. Si le western ou limmunoblot est ngatif ou indtermin, on suit un deuxime algorithme dtaill ci-dessous.

Stratgie du diagnostic biologique - 20 -


Algorithme en cas danalyse de confirmation ngative ou indtermine

Dans des cas extrmement rares, le test ELISA donnera un rsultat positif et le test Western-Blot ou immunoblot, un rsultat ngatif ou un profil indtermin. On considre alors que le test est indtermin.

Si lanalyse par Western-Blot ou immunoblot sur le premier prlvement est ngative ou indtermine (2000 [30]), on dose lantigne p24 ou lARN-VIH plasmatique :

si le rsultat est positif, on suspecte une infection rcente. On refait un deuxime prlvement sur lequel on ralise, dune part une recherche des anticorps anti-VIH par deux techniques diffrentes, dont obligatoirement une technique ELISA mixte, dautre part un Western-Blot ou un immunoblot, troisimement une antignmie p24 ou un dosage dARN-VIH plasmatique. Si les trois mthodes sont ngatives, on suspecte une erreur didentification ou

une inversion de tubes et on ralise alors un troisime prlvement sur lequel on refait deux recherches danticorps anti-VIH diffrentes et/ou un Western-Blot ou un immunoblot. Un rsultat du troisime prlvement identique celui du deuxime confirme cette hypothse.

Si les deux techniques de recherche danticorps sont positives et quil y a une volution du Western-Blot ou de limmunoblot, un antigne p24 positif ou ngatif, et une recherche dARN-VIH positive, on conclut une infection rcente.

Si on a dos lantigne p24 et quil est ngatif, il peut soit sagir dune infection rcente, soit dune infection VIH-2, soit dun faux positif de la technique ELISA, soit dun variant du VIH-1. On refait alors un deuxime prlvement sur lequel on ralise, dune part une recherche des anticorps anti-VIH par deux techniques diffrentes, dont obligatoirement une technique ELISA mixte, dautre part un Western-Blot ou un immunoblot. Si les trois mthodes sont ngatives, on suspecte une erreur didentification ou

une inversion de tubes et on ralise alors un troisime prlvement sur lequel on refait deux recherches danticorps anti-VIH diffrentes et/ou un Western-Blot ou un immunoblot. Un rsultat du troisime prlvement identique celui du deuxime confirme cette hypothse.

Si les deux techniques de recherche danticorps sont positives et quil y a une volution du Western-Blot ou de limmunoblot, on conclut une infection rcente.

Si les trois techniques sont inchanges, c'est--dire une des deux recherches danticorps positive ou les deux recherches positives, et un Western-Blot ou immunoblot ngatif ou indtermin, il peut sagir soit dune infection VIH-2, soit dun faux positif ELISA, soit dun variant VIH-1. On pratique alors un Western-Blot VIH-2, des cultures de rtrovirus et des PCR spcifiques, ralises en laboratoire spcialis. Ce cas de figure ncessite le plus souvent un troisime prlvement, et dautres mthodes ELISA pour ventuellement confirmer un faux positif.

Si on a recherch lARN-VIH plasmatique et quil est ngatif, il peut sagir soit dune infection VIH-2, soit dun faux positif de la technique ELISA, soit dun variant du VIH-1. On refait alors un deuxime prlvement sur lequel on ralise, dune part une recherche des anticorps anti-VIH par deux techniques diffrentes, dont


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e obligatoirement une technique ELISA mixte, dautre part un Western-Blot ou un immunoblot. Si les trois techniques sont inchanges, on se retrouve dans le cas immdiatement

prcdent et on fait un troisime prlvement. Si les trois techniques sont ngatives, il peut sagir dune erreur didentification

ou dune inversion de tubes, on effectue alors un contrle sur un troisime prlvement en ralisant deux recherches danticorps diffrentes et/ou un Western-Blot ou immunoblot.

Tableau voquant une primo-infection

Lors dune primo-infection due au VIH, les anticorps anti-VIH, marqueurs indirects de linfection, sont absents durant la phase trs prcoce qui fait suite la contamination. Aussi est-il recommand dassocier au dpistage des anticorps anti-VIH, qui doit tre prescrit dans tous les cas, la recherche dun marqueur direct de la rplication virale, soit lantigne p24, soit lARN-VIH plasmatique (2000 [30]).

