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UNIVERSITE PARIS 12
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
***************************
ANNEE 2013-2014 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Gynécologie-obstétrique
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Présentée et soutenue publiquement le 8 Octobre 2014
A la faculté de médecine PARIS 11 KREMLIN BICETRE
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Par Annina LOBERSZTAJN
Née le 27 septembre 1984 à Saint Mandé
TITRE DE LA THESE :
Prise en charge des rétentions trophoblastiques par hystéroscopie opératoire.
Evaluation de l’efficacité du traitement et de la fertilité ultérieure.
PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
Monsieur le Professeur Hervé FERNANDEZ BILIOTHEQUE UNIVERSITAIRE :
DIRECTEUR DE THESE :
Madame le Docteur Perrine CAPMAS
Signature du Président de thèse : Cachet de la bibliothèque universitaire :
2
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Hervé Fernandez
Je vous remercie pour votre enseignement scientifique et chirurgical, votre
disponibilité pendant les six mois passés dans votre service. Je garderai un très bon
souvenir de ce semestre. Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde et respectueuse
reconnaissance pour m’avoir permis de réaliser ce travail et pour avoir accepté la Présidence de
ce Jury.
A Madame le Docteur Perrine Capmas
Merci de m’avoir confié ce travail. Je te remercie pour ton soutien, ta disponibilité et
pour ta confiance chirurgicale pendant ces quatre mois passés ensemble.
A Monsieur le Professeur Bassam Haddad
Je vous remercie pour la confiance que vous m’avez accordée en m’acceptant dans
votre service.
Vous me faites l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de mes
sincères remerciements et de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Jean Louis Benifla
Je vous remercie pour votre enseignement scientifique, et pratique ainsi que pour
votre patience et bonne humeur à toute épreuve. Je garde un excellent souvenir de ce
semestre passé dans votre service.
Je remercie vivement le Docteur Teig Benjamin, le Docteur Nazac André, le Docteur
Pourcelot Anne Gaelle, le Docteur Lesavre Magalie, le Docteur Fournet Sandrine pour
m’avoir permis de réaliser ce recueil de données.
3
A mes Maîtres d’internat
Veuillez trouver ici l’expression de ma plus profonde reconnaissance :
Monsieur le Docteur Jean-Noël Botto
Monsieur le Professeur Bruno Carbonne
Monsieur le Professeur Bassam Haddad
Monsieur le Docteur Alcide Thognon
Monsieur le Professeur Jean-Louis Benifla
Monsieur le Docteur Vincent Villefranque
Monsieur le Docteur Bertrand Guilloneau
Monsieur le Professeur Hervé Fernandez
Je remercie également ceux avec qui j’ai passé d’excellents moments au cours de
mon internat à la fois par leur apprentissage chirurgical et obstétrical et par leur
bonne humeur, j’espère continuer à vous croiser durant ces prochaines années.
Docteur Ha Edouard, Docteur Kane Aminata, Docteur Mansour Myriam, Docteur
Grossetti Antoine, Docteur Deis Stéphanie, Docteur Guillo Eric, Docteur Hakkam
Alloujami, Docteur Rosenblatt Jonathan, Docteur Pratt Laura, Docteur Pikketi
Mathilde, Docteur Chagnaud Sophie, Docteur De Carné Celine, Docteur Frimigacci
Délphine, Docteur Pizzoferrato Anne Cécile, Docteur Bittiti Amine, Docteur Colo
Alexandre, Dr Schaetz Antoine, Docteur Pourcelot Anne Gaëlle, Docteur Lesavre
Magalie, Docteur Fournet Sandrine, Docteur Houllier Marie, Docteur Fedida Deborah,
Docteur Colmant Claire.
4
A tous mes collègues d’internat
Géraldine et Eva, c’est grâce à vous si j’ai changé de spécialité et choisi la gynécologie-
obstétrique et je vous en remercie. Merci pour votre soutien sans faille durant toutes
ses années.
A Géraldine, ma sœur adoptive tu peux compter sur moi.
A Pierre, l’une de mes meilleures rencontres, merci pour ce que tu m’as appris, pour
tes conseils toujours judicieux et pour ton amitié.
A Anne-Gaëlle, de collègue et ami, tu es passée à chef et tu as réussi ce cap avec brio.
A nos longues années futures.
A Marie, merci pour ces 6 mois passés ensembles, et merci pour ton punch et ton
enthousiasme permanents.
A Patrick A, Stéphanie J, Marie-Charlotte L , Audrey B, Audrey V, Jeremy B, Juliette S,
Delphine D, Emilie G, Jessica D, Adéli M, Clément F, Constance V, Cécile V, Adeline,
Raphael B, Dessapt AL.
