Diagnostic Différentiel Entre Asperger Et Personnalité Schizoïde-Paranoïaque

7/31/2019 Diagnostic Diffrentiel Entre Asperger Et Personnalit Schizode-Paranoaque

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Laurent Mottron, Isabelle Soulires et Edith MnardSant mentale au Qubec, vol. 32, n 1, 2007, p. 367-375.

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lments de diagnostic diffrentiel clinique entre le syndrome dAsperger et la personnalit

Schizode/Paranoaque


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lments de diagnostic diffrentielclinique entre le syndrome dAspergeret la personnalitSchizode/Paranoaque

Laurent Mottron*

Isabelle Soulires**

Edith Mnard***

Les personnes avec syndrome dAsperger soumise une hostilit objective dveloppent destats de mfiance gnralise pouvant conduire des actes htro-agressifs. Ceux-ci peuventtre confondus avec des syndromes de perscution entrant dans le cadre dune personnalitschizode ou schizothymique. Ces deux entits poses sur laxe 2 sont en effet des diagnos-tics diffrentiels du syndrome dAsperger, du fait de leur caractre commun de permanenceet de la prsence datypie de la socialisation. partir de deux cas cliniques, cet articlepropose une srie de critres cognitifs (profile Wechsler), dveloppementaux (chronologiedes actes de violences), discursif (aspect qualitatif du discours rapportant les vnements)permettant de faire le diagnostic diffrentiel dune situation dhostilit vis--vis de lentou-

rage. Les consquences dans le support apporter ces personnes sont galement exposes.

Il ny a plus de grande difficult distinguer le syndrome dAspergerdans ses formes les plus marques et les plus typiques, de la schizo-

phrnie sous sa forme productive ou sa forme dficitaire. Toutefois, lesdeux phnotypes comportent chacun sur leur bord des tableaux difficiles

distinguer lun de lautre et qui se recouvrent partiellement, au moinsau niveau de la smiologie clinique. Cest le cas des diagnostics de personnalit schizode et de personnalit paranoaque poss surlaxe 2. Tous deux sont des diagnostics diffrentiels du syndromedAsperger, du fait quils durent galement toute la vie de la personneDe plus, lorsquon pose un diagnostic de schizophrnie, il est frquentde ne pas faire danamnse dveloppementale pousse, augmentant

Sant mentale au Qubec, 2007, XXXII, 1, 367-375 367

* Clinique spcialise de lautisme, hpital Rivires des Prairies, et dpartement de psychia-trie de lUniversit de Montral.

** Clinique spcialise de lautisme, hpital Rivires des Prairies, et dpartement de psychia-trie de lUniversit de Montral.

*** Clinique spcialise de lautisme, hpital Rivires des Prairies, et dpartement de psychia-trie de lUniversit de Montral.


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dautant le risque de brouiller les diffrences entre les deux conditions, cause dinformations rtrospectives incompltes.

Cet article propose des critres distinctifs entre les formes deschizophrnie sans troubles du cours de la pense (ou paranoa dans lanosographie europenne) et leur expression amoindrie, la personnalitschizode et paranoaque, et des pisodes de mfiance gnralise surve-nant dans le syndrome dAsperger. Ces derniers peuvent conduire destableaux dallure perscutifs et des gestes htro-agressifs. Au coursde notre exprience clinique, nous avons souvent constat quel point iltait difficile de convaincre les cliniciens que les tableaux dacte agres-sifs dans ce contexte prsents faisaient partie de la smiologie delAsperger. Pourtant, les enjeux cliniques, judiciaires, et de support lapersonne investigue du choix diagnostic, entre ces deux entits, sontimportants. Ainsi, la faon dont le clinicien prendra position lgarddes justifications de lpisode violent et de son rcit par la personne serabien diffrente selon quon conclut que la personne appartient au spectreautistique ou celui de la schizophrnie.