Les techniques de mesure de lARN-VIH plasmatique ont des faux positifs dans les valeurs proches du seuil de dtection, et certains virus ne sont pas dtects (VIH-2, variants du VIH-1). Aussi, le diagnostic dinfection due au VIH ne peut pas tre port sur la seule ralisation de ces techniques. Labsence de dtection de lARN plasmatique VIH-1 ou de lantigne p24 ne permet pas dexclure les cas exceptionnels de primo-infection symptomatique due au VIH-2 ou des variants du VIH-1.

Si les rsultats de ces analyses sont ngatifs, et en labsence de traitement antirtroviral, labsence dinfection due au VIH est affirme par labsence danticorps anti-VIH trois mois aprs la constatation des signes cliniques (2000 [30]).

Si la recherche de lARN-VIH plasmatique ou de lantigne p24 est positive et si un traitement antirtroviral est institu, la cintique dapparition des anticorps anti-VIH peut tre retarde par rapport la cintique habituelle (2000 [30]).

Pendant la phase de pr-sroconversion caractrise par l'absence d'anticorps, la rplication virale peut tre mise en vidence soit par la dtection de l'ARN viral plasmatique, soit par la dtection srique de l'antigne p24. Le marqueur le plus prcoce est l'ARN plasmatique, dcelable en moyenne partit du 10me jour aprs la contamination. L'antigne p24 est dcelable en moyenne 15 jours aprs la contamination. Tout antignmie p24 doit tre contrle par neutralisation afin de contrler la spcificit de la raction (Herbein 2003 [23]).

Pendant la sroconversion, les premiers anticorps anti-VIH dtectables sont dirigs contre les protines d'enveloppe (gp160 en Western-Blot, gp41 en immunoblot) et contre la protine p24. A cette phase, le WB est souvent indtermin voire ngatif. L'antignmie p24 est souvent encore positive au moment de l'apparition des premiers anticorps. Le diagnostic de primoinfection doit toujours tre confirm par un second prlvement effectu quelques jours plus tard. Par la suite, les autres anticorps apparaissent progressivement et le profil du WB remplit alors les critres de positivit; l'antignmie p24 est alors le plus souvent ngative (Herbein 2003 [23]).

Exposition datant de moins de trois mois

Si le patient consulte dans les 48 heures qui suivent lexposition au VIH, un traitement antirtroviral dit prophylactique peut tre prescrit aprs valuation du risque de contamination. La stratgie diagnostique doit tenir compte de la prescription ou non de ce traitement.


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e Le patient peut tre vu plus tardivement et la date suppose de lexposition sera prise

pour rfrence pour guider la prescription des examens biologiques. Lorsque se pose la question de la mise en route dun traitement antirtroviral

prophylactique, il est important dessayer de connatre le statut du sujet source vis--vis de linfection VIH. Un statut srongatif chez le sujet source au moment de laccident exposant peut viter la mise en route dun traitement antirtroviral chez le sujet expos ou permet de larrter. Lorsque le statut du sujet source vis--vis du VIH nest pas connu, en particulier lors dune exposition professionnelle, il est recommand de pratiquer chez celui-ci une analyse de dpistage des anticorps anti-VIH sous rserve de lobtention de son consentement si son tat de conscience le permet. Un test rapide peut tre employ quand les techniques ELISA ne peuvent pas tre ralises en urgence pour orienter la dcision dun traitement prophylactique chez le sujet expos. Dans tous les cas, le rsultat du test rapide devra tre vrifi ultrieurement (2000 [30]).

Si le statut du sujet source est VIH ngatif, le suivi biologique du sujet expos nest pas ncessaire lorsque lanalyse de dpistage initiale est ngative, sauf en cas de suspicion de sroconversion en cours chez le sujet source (2000 [30]).

Chez le sujet expos, dans tous les cas, il convient de faire une recherche des anticorps anti-VIH ds la premire consultation. En cas dexpositions multiples dans les deux derniers mois, on dosera aussi lantigne p24 ou lARN-VIH plasmatique.

Entre trois et six semaines aprs lexposition (et non aprs la consultation), on recommence une recherche danticorps anti-VIH que lon complte par un dosage de lantigne p24 ou de lARN-VIH plasmatique.

Si le patient na pas eu de traitement prophylactique, on rpte le dosage des anticorps trois mois et six mois aprs lexposition.

