L e s 1 1 , 1 2 e t 1 3 O c t o b r e 2 0 1 2

à M a r r a k e c h

P r I m a n e K a m a o u i S e r v i c e d e R a d i o l o g i e , C H U H a s s a n I I , F è s – M A R O C

P r N o u r d i n A q o d a d

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Atelier Diagnostic d’une masse

pancréatique

Site web: www.aqodad.ma

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Première Question: Masse pancréatique ou extra-

pancréatique

o Origine hépatique

o Origine digestive

o Origine rétropéritonéale

o Centre imaginaire de la lésion

o Signe de l’épaulement

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MASSE LIQUIDIENNE MASSE TISSULAIRE

Anécho/hypoéchogène

Densité liquidienne (0-20UH)

hyposignal T1, Hypersignal T2,

Non modifiée après contraste

Echogène

Densité tissulaire (30 UH)

Isosignal en T1, discrètement hypersignal en T2

Rehaussée faiblement en C+

2 ème Question: masse liquidienne/masse Tissulaire

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Cas clinique 1

Mme A. Rahma, agée de 64 ans

Cholecystectomisée il y’a 11 ans

Douleurs épigastriques depuis 15 jours

Écho: image liquidienne de la région

corporéo-caudale du pancréas

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Quels sont les diagnostiques à évoquer?

Faux kyste du pancréas?

Tumeur kystique du pancréas?

Kyste hydatique du pancréas?

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Pseudo-kystes: 80-90%

Tumeurs kystiques

primitives: 10-20%

o C. séreux

o C mucineux

o TIPMP

o Autres,…

Kystes parasitaires (KH++)

Kystes congénitaux: Polykystose pancréatique,

Maladie de Von Hippel Lindau

Masses kystiques du pancréas

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Quels sont les examens para-cliniques que vous demanderiez?

TDM TAP?

Pancréato-IRM?

EUS?

Sérologie hydatique?

ACE?

Ca 19-9?

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TDM TAP

Pancréato-IRM

EE

Sérologie hydatique

ACE

Ca 19-9

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Masse kystique du pancréas comment raisonner?

Exclure le pseudokyste pancréatique (contexte

évident++)

Taille de la lésion et sa localisation

Aspect du kyste: uni/multiloculaire;

macro/microkyste

Analyser le parenchyme pancréatique avoisinant

État des canaux pancréatiques (CPP): dilatation;

communication avec le CPP.

Évaluer le caractère malin ou potentiellement malin

de la lésion kystique

Définir la nature histologique (EUS+ ponction) SFED 2007

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Évaluation clinique:

Imagerie indispensable:

o TDM: localisation , aspect macroscopique,

comportement après contraste

o IRM: rapports canalaires de la lésion (communicante ou

non)+++; caractère uni/multifocal des lésions

o EUS : état du parenchyme avoisinant, présence de

microkyste, état des parois de kyste, présence de

végétation endokystique; réalisation de cytoponction

Masse kystique du pancréas approche diagnostique

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Cas n°1

Scanner:

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L’IRM:

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Quel est le diagnostic le plus probable à ce stade?

Faux kyste du pancréas?

Cystadénome séreux?

Cystadénome mucineux?

TIPMP?

Kyste hydatique?

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Faux kyste du pancréas

Cystadénome séreux

Cystadénome mucineux

TIPMP

Kyste hydatique

Pseudokystes: diagnostic positif

• Contexte clinique ++++:

• alcool, pancréatite, traumatisme abdominal, état général

• Etat de la VB (lithiases)

– Scanner/ IRM : image de densité liquidienne homogène ou hétérogène, raccordement avec le pancréas, absence de rehaussement, Stigmates de pancréatite aigue

– EUS: analyse morphologique.

