ARTICLES ET DOSSIERS Parcours de soins aux Etats-Unis, cinq ans après RAPP Thomas, SEVE Les Tribunes de la Santé, n° 49, hiver 2015, pp. 17-19 En 2010, l’Affordable Care Act, aussi appelé « ObamaCare », a marqué un changement majeur dans la politique de santé aux États-Unis. Cinq ans après sa promulgation, l’ObamaCare représente un progrès sociétal indéniable ; il a notamment permis d’améliorer l’accès aux soins et à l’assurance santé de millions d’Américains. En 2015, on estime que plus de 16 millions de personnes ont obtenu une assurance santé grâce à l’ObamaCare : 4,8 millions à travers l’expansion du programme Medicaid dans 31 États, et 11,7 millions à travers le site Internet de l’ObamaCare. http://www.cairn.info/load_pdf.php?ID_ARTICLE=SEVE_049_0011 Les IPA en quête de reconnaissance VLAEMŸNCK Françoise, Objectif Soins Management, n° 239, octobre 2015 La nécessité d'améliorer la prise en charge des patients chroniques a fait émerger de nouveaux métiers infirmiers. Pourtant promises à un nouvel avenir professionnel, les infirmières de pratique avancée (IPA) diplômées patinent depuis plusieurs années, faute d'un cadre légal et par conséquent de cadre d'emploi. La future loi de santé pourrait donner corps à ce rôle infirmier mais la prudence reste de mise. Le parcours de soins coordonné plus plébiscité par les infirmières que par les généralistes CLERC Cyrienne, ActuSoins, 2015/10/21 Le parcours de soins coordonné, mis en place en 2005, a une meilleure image chez les patients et , côté professionnels de santé, les infirmières

Séminaire EHESP/ANFH – 16.02.2016

La coordination dans tous ses états

Dossier documentaire

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en ont une vision plus positive, indique un sondage réalisé par Ipsos pour MSD France en collaboration avec l'association Coopération santé. Cette enquête est diffusée à l'occasion d'un colloque sur le parcours de soins du patient organisé par Coopération santé. http://www.actusoins.com/267275/le-parcours-de-soins-coordonne-plus-plebiscite-par-les-infirmieres-que-par-les-generalistes.html Prix Graph, d’un parcours de séjours à un hôpital de parcours DURAND-GAUTHERET Julie, Gestions Hospitalières, n° 549, octobre 2015 Alors que le développement de l'ambulatoire aurait presque rendu la notion de lits obsolète, cette dernière est redevenue une préoccupation de premier plan, d'abord avec le mouvement des urgentistes durant l'hiver 2013, puis avec le lancement d'un programme national d'amélioration de la gestion des lits en avril 2013. Malgré tout, le lit reste le « substrat principal de l'activité hospitalière ». C'est bien sûr une ressource matérielle mais aussi une unité d'oeuvre, de référence, que ce soit pour le calibrage des ressources soignantes, des projets architecturaux et pour le suivi de l'activité. C'est enfin et toujours une ressource symbolique, une notion de territoire, voire de pouvoir pour certains médecins chefs de service. Et pourtant, cette ressource n'a pas ou peu fait l'objet d'un management institutionnel : elle est restée gérée au niveau des unités de soins, en grande partie par les cadres de santé. Le lit reste une ressource relativement abondante dans les établissements de santé français : avec 6.4 lits pour 1000 habitants, la France se situe nettement au-dessus de la moyenne de l'Union européenne (5.3). Optimiser la gestion des lits, c'est optimiser à la fois la gestion des lits à l'échelle de l'établissement et l'utilisation de chaque lit. Sur le chemin des parcours intégrés. Entretien avec Marie-Aline Bloch VAYSSETTE Pascale, BLOCH Marie-Aline, RS & T Réseaux, Santé & Territoire, n° 64, 2015/10/01, pp. 20-23 Professeure à l'EHESP, Marie-Aline Bloch compte parmi les rares personnes à mener des recherches sur la coordination des soins, l'intégration et les parcours en France. Elle est aussi membre du comité national des projets Paerpa. Télémédecine et parcours de soins SIMON Pierre, Revue Hospitalière de France, n° 566, septembre-octobre 2015 Cet article se réfère à ce que la Haute Autorité de santé (HAS) écrivait sur le parcours de soins en 2012. Il analyse successivement la place du médecin traitant dans le parcours de soins d’une maladie chronique, l’apport de la télémédecine pour les différents acteurs professionnels médicaux et non médicaux qui interviennent dans ce parcours, ainsi que l’apport de la télémédecine pour les patients pris en charge. Il apporte, enfin, des exemples de parcours de soins bénéficiant de la télémédecine.

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Directeurs des soins, coordonnateurs généraux des soins, quelles perspectives ? BUBIEN Yann, TOUPILLIER Danièle, OUHARZOUNE Yasmina. Soins Cadres, n° 95, 2015/09, pp. 64-66 Les directeurs des soins et coordonnateurs généraux des soins occupent une place stratégique au sein des établissements. Qu'en sera-t-il à l'avenir ? Regards croisés d'un directeur général d'un centre hospitalier universitaire et de la directrice du Centre national de gestion. Directeur des soins et coordination territoriale. Quel parcours des personnes âgées ? HOUSSET Jacky, La Revue Hospitalière de France, n° 564, 2015/05/01, pp. 20-22 Le directeur des soins et de la qualité du centre hospitalier de Vendôme apporte ici un témoignage sur l'organisation des soins auprès des personnes âgées et la coordination des professionnels mises en place au sein de l'hôpital et plus largement au sein du département. Nouveau champ professionnel en France. Les besoins de formation des gestionnaires de cas SOMME Dominique, CORVOL Aline, COUTURIER Yves, et al., Santé Publique, vol. 27, Suppl, 2015/01/02, pp. 61-66 La gestion de cas est un champ professionnel assez récent en France qui s'appuie sur un ensemble de tâches largement décrit à l'international : identification du bon niveau d'intervention, évaluation multidimensionnelle standardisée, planification de l'ensemble des aides (soins et services), mise en place du plan, monitorage et réévaluation de celui-ci et réévaluation régulière de l'ensemble des besoins dans un processus continu et de long terme. Les caractères à la fois spécifique, systématique et dédié de ces tâches rendent une formation indispensable. Cet article présente notamment l'historique de la gestion de cas et de la formation en France, et analyse les différents cadres de formation internationaux, identifiés au travers d'une recherche sur Internet. Coordination d'appui au médecin traitant pour faciliter les parcours de ses patients FRATTINI Marie-Odile, NAIDITCH Michel, Santé publique, vol. 27, Suppl., 2015/01/02, pp. 87-94 En France, le médecin traitant (MT) a pour mission de coordonner les parcours de soins de ses patients. Mais il a peu de disponibilité pour l'assurer. En Franche-Comté, une coordination d'appui au médecin traitant a été développée. Cet article étudie son fonctionnement et ses effets sur les pratiques du MT.

