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Can J Diabetes 37 (2013) S459eS465

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Lignes directrices de pratique clinique

Diabète et santé mentale

Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète

La version préliminaire de ce chapitre a été préparée par David J. Robinson MD, FRCPC, FAPA,Meera Luthra MD, FRCPC, Michael Vallis PhD, RPsych

14htt

MESSAGES CLÉS

� Les troubles psychiatriques, en particulier le trouble dépressif majeur, letrouble d’anxiété généralisée et les troubles de l’alimentation, sont plusfréquents chez les personnes diabétiques, comparativement à la popu-lation générale.

� Les personnes chez qui on diagnostique un trouble mental grave,comme un trouble dépressif majeur, un trouble bipolaire ou uneschizophrénie, présentent un risque accru de diabète, comparativementà la population générale.

� Il faut régulièrement rechercher la présence de symptômes de dépres-sion ou d’anxiété chez toutes les personnes diabétiques.

� On note une moins bonne observance thérapeutique, une piètre auto-gestion du diabète, une déficience fonctionnelle accrue, un risque accrude complications associées au diabète, des coûts de soins de santé plusélevés et un risque plus important de décès précoce chez les personnessouffrant de diabète et de troubles mentaux que chez celles souffrantuniquement de diabète.

� Les mesures thérapeutiques suivantes doivent être intégrées auxsoins primaires ainsi qu’aux activités éducatives sur l’autogestiondu diabète de façon à faciliter l’adaptation à la maladie, réduirela détresse reliée au diabète et améliorer l’issue clinique : interventionsmotivationnelles, stratégies de gestion du stress, formation sur leshabiletés d’adaptation, thérapie familiale et gestion de cas concertée.

� Chez les personnes traitées avec des psychotropes, en particulier desantipsychotiques atypiques, une évaluation régulière des paramètresmétaboliques est bénéfique.

Introduction

De plus en plus de résultats de recherche démontrent l’existenced’une relation entre les troubles mentaux et le diabète. Les per-sonnes atteintes d’un trouble mental grave, particulièrement cellesqui présentent des symptômes ou des syndromes dépressifs, et lespersonnes diabétiques ont une susceptibilité réciproque et un tauxélevé de conditions impliquant la santé mentale (voir figure 1).

Les mécanismes à l’origine de ces relations sont régis par demultiples facteurs. Certaines données indiquent que le traitementdes troubles mentaux (surtout si le patient reçoit un anti-psychotique de deuxième génération [atypique]) pourrait accroîtrele risque de diabète (1). Les changements d’ordre biochimiqueattribuables à la maladie mentale pourraient également être encause (2), de même que les modifications au style de vie et lessymptômes associés (3).

99-2671/$ e see front matter � 2013 Canadian Diabetes Associationp://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.07.025

Dépression

Chez les personnes diabétiques, la prévalence des symptômesdépressifs significatifs sur le plan clinique approche les 30 % (4e6).Celle du trouble dépressif majeur est d’environ 10 % (7,8), soit ledouble de la prévalence globale au sein de la population sansproblèmes de santé chroniques. Les personnes atteintes dedépression voient leur risque de développer un diabète de type 2augmenter d’environ 60 % (9). En présence de dépression et dediabète, le pronostic est moins optimiste que si ces maladies semanifestent seules (10). Chez les personnes diabétiques, ladépression accroît le fardeau des symptômes par un facteur dequatre (approximativement) (11). Ces personnes présentent égale-ment un risque accru de subir des épisodes de trouble dépressifmajeur d’une durée prolongée et récurrents, comparativement auxpersonnes qui ne sont pas atteintes de diabète (12).

Les résultats obtenus lors d’études ayant examiné la différenceentre les taux de prévalence de la dépression chez les patientsatteints de diabète de type 1 et ceux atteints de diabète de type 2 nesont pas concluants (4,13). Selon une de ces études, la nécessitéd’administrer de l’insuline était le facteur associé au taux dedépression le plus élevé, peu importe le type de diabète dontétaient atteints les patients (14).

