DIAGNOSTIC ET SUIVI DE LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE EPU Roanne 18 Juin 2009 Pascale Toison Laboratoire GERBAY [email protected]

DIAGNOSTIC ET SUIVI DE DIAGNOSTIC ET SUIVI DE L’INSUFFISANT RENAL L’INSUFFISANT RENAL

CHRONIQUECHRONIQUE

EPU RoanneEPU Roanne18 Juin 200918 Juin 2009

Pascale ToisonPascale ToisonLaboratoire GERBAYLaboratoire [email protected]@lbmroanne.com

DIAGNOSTIC ET SUIVI DE L’INSUFFISANT DIAGNOSTIC ET SUIVI DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUERENAL CHRONIQUE

1- Impact et Incidence en France de 1- Impact et Incidence en France de l’IRCl’IRC

2- Définition de l’IRC2- Définition de l’IRC 3- Dépistage et diagnostic de l’IRC3- Dépistage et diagnostic de l’IRC

3.1- Facteurs de risques3.1- Facteurs de risques 3.2- Examens cliniques et para-cliniques3.2- Examens cliniques et para-cliniques 3.3- Examens biologiques3.3- Examens biologiques

4- Bilan d’extension4- Bilan d’extension 5- Suivi du patient5- Suivi du patient

1- Impact et Incidence en France de l’IRC1- Impact et Incidence en France de l’IRC En France, l’IRC est un problème de santé publique ceci En France, l’IRC est un problème de santé publique ceci

malgré les efforts:malgré les efforts: En terme de prévention primaire: traitement des angines, En terme de prévention primaire: traitement des angines,

diminution de certaines glomérulonéphrites, dépistage et diminution de certaines glomérulonéphrites, dépistage et traitement des reflux vésico-urétraux chez l’enfant, restriction de traitement des reflux vésico-urétraux chez l’enfant, restriction de l’utilisation de la phénacétine.l’utilisation de la phénacétine.

Mise en place d’expertise collective: Etude IRC 2000 mais qui Mise en place d’expertise collective: Etude IRC 2000 mais qui proposait peu de recommandations concernant le dépistage proposait peu de recommandations concernant le dépistage précoce en dehors des populations à risque classique (diabétique précoce en dehors des populations à risque classique (diabétique de type II et sujets hypertendus)de type II et sujets hypertendus)

Mise en œuvre d’une Campagne Nationale en Octobre 2008Mise en œuvre d’une Campagne Nationale en Octobre 2008 4,7% de la population adulte est atteinte d’IRC en Europe, en 4,7% de la population adulte est atteinte d’IRC en Europe, en

France : 2 à 3 M de personnes souffrent d’IRC à différents France : 2 à 3 M de personnes souffrent d’IRC à différents stades avec une augmentation de 5% par an (causes : HTA, stades avec une augmentation de 5% par an (causes : HTA, Diabète, Vieillissement de la population).Diabète, Vieillissement de la population).

50 000 individus souffrent d’IRCT dont 33 000 dépendent 50 000 individus souffrent d’IRCT dont 33 000 dépendent d’une méthode d’épuration extra-rénale (2% des dépenses de d’une méthode d’épuration extra-rénale (2% des dépenses de santé).santé).

7 000 personnes/an atteignent le stade d’IRCT et 30% ne voit 7 000 personnes/an atteignent le stade d’IRCT et 30% ne voit le néphrologue qu’à ce stadele néphrologue qu’à ce stade

4/54/5èmeème des IRC décèdent de causes cardio-vasculaires des IRC décèdent de causes cardio-vasculaires

2- Définition de l’IRC2- Définition de l’IRC

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUEINSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE==

Diminution chronique de la filtration glomérulaire en rapport avec Diminution chronique de la filtration glomérulaire en rapport avec une réduction permanente et définitive du nombre de néphrons une réduction permanente et définitive du nombre de néphrons fonctionnelsfonctionnels

MALADIE RENALE CHRONIQUE MALADIE RENALE CHRONIQUE (Définition de la National Kidney Fondation (Définition de la National Kidney Fondation 2002)2002)

Lésion rénaleLésion rénale

Anomalies:Anomalies: histologiqueshistologiques Imagerie : échographie (polykystose, …)Imagerie : échographie (polykystose, …) Sédiment urinaireSédiment urinaire Ionogramme, Ph urinaireIonogramme, Ph urinaire SPOT urinaireSPOT urinaire

OUOU

FG < 60 ml/min/1,73m2FG < 60 ml/min/1,73m2 Durée > 3 moisDurée > 3 mois

2- Définition de l’IRC2- Définition de l’IRC

4 STADES DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE 4 STADES DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE (ANAES (ANAES 2002)2002)