Si le patient a eu un traitement prophylactique, on rpte le dosage des anticorps, de lantigne p24 ou de lARN-VIH plasmatique entre trois et six semaines aprs la fin du traitement. Un dpistage des anticorps sera ralis trois et six mois aprs lexposition suppose, ce qui est une obligation rglementaire en cas daccident du travail (2000 [30]).



Viol et autres accidents de prvention et dexposition au sang

Dfinition

On parle daccident d'exposition au sang (AES) pour tout contact avec du sang ou un liquide biologique potentiellement contaminant en cas de (2005 [12]) (De la Tribonnire 2005 [20]) :

Piqre ; Coupure ; projection sur une peau lse ; projection sur une muqueuse.

On parle daccident de prvention (AP) en cas de (2005 [12]) : rapport sexuel non protg avec risque potentiel de contamination ; rupture de prservatif avec risque potentiel de contamination ; change de seringue ou de matriel pour usage de drogue injectable, viol.

Risque de transmission du VIH

Si le patient source est porteur du virus, les risques de transmission en fonction du type dexposition sont les suivants (2005 [12]) (Yeni 2006 [28]) :

Piqres, coupures (soignant) : 0,32% Partage de seringues (toxicomanie) : 0,67% Projections : 0,04% Morsures : non quantifi Rapport anal rceptif non protg : 0,3 3% Rapport anal insertif non protg : 0,05 0,18% Rapport vaginal rceptif non protg : 0,05 0,15% Fellation rceptive : 0.04%

Lexposition est considre comme haut risque dans les cas suivants (2005 [12]) : Piqre profonde, Aiguille creuse, Aiguille souille de sang, Aiguille utilise en intraveineux ou intraartriel, Projection de cultures VIH, Rapport anal rceptif / insertif, Rapport vaginal rceptif /insertif, Rapport sexuel lors dune infection sexuellement transmissible, Rapport sexuel pendant les rgles, Echange de seringue avec un toxicomane, Viol.

Viol et autres accidents de prvention et dexposition au sang - 24 -


Quelques chiffres

Chez les personnels de sant, aucune nouvelle sroconversion VIH na t rapporte depuis 1997. Une sroconversion a cependant t notifie en 2004 chez un secouriste, dans les suites dune projection massive de sang sur le visage et dans les yeux, lors de la prise en charge dune personne sropositive. 14 sroconversions ont t totalises au 31 dcembre 2005 depuis le dbut de lpidmie (et 32 infections prsumes) (InVs 2006 [24]) (Lot, Migures et al. 2005 [25]) ;

Entre le 1 janvier et le 31 dcembre 2003, 6973 accidents dexpositions au sang ont t recenss (2003 [3]) par le groupe AES-RAISIN (rseau dalerte, dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales) ;

Sur la base de lincidence des AES dclars en 2004 pour 100 lits dhospitalisation, le groupe AES-RAISIN a estim que 41276 AES devraient tre dclars chaque anne aux mdecins du travail en France et que le nombre de contaminations professionnelles attendu chaque anne serait proche de un pour le VIH et de cinq pour le VHC (Yeni 2006 [28]) (2003 [3]) ;

La contamination professionnelle concerne une fois sur deux un membre du personnel soignant infirmier, profession qui comporte une grande majorit de femmes (Yeni 2006 [28]) (Lot, Migures et al. 2005 [25]) (2004 [9]) ;

Les accidents de prvention sexuelle reprsentent plus de la moiti des mises sous traitement prophylactique antiviral en France (2005 [12]) ;

Une enqute nationale sur la violence lgard des femmes estime quen 1999, de 50 000 90 000 viols ont t commis en France et que 11,4% des femmes sont victimes dagression sexuelle au cours de leur vie (2003 [4]).

Conduite tenir

Dpistage

Dans plusieurs centres hospitaliers, il est possible dobtenir en urgence un rsultat srologique par utilisation de tests rapides. Une extension de leur utilisation est recommande, mais il faut de toute faon toujours raliser un test ELISA classique pour confirmer les rsultats du test rapide.

Lutilisation de tests rapides sanguins chez le sujet source est primordiale pour dcider de la mise sous prophylaxie antirtrovirale de la personne expose. Le traitement et le suivi ne se justifient plus en cas de srongativit du patient source. En pratique, cette dtermination urgente est logique et facile en cas daccident dexposition au sang. En cas daccident de prvention la personne source est difficilement joignable (2005 [12]).

