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DDEESSOORRGGAANNIIZZAACCIIOONNEESS PPOOSSTTUURRAALLEESS EENN NNIIÑÑOOSS CCOONN RREESSPPIIRRAACCIIÓÓNN BBUUCCAALL

YY DDEEGGLLUUCCIIÓÓNN DDIISSFFUUNNCCIIOONNAALL LLIICC.. NNAATTAALLIIAA PPUUGGLLIIEESSEE

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LLaa ppoossttuurraa. Es una compleja situación en la que intervienen factores como:

- los problemas de conservación de un equilibrio total o equilibrios parciales; - la lucha constante contra la fuerza de gravedad; - la interacción psicosomática (influencia de lo físico sobre lo psíquico: mala postura que crea estados

depresivos vs. buena postura que estimula); - los hábitos y expresión de actitudes y movimientos.

La postura se manifiesta en cualquier posición, actitud o movimiento más o menos habitual que realicemos. Como consecuencia de que las respuestas son siempre totalmente personales, se puede afirmar que no existen dos posturas exactamente iguales. Referencias fisiológicas. Mecánicamente la postura es una expresión de potencias (músculos) que luchan contra resistencias (peso de los segmentos), accionando sobre palancas de distinto género (huesos). Los mecanismos por los que entran en juego esas potencias son “reflejos de enderezamiento”, que los fisiólogos clasifican en cinco grupos independientes: 1. Reflejos de enderezamiento de origen laberíntico. 2. Reflejos de enderezamiento corporal que actúan sobre la cabeza (reflejos de actitud). 3. Reflejos de enderezamiento del cuello. 4. Reflejos de enderezamiento que actúan sobre el cuerpo. 5. Reflejos de enderezamiento ópticos. Los centros de estos reflejos cuyos mecanismos aún no se conocen suficientemente bien están ubicados en la parte ventral del mesencéfalo. Es probable que todos estos reflejos y otros más, sean reflejos adquiridos o condicionados. El SNC es una unidad, por lo tanto, cualquier información que le llegue al mismo será distribuida a todo el organismo. Esto permite comprender por qué una información neuromuscular que ingresa al área buco-facial, pueda tener manifestaciones a distancia. La información que llega al SNC sobre la postura corporal, es aportada por el accionar de los músculos y ligamentos. Si existen alteraciones de la postura, la información que llega y las respuestas serán incorrectas. Tenderá a través de las motoneuronas, a las que les llega la información de las distintas vías nerviosas (concientes: córtico-espinal e inconscientes: vestíbulo-espinal, rubro-espinal, olivo-espinal, tecto-espinal y retículo-espinal), a compensar dichas alteraciones, diciéndoles a los músculos que se coloquen de tal o cual forma. “Buenas” posturas. Somáticamente:

- actitud: erecta, equilibrada, fácil y económica, liviana y “natural”. - movimiento: amplitud articular y expresividad rítmica.

Funcionalmente: posibilidad de eficiencia total por correcta posición de

todos los órganos y sistemas. Psíquicamente: idea de elevación y confianza en sí mismo

En general, el aparato locomotor, por sus amplias posibilidades de adaptación, parece no sufrir mayormente ante la instalación de un vicio postural no grave. No obstante se está atentando, por mal uso y desgaste prematuro, contra el futuro de la estructura, tanto estática como dinámicamente.

La postura presenta una organización normal determinada por el paralelismo de cuatro planos que pasan por: los ojos (siendo la mirada paralela al horizonte), por la cintura escapular, la cintura pélvica y por los pies. Si uno de ellos se modifica, en el resto de los mismos se producirá una reacomodación, tratando siempre de conseguir el paralelismo normal. A la ruptura del mismo se la denomina DDeessoorrggaanniizzaacciióónn PPoossttuurraall.

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“Malas” posturas.

CIFOSIS LORDOSIS ESCOLIOSIS La cifosis o “dorso redondo”es el aumento de la convexidad hacia atrás de la columna dorsal acompañada de curvas de compensación: una cervical y una lumbar. La lordosis es el aumento de la concavidad posterior de la columna lumbar. Las desviaciones laterales son las escoliosis. Es una desviación lateral de la columna con rotación del cuerpo vertebral, que genera una serie de modificaciones en el espesor de los discos intervertebrales y se acompaña de lordosis dorsal. En todo problema postural de columna hay que considerar la posibilidad de estar frente a una “actitud” cifótica, lordótica o escoliótica o ante una cifosis, lordosis o escoliosis “orgánica” o “estructural”. La diferencia entre ambas posibilidades es enorme. La “actitud” indica la existencia de un problema músculo-ligamentoso sin agresión ósea que si se mantiene y no es tratada determina una deformación ósea de la columna, ya que los huesos crecen en razón inversa a las presiones que soportan (Ley de Delpech). La actitud escoliótica, es la alteración postural de causa muscular, sin rotación del cuerpo vertebral, acompañada generalmente de cifosis dorsal, abdomen laxo y pies planos. Es 10 veces menos grave que la anterior, pero sostenida en el tiempo y sin tratamiento, provocará alteraciones en las formas del cuerpo vertebral vecino, el que se calcificará desparejo y tomará una forma en cuña ocasionando una escoliosis verdadera.

(a) Los más elevados porcentajes de actitudes escolióticas son de una sola curva o en “C”, dorsolumbar a izquierda.

(b) Escoliosis doble curva o en “S”. La variedad más común es la dorsal derecha, lumbar izquierda. ¿Cómo diferenciar una actitud postural anormal de un daño estructural?