5
A ma famille
A Alexis
Merci de rendre ma vie si belle, de me rendre heureuse chaque jour qui passe, de ton
soutien, de ton aide au quotidien… Merci d’avoir croisé ma route.
A Aliisa
Ma princesse, pleine de vie que j’aime plus que tout. Tu es ma plus belle rencontre.
A mes parents
Merci pour votre éducation, votre simplicité, vos encouragements. Et votre présence à
nos cotés au quotidien.
A Dave Wottle, un modèle pour moi.
A mon frère, merci pour ta simplicité, ton honnêteté, je te souhaite de réussir dans ton
domaine.
A Stéphane M, c’est bon de connaitre des gens comme toi.
A mes amis
A Violette P, ma plus ancienne amie, à tous nos magnifiques souvenirs et à notre
futur, je te souhaite maintenant beaucoup de bonheur car tu le mérites. Entoure-toi des
bonnes personnes.
A Elsa L, merci d’être mon amie, tu es pour moi comme un membre de ma famille,
j’espère que tu reviendras sur notre sol … bientôt.
A Julie C, après des hauts et des bas, je suis heureuse de t’avoir dans ma vie, merci
pour ton soutien au quotidien, au travail comme dans la vie. Plus besoin de signer un
papier, je pense que cette fois-ci, c’est la bonne, nous sommes liées.
6
A Nicolas R, merci pour toutes ces années, à nos révisions à la BNF pour le Bac, la P1.
Je te souhaite plein de bonheur dans la paternité.
A Audrey S, Mathilde B, merci pour votre amitié sans faille depuis le lycée.
A Adrien P, depuis le 9 novembre, tu fais partie de la famille
A Yann D, merci pour ton Wifi et la tranquillité de Lausanne qui m’ont permis
d’écrire la fin de cette thèse.
A Olivier M, merci pour ces années d’externat passées ensemble. Je te souhaite plein
de bonheur, et je sais que je peux compter sur toi.
A Charlotte X et Parvine T, mes jolies drôles de dames. Vous avez égayé nos révisions
d’internat, je suis heureuse de vous avoir rencontrées
A Julia G, pour ton amitié, ta joie de vivre, merci.
A Clémence V, et à ta famille, merci pour tous ces moments passés dans l’humour et
la bonne humeur.
A Nathalie D, une amitié naissante, je suis contente de t’avoir rencontrée
Mais aussi à Thomas M, Jérôme P, Mathilde J, Stéphane M, Emilie P, Muriel C, Aude
D, Etienne P, Catherine C, Philippe C.
A ma belle famille
A Jeremy merci pour ton aide, à Catherine avec qui nous partageons la même vision
de la famille. A mes beaux-parents, merci pour votre gentillesse et votre accueil au
sein des vôtres. A Andrea, cette jolie petite fille que j’ai eu la chance de voir grandir.
Aux Marignac, Mikael M, David M, Guy M, Eeva M.
7
8
RESUME
INTRODUCTION :
Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité de l’hystéroscopie opératoire dans la
prise en charge des rétentions trophoblastiques. Les objectifs secondaires étaient
l’évaluation du taux de synéchies au décours, la fertilité ultérieure et les étiologies
principales des rétentions trophoblastiques.
MATERIELS ET METHODES :
Etude rétrospective unicentrique incluant les patientes ayant bénéficié d’une
hystéroscopie opératoire pour prise en charge d’une rétention trophoblastique entre
Janvier 2012 et Mars 2014. L’efficacité de l’hystéroscopie opératoire a été évaluée sur :
la résection complète de la rétention confirmée par hystéroscopie diagnostique,
l’obtention d’une grossesse, et/ou la reprise de cycles menstruels normaux. Le taux de
synéchies utérines, la fertilité ultérieure, ainsi que les étiologies des rétentions
trophoblastiques ont également été évalués.
RESULTATS :
Cent quatorze patientes ont été incluses dans l’étude. L’efficacité de l’hystéroscopie
opératoire pour la rétention trophoblastique a été évaluée à 97,5%. Il a été retrouvé
7,5% de synéchies post opératoires, la fertilité ultérieure était élevée avec 83% de
grossesses obtenues dans un délai moyen de 7 mois et 10 jours. L’étiologie principale
des rétentions trophoblastiques dans cette série est la fausse couche spontanée traitée
médicalement.
CONCLUSION :
L’hystéroscopie opératoire pour le traitement de la rétention de trophoblaste semble
être efficace, elle préserve par ailleurs la cavité utérine en limitant les traumatismes de
la muqueuse. Elle doit être évaluée par une étude prospective randomisée avant d’être
proposée comme traitement de référence en remplacement du curetage endo-utérin
réalisé à l’aveugle.