– Si doute: étude cytologique ACE <5 ng/ml, Amylase sup 5000 UI/ml, Pas de mucines

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CYSTADÉNOME SÉREUX

CYSTADÉNOME MUCINEUX

TIPMP

Prévalence/TKP 30% 50%

20%

Age au diagnostic

62 ans 53 ans 60-70 ans

Sexe Femme (75%) Femme (95%) Homme

Localisation céphalique

Corporéo-caudal

Céphalique+++ Caractère multifocal

Aspect macroscopique

Microloculaire en nid d’abeille

Macroloculaire/ uni ou multiloculaire

Grappe de raisin Dilatation du CPP

Communication avec CPP

Non Non Oui

Risque de transformation maligne

Non Oui Oui

Tm kystiques du pancréas: caractéristiques

Le cystadénome séreux: Forme typique

RadioGraphics 1990; 10: 313-322

Unique(rarement multiples) Taille ~ 5 cm en moyenne,

multiloculaire > 6microkystes Microkyste <2cm

Contenu fluide sans mucine Aspect en « nid d’abeille » ou en éponge

Ne communique pas avec les canaux pancréatique

Cystadénome mucineux •Lésion unique entourée d’une capsule fibreuse

•Uni ou multiloculaire

Kystes sup à 2cm

nombre <6 kystes Végétations , cloisons qui se rehaussent Contenu hétérogène : mucus, proteines

Ne communique pas avec les canaux pancréatique

TIPMP: Classification morphologique

• Canaux secondaires:

• Canal principal:

– Atteinte diffuse

– Atteinte segmentaire

• Atteinte mixte:

Sahani DV, et al. Clinical Gastro and Hep 2009;7:259–269

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TIPMP: imagerie

Wirsungo IRM: -T1: signal variable selon les différentes logettes, -T2: hypersignal liquidien

- Communication canalaire

-Dilatation du Wirsung et des

canaux secondaires

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TIPMP: duodénoscopie/EUS

Curr Probl Surg 2010;47:459e510 Gastrointestinal Endoscopy 2009

Kystes parasitaires: KYSTE HYDATIQUE

• Localisation très rare: 0,2% des localisation abdominales

• Diagnostic positif:

– Contexte épidémiologique

– Imagerie

– Sérologie hydatique

Gastroentérologie Clinique et Biologique 2008

Envahissement locorégional

Nodules endokystiques

Existence d’un contingent solide

Calcification arciforme périphérique

Quels sont les facteurs prédictifs de malignité d’une Tumeur kystique?

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TIPMP: facteurs de risque de malignité

Atteinte du canal principal ( sup 1 cm)

Canaux secondaires sup 3 cm

Nodules intra-canalaires (sup à 3-5mm)

GH Sakorafas. Surgical Oncology. 2011

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L’EUS est-elle indispensable chez cette patiente?

Oui?

Non?

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Cystadénome mucineux: EUS

Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009; 23:35e48).

Intérêt de l’EUS: opérateur dépendant Absence de Communication entre kyste et canaux pancréatiques Critères de malignité: (nodules, masse, calcification..) Cytoponction

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Cystadénome mucineux: cytoponction quel est le marqueur le plus spécifique?

ACE :

o sup 192 ng/ml: sensibilité 75% spécificité 84% (tm

mucineuse vs Tm non mucineuse)

o inf 5 ng/ml: élimine une Tm mucineuse

Ca19-9, CA72-4, CA 125, CA-15. 3: intérêt limité

Amylase: sup 5 fois celle du sérum suggère fortement

une communication entre le kyste et les canaux

pancréatiques (TIPMP, pseudokystes)

Dig Liver Dis 2008;40:837e46. Gastroenterology 2004;126:1330e6 Diagn Cytopathol 2006;34:605e8

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Cas clinique 1

Mme A. Rahma, agée de 64 ans

Écho: image liquidienne de la région corporéo-

caudale du pancréas

Sérologie hydatique: négative

TDM/IRM: lésion kystique pancréatique

(corporéo-caudale) cloisonnée + petite

calcification périphérique

EUS: lésion kystique (environ 4,5 cm)cloisonnée

+ petit bourgeon intra-kystiqe.

Alors quel est votre diagnostic?

• Faux kyste du pancréas?

• Cystadénome séreux

• Cystadénome mucineux?

• TIPMP?

• Kyste hydatique?

• Kyste hydatique

• Faux kyste du pancréas?

• Cystadénome séreux

• Cystadénome mucineux

• TIPMP

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Quelle serait votre attitude chez notre patiente?

Résection chirurgicale?

Surveillance?