Faiblesse des critres distinctifs actuels entre Asperger et lapersonnalit paranoaque/schizoide

Il existe des lignes de dmarcation videntes entre les deux sriesde conditions. Au niveau gntique, lagrgation familiale est contras-te. Les syndromes dAsperger sagrgent ( des niveaux de consensusvaris) avec dautres TED, des troubles du langage, des troubles anxio-dpressifs, et probablement certains pics dhabilets (musique, math-matique et traitement dimage par exemple). cela rpond, pour lespectre de la schizophrnie, lagrgation dautre cas de la familleschizophrnique. Toutefois, il est difficile dutiliser des fins dexclu-

sion diagnostique ces lments lors dun diagnostic particulier. Ils nevalent que lorsquils existent, et de plus, pas de faon absolue. Au niveaudveloppemental, le contraste apparent entre une condition clairementprsente 5 ans pour lAsperger, et une schizophrnie dbutant lado-lescence, et a fortiori une paranoa dbutant dans la quarantaine, estamoindri par lexistence dune dstabilisation aigu et frquente delAsperger lAdolescence. La confusion smiologique propre lado-lescence peut faire oublier les particularits pr-cliniques de lenfant, eten imposer pour une schizophrnie. Symtriquement, labsence dun

consensus sur la notion de personnalit pr-morbide dans la schizo-phrnie, la notion que la personnalit schizode (ou paranoaque) pour-rait ou non servir de lit au dveloppement ultrieur de la schizophrnieou de la paranoa, la difficult pratique de diffrentier a posteriori

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personnalit schizode/paranoaque et Asperger (les multiples imprci-sions conceptuelles de chacun de ces concepts se multipliant) viennent

estomper la nettet de cette distinction.

Deux cas cliniques de perscution dans un syndromedAsperger ayant donn lieu un diagnostic de schizophrnie

A., 30 ans, est un homme qui a prsent ladolescence des com-portements de lavage rptition. Dintelligence dans la normale leve,il se dmarque par un langage dune extrme prcision, incluant desphrases trs longues, qualifies de manirisme verbal. Il choisit avec unsoin particulier ses termes, et il dcrit dune faon atypiquement dtail-le une dmarche administrative par exemple, une association de mdi-caments, ou un symptme physique. Nous avons pos un diagnostic desyndrome dAsperger, en se basant sur une restriction de la socialisation,sur des comportements rptitifs, et sur la conservation de ses capacitscognitives. Un examen standardis, lAutism Diagnostic Interview, afourni un cadre de rfrence pour cette anamnse dirige. JYG a pr-sent deux reprises une acclration du cours de la pense pendantplusieurs semaines, associe un relchement associatif et un discoursdevenu franchement difficile suivre. Ces traits ont ajout son dia-gnostic une comorbidit de trouble bipolaire Cet homme a t hospi-talis dans un tat anxieux li la perte (effective) de son portefeuille,et une visite (relle) dintrus dans son appartement. Dans son discours lhpital, il voque la police quil a appele plusieurs reprises peuavant son hospitalisation pour se plaindre de la disparition de son porte-feuille. Lorsque nous le rencontrons au cours de son hospitalisation, ilest couch par terre dans sa chambre, recouvert de couvertures pour seprotger des microbes lis, dit-il, aux autres patients. Il demande avecinsistance daller son domicile vrifier si des affaires ont disparu dechez lui, craignant quon soit rentr chez lui pendant son absence etquon lui ait nouveau drob des affaires. Ltat anxieux et la craintedes microbes diminueront rapidement grce des mesures tenantcompte de ses craintes (aspect rel), comme mettre sa disposition unechambre lcart des intrusions des autres patients. Au cours de nosrencontres avec lui, de multiples reprises, il a mis notre mmoire endfaut, en critiquant de minimes imperfections du systme hospitalier,toujours sur une base factuelle vrifiable. Pourtant, un diagnostic dtatpsychotique avait t port rptition par dautres cliniciens pour A.

B. est un homme dans la trentaine. Il tudie dans une disciplinerelie aux sciences dures. Nous avons pos un diagnostic de syndromedAsperger en se basant sur une restriction majeure de la rciprocit