MOT CLES :
9
Hystéroscopie, fécondité, trophoblastes, rétention placentaire
10
ABSTRACT
INTRODUCTION:
The aim of this study was to evaluate the efficiency of operative hysteroscopy in
management of trophoblastic retention. The secondary objectives were the assessment
of the declining synechia rate, the later fertility and the main etiology of trophoblastic
retention.
MATERIALS AND METHODS
It was an unicentric, retrospective study including women who had an operative
hysteroscopy between January 2012 and March 2014. The efficiency of the operative
hysteroscopy was estimated based on the complete resection of the retention
confirmed by diagnostic hysteroscopy, a pregnancy, and/or resumption of normal
menstruation periods. The percentage of synechia, the later fertility as well as the
etiology of residual trophoblastic tissue were also analyzed.
RESULTS:
One hundred fourteen patients were included in the study. The efficiency of operative
hysteroscopy for residual trophoblastic tissue was estimated at 97,5 %. The authors
observed 7,5 % of synechia after hysteroscopy. The conception rate of all patients
examined was 83 %. The main etiology provoking trophoblastic retention remains the
spontaneous miscarriage treated medically.
CONCLUSION:
Hysteroscopic resection of persistant trophoblast tissue seems to be an efficient
procedure and this could be proposed as an alternative to dilatation and evacuation.
KEYWORDS :
Hysteroscopy, fertility, trophoblasts, placenta retained.
11
I. INTRODUCTION 11
II. CONTEXTE 12
A. DU TROPHOBLASTE AU PLACENTA 12
B. LE DIAGNOSTIC DE LA RETENTION TROPHOBLASTIQUE 13
1. Symptomatologie clinique 13
2. Imagerie échographique 13
3. Hystéroscopie diagnostique 15
4. Diagnostic anatomopathologique 15
5. Principales étiologies 15
C. LE TRAITEMENT DE LA RETENTION TROPHOBLASTIQUE 17
1. Traitement par curetage 17
2. Hystéroscopie opératoire 17
a) Historique 17
b) Matériel hystéroscopique 18
c) Anesthésie 18
3. Autres méthodes de traitement 19
a) Expectative 19
b) Misoprostol (CYTOTEC) 19
III. MATERIELS ET METHODES 20
1. Population étudiée 20
2. Objectifs 20
12
3. Procédure opératoire 20
4. Recueil de données 21
5. Ethique 22
6. Analyse statistique 22
IV. RESULTATS 23
1. Caractéristiques de la population 23
2. Objectif principal 23
3. Mode de découverte 24
4. Corrélation anatomopathologique 24
5. Etiologie 24
6. Fertilité ultérieure 25
7. Taux de synéchies 25
V. DISCUSSION 26
VI. CONCLUSION 29
VII. ICONOGRAPHIE 30
VIII. ANNEXES 48
a. Annexe 1 : Fiche d’information aux patientes
b. Annexe 2 : Questionnaire patientes
IX. BIBLIOGRAPHIE 54
13
I. INTRODUCTION
La rétention trophoblastique ou placentaire (RT) se définit par la persistance de
manière anormale de résidus trophoblastiques ou placentaires au sein de l’utérus dans
les suites d’une grossesse. Il s’agit d’une pathologie fréquente, puisqu’elle complique
jusqu’à 6% des grossesses [1]. La RT peut survenir dans les suites d’une fausse couche
du premier trimestre, d’une fausse couche tardive, d’une interruption médicale de
grossesse, d’une interruption volontaire de grossesse ou dans les suites d’un
accouchement par césarienne ou par les voies naturelles [2-4].
La RT est le plus souvent révélée par des métrorragies, des douleurs pelviennes,
une endométrite, une aménorrhée, mais peut aussi être découverte de manière fortuite
dans le cadre d’un bilan de fausse couche tardive ou de fausses couches précoces à
répétition. La présence d’une RT peut engendrer des conséquences sur la fertilité
ultérieure.
Le traitement empirique de la RT est le curetage endo-utérin [3] permettant de
réaliser, après une dilatation cervicale, une aspiration des débris. Ce geste, réalisé à
l’aveugle, entraîne des risques de traitement partiel, de perforation, et surtout de
synéchies utérines (accolement anormal des parois utérines), évalués entre 10 et 40%
selon les auteurs [5-7]. En cas de traitement incomplet, une ré-intervention est
nécessaire ce qui majore le risque de synéchies parfois complexes (syndrome
d’Ascherman) [8].