Para evaluar una actitud cifótica: Suspensión facial en el espaldar. El propio peso del cuerpo, si no existe agresión ósea, rectificará las curvas normales. Para complementar esta información, se le debe pedir al niño que, sentado en una banqueta, enderece su espalda por un esfuerzo consciente a expensas de su musculatura dorsal. En la mayoría de los casos, frente a una actitud cifótica, el niño tiene suficiente fuerza en su musculatura actora, para corregir y mantener algunos segundos su nueva postura.

Para evaluar una actitud lordótica: en posición de pie, piernas extendidas, pies paralelos y ligeramente separados, que intente bascular la pelvis proyectando al frente el pubis. Para ello, debe contraer fuertemente los glúteos y los rectos del abdomen. Esto endereza la región lumbar. Se puede sumarle en posición sentada en un banco, que inspire lentamente al tiempo que retrotrae el mentón e intenta estirarse llevando la cabeza hacia arriba y los hombros hacia atrás y abajo (es más fácil si rotamos externamente ambos brazos).

Para evaluar una actitud escoliótica: realizamos la maniobra de Adams. Si es una actitud, al flexionar el cuerpo hacia delante y observar su columna dorsolumbar corrige la desviación. Si se palpa se nota que la columna se endereza porque se distiende el psoas iliaco. En cambio, si es una escoliosis estructural, no se corrige porque se ha producido una rotación de los cuerpos vertebrales. Esto genera una convexidad de un lado de la columna y un aplanamiento contralateral.

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En el sistema cráneo-cérvico-bucofacial, se llevan a cabo funciones vitales, cuyo accionar son de carácter recíproco: deglución, respiración, masticación y también, basándonos en el criterio de unidad biológica, se incluye la postura. En la función respiratoria, los músculos inspiradores son más y tienen mayor potencia que los espiradores. Existe una supremacía del diafragma y de los músculos accesorios (intercostales, escalenos, pectorales, etc.) sobre los abdominales, que sólo se ponen en marcha cuando la espiración es forzada. La función deglutoria está asegurada en el plano muscular por la supremacía del trapecio superior que sostiene y eleva la cintura escapular, sobre el trapecio mediano e inferior; por los aductores y rotadores internos del hombro (pectoral mayor, redondo mayor, dorsal ancho, etc.) sobre los rotadores externos; y la supremacía flexora del antebrazo, muñeca y dedos que permiten así la correcta prensión. El equilibrio, es determinado por la línea de gravedad del cuerpo, que es perpendicular a los planos mencionados. Por lo tanto, si la línea pierde la perpendicularidad o los planos pierden su paralelismo, se produce un desequilibrio. Para que el sistema cráneo–cérvico–bucofacial esté en equilibrio es necesario que las funciones que se llevan a cabo sean normales, caso contrario se irán produciendo compensaciones y adaptaciones funcionales, que terminarán conduciendo al niño a una desorganización global.

En la evolución neuromuscular de un niño, lo primero que levanta y sostiene es la cabeza, como si fuera un punto de apoyo o fijación. Por lo tanto, los músculos de la cintura escapular al estar unidos y vinculados íntimamente a los músculos de la cabeza, serán elevados. Si la cabeza, las vértebras y los hombros se encuentran elevados, la pelvis también iría hacia arriba y levantaría los miembros inferiores. Si los músculos son muy débiles o muy tensos, la cabeza no podría elevar el cuerpo y éste no alcanzaría el nivel de postura adecuado. El tono muscular está también relacionado con el equilibrio y la postura. Es el estado de resistencia pasiva al estiramiento a que son sometidas las fibras musculares. Los estímulos nerviosos no llegan en forma continua al músculo, por eso las contracciones de las fibras son mínimas y alternadas, lo que motiva el tono y evita la fatiga. El accionar de la formación reticulada activa el tono muscular y, por ende, influye en la postura corporal. Su funcionamiento está íntimamente relacionado a la presión de O2 en sangre arterial. Por lo tanto, los pacientes respiradores bucales, que tienen saturaciones de O2 en sangre arterial menores a las normales, presentarán su formación reticular deprimida y el tono muscular disminuido. El centro de gravedad del cuerpo en el sujeto normal y en posición de pie se ubica entre la quinta vértebra lumbar y la primera sacra. Cuando el recorrido de la línea de gravedad, se modifica o alguna de las curvas fisiológicas de la columna vertebral cambia, la postura equilibrada se alterará, haciendo que el organismo cambie de estática. El organismo tratará de compensar las alteraciones y producirá una adaptación funcional de la postura, pero el niño con el tiempo se desorganizará por las tensiones creadas, lo que provocará a la larga diferentes síntomas. Al mismo tiempo, la línea de gravedad tiende a caer dentro del polígono de sustentación tanto en la normalidad como en las patologías. Esta necesidad absoluta conduce a la gran ley de estática humana: “La ley de compensaciones”. La misma sostiene que para que el cuerpo se mantenga en condiciones de equilibrio, todo desequilibrio permanente, deberá ser recompensado por un desequilibrio subyacente igual, pero de sentido contrario.

En los pacientes con disfunciones respiratorias y deglutorias se rompe el esquema de Brodie, que vincula el equilibrio de la cabeza con la columna vertebral, la mandíbula, el hueso hioides y la cintura escapular. Los músculos post y prevertebrales, masticatorios, faciales, supra e infrahioideos intervienen para establecer la relación de descanso relativamente constante desde la cual se logran todos los movimientos.