Stade 1 : Lésion rénale et DFG normale ou augmenté FGStade 1 : Lésion rénale et DFG normale ou augmenté FG≥ ≥ 60ml/min/1,73m260ml/min/1,73m2

Stade 2 = IR modérée : DFG entre 30 et 59Stade 2 = IR modérée : DFG entre 30 et 59 Stade 3 = IR sévère : DFG entre 15 et 29Stade 3 = IR sévère : DFG entre 15 et 29 Stade 4 = IR terminale : DFG < 15Stade 4 = IR terminale : DFG < 15

5 STADES DE LA MRC 5 STADES DE LA MRC (National Kidney Foundation 2002)(National Kidney Foundation 2002)

Stade 1 : Lésion rénale et DFG normale ou augmenté FGStade 1 : Lésion rénale et DFG normale ou augmenté FG≥ ≥ 90ml/min/1,73m290ml/min/1,73m2

Stade 2 : Lésion rénale et DFG entre 60 et 89Stade 2 : Lésion rénale et DFG entre 60 et 89 Stade 3 : DFG entre 30 et 59Stade 3 : DFG entre 30 et 59 Stade 4 : DFG entre 15 et 29Stade 4 : DFG entre 15 et 29 Stade 5 : DFG < 15Stade 5 : DFG < 15

3- Diagnostic de l’IRC3- Diagnostic de l’IRC3.1- Facteurs de risques3.1- Facteurs de risques

Age Age ≥ 60 ans≥ 60 ans ATCD familiaux de néphropathiesATCD familiaux de néphropathies ATCD personnelATCD personnel

De diabète, d’hypertension artériel, de maladie De diabète, d’hypertension artériel, de maladie athéromateuseathéromateuse

D’infections urinaires hautes récidivantes, d’uropathies, D’infections urinaires hautes récidivantes, d’uropathies, de lithiasede lithiase

De maladie systémique, auto-immune ou de surchargeDe maladie systémique, auto-immune ou de surcharge De goutteDe goutte

Prise chronique ou intermittente de médicaments Prise chronique ou intermittente de médicaments potentiellement néphrotoxiquespotentiellement néphrotoxiques

Exposition à des toxiques professionnels: plomb, Exposition à des toxiques professionnels: plomb, cadmium, …cadmium, …

3- Diagnostic de l’IRC3- Diagnostic de l’IRC3.2- Examens cliniques et para-3.2- Examens cliniques et para-

cliniquescliniques

Examens cliniques: Examens cliniques: HTA, souffle vasculaire sur les axes artériels, HTA, souffle vasculaire sur les axes artériels,

disparition des pouls périphériquesdisparition des pouls périphériques Oedèmes, reins palpables, obstacle urologiqueOedèmes, reins palpables, obstacle urologique

Examens para-cliniques:Examens para-cliniques: Echographie : asymétrie de taille, contours Echographie : asymétrie de taille, contours

bosselés, reins de petites tailles ou gros reins bosselés, reins de petites tailles ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose …hydronéphrose …

Ponction biopsie rénalePonction biopsie rénale

3- Diagnostic de l’IRC3- Diagnostic de l’IRC3.3- Examens biologiques3.3- Examens biologiques

2 critères permettent de définir les différents 2 critères permettent de définir les différents stades de la MRC : le spot urinaire et le DFGstades de la MRC : le spot urinaire et le DFG

Hématurie, leucocyturieHématurie, leucocyturie Technique à la bandeletteTechnique à la bandelette Cytologie urinaire quantitativeCytologie urinaire quantitative

Hématurie pathologique si Hématurie pathologique si ≥ 10 GR/mm3 ou 10 000 /ml≥ 10 GR/mm3 ou 10 000 /mlLeucocyturie pathologique si Leucocyturie pathologique si ≥ 10 GB/mm3 ou 10 000/ml≥ 10 GB/mm3 ou 10 000/ml Compte d’ADDISCompte d’ADDIS

Examen d’urines sur 3HeuresExamen d’urines sur 3HeuresValeurs normales:Valeurs normales: GRGR < 10 000/min< 10 000/min

GB GB < 5 000/min< 5 000/min

Causes d’erreur: infection urinaire (bandelette pas toujours + pour Causes d’erreur: infection urinaire (bandelette pas toujours + pour nitrite),nitrite),

traitement AVK, effort violent sportif, délais entre le recueil et letraitement AVK, effort violent sportif, délais entre le recueil et ledécompte des cellules. décompte des cellules.


ProtéinurieProtéinurieDosage d’un ensemble de protéines (grande variabilité) qui sont en Dosage d’un ensemble de protéines (grande variabilité) qui sont en

proportionproportionplus ou moins différente selon le type d’atteinte rénale (glomérulaire plus ou moins différente selon le type d’atteinte rénale (glomérulaire

et/ouet/outubulaire), la pathologie pré-rénale et qui réagissent plus ou moinstubulaire), la pathologie pré-rénale et qui réagissent plus ou moinsdifféremment selon le réactif utilisé.différemment selon le réactif utilisé. La standardisation des techniques est difficile.La standardisation des techniques est difficile.

