Déterminants sociaux de la santé et

Inégalités sociales de santé

Comment avancer?

Thierry Lang

Inserm –UPS UMR 1027

IFERISS (FR 4142)

Un constat

Inégalités sociales de santé :

niveau élevé en France

Pas de politique explicite, hors les populations précaires

Depuis 2009

Plan cancer 2

Rapport du Haut Conseil de la Santé Publique

Missions des Agences Régionales de Santé

3

► Se fixer un objectif

► Se donner les moyens de suivre les progrès

► Agir

Sortir de la fatalité: propositions du HCSP

Un constatLorsque les inégalités sociales de santé sont comprises comme un

gradient au sein de l’ensemble de la population et non comme une division binaire entre deux populations:

Les déterminants sont

Multiples

Agissent tout au long de la vie

Concernent l’ensemble de la population

Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas en compte les inégalités sociales de santé contribuent souvent à les aggraver.

Les inégalités sociales témoignent d’un défaut de qualité du système de santé

Explications biomédicales Soins

Prévention « médicalisée »

Comportements

Déterminants socio-économiques de la santé

Explications matérialistes revenus

facteurs physiques

facteurs chimiques

Explications psychosociales relations sociales

contraintes organisationnelles, hiérarchiques

mesures relatives

Déterminants de la santé

Etat de santé

Age SexeGénétique

BiologiePhysiologie

Soins

Style de vie - Comportements

Conditions de travailNiveau d’études

Environnement général, physique, chimique, socio-économique,

culturel, sociétal

Eau Hygiène du milieuChômage

Nutrition

Habitat

Réseauxsociaux

Approche transversale

6

Contributeurs au fardeau des maladies dans la région OMS Europe en 2002

Par ordre d’importance : tabachypertension artérielleabus d’alcoolhypercholestérolémiesurpoidsconsommation insuffisante de fruits et légumessédentaritédroguesmaladies sexuellement transmissiblesanémie en fer

7

Source: Whitehead M, Dahlgren G. Concepts and principles for tackling social inequities in health : Levelling up Part 1. WHO Europe, Copenhague: 2006.

Contributeurs au fardeau des maladies dans la région OMS Europe en 2002

Par ordre d’importance : tabachypertension artérielleabus d’alcoolhypercholestérolémiesurpoidsconsommation insuffisante de fruits et légumessédentaritédroguesmaladies sexuellement transmissiblesanémie en fer

Abord par les causes fondamentales inégalités de revenupauvreté, risques liés au travail manque de cohésion sociale

8

Source: Whitehead M, Dahlgren G. Concepts and principles for tackling social inequities in health : Levelling up Part 1. WHO Europe, Copenhague: 2006.

Synergie de processus sociaux et biologiques

à différentes phases de la vie

Vie utérine Bas-

âgeEnfance Adolescenc

e

Jeune adulte Adulte

Accès maternel aux services de

santéNiveau

socioéconomique parental

Environnement matériel

social

Accès à l’education

Entrée marché travail

situation parentale

Réseau social

environnement matériel

accès services de

santé

Santé Nutrition

maternelleNutrition infections

immunisations

maladies infantiles Activité

physique

IST

comportements de santé

Maladies aigues et

chroniques

stress

dépression

maladies chroniques

Dépression

comp santé

9

Synergie de processus sociaux et biologiques

à différentes phases de la vie

Vie utérine Bas-

âgeEnfance Adolescenc

e

Jeune adulte Adulte

Accès maternel aux services de

santéNiveau

socioéconomique parental

Environnement matériel

social

Accès à l’education

Environnement matériel

réseau social

Accès à

l’education

Entrée marché travail

situation parentale

Réseau social

environnement matériel

accès services de

santé

Santé Nutrition

maternelleNutrition infections

immunisations

maladies infantiles Activité

physique

IST

comportements de santé

Maladies aigues et

chroniques

stress

dépression

maladies chroniques

Dépression

comp santé

10

Quelques constats

Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas en compte les inégalités sociales de santé contribuent souvent à les aggraver.

Les déterminants sont

Multiples

Agissent tout au long de la vie

Concernent l’ensemble de la population

Conséquences pour les interventions de réduction des ISS

-très nombreux facteurs => effet de chacun minime

-gradient continu: ciblage difficile, voire impossible

-temporalités multiples

-enchainements de causalité: choix

-élargissement du modèle biomédical aux déterminants sociaux

-santé dans toutes les politiques

-dispositif statistique

-problème philosophique: responsabilité individuelle

Sur la base de ce constat

Les interventions visant à réduire les inégalités sociales de santé doivent

« revoir » l’ensemble des politiques de santé au regard de ce « nouvel » objectif

impliquer les différents acteurs

agir sur les soins et la prévention

par la modification des comportements individuels

par des mesures collectives (politiques locales, nationales, modification des infrastructures).