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Conduite à tenir devant une tumeur kystique du pancréas

Cystadénome séreux certain:

o surveillance à 1 an par echo /TDM

o Chirurgie si augmentation en taille ou symptômes

Cystadénome mucineux: chirurgie

TIPMP: chirurgie si signes prédictifs de malignité

GH Sakorafas. Surgical Oncology. 2011 SFED 2007

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Notre patiente

EUS/IRM: masse kystique cloisonnée de la

queue du pancréas d’environ 4,5 cm

(cystadénome mucineux)

Pancréatectomie caudale

Résultats anapth: cystadénome mucineux

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Cas clinique 2

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Cas clinique: 2

Mme K.Fatima, agée de 44 ans

Juin 2010 : Cholécystectomisée par coelio

Novembre 2010: ictère cholestatique d’aggravation progressive depuis 1 mois + relative conservation de EG.

Clinique: ictère + lésions de grattages+ Fièvre

Biologie: BILT : 124 mg/l; BC: 98 mg/l (39N); PAL: 4N

NFS: N, créatinine N, CA 19-9 N.

Écho: dilatation des VBIH et de la VBP an amont de microcalculs.

CPRE: sténose serrée de la VBP difficilement franchissable, dilatation à la bougie de 8,5F, mise en place d’une prothèse 8,5/6 cm

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Quel bilan demanderiez vous à cette étape?

TDM thoraco-abominopelvienne

Pancréato-IRM

Écho-endoscopie

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Quel bilan demanderiez vous à cette étape

TDM thoraco-abominopelvienne

Pancréato-IRM

Écho-endoscopie

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Examen de première intention

o Localiser la masse

o Caractérisation lésionnelle

o Bilan d’extension

Masse solide du pancréas: apport de la TDM

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Masse solide du pancréas: l’IRM

Ne fait pas partie du bilan diagnostique,

d’extension et d’opérabilité d’une masse

solide du pancréas.

CI au scanner

Visualisation de la masse P (isodense au

scanner)

Confirmer les métastases hépatiques

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Masse solide du pancréas: l’EUS

Intérêt:

o Diagnostic de petites tm (<25 mm) >TDM

o Bilan d’extension loco-régional

o Cytoponction

Limites:

o Disponibilité

o Coût

o Sédation-anesthésie

o Opérateur-dépendant?

M.GIOVANINI GCB 2010

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Cas clinique 2

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Quel est le diagnostic le plus probable?

ADK du pancréas?

Tumeur endocrine pancréatique?

Lymphome du pancréas?

Nodule de pancréatite chronique?

Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale?

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ADK du pancréas

Tumeur endocrine pancréatique

Lymphome du pancréas

Nodule de pancréatite chronique

Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale

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Masses solides du pancréas

Cancers du pancréas: 90-95%

o Adénocarcinomes: 65-80%+++

o Tumeurs endocrines: 10-15%

o Autres (lymphomes, métastases..): 5%

Pseudo-tumeurs: 5-10%

o Nodule de pancréatite chronique

o Pancréatite auto-immune pseudo-tumorale

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auteurs Nb de malades Tumeur bénignes ou inflammatoire à l’histologie

Kennedy 2006 162 21 (13%)

Tessler 2006 71 22 (31%)

Sasson 2006 132 17 (13%)

Camp 2004 68 14(20%)

Abraham 2003 435 40 (9%)

total 868 114 (13%)

Barone et al.Surg Oncol 2008

Résultats histologiques de la pièce opératoire chez des malades ayant bénéficié d’une DPC pour suspicion du cancer du pancréas

Toute masse solide du pancréas n’est pas toujours un cancer

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ADK pancréatique

- Tumeur fréquente (9/10000H)

- 5 ème cause de décès

- Masse hypodense (ou isodense)

- Faiblement rehaussée en C+

- Dilatation canalaire d’amont (bicanalaire si tm de la tête

du Pancréas)

- Atrophie Pancréas d’amont

- Bilan d’extension : vasculaire, ganglionnaire et général

+++

- Limites: lésion inf à 10 mm

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La tumeur endocrine

Rares

Tumeur sécrétante:

Couple scanner+ echoendoscopie:

challenge de détection

Caractère hypervasculaire

o Tumeur non sécrétante:

o Signes d’extension + sx de malignité

Tumeur endocrine intérêt de l’EUS

• Femme de 34 ans, malaise à répétion depuis 1 mois

• Hypoglycemie <0,5 g/l à 2 reprises

• Imagerie: echo, TDM:N

Cas clinique de Dr Christian Boustière, vidéo-digest 2010. www.SFED.org

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La métastase

3%

Rein++, sein, poumon,

Unique ou multiple

Synchrone/métachrone

Contexte++

• Le plus souvent secondaire

• Association d’une masse du pancréas sans dilatation significative du CPP ni invasion vasculaire++

• Intérêt de la biopsie(scan/EUS)

Le lymphome

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Le nodule de pancréatite chronique

Similitude avec l’ADK

Grande difficulté diagnostique

Contexte clinique++

Imagerie: o Ca+(PCC)

o Caractère irrégulier et moins prononcé de la dilatation CPP

o Canaux secondaires dilatées au sein du nodule

o Diminution progressive du calibre de la VBP au contact de la masse,

o Non évolutivité

Intérêt de l’échoendoscopie: ponction à l’aiguille fine

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Pancréatite auto-immune

Entité rare

Forme diffuse (70%) ; forme pseudotumorale (30%)

Age moyen de diagnostic: 55 ans

Prédominance masculine:2H/1F

Symptomatologie non spécifique

Relative conservation de l’état général

Maladies auto-immunes associées

Bilan immunologique (Auto-anticorps; IgG4)

imagerie

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Pancréatite auto-immune

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NOTRE PATIENTE

Femme, 44 ans

État général: OMS 1

Masse solide de la tête du pancréas

TDM TAP: masse solide (4 cm) de la tête du

pancréas.

CA19-9 N

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Quelle serait votre attitude?

IRM pancréatique

EUS + cytoponction pour confirmation

histologique?

EUS uniquement pour confirmer la

résécabilité?

Résection chirurgicale

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IRM pancréatique

EUS + cytoponction pour confirmation

histologique?

EUS uniquement pour confirmer la

résécabilité?

Résection chirurgicale (tumeur résécable)

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Dans quels cas doit-on proposer une ponction sous echo-endoscopie d’une masse pancréatique?

Doute sur le diagnostic:

o Masse hypervasculaire associée à un syndrome

sécrétoire digestif (tm endocrine?)

o Masse à contours flous associée à de

voulumineuses ADP (lymphome?)

o Petite Tm avec un Ca19-9 normal, état général

conservé

Petite tumeur non vue par les autres moyens

d’imagerie et découverte uniquement en EUS

Tumeur non résécable (preuve histologique)

Thésaurus 2011 Palazo. Acta Endoscopica 2003

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Résultats de la ponction guidée sous echo-endoscopie de 432 masses solides du pancréas

Bories et al.Acta Endoscopica 2003

ADK: 58% Autres: 42%

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Bilan de résécabilité locorégional

TDM

EUS: si doute sur la résécabilité veineuse

Thésaurus 2011 AGA 2005

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Notre patiente

IRM pancréatique

C o n g r è s N a t i o n a l d e l a S M M A D

L e s 1 1 , 1 2 e t 1 3 O c t o b r e 2 0 1 2 à M a r r a k e c h

Notre patiente

DPC:

Résultats anapth: ADK bien différencié de 4 cm

infiltrant la lame rétroporte , limites de résection

de 3 mm

Chimiothérapie adjuvante

Recul de 2 ans

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TAKE HOME POINTS

Confirmer l’origine pancréatique de la masse

Nature liquidienne/nature solide

Masse SOLIDE:

o Différencier un ADK d’une autre tm solide

o ADK: bilan d’extension et d’opérabilité (TDM+++/EUS si besoin)

o DOUTE: preuve histologique

Masse LIQUIDIENNE:

o Exclure le diagnostic du pseudokyste (KH dans notre contexte!)

o Différencier une tumeur mucineuse d’une tumeur séreuse

o Rechercher une communication entre le kyste et le CPP (pancréto-

IRM)

o Identifier les tumeurs kystiques malignes ou à potentiel malin