Bandelette: réservée au dépistage de masseBandelette: réservée au dépistage de masse

Urines de 24 Heures (reste le Gold Standard): mais difficulté d’ un Urines de 24 Heures (reste le Gold Standard): mais difficulté d’ un recueil précisrecueil précis

Protéinurie pathologique Protéinurie pathologique ≥300 mg/24 h≥300 mg/24 h

Echantillon d’urines avec mesure de la Créatinine urinaire = Echantillon d’urines avec mesure de la Créatinine urinaire = SPOTSPOT

Paramètre recommandé actuellementParamètre recommandé actuellementValeurs pathologiques: Valeurs pathologiques:

Rapport Protéinurie/CréatininurieRapport Protéinurie/Créatininurie > 200 mg/g> 200 mg/g> 22 mg/mmol> 22 mg/mmol


Albuminurie ou microalbuminurieAlbuminurie ou microalbuminurieLe dosage de l’albuminurie a été proposée pour:Le dosage de l’albuminurie a été proposée pour:

Augmenter la reproductibilité et la précision du dosageAugmenter la reproductibilité et la précision du dosage Évaluer uniquement le dysfonctionnement du filtre glomérulaireÉvaluer uniquement le dysfonctionnement du filtre glomérulaire

Valeurs pathologiques (ANAES Septembre 2002)Valeurs pathologiques (ANAES Septembre 2002)Urines de 24h (Gold Standard) Urines de 24h (Gold Standard) ≥ 30 mg/24h≥ 30 mg/24hUrines de 4 heures Urines de 4 heures ≥ 20 µg/min≥ 20 µg/minEchantillon urines du matin Echantillon urines du matin ≥ 20 mg/l≥ 20 mg/lSPOT Albuminurie/Créatininurie SPOT Albuminurie/Créatininurie ≥ 2mg/mmol≥ 2mg/mmol

Faux positif:Faux positif: Test en situation stable, en dehors de complications aiguës Test en situation stable, en dehors de complications aiguës Augmentation transitoire de l’excrétion de l’albumine (poussée Augmentation transitoire de l’excrétion de l’albumine (poussée

d’insuffisance cardiaque congestive, hypervolémie, infections urinaires)d’insuffisance cardiaque congestive, hypervolémie, infections urinaires)

Recommandations de l’ANAES:Recommandations de l’ANAES:Le dosage de la microalbuminurie doit être effectué à 3 reprises et leLe dosage de la microalbuminurie doit être effectué à 3 reprises et lediagnostic est affirmé si au moins 2 à 3 dosages sont pathologiques.diagnostic est affirmé si au moins 2 à 3 dosages sont pathologiques.


Estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)Estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)Postulat: Le DFG est le meilleur paramètre pour estimer la fonction Postulat: Le DFG est le meilleur paramètre pour estimer la fonction

rénalerénale(endo ou exocrine).(endo ou exocrine).

Mesure direct du DFGMesure direct du DFG (Gold standard) (Gold standard)

Utilisation d’un traceur exogène qui n’est éliminé que par voie rénale et Utilisation d’un traceur exogène qui n’est éliminé que par voie rénale et qui estqui est

uniquement filtré par les glomérules, ni secrété, ni réabsorbé, ni uniquement filtré par les glomérules, ni secrété, ni réabsorbé, ni métabolisémétabolisé..

Inuline (marqueur historique), Iothalamate et EDTA marqué ou nonInuline (marqueur historique), Iothalamate et EDTA marqué ou non

Inconvénients: Technique très lourde, avec ou sans recueil d’urines, Inconvénients: Technique très lourde, avec ou sans recueil d’urines, difficilement difficilement

applicable en routine, couteuse.applicable en routine, couteuse.Utilisation dans certains cas particuliers.Utilisation dans certains cas particuliers.

DFG = 130 DFG = 130 ±20 ml/min/1.73m2±20 ml/min/1.73m2 (Age entre 20 (Age entre 20 et 30 ans)et 30 ans)

Décroissance annuelle (après 30 ans) = - 1ml/min/1.73m2Décroissance annuelle (après 30 ans) = - 1ml/min/1.73m2


Clairance de la CréatinineClairance de la Créatinine = marqueur endogène de = marqueur endogène de la FGla FG