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En los niños respiradores bucales (RB), se rompe el equilibrio del sistema cráneo-cérvico-bucofacial. Mantienen su boca abierta para poder respirar, lo que es anormal y genera un gasto energético mayor de lo habitual. Como esto es antieconómico, el organismo en principio trata de compensar, levanta la cabeza para ubicar la nariz a la altura en la que se encontraba y abre más la boca para que aumente el ingreso de aire. Al modificarse la posición de la cabeza, los músculos rectos inferiores de los globos oculares aumentan su accionar y la posición normal de los ojos cambia. También los conductos semicirculares se encontrarán en una posición diferente, haciendo que el SNC reciba información incorrecta de los ojos y de los oídos. Este cambio de la posición de la cabeza, sobrecarga a los receptores de las articulaciones intervertebrales y a los propioceptores de la región cervical. Ante esta situación el organismo está en una posición no confortable y modifica la posición cefálica; en lugar de ubicarse hacia arriba, va hacia delante, entonces los músculos de los ojos se acomodan y los conductos semicirculares externos están paralelos y la situación se acomoda aparentemente. Como consecuencia del adelanto de la cabeza, tienen una tendencia a desplazarse hacia delante, adoptando una postura corporal en flexión (tipo “niño tímido”). Por la tendencia corporal que les genera la postura de la cabeza, cuando corren colocan los brazos más atrás, para conseguir el equilibrio y no caerse hacia delante.

Estas son las consecuencias posturales que presenta el RB y que muestran cómo la posición cefálica se relaciona con la postura de todo el cuerpo. Esto es posible gracias a que casi todos los músculos esqueléticos son biarticulares y no trabajan en forma aislada sino en cadena. En cuanto al tono muscular, pueden existir zonas hipotónicas y otras hipertónicas, o bien coexistir las dos situaciones en un mismo grupo muscular. Asociado a éste, es posible observar cambios en la actitud postural normal, por una actitud cansada o rígida. Cuando el tono muscular se modifica, las células irán sufriendo un proceso de adaptación funcional, llevando a una maduración de la disfunción. Ante tal situación el organismo establece estados de compensación, pero cuando es superado, se generan deformaciones irreversibles. El niño con alteraciones posturales, tiende a conseguir mediante compensaciones y adaptaciones, el equilibrio y confort corporal con el menor gasto energético posible. Desde el punto de vista clínico, los niños RB deben ser examinados integralmente, ya que como consecuencia de las disfunciones se pueden encontrar: alteraciones en el tono muscular, asimetrías corporales, desequilibrio y desorganización postural. El examen postural y del equilibrio del niño, nos va a dar una información integral del mismo.

EEXXAAMMEENN DDEE LLAA PPOOSSTTUURRAA CCOORRPPOORRAALL EENN NNIIÑÑOOSS RRBB Para la evaluación y posterior rehabilitación, es necesario realizar durante el examen clínico una inspección general y otra analítica. Al realizar la inspección general de nuestros pacientes, frecuentemente encontramos 2 tipos de posturas: la cifótica o “dorso redondo”, que es la más común en los RB y la prognata que le da un aspecto al niño de “arrogante” o “soberbio”. La inspección analítica, comprende el examen detallado de la posición de la cabeza, de la columna, del tórax y de los miembros superiores e inferiores. Ambos exámenes deben ser realizados en posición de frente, perfil y dorsal. Además, el examen del dorso en posición de flexión, es de utilidad para observar una escoliosis (maniobra de Adams). Examen en posición de frente de la cabeza y la cara:

Posibles alteraciones que se pueden observar:

- Laterodesviaciones cefálicas: cabeza lateralizada e inclinada o bien rotada hacia la derecha o izquierda contraria a las desviaciones mandibulares.

Predominio de músculos flexores sobre los extensores y brazos hacia atrás.

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- Asimetrías en el desarrollo del tercio medio unilateral de la cara: diferencias de tamaño y formas. Se observan por ejemplo en atresias totales o parciales de coanas y en las hipertrofias congénitas de la cola del cornete inferior.

- Mandíbula descendida en posición de reposo: por el accionar de los músculos genihioideos, genioglosos y pterigoideos externos y por la elongación de los elevadores de la mandíbula.

- Laterodesviaciones mandibulares (disnagsias transversales): éstas tienen un signo facial patognomónico que es el desvío de la línea media. Poseen asociada la posición cefálica alterada, suelen relacionarse a otras disnagsias en sentido vertical como las mordidas abiertas y cubiertas, como así también las distorrelaciones y mesiorrelaciones. Para hacer un diagnóstico diferencial entre una laterodesviación mandibular funcional y esqueletal existe una maniobra clínica que es la apertura máxima mandibular. En las funcionales, partimos de una oclusión céntrica con no-coincidencia de la línea media dentaria, sin embargo en la apertura máxima de la mandíbula, la misma recupera su posición centrada. En tanto en las desviaciones esqueletales, en la apertura máxima de la mandíbula, vemos que la desviación se conserva o se exacerba. Las laterodesviaciones funcionales no afectan las estructuras óseas máxilo-mandibulares, es una posición de comodidad que adopta la mandíbula al encontrar un obstáculo en el recorrido de cierre. Este obstáculo es un contacto prematuro. A veces existe una discrepancia de los diámetros transversos máxilo-mandibulares, otras son por disminución del diámetro transverso superior y algunas por aumento de diámetros transversos inferiores. De modo que esta discrepancia se expresa en una relación transversal cúspide–cúspide, que por resultar antifisiológica el paciente corrige lateralizando la mandíbula hasta obtener una relación cúspide a fosa. Con el tiempo, si no son tratadas ocurre una lateronagtia permanente.