L’hystéroscopie opératoire est une alternative au curetage endo-utérin présentant
l’avantage d’être réalisé sous contrôle visuel. Cette technique limiterait le risque de
traitement incomplet et pourrait réduire le taux de réinterventions et le taux de
synéchies utérines en limitant la zone opératoire [5, 9]. L’hystéroscopie opératoire
aurait pour avantage une bonne efficacité, une préservation de la fertilité et une
diminution des complications opératoires. Il existe cependant peu de données dans la
littérature évaluant l’hystéroscopie opératoire comme traitement de la RT.
L’objectif principal de cette étude était l’évaluation de l’efficacité d’une prise en
charge par hystéroscopie opératoire des RT. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer
la fréquence des différentes causes de RT, le taux de synéchies au décours de
l’intervention, ainsi que le délai d’obtention d’une nouvelle grossesse.
14
15
II. CONTEXTE
A. DU TROPHOBLASTE AU PLACENTA
La placentation humaine est de type hémochoriale car le placenta pénètre
jusqu'aux vaisseaux maternels et entre directement en contact avec le sang maternel.
Son développement se divise en trois phases : pré-lacunaire, lacunaire et villeuse [10].
La villosité choriale apparait dans sa constitution définitive vers la 3ème semaine après
la fécondation et le trophoblaste prend le nom de placenta au 3ème mois de l'évolution,
pour aboutir à terme à une structure placentaire d’environ 20 cm de diamètre, 3 cm
d’épaisseur et d'un poids de 500g.
Plaque Basale Plaque choriale
La face foetale placentaire est appelée « plaque choriale » et la face maternelle est
appelée « plaque basale ».
.
Le placenta issu du trophoblaste est l’un des organes clés de la grossesse, à la fois par
son rôle direct dans la croissance fœtale, et par son implication biologique en tant
qu’acteur principal des échanges materno-foetaux. Lorsque la grossesse se termine, le
placenta se délivre de manière physiologique permettant la rétraction de l’utérus.
16
Lorsque cette évacuation n’est pas complète, la persistance de ces débris est appelée
rétention trophoblastique. Le diagnostic de la RT est à la fois clinique et radiologique.
B. LE DIAGNOSTIC DE RETENTION TROPHOBLASTIQUE
1. Symptomatologie clinique
La présence de métrorragies dans les suites d’une grossesse, quelle qu’en soit l’issue
(accouchement par les voies naturelles ou par césarienne, fausse couche spontanée
précoce, fausse couche tardive, interruption médicale de grossesse, ou interruption
volontaire de grossesse), est un phénomène physiologique. Ces métrorragies cessent
rapidement. En cas de persistance, le premier diagnostic à évoquer est la RT, les
saignements étant le plus souvent liés à la persistance de la vascularisation placentaire
au sein de la rétention.
La rétention trophoblastique peut également être révélée par des douleurs
pelviennes, une aménorrhée, une endométrite (présence de leucorrhées, fièvre et
douleurs pelviennes dans le post-partum), ou être asymptomatique et être alors
découverte de manière fortuite.
La suspicion clinique du diagnostic de RT devra conduire à une confirmation
diagnostique par la réalisation d’une échographie pelvienne (par voie endo-vaginale et
abdominale) et/ou d’une hystéroscopie diagnostique. Le dosage des B-hCG n’a pas
d’intérêt pour le diagnostic de RT (car la présence de RT avec dosage de B-hCG négatif
est possible) mais permet d’éliminer les diagnostics différentiels de métrorragies en
début de grossesse en fonction de la cinétique.
2. Imagerie échographique
L’échographie permet de confirmer le diagnostic de RT. Le tissu placentaire est visible
sous forme d’échos d’intensité moyenne et uniforme. Il apparaît lors de l’examen
échographique comme une zone grise légèrement granuleuse au sein du myomètre.
L’association d’une symptomatologie clinique évocatrice et d’une image
échographique de rétention augmente la sensibilité et la spécificité du dépistage [11].
17
Lorsque l’épaisseur endométriale dépasse 10 millimètres, le diagnostic de RT peut être
suspecté, avec une sensibilité de 80%, mais une spécificité faible évaluée à 20% [4, 12-
14]. Cependant, même si une épaisseur endométriale échographique de plus de 10
millimètres est fréquemment retrouvée dans le post-partum immédiat, en cas de
valeur inférieure à 10 millimètres, la valeur prédictive négative est évaluée entre 63%
et 80% selon différentes études [13, 15]. Pour optimiser la sensibilité et la spécificité
échographique, il est recommandé d’utiliser le Doppler couleur durant l’imagerie [16].
La vascularisation de la RT est variable selon l’ancienneté de celle ci. Elle peut
apparaître:
Non vascularisée (figure 1).
Moins vascularisée que le myomètre adjacent (Figure 2).
Plus vascularisée que le myomètre adjacent (Figure 3).