« -améliorer les conditions de vie au quotidien-s’attaquer à l’inégale répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources-mesurer le problème et évaluer les actions »

(Rapport Marmot, OMS, 2008)

Les raisons de ne rien faire…

-Determinants sociaux des ISS hors du système de santé

-La santé aux commandes de tous les secteurs ? -Un objectif de plus : coût supplémentaire

Raisons « techniques » pour passer outre…

Délais trop longs-Comportements et maladies ont leur source dans l’enfance-C’est l’environnement d’hier qui est en cause

 

L’évaluation est impossible-Actions multiples-Minimes-Dispersées

Politiques dirigées vers des populations précaires ou Prendre en compte le gradient ?

Politiques dirigées vers des populations précaires et ciblées

Politiques de l’universalisme proportionné

Pistes

• Agir sur les facteurs fondamentaux dès l’enfance en favorisant l’accès aux ressources : revenu, éducation, pouvoir

• Réduire l’exposition des groupes de faible niveau socio-économique aux risques auxquels ils sont surexposés (conditions de travail, habitat, comportements…)

• Favoriser l’accès à un système de soins qui réduise les inégalités sociales de santé qui sont déjà présentes

• Réduire les conséquences d’une atteinte à la santé sur la situation sociale

D’après J Kemm et al. Health Impact Assessment, Oxford UP, 2004)

Apprendre et Agir Pour Réduire

les Inégalités Sociales de Santé

Recherche interventionnelle visant la réduction des inégalités sociales

face au cancer, par des actions dans le domaine de la nutrition

Comité de pilotage:

Thierry Lang, Pascale Grosclaude

UMR UPS-Inserm1027, Institut Fédératif d’Etudes et de Recherche Santé Société

Laurence Birelichie Martine Servat

Institut Régional d’Education pour la Santé Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse

Benjamin Gandouet Ivan Theis

Oncopole de Toulouse Mairie de Toulouse

Objectif :

• Agir sur des actions de prévention du cancer existantes, dans le domaine de l’alimentation et de l’exercice physique, afin qu’elles prennent en compte les ISS pour pouvoir les réduire.

• Ce programme n’est pas une intervention de plus, mais un ensemble de contributions à des actions existantes:

Un méta-programme

Le projet AAPRISS

Il est porté par un groupe composé

de chercheurs

de collectivités territoriales

D’acteurs régionaux de prévention

d’établissements de soins

Le projet

Mise en œuvre : Co-construction

Quatre phases

Identification des acteurs, des actions

Analyse de ces actions au regard de leurs conséquences sur les ISS, sur la base d’un guide d’entretien spécifique en développement,

=> Constats partagés

Modifications de leur contenu et mise en interaction éventuelle avec d’autres actions ou d’autres partenaires.

Evaluation « réaliste » ou « en vie réelle » s’éloigne de la démarche expérimentale qui cherche l'intervention la plus efficace dans toutes les circonstances en analysant l’effet / les effets des actions en fonction du contexte et des mécanismes

Evaluation : Les principes

Construire un processus d’évaluation « réaliste » ou « en vie réelle »

répondant aux attentes des différents partenaires qui analyse l’efficacité, les mécanismes, le lien

entre contexte, typologie des actions et facteurs d’échec ou de succès du programme d’intervention.

Cet objectif mobilise les compétences multiples des équipes de recherche associées au projet 

 Deux niveaux d’évaluation

évaluation du programme lui-même de chaque action prise individuellement.

Chercheurs

Acteurs et praticiens

Disciplines Interdisciplinarité

Intersectorialité

Dialogue interculturel

Chercheurs

Acteurs et praticiens

Disciplines

InterventionAnalyse a priori

Phase 1: pré-analyse, siège du porteur de projet

Phase 2: analyse, local académique

Chercheurs

Acteurs et praticiens

Disciplines

InterventionAnalyse a priori

Phase 3:Constitution du groupe de travail- chercheurs impliqués dans l’évaluation -un autre chercheur d’une discipline différente-un représentant de l’IREPS, - la chargée de mission AAPRISS.

