Diapo total formation de base juin 2013 - rheop.org · tolérance immédiate : peau - tube digestif importance des effets à long terme croissance : os - tissus mous fonction : apprentissage

lundi 16 septembre 2013ReSOP 1

RHEOP

Réseau en Hématologie et Oncologie PédiatriquePACA & Corse

Présentation du réseau

2

Objectifs

� Prendre en charge de manière globale de l’enfant atteint de cancer,

� Répondre aux besoins des malades, des familles et des soignants,

� Favoriser le retour à domicile et les soins de proximité,

� Assurer la continuité et la qualité des soins entre les services hospitaliers et le domicile.

3

Convention

multilatérale

La structure de RHEOP

Comité de Pilotage

CHARTE

L’associationRHEOP

Associations de Parents

AP-HM

Les C.H.G

ARS

libéraux


4

LES QUATRE CONCEPTS

� LE DISPOSITIF D’ANNONCE

� LE PARCOURS DE L’ENFANT

� L’EQUIPE-PATIENT

� LE CLASSEUR MEDICAL DE L’ENFANT

Suivi

RechuteDiagnosticProjet thérapeutique

Soins

Séjour ± soins

SortieRentrée

Soins

Séjour ± soins

SortieRentrée

Suivi

Alerte

Le parcours de l’enfant (Oncologie)

RHEOP B RHEOP C


7

L’ÉQUIPE-PATIENT

Etablissements de soinsMédecinInfirmière

KinésithérapeutePsychologue

SecrétaireAssistante sociale

Technicien...

Soins ambulatoiresMédecinInfirmière

KinésithérapeutePsychologue

Assistante socialeTechnicien...

La famille

8

LE CLASSEUR DE LIAISON

Confié à la famille dés le début de la prise en charge de l’enfant

• Coordonnées de l’équipe-patient

• Synthèses Cliniques

• Fiches de liaison

• Fiches de surveillance de la VVC

• Fiches d’Observation à Domicile

• Résultats biologiques Classeur de liaison RHEOP

9

Site Internet : www.rheop.org

� L’objectif est d’informer de manière fiable et actualisée sur :

� la vie du réseau, sa finalité, son organisation et son fonctionnement� les maladies cancéreuses, les traitements et le suivi� la prise en charge des enfants malades.

� Toutes les zones du site sont en accès libre et sont ouvertes aux familles, aux professionnels libéraux et hospitaliers ainsi qu’au grand public.

� L’ensemble des documents d’information fournis aux familles et aux professionnels de santé sont téléchargeables.

� Le site est certifié par la charte HONcode , qui assure la qualité et le sérieux des informations disponibles sur le site.


10

L’équipe de coordination

� Le médecin coordinateur : Dr Pierre REYES� La secrétaire coordinatrice : Martine CHAIX� Infirmière coordinatrice : Emmanuelle COCCA

Tél. : 04 91 38 46 20Email: [email protected]

RHEOP

Généralités sur les cancers del’enfant

EpidémiologieBiologieClinique

12

Epidémiologie

� Incidence� 1 % des cancers dans l’espèce humaine� environ 110 cas / an en PACA et Corse� 1 nouveau-né sur 500 est concerné

� Impact� des maladies rares (orphelines) mais ...� 2°cause de mortalité entre 1 et 15 ans� 1 adolescent / 750 est survivant d’un cancer de

l’enfance


13

Distribution par âge et nature

0

50

100

150

0 2 4 6 8 10 12 14

Registre des cancers PACA-Corse Tous cancers 1984-95 1356 cas1356 cas

Tumeurs embryonnaires Sarcomes, Carcinomes

14

Les types de cancers de l’enfant

Lymphomes11%

Leucémies31%

T. Syst. Nerveux22% S.N.

Sympathique 10%

Rétinoblast. 3%

T. du rein 5%

T. du foie 0%

T. des os 5%

Tissus mous 6%

T. Germin. 3%

Carcinomes 4%

Registre des cancers PACA-Corse Tous cancers 1984-95 1356 cas1356 cas

15

Variations temporelles

� Les cancers de l’enfant ont toujours existé� Tendance très lente à l’augmentation� Part de l ’évolution nosologique ?� Part de la performance diagnostique ?

� Facteurs environnementaux ?� Aucun facteur clairement documenté en population

générale


16

Facteurs génétiques

� Syndromes prédisposants rares

� Aniridie, Hémihypertrophie � Wilms

� Rétinoblastomes bilatéraux

� Surveillance des sujets à risque +++

� Dans la plupart des cas� Pas d ’hérédité évidente

� Pas de nécessité de bilans dans la fratrie

17

Particularités biologiques

� Tumeurs de type embryonnaire� “blastème” � “...blastome”

� Cinétique de croissance rapide� Installation clinique souvent rapide

� Grande chimiosensibilité

� Rechutes éventuelles rapides

� Stratégies thérapeutiques spécifiques

18

Particularités cliniques

Nombreux types de cancersNombreux types de cancersPlusieurs tumeurs polyfocalesPlusieurs tumeurs polyfocales

Variété desVariété destableaux cliniquestableaux cliniques

Rareté de chaque type Différents stades par type

Nécessité d’étudesNécessité d’étudescoopérativescoopératives

Nécessité de nombreusescompétences & techniques

Centres deCentres deréférenceréférence


RHEOP

Particularités des cancers de l ’enfant

Les traitements

20

Une recherche clinique spécifique

� Maladies orphelines� < 100 cas/an en France pour chaque tumeur

� Collaboration multicentrique, pluridisciplinaire

� Société Française de lutte contre les Cancers de l’Enfant et de l’adolescent (SFCE)� Protocoles nationaux et internationaux

� Soutien à la recherche clinique

� Enseignement (DIUOP, SOR) QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

sont requis pour visionner cette image.