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Soins de plaies à domicile : apports de la pratique avancée AMBROSINO Florence, Techniques Hospitalières, n° 748, 2014/11/01, pp. 18-21 Toutes les recommandations vont vers la sortie précoce d'hospitalisation et le maintien au domicile, et l'infirmière libérale est, avec le médecin traitant, un des acteurs de proximité majeurs de ce parcours de soins. Les plaies chroniques altérant la qualité de vie des patients, il est important de contribuer de façon proactive à la diminution des hospitalisations évitables. Par des missions d'éducation thérapeutique, de consultation infirmière, de prévention et de formation, et grâce à une approche centrée sur le patient, une infirmière libérale de pratique avancée peut participer à la fluidification du parcours des patients. Expertise dans la coordination des parcours de soins VIGNOT Marina, Revue de l’infirmière, n° 205, 2014/11, p. 37 Intéressée, dès ses premiers pas infirmiers, par les prises en charge complexes des personnes atteintes de maladies chroniques, Marina Vignot a fait de la coordination des parcours de soins le fil conducteur de son cheminement professionnel. Améliorer la coordination des soins : enjeux et stratégies États-Unis/France CATILLON Maryaline, Gestions Hospitalières, n° 540, 2014/11/01, pp. 524-527 Réduire les coûts et améliorer la qualité des soins : les systèmes de santé français et américain sont confrontés à des défis comparables. Pour y répondre, la « loi Obama » fait de l'amélioration de la coordination des soins un levier majeur à travers la mise en place de nouveaux modèles et incitations économiques. Sans apporter de réponses immédiates, la comparaison internationale propose des pistes de recherche à visée opérationnelle pour mieux comprendre et évaluer la coordination des soins et éclaire les options possibles pour l'améliorer. Parcours de soins : Santé mentale, coordination et coopérations, cotte de mailles contre le handicap Le Concours Médical, vol. 136, n° 8, 2014/10, pp. 613-648 Ce dossier examine des points sensibles du parcours de santé de personnes présentant une pathologie psychiatrique : l'entrée du patient dans le parcours de soins et la question du repérage précoce, la coopération entre médecins généralistes et psychiatres voire gériatres. Par ailleurs, le handicap psychique pose la question de l'insertion professionnelle, de l'hébergement et de l'aide aux aidants familiaux. La problématique est abordée en plusieurs étapes : Optimiser la coordination lors de l'entrée dans le parcours de soins, notamment pour offrir à chaque patient les soins appropriés selon la sévérité du trouble mental, et optimiser la coordination médicosociale et sanitaire pour la qualité de vie des patients atteints de trouble mental sévère.

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Parcours de santé : enjeux et perspectives [dossier] (Coord.) FERY-LEMONNIER Élisabeth, MONNET Élisabeth, PRISSE Nicolas, Actualité et dossier en santé publique (adsp), n° 88, septembre 2014 La notion de parcours répond à la nécessité de faire évoluer notre système de santé face à l’augmentation des maladies chroniques. La prise en charge de ces pathologies multiplie les intervenants tout au long de la vie du patient : soins curatifs, mais aussi prises en charge médico-sociale et sociale des conditions de vie. L’objectif des parcours est de mieux coordonner l’action de tous ces intervenants pour améliorer la qualité et l’efficacité du système de santé. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/Adsp?clef=145 Parcours et coordination. Les nouveaux organisateurs de l'action médico-sociale LOUBAT Jean-René, Gestions Hospitalières, n° 538, 2014/08/01, pp. 395-399 Déjà utilisé dans le secteur sanitaire, le parcours s'impose désormais comme un paradigme remplaçant ou transcendant peu à peu ceux de filières et d'établissements qui constituaient le maillage institutionnel du secteur de l'action médico-sociale. La primauté du parcours entérine le « recentrage sur la personne », évoqué par les textes législatifs de ces dernières décennies, et signe l'adoption d'une vision dynamique de l'existence. Fondamentalement, c'est donc un modèle historique qui est en train de muter. Les conséquences s'avèrent multiples, que ce soit sur le regard porté sur la personne en situation de handicap et ses besoins, sur les prestations proposées et les pratiques professionnelles, ainsi que sur les organisations et le partenariat envisagés. The role played by relatives in coordinating the care pathway of ill persons (Les proches-aidants, quels rôles dans la coordination du parcours de soins des personnes malades) BUTHION V., GODE C., Journal de Gestion et d'Economie Médicales, vol. 32, n° 7-8, 2014, pp. 501-519 La coordination des différentes tâches à accomplir au sein des équipes évoque une question fondatrice des théories du management et une préoccupation majeure pour le milieu médical. Dans ce domaine, la coordination est avant tout abordée comme une affaire de structures et de professionnels construisant des habitudes de travail devenant des « réflexes » au fil du temps. Pour autant, de nombreuses situations nécessitent une approche plus dynamique de la coordination, celle qui est « en train de se faire » et peut bousculer protocoles et structures. Il est intéressant d'adopter cette approche, dite « en pratique », de la coordination pour examiner la posture des proches, spécifique par rapport à celles des patients traités par les professionnels.