Traitement prophylactique antirtroviral

Gnralits La possibilit de bnficier dun traitement post-exposition en urgence TPE) aprs un rapport sexuel non protg ou la rupture dun prservatif est mal connue de la population gnrale. Lenqute VESPA a montr que parmi les personnes vivant avec le VIH en 2003, 66% connaissaient lexistence du TPE (Yeni 2006 [28]) ;

presque la moiti des consultations pour un TPE chez les femmes font suite un viol ; la frquence de prescription dun TPE est leve : 64% entre 2000 et 2003 ;


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e la circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n 2003/165 du 2 avril 2003 fixe les recommandations de mise en uvre dun traitement antirtroviral aprs exposition au risque de transmission du VIH (Yeni 2006 [28]) (2005 [13]) ;

le traitement post-exposition repose sur lvaluation du risque individuel de transmission du VIH. Cette valuation prend en compte le type dexposition et le statut VIH de la personne source ;

lorsque le statut de la personne source est inconnu, la dtermination de celui-ci est primordiale. Dans ce but, les tests de diagnostic rapide sont trs utiles et ils devraient tre accessibles dans tous les hpitaux. Ils permettent de donner la srologie en moins dune heure. Le cas chant, on peut recourir des tests classiques avec rponse dans les deux trois heures. Le dlai de rponse rapide de ces tests amne proposer d'emble une premire prise de mdicament dans les cas o le risque parat lev et de surseoir la suivante ds lors que le test est ngatif. Les rsultats du test rapide fait en urgence doivent tre contrls par un test de dpistage des anticorps anti-VIH selon les dispositions rglementaires (2005 [13]) ;

lefficacit du traitement antiviral prophylactique est dautant plus grande que le traitement est prcoce, idalement dans les quatre heures (tout fait possible car les tests ELISA peuvent tre demands en urgence) et de toute faon dans les 48 heures maximum (2005 [12]) ;

la prophylaxie antirtrovirale en cas de viol dune femme ou d'un homme doit tre systmatiquement propose (2005 [12]) ;

les prlvements sanguins de lagresseur peuvent tre obtenus dsormais sans son consentement, malgr les protestations de certaines associations et du Conseil national du sida (2003 [6]). En effet, la loi n 2003-239 du 18 mars 2003 pour la scurit intrieure, dans larticle 706-47-1, stipule que l'officier de police judiciaire, agissant au cours de l'enqute ou sur commission rogatoire, peut faire procder sur toute personne contre laquelle il existe des indices graves ou concordants d'avoir commis un viol, une agression sexuelle ou une atteinte sexuelle prvus par les articles 222-23 222-26 et 227-25 227-27 du code pnal, un examen mdical et une prise de sang afin de dterminer si cette personne n'est pas atteinte d'une maladie sexuellement transmissible (2003 [5]). Rappelons la prvalence leve de sropositivit dans cette population (5%) (2005 [12]) ;

le kit anti-VIH habituel est rajout la pilule du lendemain et ventuellement de l'azithromycine, antibiotique antibactrien, en prophylaxie d'une autre infection sexuellement transmissible ventuelle (2005 [12]). Ce kit doit contenir le traitement antirtroviral prophylactique, un prservatif, une ampoule dimmunoglobuline anti-VHB, un vaccin contre lhpatite B, des fiches de mdicaments, une feuille dinformation de la personne expose, une feuille de consentement ou refus des traitements, le tableau des interactions mdicamenteuses, les coordonnes du Mdecin Rfrent ou spcialis ;

une contraception mcanique (prservatif) doit tre prescrite pendant 3 mois (4 mois en cas de traitement) ;

les personnes ayant prsent un accident dexposition au sang doivent sexclure du don du sang pendant 3 4 mois ;

le traitement prophylactique est toujours une trithrapie prolonge pendant un mois.

Indication du traitement prophylactique Des grilles daide la dcision thrapeutique ont t labores, par type dexposition

(professionnelle, sexuelle, par partage de matriel dinjection et autres expositions (Yeni 2006 [28]).


