DIARRHÉES AIGUES - ifsidijon.info©es-IDE.pdf · Quand Y Chie ça Colle Campylobacterjejuni Yersiniose shigellose salmonellose Escherichia coli. Syndrome dysentérique Pays en voie

DIARRHÉES AIGUES

A Salmon-RousseauDépartement des Maladies Infectieuses et Tropicales

CHU Dijon

Cours IFSI

DÉFINITION

Selon l’OMS :

Émission de plus de 2 selles molles à liquides/24h

De survenue aiguë ou brutale

Évoluant depuis moins de 14 jours

DÉFINITION

Échelle de Bristol

RÔLE DES SOIGNANTS

DIAGNOSTIC

RÔLE DES SOIGNANTS

TRANSMISSIONDIAGNOSTIC

RÔLE DES SOIGNANTS

RÉHYDRATATION+++DIAGNOSTIC TRANSMISSION

ÉPIDÉMILOGIE

En France :3 millions de consultations

Pic épidémique en déc-jan (virales)

Augmentation d’incidence en été (bactériennes)

1 million d’arrêt de travail/an d’une durée médiane de 3 jours

Dans pays en voie de développement :5 à 10 millions de morts par an

2ère cause de mortalité infantile avant 5 ans

Pas une… Mais des Diarrhées...Fonctionnelles

Médicamenteuses

Toxiques

Inflammatoires

Malabsoption

Tumorale

Endocriniennes

….

Pas une… Mais des Diarrhées...Fonctionnelles

Médicamenteuses

Toxiques

Inflammatoires

Malabsoption

Tumorale

Endocriniennes

….

...INFECTIEUSES :VirusBactériesParasiteschampignons

PHYSIOPATHOLOGIE

Toxinique : è CholériformeToxine cytotoxique : bloque la synthèse proteique (clostridium)Toxine cytotonique : dérégule les échanges ioniques/eau (choléra)

Invasion de cellules épithéliales è Dysentérique

Mixte

Destruction de la flore endogène

Toxine : syndrome cholérique

Fixation à la surface de épithélium

Production d’une toxine

Sécrétion active d’eau et d’ions par les cellules de l’intestin grêle

Pas de destruction cellulaire

Diarrhée liquidienne,

Pas ou peu de fièvre

Invasion : syndrome dysentérique

Invasion des cellules épithéliales

Multiplication

Destruction de la cellule

Inflammation, dissémination

Glaire, sang, mucus, pus, fièvre, douleurs

Reconnaître l’urgence !

Déshydratation

Syndrome pseudo occlusif

Formes bactériémiques :Sepsis, foyer secondaire

Déshydratationextra-cellulaire intra-cellulaire






Céphalées ConfusionTb conscience





Perte de poids

Contraction du secteur plasmatique :hypotensiontachycardieveines jugulaires plates

Contraction du secteur interstitiel :pli cutanépeau sècheyeux cernés

Soif

Sécheresse des muqueuses

Signes neurologiques :céphaléesconfusiontb de conscience

hyperthermie

Reconnaître l’urgenceSyndrome pseudo occlusif

Colectasie :Dilatation aiguë du côlon

Météorisme abdo

Perforation colique :Péritonite

Défense voire contracture

Reconnaître l’urgenceFormes bactériémiques

Sepsis sévère, choc septique :Marbrures

Oligo-anurie

Dyspnée , polypnée

Hypotension

Tachycardie

Tb conscience

Facteurs de risque

Contexte épidémique

Antibiothérapie récente

Voyage en pays tropical è paludisme

Infection collectives è repas contaminant ?

Immunodépression (VIH, chimio…)

1ères Questions

Affirmer la diarrhée

Caractéristiques :Nombre de selles, volume, aspect (fécal, afécal, glaires, sang…)

Signes fonctionnels et généraux :Douleurs abdominales, nausées, vomissements

Fièvre, altération de l’état générale...

HYDRATATION

Examen

Bilan complémentaire

Retentissement :Ionogramme sanguin : déshydratation

Hémogramme, hémocultures…

Étiologique :Coproculture

Leucocytes

Examen direct + culture

Parasitologie des selles

Recherche de virus : rotavirus, enterovirus

Recherche de toxine...

Critères de qualité

coproculture

Prélèvement avant antibiothérapie

Partie muco purulente ou sanglante doit être privilégiée

Prélèvement acheminé rapidement au laboratoire

Sinon, conservation à + 4° C mais ensemencement dans les 12 h au maximum

Virus : conservation +4° C pendant 24 à 48 h

Préciser sur le bon toute demande spécifique : K oxytoca, E. coli O 157:H7… Toxine C. difficile

OUI

NON

Examen parasitologique des selles

Même technique de prélèvement copro

Examen réalisé dans la demi-heure suivant l’émission (formes végétatives de protozoaires : amibes, giardia…)

Répété : 3 examens

Autres techniques :Scotch test anal : oxyuroseBiospsie mucqueuse rectale : schistosoma

Préciser : contexte (immunodepression, VIH...), voyage, parasites recherchés...