- Asimetría en la musculatura cervical. Al perderse el paralelismo de los conductos semicirculares laterales (CSL) por la inclinación de la cabeza en sentido contrario a la desviación mandibular, se necesita rotar un poco más el globo ocular, para que no queden en diagonal y se aproximen a la horizontal. Para compensar la información errónea que recibe el SNC de sus ojos y oídos, se genera una sobrecarga mayor de los músculos extraoculares y de la musculatura cervical para ubicar correctamente los ojos y la cabeza. Para poder acomodar la posición de esta última, encontramos un “acortamiento” unilateral cervical, ocasionado por una mayor propiocepción y tono muscular; y del lado contrario, músculos “estirados”. Al tensionarse los músculos y como consecuencia se produce un acortamiento, comienzan a sufrir las vértebras y especialmente los discos intervertebrales; éstos se desorganizan y producen dolor que a su vez aumentan las contracturas. Finalmente el centro más blando del disco se desplaza y presiona las raíces nerviosas, que salen del conducto medular produciendo verdaderas cefaleas. O sea que si se mantuvieran todos estos cambios posturales, aumentaría la altura de la cara (dólicos), y además, si existe una lordosis cervical + una clase III, después de los 20 años aparecería una artrosis cervical (Dr. Gianni, ortodoncista italiano).

- Pelvis corrida de su posición de equilibrio. El paciente, al sentirse incómodo por la asimetría cervical levanta el hombro del lado de la elongación muscular aumentada para conseguir el paralelismo de los CSL y de los globos oculares, con respecto al horizonte. Lo consigue, pero para compensarlo generó en la cintura escapular la ruptura del paraleslimo, entonces eleva la mitad del cuerpo y saca a la pelvis de su posición de equilibrio.

- Infrecuentemente aparecen asociadas rotación e inclinación cefálica. Examen en posición de perfil de la cabeza y la cara: Posibles alteraciones en la posición de la cabeza:

- Cabeza desplazada en sentido anterior o posterior y en ocasiones lateralizada, modificando su posición con respecto a la columna vertebral.

- Las alteraciones posturales producen cambios en la posición de la cabeza, esto exige esfuerzos compensatorios para recuperar la horizontalidad de los órganos de los sentidos. Así, el aumento de la curvatura dorsal (cifosis), lleva la cabeza hacia delante. Como esta tiende a caer, los músculos de la región cervical la sostienen pero provocan el estiramiento de los músculos suprahioideos. Esto dificulta el avance causante del crecimiento mandibular, generando la distorrelación y una disfunción deglutoria.

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- El aumento de la curvatura lumbar por disminución del tono de los músculos abdominales, es una lordosis y lleva la cabeza hacia atrás. Al enderezarla, la base de la lengua se desplaza en dirección de la faringe, obstruyendo el paso del aire. El paciente para respirar desplaza la mandíbula, provocando un estímulo de crecimiento incorrecto y generando una mesiorrelación.

- Si la boca está abierta la mandíbula y el hioides descienden y la contracción de los infrahioideos no producirán la elevación de la cintura escapular.

Posibles alteraciones en la facie:

- Labio superior corto (ausencia de stamion) y adelantado (proquelia).[Fig A] - “Papada”, que es generada por el descenso lingual y por la desorganización neuromuscular de

las estructuras relacionadas con el hioides.[Fig A] - Contracción de los músculos de la borla del mentón, para obtener una oclusión que, además,

levanta el labio inferior. Como consecuencia va a hacer una franca interposición lingual en el sector anterior bucal (deglución disfuncional).[Fig B]

- Se genera una prognatia del maxilar superior con incisivos superiores en vestíbulo-versión y lengua en protrusión con eversión del labio inferior.

- Otras veces, el ápice lingual se coloca en reposo entre los incisivos, puede no ser una franca interposición lingual pero sí un empuje. Según el grado de empuje, aparecerán diastemas.[Fig B]

- Stamion elevado por labio superior corto e inferior anatómicamente más alto que recubre a los incisivos superiores hasta tocar sus rebordes gingivales. Esta anomalía produce una retronacia superior. En estos casos la hipertrofia amigdalina crea una falta de espacio en el sector posterior bucal, entonces la lengua al tragar trata de alejarse de la hipertrofia y desciende al piso bucal y empuja al maxilar inferior hacia delante sin estimular el crecimiento del superior. Esto es un falso promentonismo, por trabajo de una lengua baja y propulsa. La cabeza y el cuerpo se desplazan hacia atrás y la nariz hacia arriba, lo que le da un aspecto de arrogante.[Fig C]

FIG. A FIG. B FIG. C Examen en posición de frente de cuello, hombros, miembros superiores y tórax:

- Los músculos laterales del cuello se acentúan unilateralmente por hipertonía y los contralaterales, se encuentran elongados dando la sensación de que el paciente presenta un cuadro de tortícolis. Si el paciente presenta una laterodesviación cefálica, se producirá una prevalencia de uno de los músculos externo-cleido-occípito-mastoideo (ECOM) sobre el contralateral, lo que genera asimetría cervical.

- También se rompe el equilibrio de la cintura escapular, produciéndose la pérdida del paralelismo entre los planos imaginarios que pasan por los ojos, cintura escapular y pélvica y por los pies, dando comienzo a la desorganización postural.