21

Evolution du pronostic global

� Progrès thérapeutiques importants� Chirurgie� Radiothérapie� Chimiothérapie� Cytokines / CSP

� Essais thérapeutiques� Escalade /

désescalade

1950

1970

1990

0

10

2030

4050

60

708090

100

%


22

Un exemple : l’ostéosarcome

� Découverte de la chimiosensibilité

� Chirurgie conservatrice

� Modulation thérapeutique

0

20

40

60

80

100

1970 1990

%

survie

amputation

23

La chirurgie

� Réfléchie, intégrée dans un programme� à visée carcinologique

� avec un souci fonctionnel

� avec une attitude de recherche

� De plus en plus souvent différée� exérèse d’une tumeur réduite et “refroidie”

� vérification d’un résidu en fin d’induction

24

La radiothérapie

� Place de plus en plus réduite� tolérance immédiate : peau - tube digestif� importance des effets à long terme

� croissance : os - tissus mous� fonction : apprentissage - glandes endocrines� carcinogenèse

� Indications� tumeurs cérébrales - Hodgkin - “lit tumoral”


25

La chimiothérapie

� Arme majeure� chimiosensibilité des T. embryonnaires� bonne tolérance de l’enfant� effet systémique � micrométastases� apport des cytokines

� Indications� La plupart des tumeurs malignes� parfois exclusive

26

La chimiothérapie

� Notions d’ effet-dose et de dose-intensité

� Conventionnelles ou intensives + autogreffes

� Voie d ’abord� Causticité + Douleur ± Nécessité d ’hydratation

� Souvent voie centrale

� Haute technicité� Unités spécialisées

� Effets secondaires� Immédiats - différés - tardifs

RHEOP

Particularités des cancers de l ’enfant

L ’information


28

L’information initiale des parents

� Essentielle� Exacte

� Diagnostic - cancer� Extension� Pronostic : usage adapté des statistiques

� Complète� Le traitement, le quotidien, l ’avenir...

� Progressive

29

L’information de l’enfant

� Essentielle� Exacte

� Diagnostic - cancer

� Adaptée

� Différée - reprise� Vers la puberté� Fin d ’adolescence

30

L’information des parents et de l’enfant au sein du réseau

� Chaque professionnel

� Informe selon son rôle technique,

� Accompagne l ’enfant et sa famille dans leurs questionnements et leurs choix


RHEOP

Effets secondaires indésirables des traitements

32

La Chimiothérapie

� Prescription par un oncologue pédiatre� Toujours réalisée à la Timone

� Polychimiothérapies séquentielles� Associations de cytostatiques

� Potentialisation � synergie� Toxicité � différente

� Séquence ou « cure » de plusieurs jours

33

dose

effet

La Chimiothérapie

� La quasi-totalité des anticancéreux sont«dose-dépendants»

Facteur limitant


34

� Aplasie médullaire

� Mucite

� Nausées et

vomissements

� Alopécie

Effets Secondaires

� Neurologiques

� Auditifs

� Cutanés

� Cardiaques

� Stérilité

Séquelles

RHEOP

Aplasie Médullaire

PhysiopathologieConséquences cliniques

Prise en charge

36

Aplasie Médullaire Physiopathologie

� Inhibition des précurseurs hématopoïétiques blocage temporaire de toutes les lignées

� BlancsPolynucléairesLymphocytes


37


� Blocage temporaire de toutes les lignées


� Plaquettes

38


� Blocage temporaire de toutes les lignées


� Plaquettes

� Hématies

39


� Atteinte variable selon� les anticancéreux utilisés

� leurs doses

� l ’état médullaire :envahissement tumoral / épuisement

� l ’état général, nutritionnel

� La présence de facteurs associés :virose


40

� Médicaments hautement aplasiants� Anthracyclines : adriamycine, épirubicine� Alkylants : endoxan®, holoxan®� Sels de platine : carboplatine® (thrombopénie++)� Chimiothérapies à hautes doses

� Médicaments peu aplasiants� Oncovin®� Methotrexate®� Asparaginase®

� Selon les combinaisons

Aplasie médullaireSelon les anticancéreux

41

� Neutropénie � « aplasie »� Risque d’infections bactériennes sévères

� Lymphopénie� Risque d’infections virales sévères

� Thrombocytopénie� Risque hémorragique

� Anémie� Mauvaise tolérance hémodynamique,

hypoxie

Aplasie MédullaireConséquences Cliniques

42

monocytose

Aplasie médullaireCinétique périphérique

Polynucléairesnadir

rebond

Plaquettes

J21


43

Aplasie MédullaireLes Polynucléaires

� Seuil d’alerte : < 500/mm 3 (0,5 G/l)«aplasie»

44

� Fonction de la durée et de la profondeur de la neutropénie

Aplasie MédullaireRisques d’infections bactériennes

==> 500/mm3

modéréimportant300-500 /mm3

importantmajeur< 200/mm 3

< 8 jours≥ 8 jours

45

� Majorés par :� Le port d’un cathéter central� Des lésions des barrières cutanéo-muqueuses� Une mauvaise hygiène� Un mauvais état nutritionnel � Des contacts avec les frères et soeurs au foyer� La fréquentation de l’école

Aplasie MédullaireRisques d’infections bactériennes


46

Aplasie MédullaireTypes d’infections bactériennes

� Cocci gram + staphyloc. blancs� Germes gram - colibacilles

pyocyaniques� Champignons candida

aspergillus

� Extension rapide � Septicémies

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Aplasie MédullaireLimitation des risques bactériens

� Mesures d’hygiène � Rigoureuses� Enfant :

toilette quotidienne, lavages des mains répétés, brossage des dents et bains de bouche

� Environnement :ménage quotidien de la chambre, désinfection des WC, des jouets....