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Les proches représentent le tissu principal du soutien des personnes atteintes d'une maladie. Appelés « proches-aidants », ils sont conduits à devenir assistants de vie, soignants dans certaines circonstances particulières et/ou gardiens vigilants des signes de détérioration. Leur participation est indispensable à la coordination des parcours de soins des personnes malades. Leur rôle est pourtant peu étudié sous l'angle de la coordination « en pratique ». Au moyen des résultats d'une étude menée sur les soins de supports en cancérologie, cet article interroge les pratiques de coordination développées par les proches-aidants dans le parcours de soins des personnes malades. Intégrer les proches dans leur caractère ambivalent, à la fois acteurs aidants, mais également personnes touchées par les conséquences de la dégradation de la santé de leurs proches, est une étape fondamentale à un parcours de soins. Services d'accompagnement et de soins : de la coopération à l'intégration ACEF Saïd, JAEGER Marcel, TROUVE Hélène, Vie Sociale, Editions Erès, Nouvelle série n°6, juin 2014 Avec la participation de BARREYRE Jean-Yves, BOUQUET Thomas, BOUQUET Brigitte, CORVOL Aline, COUTURIER Yves, DEMERS Louis, FLEURY Marie-Josée, GRAVIERE Lilian, HUGUES Leila, IMBERT Geneviève, LAMBERT Arièle, SAINT-JEAN Olivier, SALLES Mylène, SOMME Dominique En France, les services aux personnes en situation de perte d’autonomie et de handicap ont connu, depuis les années 1960, un développement sectoriel. L’absence de structuration générique a engendré des phénomènes de fragmentations et de cloisonnements institutionnels, organisationnels et cliniques, qui ont des conséquences néfastes sur les parcours des personnes. Aussi, depuis une trentaine d’années, les thématiques de la coordination, de l’intégration des services et de la gestion de cas se trouvent au cœur des préoccupations des pouvoirs publics, des professionnels et d’un grand nombre de chercheurs. Divers systèmes d'intégration ont été conçus, expérimentés et évalués. Ce numéro en évoque les enjeux sociétaux, éthiques et économiques, met en exergue les avancées ainsi que les obstacles restant à lever pour qu’une politique publique cohérente et efficiente puisse être mise en œuvre. La médecine de parcours à l'épreuve des faits. Quels enjeux pour les dirigeants en santé ? (Séminaire 1) OLLIVIER Roland (coor.), MINVIELLE Etienne (coor.), Gestions Hospitalières, n° 537, 2014/06/01, pp. 376-377 Dans les pays industrialisés, l'allongement de la durée de vie ainsi que les évolutions de divers facteurs environnementaux (alimentation, activité physique, exposition à divers agents chimiques.) contribuent à l'augmentation de l'incidence de maladies complexes et chroniques.

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La prise en charge globale de ces pathologies doit être organisée de telle sorte à garantir la qualité des soins, accessibles à tous sur un territoire, avec le souci d'efficience économique et de qualité des conditions de travail des professionnels de santé. Comment trouver l'organisation la plus adaptée à la résolution de cette équation ? Le Pr Minvielle présente en ouverture des éléments mesurables qui conduisent au constat actuel d'un besoin de coordination dans la prise en charge, et propose avec l'aide des apports des sciences de gestion des leviers à la mise en oeuvre et des pistes d'expérimentation. Ressources Humaines. Parcours de soins, nouvelles professionnalités, mutualisation de la fonction RH [Dossier] BLOCH Marie-Aline, HENAUT Léonie, JANCOURT Daniel, et al. La Revue Hospitalière de France, n° 557, 2014/03/01, pp. 16-39 Ce dossier consacré à la gestion des ressources humaines apporte deux éclairages spécifiques. Le premier porte sur la coordination du parcours de soins et plus particulièrement sur le rôle des cadres, notamment des directeurs de soins, dans le développement de nouvelles pratiques. Le second est consacré à la mutualisation de la fonction RH à travers la présentation de deux expériences : celle de l'AP-HP qui a mis progressivement en place des centres de services partagés RH et celle de la région Haute-Normandie qui a dû innover face à la raréfaction des expertises médicales dans le domaine de la santé au travail. Age, handicap : quelle coordination du parcours ? [Dossier] La Revue Hospitalière de France, n° 557, 2014/03/01, pp. 60-70 Ce dossier met en lumière des actions d'amélioration du parcours de soins en direction des personnes âgées ou handicapés. Sont notamment présentés : le travail de l'équipe régionale vieillissement et prévention de la dépendance (ERVPD) créée au sein du Gérontopôle de Toulouse dont l'action est ciblée sur le repérage des personnes âgées fragiles et la préservation de leur autonomie, le projet médical et médico-social du centre hospitalier de Montfavet pour mieux accompagner le handicap psychique, le programme d'amélioration de la continuité des soins du sujet âgé (PACSA) lancé par le Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) et suivi par dix-huit services de soins de suite et de réadaptation et six établissements d'hospitalisation à domicile. Parcours de soins : Surpoids et obésité de l'adulte, l'interactivité des trois niveaux de recours est essentielle NEMIROVSKY B. / coor., KREMPF M. / cons., ZERR P., ESTRADE A., RITZ P., ZIEGLER O., SIRVEAUX M.A., WITKOWSKI P., REIBEL N., BRUNAUD L., QUILLIOT D., Le Concours Médical, vol. 136, n° 3, 2014/03, pp. 189-220 Ce dossier s'intéresse à l'interactivité des trois niveaux de recours en termes de surpoids et d'obésité de l'adulte : après une réflexion

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introductive sur le besoin de cohésion du plan d'action, le dossier expose les missions du médecin généraliste, l'élément charnière de la filière de soins régionale, les centres spécialisés organisant la filière de soins, les étapes de la prise en charge ultra-muros dans un CSO, le suivi sur le long terme au sortir de l'hôpital, les multiples facettes de l'activité physique, et les troubles du comportement alimentaire au premier plan. Le dossier se termine sur la nécessité d'exploiter le potentiel des nouvelles technologies de l'information et de la communication. Document unique : Position du CISS sur les parcours Cahiers de Santé Publique et de Protection Sociale, n° 12, 2014/03/01, pp. 80-83 Depuis quelques temps, la notion de parcours s'est imposée dans les débats dans les débats autour du système de santé français. Les parcours sont présentés comme une réponse au développement des maladies chroniques et du vieillissement de la population. Ils sont au centre du deuxième axe de la stratégie nationale de santé. La difficulté avec un concept et encore plus lorsqu'il émerge et n'est pas encore installé, c'est d'en avoir une définition stabilisée. La présente note vise donc à faire le tri parmi les nombreuses notions et de positionner le CISS dans les débats qui entourent les parcours. L'idée étant que ces parcours tiennent leurs promesses et rendent service aux usagers et répondent à leur besoin de visibilité et d'accompagnement pour faire face à leurs problèmes de santé.

Usages des technologies de l'information et de communication pour la coordination des soins en cancérologie : État des connaissances. Quelles recommandations pour une implantation efficace ? LAPOINTE Jonathan, MINVIELLE Etienne, SICOTTE Claude, Journal de Gestion et d'Economie Médicales, vol. 31, n° 5, 2013, pp. 273-302 La prise en charge du cancer est un problème de santé publique majeur, responsable sur le plan économique d'une part importante des dépenses en santé dans l'ensemble des pays développés. Aussi, les pouvoirs publics cherchent à identifier des innovations managériales permettant d'améliorer la prise en charge des patients atteints de cancer : à savoir améliorer leur qualité de vie, à moindre coût pour le système de soins, et dans un souci d'équité tant géographique que socio­économique. C'est dans ce contexte qu'un projet est lancé à l'institut de cancérologie, Gustave Roussy (GR) proposant l'utilisation de tablettes électroniques comme outil d'amélioration de la coordination des soins. L'hypothèse faite est que ces technologies relevant de l'informatique mobile constituent un moyen efficace d'amélioration de la prise en charge grâce à un meilleur engagement du patient et une meilleure coordination entre celui-ci, son entourage et les professionnels de santé. L'objectif de cet article est en amont du démarrage effectif de ce projet de rassembler les connaissances existantes relatives aux usages de ces technologies de l'information mobile afin d'améliorer la coordination des soins dans un contexte de maladie chronique.