Plus la RT est vascularisée, plus la probabilité de métrorragies est importante. Si elle
n’est pas traitée, la RT pourra s’organiser en se calcifiant (métaplasie ostéoïde) et
apparaître alors hyper-échogène (figure 4).
Les diagnostics différentiels d’hypertrophie endométriale à éliminer sont le caillot
sanguin, la malformation artério-veineuse, la môle embryonnaire et la présence d’un
polype utérin ou d’un fibrome. L’utilisation du Doppler couleur, du dosage des béta-
hCG et de l’hystéroscopie diagnostique permettent d’éliminer ces diagnostics:
Le caillot est avasculaire en Doppler couleur avec des beta-hCG négatifs. Son
évacuation sera spontanée.
La môle embryonnaire se présente sous forme d’une hypertrophie de
l’endomètre d’aspect floconneux associée à des B-hCG très élevés (figure 5).
La malformation artério-veineuse se présente sous la forme d’une hypertrophie
18
de l’endomètre hétérogène et richement vascularisée (figures 6 et 7), avec des
beta-hCG négatifs. Le pédicule nourricier peut souvent être mis en évidence en
mode Doppler (figure 8). Le diagnostic de malformation artério-veineuse est un
diagnostic difficile, et une IRM ou une artériographie devra être réalisée au
moindre doute.
Le polype se présente sous forme d’une image hyper-échogène pouvant être
similaire à la rétention (figure 9), la distinction entre les deux diagnostics est
aisée en hystéroscopie diagnostique ou en hystéro-sonographie (figure 10).
Le fibrome de type 0 est visible sous forme d’une image arrondie à
l’échographie, contrairement à la RT qui est plutôt allongée ou ovoïde (figure 11
et 12). L’hystéro-sonographie ou l’hystéroscopie diagnostique permettent le
diagnostic de certitude (figure 13).
3. Hystéroscopie diagnostique
Elle peut être réalisée en consultation sans anesthésie générale, en utilisant un milieu
de distension au CO2, ou au sérum physiologique avec une pression de 70 mm Hg
réalisée par gravitation. L’hystéroscope peut être introduit sous speculum ou par
vaginoscopie (ce qui diminue les douleurs pendant le geste) [17].
Le diagnostic de RT est affirmé devant la présence d’une zone de taille variable
irrégulière nécrotique, jaunâtre ou blanchâtre. Elle peut combler plus ou moins la
cavité utérine selon sa taille (figures 14 à 19). Des villosités choriales sont parfois
visibles (figure 18). Si la rétention est très ancienne, elle peut se présenter sous la
forme d’une métaplasie ostéoïde (Figure 16).
4. Diagnostic anatomopathologique
La confirmation diagnostique définitive sera obtenue par la présence de villosités
choriales à l’examen anatomopathologique sur lame (figure 20).
19
5. Principales étiologies
Les pathologies du 1ier trimestre de grossesse entraînant une rétention trophoblastique
ou placentaire sont :
• L’interruption volontaire de grossesse par aspiration.
• L’interruption volontaire de grossesse par traitement médicamenteux.
• La fausse couche spontanée traitée par médicaments.
• La fausse couche du premier trimestre traitée par aspiration.
• L’interruption médicale de grossesse traitée par aspiration.
• D’autres cas plus rares comme la grossesse extra-utérine sur isthmocèle.
Au cours du 2ème trimestre et du 3ème trimestre de grossesse, les pathologies pouvant
être responsables de RT/RP sont :
• L’interruption médicale de grossesse avec accouchement par les voies naturelles.
• L’accouchement par césarienne.
• L’accouchement par les voies naturelles.
20
C. LE TRAITEMENT DE LA RETENTION TROPHOBLASTIQUE
Le traitement de la RT peut se faire par aspiration après dilatation cervicale
(traitement empirique), par hystéroscopie opératoire (alternative thérapeutique plus
récente), par méthodes médicamenteuses (Misoprostol CYTOTEC), ou par
l’expectative.
1. Traitement par curetage
Il est réalisé au bloc opératoire, sous anesthésie générale, locorégionale ou locale. Une
aspiration est réalisée à l’aide d’une canule rigide ou souple introduite dans la cavité
utérine après une dilatation cervicale préalable.
2. Hystéroscopie opératoire
a) Historique
Le premier conducteur lumineux permettant d’explorer le corps humain a été mis au
point en 1805 par le physicien Bozzini. Les systèmes de conduction de la lumière vont
par la suite être améliorés avec une mise au point de systèmes de réflexion par
l’utilisation de miroirs. La première hystéroscopie opératoire a été réalisée par
Pantaleoni en 1869 à Londres, il a réalisé la destruction d’un polype utérin par
application de nitrate d’argent chez une patiente ménopausée.