48


� Mesures d’hygiène

� Mesures d’isolement� interdiction de sortie� port de masque pour les

visiteurs� limitation des contacts

avec les frères et soeurs, des visites

� interdiction de contact avec les animaux domestiques


49



� Mesures d’isolement

� Précautions alimentaires

� Aliments� produits alimentaires

très frais ou conserves ou surgelés

� portions individuelles� viandes bien cuites� plats préparés juste

avant les repas

� Préparation� hygiène du plan de

travail, de la vaisselle

50



� Mesures d’isolement

� Précautions alimentaires

� Adaptation des posologies des chimiothérapies

� A priori� Rapport

efficacité/toxicité� Posologies très

précises /m2 ou / kg� Modulées en fonction

de l’âge (2/3 < 1 an)

� A posteriori� Pour chaque enfant,

de séquence en séquence

51


� Mesures d’hygiène� Mesures d’isolement� Précautions

alimentaires� Adaptation des

posologies des chimiothérapies

� Utilisation des facteurs de croissance

� G-CSF Prophylactique� Avant aplasie

� Forme standard ou LP � Indications à discuter

� Toxicité réduite� Efficacité/coût� Imagerie (T. osseuses)

� Prescription initiale hospitalière� Tous disponibles en ville


52

� Injection quotidienne 5 µg/ kg /j� Voie SC de préférence, rarement IV� Le matin (sauf si cytaphérèse prévue)� Membres, alterner les points, EMLA

� Neupogen® 30 et 48 (filgrastim)� Seringues pré-remplies : à conserver entre 2 et 8°C

� 300 µg ou 480 µg dans 0,5 ml

� Granocyte® 13 et 34 (lenograstim) � Poudre + seringue 1 ml, température ambiante

� 13 dosé à 105 µg / 34 dosé à 263 µg

Aplasie MédullaireG-CSF « standard »

53

Aplasie MédullaireCinétique périphérique

� Injections débutées 24-72 h après la chimioth.� Poursuivies � après le nadir (soit 7 à 14 j)� Arrêtées dès que PN > 1000/mm3

� ou 48h de sortie d’aplasie

G-CSF

Polynucléaires

54

� Neulasta ®� Seringue, entre 2 et 8°C (ou < 72h T°ambiante)� 6 mg dans 0,6 ml� 1230 euros ….

� Modalités : une seule injection� SC uniquement +++� Environ 24 h après CT

� Pas d’AMM pédiatrique� Dose 100 µg/kg si > 40 kg

Aplasie MédullaireG-CSF retard : pegfilgrastim


55

� Vigilance hors aplasie� antibiothérapie par voie orale facile

� En cas de cause évidente (ORL)

� pas de corticothérapie à l’aveugle

� pas de prélèvements bactériens inutiles� si échec thérapeutique � hospitalisation

� Hospitalisation d’ emblée� si frissons et/ou aucune orientation clinique

Aplasie MédullaireLe risque bactérien hors aplasie

56

Aplasie MédullaireLes lymphocytes

� Pas de seuil d’alerte� Immunodépression progressive et durable

� > 6 mois voire 1 an après la fin du traitement

57

� Par baisse de l’immunité vaccinale

� Préventionvaccination de l’entourage (fratrie)

� Contageimmunoglobulines IV� Hospitalisation

Aplasie MédullaireRisque viral : Rougeole


58

� Varicelle� Prévention

éviction scolaire si épidémie

� ContageZovirax® per oscp 200 mgsol. buv. 5ml=200 mgx 5 / jour

� DébutZovirax® IV : 10 mg/kg/ 8 h

Aplasie MédullaireRisque viral : Herpès

59

� Zona� Prévention

± Zovirax® per os

� InvasionZovirax® IV

� Zelitrex ® per os

Aplasie MédullaireRisque viral : Herpès

60

Aplasie médullaireLes transfusions

� Produits sanguins adaptés� Plaquettes monodonneur +/- déplasmatisées � GRD déleucocytés +/- phénotypés +/- CMV négatif� Irradiation systématique ,

� Procédures� Information et bilan sérologique

� Préalables et après 6 mois d ’arrêt de TRT

� Traçabilité au sein du réseau : dossier transfusionnel unique


61

Aplasie MédullaireLes Plaquettes

� Risque hémorragique variable selon� le taux de plaquettes

circulantes� l’état vasculaire � les autres facteurs

de coagulation� Les médicaments

associés

AspirineAINS

62

Aplasie MédullaireLa thrombocytopénie

� Seuils d’alerte� < 20 000 / mm 3 en général� < 50 000 / mm 3

tumeur intracrânienneavant acte hémorragique

� Urgence transfusionnelle� Conc. Plaquettaire obtenu

par aphérèse (CPA)� Réactions allergiques

� Anticiper la transfusion� Selon la cinétique� en 48 h : 20 000 ≠ 100 000 !