Chez les personnes diabétiques, les facteurs de risque dedépression sont les suivants :

� Sexe féminin;� Adolescence/début de l’âge adulte et fin de vie;� Pauvreté;� Soutiens sociaux rares;� Événements de la vie stressants;� Mauvaise maîtrise glycémique, surtout en présence d’hypo-glycémie récurrente;

� Diabète de longue date; et� Complications à long terme (15e19).

Chez les personnes dépressives, les facteurs de risque de diabète(et leurs mécanismes potentiels) sont les suivants :

� Sédentarité et obésité, qui entraînent une insulinorésistance; et� Stress psychologique, qui entraîne l’activation chronique del’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et la sécrétion decortisol (20e25).

Figure 1. Liens existant entre le diabète et le trouble dépressif majeur ainsi que les autres troubles psychiatriques.

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La présence de dépression en concomitance avec le diabètealtère l’issue clinique; cela s’explique probablement par la léthargiequi diminue la motivation à l’autoadministration des soins, quientraîne à son tour une dégradation de l’état physique et psycho-logique, une utilisation accrue des services de santé et une détéri-oration de l’observance thérapeutique (26,27). La dépressionsemble aussi avoir un effet néfaste sur la mortalité cardiovasculaire(28,29). Le traitement des symptômes de la dépression procure uneamélioration plus notoire de l’humeur que de la maîtrise glycémi-que (30e33).

Trouble bipolaire

On a déterminé que la prévalence du syndrome métabolique etdu diabète étaient respectivement deux et trois fois plus élevéschez les patients présentant un trouble bipolaire que dans lapopulation générale (34e36).

Anxiété

L’anxiété se manifeste fréquemment chez les patients pré-sentant des symptômes de dépression (37). Selon une étude, onestime que 14 % des personnes diabétiques présentent un troubleanxieux généralisé; cette proportion est deux fois plus importantepour les troubles anxieux subcliniques, et trois fois plus importantepour la présence de symptômes d’anxiété (38).

Troubles de l’alimentation

Les troubles de l’alimentation (comme l’anorexie mentale, laboulimie nerveuse et la frénésie alimentaire) sont plus fréquentschez les personnes diabétiques (de type 1 et de type 2) qu’au seinde la population générale (39,40). Les symptômes de dépressionsont fortement associés aux troubles de l’alimentation et touchentjusqu’à 50 % des personnes atteintes d’un tel trouble (41). Chez lesadolescentes, le diabète de type 1 semble être un facteur de risquepour les troubles de l’alimentation, tant sur le plan de la prévalence

des comportements associés aux troubles de l’alimentation (42,43)que celui de l’omission ou de la réduction délibérée des dosesd’insuline (qu’on appelle diaboulimie). On a observé que lesyndrome de fringale nocturne se manifeste chez les personnesatteintes de diabète de type 2 et qui présentent des symptômes dedépression. Ce syndrome est caractérisé par la consommation deplus de 25 % de l’apport calorique quotidien après le repas du soir etpar au moins trois réveils nocturnes pour manger par semaine. Lesyndrome de fringale nocturne peut entraîner une prise de poids,une mauvaise maîtrise glycémique et une accumulation decomplications du diabète (44).

Schizophrénie

La schizophrénie et les autres troubles psychotiques peuventconstituer un facteur de risque indépendant de diabète. On asignalé que des personnes ayant reçu un diagnostic de psychoseprésentent une insulinorésistance ou une intolérance au glucoseavant l’instauration du traitement antipsychotique; cependant,cette observation est encore sujet de controverse (45,46). Selon lesrésultats de l’étude CATIE (Clinical Antipsychotic Trials for Inter-vention Effectiveness), 11 % des participants atteints de schizo-phrénie étaient diabétiques (de type 1 ou de type 2) au début del’étude (1). La prévalence du syndrome métabolique était environdeux fois plus élevée chez ces sujets qu’au sein de la populationgénérale (47). Que la prévalence élevée soit attribuable auxeffets de la maladie, aux antipsychotiques ou à d’autres facteurs,les personnes atteintes d’une psychose sont particulièrementvulnérables.

