DERMATITE ATOPIQUE DE L ENFANT PRISE EN CHARGE A.Ammar-khodja

DERMATITE ATOPIQUE DE L ’ENFANT

PRISE EN CHARGE

A.Ammar-khodja

INTRODUCTION

• La DA ou eczéma atopique est une maladie cutanée inflammatoire chronique qui débute chez le nourrisson et atteint surtout les enfants.

• Prise en charge:– controversée (échecs thérapeutiques)– conférence de consensus

• pluridisciplinaire

• amélioration de la prise en charge

• Recommandations: grades A; B; C.

5 Questions posées au jury• Q1:

• histoire naturelle de la DA; épidémiologie; physiopath.?

• Q2:• utilité des examens complémentaires pour dg et prise en

charge?

• Q3:• traitement des poussées de la DA de l ’enfant?

• Q4:• mesures adjuvantes; moyens de prévention?

• Q5: • prise en charge des DA sévères?

Question 1•Histoire naturelle de la DA

•Epidémiologie

•Bases physiopathologiques

Histoire naturelle de la DA• Définition:

• atopie: DA; asthme; rhinoconjonctivite allergique

• Clinique de la DA selon l ’âge:• premières semaines de vie:

– eczéma des convexités du visage et des membres

– sécheresse cutanée

– prurit constant > 3 mois

• enfant > 2 ans:– plis et extrémités + lichénification

• adolescent: – souvent disparition ou lichénification et xérose

– érythème du visage et du cou

Histoire naturelle de la DA

• Manifestations atopiques associées:• allergie alimentaire +++ < 3 ans

• asthme: 1/3 des cas

• rhinite allergique

• Complications:• staphylocoque doré

• herpès: – surinfection grave EG, pustulose étendue: Kaposi-Juliusberg

• eczéma de contact

• retard de croissance

Histoire naturelle de la DA

• Evaluer la gravité de la DA:• scores de gravité: SCORAD (SC, extension, SF)

– < 15: mineure

– 15-40: modérée

– > 40: grave

• échelles de qualité de vie: QDV

– n ’est pas corrélée à la gravité de la maladie

– vision qualitative provenant du malade lui-même.

Epidémiologie de la DA• Prévalence:

– augmentation depuis 20 ans– liée à un niveau de vie élevé: théorie hygiéniste

• diminution des infections: modification de la régulation du système immunitaire

– évaluation:• France:

– 8,8% (6-7 ans)

– 10% (13-14 ans)

• Europe:– 7-28%

Physiopathologie

• Facteurs génétiques

• Réponse immunitaire inflammatoire

• Anomalies constitutives ou induites de

la barrière cutanée

Physiopathologie

• Facteurs génétiques:– atopie des parents du 1er degré

• 50 à 70% (DA, asthme, rhinite)

– mode de transmission de l ’atopie:• inconnu

• polygénique probable

Physiopathologie

• Facteurs immunologiques: plusieurs découvertes– fixation des IgE à la surface des ç présentatrices de

Ag– eczéma au site de contact des tests épicutanés aux

allergènes de l ’environnement.– Eczéma: HSR

• lymphocytes et ç présentatrices d ’Ag

• développement d ’une réponse immunitaire inflammatoire de type TH2, spécifique d ’Ag protéiques eczéma

Physiopathologie

– Deux profils immunologiques:

• DA extrinsèque ou allergique:

IgE sanguines et IgE spécifiques élevées

– associées à asthme, rhinite allergique et conjonctivite

• DA intrinsèque ou non allergique:

– IgE normales

– peu ou pas de manifestations de l ’atopie

Physiopathologie

• Anomalies de la barrière cutanée:

– augmentation des pertes insensibles en

eau

– anomalies des lipides cutanés de la

surface

Question 2•Quelle est l ’utilité des examens

complémentaires pour le diagnostic et la prise en charge de la DA de l ’enfant ?

Tests allergologiques ?• A confronter à l ’histoire clinique

• Prick-tests cutanés:– seuil de positivité mal défini– sont orientés en fonction:

• âge

• histoire clinique

• environnement

• régime

– suffisant pour affirmer la sensibilisation à un allergène

Tests allergologiques ?