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À cet effet, nous avons mené une revue de littérature inspirée du modèle des synthèses réalistes de manière à inclure tout usage de l'informatique, mobile ou non, dans un contexte de maladie chronique. Ce choix se justifie par le peu d'études spécifiques à la cancérologie. Les résultats font état du nombre encore réduit de recherches portant sur des interventions à grande échelle, du manque d'évidence en faveur de leur valeur ajoutée, et de l'importance du contexte organisationnel dans lequel s'inscrit l'usage de cette technologie. Ils nous amènent à recommander la conception d'intervention de plus grande envergure tenant compte des aspects cliniques, organisationnels et politiques, et assurant un échantillonnage plus important. Il convient aussi de demeurer réaliste sur les hypothèses émises quant au bénéfice attendu de l'utilisation des technologies d'information mobiles et de privilégier des méthodes d'évaluation robustes et fiables. Les mécanismes de structuration de l'activité des équipes de soins : étude de cas sur la gestion des ulcères de pression ORVAIN Jacques, Journal de Gestion et d'Economie Médicales, vol. 31, n° 2-3, 2013, pp. 121-141 La théorie de la structuration permet d'étudier les mécanismes d'interaction et de coordination au sein des équipes de travail. Elle met ainsi l'accent sur les relations entre outils et usages, sur les mécanismes d'apprentissage et finalement sur l'interprétation du sens qui est donné au travail. Méthode : des mécanismes de structuration de l'activité ont pu être décrits dans le cadre d'une étude de cas menée entre 2009 et 2010 dans six services hospitaliers français confrontés à la difficulté de prévenir et traiter les ulcères de pression. L'hypothèse, que différents mécanismes de structuration sont nécessaires pour faire évoluer l'activité, trouve une illustration dans l'analyse des pratiques de trois des équipes identifiées pour leur savoir-faire. Les interviews qui ont été menées dans ces trois équipes, ont été transcrites et analysées de façon inductive en faisant émerger des thèmes communs par comparaison et codification ascendante autour de trois axes : le rôle des artefacts matériels, les mécanismes d'apprentissage et finalement les significations symboliques. Résultats : les établissements ayant participé à l'étude ont des histoires et des contextes différents qui expliquent la diversité des voies choisies. Cependant différents processus communs de structuration peuvent être décrits dans les trois services étudiés. Action et ressources matérielles interagissent pour produire de nouveaux environnements de travail, sources de nouveaux rôles et de nouvelles capacités notamment pour les aides-soignantes. Des savoir-faire profonds émergent et remettent en cause les schémas habituels d'action. L'engagement collectif se construit également autour de la construction d'une relation particulière entre attention et action. Discussion : la reconnaissance du caractère construit de l'activité des équipes de soins nous amène à discuter la capacité des équipes à développer des savoir-faire généraux qui vont au­delà d'une prise en

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charge particulière. La constitution de capacités générales permet ainsi aux équipes de développer des compétences collectives communes. L'étude de la prise en charge des ulcères de pression nous donne des exemples d'inter-structuration, de mise en situation d'apprentissage et d'orientation des savoir-faire. Ces mécanismes de construction de l'activité donnent un rôle particulier aux managers dans l'aménagement de l'environnement de travail, dans la sélection et la qualification des pratiques innovantes et finalement dans la production du sens pour l'action. Ville-Hôpital : enfin connectés ! GERVAIS Jean-Bernard, MAYEGA Emmanuel, Décision Santé, n° 284, 2012/04, pp. 16-21 Les réseaux ville-hôpital ont vu le jour autour de pathologies difficiles à gérer par une seule entité. La montée en puissance des systèmes d'information (DMP, messageries sécurisées.) ont permis de renforcer ces maillages dont la clé de voûte reste la volonté de travailler ensemble. Certaines collectivités locales sont en pointe quant à la mise en place de réseaux ville-hôpital comme les Alpes-Maritimes, les régions Rhône-Alpes et l'Ile-de-France, ou bien, la ville de Rennes. Autre outil de coordination des soins, la télémédecine qui est boostée par les pouvoirs publics autour de cinq priorités : imagerie et téléradiologie au service de la permanence des soins, prise en charge de l'accident vasculaire cérébral, santé des détenus, maladies chroniques, soins dans le cadre de structures médico-sociales ou d'hospitalisation à domicile (HAD).

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RAPPORTS ET GUIDES Livre blanc Structures douleur en France : Prise en charge de la Douleur Chronique en France en 2014-2015 Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD), novembre 2015, 60 p. La SFETD a publié un livre blanc à l’occasion de son congrès du 12 et 14 novembre 2015. Ce livre a été rédigé à partir de plusieurs enquêtes réalisées auprès de professionnels de santé et est à destination de ses membres, mais également des patients, autorités de santé, médias et grand public. Il a pour objectif de faire un état des lieux de la capacité des Structures Douleur à remplir les missions qui leur ont été données et comprendre les difficultés rencontrées. Trois domaines ont été pris en compte : 1) l’analyse de l’offre de soins sur le territoire pour les patients présentant des douleurs chroniques ; 2) la transmission du savoir et les efforts de formation de l’ensemble des personnels de soins à l’intérieur et en dehors des structures ; 3) le développement de la recherche clinique et la promotion des démarches de recherche translationnelles dans le domaine de la douleur. [source : http://basedaj.aphp.fr/] Consulter le livre blanc Les parcours des personnes en psychiatrie et santé mentale - Première approche ANAP, août 2015, 24 p. La notion de « parcours en psychiatrie et santé mentale » est récente et se traduit encore peu dans la prise en charge des personnes. L’ANAP a voulu mettre en exergue cette dimension du « prendre soin » et propose une démarche territoriale et participative visant à améliorer les parcours des personnes diagnostiquées avec des troubles psychiques chroniques, qu’elles soient ou non en situation de handicap psychique reconnu. L’une des particularités de ce projet est d’associer l’ensemble des acteurs du champ de la psychiatrie et de la santé mentale aux travaux, en passant outre les frontières institutionnelles : usagers, familles, aidants et professionnels du médico-social, du social et du sanitaire. Pendant 18 mois, dans trois territoires, avec les Agences Régionales de Santé (ARS) volontaires (Auvergne, Bretagne et Nord-Pas-de-Calais) et l’ensemble des acteurs concernés, un diagnostic a été réalisé, et des actions d’amélioration mises en œuvre. Cette publication de l’ANAP présente une synthèse des principaux enjeux pour l’organisation des prises en charge et des accompagnements des Ce document s’adresse à l’ensemble des acteurs, professionnels ou usagers, évoluant dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale intéressés par une réflexion sur les conditions organisationnelles d’une prise en charge adéquate et d’une optimisation du système actuel.