Clairance de la Créatinine = UV/P Clairance de la Créatinine = UV/P

Sujet normal = 120 ml Sujet normal = 120 ml ± 20 ml/min± 20 ml/min

Avantages: Avantages: Valeur assez proche du DFG mesuré avec Inuline surtout si Valeur assez proche du DFG mesuré avec Inuline surtout si

corrigé en fonction de la surface corporellecorrigé en fonction de la surface corporelle Peu coûteuxPeu coûteux Utilisée chez les patients “hors normes“ pour lesquels les Utilisée chez les patients “hors normes“ pour lesquels les

formules d’estimation de la FG sont inapplicables formules d’estimation de la FG sont inapplicables Inconvénients:Inconvénients:

Nécessite un recueil des urines de 24 heures (pertes Nécessite un recueil des urines de 24 heures (pertes urinaires, évacuation incomplète de la vessie)urinaires, évacuation incomplète de la vessie)

Idem dosage de la créatinine sanguineIdem dosage de la créatinine sanguine SurestimationSurestimation du DFG par la clairance (existence d’une du DFG par la clairance (existence d’une

sécrétion tubulaire qui augmente en cas d’insuffisance sécrétion tubulaire qui augmente en cas d’insuffisance rénale) rénale)

30% sujets à Clairance de la Créatinine normale ont un DFGm 30% sujets à Clairance de la Créatinine normale ont un DFGm

Surface corporelle Sc (m2) = [Poids(kg) x Taille(cm)/3600]Surface corporelle Sc (m2) = [Poids(kg) x Taille(cm)/3600]0,50,5


Créatinine sanguineCréatinine sanguine

Normales Normales H = 80 à 110 µmol/lH = 80 à 110 µmol/lF = 60 à 90 µmol/lF = 60 à 90 µmol/l

Se référer aux normales des laboratoires car il existe 2 groupes de Se référer aux normales des laboratoires car il existe 2 groupes de méthodesméthodes

de dosage: méthode de Jaffé et enzymatique.de dosage: méthode de Jaffé et enzymatique.Actuellement : effort de standardisation avec développement de techniquesActuellement : effort de standardisation avec développement de techniquesraccordées à la méthode de référence (ID/LC-MS) raccordées à la méthode de référence (ID/LC-MS)

Reflet imparfait du DFGReflet imparfait du DFG La Créatinine sanguine dépend de son débit de production en La Créatinine sanguine dépend de son débit de production en

rapport avec rapport avec la masse musculaire (variation selon âge, groupe la masse musculaire (variation selon âge, groupe ethnique, état musculaire, maladie chronique) et les apports ethnique, état musculaire, maladie chronique) et les apports alimentaires en protéines alimentaires en protéines (végétariens(végétariens, régime carné , régime carné ).).

Corrélation entre [Créatinine]s et la FG : hyperbole 1/ Corrélation entre [Créatinine]s et la FG : hyperbole 1/ [Créatinine]s[Créatinine]s

•


Relation entre [Créatinine]s et Relation entre [Créatinine]s et FG : hyperbole 1/ [Créatinine]s FG : hyperbole 1/ [Créatinine]s

Pour une valeur de Créatinine Pour une valeur de Créatinine de 80 µmol/lde 80 µmol/l le DFGm chez les plus de le DFGm chez les plus de 65ans se situe avec une 65ans se situe avec une probabilité de 95% entre 40 et probabilité de 95% entre 40 et 95 ml/min/1,73m295 ml/min/1,73m2


Défaut de sensibilité Défaut de sensibilité diagnostic:diagnostic:

Il faut une réduction Il faut une réduction importante de la FG pour importante de la FG pour induire une augmentation induire une augmentation significative de la significative de la [Créatinine]s (50% [Créatinine]s (50% néphrons).néphrons).

Utile pour le suiviUtile pour le suivi des des patients avec IRCpatients avec IRC avancéeavancée

En cas d’insuffisance rénale En cas d’insuffisance rénale plus avancée, il suffit d’une plus avancée, il suffit d’une petite détérioration de la petite détérioration de la fonction rénale pour que la fonction rénale pour que la [Créatinine]s augmente très [Créatinine]s augmente très significativement.significativement.


Formules estimant le DFGFormules estimant le DFGPour palier aux inconvénients cités des formules mathématiquesPour palier aux inconvénients cités des formules mathématiquesprédictives du DFG prenant en compte [Créatinine]s et les prédictives du DFG prenant en compte [Créatinine]s et les

paramètres paramètres en rapport avec sa production endogène ont été élaborées; en rapport avec sa production endogène ont été élaborées;

utilisationutilisationdes marqueurs intermédiaires de la masse musculaire: âge, sexe, des marqueurs intermédiaires de la masse musculaire: âge, sexe, ethnie, surface corporelle. ethnie, surface corporelle.

