162
$SOLFDFLyQGHOD³7R[LQDERWXOtQLFD$´HQHOWUDWDPLHQWRGHO 6tQGURPH$XUtFXORWHPSRUDO -DYLHU0DUHTXH%XHQR 'LUHFWRUHVGH7HVLV 3URI'U*XLOOHUPR5DVSDOO0DUWtQ 'U-DYLHU*RQ]iOH]/DJXQDV 8QLYHUVLGDG$XWyQRPDGH%DUFHORQD 'HSDUWDPHQWRGH&LUXJtD 1

Dipòsit Digital de Documents de la UAB - ˘ ˇ ˆ · 2007. 6. 1. · ˚ ˇ 1! 3! ! ! k !! ! ˝ ! * * ! ˝ !5)!ml4 iii6=! !5# ! -...6= f 5)!m l4 iii6=! ! ˇ ˝ !5, ! ! -..76= $ !

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • � ��

    ������������������������������������������������������

    ���������������������������

    ��������������������

    ��������!������!�!"�

    #��$�� ���%���������&�!�����������

    ����������%�'(��'�)�*��!�

    +����!������������������������

    ��������������,���*���

    -../�

    1

  • � -�2

  • � 0�

    1!��������2��3��!���������'��������������������������������������������*�����

    ��� ����������������4�,���*����������+����!������������������������5+��6��

    3

  • � -�4

  • � 7�

    ��������������������������

    ��%���������&�!����������� ���$�!��� �������� ���,���*��� ��� ���+����!������������ ���

    ����������

    ,����$���� ���� ��� ��!�!� ��������� ���� ����� ���� ��������#)8,�,89:1�� 1�)��

    �9;8:���9�+)

  • � B�

    ��������������

    � �� ��!� ���������!� #��$�� ��� %��������� &�!����� ������ 4� ��� ������� %�'(��'�

    )�*��!=�����!�����������4����4�����!��������2��4�����������������$�!������

    � �� ��!� �����C���!� 4� ���*�!� ���� !�������� ��� ,���*��� 9���� 4�������$������ ����

    D�!������ >���� �ED���=� �� ��!� �������!� ;������ ������'� 4� ��$����� ������'� ���� !��

    ����������!�����!������'�!=���,3���=��������4� ���������!��������������������*�����

    ���������!�������

    ������!���!����*�!���*�����=�4�����!F�)��!�&��������))���4������!�&�!!��

    8'�������������������������!�!������!���!�4������!�!�!�*������!��� ����!�����������

    ����!��������2���

    � �����$�����������!�����!��4��������������=����!�������������������������3��

    ���!������������!��4�������������������$�!���F������

    � �������� ���� !�� ����C�� 4� ��������� �� ��!� ���*�!� 3���!� ��������!� ����� $����'���

    �!��������2���

    6

  • Indice ............................................................ 7 Introducción ..................................................... 9 Síndrome de Frey o Aurículo-temporal ......................................... 11 Fisiopatología ............................................................................ 13 Clínica ........................................................................................ 18 Diagnóstico................................................................................ 30 Opciones de tratamiento............................................................ 31 La toxina botulínica.............................................................................. 33 Introducción.............................................................................. 33 Historia..................................................................................... 37 Descripción de la molécula...................................................... 39 Mecanismo de acción............................................................... 41 Principios inmunológicos......................................................... 47 Farmacocinética....................................................................... 48 Manipulación........................................................................... 50 Contraindicaciones.................................................................. 51 Interacciones............................................................................ 52 Efectos adversos...................................................................... 53 Potencia................................................................................... 54 Duración.................................................................................. 55 Seguridad................................................................................. 57 Estabilidad............................................................................... 60 Otras aplicaciones................................................................... 61

    Justificación del estudio................................. 63 Epidemiología del síndrome.............................................................. 67 Revisión de la literatura................................. 69 Hipótesis de trabajo....................................... 73 Objetivos del estudio..................................... 77 Material y métodos........................................ 81 Primera visita..................................................................................... 90 Realización del test de Minor............................................................ 91 Listado de pacientes del estudio........................................................ 93 Preparación de la toxina..................................................................... 95 Dosificación....................................................................................... 97 Técnica de inyección......................................................................... 99 Seguimiento....................................................................................... 101

    Resultados..................................................... 103 Discusión...................................................... 109 Conclusiones................................................. 127 Bibliografía................................................... 131

  • � J�

    8

  • � G�

    �����������

    9

  • 10

  • � I�

    �����������

    ��������������������������������

    � 1�� !������������������������� �����F��������������!��������*�!���������

    !����������H��4=��!��������������������'�������� !��������4����2������������ ���

    ��������������������������������������������������������������������!�������!�� �!������

    ������������������$����������*���=��!�3�4�����������������������������

    $������������������*���!��������*�(��������������

    � ,��K����� �������� ����� !������� ��� H��4=� !�� ����� �!��� ��������� ��

    )�����H��4=���!������!�������� ���������������!��������=�4������������*������GB0�4��

    ��!������ ��� ������=� �����F� !�� ������4�� ��� �������� ��!������� ���� ������� �� ���

    ��3�������JBJ������������!������ ��*��������*���������������!����!����������

    ��*������!����������������$�!�����!�������4�������!��������������������������

    ������������������������������

    11

  • � �.�

    )�����H��4��GGI��I70�$�����������*����������������I-0��������!��������

    �� �� �������=� !�� �������� ��� �� !������� 3������ ��� ��� ����� �$������� �� ��� ��*��

    ���������=� !�*���� ���� ��� ������ ������������������ ����� �� ������ ��!������� �� ���

    $�!��������*���������!���

    )��4�� H��4� ���� �� )L�L=� #�����=� �� �GGI� 4� ����'� !�!� �!�����!� ���

    ����������)L�L=����*��!�����!������>��!���������������2�������������*���&����'�

    �����������70������������!�!������K������!�����!������*���!���������*�����!�����������

    �!�$����������������������!�*����*�������������������$��������������������!���

    ����*3��������)L�L=�����������2�3�!���!������������I70��

    D�*���� �� �I-/� $��� ��� �������� �� �C����� ��� ������ H��4�� 4���!!��� �� �I0-�

    ��������������!��������!����������H��4��

    ���������������������������������������

    12

  • � ���

    ������

    ������

    )��$�!��������*��������������$�����!�������������!��F!�����������3���!������

    ��� ���������� ��������� ���� ������ ��� ��!� $����!� ����!���(����!� ����F�*���!� ����

    �������������������*�(��������������+����'�����!��3�������������������*��������

    �*��!�� !����� ��� *�(����� �������=� �!��!� $����!� ��!�*�*�����!� ���� �������� ���

    *�(�����!��!��������!�4���!����*��������������������!���!�!������������4����

    ��!� *�(����!� !���������!�� ��� ����� ���� �!� ���!����� ��� �*��!�� !����� ��!� $����!�

    !���(����!=���4���������!��!��������2���������!������F�����������������5�,36�����

    �� ��������!� ������!� �������� �!��!� ��!�!� ���(��!� 4� ��!� *�(����!� !���������!�

    ���(��!������$��������������������������������

    ,������!�������� ����������������!��!�$����!���������!���������������!�

    ������!� !��������� ��� ��� ���F������ *�������� 5����� ��������� �� ������� �� ���

    ������������!������������*��!�����!��������!�������������!�������4�$����������!��!��

    ���!�������������*��������������!���������������������*�!����6=��������!���������!��!���

    5��36� �� ��� �����!� ����������� �� ���3�� ����� ��!���������� ���(��� 4� !��������

    ������'���=��!���3����3����!�!� ������'�����!����!�������������������!����������������

    ����������5)�!M�L���������III6�

    1!��� ������� �� ��!��� ��� �� 3����� !���� ����!������ 2��(!� ��� $����� ��2�����=� �!�

    ���K��������������������������������$�!�������*���������������4������������!�

    ���������!���!�*�*������!�$������������������!��!������������������5��36��

    13

  • � �-�

    �����������������������������������������������������������������

    !�������"�������#��$����%�������&��������������'��$�(��������� �))�*�+)�#

    +��*%�

    )�!�$����!������!�!�����!���(����!��������������*�(�������������!�����*���

    �� ��� K����� !������� �$������ ���� ������ ���� ��F$���� 4� ���2�� �*������!� �� ��� ������

    *��!�$���*��� 58;� ���� ������6� ���� �!� ��� ������ !�������� ��� ��� ��������� )�� !�������

    ���������� �!� ��� ����������� ���!����� ����� ��� ��*����=� 4�� ���� $�������� ���

    ��!��'�����������������������������!�����������$���*���5&���������III6��

    1� ��� ��������������=� ��� ������*��!�$���*��=� ������������ �����������=� ��!��

    ���� ��� ��2���� !�����������=� ����� ��� ���F������ 4�*����=� !����� ��� ����� ��!��!�� 4� ���

    14

  • � �0�

    $�����=� ���� ��� ������� �������!�� ��� ��������!� 4� ��� ���������� 4� !���� ���� ��� �*�2����

    4�*������1����$������4�*��������*��!�$���*���������������������������������$������

    ��������������$��������*��!�$���*����������!������������!�*�*������!=�������

    ����� �������� ���� �$������ !���� ��� ������ ����(���� ��� �����!�=� ���� ������� �� ��� �����

    �������������������������!�=�$������������!��������������(�����)�!�$����!�!��

    ����*��'��4� ������� ��� ������ ����� ��� ������ �����!������� �� ����F!� ���� ���$�����

    !������� �� ��� ������ !�������� ��� ��� �������� ����(���� 3������� !���!�!� �� ��� *�*����

    ������ �!��� ����� ��!� $����!� ����!���(����!� ��!�*�*������!� ���2�� �*������!� �� ���

    ������������������������5�������������������*F���6����������������*�(�������������

    5������II76��

    ������ �� ��� *��� ����������� ��� ��� ������� ���� ������=� !�� ����� ���� ���!���

    $����!���������������������!F������4���������=�4���������������������������������

    ��*��!�$����!�����!���(����!���������*�(��������������1!��������������������$��2��

    ��� ������� ��� ��� ��!���!��� �������� �� ��� ����������� ��� ��� ������� ���� ������� �����

    ����������������!����������H��4��

    15

  • � �7�

    ���������������������������,��-�����������%�'.�������������������,��

    ����������� !�������/���������*�

    16

  • � �B�

    >����!�$������!����������!�����������!��������!�������!�$����!�����!���(����!�

    ���������!�����������!�����K�*���!�!�������!�*�(����!�!�������!"�

    �6� )�� ��F��!�!� 4�� !��� �������� �� ������ ��� ��� *�(����=� 4�� ���� ������� ��� �����

    ����K�*����!��!��������!��!�$����!��

    -6� ��� ��!����� ����K�*���� �� ��� ���*�� ���� ������ $������ 4� !�!� ����!=� ���� ���

    ������C���!� ��� $����!� ����!���(����!=� ������ ��C��� 4� !�������� �!��!� $����!������!�

    $������!� ������ ���!�� ���������!� �����F� ��!��F!� ��� ��������!��!� !����� ��� ��*��

    �����$�������!��������!����$������!�!�������!�*�(����!�!�������!��

    1��(�������������!�������������!�������������*�������������������4��������

    ��!� ��!�!� ��� ������ �������� �� ��������� ��� ��� '��� �������� ���� ��!� �����!�

    ����������������� 4� ������������4��=� ����!�� !�� 3�� ��!������ !�������� �� ��� ��������

    ����������������5,�16��

    ��$�����*������!���!����������!�����!�!���!�!�$������!��������!�*�(����!�

    !���������!�4���!�$����!�����F�*���!�����!���(����!��!�!����������!�����!��!����������

    ��������������������������!���(�����������*�(�����!���������=�3��3����������������

    �����������������������K�*����������������������*�2�����(�������!�������������������

    %���!!�����!��������� $���������!������������������!�������!��������������������

    ��2��������������������������������������������������!�$����!�!���(����!��

    17

  • � �/�

    �������

    1�� !������� 3�� !���� ��!������ ���!� �K������!� !��������!� ����� ����������!�

    *�*������!����������!� 5)�!M�L4��������III6=� !��������������!� 5#��!����������-...6=�

    ���������� ��������� ����F����� 5)�!M�L4� ��� ��� �III6=� !������������!� �������

    ���������!�5,�!�������!�������-..76=� �$������!�����!�*�(����!�!�������!�5)�!M�L4�

    ��� ��� �III6=� ����*��� ��� ��� ����������� �F���������������� 5�L�!�� �II�6=� ����*���

    ����*(����� 5���'�*� ��� ��� �IG-6� � �� $�������!� ��� ������ 5����'��� � ��� ��� -..76N� �� ���

    ����������� !�� ��!������ ��!�!� ��� !������� ������������������ �� �����!� ���� �������

    ��!�F������ 5����������!� ��� ��� -..�6=� �� �����!� ������!� �*���!� ��� ��������� 5� �����

    ,��'�-..B6��������!����$�������!��������!�!�����������������K�*����5�����!=��I/I6��

    )���(!� $���������!����� !����!�������� ���!������������������� !���������� �����=�

    ����������!���������������������������������*�(������

    1��G.O������!�������!�!�����������������=������!������!����G.O�!�����*�!=�

    4� ��� F!��!� ��� G.O� !�� ������!� �������$�!� �� ������!� �����!�� )�!� ����������!�

    ���*�!� ��� ��!� �������!� ����� ��� ����� ��������� ��� �������� ��� 7.�7B� �C�!� ���

    ���$��������������!����$�����=����JB��GBO������!�������!�!�������!����*�!��!�����

    �������������5&�!������������IIJ6��

    � #����� !��� ����������!� 5������ ��� P���3�6=� !������!� 5������ �����6� ��

    ���������!� 5��������� ��� �F����!� ������!6� 4� ��������(� ��� ���������������

    !����$���������������

    )��������*�������!��!�������!��!������$��������"�

    Q&��������������5���������!����D���!3����4�:�*�!�M�6�4���������������

    Q8���!���!�������!���������1�!����������

    Q#�!����������������!��!��=��������

    18

  • � �J�

    Q���������������ML�!3���M��=�����!�����*��!�!��

    Q������=�����3����

    QH������!�*�F����!��

    Q9���!�

    )�!�*�(����!� !�������!���!����4�������� ��!��*��!������4���������������

    �����!��3�!�������*������ ���������!���*��������!�����4��������!�������������������

    �(���=� 3�� !��*���� �����!�!� ���!�$�������!� !�*K� ��!� ������!� 4� ��!� �!�����!�

    �����������*���!��

    Q�,��!�$������������9���

    Q,��!�$�������:��

    Q,��!�$�������������H8#��

    R����������� !�"��#$� %����&$'�(�&)�����*(�

    �������+�0��������-��$����-����������12/�����������������,����%�

    19

  • � �G�

    ����������� !�#!'�

    #+�������������:�����������������������������#,���������������������.�-�������#-����������������������-�7�������#.����������������������7�/���������������������������������������#/���������������������S���/���������������������������������������!0������������ �!�����������������������!������������������������������������������!+���������������������!���!���!���������������������������������!,���������������������!���������!��������������������������������������������������'0����������� �!�����������������(!��!�!�����!������������������'+�������������!�����������(!��!�!�����!��������������������������������������',��������������(!��!�!�����!�����������!���!�����*����!�!��������!����������������������������������� ������� ����� ��� ��$��� ����� ����!�� �����"� ��� ��������� ������� ���

    ���!���������=���2���!������!=�3��!���������!�6������������������������������

    )�� ��4��� ������ ��� ��!� ������!� !�� �!����(����!�� ��� ���� 3�4� ������!�

    ���������!����!�������4��������$�����������������������*��4����������*���

    � #�'$12���2!�%!$�� #�'$12��'���%!$��

    3������� �C�!� ��!�!�

    ��0�� ��2��� ��2���

    3����� &���� H��������

    4�5������)���� &���� -.�0.�O�

    '������ ��� :��

    ����������� H����� #F�����

    �5������� 9��!�����!� &���!�

    %����)�� P���3�� :��

    �������3�!�4��������������5��67�

    20

  • � �I�

    ����(!=�!�*K����*�(������$������������������������!$�*��=�����������������!�

    �����!�53���*��!�=��������6=�����������!��������������!�!=�4�����!�!�*�!�4�!�����!��

    1�����*!��������������������������!�������'�����������������������3�!������

    �������4����������!������������$�!���=����!������!�����������������!��������!�

    ��!������!�����&�M�L��

    �� �!���!��� ����� ������� ��� �!������ ����� �����'��!�� ��*��!� ������!�

    �������������!� ��� ���*�"� 1��*��$��=� %����*��$��=� !����*��$��!=� &�!������

    ��*F�����:�������5&�:6�������*��$������������������'����5��,6=�������!��

    1!����$���������!��������������!���������2�����������������������������K�*����

    4������!�*K�������������3�!���*��������(�����������������������������'����)����������

    ����!���!�������'�������������!�����������������������!�����������*�2��$���

    5#��H6�����!�����!���!�$���������������������������������N�����!������3�!�������*����

    ���������������!���������!��!���������������!�4���������������!������!�������������

    �����*������!����K�*������$�����(���������*!������

    )�� ��4����� ��� ��!� ����������!� ���� �������� �� ��� *�(����� �������� !��

    ���*�!�4���!���!����������!��(!�$�������!�!�"�

    �� ������� �������$�� �� ������ �����"� ��� ������ ��� ���

    �����!��� �(!�

    $�����������*�(����!�!�������!=�!��������J.O����������!�����������=�

    7.�/.O����!����������4�7.O������!�������!����*�(�����!�������������

    1!��������������!���������������'�����������!���������������������$�=�

    �����2����������������'���������(���!�����!�!=��������!�4���������!��

    #�!��� ����!� ��!� ���������!����!� ������!� ��� �� ������ !������� ���*���

    %���������� !�� ������'�� !����$���������� ��� ������ $������� #�����

    ����*�'��� �� $����� ��� ��������� ���������� �������$��� +��

    21

  • � -.�

    ���������!����� ��������� ��� �!��� !������� 3�!���*���� �!� ��� �������� ���

    !�������!�!"������4��������������!�$���!�����������������������!�����

    ������ !�� !�������!� ���� ��!��=� ��� ����� ������� �� ��� �������� ���

    �K������!���������!��������!����������'������!�����������������,�����

    �F����� ������=� �!� ������ �������� �� ����� ��� ��������������� !�������=� �!�

    �$������ ��� �O�� 1� ��!�� ��� ���������� ������ �����!�� �� �����!�!� ���!�!"�

    1�F��!�!� ���������� ��� ��!� !�������!=� �������� ���� �����=� ��

    ��������������!�����

    �������8�0������������������� ��������5��67*�

    �� ������!�������$�!"�,�2�������������!�����������������!��F����!�

    �����������������������������������'������������!���������F����!������

    !��� ����=� ��!����� ��� ��2���� ��������=� 4� ����� ����!���� ����

    ����!�������1��!��������!�!�!������!"�

    �� �����������F����!���!���!�

    �� ��������������

    �� 9���������

    22

  • � -��

    �� ,�!��������$���� �� ������ ��� P���3�"� ��� ��������� �!�����

    ��������/�4�����.O������!�������!����*�(����!�!�������!=�!�����

    ���J.O���� ��!�������!�������$�!� ���� ������'�������������

    �!������������5���$�����������!�������������������������6����

    ������ ���� ������ ���� ��� �(!� $��������� !�� ���!���� ��� $�����

    ���������� 5�-O6�� )�� ��������*���� ���� ��!��� !�� ������4�� ��

    ������������ ��� ��2���� *�������� � �� ��!� *�*���!� ������� ���

    ����������� *��������� )�� �������� ��� �!��� ������ �!�

    ������������(!� $���������������!�B"���)��%����*��$����!�

    ���������!�������!��������� ���*��3������������ 4� �� �����,�

    !����!������� �����������4�����!��������� ��!� ��2���!������!=�

    ��!���!���!�������!����K������!�4�����������!��

    1������������������!�������!������!����������*�(�������������!�������!��!��

    �������F��!�!����������������!��(�*��!����!�*������������������4����������!�!�!��

    ����������������������������!����$��������!�������=�4���������I.O�������2��������������

    !����������!����$�����������������������������$�������

    ����������� �

    ������������������������������������������������-�����

    23

  • � --�

    )���F���������K�*�������������������������!����$��������(!���=������$�����!������

    ����&�M�L=�!�������������'�������������!���������*����������������������!��

    ���������4������!�����!�����(����������������������*�2�����(����

    � �

    ���� �

    ���������9����-������,�����������������:�������

    � ���!� ������� �� ����� ��� ���������������� ���*�2�� 5��!�� �� ��� ����� !�� �������� ���

    !����������!�$�����!������!�!�����!������*������������6=�!�������'����!���!������!���

    ��������������=������������2������������������������������5,�16�3�!���������'������

    3��!�� ��������� �������� 4� ����� �� ��� ����� ��� ��� �������� �� ��!��� ���� �K!�����

    ��*(!������5�K����$�����6��

    ���� �

    ��������)�;���

    �-�������.����������������������

    24

  • � -0�

    +�� ��'� ������'���!� ����!� �!��!� ����!=� ����� �������!�� ����!� �K���!�

    �������� ��� ��!����� �������!�=� 4�� ���� �� ��� �!��!��� ��� �!��� ������ ��� ��2����

    ����������!��������������������������������4������������������������������������

    $�������

    ���� �

    �����������

    ��������������-4�������������������

  • � -7�

    1� ��� ���$������� ���� ���3�� ����K�*���� ������ ��!�����!�� ��� ������ $������

    !����4����������������������������$�������!�!�����!"�$�������������=���*��(����=�

    �����=����*����4�����������

    ��

    �� ��� ������������$�����.������$��������������%��

    1��!����������H��4��!������������������!��������������������������*���������

    *�(����� ���������+�� ��'� ���� !�� ���!���� !�� ��������� ������� ����� ��� ����� !�� �� !��

    �����'��������������

    &����'���� ��� ��!�� ��� ����� ���!� ����*��� !����� ��� *�(����� �������� 3�� !����

    ���������� ���� ��� �..O� !�� ��!�����!=� 4� ���� ��� B.O� !�� !����(����!� ����������� ���

    !�����������������!�������!=�4�����������������BO���!������!�!�!�����!�*����!��

    )�!�!�����!���!�����!�!����������!�4��!����!�����������������������!����������

    '��=� �������� ��!����=� ������C���� �� �� ��� 3����������� �����=� 3�!��� ������!� ���

    !�����������������������!�������������!���!�!��(!�*����!����������*��������!�����

    *���!����!�����������������������2����������!���!��������!��������*��������������!�

    �����!������!��������!��

    )�!�*�(����!�!���������!�!������������!��������!�������������3�����*F���

    ���� ��� ���������� ��� ��� !����$����� ��������=� �!�� �� ��$�����!� (���!� �������!�

    26

  • � -B�

    ����������!���$�����!�����������!������!�0����!�!����*�(����!"������!=��������!�4�

    ��������!��)��3����3����!�!� !�� �!����� �� ��!� �����!� ���� ����K����� ��� ����� -� 4� 7�

    ������!�!������������!��������!��������������������5������������IGI6��

    1!��!�*�(����!������!� ����������$������������� ��� ��������*������4�!��

    ��� �$������!� ���� �!������!� ���������!� 4� *�!�������!��:�� !�� �������� ��������!� ��

    �!��������!��F����!��1!�(�������!��!������!(�����������������������!����$���=���

    �������������������!������!��!��������������!=�4���������������������!������������!��

    �������!�������������!�4�!������������������

    D�4� �!�����!� 3�!���*���!���!������ ���� �� ��!� ��!�!� ��� 3����3����!�!� �� 3�4�

    ������������K��������*�(����!������!=�����������������!��������������3����3����!�!�

    !�� ����� �� 3�������������� �����!�� !����� �� K����� ������ ��� *�(����!� �����!� ���

    ����C�������������(�����$��������

    )�� $���� *�������� ������ �!����������� ���� ��� !�!����� �����!�� !���(����=�

    ���������2���������!��������������!��!�������������������1���!������������!��!��

    ���*��� ���� ������ ���� !����� !������� �� ��� 3����(����=� ��!��� ����� ��2�� ���� ��� ������

    ���������4�!������!�$����!��������8;������

    1�� �������� ��� �������� �!� ��������=� ����� -� !����!� 4� -� �C�!=� ����� !�����

    ���!����!���������!�/�4��-���!�!����!��������*��=�������������!�����������!M�4�������

    -..-�3����!������������������4�����������������G��C�!�4����������!������������=�

    4� ����!� �����P�'��� ��� ��� -...� � 3�� ��!������ �� ��!�� ��!���������� �7� �C�!� ���!� ���

    ����*���� )�� ������� �������� ��������������� ��� ��� ������� �*������ ����� ��*��!�

    �������!� ����������� ��� ���!�����������!����!���4���������������������� �!�������

    ����������=� ������ ������� ����� ��4��� ������� ��� ������� �����=� ��� ����� �������

    ���������!����������!����������������������!��������=����������������*�����

    ��������!�����!�����������!���������$��������������������������!���

    27

  • � -/�

    )�� �������� �� �� ��� ��� ��!�� �� *������ ������� ��� ��� ���(����� ���*�� ��

    ����*�� ��� ��� ��!�� ���� �!������ !����� ��� *�(����� �������=� �� ��� �*K� �����

    3�!���*�����������������5)�!M�L4��������III6��

    )�� ��*�� �$����� �!� $������������ ��� �����!�������� �� ��� ��*�� �������������

    �����������!�����������'��������%����!�)��3��!�-..0��!�����!����������������������

    ��!�����!�B���*���!�����!�����������������*����������������!�������!������!�������

    ��������!���

    �!����!�!��!���*���!������������������������������!�����������!������������!�

    !�*�����!"� ��� ��*�� 8� 4� >8� �����!����� ��� (���� �������� ���� ��� ������

    ����������������=���*���!�88=�888�4�8>������!��������������������������4��=������*��

    >������!��������������!������!�!�����������!���

    �������������������������������������������������������������������� !����

    ������6�7������������*%�

    28

  • � -J�

    :�� ����!� ��!� ��*���!� �$������!� ���� ��� !����� ����������� ��� ��� �����������

    �������� ���� ��� ������ ������������������ 1!��� ������ ������� !�!� $����!� ����!���(����!�

    �����4��3���!���!�����������������!��������!�����������$��������������������������

    ������� 4� ���� ������ ���� ������� ��������� 5(���!� 8� 4�>86�� 1�� ��!��� ��� (���!� 588� ��>6�

    �������!����������!�!������������F!������!�����!���������!�4���!�������!�����������

    ������������4���4��������������������!�����������������������������'������!�������(����

    >�� 1� ��������� �!��!� �����!� ������� !������ ����� �!��������!� *���� �� ��� ���*�� ��� ��!�

    �����!� ��!� $����!�����!���(����!� �� ��*������� ���������� !�� ������3����� ���������

    1!��� $�����$�����!����������)��*��D�����

    ��������IBJ=���������!���������������

    �������� ��� ����� !�� �������� ��� ��������� ��� ��� '��� �������� �������� ���� ��� ������

    �����������!���!����������������!�����������!�������C�������������������������

    )����*��>8�!���$��������������������$����������������������!� ������!=� ���

    ����� ������� ��������!�� ���� ��� ��4��� �$������� ���� ������ ����������������� 4� !�!�

    ����!�������������������������������=���������!�*���������������!���(�����������

    ��4���!����$��������(����

    )��!����$������$����������!��������!�������!��!���4���������=����������!����

    �������!����(���!������C�!������!���$�������������*�����!�����!����������

    )�����������������������������$����������!�������������������������=�4������

    ��� ��'� �!�������� ��������� ����� ��� ����� 5)�!M�L4� �III=� )��*��D������ �IBJ=��

    �����!M�4�-..-6��

    29

  • � -G�

    3���������

    1�����*!���������!����������H��4�!�������'����������!����������������������

    ��!�������������������������������'���������������������������������!�������!�

    ���!���� !�������� 4� ���2��������� ��� ��!� ��*���!� ������������=� ��������������� ��

    ����������������������������!�������'������������������=��������(���������!������������

    ������������������������

    &����'���� ��� ��!�� ��� ����� 5����� �I-J6� ���!� ��� ����*��� !����� ��� *�(�����

    �������� 3�� !���� ���������� ���� ��!�� ��� �..O� !�� ��!�����!=� 4� ���� ��� B.O� !��

    !����(����!� ����������� ��� !�������� ������� ��!� ������!=� 4� ���������� ��� �� �BO�

    ��!������!�!�!�����!�*����!�5��*����������-..-6��

    #����� ���!����� !�������=� ������ 4� ���2��������� ��� ��!� '��!� 4��

    ��������!=���*��!��������!���!����������!���������������������>��)�����5>��

    )�����������-...6��

    )�� ������� ���*!����� ���� �!� �������� ��2������� 4� �����$����� ��� !������� �!�

    ���������������!����������5������I-J6=�������!�!�������������������!��������

    ������� 4������ 4� ������ �� ��� ��*�� �$����=� ��!��������� �� ������� �� ���

    ���������������������

    )�������'����������!����������!�������������������2���!�!����������2��4���

    ��!� 3�����!� ����������� ��!�����!� �� ��� ����� ��� ��� ��������������� ��� ��� !�*������

    �����"�!�������������������������!��������������������*�������7BT=����!�!��������

    ����� ��� ��� *�!�� ��� ��� $�� ��� ������� $��!�!� ��!�����!� ���� ��� !�������� 4� ���!�

    �����������������������!������!�������!�=�!���������!��������������������������*��

    ���(��� �������� ���� ��� ������ ����������������� ��� !������ 4������ �� ���� ���

    !������4������������!������"��B�*����!����4���=��..������������������!����4�I..���

    ��������N�!����2��!��������������!�-������!�4�!������������������!��������'��=�!��

    30

  • � -I�

    ����$��������������������!�������!����*�*��5����2��������=��3����=���������!6�4� � ���!�

    ��!�B������!�!����!������������'����$����������'������C��!��������������������!�����

    �� �*��=� ��!�������� ����� ��� ��!������� ��!������ ��� ��� ������=� ��� ��� ��������� ���

    ��������!�������$�������!����$���������U��

    $�����������

    ������

    � )�!�������!����������������!���!�3�!������$��3���������������������������!����

    �����!�������������������������3��!�����K������!��

    ������������������!��!�����������!������F�����!�4����������!���������!�������

    ���H��4�������K�*���!�4�������K�*���!��

    ��� 1��!���������!��������!������������������������F����!�������K�*���!�

    �����!�"�����������!������!"�

    •� %������������� �� �!���������"� !�!�����!� ��� ����������!�

    �������F�*���!��5�V���P9�������-..06���

    •� ����3���!"���� $�������3����4����*�������������!��3�������'������������

    �����������������3����3����!�!�5 ��*������������-...6��

    •� ��!�F!���!�������!�5%����!�)��3��!�-..06��

    •� ,���������������������5D�������M��������IG/6���

    -�� 8���$���!�!"� ��!�!��� �� ��� ���������� �������� ��� ���������!� ���'���!�

    ����������*�����!��������������������������������F���������������5)�����

    �I/G6��

    0�� �*���!�!�!�F����!"����3�������'�����*���!��������F�*���!������!������

    �����!�!�������!����3����3����!�!� ����K������!� ������'�����!�5)�!M�L��

    ��� ��� �III6�� �����F� �� ��� ����������� �������� ��!�����!� ��!�!� ��!����!�

    �������!� ��� ����!� $(�����!� ��� ����� !�!�F����� ����� !�"�

    31

  • � 0.�

    ��������'���!� 5��������6=� ����� ���������!� 5���������6=�

    �!��!��������!� 5��������6=� ���$���������!� �� �!��������!�

    5����������6=�4�����������!������!������!����,��5���������6�5,��4���

    ������-../6��

    7�� &�����������"� !�� ���3�� F����� 4� ��� !�����!� �$����!� !��������!��

    5 ��*������������-...6��

    B�� ,���*��"���!�����������$�������������������

    1�� ����������� ����K�*���� !�� ��!�� �� ��� ���!���� ���������� ��������� ��� ��!�

    $����!�����!���(����!�4�!��!���!�!���� ��!���!�!����(��!�4� ��!�*�(����!�!���������!�

    !����4�����!�������������� ���2���������4� ��� !��������������� ��!� ������!��)�!�

    �F����!� ����K�*���!� ��!�����!� �� ��� ����������=� ���� ������ ��� �!��������� ��� ��!�

    *�(����!� !���������!� �������� ��� ����������� ��� ��� ������� ���� ������� 5%����*�

    P�����I/-6=������������������!���������!��!�$����!����������!�4����������!����

    ������������!��������������4����*�(�����������������"����*�2�!����$�!������������������

    $�!���� ����� 5P����!� ��� ��� �IJG6=� ���*�2�!� ��� �����!��� 5V��� ��� ��� �III6=� ���*�2�!� ��� ���

    $�!�������������5,�!����4�������-..-6=������K!������!������������!�������5%��������

    ��� -..�6=� 5V���L���� ��� ��� -..-6� ���*�2�!���� !�!������K!����� ����������� !����$������

    5����6�5DW�*�-..7�6=�5����!��4�&����������II06=�5�*!�����������-..76=�5���

    �����

    ���-...6� �2����!���������!� 5D�������������II06=� �2����!����*��!��5DW�*�������-..7�6=�

    ���������!������(!����!������������4��$X����������5 ��*�������������II��4��3�������

    ��� �IIB6� 4� �����!� ��������� 5��������X6� 5��3�� ��� ��� -..06�� � � 4� ����!� �F����!�

    5#��M���M�!�������-..B6��

    ��

    32

  • � 0��

    ������������������

    �����������

    )������������������3���������������������(!������������������������������

    ��������!�!�������!�5&�!!�����������-..�6=���!���$��������!���!�F����!�3�!����������!�

    ������!����!�$�������!��,������!�������!���!��������������������!��������*��!�

    �!�����!�$���������!���������������������F������

    )�� ������ ���������� �!� ��� !�!������ �(!� ������ �������� 5:������ -..06=� �!�

    �����������!��(!�����������������������(�������*������������!�!=������.YT��(!�����������

    ���������=�4��..����.YT��(!���������������������5����������-..�6��

    )�!���!�����!����������!�������$������������!�,��!��������������������!�!��

    ���0�����������������4����0����������4�������?���!������������!�!�������!�������!�

    4�������!�4����������������!�!��!����������!�4�$�������!�!����4���$�����!��������!�

    �!�����!�� 1�� 0���������� 4�������� ���!���� !����� �����!� ��$���������!�

    !����*�������=�������!� ���� ���0���������� ������� !���� �������������!� �����!� !��

    ����������������������K����������������B.�������!����!���������!�������!�������!�

    ��� �..� M �� 4� B.� M ��� )�� ������ ���������� ���K�� �3������� ��� ��������� ��� �������

    ������ 5��36� �� ��� '������!�(��������� ��� ���������!��������������������(��!�!�

    $�(������)���������������(��������������������������������!��!���!������*������4�

    (�������$��������������������!������!��3��������!��������F������!�������!���������

    ������(��!�!��!�(!�����5�L�����3��������-..-6��

    ����!����������!�!��������������!�!����������������!=�*��������������

    @=���������$�����!��������������'�������!��������������������������!����F����!N���

    ��!��� ��� ���� ��� �F����� ���� ��� ����� ����� ������ �$����� ��� ������� �!� ��$�����=� ���

    33

  • � 0-�

    �����!����!�!������=��3���������������������������!��!���!��,����������!����*����

    ��� �������� ���!�(������ �� ���������!� �������� �� �����$�����!� 4� !�� ���������!=�

    ���*���� �� �!��� ����� ��� ������ ���(���� ��*��� ����*��������� ���� ��� ��� 3�!��� ��!�

    ���������!��3��������!��������F������!����������!�!����������!��������=����������

    ���������� ��������� �� ��� ���������!������ ����� �����'��� !�� �$����� �3������� ���

    ��������������������������

    ��������+�����������������-���������=����4�������� @'!*����������=����

    �������� !�'!*%� !�������"�������#��$����%�������&��������������'��$�

    (��������� �))�*�+)�#+��*%�

    34

  • � 00�

    1�� ������!��� �!� �� ������� ������� ���������� ���� � ��� 0���������� 4�������?�

    ������������ !���*������� �����F�����0����������4���������0����������4��������

    0����������4���������!���*������!�����=� �������������*���=� $������������!����!��

    ��3�!��!����!��������������!���������!�!��������!�4�������!��������������!����

    �������!� �����*���!=� ����� ��� ������ ������ ������ !��� $(�������� ��������� !�� ���

    ������������!�����������������������!�G.T,���������(!�����.������!�5�����-..-6��

    1��!������������!����������!��������3�����"�

    •� 1�� ��������� ����� !�� ������ ������ �$����� �� �C�!� ����� ������ �$������ ��

    ������!��

    •� 1������������������!�������������*�!�������������!����������!��

    •� 1���������$�������!�������������������F���!��������������������F!����

    ���3�������

    •� 1����$��������!���4������5D��'����I/-6��

    •� 1�� �����>��� �������� ������ ��� ������ ���������� ����� �������

    �����F������ �������� ��� ������ ������ �� !�!�F����� ���������� �� ��!�

    ��������!� ��� ��������!� �����*���!� �����!�����!� ��� ��!� ��!�!�

    ����������������5��'�M���������II/6�4�5��M3�����������IIJ6��

    ,�������������������!���!�����$��!��������������(��!�!�$�(�����!��F����������

    ��!������ ��!��� ����'�� 4� ����=� 3����� ����� 4� $���*��� )�� �$������� ������� �!� ���

    ������������������=��������!��������4�������������������!��������������*����$(������

    ,�(!�����������������!���!�����������'����������������������(��!�!��!�(!�������!�������

    !��F�����=�!�!���������������=�4���!��������$�������

    35

  • � 07�

    )�� $������ ������ ��������� �� ��� ������!��� ��� ��!� 3�����!=� ����� ���� �� ���

    ������������ 1�� ������!��� ����������� ���!������ ����������� !�����!� ���!�����!�

    �������!��!=������!����������!�������!����������������*�����

    1�� ����������� ���� ������� �!� !������� ������ 4� ��� �����!������ ��� ���������

    ���������� �����=� �� ��!�!� !�����!� �!��� �������� ��� �������� ���������� 4� �!�������

    �!��*(!������3�!��������!��������������

    � �

    36

  • � 0B�

    "������

    ��������!�*�����!�:��������!=�������������P��������*��������*������!����

    ��K�����������������$�����������!��!������!�������*�!������!���3��3�!��3�����!"�

    1���F�����4�����������(����!���!�V�����5�JG/��G/-6=�$�������������������!��*������

    ��!�����������