- Se observa un hombro más alto que el otro, que se produce por una mayor fijación de la porción superior del músculo trapecio de un lado que del otro, pero además es un mecanismo neurofisiológico para conseguir el paralelismo con el horizonte de los ojos y CSL.[Fig D]

- Cuando los pacientes se paran con las manos a los lados del cuerpo, dan la sensación de que un miembro superior es más largo que el otro. Esto sucede porque al estar un hombro más deprimido, el miembro superior de ese lado sufre un mayor desplazamiento en sentido inferior que el contralateral. Esto muestra los extremos de los dedos de las manos más descendidos de un lado que del otro, lo que configura el aspectos de asimetría de los miembros superiores.[Fig D]

FIG. D

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- El análisis del tórax puede ser normal, siendo ambos hemitórax simétricos, con inclinación o paralelismo de las costillas similar a ambos lados. Puede presentar deformaciones, como son el tórax en quilla o excavado. También asimetrías que hacen que ambos hemitórax sean diferentes, modificando la altura de las tetillas. Las asimetrías toráxicas o las alteraciones en la oblicuidad de las costillas están vinculadas en muchos casos al bloqueo nasal crónico o a otras patologías. En otros casos, las desviaciones de la cintura pélvica, pueden generar atrofias parciales de los músculos de un hemitórax y crear asimetrías de forma y tamaño. En condiciones de normalidad respiratoria nasal, la participación de los músculos intercostales es pasiva, pero ante una insuficiencia ventilatoria nasal (IVN), al organismo ve aumentada la resistencia al ingreso del aire a la vía aérea. Al respirar por la boca, la resistencia la ejercen: la lengua, paladar duro y bucofarínge, y esto genera un aumento de la presión negativa intratoráxica que, a la vez, ocasiona un incremento de la actividad inspiratoria de los músculos intercostales y genioglosos. Esta conducta antifisiológica de los músculos intercostales, generan un desplazamiento de las costillas hacia arriba, adelante y afuera, haciendo que la presión de los músculos externos de la parrilla costal sobre las costillas, sea mayor de lo habitual. Del mismo modo, en condiciones de normalidad el interior del tórax posee presión negativa, ésta va a producir la inspiración del aire por el accionar del diafragma produciendo un gasto energético mínimo. Pero si el paciente vive con presiones de O2 en sangre arterial bajas (menores al 94%), los corpúsculos carotídeos lo registran y le ordenan a los músculos respiratorios accesorios que se activen generando un gasto energético mayor. Cuando la obstrucción es marcada, el aumento de la presión negativa intratoráxica se evidencia durante el sueño, con la aparición del tiraje intercostal. Esto explica, por ejemplo, los hundimientos toráxicos como son el pectun excavatum, que se hallan en pacientes que iniciaron su bloqueo nasal crónico en las primera épocas de la vida y lo relacionamos con factores hereditarios, ya que se han encontrado padres con igual patología. Al ser una disfunción tan temprana los cartílagos que unen las costillas al esternón, sufren el accionar del aumento de dicha presión negativa y se retraen. Los RB son asimétricos funcionales en su desarrollo, y si se recuerda el concepto de osteogénesis inducida, que dice que el tejido óseo crece en función de la presión y la tracción ejercida por las partes blandas, encontraremos la explicación de las asimetrías toráxicas que observamos. Al examinar el tórax, se debe observar la mayor o menor depresión de las fosas supra e infraclaviculares. Éstas pueden estar acentuadas también por el aumento de presión negativa. Hay que evitar la deformación estructural del tórax, que el paciente pierda la elasticidad de las paredes, porque si a esto se suma los habituales espasmos bronquiales, se van haciendo más ineficaces y penosos los movimientos respiratorios.

- Si existen escoliosis o cifosis se pueden producir dificultades en la excursión respiratoria.

Examen en posición de perfil de hombros y tórax: - Hombros en retropulsión o anteropulsión, a veces, un hombro está proyectado hacia delante

más que otro, cuando normalmente se debería ver uno solo. La anteropulsión de los hombros se debe al adelantamiento de la cabeza, que hacen que se hipertonicen los músculos flexores, por lo que la distancia interacromial es menor o mucho menor que la normal. Esto se observa en lo RB sin prognatismos marcados.

- En los pacientes con prognatismo, la cabeza se encuentra desplazada hacia atrás y la curva cervical se rectifica, predominando los músculos prevertebrales (recto anterior y largo del cuello). Esto ubica a los hombros en retropulsión y el dorso tiende a aplanarse.

- Alteraciones de las diferentes curvas fisiológicas de la columna vertebral: cifosis y lordosis. Examen en la posición dorsal del tórax:

- Asimetrías de miembros superiores. - Asimetrías en la altura de los hombros. El vértice de las escápulas suele sobresalir más de lo

normal. El extremo inferior de un omóplato es más alto y saliente que el opuesto. - Triángulos de la talla asimétricos. Estos están constituidos por: cara lateral del tórax, axila y

cara interna del miembro superior.

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- La tensión muscular en la región paravertebral, presenta alternancias de zonas con tono muscular aumentado y disminuido.

- Escoliosis.

Examen de la cintura pélvica y miembros inferiores. - Crestas iliacas asimétricas en altura, vinculado con las alteraciones de la cintura escapular. - Pelvis en anteroversión o retroversión, vinculada a la postura que adopta la columna vertebral. - Rotación interna de una de las rodillas o de ambas. - Diferencia en la longitud de los miembros inferiores: estructurales o funcionales. Si es

estructural deberá ser tratada por un ortopedista y requerirá una plantilla, en cambio si es funcional (como la mayoría) deberán ser tratados con kinesioterapia. Es importante establecer el diagnóstico funcional ya que si es funcional y la tratamos con plantillas se fortalecerá la postura incorrecta.