Formule de Cockcroft-Gault 1976Formule de Cockcroft-Gault 1976

DFGe (ml/min) = k x (140 – âge(ans) x poids (kg)/[Créat](mmol/l)DFGe (ml/min) = k x (140 – âge(ans) x poids (kg)/[Créat](mmol/l)

k = 1,04 pour F et k = 1,23 pour Hk = 1,04 pour F et k = 1,23 pour H

Cohorte de 236 malades canadiens, corrélation p/r à ClCrU, RCohorte de 236 malades canadiens, corrélation p/r à ClCrU, R22 = = 0,830,83

Estimation de la masse musculaire : âge, sexe, poids idéalEstimation de la masse musculaire : âge, sexe, poids idéal


Formule MDRD simplifiée 2000Formule MDRD simplifiée 2000

DFGe (ml/min/1,73m2) = 186 x [Créat (µmol/l) x 0,0113]DFGe (ml/min/1,73m2) = 186 x [Créat (µmol/l) x 0,0113]-1,154-1,154 x x (âge)(âge)-0,203-0,203

x 0,742 si F x 0,742 si F ouou 1,212 si sujets d’origine africaine 1,212 si sujets d’origine africaine

[Créat]s[Créat]s méthode de Jafféméthode de Jaffé

Si [Créat] en méthode enzymatique ou Jaffé calée sur la méthode Si [Créat] en méthode enzymatique ou Jaffé calée sur la méthode dede

référence : 186 remplacé par 175référence : 186 remplacé par 175

Cohorte de 1628 malades caucasiens et afro-américains, Cohorte de 1628 malades caucasiens et afro-américains,

corrélation p/r à Cl au iothalamate marqué Rcorrélation p/r à Cl au iothalamate marqué R22 = 0,88 = 0,88

Estimation de la masse musculaire : âge, sexe, ethnie, Estimation de la masse musculaire : âge, sexe, ethnie, ajustement à laajustement à la

surface corporelle.surface corporelle.


En pédiatrie : Formule de SCHWARTZEn pédiatrie : Formule de SCHWARTZ

Cl (ml/min) = k x taille (cm) x 88/Créat (µmo/l)Cl (ml/min) = k x taille (cm) x 88/Créat (µmo/l)

k = 0,55 à partir de 2 ans et pour adolescentek = 0,55 à partir de 2 ans et pour adolescente

k = 0,7 chez le garçon pubèrek = 0,7 chez le garçon pubère

Dosage de la Créatinine par méthode enzymatique de préférence Dosage de la Créatinine par méthode enzymatique de préférence (valeurs(valeurs

basses, moins d’interférences).basses, moins d’interférences).

Corrélation DFGm et FormuleCorrélation DFGm et Formule


3- Diagnostic de l’IRC3- Diagnostic de l’IRC3.3- Examens biologiques3.3- Examens biologiques Avantage des formulesAvantage des formules

- Coût faible, adaptées au dépistage de masse.- Coût faible, adaptées au dépistage de masse.

- Dépistage plus précoce d’une IRC débutante par rapport au seul- Dépistage plus précoce d’une IRC débutante par rapport au seuldosage de la Créatinine sanguine.dosage de la Créatinine sanguine.

- Classification des patients en différents stade d’IRC, les - Classification des patients en différents stade d’IRC, les formules sontformules sont

d’autant plus précises que la fonction rénale est altérée.d’autant plus précises que la fonction rénale est altérée.

- Adaptations thérapeutiques en fonction du DFG (- Adaptations thérapeutiques en fonction du DFG ( risque risque iatrogène)iatrogène)

La plus part des études pharmacocinétiques et les recommandationsLa plus part des études pharmacocinétiques et les recommandationsd’adaptation des doses médicamenteuses en fonction du DFG sont d’adaptation des doses médicamenteuses en fonction du DFG sont basées sur la formule de Cockcroft-Gault.basées sur la formule de Cockcroft-Gault.

3- Diagnostic de l’IRC3- Diagnostic de l’IRC3.3- Examens biologiques3.3- Examens biologiques Limites des formulesLimites des formules

CGCG

- Formules- Formules théoriquement applicables aux populations qui ont théoriquement applicables aux populations qui ont servi àservi à

leur élaboration (CG : H en IRC et caucasiens, MDRD: population leur élaboration (CG : H en IRC et caucasiens, MDRD: population plusplus

représentative) et représentative) et patients > 15 ans et < 75 anspatients > 15 ans et < 75 ans- Surestimation systématique du DFG par la formule de CG- Surestimation systématique du DFG par la formule de CG- Corrélation moins bonne avec le DFGm que la formule MDRD - Corrélation moins bonne avec le DFGm que la formule MDRD - Corrélation améliorée si l’on ajuste à la surface corporelle - Corrélation améliorée si l’on ajuste à la surface corporelle

standardstandard1,73m2 (nécessité de connaître la taille du patient)1,73m2 (nécessité de connaître la taille du patient)