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http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-des-personnes-en-psychiatrie-et-sante-mentale-premiere-approche/ Améliorer la coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins dans la prise en charge des troubles mentaux - Note de cadrage Haute Autorité de Santé (HAS), avril 2015, 18 p. La finalité de ce projet est d’améliorer les prises en charge et le suivi des patients présentant des troubles mentaux par la promotion d’une meilleure coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins. La contribution de la HAS consiste à identifier des dispositifs de coordination éprouvés, pertinents pour les professionnels, répondant aux attentes des patients et de leur entourage, et à les promouvoir. Ce projet s’inscrit dans le programme pluriannuel de la HAS relatif à la psychiatrie et à la santé mentale. Le projet est décliné en deux volets : Volet 1 : rapport « socle de connaissances » Objectif : mettre à disposition des acteurs professionnels, institutionnels et usagers l’état des lieux des pratiques et la synthèse des données scientifiques sur la coordination et la communication interprofessionnelles dans la prise en charge des troubles mentaux Volet 2 : préconisations pour améliorer la coordination et les échanges d’informations entre professionnels dans la prise en charge des personnes présentant des troubles mentaux Son objectif est de promouvoir les pratiques de coordination entre médecins généralistes et autres acteurs de soins pour améliorer la prise en charge des patients présentant des troubles mentaux http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/note_de_cadrage_coordination_mg_psy.pdf Outils de déclinaison du parcours des patients insuffisants rénaux en prétraitement de suppléance Haute Autorité de Santé (HAS), mai 2015 Dans la continuité des travaux publiés en 2012 sur les parcours de soins de patients atteints de maladies rénales chronique, la HAS a été sollicitée par la DGOS par lettre du 27 mai 2014 pour élaborer des outils de déclinaison du parcours prétraitement de suppléance. Ces outils sont destinés à être utilisés dans le cadre des expérimentations concernant les parcours de soins des adultes atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC) prévus par l’article 43 de la LFSS 2014. Le dispositif d’expérimentation est prévu pour une durée maximale de 4 ans. Un décret en Conseil d’Etat a été publié en avril 2015. Selon le stade d’évolution de l’IRC, deux types de parcours sont différenciés : Le parcours prétraitement de suppléance des patients aux stades IIIB, IV, et V ; Le parcours des patients au stade V suivant un traitement de suppléance. Les 6 régions pilotes ont été désignées en avril 2015 : Alsace, Aquitaine, Languedoc-Roussillon, Pays-de-la-Loire, Réunion et Rhône-Alpes

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Outils disponibles :

Le dispositif d’inclusion dans l’expérimentation présente les critères d’inclusion, organise l’orientation vers la consultation du néphrologue et le retour au médecin traitant des préconisations du néphrologue pour l’organisation du parcours du patient.

Le dispositif d’annonce du besoin de suppléance organise un processus en deux branches qui se rejoignent au moment de la décision partagée : information objective du patient et concertation entre professionnels permettant une ou plusieurs propositions de suppléance élaborées de façon collégiale.

Le Schéma des parcours de soins des personnes atteintes de maladie rénale chronique permet de faciliter la visibilité du parcours.

La Checklist du parcours maladie rénale chronique - pré-suppléance s'utilise après l'inclusion dans le dispositif de l'expérimentation. C'est une liste de situations qui permet d'identifier et de prioriser l'ensemble des difficultés rencontrées par les patient et les professionnels à impliquer pour y répondre. Elle peut être utilisée comme un support de suivi.

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2050086/fr/outils-de-declinaison-du-parcours-des-patients-insuffisants-renaux-en-pretraitement-de-suppleance

Guides du parcours de soins Haute autorité de santé (HAS), 2014 La HAS propose des outils au service de la prise en charge des personnes ayant une maladie chronique qui ont pour objectif d’améliorer la qualité de la prise en charge dans 2 dimensions essentielles :

la mise en œuvre mieux coordonnée des bonnes pratiques professionnelles,

la facilitation du parcours de soins des malades, notamment pour leur suivi.

Pour chaque maladie, les documents de référence suivants sont disponibles : 1. Le guide du parcours de soins pour une maladie 2. Une synthèse qui réunit les messages clés du parcours de soins. Maladies traitées : BPCO ; Maladie de Parkinson ; Maladie rénale chronique ; Insuffisance cardiaque ; Cancers broncho-pulmonaires et mésothéliome pleural malin ; Lymphome de Hodgkin de l'adulte ; Diabète de type 2 de l'adulte ; Fibrillation atriale ; Maladie coronarienne. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1241701/fr/prise-en-charge-des-maladies-chroniques

Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés : une réforme inaboutie. Rapport public annuel 2013 Cour des comptes, février 2013, 32 p. La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a recherché une meilleure organisation des soins, une plus grande responsabilisation des acteurs et un meilleur pilotage du système de santé. Parallèlement à la création du dossier médical personnel qui, selon son exposé des motifs,

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devait permettre « de suivre le cheminement du malade dans le système de soins », sa mesure phare était « le développement de parcours de soins coordonnés, autour d’un médecin traitant […] qui se verra confier un rôle central dans l’orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins ». A ce titre, tout assuré social de plus de 16 ans devait pouvoir désigner un médecin traitant, généraliste ou spécialiste, à consulter avant de recourir à un autre médecin. Cette réforme ambitieuse visait ainsi à inscrire dans une organisation nouvelle l’ensemble des assurés et la totalité des médecins. Pour renforcer son acceptabilité, le législateur avait choisi d’associer les professionnels de santé à sa mise en œuvre dans le cadre des négociations entre l’assurance maladie et les syndicats de médecins libéraux qui ont débouché sur la convention médicale du 12 janvier 2005. La Cour a cherché à apprécier l’apport effectif de cette innovation, présentée comme majeure, à une meilleure efficience médicale et économique des prises en charge. Pour les assurés, qui ont, dans leur très grande majorité déclaré un médecin traitant, ce dispositif est demeuré un parcours essentiellement tarifaire, au demeurant peu compréhensible. Pour les partenaires conventionnels, il a permis une augmentation et une diversification progressive de la rémunération des médecins, dont la mise en cohérence avec le rôle reconnu au médecin traitant reste cependant le point faible. https://www.ccomptes.fr/content/download/53083/1415030/file/2_1_3_medecin_traitant_parcours_soins_coordonnes.pdf Rapport sur la mise en oeuvre des projets pilotes : rapport du Comité national de pilotage sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie MOUNIER Céline, WAQUET Cécile. Inspection générale des affaires sociales (IGAS), janvier 2013, 84 p. Dans le cadre des travaux engagés en matière de prévention, de prise en charge et d'accompagnement de la perte d'autonomie des personnes âgées, un comité national de pilotage (COPIL) des parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie a été installé en avril 2013. Ce comité a reçu pour mission de définir les grands axes du cahier des charges de « projets pilotes relatifs aux parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie », qui seront d'abord expérimentés sur quelques territoires, puis généralisés dans le cas d'une évaluation favorable. Le rapport de l'IGAS présente les réflexions qui ont conduit à la rédaction du cahier des charges, et identifie les mesures à prévoir compte tenu des axes retenus par le comité. Il formule des recommandations dont la réalisation, à moyen terme, serait souhaitable en vue d'une éventuelle généralisation, et définit, pour l'ensemble du territoire français, les conditions favorables à l'émergence de véritables parcours de santé pour les personnes âgées.