Chercheurs

Acteurs et praticiens

Disciplines

InterventionAnalyse a priori

Phase 4: Elaboration de constats partagés

Groupe de travail

Chercheurs

Acteurs et praticiens

Disciplines

Intervention

« Théorie »

Implémentation

Analyse a priori

Phase 5: Logique des interventions

Chercheurs

Acteurs et praticiens

Disciplines

InterventionAnalyse a priori

Interventionmodifiée

Groupe de

travail

Chercheurs

Observations, données

Phase 5: Modification et accompagnement des projets

Chercheurs

Acteurs et praticiens

Disciplines

Interventionmodifiée

Interventionmodifiée

Etalonnage

Evaluation approfondie

Evaluation « opérationnelle »

Phase 6: Evaluation des projets modifiés

Chercheurs

Acteurs et praticiens

Disciplines

Interventionmodifiée

Interventionmodifiée

Autres projets, partenaires, institutions, collectivités territoriales Promotion

de la santé

Phase 7: Développement des partenariats

l’Atelier Santé Ville des quartiers Nord de Toulouse. Mairie de Toulouse 

Projet « Quatre repas par jour » dans les écoles de Toulouse. Mairie de Toulouse 

« Bien manger et bouger dès l’école maternelle ! »

CPAM 31

Deux projets d’Education thérapeutiques hospitaliers (en préparation)

Diabète

Obésité

Contrat Local de Santé des Pyrénées Cathares

Mise en œuvre : les actions incluses en phase pilote

L’objectif est d'analyser les politiques de santé avec les acteurs, de proposer ensemble des réorganisations des interventions de santé publique et si nécessaire promouvoir des actions complémentaires à celles existantes, en se donnant les moyens de réfléchir à l'évaluation de cette démarche.

AAPRISS est une démarche de long terme

Engagement des partenaires autour d’une convention-cadre, le 1er mars 2012

Le projet est modeste… mais aussi ambitieux

- Protocole non figé, évolutif, co-construit

- Evaluation non figée, évolutive, co-construite

- Intersectorialité

- Interdisciplinarité

=> Ajustements multiples

- Place évaluation (et donc du chercheur)

. Evaluation en cours de modification

(implication du chercheur)

. Evaluation du projet « stabilisé »

(place du chercheur plus classique)

Difficultés

Retombées attendues pour les interventions

Evaluer la faisabilité d’un tel processus partenarial

Promouvoir une réflexion autour de la santé, des déterminants sociaux de la santé et des inégalités sociales de santé

Recommandations utilisables dans une démarche de co-construction partenariale pour analyser et réorienter les actions de santé publique afin de réduire les ISS

Conclusions

Retombées attendues pour l ’évaluation

Méthodes

Construire une grille de lecture des projets a priori

Contribuer à un processus et des méthodes d’évaluation « réaliste » (ou « en vie réelle »)

Intégrer une dimension socio-éthique dans l’évaluation

Conclusions

National

-Engagement politique fort

-Recommandation du HCSP: centre/structure/plan de coordination

Régional et local

-Engranger et faire connaitre les expériences

-Expérimentations

-Programmes « chapeaux », méta-programmes

National, régional , local: engagement et coordination  

Conclusions: pour sortir de la fatalité….

Merci de votre attention

Contacts et informations:http://www.iferiss.org/Financements: -InCA, ANR, ARS-MIP-Implication des partenaires

Les équipes de recherche :

Toulouse: les équipes de l’IFERISS:-TACIP Toulouse I (Droit)-LISST Toulouse II (sociologie)-EA 1687 (PDPS) Toulouse II (Psychologie)-EA 4156, Octogone Toulouse II

(Psychologie sociale)-UMR 1027 Toulouse III (épidémiologie)-EA 4561, Prissmh-Soi, Toulouse III,

(Sociologie) -TAS (CERTOP) Toulouse II (sciences de la

communication)

Hors Toulouse:-Institut National de Prévention et

d’Education pour la Santé -Université de Montréal-Ecole des Hautes Etudes en Santé

Publique

Les partenaires associatifs et institutionnels:

Membres du COPIL

-Association Oncopole de Toulouse

-CHU de Toulouse et Institut Claudius Regaud

-ONCOMIP réseau régional de cancérologie

-Mairie de Toulouse

-IREPS-MIP

Signataires de la convention d’engagement

-Communauté urbaine du grand Toulouse

-Ligue contre le cancer

-Mutualité Française

-CPAM 31

-Agence Régionale de Santé Midi Pyrénées-Conseil Régional de l’Ordre des pharmaciens-ORSMIP, Observatoire Régional de la Santé de

Midi-Pyrénées-Pôle Cancer-Bio-Santé-Région Midi-Pyrénées