� Contrôler après la transfusion� Recirculation à 1h� + 48 ou 72 h après :

durée de vie très brève

63

Aplasie MédullaireLes hématies

� caractère très progressif et cumulé de l’anémie

� rarement urgence transfusionnelle


64

� Seuil transfusionnel� si Hb < 7g/dl� ou en fonction de la tolérance clinique

� ou avant intervention chirurgicale

� Prescription hospitalière� AIR préalables

� GRD, irradiés, CMV-, (phénotypés)

Aplasie MédullairePrise en charge de l’anémie

65

Aplasie MédullaireSurveillance médicale de l’aplasie

� Clinique� surveiller la

température� état cutané au niveau

du cathéter central ?� éruption, toux, foyer

ORL ?� Bouche : mucite ?� signes

hémorragiques ?

� Biologique� NFS 2 à 3 fois par

semaine� Pas de bactériologie

systématique sans point d’appel

� Prélèvement bactériologique de toute lésion suspecte

66

La Fièvre

� Signe d ’alerte majeur d’une infection

� Mesure sous le bras ou conduit auditif externe

� Traitement� Interdiction absolue des salicylés� Et des AINS

� risque médullaire et interférence avec chimiothérapie

� Paracétamol +++� Dose de charge : 25-30 mg/kg puis 10-15 mg/kg / 6 h� Per os +++ ou Perfalgan® IV


67

Aplasie MédullaireSelon l’évolution de l’aplasie

� Clinique� Fièvre

> 38°5 ou> 38°pendant > 2 h.

� Biologique� Thrombocytopénie� (anémie)

Hospitalisation sans délai(Timone ou CHG correspondant)

� PrélèvementsAntibiothérapie IVIsolement

� PrélèvementsTransfusionIsolement

RHEOP

La mucite


Prise en charge

69

MuciteDéfinition

� Lésions inflammatoires et érosives� de la cavité buccale stomatite, chéilite

� du pharynx

� de l’œsophage oesophagite

� parfois de l’estomac gastrite

� de l’intestin

� de l’anus anite


70

MucitePhysiopathologie

� Chimiothérapie

� Toxicité directe� renouvellement des cellules épithéliales� flux salivaire

� Altération du goût

� Toxicité indirecte via la neutropénie� modification de l’écosystème buccal� infections

71

MucitePhysiopathologie

� Très fréquente� 40% des

chimiothérapies conventionnelles� methotrexate à haute

dose� anthracyclines :

adriamycine, épirubicine, rubidomycine

� 75% des chimiothérapies à hautes doses avant greffe

72

� Se manifeste entre le 7ème et le 15ème jour

� Douleurs importantes� parfois majeures

obérant la qualité de vie

� nécessitant la prescription d’antalgiques majeurs

MuciteConséquences cliniques

� Difficultés alimentaires� pouvant entraîner une

malnutrition� nécessitant parfois

une alimentation parentérale

� Favorise les complications infectieuses

� Retarde parfois les cures


73

MuciteEvaluation : échelle O.M.S.

Grade 0 : absence de stomatite

Grade 1 : érythème modérément douloureux, ulcères indolores

Grade 2 : érythème et ulcères douloureux, alimentation possible

Grade 3 : érythème et ulcères douloureux, alimentation solide impossible, liquide possible

Grade 4 : déglutition impossible

74

� Hygiène buccale� Bilan et soins

dentaires au début du traitement

� brossage des dents après chaque repas

� bains de bouche avec antiseptique et bicarbonate pendant et après la chimiothérapie

MucitePrévention

� Stimulants salivaires� chewing-gum non

sucré� Tétine chez le bébé

75

MuciteTraitement antalgique

codéine : 3 à 5 mg/kg/j en 4 à 6 prises (Codenfan®, Efferalgan codéiné®, Codoliprane®)

EVA 30 - 40

Grade 2

morphine orale : 1 à 2 mg/kg/j en 6 prises (Actiskénan®, Sevredol® à 5, 10 20 mg)

EVA 50 - 70

Grade 3

morphine IV� HOSPITALISATION

EVA ≥ 70Grade 4

paracétamol : 60 mg/kg/j : efficacité limitée

EVA 0 - 20

Grade 1


76

� Traitements médicamenteux : � Zovirax® dans les mucites présumées

herpétiques

� antifongiques locaux si candidose prouvée

� topiques locaux : Ulcar® (non remb SS)

� Traitements non médicamenteux� cryothérapie, laser à l’hélium-néon

� Support parentéral éventuel

MuciteTraitement

RHEOP

Nausées et vomissements


Prise en charge

78

Nausées et vomissementsPourquoi ?

� La tumeur� Hypertension

intracrânienne :� dérivation

� Compression digest.

� Les irradiations� Cérébrales :

inconstant, par HTIC, (début de traitement)

� Abdominales :(région épigastrique)

� La chirurgie� Brides

� La chimiothérapie


79

Nausées et vomissementsPourquoi ?