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sociale au cours de son dveloppement, et dintrts particuliers pourlinformatique qui se sont dvelopps trs tt. Lorsque nous le rencon-

trons, il a son propre site Web dans lequel il explique ses particularitset son parcours. Son discours est infiltr par une tonalit dure et unethmatique de prjudice gnralis, accompagn par des demandes derparation dinjustice commis par des colocataires, mais aussi par desprofesseurs et sa famille. Sa scolarit a t interrompue la suite dunecroisade quil a mene contre les vendeurs de pot de son cole ladolescence. Il revient frquemment sur la notion de dommagescollatraux subis, du fait quil est Asperger, et sur le fait quon abusede sa navet sociale. Sa pense est claire, remarquablement exprime,

mais il ne donne autrui aucun bnfice du doute lorsquil sestime ls.En dautres termes, il favorise une interprtation de type prjudice lorsdes diffrents incidents qui maillent sa vie personnelle et profession-nelle. Dans un contexte de crainte quaucun employeur ne laccepte enstage, et quil ne valide donc pas son anne universitaire, il manifesteraplus tard un tat aigu anxieux et insomniaque. Au dcours de cetpisode, il pose un geste htro-agressif grave lgard dun voisin,heureusement sans consquences majeures pour la sant de ce dernier.Lacte survient peu aprs une menace effective dun autre voisin. B a

paru se mprendre et penser, sur linstant, une collusion possible entreles deux. Il est incarcr, et finalement rapidement libr, cause de sondiagnostic. Au cours du suivi postrieur lincarcration, nous avons eu dfendre le diagnostic pos contre celui de personnalit paranoaque.B. a une pense hyper-rationnelle, non motive, et trs gocentrique,puisquil estime que lentourage lui doit rparation pour les dommagessubis du fait de lignorance de sa condition

Critres de distinction cliniques

Pourquoi, selon nous, ces deux situations ne sinscrivent pas dansun contexte de paranoa, hypothse laquelle adhrent les cliniciensintervenant auprs de ces deux personnes? La thmatique de prjudice,de mfiance lgard dautrui, est explicitement prsente dans les deuxcas. La pense est rigide, formelle, et le dialogue est frquemment inter-rompu dans les deux cas par des reprises sur lacceptation dun terme.Elle est suivie chez le premier dactes sans gravit (appels rpts lapolice) mais dans le deuxime dun acte grave, ayant atteint une per-sonne qui ntait pas directement implique dans les difficults que B.avait avec son voisinage.

Dans les deux cas, lhistoire dveloppementale montre une rduc-tion marque de la rciprocit sociale avec un envahissement par des



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intrts particuliers nets. Depuis le dbut du dveloppement, A sint-resse la dittique, aux plans de maisons, et lhygine. Pour sa part,

B. a un intrt particulier pour linformatique et llectronique, pour les-quelles il montre une prcocit et un talent remarquable. Surtout,lexamen du rcit des incidents qui ont amen aux tats anxieux avecthmes de prjudice met en vidence des particularits communes: le oules incidents, aprs tude de plusieurs sources, sont rigoureusementexacts, dcrits avec minutie, et dune manire absolument identique lorsde plusieurs demandes de narration rpte. Il ny a pas de lissagedes vnements par lintention suppose du perscuteur, comme dans undiscours de perscution schizophrnique. La conviction dtre ls est

appuye sur des faits vrifiables, que nous jugerions survalus, maisnon irrationnels. Il ny a pas et ce point est pour nous essentiel dansla distinction avec la schizophrnie cristallisation secondaire dunecertitude que lautre est hostile. Cette certitude stendra par le biaisdinfrences verbales lies la promiscuit spatio-temporelle ousmantique avec le perscuteur initial et/ou avec le vcu hallucinatoire,noyau de lpisode schizophrnique. Dans la schizophrnie, la personneparait cerner verbalement une certitude dhostilit qui prcde ou estindpendante de sa verbalisation. La perscution sappuie sur des ph-

nomnes hallucinatoires, de transformation corporelle ou de sentimentde modification de la cnesthsie de la pense en prsence dautrui.Dans le versant schizode, la distance entre les phnomnes lmen-taires et la cristallisation dlirante se manifeste par la varit desmcanismes et, souvent leur imprcision que le patient met pourconvaincre autrui que sa certitude perscutive est fonde. La question delexistence de ces phnomnes lmentaires dans la paranoa resteouverte, mais il nous semble que la certitude de lhostilit dautrui estpremire dans la paranoa, alors quelle est secondaire, taye sur des

faits, et rversible dans le cas de lAsperger.Rle diffrentiel des profils cognitifs