Surveillance du risque métabolique

Les patients atteints de diabète et d’un trouble psychiatriqueconcomitant présentent un risque élevé de développer le syndromemétabolique. L’augmentation du niveau de risque peut êtreattribuée à une combinaison de plusieurs facteurs (48) :

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� Facteurs individuels (p. ex., choix liés au mode de vie, diète,tabagisme, toxicomanie, activité physique, obésité, piètre miseen œuvre des programmes d’éducation);

� Facteurs liés à la maladie (p. ex., état pro-inflammatoireattribuable au trouble dépressif majeur ou aux symptômes dedépression, risques de diabète associés à la maladie) (49,50);

� Facteurs liés aux médicaments (c.-à-d., les agents psychotropesont des effets variables sur la maîtrise glycémique, le poidscorporel et les lipides);

� Facteurs environnementaux (p. ex., accès aux soins de santé,aux programmes de dépistage et de suivi, au soutien social etaux programmes d’éducation).

Les agents psychotropes (en particulier les antipsychotiques dedeuxième génération [atypiques], mais aussi, dans certains cas, lesantidépresseurs) peuvent avoir un effet sur le poids corporel, lestaux des lipides et la maîtrise glycémique chez les patients qui nesont pas atteints de diabète (1,30,51). On a rapporté que l’ami-triptyline, la mirtazapine et la paroxétine entraînent une prise depoids variant entre 2 et 3 kg sur une période d’un an (51). Une étuderéalisée auprès d’une population de patients atteints de diabètede type 2 et de schizophrénie et recevant un antipsychotique aaussi montré que le risque relatif de voir la maîtrise glycémique sedégrader pour commander l’ajout d’une insulinothérapie à l’inté-rieur d’une période de deux ans est de 2,0 (52). Divers anti-psychotiques entraînent une prise de poids variant entre moins de1 kg et plus de 4 kg sur une période d’un an. Il a été démontré quel’olanzapine et la clozapine ont entraîné la prise de poids la plusimportante, soit une augmentation moyenne de plus de 6 kg en unan, comparativement à la quétiapine et à la rispéridone (2 à 3 kg) oul’aripiprazole et à la ziprasidone (1 kg). Le principal effet de cesmédicaments sur le bilan lipidique (en particulier la clozapine,l’olanzapine et la quétiapine) est l’augmentation des taux detriglycérides et de cholestérol total (1,53).

On recommande une surveillance systématique et exhaustivedes paramètres métaboliques chez toutes les personnes recevantun antipsychotique, qu’elles soient diabétiques ou non. Le tableau 1présente les grandes lignes d’un protocole de surveillance métab-olique en cas d’administration d’agents psychotropes. Ce protocoleest fondé sur les recommandations de divers organismes, dontl’American Diabetes Association et l’American Psychiatric Associa-tion ainsi que les groupes consensuels australien et belge.

Effets psychologiques du diabète

Le diabète (de type 1 ou de type 2) peut entraîner des difficultéspsychologiques importantes pour le patient et les membres de safamille (57). Il nuit à la qualité de vie et constitue un facteur derisque de détresse reliée au diabète ainsi que de troubles psychia-triques mentionnés plus haut. Les défis associés à un diagnostic dediabète comprennent l’adaptation à la présence de la maladie,l’observance thérapeutique et les problèmes d’ordre psychologique(tant sur le plan personnel que dans les relations interpersonnelles)

Tableau 1Protocole de surveillance métabolique en cas d’administration d’agents psychotropes

Paramètre Au départ

Poids corporel (IMC) �Tour de taille �Tension artérielle �Glycémie à jeun ou taux d’HbA1c �Bilan lipidique à jeun �Antécédents personnels (en particulier en matière de consommation

d’alcool, de tabac et de drogues à usage récréatif)�

Antécédents familiaux �HbA1c, Hémoglobine glyquée; IMC, indice de masse corporelle. D’après les références 54