� La chimiothérapie� Fonction…

� Du sujet, de l’âge

� Du médicament et de sa posologiesurtoutcisplatine & carboplatineanthracyclinesEndoxan®, holoxan®Methotrexate®

� Les séquences de chimiothérapie sont classées en 3 niveaux de pouvoir émétisant� Faible 10-30 % des cas

� Moyen 40-50 %� Fort : ≥ 60 %

80

Nausées et vomissementsConséquences

� Inconfort, qualité de vie� Etat nutritionnel� Tolérance générale du traitement

� Déshydratation : élimination des toxiques

� � risque de mucite

� Aggravation de l ’immunodépression

� Oesophagite

81

Nausées et vomissementschimio-induits

AnticipésLa veille, le matin

du traitement

Tardifs> 48°H � 1 à 2 semaines

PrécocesDans les 24 heures

Fréquents


82


Anticipés

réflexe conditionné de type pavlovien Association expérientielle de stimuli sensoriels (gustatifs, olfactifs, visuels) à la sensation nauséeuse très difficiles à contrôler

83


Cytotoxique � sécrétion de sérotonine (5-HT) dans la muqueuse duodénale � fixation sur les récepteurs 5-HT3 du nerf vague � stimulation du centre du vomissement Intérêt thérapeutique des antagonistes 5-HT3 (sétrons)

Précoces

84


Surtout après le cisplatine�mécanisme mal connu�sérotonine non prédominante

risquent d ’être négligés +++

Tardifs


85

Nausées et vomissementsTraitements

� Essayer de prévenir� A défaut traiter sans délai� Moyens

� Mesures alimentaires

� Médicaments

86

Nausées et vomissementsAlimentation

� Ne pas forcer l’enfant à manger s’il n’a pas faim

pour ne pas

� provoquer les nausées

� Créer un conflit alimentaire

� Sucette ?

87

Nausées et vomissementsMédicaments

�anti 5HT3 : sétrons�Zophren® �sirop : 5 ml = 4 mg�lyophylisat à 4 ou 8 mg�Comprimé à 4 ou 8 mg

�Posologie4 mg /12h si p < 25 kg 8 mg / 12h si p ≥ 25 kg

�Suppositoire à 16 mg : > 15 ans, 1 suppo/12 h

�Kytril® � Comprimés à 1 et 2 mg� Poso : 20 µg/kg/12h

� médicaments d ’exception�1°prescription hospitalière� ordonnance spéciale (cerfa 60-3976)


88

Nausées et vomissementsMédicaments

� Corticoïdes � 1 à 2 mg/kg/24h

� Primpéran®� 2 mg/kg/j

� Plitican®� Inj. / oral : cp (non remb SS)� 1 à 2 mg/kg/j IV

� Emend ® (nouvelle classe)� 80 ou 125 mg

� Seconde ligne

� Anxiolytiques� Lexomil® cp à 6 mg� Atarax® cp à 25 mg

ou sirop 2 mg/ml� 0,5 à 1 mg/kg/j

� Associations +++

89


Anticipés

Traitement� Eviter une première expérience désagréable� Préparer par anxiolytique la veille au soir :

Lexomil®, Atarax® : 0,5 à 1 mg/kg� Relaxation

90


� Traitement selon le pouvoir émétisant :

�Faible : Plitican® ou Primpéran®

�Moyen : Sétrons ± Corticoides

�Fort : Sétrons + corticoïdes + Primpéran® ± Emend ®

Précoces


91


� Traitement prolongé sur 3 à 5 jours�Relais oral après la chimiothérapie

Zophren® ou Kytril®+ corticoïdes± Primpéran®

Tardifs

RHEOP

L’ alopécie

93

� Plus ou moins rapide� Quelques semaines� Surtout

anthracyclines, VP16 cyclophosphamide

� Réversible� Sauf zone irradiée

� Information et anticipation� coupe des cheveux

� Pas de mesure préventive chez l’enfant� inefficaces� douloureuses

(casque réfrigérant)

� Perruque� prise en charge

partielle par l’assurance-maladie

Alopécie


RHEOP

Les effets secondaires cardiaques

95

Toxicité cardiaque

� Anthracyclines� � myocardite toxique : fonction VG : FR� Toxicité cumulative� Surveillance échocardiographique pendant le

traitement et à distance� A priori, pas de symptomatologie révélatrice

� Alkylants à haute dose� Troubles du rythme après l’injection

RHEOP

Les séquelles

Surveillance à long terme


97

Les séquelles potentielles

� Multiples, variables selon le traitement� Radiothérapie : endocrinologiques, neurologiques,

atrophies localisées, orthopédiques� Chimiothérapie : fertilité, coeur, rein, audition� Surveillance à long terme adaptée� Seconds cancers

� Désescalade thérapeutique� Guérir mieux ...

RHEOP

Approche Psychologique

ÉthiqueDifférentes étapes

99

Ethique

� Vécu unique qui renvoie à la subjectivité de chaque histoire.

� Donc :� pas de « standard »� nécessité pour les soignants d'avoir une

écoute spécifique


100

Différentes étapes

� Des temps d’intensité émotionnelle repérables très différents selon les étapes de la prise en charge de la maladie :� A l’arrivée dans le service� À la mise en place du traitement

� Lors de la première sortie à domicile

� Rémission... guérison ?