Au niveau cognitif, nous avons dvelopp des profils qui opposentassez clairement le syndrome dAsperger dautres conditions, lint-rieur des troubles envahissants du dveloppement. Le profil de lAsper-ger au test dintelligence Wechsler comporte un creux relatif en compr-hension, comme lautisme, mais aussi au code, et un pic en information,vocabulaire et surtout, similitude. Goldstein et al, (2002) indiquent un

recouvrement entre un (sur 4) des clusters de patients schizotypiques,(Pic au Bloc dessin et information, creux en comprhension) etlautisme de haut niveau. Enfin une dernire tude (Bolte et al., 2002)trouve que le sous-test comprhension est mieux ralis dans la



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schizophrnie, tandis que le sous-test Similitude est plus lev danslautisme. Cest surtout le pic en similitude qui parait le plus

discriminant dans les trois sries de donnes notre disposition. Lescritres cognitifs sont toutefois encore peu utilisables cliniquement,dautant que dans lAsperger les pics sont moins clairs que danslautisme, que lAsperger comporte rgulirement un dficit atten-tionnel qui peut tre confondu avec celui de la schizophrnie, et quonignore si les sous-types paranoaque vs. schizode ont des diffrences deprofil au Wechsler. Il nest donc pas inutile de chercher des represcliniques pour diffrencier les deux conditions.

Proposition de critres cumulatifsLors dune hsitation diagnostique entre ces deux situations

cliniques, nous proposons la recherche des critres suivants en attribuant1 point pour chaque signe :


Critre intrinsque audiscours de prjudice

Personnalit schizodeou paranoaque

Syndrome dAsperger

Particularits du discoursdcrivant lvnement initial

Le discours varie au cours dediffrentes rptitions

Le discours est constant aucours des diffrentesrptitions

Arguments justifiant lhostilitou le thme de prjudice

Lhostilit est fonde sur desintentions prtes, ou/et sur desinterprtations de faits jugsneutres par lexaminateur

Lhostilit est fonde sur desfaits vrifiables jugssurvalus par lexaminateur

Extension du perscuteur lentourage

Extension constante etindfinie (rseau, complot)

Aucune extension, ou limite une collusion effective entreperscuteur et sonentourage

Extension des mesures deprotection contre le perscuteur

Extension constante etIndfinie

Extension limite la prsencede la personne hostile

Temporalit de lvnementdclenchant par rapport lacristallisation du sentiment deprjudice

Illumination de la comprhension dlirante.Peut sappuyer sur unvnement rel possible, maisle rinscrit a posteriori dansune interprtation dlirante

Lhostilit survient au momentmme de lacte

Lien temporel entre lesentiment dhostilit et un actede dfense

Signe non distinctif: peut trepostrieur la dclarationdhostilit (acte prmdit)

idem

Rle des mesures daide Effet pervers possible : le

paranoaque ne sentendquavec les gens quil neconnat pas

Peut annuler la susceptibilit:

importance de la confiancefonde sur une fiabilit duclinicien


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Conclusion

En conclusion, lapplication des critres dveloppementaux, descritres lis lvnement mentionn par la personne lorigine de sonhostilit, et enfin le profil cognitif constituent des affinements utiles

lvaluation diagnostique dune situation dhostilit vis--vis de len-tourage. Le supplment dinvestissement clinique requis pour tayer demanire valide cette dmarche diffrentielle mrite dtre effectu, avanttout pour les besoins de la personne. Une personne atteinte deschizophrnie a besoin quon mette en suspens la vrit de ce dontelle accuse son perscuteur, au moins dans des priodes inter-critiques.Pour sa part, la personne Asperger voit sa confiance vis--vis de sapropre raison branle par le jugement du clinicien quil a tort , ouquil dlire. la place dune relativisation des vnements en disant

quils sont dlirants, on mettra en place un discours qui insiste surlquivalence de droit des humains entre eux, et que les besoins de lapersonne value sont gaux en droit ceux de son perscuteur .Lappel aux bases morales de la justice des hommes est dune grandeporte dans lAsperger, alors quils sont sans valeur dans la schizo-phrnie, face des phnomnes lmentaires qui imposent au patient sacertitude perscutoire. Soulignons que pour une personne Asperger, ledialogue avec le monde des gens neurotypiques na lieu que si nous leurmanifestons quon les croit sains (non alins) (Mottron, 2004).

RFRENCES

BOLTE, S., RUDOLF, L., POUSTKA, F., 2002, The cognitive structure of higherfunctioning autism and schizophrenia : a comparative study. Compre-


Critres cognitifs

Profile Wechsler Creux en comprhension

Pas de pic au Block-design.