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e Accident exposant au sang (Yeni 2006 [28])

Risque et nature de lexposition : accident exposant au sang

Patient source infect par le VIH

Patient source de srologie inconnue

Risque important : Piqure profonde Aiguille creuse Dispositif intravasculaire

Prophylaxie recommande

Prophylaxie recommande uniquement si personne source ou situation reconnue risque

Risque intermdiaire : Coupure avec bistouri Piqure avec aiguille IM ou SC Piqure avec aiguille pleine Exposition cutanomuqueuse avec temps de contact suprieur 15 minutes

Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande

Risque minime : Autres cas Morsures ou griffures

Prophylaxie non recommande


Expositions sexuelles (Yeni 2006 [28])

Risque et nature de lexpositioaccident exposant au sang



Rapports anaux Prophylaxie recommande

Prophylaxie recommande uniquement si personne source ou situationreconnue risque

Rapports vaginaux Prophylaxie recommande

Prophylaxie recommande uniquement si personne source ou situationreconnue risque

Fellation rceptive avec jaculation Prophylaxie recommande


Expositions chez les usagers de drogues (Yeni 2006 [28])

Risque et nature de lexpositioaccident exposant au sang



Important : Partage de laiguille, de la seringue et/ou de la prparation

Prophylaxie recommande Prophylaxie recommande

Intermdiaire : Partage du rcipient, de la cuillre, du filtre ou de leau de rinage

Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e Bases du traitement prophylactique

Plus le traitement est prcoce, plus lefficacit des antirtroviraux pour le VIH est grande : idalement, le traitement devrait tre instaur dans les quatre heures suivant lexposition au virus (ce qui est tout fait possible car les tests ELISA peuvent tre demands en urgence), mais le dlai reste acceptable jusqu 48 heures. Cependant, la prophylaxie antirtrovirale, mme administre dans les suites immdiates dune exposition, diminue le risque de sroconversion, sans toutefois le supprimer totalement (Yeni 2006 [28]).

Chez ladulte, on utilisera prfrentiellement une trithrapie associant pour une dure dun mois deux inhibiteurs nuclosidiques et un inhibiteur de protase (Yeni 2006 [28]) (2005 [12]). La bithrapie par deux inhibiteurs nuclosidiques sera employe uniquement sil existe un risque important de mauvaise observance dune trithrapie souvent plus difficile supporter (Yeni 2006 [28]).

Parmi les analogues nuclosidiques, les associations recommandes sont (Yeni 2006 [28]) (2005 [12]) :

tnofovir/emtricitabine intressante pour sa simplicit, car elle existe maintenant sous la forme dune association fixe, le Truvada (1 comprim par jour) ;

zidovudine/lamivudine (Combivir) ; zidovudine/didanosine ; stavudine/lamivudine.

Parmi les inhibiteurs de protase, les antiviraux recommands sont ceux associs une faible dose de ritonavir (IP/r) (Yeni 2006 [28]) (2005 [31]) :

Lopinavir/ritonavir (Kaletra, 2 comprims matin et soir) qui prsente lavantage de la simplicit demploi et de la bonne exprience ;

Saquinavir/ritonavir ; Fosamprnavir/ritonavir.

Le nelfinavir ne devrait plus tre prescrit en traitement prophylactique post-exposition (Yeni 2006 [28]).

On vitera les antirtroviraux suivants (Yeni 2006 [28]) (2005 [12]) : labacavir susceptible de donner des ractions d'hypersensibilit ; la nvirapine susceptible dtre lorigine dhpatites ou de syndrome de

Lyell ; lfavirenz susceptible dentraner des angoisses, des hallucinations et des

ruptions cutanes ; lassociation stavudine et didanosine du fait du risque d'acidose lactique ; lindinavir susceptible de donner des coliques nphrtiques.

Il faudra toujours tenir compte de lexistence ventuelle de traitements habituellement pris par le patient, en raison du risque dinteractions mdicamenteuses.

Le choix des antirtroviraux dpend du traitement ventuel de la personne source et de l'existence potentielle de rsistances (2005 [12]).

Des effets indsirables lis aux antirtroviraux se retrouvent dans trois quarts des cas. Il sagit principalement dune lgre altration de l'tat gnral et de troubles digestifs. On retrouve une intolrance biologique dans 10% des cas et un arrt de traitement pour effets indsirables dans peu prs 10% des cas (2005 [12]).