101

A l’arrivée dans le service

� Importance des tous premiers liens� avec le médecin : annonce du diagnostic� avec les soignants : accueil

� Temps de rupture brutale de l’élan vital� apparition de nouveaux mots signifiants : peur,

angoisse, mort…

� État de sidération�écoute sélective des familles : temps +/- long�nécessité de reprendre l’information médicale

102

Le début du traitement

� Étape dynamique : acceptation ou rejet

� Mise en place de mécanismes de défense

� Réinvestissements d’objets (dépendance aux médecins, aux soignants)

� Intégration des effets secondaires - travail psychique douloureux lié aux pertes : image corporelle modifiée, perte des cheveux …

�Pour l’enfant


103



� Fragilité� Régression� Fuite…�Pour l’enfant

�Pour les parents

104



� Se reconnaître dans une nouvelle identité :

� « Enfant malade –parents d’enfant malade »

�Pour l’enfant�Pour les parents

105



� Nécessité de les inclure dans ce contexte

� et de leur parler vrai�Pour l’enfant�Pour les parents�Pour la fratrie


106

La première sortie

� Étape difficile associée à de la peur � Peur de quitter l’environnement protecteur

de l’hôpital

� Appréhension d’affronter l’extérieur vécu souvent comme persécutoire (regard des autres…)

� Sentiment d’inquiétante étrangeté

� Difficulté d’investir à nouveau les repères « d’avant »

107

Rémission �� Guérison

� Sevrage avec l’hôpital difficile, accompagné souvent de sentiment d’abandon

� Démobilisation psychique et tentative de reprendre une vie normale mais dilemme : recommencer à se projeter dans l’avenir et en même temps penser au possible de la rechute

108

Rémission �� Guérison

� Difficulté pour chacun (dans la famille) de reprendre une place normale : � Enfant malade souvent devenu enfant

«roi»? , conflit avec la fratrie

� Pour les parents :difficulté à trouver un juste compromis dans la relation avec leur enfant entre la crainte de la perte d’objet et l’identification narcissique


RHEOP

Accès Veineux

Voies PériphériquesVoies Centrales

110

Voies Veineuses Périphériques

� Utilisées � Au début de la maladie� En cas de traitement bref, comportant des

chimiothérapies non agressives pour les veines

� Pour les prélèvements sanguins chez certains enfants porteurs de site implantable

� Ponctions à anticiper afin d ’appliquer la pommade EMLA®

111

Voies Veineuses Périphériques

Avantages

� Rapidité

� Simplicité

� Asepsie «simple»

Inconvénients

� Capital veineux limité

� Difficulté chez le jeune enfant

� Appréhension de la piqûre


112

Anesthésie de contact

� EMLA®� A appliquer sur 2 sites� 1 heure avant la ponction

2 heures si peau noire� Enlever si possible 15 mn avant la

ponction� Prudence entre 0 et 3 mois

� Sur indication expresse, après une première utilisation à l’hôpital

113

Voies veineuses centrales

� Dispositif permettant le cathétérisme de longue durée d ’une veine de gros calibre jusque dans la veine cave

� Trois types� Cathéter extériorisé de type Broviac®

� Chambre à cathéter implanté

� Picc line

114

Voies veineuses centrales

Avantages

� Confort

� Accès permanent

� Toutes injections (volume, tonicité, nature : PSL)

� Prélèvements

� Cytaphérèses

Contraintes

� Procédures strictes (pose, entretien, utilisation)

Sécurité - durée

� Information et coopération : famille + enfant


115

Cathéter de type Broviac®

116

Cathéter de type Broviac®

� Voies d’accès :� Veines jugulaires� Veines sous-clavières

� Posé et retiré sous anesthésie générale

117

Fixation d ’un Broviac ®


118

LE BROVIAC

119

Site = chambre implantable

Cathéter totalement implanté

120

DESCRIPTIF DU SITE

� Il est constitué :� d’un réservoir d’injection sous-cutané

(chambre ) doté à sa partie supérieure d’un septum en silicone (membrane)

� D’un cathéter


121

Site = chambre implantable

� Nécessite l’emploi d’aiguilles spécifiques à biseau latéral :

aiguille de Huber®

PICC LINE

� PICC (Peripheral Inserted Central Cath): cathéter veineux central inséré par voie périphérique dans une veine profonde du bras

� L’extrémité du cathéter est située à la jonction de la veine cave supérieure et de l’oreillette droite

Description et Pose

� Cathéter en polyuréthane ou en silicone� Simple ou double lumière� Le Picc Line est équipé à sa base de 2 ailettes permettant

sa fixation par un pansement auto-adhésif spécifique

� Mis en place sous anesthésie locale par le radiologue sous contrôle échographique

� Cathétérisme avec un guide métallique� Pansement occlusif stérile


Le Picc Line

La Fixation

Manipulation et surveillance

� Surveillance avant chaque utilisation et entre 2 produit injectés: effectuer un rinçage systémique avec 10 ml de sérum physiologique en technique pulsée

� Si le PICC n’est pas utiliser régulièrement – rinçage 1 fois par semaine� Le point d’insertion doit obligatoirement être protège par un pansement

stérile occlusif

� Réfection du pansement en 4 temps deux fois par sem aine� Réfection du pansement sans délai si décollé et/ou signes locaux � Changement de la valve bidirectionnelle une fois pa r semaine � Rinçage avec 40ml de sérum physiologique.