Microbiologie

Bactéries Virus Parasites Champignons

E coli Rotavirus Entamoeba histolytica Candida

Salmonella Norwalk Giardia blastocystis

Shigella Norwalk like Cryptosporidium …

Campylobacter Adénovirus Strongyloides

Yersinia Astrovirus Trichinella

Staphylococcus … Ballantidium

Clostridium Schistosoma

Vibrio cholerae …

Aeromonas

Bacillus cereus…

« Trois types de diarrhées »

Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire

Syndrome dysentérique : diarrhée invasive

Syndrome gastro-entéritique





Syndrome cholériforme

Diarrhée aqueuse, selles profuses afécales

Aspect « eau de riz »

Très fréquentes et abondantes

Nausées, vomissements, douleurs abdominales

Déshydratation

Pas de leucocyte, pas de sang

Pas de fièvre

Choléra Inde et région intertropicale Þ Voyageur

2011 590 000 cas dont 190 000 en Afrique et 350 000 Haïti

Vibrio cholerae, réservoir humain exclusif

Contamination : contagieux ++Directe : mains sales

Indirecte : eaux contaminées (Gange)

Incubation courte : qlq heures à 6 jours, élimination jusqu’à 1010 vibrions/ml

Clinique :Forme classique : diarrhée profuse 10 à 15 l/j !!!Þ déshydratation, collapsus, choc

Formes mineures : gastro-entérite

Diagnostic : selles fraîches

Choléra Diagnostic : selles fraîches (BGN, incurvés en virgule, très mobile)

Traitement Curatif : antibiotiques (cyclines, ML, …)Symptomatique : traitement du collapsus, réhydratation

Prévention ++IsolementDécontamination des selles (108 à 1010 vibrions/ml !) et vomissements par eau de javelHygiène : lavage des mains, hygiène alimentaireVaccination : Dukoral® (maladie peu immunogène) èpersonnel de soins

Turista Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC)

Toxine thermolabile, toxine thermostable

Virale dans 5 à 25 % des cas

parasitaire < 10 % (protozoaire = gardiase, amibiase…)

2 premières semaines du séjour en zone tropicale

Diarrhée cholériforme peu sévère

Peu de fièvre

Régression en 2 à 4 jours

Traitement symptomatique, antibiothérapie généralement inutile

Diarrhée à Staph. aureusToxi-infection alimentaire

Porteur sain (rhinopharyngé) ou plaie infectée (furoncle, panaris)

Entérotoxine thermostable, seule la toxine est pathogène

Début brutal en 2 à 4 heures : « diarrhée de fin de banquet »

Diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales

Pas de fièvre

Risque de déshydratation

Évolution spontanément favorable en moins de 24 heures

Causes virales

Fréquentes, surtout chez l’enfantRotavirus

Épidémies hivernales70% des GEA de la première année de vieGravité++ chez le nourrissonVaccination

AdénovirusCalicivirusAstrovirus…





Syndrome dysentérique

Selles nombreuses afécales

Mucopurulentes, parfois sanglantes

Douleurs abdominales diffuses, coliques, en cadre

Épreintes, ténesme

Fièvre le plus souvent(sauf amibiase colique)

Quand Y Chie ça Colle

Campylobacter jejuni Yersiniose shigellose salmonellose Escherichia coli

Syndrome dysentériquePays en voie de développement

Bactéries : ShigellaRéservoir : tube digestif humainEau ou aliments souillés, mains salesIncubation 2 à 5 joursSyndrome dysentérique fébrile 40°Formes frustes, formes neurologiquesTraitement antibiotique

ParasitesAmibiase (Syndrome dysentérique sans fièvre)Giardiase…

Syndrome dysentérique

Sous nos climats…E. coli entéro-invasif (EIEC) et E. coli entéro-hémorragique (EHEC)

Caractère invasif et toxine proches de Shigella

EHEC : parfois hémorragique, SHU…

Ingestion de viande de bœuf crue ou peu cuite

Campylobacterdiarrhée parfois sanglante (colite érythémateuse et ulcérée)

Ingestion volaille, lait, eau du robinet

Complication post infectieuse : syndrome de Guillain Barré, 3 semaines après infection

Syndrome dysentériqueYersinia

se multiplie à basse température…

douleur pseudo-appendiculaire

traitement des formes sévères (FQ)

syndromes post-infectieux

Manifestations extra digestives :Erythème noueux

Arthralgies ou arthrites périphériques

Ostéites

Syndrome dysentériqueSalmonelloses « non typhiques » salmonella enteritidis et salmonella typhi murium

Réservoir animal

Premières causes de TIAC (70%)

Contamination interhumaine par ingestionAliments contaminés (volailles, œufs…)