• Dosage des IgE sériques spécifiques

• Tests de dépistage sans identification de l ’allergène

• Dosage des IgE sériques totales

• insuffisants pour assurer avec certitude une allergie.

• Certaines IgE spécifiques sont utiles pour éviter un test de provocation orale.


• Tests épicutanés:– exploration des principaux allergènes de contact– atopy patch-tests

• lait de vache; farine de blé; œuf.

• En cours d ’évaluation

• Eviction alimentaire:– visée diagnostique (> test du lait de vache)– après 1 mois: DA non améliorée, abandon du régime


• Test de provocation orale: (TPO)– prouve la responsabilité d ’un allergène

– TPO en double aveugle contre placebo• quelques centres

– TPO en ouvert:• plus utilisé• prise en charge d ’un choc anaphylactique

Quels enfants tester ?

• Trois situations sont validées:– 1) DA grave: échec traitement bien conduit (même

chez les nourrissons)– 2) DA et stagnation ou cassure de la courbe de

staturo-pondérale– 3) DA et manifestations associées:

• signes d ’allergie alimentaire / respiratoire– syndrome oral

– urticaire, angio-œdème

– asthme, rhinite

– vomissements, diarrhée voire choc anaphylactique

Quels enfants tester ?• Signes d ’allergie de contact:

– eczéma localisé inhabituels (siège, paumes et plantes)

– DA résistante au traitement habituel

• Autres situations: faible consensus

• manifestations digestives banales

– reflux, pleurs, coliques

• antécédents familiaux d ’atopie

• précocité des symptômes cutanés < 3 mois

Pourquoi tester ?• Peut-on améliorer la DA:

– éviction d ’un allergène n ’a pas un impact évident

– allergie de contact:

• éviction améliore l ’eczéma de contact

– allergie alimentaire:

• éviction: impact discutable (niveau B)

– sensibilisation aux pneumallergènes:

• housses anti-acariens: études de niveau 2 ne permettent de

conclure.

Pourquoi tester ?• Peut-on déterminer les marqueurs pronostiques

d ’évolution ?:

• relation entre sévérité de l ’eczéma et sensibilisation à

l ’œuf (pronostic individuel de grade C)

• survenue d ’un asthme dans l ’enfance: pas d ’éléments

• dosage des IgE totales: ne permet de détecter les

nourrissons qui risquent de développer une DA sévère.

Question 3

•Quel est le traitement des poussées de la DA de l ’enfant ?

•Traitement symptomatique

•Objectifs:prévenir les poussées

Dermocorticoïdes

• Traitement efficace de référence

• Triple action:– anti-inflammatoire

– immunosuppressive

– antimitotique

• Formes: crème, pommade, lotion, gel

• classes d ’activité: classification internationale– niveau IV: très fort

– niveau III: fort

– niveau II: modéré

– niveau I: faible

Dermocorticoïdes• Quel dermocorticoïde choisir ?:

– fonction de l ’âge, de la sévérité, étendue et du site:– niveau IV:

» CI: Ns, jeune enfant, visage, plis et siège

– niveau III: en cures courtes

» formes inflammatoires

» très lichénifiées des extrémités

– niveau II:

» visage, plis, zones génitales et chez le nourrisson

– niveau I:

» peu de place

– pas de niveau de preuve de niveau I.

Dermocorticoïdes• Les DCT sont-ils efficaces ?:

– en phase aiguë:– forte activité: efficacité rapide

– faible activité: en quelques semaines

– en prévention des rechutes:– une étude de niveau I: intérêt du traitement d ’entretien

• Effets secondaires:– liés au niveau du DCT, durée, surface,

occlusion, intégrité cutanée.