127

V.V.C : Indications

� Selon l’âge� Broviac® plutôt chez

l’enfant jeune� Pas de piqûre, moins

soucieux de son image corporelle

� Site plutôt chez le grand enfant et l’adolescent

� Selon la pathologie (spécifique à l’oncologie)

� Broviac® privilégié dans les traitements brefs

Site privilégié même chez l’enfant jeune dans les traitements longs

� Site obligatoire dans les tumeurs osseuses

128

V.V.C : Indications

� Selon le désir de l’enfant et de sa famille

� Importance de l’information avant la pose

129

V.V.C : Avantages spécifiques

Broviac® et Picc Line� Aucune ponction� Manipulation extérieure

à l ’enfant et indolore

Site� Schéma corporel� Etat cutané préservé

� Pas de pansement hors hospitalisation

� Risque infectieux limité

� Bain,douche: autorisés� Pas de risque de chute


130

V.V.C : Inconvénients spécifiques

Broviac® et Picc Line� Asepsie rigoureuse� Pansement occlusif

permanent� Soins x 2 / semaine

(psmt complet+hépar.)� Bain, douche: interdits� Appréhension du

pansement � Risque de chute

intempestive du KT

Site� Pose et retrait + longs et

+ complexes� Délai avant la 1ère

ponction (5 jours) mais utilisation possible du cathéter si aiguille posée au bloc

� Nécessite 1 ponction (EMLA® +++)

� Cicatrice parfois inesthétique

131

Préparation du sérum hépariné pour le cathéter de type Broviac

� Lavage rigoureux des mains

� Installation sur un plan propre� Ouvrir le kit

d ’héparinisation� Déposer le matériel

nécessaire sur le champ stérile

� Enfiler un gant stérile

� Désinfecter les flacons (héparine + sérum phy.)� Prélever 1 ml d’héparine

dosée à 5 000 ui/ml de solution avec la main gantée

� Ajouter 9 ml de sérum physiologique

� � concentration obtenue1ml = 500 ui

� De la seringue de 10 cc injecter seulement 2 cc

� Préparer 1 à 2 seringues de 20 ml de sérum phy.

132

Réfection du pansement : Broviac®

� Nettoyage stérile à 4 temps avec habillage complet puis : � Poser le petit pansement au point d’entrée du

cathéter dès que la Bétadine® dermique est sèche.� Effectuer une boucle avec la partie extériorisée du

cathéter dans une compresse sèche, maintenir avec le Stéristrip ®, puis poser la grand pansement sur l’ensemble du cathéter.

� En cas de mise en place d ’une perfusion.� Laisser la partie distale du cathéter et le clamp en dehors

du pansement.� Protéger par une compresse stérile.


133

Pose d’une aiguille de Huber sur site

� Masques, charlottes, essuie mains, casaque

� Champs stériles� Gants stériles� Compresses stériles� Seringues 20ml, 10ml et bouchons

obturateurs� Flacons de sérum physiologique

134

Matériel nécessaire

� Bétadine® Scrub et Dermique� Pansement type Mépore® 9 x15 et 6 x 7

ou pansement type Mépilex� Aiguille de Huber� EMLA ®� Vacutainers, tubes vacutainers (si

prélèvement)

135

Les Aiguilles

� Les aiguilles courbes utilisées doivent impérativement être du type «GRIPPER»

� En effet, elles permettent plusieurs centaines ponction du septum sans risque de phénomène de «carottage»

� Taille de l’aiguille :� La longueur dépend de l’épaisseur du septum et de la

corpulence du patient (âge/corpulence/taille du PAC)

� La largeur dépend de la nature des produits perfusés : -perfusions simples : 0,7 mm (22G)- ou les moins fluides et les grosses molécules : 0,9 mm (19G) (transfusions, nutrition parentérale,…)


136

Pose d’une aiguille Huber® sur site

� Préparation de la peau� Ablation de la crème

Emla® en l’essuyant à l’aide d’une compresse sèche

� Vérification de l’état cutané

� Lavage antiseptique des mains

� Mettre les gants stériles

� Mettre le champ stérile

� Lavage antiseptique de la peau du patient avec les compresses imbibées de Bétadine® scrubjusqu’à ce que la mousse soit jaune pale

� Rincer avec les compresses imbibées de sérum physiologique

� Sécher par tamponnements avec compresse sèche

� Antisepsie de la peau par compresses avec Bétadine® dermique

137


� Technique (1)

� Vérifier que la cicatrice n’est pas située au centre du septum de la chambre, il ne faut pas piquer dans la cicatrice.

Risque d’entraîner une désunion des berges de la cicatrice.

� Purger l’aiguille de Huber® raccordée au prolongateur.

� Vérifier que le boîtier n’a pas bougé,localiser la chambre et la maintenir entre le pouce et l’index.

138


� Technique (2)� Piquer la peau

perpendiculairement au centre du septum avec l’aiguille à pointe de Huber®.

� Lors de la ponction : sensation de traversée de gomme (passage du septum) puis de butée de l’aiguille au contact du plancher du boîtier (sinon risque d’injection hors de la chambre)

� Déclamper,aspirer 5 ml de sang,vérifier le reflux sanguin

� Désadapter la seringue et la jeter


139


� En cas de mise en place d’une perfusion� Fixer l’aiguille avec des Stéristrips®

� Si besoin intercaler une compresse entre l’aiguille et la peau

� Recouvrir avec un pansement type Mépore® en laissant la partie distale du prolongateur à l’extérieur, protégée par une compresse stérile

140

Ablation de l’aiguille et pansement sur site

� Retrait de l ’aiguille : après rinçage avec une seringue de serum phy de 20 ml par flushers succéssifs et clampage en pression +attention au rebond :� Retirer l ’aiguille

d ’une main� Maintenir la chambre

avec l ’autre main

� Recouvrir la chambre d ’un pansement type Mépore®

� Le port de tout pansement est inutile en dehors� d’un branchement,� d’un problème cutané

local� ou tant que la

cicatrice a encore les points

141

Absence de reflux

� Broviac ®

� Rincer avec 20 ml de sérum physiologique par flushes successifs

� Picc Line

� Rincer jusqu’à 40ml de sérum physiologique

� Site

� Vérifier le bon positionnement de l’aiguilleSi besoin repiquer

� Rincer avec 10 ml de sérum physiologique par flushes successifs


142

Cathéter obstrué

� Broviac ®

� Injecter du sérum hépariné

� Picc Line

� Ne jamais injecter d’héparine

� Site

� Injecter du sérum hépariné

143

Si perméable

� Broviac ®

� Utiliser le cathéter après avoir aspiré l’héparine injectée

� Site

� Utiliser le cathéter après avoir aspiré l’héparine injectée

144

Si non perméable

� Des manœuvres d’aspiration/injection douce sont possibles� Broviac : aspiration de hernie? Fuite?� Site : Fuite interne? Douleur ?