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http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_comite_national_pilotage_-_projets_pilotes.pdf Parcours de soins, parcours de santé, parcours de vie. Pour une prise en charge adaptée des patients et usagers Agence régionale de santé (ARS), 2012 La prise en charge transversale des maladies chroniques implique de multiples intervenants et réduit la place historiquement majeure des soins aigus curatifs au profit des autres prises en charge. La spécialisation croissante des professionnels de santé amplifie le phénomène. Ainsi, le champ de la santé s’entend au sens de l’OMS, intégrant la prise en charge sanitaire et sociale des individus. L’optimisation des parcours des patients et des usagers s’impose ainsi progressivement comme un axe transversal structurant des systèmes de santé. http://www.ars.sante.fr/Parcours-de-soins-parcours-de.148927.0.html Présentation sur les parcours : http://www.ars.sante.fr/fileadmin/PORTAIL/image/organisation/PPT/Presentation_parcours.ppt Lexique de A à Z : http://www.ars.sante.fr/fileadmin/PORTAIL/Actu_2/Lexique_parcours_def.pdf Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ? Guide méthodologique. DGOS, octobre 2012 Le guide propose des orientations, visant à recentrer les réseaux de santé sur leur mission d’appui à la coordination polyvalente de proximité, au service des médecins généralistes et des équipes de proximité pour la prise en charge des situations complexes (notamment sur les aspects médico-sociaux). La démarche vise ainsi à garantir le service rendu par les réseaux de santé, à travers l’évaluation et un dispositif de contractualisation avec l’ARS (par un contrat pluriannuel d’objectif et de moyens – CPOM). Le document comprend des fiches pratiques et des fiches documentaires élaborées à partir des retours d’expérience. http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_reseaux_de_sante.pdf Cinq expérimentations de coopération et de délégation de tâches entre professions de santé [Rapport] BERLAND Yvon, BOURGUEIL Yann, Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS), juin 2006 Ce document est un rapport d'étape d'une démarche d'expérimentation initiée en décembre 2003 visant à apporter des éléments détaillés de réflexion sur les évolutions possibles des contours des métiers de la santé et sur les modalités de transfert et ou de délégations d'activités et de compétences entre la profession médicale et les autres professions de santé. Il présente cinq expérimentations : infirmière experte en hémodialyse ; suivi des patients traités pour une hépatite chronique C par une infirmière

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experte ; coopération entre manipulateur en électroradiologie et médecins thérapeutes ; collaboration ophtalmologiste et orthoptiste en cabinet de ville ; coopération entre médecins spécialistes et diététiciens pour le traitement du diabète de type 2. Dans toutes ces expérimentations, le processus d'étude est le même : problématique, objectifs et description de l'expérimentation, déroulement et résultats, discussion et conclusion du promoteur. Le rapport conclut que la réalisation d'actes médicaux par les professionnels paramédicaux préalablement formés est faisable dans des conditions de sécurité satisfaisantes pour les patients. De nombreuses annexes illustrent ce rapport. http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_cinq_experim_juin2006.pdf

MEMOIRES ET THESES Les enseignements de l'expérience américaine en matière de coordination des soins. Définition, évaluation, déterminants, incitations, conduite de projets sur le terrain CATILLON Maryaline, mémoire EHESP de Directeur d'Hôpital, 2013, 80 p. La coordination des soins est un enjeu de santé publique universel, mais sa définition ne fait pas consensus. C'est une priorité sur les agendas politiques de nombreux pays de l'OCDE en raison de son impact sur la maîtrise des dépenses et sur l'amélioration de la qualité des soins, mais les stratégies pour l'améliorer sont multiples et leur impact est encore incertain. C'est également un sujet au coeur de la réforme des systèmes de santé en France et aux États-Unis, mais la comparaison internationale est un véritable challenge en raison des différences systémiques et culturelles entre nos deux pays. C'est enfin une question stratégique pour un futur directeur d'hôpital, car elle redéfinit la place de l'hôpital dans le système de santé. Ce travail définit l'approche américaine de la coordination des soins, puis expose ses modalités d'évaluation, ses déterminants, les évolutions prévues par la loi Obama en termes de dispositifs et d'incitations économiques ainsi que les questions posées par la conduite de projets d'amélioration de la coordination des soins sur le terrain. Il soulève ensuite, dans une perspective comparative, quelques grandes questions sur l'approche française de la coordination des soins, sa formulation en termes de parcours, ses modalités d'évaluation, ses déterminants, ainsi que les options envisagées ou envisageables pour la faire évoluer. http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ehesp/memoires/edh/2013/catillon.pdf