Dermocorticoïdes– Effets secondaires locaux: rares

• paupières: niveau I ou II

– Effets secondaires systémiques: théoriques• exceptionnel retard de croissance

• freination hypothalamo-hypophyso-surrénalien

• surveillance de la croissance de l ’enfant

• Mode d ’utilisation:– formes:

– crème: lésions suintantes, plis

– pommades: sèches, lichénifiées

Dermocorticoïdes– Rythme: une fois / jour– Quantité:

• pas de données

• selon l ’efficacité clinique

– Schéma:– DCT puissants sur de courtes duréesémollientsrécurrence

– applications quotidiennes sur les lésions persistantes

– développer des essais comparatifs

– Suivi:– consultation de suivi

– réadapter le traitement selon les résultats

Inhibiteurs de la calcineurine

• Famille des macrolides à action immunosuppressive par inhibition de la calcineurine, nécessaire à l ’activation des L. TH2

• Molécules disponibles:– Tacrolimus pommade à 0,1 et 0,03 % *

– Pimecrolimus non disponible en France.


• Efficacité des IC:– poussées:

• DA modérée à sévère: T. efficace dès la 1ére semaine (I)

• DA légère à modérée: P. efficace. Mais < DCT IV (I)

– prévention des récidives:• T. poursuivi 1 an: efficacité maintenue

• P.1% 2/j: efficace sur les premières lésions

• Effets secondaires:– locaux:

• sensation de brûlure, prurit


• Pas d ’atrophie, ni d ’infection.

– Systémiques:• à court terme:

– pas d ’anomalie biologique, taux plasmatiques < taux d ’immunosuppression thérapeutique

• à long terme:– risque de carcinogène hypothétique car recul insuffisant

• Comment utiliser les IC chez les enfants ?:• T.0,03% DA modérée à sévère > 2 ans, 2 fois/j.

• disponibilité de P. souhaitable.


• Précautions pour un bon usage des IC:

– infection cutanée: antibiotiques nécessaires.

– Photothérapie et expositions déconseillées

– herpès: C.I.

– vaccins non contre-indiqués.

Antihistaminiques-H1 (AH1)

• Les AH1 locaux ne sont pas indiqués

• Résultats comparables des AH1 sédatifs et non sédatifs.

• Prescription si prurit important et sur de courtes durées. (grade A)

• Phase aiguë, administration des AH1 n ’est pas systématique.

Autres • Anti-infectieux:

– utiliser si infection patente mais pas

systématiquement

– portage de S. aureus est habituel

• Corticoïdes per-os ou injectables:

– pas d ’indication dans la poussée de la DA.

Question 4Quelles sont les mesures adjuvantes et les moyens de prévention des poussées de la

DA de l ’enfant ?

Education thérapeutique• Patient, acteur de la prise en charge de sa

maladie

• Améliorer l ’alliance thérapeutique entre soignant, soigné et son entourage

• Augmente l ’efficacité du traitement sur le prurit et le sommeil

• Semble bénéfique à la compréhension de la maladie et sa prise en charge

• DA modérées à sévères.

Mesures adjuvantes• Pratiques validées:

– les émollients:• agissent sur la xérose cutanée qui altère la

fonction barrière de l ’épiderme.• Tolérance est bonne; si réaction, changer de

produit.

– Mesures d ’hygiène:• bain court quotidien ou douche avec des pains ou

gels sans savon.

Mesures adjuvantes– Mesures vestimentaires:

• coton, soie ou polyesters à fines fibres

– Prise en charge psychologique:• DA grave altère la QDV et peut induire des

troubles psychologiques• stress: facteur déclenchant, variable d ’un

individu à un autre• prise en charge spécifique des familles en

souffrance

Mesures adjuvantes• Pratiques non validées:

– antihistaminiques:• pas d ’étude d ’efficacité des Anti-H1

– cures thermales:• très populaires mais sans assise scientifique

– médecine d ’exercice particulier:• homéopathie: résultats contradictoires• phytothérapie non validée• acupuncture déconseillée (douleur, complications)

Mesures adjuvantes– Probiotiques: « théorie hygiéniste »

• préviennent-ils l ’apparition d ’une DA ?:– administration de Lactobacillus rhamnosus

» 1 mois avant l ’accouchement

» 3 à 6 mois chez la mère ou l ’enfant

» intérêt suggéré (niveau I) mais attendre autres études de confirmation

• traitent-ils les poussées de DA ?:– deux études non concluantes.