Surface corporelle (m2) = (Taille (cm) x poids (kg)/3600)Surface corporelle (m2) = (Taille (cm) x poids (kg)/3600)0,50,5

Formule de CG normalisée à ScFormule de CG normalisée à Sc : : DFGe (ml/min) x 1,73/ScDFGe (ml/min) x 1,73/Sc


MDRDMDRD

- Formule MDRD (2000) a été développée pour pallier à ces- Formule MDRD (2000) a été développée pour pallier à ces

inconvénients (population étudiée plus large, formule est ajustée à inconvénients (population étudiée plus large, formule est ajustée à la Sc)la Sc)

- Corrélation avec le DFGm est meilleur mais non parfaite avec un- Corrélation avec le DFGm est meilleur mais non parfaite avec un

décrochement pour les DFGe > 60 ml/min/1,73m2 décrochement pour les DFGe > 60 ml/min/1,73m2

- Difficulté de calcul par nos systèmes informatiques de laboratoire- Difficulté de calcul par nos systèmes informatiques de laboratoire

Site internet pour le calcul automatique de la Sc et DFG Site internet pour le calcul automatique de la Sc et DFG ::

www.nephrohus.org

www.sfmu.orgwww.sfmu.org/calculateurs/CCREA_PED.htm/calculateurs/CCREA_PED.htm

http://www.nephrohus.org/

CG versus MDRD et CG rapportée à Sc versus MDRDCG versus MDRD et CG rapportée à Sc versus MDRD

CG rapportée Sc = 35,1 x 1,73/1,38 = 44 CG rapportée Sc = 35,1 x 1,73/1,38 = 44 ml/min/1,73m2ml/min/1,73m2


Formule Biais d'estimation Population

CG Sous estimation du DFG

Age > 65 ans ♂ et ♀DFGm > 60

CG Surestimation du DFGAge < 65 ans ♂et ♀DFGm > 60

CG Surestimation du DFG

Age < 65 ans DFGm < 60

CG Surestimation du DFG BMI < 18,5 et > 30

MDRD Sous estimation du DFG

Age > 65 ans ♂DFGm > 60

MDRD Sous estimation du DFG

Age < 65 ans ♀DFGm > 60

MDRD Surestimation du DFG BMI < 18,5



CystatineCystatineProtéine synthétisée et secrétée par toutes les cellules nucléées, elle est Protéine synthétisée et secrétée par toutes les cellules nucléées, elle est

filtréefiltréelibrement par le glomérule puis réabsorbée presque totalement et cataboliséelibrement par le glomérule puis réabsorbée presque totalement et cataboliséepar le tube proximal.par le tube proximal.

AvantagesAvantages- [Cystatine]s est moins dépendante de l’âge, du sexe et des masses- [Cystatine]s est moins dépendante de l’âge, du sexe et des massesmusculaires que la [Créat]smusculaires que la [Créat]s- Dosage ELISA- Dosage ELISA- Corrélation DFG et 1/[Cystatine]s- Corrélation DFG et 1/[Cystatine]s- Formule pour estimation du DFG tenant compte des paramètres variables.- Formule pour estimation du DFG tenant compte des paramètres variables.Utile chez les diabétiques de type II et les transplantés rénaux (dépistage plusUtile chez les diabétiques de type II et les transplantés rénaux (dépistage plusprécoce de l’IRC ou d’une rechute) précoce de l’IRC ou d’une rechute) - [Cystatine]s est un marqueur indépendant du risque cardio-vasculaire- [Cystatine]s est un marqueur indépendant du risque cardio-vasculaire


InconvénientsInconvénients- Couteux- Couteux

- Dans la population générale la [Cystatine]s dépend d’autres - Dans la population générale la [Cystatine]s dépend d’autres facteurs : facteurs :

la taille, le tabagisme, le taux de CRP et plus généralement l’étatla taille, le tabagisme, le taux de CRP et plus généralement l’état

inflammatoire du patient.inflammatoire du patient.

- Utilisation limitée pour l’instant- Utilisation limitée pour l’instant

AvenirAvenirUtilisation de Formules combinées : [Cystatine]s, [Créat]s, Utilisation de Formules combinées : [Cystatine]s, [Créat]s,

[Urée]s, [Urée]s,

[Albumine]s[Albumine]s

4- Bilan d’extension4- Bilan d’extension4.1- Etablir le diagnostic étiologique4.1- Etablir le diagnostic étiologique

Intérêt doubleIntérêt double

ThérapeutiqueThérapeutique- Traiter la cause de l’IRCTraiter la cause de l’IRC- Limiter l’évolutionLimiter l’évolution

PronosticPronostic- EER à quel terme?EER à quel terme?- Risque de récidive en cas de greffeRisque de récidive en cas de greffe