Présentation cliniqueDébut des signes en 12-36 hFièvre 39° - 40°Douleurs abdominales, vomissements, selles liquidesCéphalées

Complications possibles chez l’immunodéprimé (dissémination)

Résolution spontanée en quelques jours

Antibiothérapie si sujet fragile (âge, prothèse, immunodépression)

Syndrome dysentériqueSalmonelles typhiques et parathyphiques = fièvre typhoïde(Salmonella typhi et salmonella paratyphi A,B et C)

Pb majeur pays en voie de développement, P. industrialisés = sporadique (voyages)

Contamination interhumaine et féco-orale, déclaration obligatoire

Incubation asymptomatique 7 à 14 j

1ère semaine : synd pseudo grippal, toux sèche, myalgies, céphalées frontales, nausées, douleurs abdo, pouls dissocié (bradycardie/fièvre)

2ème semaine : fièvre en plateau 39-40°C, diarrhée « jus de melon », éruption cutanée maculo-papuleuse, somnolence

Bio : leucopénie et cytolyse

TTT : isolement fécale, hygiène, ré-équilibration hydro-électrolytique, antupyrétiques, ATB?

Coproculture de contrôle = dépistage porteurs chroniques

Vaccination : typhim VI® (pas de programme de vaccination)





Syndrome gastro-entéritiqueGastro entérites virales, sporadique ou épidémique

Incubation 1 à 3 jours

Durée moyenne des symptômes 2 à 5 jours

Selles liquides fréquentes

Très contagieux selles et vomissements

Douleurs abdominales diffuses

Vomissements, Fièvre

NFS : lymphocytose

Ag virale dans les selles : rotavirus, adénovirus

Prévention : hygiène, vaccin (anti-rotavirus) n’est plus recommandé HCSP 2015

Diarrhée post-antibiotique

« Toute antibiothérapie peut donner de la diarrhée »

Du simple déséquilibre de la flore digestive…

… à la pullulation de C. difficile producteur de toxine15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques

Diarrhée post-antibiotique à C. difficile



C. Difficile (%) Toxine (%)

Nouveaux nés sains

Adultes sains

Patients hospitalisés

Patients asymptomatiques sous antibiotiques

Diarrhée post antibiotiques

CPM post antibiotiques

7-70

<3

10-25

10-25

15-25

95-100

5-63

<1

2-8

5-10

10-25

95-100

Pathogène seulement si production de toxine

Portage asymptomatique


Diarrhée

Colite pseudo-membraneuseFièvre, diarrhée, douleur abdominaleHyperleucocytose

ComplicationsPerforationPéritoniteMégacolon toxique

Rechutes fréquentes (20%)

Diarrhée à C. difficile : diagnostic

Mise en évidence de la bactérie

Mise en évidence de la toxine

A partir de selles liquidesA conserver à +4°C

Rectosigmoïdoscopie

Diarrhée à C. difficileTraitement

Symptomatique : réhydratation, Ultralevure®, …Étiologique : antibiothérapie spécifique

MetronidazoleVancomycineFidaxomycineTransplantation de selles

Contagiosité +++Isolement : blouses, gants…Lavage de mainsMatériel « privé »Désinfection des locauxSpores !!!

PAS DE SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE

Diarrhée infectieuse : Principes de traitement

Réhydrater toujours. SRO +++Antisécrétoires (Racécadotril) ++

Pansements digestifs (bof!)

Antibiotiques parfois

Pas de « constipants » si dysenterie (pullulation microbienne)

Hygiène indispensableSolutions hydro-alcoolique ++

Isolement

Isolement entérique

Chambre seule, matériel dédié

Gants + lavage des mains

Surblouse si risque de souillure

Emballage des matières pour le transport avant désinfection

Toxi-infections alimentaires collectives

« Apparition d’au moins 2 cas d’une symptomatologie en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire »

Consommation d’aliments contaminés par certaines bactéries ou leur toxines

Viandes (volailles) et œufsNon-respect de la chaîne du froid, erreurs dans la préparation, délai, contamination par un porteur,…Mécanisme invasif et / ou mécanisme toxinique

EpidémiologieFrance 2006-2008 : 3127 foyers de TIAC déclarés

68% en restauration collective (dont 23% en milieu scolaire)32% en milieu familial

TIAC : principales causes

Incubation Agents possibles

Nausées, vomissements 6 h Toxines préformées :S. aureus, B. cereus

Diarrhée cholériforme 6 – 72 h C. perfringens, B. cereusETEC

Diarrhée, dysenterie, fièvre

10 – 72 h Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Vibrio, EIEC

Trouble neurologiques : botulisme

C. botulinum

TIAC : diagnosticReconnaissance

Survenue brutaleRegroupement de cas (temps et espace), repas commun

EtiologieInterrogatoire : syndrome toxinique ou invasif+/- Prélèvements

Déclaration obligatoire

Þ InvestigationsÉpidémiologiquesMicrobiologiquesSanitaires

MERCI

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