Chez lenfant de plus de deux ans, sous rserve de laccord crit des parents, on pourra prescrire (2005 [12]) :

Rtrovir (zidovudine), solution buvable 10 mg/ml : 20 mg/kg en 2 prises ; Epivir (lamivudine), solution buvable 10 mg/ml : 8 mg/kg en 1 ou 2 prises ; Viracept (nelfinavir), poudre orale 50 mg/g : 100 110 mg/kg en 2 prises.


D p i s t a g e d u V I H / s i d a c h e z l a f e m m e r i s q u e Le traitement est prescrit dabord pour une dure de 48 96 heures, dlai aprs lequel

le patient est revu par le mdecin. Celui-ci adaptera ventuellement le traitement (bithrapie en cas de mauvaise tolrance de la trithrapie) ou pourra mme linterrompre dans certains cas : rsultat ngatif de la srologie VIH du patient source, rvaluation du risque ou intolrance au traitement. En cas de poursuite du traitement, le mdecin reconduira la prescription pour une dure de 28 jours, si possible en la fractionnant (8-14 jours) afin de revoir le patient pour apprcier la tolrance et renouveler les conseils prventifs (Yeni 2006 [28]).

Si le patient source est connu et infect par le VIH, le traitement de la personne expose sera, dans la mesure du possible adapt lhistorique des traitements antirtroviraux reus par le patient source (Yeni 2006 [28]).

Suivi aprs un accident dexposition Cest le statut VIH mais aussi VHC, voire VHB de la personne source qui conditionne

le suivi mdical et srologique de la personne expose. En cas daccident du travail : si le patient source est sropositif ou de statut inconnu, il

est ncessaire deffectuer une surveillance biologique jusquau 6emois pour lindemnisation dune ventuelle sroconversion (Yeni 2006 [28]).

Tableau de suivi biologique de la personne expose aux VIH, VHC et VHB dans le

cadre dun accident dexposition (circulaire 2003) (Yeni 2006 [28])

AES non trait AES trait Exposition sexuelle traite

Exposition sexuelle non traite

Jour 0

Srologie VIH Srologie VHC Transaminases (ALAT) Anticorps anti-HBs si vaccin sans taux connu

Srologie VIH Srologie VHC Transaminases (ALAT) Anticorps anti-HBs si vaccin sans taux connu NFS, amylase, cratine Test de grossesse

Srologie VIH Anticorps anti-HBs ou dpistage par anti-HBc, Transaminases (ALAT) NFS, amylase, cratine Test de grossesse, TPHA, VDRL

Srologie VIH, Anticorps anti-HBs si vaccin sans taux connu ou dpistage par anti-HBc, TPHA, VDRL

Jour 15 PCR VHC si PCR positive chez sujet source

PCR VHC si PCR positive chez sujet source, NFS, ALAT, cratinine si tnovir

NFS, ALAT, cratinine si tnovir

Pas de bilan biologique

Jour 30 Srologie VIH, ALAT Srologie VHC

NFS, ALAT, srologie VHC si risque VHC

NFS, ALAT, TPHA, VDRL selon le risque

Srologie VIH, TPHA, VDRL selon le risque

2 mois Pas de bilan biologique Srologie VIH Srologie VIH Pas de bilan biologique



AES non trait AES trait Exposition sexuelle traite

Exposition sexuelle non traite

3mois Srologie VIH, Srologie VHC et ALAT



Srologie VIH, Srologie anti-HBc si non rpondeur ou non vaccin

4 mois Pas de bilan biologique

Srologie VIH, Srologie VHC et ALAT si risque de VHC

Srologie VIH, Srologie anti-HBs ou anti-HBc

6mois

Srologie VHC, Srologie anti-HBc si non-rpondeur ou non-vaccin

Srologie VHC, ALAT, Srologie anti-HBc si non-rpondeur ou non-vaccin



En pratique

O faire le test ?