Mesures adjuvantes– Les herbes chinoises:

• déconseillées: nausées, hépatites, néphropathies, syndrome de Steven-Johnson, cardiomyopathie dilatée

– les acides gras essentiels (AGE):• huile de bourrache, d ’onagre: oméga 6• huile de poisson: oméga 3• inefficacité du traitement quelquesoit la dose ou

l ’huile.

Mesures adjuvantes• Pratiques discutées: mesures d ’éviction

– vaccination de l ’enfant atopique:• même calendrier vaccinal que les autres enfants• si allergie à l ’œuf associée:

– éviter les vaccins réalisés sur œufs embryonnés (grippe, fièvre jaune)

• déclenchement des poussées par vaccins: pas d ’étude

• éviter les vaccinations au cours de fortes poussées de DA

DA et allergie alimentaire

• Peut-on améliorer une DA avec un régime

d ’éviction alimentaire ou un changement de

lait?

• La responsabilité de l ’allergie alimentaire est

controversée

• les régimes alimentaires excessifs peuvent être

source de carence nutritionnelle.


• Prévention primaire chez la femme enceinte:– pas de régime particulier pour prévenir une DA

• Prévention primaire chez le Nné à risque:– allaitement maternel exclusif 03 mois

• diminution du risque d ’apparition d ’une DA (niveau I)

– pas de régime particulier pour la mère (grade A)

– allaitement mixte: risque non modifié

– laits au soja: sans intérêt en prévention primaire (B)


• Prévention secondaire chez le NS avec DA:– changement systématique de lait:pas d ’étude valable

• Prévention secondaire et tertiaire après l ’allaitement:– les aliments les plus impliqués:

• lait, l ’œuf, l ’arachide, le soja, le poisson, les légumineuses et le blé.

– L ’éviction d ’un allergène est justifiée si son rôle est prouvé.

DA et allergènes environnementaux

• Sensibilisation aux acariens retrouvée– rôle plus difficile à établir

– mesures d ’éviction: pas d ’effet clinique probant

• Eviter l ’acquisition d ’animaux domestiques

• Les travaux sur les pneumallergènes:– influence n ’est pas claire

– prévention primaire incertaine

Question 5

Quelle prise en charge pour les DA sévères de l ’enfant ?

Définition d ’une DA sévère

• Paramètres objectifs:– nombre et gravité des poussées

• Paramètres subjectifs:– retentissement psychologique, sur la QDV et de sa

famille.

• Il n ’y a pas de score validé prenant en compte tous ces éléments.

• S ’assurer d ’une bonne prise en charge avant de parler de DA sévère

Définition d ’une DA sévère

• Apprentissage des soins et soutien

psychologique

• Hospitalisation dans une structure de dermo-

pédiatrie

• Si la pris en charge est correcte, il s ’agit alors

réellement d ’une DA sévère.

Différentes thérapeutiques à envisager devant une DA sévère

• Les photothérapies:– UVA-UVB; UVB spectre étroit; UVA1– DA sévères de 8-10 ans 2-3 fois/semaine– efficace et bien toléré

• Les antileucotriènes:– traitement d ’appoint des DA modérées

• corticothérapie générale:– à éviter


• La ciclosporine:– pas d ’AMM chez l ’enfant– trois études:

• bons résultats après 6 à 121 semaines

• rechutes précoces et fréquentes

– 5mg/kg/j: durée < 1 an– risques rénaux et HTA


• L ’azathioprine:– une étude dur DA sévère de l ’enfant. Recul insuffisant

• Autres immunosuppresseurs:– mycophénolate mofétil: qq DA de l ’adulte

– methotrexate et cyclophosphamide: pas d ’étude chez l ’enfant.

• Les immunoglobulines polyvalentes:– quelques résultats encourageants à confirmer

• Interféron gamma: essais chez l ’adulte (modéré)– non préconisé chez l ’enfant

CONCLUSION

• Au cours des DA sévères, les données actuelles

permettent de recommander les photothérapies

UVA-UVB ou UVB spectre étroit et la

ciclosporine.

• Malade et parents sont informés par écrit des

risques encourus

• le choix est fonction de la faisabilité:

– âge

– pathologies associées

– cabine équipée en UVB

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