Définir le type d’atteinte rénaleDéfinir le type d’atteinte rénale Néphropathie glomérulaireNéphropathie glomérulaire Néphropathie tubulo-interstitielleNéphropathie tubulo-interstitielle Atteinte vasculaire parenchymateuseAtteinte vasculaire parenchymateuse Atteinte réno-vasculaireAtteinte réno-vasculaire

Diagnostic de la maladie pré-rénaleDiagnostic de la maladie pré-rénale DiabèteDiabète HTAHTA Maladie auto-immune, systémique ou de Maladie auto-immune, systémique ou de

surcharge surcharge


Interrogatoire avec recherche des ATCD familiaux, Interrogatoire avec recherche des ATCD familiaux, personnels et la prise de substances néphrotoxiquespersonnels et la prise de substances néphrotoxiques

Examens cliniques et para-cliniquesExamens cliniques et para-cliniques

Examens biologiques Examens biologiques (recommandation ANAES 2002)(recommandation ANAES 2002) Protéinurie de 24h avec Créatininurie ou rapport Protéinurie de 24h avec Créatininurie ou rapport

Protéinurie/Créatiniurie sur échantillonProtéinurie/Créatiniurie sur échantillon Electrophorèse urinaire Electrophorèse urinaire Cytologie urinaire quantitativeCytologie urinaire quantitative Electrophorèse des protéines sanguines: protéine Electrophorèse des protéines sanguines: protéine

monoclonalemonoclonale(tubulopathie myélomateuse)(tubulopathie myélomateuse)

Immunofixation urinaireImmunofixation urinaire Glycémie à jeun: recherche d’un éventuel diabèteGlycémie à jeun: recherche d’un éventuel diabète Bilan lipidique: recherche d’une dyslipidémieBilan lipidique: recherche d’une dyslipidémie Bilan de maladie auto-immune ou systémique: ACAN, Bilan de maladie auto-immune ou systémique: ACAN,

ANCA (microvascularite), Complément….ANCA (microvascularite), Complément….

Tableau Orientation du diagnostic étiologique devant une IRC (Tableau Orientation du diagnostic étiologique devant une IRC (ANAES ANAES 2002)2002)

Argument cliniques Arguments paracliniques

Néphropathie

Glomérulaire

HTA, Oedèmes, ATCD

de protéinurie, d’hématurie

Protéinurie >3g/24h ou

>300 mg/mmol créat

Hématurie et/ou cylindres hémat.

Reins symétriques, réguliers

Atrophie harmonieuses à un stade évolué

Néphropathie

Tubulo-interstitielle

HTA absente ou modérée et tardive

ATCD d’inf. urinaires récid.,

uropathie, goutte, maladie métabolique

Protéinurie faible (<1g/24h)

Leucocyturie, cylindres

Atrophie rénale asymétrique, contours bosselés

Atteinte vasculaire

Parenchymateuse

HTA ancienne

Facteurs de risque cardio-vs

Protéinurie faible

Reins de taille symétrique

Atteinte réno-

vasculaire

HTA sévère, résistante

Souffle

Facteurs de risque cardio-vs

Protéinurie faible

Reins de taille asymétrique

(petit rein du côté de la sténose)

4- Bilan d’extension4- Bilan d’extension4.2- Evaluer l’impact de l’IRC sur le 4.2- Evaluer l’impact de l’IRC sur le

patientpatient-- Mise en jeu du système Rénine Angiotensine AldostéroneMise en jeu du système Rénine Angiotensine Aldostérone- Diminution de synthèse de l’érythropoïétine- Diminution de synthèse de l’érythropoïétine- Défaut d’hydroxylation de la Vitamine D en 1 alpha- Défaut d’hydroxylation de la Vitamine D en 1 alpha (hypocalcémie (hypocalcémie

etet hyperparathyroïdie IIhyperparathyroïdie IIaireaire) )

Bilan hydroélectrique, acido-basique et nutritionnelBilan hydroélectrique, acido-basique et nutritionnel Sodium, Potassium, Bicarbonate sanguinsSodium, Potassium, Bicarbonate sanguins Sodium, Urée, Créatinine urinairesSodium, Urée, Créatinine urinaires AlbuminémieAlbuminémie

Numération formule : Recherche une anémieNumération formule : Recherche une anémie

Bilan phosphocalcique, Vit D, PTH Bilan phosphocalcique, Vit D, PTH

5- Suivi du patient5- Suivi du patient

3 objectifs3 objectifs : :

- Limiter la progression de l’IRC- Limiter la progression de l’IRC

- Prévenir les complications- Prévenir les complications

- Envisager le futur (risque de dialyse)- Envisager le futur (risque de dialyse)