Après 1919 un milieu de distension est utilisé et après 1952, la lumière froide est mise
au point par Vulmière avec l’aide de la conduction par des fibres de verre. Dès lors, les
progrès se succédèrent avec l’amélioration des optiques, la diminution du diamètre
des hystéroscopes, l’utilisation contrôlé du CO2 pour la distension de la cavité utérine
puis, plus récemment l’utilisation du glycocolle et désormais du sérum physiologique.
Enfin, les appareillages modernes permettent de nos jours de contrôler les pressions
intra-utérines et d’évaluer les entrées et sorties du milieu de distension.
21
Tchabo en 1984 [18] fut l’un des premiers à utiliser l’hystéroscopie pour évaluer
l’étiologie de métrorragies chez 95 patientes en postpartum ou après une interruption
de grossesse. Puis en 1997 Goldenberg et al. ont décrit les premières hystéroscopies
opératoires pour RT sur 18 patientes [19].
b) Matériel hystéroscopique
Camera :
La caméra utilisée devra avoir une bonne résolution et une sensibilité minimale afin de
faciliter la procédure. Les cameras de type tri-CCD (Charge-Couple-Device)
fournissent une excellente définition et une bonne reproduction des couleurs.
Milieux de distension :
Il existe deux milieux de distension pour la réalisation des hystéroscopies opératoires
(le CO2 n’étant utilisé qu’en hystéroscopie diagnostique) : le glycocolle (solution de
glycine à 1,5%) et le sérum physiologique. Le glycocolle sera utilisé en association avec
l'utilisation d'un courant monopolaire, alors que le sérum physiologique sera utilisé
avec le courant bipolaire.
Système de pression :
Par gravitation : la poche de liquide située à une hauteur de 1m50 permet d'obtenir
une pression de 70 mm Hg.
Par brassard à pression : la poche du milieu de distension est entourée d'un brassard à
pression qui est gonflé afin d'obtenir la pression désirée et suffisante.
Par pompe électrique : un micro presseur contrôle les pressions d'irrigation et
d'aspiration.
La lumière froide :
Elle est en général au Xénon et se doit d’être de bonne qualité. Récemment, des
sources lumineuses avec énergie LED sont apparues et semblent intéressantes sur la
longévité.
22
c) Anesthésie
Anesthésie générale :
L'anesthésie générale est une technique fiable et rapide, autorisant la prise en charge
en ambulatoire. Le masque laryngé utilisé le plus souvent pour l’hystéroscopie
opératoire permet d'éviter les problèmes d'intubation.
Anesthésie locorégionale :
La rachianesthésie évite les effets secondaires de l’anesthésie générale, et peut être
utilisée pour les chirurgies de moins de 120 minutes. Elle permet d’obtenir une
analgésie remontant jusqu’à T10.
L’anesthésie péridurale est moins adaptée à l’hystéroscopie opératoire car l’installation
de l’analgésie est plus longue en comparaison à la rachianesthésie. Le temps
d’installation de l’analgésie est également trop long par rapport au temps
d’intervention lui même.
Anesthésie locale :
L’anesthésie locale peut être utilisée selon différentes modalités: le bloc para-cervical,
les injections péri-cervicales, ou l’instillation transcervicale. L’anesthésie locale peut
être utilisée seule ou en association avec une anesthésie locorégionale ou générale afin
de diminuer les douleurs post-opératoires.
3. Autres méthodes de traitements
a) Expectative
En cas de RT, l’expectative de 3 jours à 6 semaines permet l’évacuation complète de la
cavité utérine dans 75 à 96% des cas [20-25]. Cependant, un délai d’expectative
prolongé peut être mal supporté par les patientes [26].
b) Cytotec (Misoprostol)
L’objectif du traitement médicamenteux est d’induire des contractions utérines afin de
permettre l’ouverture du col et l’expulsion des débris trophoblastiques. Le
23
Misoprostol est un analogue de synthèse de la prostaglandine E1 se présentant sous la
forme de comprimés. Il n’a pas d’autorisation de mise sur le marché pour le traitement
des RT. L’administration de Misoprostol en cas de rétention trophoblastiques permet
un taux de succès de 78 à 100%. L’efficacité étant similaire à un traitement par
expectative, le traitement médicamenteux par Misoprostol ne semble pas indiqué en
cas de rétention [20-23, 27].