- Arcos plantares aplanados. Anomalías de la marcha. Las deformaciones del calzado son frecuentes y gastan más un taco que el otro.

IINNSSUUFFIICCIIEENNCCIIAA RREESSPPIIRRAATTOORRIIAA YY PPOOSSTTUURRAA

Los problemas posturales del tronco implican –en mayor o menor grado (según la gravedad)- una disminución en las posibilidades respiratorias, o sea una insuficiencia en la función. Esta puede apreciarse en:

- la elasticidad torácica: diferencia en centímetros entre el perímetro torácico en inspiración y espiración máximas, medido en un plano horizontal, a la altura de la base del apéndice xifoides;

- aire corriente: cantidad de aire movilizada en cada inspiración común en estado de reposo;

- facilidad en la espiración: tanto pasiva como activa; - capacidad vital: expresión espirométrica del aire corriente, más el aire complementario producto

de una inspiración forzada, más el aire suplementario consecuencia de una espiración forzada. Valores de referencia: La Tabla de M. Boigey da una idea de los valores medios normales de la elasticidad torácica.

- 6 años: 1.20 a 2 cm; - 10 años: 3 a 4 cm; - 15 años: 4 a 6 cm; - 18 años: 4 a 7 cm; - 20 años: 6 a 10 cm; - 24 años: 6 a 10 cm.

La Tabla de Binet, relaciona la edad y el peso con la capacidad vital.

Edad (años) Talla (metros) Peso (Kg.) Cap. Vital (litros) 6 a 7 1.10 22,700 1,27 7 a 8 1.16 23,700 1,42 8 a 9 1.23 28,800 1,59 9 a 10 1.28 29,800 1,75

10 a 11 1.32 32,200 1,82 11 a 12 1.38 33,520 2,12 12 a 13 1.42 37,900 2,25 13 a 14 1.48 41,600 2,45 14 a 15 1.57 46,800 3,05

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CCoonncclluussiioonneess:: La deglución y respiración son funciones recíprocas, por lo tanto cuando una de dichas funciones se afecta la otra también. Las mismas se llevan a cabo en el sistema cráneo-cérvico-bucofacial y son funciones del tronco encefálico. Producidas dichas disfunciones, enviarán la información al tronco encefálico y como este parte del SNC y el mismo es una unidad indivisible, distribuirá y convertirá todas las informaciones recepcionadas, en informaciones neurales, las que serán procesadas y darán como resultado la postura del paciente. Es decir, el SNC capta la información periférica a través de los receptores, quienes codifican los estímulos físicos los transportan al SNC, éste procesa la información y da como resultado el control de la postura. Si existen disfunciones se buscará la manera de realizar el control mediante procesos de acomodación. Todo proceso de acomodación que realiza el SNC tendrá su expresión en otro lugar de la economía. LLaass ddiiffiiccuullttaaddeess ffuunncciioonnaalleess ddeegglluuttoorriiaass yy rreessppiirraattoorriiaass ssee eexxpprreessaann eenn eell áámmbbiittoo ccoorrppoorraall,, ppoorr ddeessoorrggaanniizzaacciioonneess ppoossttuurraalleess gglloobbaalleess.. A pesar de ello, no todos los niños que muestran obstrucciones similares de su vía aérea o disfunciones deglutorias presenta iguales desorganizaciones posturales, porque las alteraciones que se producen en el sistema generan distintos tipos de interferencias neuromusculares en los patrones de desarrollo. Por otro lado, cada ser humano es único y única es su manera de responder a una agresión. La desorganización sigue un sentido céfalo-caudal, si se alteró la cintura escapular veremos que los miembros superiores, el tórax, la pelvis y los miembros inferiores, también sufrirán las consecuencias, funcionando como una unidad biológica humana. Por lo tanto, la postura es una función más, que tiene relación con la posición cefálica y está determinada entre otras cosas por las funciones que se llevan a cabo en el sistema cráneo-cervico-bucofacial. En consecuencia, no solo debemos recuperar las funciones respiratoria y deglutoria, sino también asistir la postura que sufre una desorganización global.

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TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO

Los miembros del equipo interdisciplinario que tratan a los pacientes con alteraciones respiratorias y deglutorias, deben verlo como una unidad biológica, es decir, como un individuo único y total. Muchos desequilibrios funcionales y nerviosos repercuten negativamente en la postura. En estas circunstancias un tratamiento a base de gimnasia correctiva fracasará. En cambio, uno que solucione las disfunciones influirá directamente sobre la postura. En este caso, un enfoque más general que incluya técnicas de gimnasia correctiva logrará mejores y más rápidos resultados. La causa principal de alteración orgánica de funcionalidad nasal es la hipertrofia de adenoides, en segundo lugar la hipertrofia amigdalina, seguidas por otros factores. Asegurándonos de una buena permeabilidad nasal, las causas mecánicas de la disminución de las posibilidades respiratorias son:

1. De primer grado:

- Falta de movilidad costal (bloqueo torácico). - Carencia de una buena educación respiratoria. - Insuficiente entrenamiento de la función.

2. De segundo grado: - Insuficiente desarrollo de la musculatura erectora del raquis (porción dorsal). - Insuficiente desarrollo de la musculatura abdominal.