Force en similitude,

information, vocabulaire ;BD > 3 scores pondrs audessus de Comprhension

Critres gnraux

Domaines dintrt Intrts irrationnels(personnalit schizode)

Intrts particuliers de typerationnels

ge de dbut La personnalit schizode ouparanoaque est de diagnosticrtrospectif et/ou plus tardif

Marginalit repre par lafamille aprs 5 ans

Estime de soi Mgalomanie (personnalit

paranoaque)

gocentrisme, mais sans

mgalomaniemotions Animes par le conflit

(personnalit paranoaque) ouindiffrence affective

(personnalit schizode)Animes par les intrts

particuliers


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hensive Psychiatry, 43, no 4, 325-30. Erratum in : ComprehensivePsychiatry, 43, 5, 411.

GOLDSTEIN, G., MINSHEW, N. J., ALLEN, D. N., SEATON, B. E., 2002, High-functioning autism and schizophrenia : a comparison of an early and lateonset neurodevelopmental disorder, Archives of Clinical Neuro-psychology, 17, 5, 461-75.

MOTTRON, L., MNARD, E., SOULIRES, I., DAWSON, M., Lvaluation cognitivedans les troubles envahissants du dveloppement, Revue qubcoise depsychologie, 26, 3, 219-238.

MOTTRON, L., 2004,Lautisme, une autre intelligence, Mardaga, Bruxelles.

ABSTRACT

Elements of a clinical differential diagnosis between Aspergersyndrome and the Schizoid/Paranoid personality

Individuals with Asperger syndrome may, when exposed tohostility (e.g. bullying at school or at work), develop hostile ideasagainst their social environment, sometimes leading to aggression.These ideas and acts may be confounded with those arising from a

persecutory state in schizoid or schizotypal personality, or evenschizophrenia. These entities can be confounded with Aspergersyndrome due to their permanent nature, and the presence of atypicalsocial and emotional behaviours. This paper proposes cognitive(Wechsler profile), developmental (course of hostile behaviours),discursive (qualitative features of discourse reporting hostile thoughts),which may contribute to differential diagnosis in the presence of hostilethoughts and behaviours. Consequences for case management are alsoreported.

RESUMEN

Elementos de diagnstico diferencial clnico entre el sndrome deAsperger y la personalidad esquizoide / paranoica

Las personas con sndrome de Asperger sometidas a unahostilidad objetiva desarrollan los estados de desconfianza generalizadapudiendo conducir a actos hetero-agresivos. stos pueden ser confun-didos con sndromes de persecucin que entran en el marco de una

personalidad esquizoide o esquizotimica. Estas dos entidades posadasen el axis 2 son en efecto los diagnsticos diferenciales del sndrome deAsperger, del hecho de su carcter comn de permanencia y de lapresencia de atipia de la socializacin. A partir de 2 casos clnicos, este



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artculo propone una serie de criterios cognitivos (perfil Wechsler), dedesarrollo (cronologa de actos de violencia), discursivo (aspecto

cualitativo del discurso que reporta los eventos) que permite realizar eldiagnstico diferencial de una situacin de hostilidad frente al entorno.Tambin se exponen las consecuencias del apoyo a aportar y a estaspersonas.

RESUMO

Elementos de diagnstico diferencial clnico entre a sndrome deAsperger e a personalidade esquizide/paranica

As pessoas com sndrome de Asperger, submetidas a umahostilidade objetiva, desenvolvem estados de desconfiana generalizadapodendo levar a atos heteroagressivos. Estes estados podem serconfundidos com sndromes de perseguio entrando no quadro de umapersonalidade esquizide ou esquizotmica. Estas duas entidadescolocadas no eixo 2 so, de fato, diagnsticos diferenciais da sndromede Asperger, por causa de seu carter comum de permanncia e dapresena de atipia da socializao. A partir de dois casos clnicos, esteartigo prope uma srie de critrios cognitivos (perfil Wechsler), de

desenvolvimento (cronologia dos atos de violncia), discursivos(aspecto qualitativo do discurso sobre os acontecimentos) que permitemfazer o diagnstico diferencial de uma situao de hostilidade emrelao ao seu meio. So igualmente expostas as conseqncias doapoio a estas pessoas.


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