(58,59). Le stress, le manque de soutien social et une attitudenégative à l’égard du diabète peuvent avoir un effet néfaste surl’auto-administration des soins et la maîtrise glycémique (60e64).Idéalement, les stratégies de prise en charge du diabète incluent desapproches orientées sur les répercussions psychosociales pour lepatient et sa famille. Tant les méthodes d’évaluation des symptômes(p. ex., auto-évaluation des symptômes de la dépression ou del’anxiété) que les méthodes pour le diagnostic de la maladie mentale(p. ex., entretiens structurés pouvant mener à un diagnostic fondésur les critères duDSM-IV [Diagnostic and StatisticalManual ofMentalDisorders, quatrième édition] (42)) ont été étudiées. Étant donné queles diabétiques endossent 95 % de la prise en charge de la maladie(65) et que la dépression constitue un facteur de risque d’unemauvaise autogestion (66e68) et d’un pronostic défavorable(y compris le décès précoce (69,70)), il est crucial de repérer lessyndromes dépressifs. On a rapporté que le trouble dépressif majeurest sous-diagnostiqué chez les personnes diabétiques (71).

Le terme « détresse reliée au diabète » réfère au découragementet à l’agitation spécialement attribuables au fait d’être atteint de lamaladie, au recours excessif à la surveillance de la glycémie et àl’adaptation du traitement aux préoccupations persistantes au sujetdes complications et à la dégradation possible des relations per-sonnelles et professionnelles. Il est important de faire la distinctionentre la détresse reliée au diabète, le trouble dépressif majeur et laprésence de symptômes dépressifs (72,73), car ces difficultéspsychologiques sont différentes. Parmi elles, la détresse reliée audiabète est celle qui est le plus fortement associée aux mauvaisesconséquences du diabète (72,74,75).

Dépistage des symptômes psychologiques et psychiatriques

Il faut procéder régulièrement au dépistage de la détressepsychologique et des troubles psychiatriques (au moyen d’en-tretiens structurés) chez les personnes atteintes de diabète. Àl’heure actuelle, aucune donnée ne permet d’établir la supérioritéd’un outil de dépistage sur les autres (76). Les outils existants off-rent une sensibilité variant entre 80 % et 90 %, et une spécificitévariant entre 70 % et 85 % (76). Ce site Web contient une grandevariété de questionnaires téléchargeables faisant partie dudomaine public : www.outcometracker.org/scales_library.php (enanglais seulement). Les questionnaires sur la santé du patient(PHQ) peuvent également être téléchargés à partir de l’adressewww. phqscreeners.com (en anglais seulement).

Il existe trois catégories d’outils de dépistage :

� Outils d’évaluation propres au diabète (p. ex. : échelle PAID[Problem Areas in Diabetes] (77,78), échelle DDS [DiabetesDistress Scale] (79));

� Outils d’évaluation de la qualité de vie (p. ex. : le test dedépistage d’éléments dépressifs WHO-5 (80));

� Outils d’évaluation des symptômes de dépression ou d’an-xiété (p. ex. : échelle HADS [Hospital Anxiety and Depres-sion Scale] (81), questionnaire sur la santé du patient

1 mois 2 mois 3 mois Tous les 3 à 6 mois Chaque année

� � � �� �� �� �� �� �

�à 56.

Tableau 2Comparaison des principales caractéristiques et des méthodes d’évaluation : détresse reliée au diabète et dépression

Détresse reliée au diabète Trouble dépressif majeur

Outil d’évaluation Échelle en 17 points DDS-17 (Diabetes Distress Scale) Questionnaire sur la santé du patient en 9 points (PHQ-9)Format Autodéclaration, au moyen d’une échelle de 1 à 6, des

expériences et des sentiments vécus au cours de ladernière semaine.

Autodéclaration, au moyen d’une échelle de 0 à 3, des expérienceset des sentiments vécus au cours des deux dernières semaines.

Caractéristiques Sous-échelle du fardeau affectif (5 points)Sous-échelle de la détresse reliée à la relation avecle médecin (4 points)

Sous-échelle de la détresse reliée au traitement (5 points)Sous-échelle des difficultés dans les relations interpersonnelles

reliées au diabète (3 points)

Symptômes neurovégétatifs (changements touchant le sommeil,l’appétit et le niveau d’énergie)

Symptômes affectifs (altération de l’humeur et de l’enthousiasmepour ses activités habituelles)

Symptômes comportementaux (p. ex., agitation et mouvements ralentis)Symptômes cognitifs (p. ex., altération de la mémoire ou de laconcentration, sentiment de culpabilité, idées d’automutilation)

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[PHQ-9] (82,83), échelle CES-D [Centre for EpidemiologicalStudieseDepression Scale] (84), inventaire de dépression deBeck [BDI] (85)).