� La mise en œuvre d’un protocole consistant à laisser passer pendant un temps variable (30’ ou +) une solution fibronolytique se fait dans le service hospitalier et sur prescription médicale

Adresser l’enfant auService Hospitalier


145

Sortie du manchon de Dacron® du cathéter de Broviac®

� Si le manchon est visible sur plus d’un centimètre et que cet état de fait est nouveau

Contacter leService Hospitalier

146

Complication après la pose d’un site

� L’infection de la chambre :Elle se traduit par des pics de fièvre ≥38°5 ou

38°persistant ( ≥ 3 h), quelquefois un abcès sur la chambre.

Il s’agit d’une urgence thérapeutique (hospitalisation), nécessitant antibiotiques, voire un retrait du dispositif.

Contacter leService Hospitalier

147

Problèmes de cicatrisation

� Les traitements par chimiothérapie,l ’utilisation des corticoïdes etles périodes d ’aplasie, entraînent parfois une mauvaise cicatrisation� le point de sortie du

Broviac® est écarté voire béant

� Surveiller toute apparition d ’inflammation


148

Peau inflammatoire

� Toute inflammation cutanée� au point de sortie du

cathéter de Broviac®� ou en regard d ’un site� et/ou sur le trajet sous

cutané du cathéter

� est un signe d ’alerte pour une éventuelle infection.

� NB: les pansements répétés peuvent nuire à l ’intégrité de la peau autour du Broviac®ou de la chambre.

Nomenclature des Actes Infirmiers

149

Article 1Soins d'entretien des cathéters

Séance d'entretien de cathéter(s) en dehors des perf usions, y compris le pansement :- cathéter péritonéal : soins au sérum physiologique et pansement. AMI. 4- cathéter veineux central ou site implantable : hép arinisation et pansement. AMI. 4- pansement de cathéter(s) veineux central ou périto néal sans héparinisation. AMI. 3

Article 2Injections et prélèvements

- injection d'analgésique(s), à l'exclusion de la prem ière, par l'intermédiaire d'un cathéter intrathécal ou péridural. AMI. 5 (E)- injection intraveineuse par l'intermédiaire d'un sit e implanté, y compris l'héparinisation et le pansement. AMI. 4- injection intraveineuse par l'intermédiaire d'un cat héter central, y compris l'héparinisation et le pansement .AMI3- prélèvement sanguin sur cathéter veineux central e xtériorisé ou chambre implantable. AMI. 1

Cotation des Actes Infirmiers

Les ordonnances sont donc formulées de la manière suivante :

Faire par IDE à domicile à raison de 2 ou 3 fois par semaine dimanche et fériés y compris pendant x mois :

•une séance d’entretien du cathéter veineux central avec rinçage et pansement avec ou sans héparinisation (AMI 3 ou 4)•un prélèvement sanguin sur cathéter veineux central (AMI 1)

Pour la cotation : • coter les 2 actes sous forme séparée : AMI 3 ou 4 pour le premier acte + AMI 1 pour le second acte (et non pas AMI 4 ou AMI 5 en totalisant les deux actes) • d’appeler le médecin conseil de leur CPAM (plutôt que l’agent de la sécurité sociale qui n’est pas toujours au clair avec la nomenclature infirmière) en cas de contestation de facturation• d’avoir recours au service du contentieux si besoin

150


La Majoration Coordination Infirmière

LA MCI (Majoration Coordination Infirmière) s'applique à chaque passage del'infirmière au domicile, pour la prise en charge de patients en soins palliatifs ounécessitant des pansements lourds et complexes. D'une valeur de 5 euros, la MCIn'est facturée qu'une seule fois par intervention.

La MCI est applicable sur:

•Les soins de pratique courante pour des patients en soins pal liatifs (NGAP,titre XVI, chap. I)•Les soins spécialisés pour des patients en soins palliatifs (NGAP, titre XVI,chap. II)•Les pansements lourds et complexes (NGAP, chap. I, art. 3)•Les pansements lourds et complexes pour un patient diabétique insulino-traité,nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuses et une détersion avec défibrination(NGAP, chap. II, art. 5 bis)

Donc, si l’enfant est en soins palliatifs,facturer la MCI en plus des AMI

151

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Et ne jamais oublier…

� De renseigner une ligne sur le carnet de surveillance qui se trouve dans le classeur de l’enfant !

Classeur de liaison Rheop

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Au quotidien

� Devant toute difficulté,devant tout problème,

sans hésitation, 24 h / 24...

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Diapo total formation de base juin 2013 - rheop.org · tolérance immédiate : peau - tube digestif importance des effets à long terme croissance : os - tissus mous fonction : apprentissage