Receta gimnástica Ejercicios Correctivos “tipo” Para el desbloqueo de la caja torácica. Ejercicios flexibilizantes generales de la parrilla y de la

columna vertebral.[A] Para la enseñanza respiratoria.[B] Técnica respiratoria.

Ejercicios respiratorios. Para el entrenamiento de la función.[C] La carrera.

Actividades generales que estimulan las grandes funciones. La respiración rimada con ejercicios.

Para la musculatura erectora del raquis (porción dorsal).

Redresión de tronco.[D] “Gateo”.[D]

Para la musculatura abdominal.[E] En decúbito dorsal con piernas flexionadas, muslos verticales, brazos y manos atrás tomadas de un cuerpo fijo, elevación de rodillas hacia los hombros.

Analizaremos los distintos ejercicios “tipo” propuestos.

(A) Ejercicios flexibilizantes generales de la parrilla y la columna vertebral El “desbloqueo” representa, en este caso, la etapa de “ablandamiento” primera en todo tratamiento. Consiste en lograr una movilidad normal de todas las articulaciones costales y vertebrales, que en la mayoría de estos casos se encuentran trabadas y limitadas por rigideces propias a la falta de movimiento. Se utilizan para ello ejercicios de tronco en los distintos planos, localizados en la porción dorsal de la columna. Por supuesto, ocupan un lugar de excepcional importancia todos aquellos ejercicios en el plano sagital de flexión dorsal posterior. Necesario es recordar que todo movimiento de la columna repercute directamente sobre el tórax ampliándolo o comprimiéndolo y por lo tanto, ejercitando la movilidad de sus elementos articulares.

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También se pueden utilizar ejercicios de “gateo”, fijación de omoplatos y ejercicios de flexiones laterales altas y torsiones de tronco ejecutadas en posiciones de “cuatro pies”. Los ejercicios del miembro superior y cintura escapular, cuando los brazos son elevados sobre la horizontal y/ o llevados detrás del plano transversal o rotados exteriormente a gran excursión ofrecen también buenas posibilidades de influencia en el desbloqueo del tórax, por su accionar fundamental sobre los músculos pectorales mayores. Por otra parte, estos ejercicios exigen un trabajo importante de la musculatura abductora de los omoplatos.

- Fijación de omoplatos:

- Gateo: Finalidad = A) movilización de la columna (ablandamiento y soltura en todas las direcciones y sentidos); B) extensión de la columna (tanto en posición cuadrupédicas como si se suprimen los apoyos anteriores); C) musculación (formar en el tronco un corsé muscular fisiológico); D) corrección de las malas actitudes y desviaciones de la columna.

Deslizar Reptar

Extensión de brazo y pierna Zambullida y extensión

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- Marcha en cuatro pies: finalidad = movilización

Posición inicial Ejecución (B) Para la enseñanza respiratoria.

Dos son los pasos a seguir. El primero consiste en adquirir la técnica de una buena mecánica respiratoria. El segundo en exaltar esa técnica por medio de ejercicios respiratorios. Técnica respiratoria: Una buena técnica respiratoria exige que la inspiración sea nasal y completa. Para ello luego que el médico nos ha asegurado la existencia de una buena permeabilidad nasal, comenzaremos a enseñar a elevar las “alas” de la nariz, con el objeto de evitar que en el momento de una inspiración forzada se pincen. Actividades: abrir bien las narinas; controlando la elevación de las alas de la nariz frente al espejo; jugando a hacer trompitas. Para enseñar la respiración completa, abdominal y costal, utilizaremos de preferencia, la posición inicial de decúbito dorsal con las piernas flexionadas y separadas.

La primera preocupación es enseñar la respiración abdominal (primera etapa). Para ello insistimos que al inspirar nasalmente, el abdomen, principalmente en su zona supra-umbilical, debe elevarse. La espiración también nasal se corresponde con una retrotracción del abdomen. Para despertar la conciencia de este juego abdominal en relación con el ascenso y descenso del diafragma, podemos utilizar el control anterior con una mano sobre el tórax y la otra sobre la pared abdominal.

En la misma posición pasaremos a atender la segunda etapa: el aprendizaje de la respiración costal (inferior y media) con control lateral.

Al inspirar debemos sentir cómo se amplía el tórax en su base, cómo las costillas se separan. La tercera etapa consiste en una combinación de una respiración abdominal y la respiración costal inferior y media. Ella representa en realidad las manifestaciones de la respiración diafragmática. Se inspira proyectando el abdomen y luego manteniendo ello se continúa el acto elevando y separando las costillas inferiores y medias.

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La cuarta etapa de este proceso de enseñanza de una respiración completa, consiste en encadenar todas las etapas anteriormente descriptas. Así durante el acto inspiratorio deben sucederse las acciones siguientes: elevarse el abdomen, proyectar al frente-arriba-afuera las costillas inferiores y medias y elevarse el esternón. En esta última instancia, hay que cuidar que no se retraiga el abdomen. En la espiración, las acciones deben sucederse así: descenso del esternón, cierre de las costillas medias e inferiores y retracción de la cincha abdominal. Desde el punto de vista de la inspiración, debemos insistir en que sea necesariamente siempre nasal, lenta y continuada durante todo el aprendizaje de la técnica respiratoria. La espiración si bien debe ser también nasal, en oportunidades debe hacerse por la boca o combinada, para favorecer por su sonido sibilante, el control de parte del reeducador. Luego que hemos aprendido la técnica de una respiración completa en decúbito dorsal, utilizaremos otras menos favorables, como por ejemplo, sentado a horcajadas sobre un banco o sentado con piernas cruzadas (Buda). Finalmente, completaremos nuestra educación respiratoria en posición de pie y durante los actos y actividades comunes al vivir cotidiano. Ejercicios respiratorios. Estos ejercicios deben integrarse con la técnica respiratoria no como sucesivas sino como interdependientes para completar el dominio de la respiración diafragmática.