Prise en charge est souvent pluridisciplinaire et lesPrise en charge est souvent pluridisciplinaire et les

modalités de surveillance sont à définir avec modalités de surveillance sont à définir avec l’équipel’équipe

médicale (médecin traitant, néphrologue, médicale (médecin traitant, néphrologue, cardiologue, cardiologue,

diabétologue et association (TIRCEL, …)diabétologue et association (TIRCEL, …)

5- Suivi du patient5- Suivi du patient5.1- Limiter la progression de l’IRC5.1- Limiter la progression de l’IRC

Limiter l’auto-aggravation de la réduction Limiter l’auto-aggravation de la réduction néphroniquenéphronique

Diminution de l’hyperfiltration « compensatrice » des Diminution de l’hyperfiltration « compensatrice » des

néphrons encore sains pour prolonger leur durée de néphrons encore sains pour prolonger leur durée de vievie

PA < 130/80 mmHg (le plus bas possible)PA < 130/80 mmHg (le plus bas possible) Protéinurie < 0,5 g/24hProtéinurie < 0,5 g/24h Restriction protidique modérée (0,8 g/kg/j)Restriction protidique modérée (0,8 g/kg/j)

5- Suivi du patient5- Suivi du patient5.2- Prévenir les complications5.2- Prévenir les complications

Complications cardio-vasculairesComplications cardio-vasculaires Corriger dyslipidémie, hyperglycémieCorriger dyslipidémie, hyperglycémie

Troubles hydroélectriquesTroubles hydroélectriques HyperkaliémieHyperkaliémie AcidoseAcidose Hyponatrémie (oedèmes)Hyponatrémie (oedèmes)

AnémieAnémie DMO-MRC (ostéodystrophie rénale)DMO-MRC (ostéodystrophie rénale)

HypocalcémieHypocalcémie HyperphosphorémieHyperphosphorémie

DénutritionDénutrition hypoalbuminémiehypoalbuminémie

5- Suivi du patient5- Suivi du patient5.3- Envisager le futur5.3- Envisager le futur

Vacciner contre l’hépatite BVacciner contre l’hépatite B Préserver le capital veineuxPréserver le capital veineux Aborder l’EER dans les meilleurs conditions Aborder l’EER dans les meilleurs conditions

possibles (éviter les prises en charge en urgence)possibles (éviter les prises en charge en urgence)

Clairance de la créatinine :Clairance de la créatinine :< 15 ml/min/1,73m2< 15 ml/min/1,73m2< 20 ml/min/1,73m2< 20 ml/min/1,73m2

- sujet >80 ans- sujet >80 ans- diabétique- diabétique- Insuffisant cardiaque- Insuffisant cardiaque- retour de transplantation rénale- retour de transplantation rénale

« A adapter en fonction de la tolérance clinique »« A adapter en fonction de la tolérance clinique »


Recommandations de l’ANAES 2004Recommandations de l’ANAES 2004Surveillance clinique et biologique de l’IRC et des traitements Surveillance clinique et biologique de l’IRC et des traitements

tous les tous les

3 à 6 mois3 à 6 mois

Adaptation en fonction du DFGAdaptation en fonction du DFG : : Fréquence = DFG/10Fréquence = DFG/10

Examens biologiques:Examens biologiques:DFGe pour évaluer la progression de l’IRCDFGe pour évaluer la progression de l’IRC

Ionogramme sanguin (Kaliémie, Natrémie et Bicarbonates)Ionogramme sanguin (Kaliémie, Natrémie et Bicarbonates)

Phosphore et Calcium sanguinsPhosphore et Calcium sanguins

HémogrammeHémogramme

Protéines plasmatiques et AlbuminémieProtéines plasmatiques et Albuminémie

Protéinurie de 24hProtéinurie de 24h

Sodium, Urée et Créatinine sur urines de 24hSodium, Urée et Créatinine sur urines de 24h


ObjectifsObjectifs Kalièmie Kalièmie ≤ ≤ 5,5 mmol/l5,5 mmol/l Bicarbonates entre 23 et 27 mmol/lBicarbonates entre 23 et 27 mmol/l Protéinurie < 0,5 g/24hProtéinurie < 0,5 g/24h Albuminémie Albuminémie ≥ 35 g/l≥ 35 g/l Équilibre du bilan hydrosodé (Natrémie, Équilibre du bilan hydrosodé (Natrémie,

Osmolarité)Osmolarité) Phosphorémie Phosphorémie ≤ 1,3 mmol/l≤ 1,3 mmol/l Hémoglobine entre 11 et 12 g/lHémoglobine entre 11 et 12 g/l

ConclusionConclusion

Importance du dépistage précoce Importance du dépistage précoce Rigueur dans le suivi des patientsRigueur dans le suivi des patients

Documents

DIAGNOSTIC ET SUIVI DE LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE EPU Roanne 18 Juin 2009 Pascale Toison Laboratoire GERBAY [email protected]