Le tableau 2 présente les différences entre la détresse reliée audiabète et le trouble dépressif majeur en ce qui concerne lesméthodes d’évaluation et les principales caractéristiques.

Traitement des facteurs de risque d’ordre psychologique ouPsychiatrique

Compte tenu du fardeau associé à l’autogestion du diabète, ilfaut incorporer des mesures de promotion du bien-être et deréduction de la détresse aux soins prodigués à tous les diabétiques(86). Les interventions motivationnelles (67,87,88), les habiletésd’adaptation, l’amélioration de l’autogestion, la gestion du stress(89,90) et les interventions auprès de la famille (91e93) ontdémontré leur utilité. La prise en charge par une infirmière, col-laborant avec le médecin de premier recours du patient et four-nissant des soins fondés sur les lignes directrices et axés sur lepatient, a entraîné une amélioration des indices relatifs aux tauxd’HbA1c et de lipides, à la tension artérielle et à la dépression (94).Les personnes souffrant de détresse reliée au diabète ou de troublespsychiatriques tirent avantage des interventions par les pro-fessionnels, qu’il s’agisse d’une psychothérapie ou d’une pharma-cothérapie. Les données tirées de revues systématiques d’essaiscontrôlés menés avec répartition aléatoire appuient l’utilisation desthérapies cognitivo-comportementales et des antidépresseurs,seuls ou en association (33,95). Toutefois, aucune donnée nemontre à l’heure actuelle que l’association de ces traitements estsupérieure à chacun d’eux offert en monothérapie. Selon une étudepilote menée auprès de 50 patients atteints de diabète de type 2 etqui présentaient un état modérément dépressif au début de l’étude,un traitement de 12 semaines (consistant en 10 séances de thérapiecognitivo-comportementale et 150 minutes d’activité aérobiquehebdomadaire) procurait une amélioration de la dépression, qui

Tableau 3Caractéristiques de la thérapie cognitivo-comportementale appliquée aux soins en diabé

Aspect cognitif

Conserver un registre afin de reconnaître les pensées automatiques négatives

Comprendre le lien entre les pensées et les sentiments

Apprendre les pensées dysfonctionnelles types qui engendrent la détresse (p. ex., lapensée dichotomique, la personnalisation, l’exagération, la minimalisation, etc.)

Analyser les pensées négatives et encourager les pensées moins dysfonctionnelles

Repérer les conclusions hâtives à propos de soi (p. ex., « à moins d’être couronné desuccès, ma vie ne vaut pas la peine d’être vécue ») et encourager l’adoption desaines conclusions (p. ex., « je fais de mon mieux et je peux être fier de moi »)

passait de modérée à légère et persistait pendant 3 mois (96).Des ressources sont offertes en ligne afin d’aider les professionnelsde la santé à apprendre les techniques de la thérapie cognitivo-comportementale (p. ex, www.moodgym.org [en anglais seule-ment]). Le tableau 3 illustre certaines des caractéristiquesprincipales de la thérapie cognitivo-comportementale appliquéeaux soins en diabétologie.

Chez les adultes, la psychothérapie est plus susceptible de pro-curer des bienfaits sur les plans des symptômes psychologiques etde la maîtrise glycémique que la pharmacothérapie, qui ne réduitgénéralement que les symptômes psychologiques (98). Une méta-analyse portant sur les interventions psychologiques a montré uneamélioration de la maîtrise glycémique (taux d’HbA1c) chez lesenfants et les adolescents (99). De plus, des données laissent pré-sumer que la meilleure façon de mettre en œuvre ces interventionsest d’adopter une approche collaborative et de les associer à desinterventions portant sur l’autogestion (95).