A – Ejercicios construidos de miembros superiores acompañando la inspiración y la espiración. Su ejecución se reduce a acompañar las inspiraciones de técnica regulada, de la extremidades superiores que produzcan tensión sobre los pectorales mayores y menores y por tanto, obren sobre la expansión y elevación de la parrilla costal. Para ello, debe en general cumplirse con alguna de estas exigencias:

- los brazos se elevan por encima del plano clavículo-escapular; - los brazos son llevados por detrás del plano transversal del cuerpo; - los brazos son rotados exteriormente con gran excursión articular (las manos llegan a la

supinación forzadas). Esto favorece la intervención de los músculos accesorios de la inspiración. En la ejecución de este tipo de ejercicios, es de fundamental importancia preocuparse por que la cabeza ocupe una correcta posición en el espacio.

B - Algunos juegos basados en la función respiratoria.

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C - Ejercicios espiroscópicos. En todos los casos, deben ser hechos con un cuidado especial de la postura. Muy importante será el contralor del tronco, el cual durante la espiración no se debe flexionar hacia el frente. Estos ejercicios se enfocan bajo dos aspectos: 1) ejercicios de control de la apnea voluntaria o de la duración de la espiración.

- inspirar y mantener el aire cerrando la boca y la nariz. - inspirar, espirar y mantenerse sin inspirar nuevamente. - inspirar y espirar lentamente.

2) ejercicios de espiración contra resistencias ligeras. - espirar cerrando fuertemente los labios. - inflar un globo. - espirar utilizando el espirómetro. (C) Para el entrenamiento de la función.

Los ejercicios correctivos propuestos tienen una característica común aumentan la actividad respiratoria (disnea). Su contribución a la solución de la IVN es trascendente pero sólo cuando se afianza sobre una etapa previa de enseñanza respiratoria. - La carrera: distintas formas de correr, como así todas las actividades, ya sean juegos, iniciaciones deportivas y deportes en que la carrera sea una expresión fundamental. - Actividades generales que estimulen las grandes funciones: aquí englobamos toda expresión de movimiento que tienda a la sofocación incluyendo por supuesto la actividad laboral. - La respiración rimada con ejercicios: todos los ejercicios gimnásticos se pueden ejecutar rimándolos con la respiración. Tal vez, la forma más elemental consista en rimar la respiración y el caminar; luego el hacerlo con los rebotes o pequeños saltos y finalmente, en relación al resto de los ejercicios gimnásticos. Existen algunas ideas centrales que guían este trabajo:

- Debe fijarse la duración de los tiempos inspiratorios y espiratorios y su relación. En general, es conveniente que la espiración supere progresivamente los tiempos destinados a la inspiración hasta llegar si es posible a duplicarlos.

- Los tiempos inspiratorios deben corresponderse con actitudes extendidas de los segmentos. - Los tiempos espiratorios deben corresponderse con actitudes flexionadas de los segmentos.

(D) Redresión de tronco y gateo

- Redresión del tronco: es un ejercicio de flexión posterior de tronco ejecutado a partir de la posición de decúbito abdominal. Su finalidad puede ser la corrección de la porción cervico-dorsal (tronco superior) o la flexibilidad de la región lumbar.

- Gateo: fue explicado más arriba.

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(E) Para la musculatura abdominal La finalidad es entrenar con intensidad la cincha abdominal provocando una contracción concéntrica de la misma de la posición inicial.

Para completar el desarrollo torácico se puede complementar el tratamiento con indicaciones deportivas según la edad del niño. El Dr. Moyano indica la natación como práctica deportiva, luego de superar el bloqueo nasal y realizar la reeducación respiratoria y estamos seguros de haber conseguido revertir la respiración bucal por la nasal. Caso contrario, se estaría estimulando y fijando más la respiración bucal. Se deben indicar deportes de estimulación bilateral para trabajar sobre ambos hemicuerpos y generen mayor equilibrio corporal. Dentro de ellos tenemos: ciclismo, equitación, patín, danzas, básquet, fútbol, por mencionar algunos. Se recomienda que, dentro de los deportes sugeridos, sea el propio niño quien decida cual practicar, para que sea un momento de recreación y esparcimiento y no parte de una rutina de tratamiento. Cuando nos encontremos con una insuficiencia respiratoria funcional aislada o acompañada de trastornos posturales deberemos integrar estas técnicas con las técnicas correctivas específicas del tratamiento de la deficiencia. Se añade un elemento estratégico, que debemos tenerlo muy en cuenta cuando tratamos a estos pacientes, y es que no sólo debemos recuperar las funciones respiratoria y deglutoria, sino también la postura que, como hemos visto, sufre una desorganización global.

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BIBLIOGRAFÍA:

- Delia Ferro. “Alteraciones posturales en los respiradores bucales”. Revista fonoaudiológica: tomo 44 – Nº 2 – Pág. 47

- Langlade, Alberto. “Gimnasia especial correctiva”. Ed. Stadium

- Moyano, Hugo Mario y Col.. “Importancia de la interrelación entre Respiración – Deglución -

Postura en niños.” Cap. 9 y 10.