24
III. MATERIELS ET METHODES
1) Population étudiée
Il s’agit d’une cohorte rétrospective observationnelle unicentrique réalisée dans le
service de gynécologie d’un hôpital universitaire. Les données des patientes ayant
bénéficié d’une hystéroscopie opératoire pour la prise en charge d’une rétention
trophoblastique entre Janvier 2012 et Mars 2014 ont été analysées. La recherche des
patientes a été réalisée à partir du logiciel de codage de l’hôpital. Les critères
d’exclusion étaient la réalisation au cours de l’intervention d’une aspiration endo-
utérine à la canule. (Figure 21)
2) Objectifs
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’efficacité d’une prise en charge par
hystéroscopie opératoire des RT. La procédure a été considérée comme efficace
lorsque les patientes avaient une hystéroscopie diagnostique de contrôle montrant
l’absence de résidus, si elle reprenaient des cycles normaux (sans métrorragie,
d’abondance normale) et/ou obtenaient une grossesse après l’intervention.
Les objectifs secondaires étaient :
La fréquence des différentes causes de RT
L’évaluation du taux de synéchies au décours par hystéroscopie diagnostique
L’évaluation du délai de conception (Délai entre le traitement par hystéroscopie
opératoire et la date de fécondation)
La corrélation entre le diagnostic échographique, hystéroscopique et
anatomopathologique.
3) Procédure opératoire
Pour toutes les patientes, le diagnostic de rétention a été réalisé par échographie et
hystéroscopie diagnostique. Les patientes ont été prises en charge par hystéroscopie
opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale. Au bloc opératoire, la patiente a
25
été installée en position gynécologique, les jambes fléchies à 90°. La colonne, ainsi que
l’ensemble du matériel, ont été positionnés du même coté de la patiente afin de
favoriser l’ergonomie de l’intervention. L'opérateur s ‘asseyait entre les jambes de la
patiente. Le matériel de base utilisé comportait un spéculum de Collin, 2 pinces de
Pozzi, et des bougies de Hégar de 5 à 10.
Un hystéroscope permettant l’utilisation d’une anse de 2 millimètres a été utilisé. La
résection est réalisée autant que possible sans courant électrique afin de préserver la
muqueuse utérine et de limiter les risques de synéchies. L'évacuation de la cavité
utérine est obtenue par traction avec l’anse permettant l’identification du plan de
clivage et le décollement de la rétention. Le recours au courant électrique a eu lieu en
cas de besoin, de préférence avec de l’énergie bipolaire, a priori moins pourvoyeuse de
synéchies [28]. Le milieu de distension utilisé a été le sérum physiologique avec une
pression peropératoire entre 70 et 150mmHg, régulée par un système électronique. Les
copeaux de résection ont été adressés en anatomopathologie.
L’analyse anatomopathologique a permis de confirmer le diagnostic de RT.
Aucune préparation cervicale par Misoprostol (CYTOTEC) n’a été réalisée.
Pour toutes les patientes, une hystéroscopie diagnostique a été programmée en
consultation 6 à 8 semaines après l’intervention.
Cet examen permettait d’évaluer l’efficacité de la procédure en visualisant l’absence
de résidus persistants et la survenue éventuelle de complications post-opératoires,
telles que des synéchies utérines.
En cas d’anomalies à l’hystéroscopie diagnostique, une 2ème hystéroscopie opératoire
était programmée.
4) Recueil de données
Les patientes ont été sélectionnées à partir des bases de données informatisées de
l’hôpital : un logiciel de codage (CCAM), un logiciel de programmation opératoire
(IPOP) et un logiciel d’informatisation des données (DIAM). Les données suivantes
ont été recueillies dans les dossiers médicaux :
L’âge
La gestité
26
La parité
L’étiologie de la rétention
Le mode de découverte
Le délai entre le diagnostic et la prise en charge
La taille de la rétention
Le résultat anatomopathologique
Les résultats de l’hystéroscopie diagnostique de contrôle
La recherche ou non d’une grossesse ultérieure
L’obtention d’une grossesse ultérieure
L’issue de la ou des grossesse(s) ultérieures
La reprise ou non de cycles menstruels habituels
Toutes les patientes ont été contactées par téléphone. Ont été considérées comme
perdues de vue, les patientes qui n’ont pas consulté à l’hôpital en post opératoire et
qui n’ont pas pu être contacté par téléphone.
5) Ethique
Les patientes ont été informées de l’étude par un courrier comprenant une fiche
d’information et un questionnaire. Les patientes ont également été informées par
téléphone. Toutes les patientes ont acceptées d’être incluses dans l’étude.
6) Analyse statistique
Une analyse statistique descriptive a été réalisée avec l’utilisation des logiciels : Excel
(2010), et STATA (STATA/SE 10.0, Stata Press, 204 Zachry Engineering center College
Station, TX, 77843, USA). Les résultats ont été realisés sous forme: de pourcentage , et
moyenne avec des intervalles de confiances IC 95%, .