Il y a plusieurs possibilits : chez son mdecin qui dlivrera lordonnance ncessaire pour aller dans un laboratoire danalyses mdicales priv ou public. Le test est rembours 100 % par la Scurit Sociale. Votre mdecin est tenu au secret mdical. Quel que soit le rsultat du test, il ne sera communiqu personne dautre ;

dans un centre de Consultations de Dpistage Anonyme et Gratuit (CDAG), o les tests sont raliss de manire anonyme et gratuite, y compris pour les jeunes mineurs et les personnes sans couverture sociale. Aucun papier d'identit, aucun document nest demand. On vous donnera un numro identifiant. Ces centres sont galement habilits effectuer le dpistage des hpatites B et C. Il existe au moins une consultation dans chaque dpartement. Situe dans un service de mdecine d'un centre hospitalier public ou dans une structure mdico-sociale dpendant du Conseil Gnral, chaque consultation comprend une quipe pluridisciplinaire compose de personnels d'accueil, d'infirmier(e)s, de mdecins, et parfois de psychologues et de travailleurs sociaux ;

dans un Centre de Planification Maternelle et Infantile (PMI) ; dans un Centre de Planification ; dans un Centre de Planning Familial. Pour plus de renseignements et pour trouver les centres de dpistage de votre

dpartement, vous pouvez contacter Sida Info Service au 0 800 840 800, appel gratuit 24h sur 24, 7 jours sur 7, ou directement sur http://www.sida-info-service.org/orienter/depistage.php4.

Quand faire le test ?

A chaque fois quil y a eu prise de risque : Rapports sexuels sans prservatif avec un(e) partenaire sropositif(ive) ou qui na pas fait de dpistage ;

Rapports forcs, viols ; Ruptures de prservatifs avec un(e) partenaire sropositif(ive) ou nayant pas fait de dpistage,

Partage de seringue ou de matriel entre toxicomanes. Il est aussi conseill : en dbut de grossesse ; avant une intervention chirurgicale ; avant davoir des relations sexuelles avec un nouveau partenaire ; avant darrter lutilisation des prservatifs dans une relation stable. Il est recommand de faire le test le plus tt possible aprs la prise de risque, mais le

dpistage est toujours possible et souhaitable mme longtemps aprs lexposition.

En pratique - 31 -

http://www.affection.org/sante/depistage/##http://www.sida-info-service.org/orienter/depistage.php4


Comment se droule le test ?

Il consiste en une simple prise de sang. Le rsultat vous sera communiqu dans un dlai de 3 7 jours, au cours d'une seconde consultation. Sa signification vous sera clairement explique et si vous le souhaitez, un certificat mdical nominatif vous sera remis.

En pratique - 32 -


Conclusion

Bien que la recherche mdicale avance et que des traitements efficaces permettent aux malades de vivre mieux et desprer, le sida est toujours prsent en France et touche toutes les catgories de population. Trop souvent encore, linfection est diagnostique tard, au stade sida, et ce retard au dpistage empche les personnes infectes de bnficier pleinement des traitements.

Aujourdhui, il est possible tout moment de faire une dmarche de dpistage, et de trouver rponse ses questions ou ses inquitudes quelles que soit la situation, limportance du risque pris et son anciennet.

Le dpistage prcoce est un des points les plus importants de toute stratgie de lutte contre l'infection VIH/sida. Il permet lindividu atteint dadopter des comportements propres viter la transmission du virus, daccder rapidement des soins, un soutient appropri et donc une meilleure qualit de vie. Lindividu srongatif, quant lui, y verra loccasion dtre sensibilis la ncessit de rflchir ses prises de risque et de grer efficacement ce risque en modifiant ventuellement ses pratiques. Mais lavantage dun dpistage prcoce est galement non ngligeable pour la communaut en diminuant le nombre des hospitalisations, en prvenant les infections opportunistes et en permettant un meilleur contrle de lpidmie.

Noublions pas galement, que dans le contexte actuel de relchement des comportements de prvention, le dpistage a plus que jamais un rle jouer et que pour remplir efficacement son rle il doit rpondre quatre grands principes : consentement de la personne, confidentialit, prise en compte du contexte socioculturel, absence de jugement de valeur et abstraction des prjugs !

Conclusion - 33 -


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IntroductionStructure et gnome du VIHCintique des anticorps anti-VIHDiversit gntique du VIHTerminologie du dpistage du VIHLes diffrents tests de dpistageDpistage des anticorps anti-VIHTest ELISATest rapideAutotests

Test de confirmationDescription d

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Dépistage du VIH/sida chez la femme à risquesidasciences.inist.fr/IMG/pdf/depistage.pdf · femme à risque Mai 2007 Dossier de synthèse documentaire rédigé par : Claire Criton