Devenir à long terme des arrêts cardiaques

Anne Peskine*, Charles-Edouard Luyt***Médecine physique et de réadaptation**Réanimation médicale, Institut de CardiologieHôpitaux Universitaires Pitié Salpêtrière Charles Foix

Devenir à long terme?

Survie EVC – EPR Retour complet à l’état antérieur

Et tous les autres?? GOS, CPC GOS E à 8 niveaux

Problème de définition, d’évaluation

34% de sujets classés en « bonne récupération à 3 mois (CPC 1-2) ont des troubles modérés à sévères au bilan neuropsychologique… Tiainen et coll. Stroke 2007.

Revue de littérature, tb cognitifs > 3mois après ACR : 6 à 100% de troubles cognitifs… Moulaert et coll. Circulation 2009

Séquelles neurologiques

Étude rétrospectivePhrc HANOXRééducation après anoxie cérébraleSuivi au long cours : un cas clinique

Séquelles neurologiques après arrêt cardiaque

Classiques : encéphalopathie anoxique 4 à 10% état végétatif persistant / état de

conscience minimal < 10% survivants sans séquelle? Peu ou pas de facteurs prédictifs pronostiques

pour les survivants; problèmes des survivants « nickel au plan cognitif »

Séquelles neurologiques après ACR

État végétatif persistant, état de conscience minimal Troubles cognitifs : mémoire, exécutifs, visuo-spatiaux Troubles du comportement Troubles moteurs (syndrome extra pyramidal, myoclonies) Evaluation à distance à privilégier

Tiainen et coll. Stroke 2007 Moulaert et coll. Resuscitation 2009Peskine et coll. Br Inj 2010 Mateen et coll. Neurology 2011Fugate et coll. Neurology 2013

Restriction de participation après ACR

Autonomie dans les actes élaborés de la vie quotidienne

Reprise professionnelle

Troubles du comportement

Anxiété, dépression

Qualité de vie

Études réalisées / en cours

Séquelles neurologiquesRééducation après anoxie cérébraleSuivi au long cours : un cas clinique

Étude rétrospective

Étude neuropsychologique rétrospective de 49 patients évalués après un arrêt cardiaque extra-hospitalier

Bilan individualisé car fait avec objectif de rééducation

35 hommes (71%), 14 femmes

Age moyen au moment de l’ACEH : 43 ans (16-73)

Critères d’inclusion : patients adressés en MPR neuro Exclusion des patients les plus graves Exclusion de la plupart des patients qui « vont bien » : RAD direct après cardio / réa

Évaluation neuropsychologique

Troubles attention soutenue 95% Troubles de la mémoire de travail 92% Troubles de la planification 82% Trouble modéré à sévère de la mémoire rétrograde

55% Ralentissement de la vitesse de traitement : 48% Trouble instrumental <25%

Etude en cours : PHRC HANOX

Pronostic fonctionnel à long terme après arrêt cardiaque extra-hospitalier et réveil précoceÉtude multicentrique prospective pronostique

Anne PeskineCharles Edouard Luyt

Objectif principal

Trouver des facteurs pronostiques cliniques, électro-physiologiques et radiologiques de handicap à long terme chez les patients ayant présenté un arrêt cardiaque extrahospitalier et présentant des signes de réveil avant J15.

Critère principal : Glasgow Outcome Scale-Extended à 18 mois

Objectifs secondaires

Identifier les facteurs pronostiques des paramètres suivants : troubles cognitifs, humeur, dépendance, charge de l’aidant, qualité de vie des patients à 3 mois, 6 mois, 1 an et 1.5 an après un arrêt cardiaque extrahospitalier.

Amélioration de la prise en charge de ces patients en créant un parcours de soins dédié.

Méthodes

Etude multicentrique prospective pronostique Inclusion en réanimation, J4-J15 : Glasgow > 12 .

7 Services de réanimation médicale participants

Coordinateur pour la réanimation : Pr Luyt, réanimation médicale GHPS

Réanimation pneumologique GHPS, Pr Demoule Réanimation médicale Cochin, Pr Cariou, Dr Geri Réanimation médicale HEGP, Pr Diehl, Dr Guerot Réanimation médicale Lariboisière, Dr Deye Réanimation médicale Bichat, Dr Sonneville Réanimation médicale Raymond Poincaré, Pr Sharshar

Marqueurs prédictifs à analyser

Éléments de gravité pré-hospitaliers: durée du no flow, low flow

Éléments de gravité hospitaliers: score SOFA, EEG, myoclonies, IRM, confusion, troubles moteur

Éléments de gravité à un mois: troubles moteurs, myoclonies, troubles cognitifs, EEG

Programme de rééducation après anoxie cérébrale

Séquelles neurologiquesEtudes en cours / HANOXSuivi au long cours : un cas clinique

Intervention précoce d’information

Stand still and move on Moulaert et coll. Clin Rehabil 2011 Entretien face à face (IDE), Apport d'informations, remise de documents spécifiques

ou non Développement de «self- management strategies » Orientation vers un centre spécialisé si besoin

Programmes de rééducation réadaptation Les programmes ne sont pas spécifiques de la

pathologie mais des déficiences, incapacités et restriction de participation présentées par les patients.