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Faciliter les parcours des personnes âgées suite à une hospitalisation. Le territoire de santé : un enjeu de coordination pour le directeur des soins HOUSSET Jacky, mémoire EHESP de Directeur des Soins, 2013, 58 p. Le vieillissement de la population française n'est pas sans conséquence sur le système de soins. Cette population connaît des fragilités liées à l'âge, aux pathologies chroniques et à l'isolement géographique et social. Dès lors, la logique de parcours de santé des personnes âgées hospitalisées vers les structures médico-sociales doit tenir compte de l'ensemble de ces facteurs afin de produire le juste soin. Or, le système de soins fragmenté nécessite de développer la coordination des acteurs appuyée par des systèmes d'information partagés. Notre étude analyse les conditions favorables à la coordination des acteurs dans le cadre des parcours de personnes âgées sur un territoire de santé de proximité. A l'aune de la littérature existante, des entretiens et des écarts entre les discours et la réalité observée, des préconisations affirmant le directeur de soins comme acteur stratégique collaborant avec les partenaires internes et externes visent à l'amélioration de la coordination des parcours. http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ehesp/Memoires/ds/2013/housset.pdf La coordination dans le parcours de soins : un axe managérial pour le directeur des soins MILLIET Chantal, mémoire EHESP de Directeur des Soins, 2013, 59p. La notion de parcours de soins occupe une place prépondérante dans notre système de santé, il répond à deux enjeux l'amélioration de la qualité des soins et la maîtrise des dépenses de santé. Ces enjeux sont rendu nécessaires par l'augmentation des maladies chroniques, l'allongement de la durée de vie et la modification de besoins et attentes de la population. L'hôpital n'est plus aujourd'hui le seul lieu de soin il s'intègre dans un parcours de soins coordonné et individualisé. Ce positionnement, confère aux établissements de santé un rôle dans la coordination des professionnels du soin en amont et en aval d'une prise en charge hospitalière. Cependant l'hyperspécialisation de la médecine et l'expertise développée au regard, à conduit à des organisations parcellisées et cloisonnées au sein des hôpitaux. Il s'agit donc pour le directeur des soins de conduire un projet pour sortir d'un modèle « balkanisé » et se diriger vers une coordination volontaire dans le cadre d'un parcours de soins, c'est-à-dire conduire les équipes autour d'une coopération interservice et interpôle. Cette culture du parcours de soins permettra de sortir d'un professionnalisme hospitalo-centré pour intégrer les établissements de santé dans le système globale de santé.

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D'un hôpital de séjours à un hôpital de parcours, 1 : L'optimisation de la gestion des lits au CHU de Nîmes GAUTHERET Julie, mémoire EHESP de Directeur d’hôpital, 2013, 55p. L'optimisation de la gestion de la ressource lit constitue un enjeu stratégique pour le CHU de Nîmes. En effet, il s'agit de répondre aux besoins de santé du territoire, d'assurer une prise en charge de qualité pour l'ensemble des patients et d'améliorer l'efficience médico économique et organisationnelle de l'établissement. Face à cette problématique, l'établissement a déjà conduit plusieurs actions visant à éviter le prolongement des séjours et à réduire la durée de passage aux urgences avant hospitalisation. Pour amplifier cette dynamique, le CHU s'est doté d'une gouvernance médico-administrative renouvelée, pensée en vue de l'amélioration du parcours patient. Ainsi, un plan d'actions coordonnées est en cours de déploiement pour mieux utiliser la ressource lit. Il s'articule autour de deux axes complémentaires : mieux réguler l'entrée des patients programmés et non-programmés pour assurer une gestion optimale des capacités d'hospitalisation et mieux organiser la sortie d'hospitalisation pour réduire la durée de séjour et retrouver ainsi des capacités d'hospitalisation. http://documentation.ehesp.fr/memoires/2013/edh/gautheret.pdf Coordination des parcours complexes de soins, une pratique avancée en soins infirmiers BESSE Juliette, CHERUBIN Alexis, FLUCK Guillaume, CONSTANT Nelly, STERVINOU Christine, RAOUT Simon, GUIBARD Bénédicte, BIJOUX Mathieu, GOUEDO Fabrice, mémoire EHESP de Module Interprofessionnel (MIP), 2012, 60 p. L'évolution de la démographie médicale, de la complexité des parcours de soins représentent de nouveaux défis pour la santé publique. L'infirmière en pratique avancée peut alors apparaître comme un acteur apte à fluidifier les parcours de soins des patients. Cependant, le cadre législatif, trop rigide et centré sur le médecin, doit faire l'objet de changements profonds pour instituer le nouveau rôle de l'infirmière. Cette situation est le résultat d'une longue histoire et d'une quête pour la reconnaissance qui a vu l'infirmière s'affirmer progressivement comme partenaire des autres professionnels de santé. Mais la redéfinition du rôle de l'infirmière ne saurait se faire sans une réelle collaboration entre les professionnels de santé médicaux et paramédicaux. Bien que des expériences concluantes aient été menées dans différents pays, la France présente un retard dans l'évolution du rôle de l'infirmière. Qu'il s'agisse de répondre aux besoins de la population lorsque les médecins sont trop peu nombreux, ou pour le management de cas en psychiatrie, les infirmières ont prouvé être des acteurs légitimes.

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Mais l'absence de reconnaissance du corps médical, le problème de répartition des gains économiques et le positionnement flou de la profession infirmière rendent ces évolutions difficiles. Le dispositif ASALEE essaie d'éviter ces écueils et se révèle être une des initiatives les plus marquantes dans la perspective d'une médecine de parcours. Aujourd'hui il est urgent de créer un statut d'infirmière en pratique avancée (IPA) qui déclinerait de nouvelles modalités d'action aux niveaux national, régional et local. Nous proposons un projet d'expérimentation locale d'une coordination de parcours complexe appliquée à la psychiatrie dans la région Midi-Pyrénées. Ce projet illustre, dans une région présentant des difficultés d'accès aux soins, les raisons qui poussent à la recherche de nouvelles formes de coordination et la place centrale de l'IPA dans ce processus. http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ehesp/Memoires/mip/2012/groupe_10.pdf Filières de soins, intégration, gestion de cas et maintien de l'autonomie des personnes âgées : service de gériatrie Hôpital européen Georges Pompidou, Paris, France, Centre de recherche sur le vieillissement SOMME Dominique, Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke (Canada), Doctorat d'université, Université de Reims, 2008, 229 p. Le système de soins et d’aide aux personnes âgées en perte d’autonomie en France se caractérise par un nombre importants d’acteurs. Cela entraîne des difficultés pour les personnes à trouver l’aide dont elles ont besoin dans un système fragmenté. Au moment où l'évolution de l'espérance de vie augmente de façon nette, il semble indispensable de s'interroger sur les conséquences actuelles de cette fragmentation. Nous en avons étudié deux : l'utilisation inappropriée de l'hôpital, et le non-respect des droits fondamentaux de la personne au cours de l’institutionnalisation. Nos résultats mettent en évidence l'importance de raisonner à partir du domicile des personnes et en s’appuyant sur l’intégration de toutes les structures de soins et d’aide. Nous apportons également une réflexion méthodologique sur les études des filières de soins qui permettent d’appréhender ces phénomènes. Le constat de l’inadaptation du système de soins et d'aide crée une situation de tension qui pousse vers l'innovation. Le modèle PRISMA, par son antériorité, son efficacité prouvée au Québec, sa flexibilité démontrée offre l'opportunité d'étudier l'implantation d'un modèle d'intégration en France. L'étude des modifications organisationnelles et de pratiques professionnelles actuellement en cours permettra d’identifier les facteurs de mutation du système vers l'intégration. Cependant, le sens même de l'intégration est que la personne perçoive "le bon service ou bon moment au bon endroit par la bonne personne au moindre coût humain et social". Cet objectif nécessite le recours à un gestionnaire de cas, nouveau champ professionnel. Nous avons analysé au Québec en profondeur l’une de leur tâche : la planification individualisée. Les gestionnaires de cas eux-mêmes