Pharmacothérapie

Les agents psychotropes peuvent modifier les paramètresmétaboliques et entraîner des changements enmatière de poids, demaîtrise glycémique et du profil lipidique. Dans certains cas, ilspeuvent aussi avoir des effets immunomodulateurs (22,100e103).Une revue importante a comparé les effets des antipsychotiques(traditionnels ou de nouvelle génération) sur le poids corporel(104). La déclaration consensuelle publiée en 2004 par l’AmericanDiabetes Association contient des recommandations au sujet depresque tous les antipsychotiques atypiques actuellement offertsau Canada (55), tout comme la déclaration de principe de 2005 del’Association canadienne du diabète (105). Une revue exhaustive etune méta-analyse ont examiné les effets qu’ont les antidépresseurssur le poids corporel (51).

L’étude CATIE portait sur quatre aspects de l’efficacité desantipsychotiques : le profil d’efficacité, le profil de tolérance,l’apparition de problèmes médicaux et le choix du patient (1,106).

tologie (97)

Aspect comportemental

Adopter des stratégies favorisant le passage à l’action (activationcomportementale)

Organiser des activités agréables; apprendre des techniques decommunication efficace et d’affirmation de soi

Se concentrer sur les sentiments de maîtrise et de réalisation

Apprendre des stratégies de résolution de problèmesS’exposer à de nouvelles expériencesModeler les comportements en les décomposant afin de développer

des aptitudes

RECOMMANDATIONS

1. Chez les personnes diabétiques, il faut procéder régulièrement audépistage de la détresse psychologique et des troubles psychiatriquesinfracliniques (p. ex., troubles dépressifs et anxieux) par le biais d’en-trevues (catégorie D, consensus) ou d’un questionnaire normalisé[catégorie B, niveau 2 (110)].

2. Des interventions psychosociales doivent être intégrées aux plans desoins en diabétologie, notamment :� interventions motivationnelles [catégorie D, consensus];� stratégies de gestion du stress [catégorie C, niveau 3 (90)];� formation sur les habiletés d’adaptation [catégorie A, niveau 1A pourle diabète de type 2 (111); catégorie B, niveau 2, pour le diabète detype 1 (112)];

� thérapie familiale [catégorie A, niveau 1B (91,93,113)];� gestion de cas [catégorie B, niveau 2 (94)].

3. Des antidépresseurs doivent être prescrits pour le traitement d’unedépression aiguë [catégorie B, niveau 2 (31)] et comme traitementd’entretien pour prévenir une récidive de la dépression [catégorie A,niveau 1A (32)]. Une thérapie cognitivo-comportementale seule [caté-gorie B, niveau 2 (33)] ou en association avec un antidépresseur [caté-gorie A, niveau 1 (95)] peut être instaurée pour le traitement de ladépression chez les personnes diabétiques.

4. Les antipsychotiques (en particulier ceux de nature atypique ou dedeuxième génération) peuvent entraîner des effets métaboliques indé-sirables [catégorie A, niveau 1 (1)]. Une surveillance régulière des par-amètres métaboliques est recommandée chez les personnes souffrantou non de diabète qui reçoivent un tel traitement [catégorie D,consensus].

D.J. Robinson et al. / Can J Diabetes 37 (2013) S459eS465 S463

Les résultats indiquent que certains antipsychotiques étaient plussusceptibles que d’autres de causer une prise de poids, de nuire à lamaîtrise glycémique et d’avoir des effets néfastes sur le bilan lip-idique. Toutefois, enmesurant ces effets aux profils d’efficacité et detolérance et aux choix des patients, il était impossible de formulerune déclaration définitive au sujet des médicaments à privilégierou à proscrire. On peut en conclure que ces quatre aspects sontimportants et insister sur la nécessité d’une surveillance systé-matique et exhaustive des paramètres métaboliques. Si un patientprenant un agent psychotrope présente un problème médical, lejugement clinique individuel permettra de déterminer si desmodifications (changements à la diète ou au programme d’activitéphysique, ajout d’un médicament pour traiter le nouveau problèmepouvant être causé par un effet indésirable ou une complication, oula modification de l’agent psychotrope prescrit) sont nécessaires(107). Quelques manuels permettent aux cliniciens de consulterrapidement la liste des principaux effets indésirables des agentspsychotropes (108,109).

Autres lignes directrices pertinentes

Organisation des soins du diabète, p. S381Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S531Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S542

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