En pratique, ce sont les programmes suivis par les traumatisés crâniens et les AVC.

Séquelles d'anoxie plus sévères et moins susceptibles d'amélioration que les trauma crâniens? Cullen et coll. Br Inj 2011

Rééducation cognitive après lésion cérébrale acquiseRehabilitation, remediation, trainingRehabilitation, remediation, training (Cicerone, Arch Phys Med

Readapt 2011)

• Restauration/ réorganisation des fonctions cognitives/ compensation par un outil (ex: agenda)

• Réorganisation ou compensation cognitive • Bottom up / top down• Réentrainement dirigé sur une tâche• Rééducation dans un contexte écologique en terme d'activité et de

participation• Prise en charge holistique

Moyens

Multidisciplinarité • Répétition• Stimulation simples répétées• Rééducation avec ou sans erreur• Comportement • Conscience du trouble

Suivi d’un patient

PronosticSéquelles neurologiquesÉtude rétrospectivePhrc HANOXRééducation après anoxie cérébrale

AB, 22 ans, anoxie cérébrale Arrêt cardio-respiratoire extrahospitalier 09 03 2009

Hospitalisé en réanimation 9.03 – 23.04 No flow 10 minutes 2ème ACR en réanimation 10 minutes Choc hémorragique Pas de signe d’éveil à la levée de la sédation EEG : tracé de fond très pauvre et aréactif aux stimulations. IRM multimodale du 20.03.09 : aspect d’atteinte anoxique diffuse

atteignant les noyaux, le centre et le cortex. Potentiels évoqués auditifs du 25.03.09 : intégration inconsciente de

l’environnement auditif. 1er signe d’éveil à J40, 15 avril

AB, 22 ans, anoxie cérébrale

Transféré en unité d’éveil… Hendaye : 23 avril – 17 juin Réveil Nombreuses crises myocloniques, partielles

complexes Troubles cognitifs sévères

AB, 22 ans, anoxie cérébrale

Hospitalisé en MPR, salle Racine 17 juin au 18 décembre Troubles de la marche Troubles comportementaux Myoclonies – crises Tableau cognitif très déficitaire : désorientation,

trouble du jugement, du raisonnement, ralentissement idéo-moteur

Symptômes psychologiques phobiques

Bilan cognitif

Juillet 2009Ralentissement : copie figure de Rey 11 minutes, couper 2

tomates : 1 heure.Désorientation spatiale: ne s’oriente toujours pas dans le

bâtiment et ne sait pas aller seul à ses rdvTroubles du jugement, du raisonnementAnosognosie aucune plainte cognitive

AB, 22 ans, anoxie cérébrale

Hôpital de jour MPR, 5 janvier 2010, décembre 2010 Progrès sur l’autonomie de actes basiques Ne connaît pas ses médicaments (AVK, 2 à 3 antiepileptiques) Transports en ambulance Arrêt des crises à l’introduction du Zonegran Reste ralenti, apragmatique, ne sort pas de chez lui

Bilan cognitif mars 2011

Ralentissement idéo-moteur Troubles attentionnels et fatigabilité cognitive Déficit en mémoire de travail et capacités altérées en

situation de double tâche Troubles de flexibilité, du contrôle Altération planification anticipation Syndrome dysexécutif retentissant sur ses capacités

mnésiques

AB, 22 ans, anoxie cérébrale

Foyer d’accueil médicalisé, accueil de jour mars 2011 – juin 2012 Insertion dans un groupe de patients cérébro-lésés Activité à l’extérieur, sorties, prise des transports en

commun Élaboration d’un projet professionnel GOS-E 5 : n’est jamais resté seul 24h.

AB, 22 ans, anoxie cérébrale

1ère année BTS informatique, sept 2012 Très difficile Perte des acquis (prise des médicaments, activités de loisir,

sortie de l’isolement social) Fatigabilité Se perd encore entre les classes… Mais inacceptable d’envisager un parcours professionnel

« handicap » s’il ne passe par pas une filière « normale » et échoue

Peu/pas d’intégration dans la classe

Consultation de suivi sept 2013

Levée partielle de l’anosognosie Bilan neuropsycho mars 2013 UEROS

Troubles mémoire de travail Rappel libre insuffisant Syndrome dysexécutif : raisonnement, hypothético-déductif,

planification, mise à jour Difficultés attentionnelles Ralentissement idéatoire modéré

Conclusion du cas clinique

4 ans ½ après Poursuite des progrès Place de l’encadrement familial Gêne restant importante avec anosognosie partielle et

rigidité participant au retard à la prise d’autonomie Retentissement professionnel

Il a eu son BTS, mais quel est son avenir sur le marché du travail?

Anoxie cérébrale

Dépistage des troublesPrise en charge prolongéeAccompagnement et information

Merci de votre attention