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décrivaient l'inadaptation de leurs outils de travail évaluée selon une approche d'ergonomie cognitive. Ces travaux ont conduit le ministère de la Santé et des Services sociaux à mandater un groupe de travail afin de préciser la démarche et les outils nécessaire à la planification individualisée dont nous rapportons la méthode de travail et les résultats. http://ebureau.univ-reims.fr/slide/files/quotas/SCD/theses/exl-doc/GED00000740.pdf

OUVRAGES Encadrer les parcours de soins. Vers des alliances thérapeutiques élargies ? MISPELBLOM BEYER Frederik. Dunod, Collection Santé Social, 2016, 224 p. Faire le lien entre hiérarchie, médecins, équipes et métiers support, s’investir dans des projets transversaux et encadrer les parcours de patients entre intérieur et extérieur de l’hôpital, telles sont les tâches des cadres hospitaliers. Mais les médecins et les autres soignants, s’intéressant aux conditions de vie des malades, savent également que sans leur participation active il n’y a pas de soin qui vaille – sans oublier les acteurs des politiques de santé territoriales et les partenariats avec le secteur social et associatif. Par leurs paroles, actes et gestes tous produisent des effets sur le sens des soins. L’auteur souligne les traits saillants des spécificités des uns et des autres, et les valeurs, logiques et orientations communes qui font passerelle entre métiers différents. Il en décrit l’art et la manière. Construit comme un parcours de soin, l’ouvrage part du champ de la santé pour nous mener vers la médecine générale, puis l’hôpital, dont on sort à la fin par la porte de l’éducation thérapeutique des patients, laquelle débouche sur la perspective du soin de soi. Structurer les parcours de soins et de santé. Politiques, méthodes et outils pour la mise en oeuvre de la loi santé DANOS Jean-Pierre. Les Études Hospitalières, Collection Décideur santé, 2016, 240 p. Au cours des cinquante dernières années, le système de santé français a été construit autour de l'hôpital et des spécialités médicales pour les malades en phase aiguë. Ce système souffre d'importants cloisonnements, notamment avec le secteur médico-social ainsi qu'auprès des professionnels de santé de ville. Enfin, l'accès aux soins est loin d'être égalitaire sur le territoire français. Depuis bientôt une dizaine d'années et notamment avec la loi HPST, est apparue une autre manière de structurer notre système de santé. La montée en puissance de la notion de parcours de soins et de santé conduit à repenser notre système de santé et médico-social autour du patient et de ses besoins, dans un périmètre territorialisé.

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La stratégie nationale de santé intègre le vieillissement de la population et la prédominance des maladies chroniques et la nécessité de l'égalité d'accès aux soins. L'un des axes majeurs de la loi Santé est d'organiser les soins autour des parcours des patients et en garantir l'égal accès. Mais comment mettre en oeuvre les nouvelles pratiques impliquées par cette loi inédite ? Cela revient à donner aux soins primaires et au médecin traitant un rôle pivot dans la gestion et l'accompagnement de ce parcours de soins et de santé. « L'organisation des soins doit être simplifiée, décloisonnée, recentrée autour du médecin traitant, articulant les interventions des professionnels, services et établissements d'un territoire autour de parcours. » D'autre part, il s'agit de promouvoir des « prises en charge globales (promotion de la santé, éducation thérapeutique, dépistage, parcours pour maladies chroniques, handicap et perte d'autonomie, prise en charge de l'entourage, recherche coordonnée...) ». Pour beaucoup de professionnels du monde de la santé, il s'agit d'une révolution copernicienne qui implique de penser, d'organiser et d'agir autrement. Le présent ouvrage est conçu comme un mode d'emploi de la loi Santé pour sa partie concernant la structuration des parcours de soins et de santé. Élaboré par des consultants, il offre des méthodologies, des outils et des exemples de pratiques avancées. L’organisation des parcours de soins coordonnés LAVIELLE-MALIFARGE Stéphanie, BERNSTEIN David. Les Echos Etudes, janvier 2015 Nouvelles rémunérations des professionnels de santé, structures de soins pluridisciplinaires, nouveaux métiers et pratiques avancées... : quels impacts la médecine de parcours aura-t-elle sur l'organisation des soins ? Cette étude a pour but :

d’anticiper la nouvelle organisation des soins ambulatoires et hospitaliers

de dresser un bilan des mesures politiques et des dispositions réglementaires cinq ans après la loi HPST

de faire un point précis sur les expérimentations et les dispositifs de coordination déjà mis en place

de disposer d'un benchmark des parcours de soins en Angleterre, aux Pays-Bas et aux Etats-Unis

de réfléchir au rôle que les industriels du médicament et du DM pourraient assurer dans le déploiement des parcours de soins.

Coordination et parcours : la dynamique du monde sanitaire, social et médico-social BLOCH M.A., HENAUT L., HAVIS D. (préf). Dunod, 2014, 315 p. L'accroissement du nombre de personnes âgées, handicapées ou atteintes de maladies chroniques, rend nécessaire le développement et la diversification des soins et des services, mais demande aussi une meilleure coordination des interventions. Pour lutter contre les différents cloisonnements du système de santé et d'aide, les pouvoirs publics, les professionnels et les associations de

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familles et d'usagers sont engagés dans un processus permanent d'innovation et de coopération à l'origine de la dynamique de l'ensemble du monde sanitaire, social et médico-social. Cet ouvrage retrace l'histoire de la structuration de la coordination en France dans plusieurs domaines d'intervention (gérontologie, santé mentale, handicap, cancer, maladies rares, accident cérébral), ainsi que l'apparition récente de la notion de parcours dans l'espace public. Il propose une analyse critique des politiques conduites en matière de coordination, et tente d'expliquer la persistance des dysfonctionnements observés. À partir d'enquêtes réalisées sur plusieurs territoires, les facteurs de succès pour la mise en place de dispositifs de coordination pérennes sont ensuite mis en évidence. L'innovation se révèle être le produit des interactions entre initiatives locales et directives nationales. Enfin, l'ouvrage propose une typologie des nouveaux professionnels de la coordination (gestionnaires de cas, pilotes, référents, médecins coordonnateurs, chargés de mission.) et souligne notamment le rôle clé joué par les cadres intermédiaires des organisations sanitaires, sociales et médico-sociales.