27
IV. RESULTATS
1) Caractéristiques de la population
Les données de 198 patientes, ayant bénéficiées d’une hystéroscopie opératoire entre
Janvier 2012 et Mars 2014, ont été analysées. Quatre vingt quatre patientes, pour
lesquelles une aspiration a été réalisée durant l’intervention, ont été exclues.
Au total 114 ont été incluses dans l’étude.
L’âge moyen des patientes était de 33,5 ans 31,7-35,2, avec une gestité moyenne de
2,82 2,50-3,16 et une parité moyenne de 1,41 1,14-1,68.
Le bilan préopératoire échographique et hystéroscopique retrouvait une taille de
rétention moyenne de 22 millimètres 19-25. Le délai moyen de prise en charge entre
la fin de la grossesse index et la prise en charge par hystéroscopie opératoire était de
109 jours 70-149 (Figure 22).
2) Objectif principal
L’hystéroscopie opératoire a été efficace pour le traitement de la rétention de
trophoblaste dans 97,6% des cas. En effet, sur les 114 patientes de l’étude, 44 patientes
ont eu une hystéroscopie diagnostique normale, et pour les 70 autres patientes : 17 ont
obtenue une grossesse, et 21 ont repris des cycles normaux.
Trente patientes ont été perdues de vue (26,3 %) (Figure 21).
Cinquante trois patientes ont eu une hystéroscopie diagnostique au décours (46,5%) :
44 procédures étaient normales (83,0%), 4 ont retrouvé des synéchies (7,5%), et 5 ont
montré une persistance de RT (9,5%).
Sur les 5 patientes pour lesquelles une persistance de RT a été retrouvée : 4 patientes
ont eu un deuxième temps hystéroscopique opératoire qui a été considéré comme
efficace pour 3 de ces patientes (reprise de cycles normaux) alors qu’une patiente a eu
des métrorragies post opératoires. La 5ème patiente a eu une ablation de la RT lors de
l’hystéroscopie diagnostique.
28
3) Mode de découverte
Les métrorragies ont été le mode de découverte prédominant de la RT ( 76% des cas).
Les autres modes de découverte, à savoir, aménorrhée, douleurs, endométrite,
surveillance et bilan de fausse couche, ont été observés avec des fréquences de 1 à 8%
.(Figure 22).
4) Corrélation anatomopathologique
Sur les 114 patientes de l’étude, les résultats anatomopathologiques ont été obtenus
pour 103 patientes (90,3%). Dans 97% des cas, le diagnostic de RT a été confirmé (100
patientes) avec la présence de villosités choriales sur les prélèvements et chez 3 % des
patientes, l’examen anatomopathologique a conclu à un fibrome.
5) Etiologies principales des rétentions de trophoblastes
Les étiologies les plus fréquentes de RT sont la fausse couche spontanée traitée
médicalement (23%) et l’accouchement par les voies naturelles (17%). La répartition
étiologique est rapportée dans les figures 24 et 25.
Les rétentions sont plus fréquentes a l’issue du premier trimestre de grossesse (63 %)
contre respectivement 9% et 28 % au deuxième et troisième trimestre. Ce résultat est
rapporté dans la figure 26.
29
6) Fertilité ultérieure
Sur les 114 patientes, 36 avaient un désir de grossesse et 30 ont obtenu une grossesse
(83%) dans un délai moyen de 7 mois et 10 jours (322 jours) 121-322.
Les issues des grossesses ultérieures sont rapportées sur la figure 26. Elles se
répartissent de la façon suivante :
46% d’accouchements par les voies naturelles.
23% de césariennes.
16% de fausses couches spontanées.
15 % de grossesses en cours.
7) Taux de synéchies
Une hystéroscopie diagnostique de contrôle a été réalisée chez 47,3% des patientes (53
patientes)(Figure 21). Le nombre de synéchies post-opératoires a été évalué à 7,5% (4
patientes) (Figure 28). Trois patientes avaient des synéchies simples. Sur ces trois
patientes, la première a été réopérée pour levée de synéchies, la deuxième a obtenu
une grossesse avant la réintervention prévue, et la troisième n’a pas souhaité de prise
en charge chirurgicale (ayant des cycles normaux et pas de désir de grossesse). Une
dernière patiente avait une synéchie complexe cervico-isthmique pour laquelle une
intervention a été réalisée. Les suites opératoires ont été marquées par une
aménorrhée secondaire.
30
V. DISCUSSION
L’hystéroscopie opératoire est une des alternatives thérapeutiques pour la prise en
charge des RT. Son efficacité dans cette série est de 97,6% et elle n’entraîne que peu de
complications (des synéchies sont retrouvées dans 7,5% des hystéroscopies
diagnostiques réalisées en post-opératoires). La fausse couche spontanée traitée
médicalement par Misoprostol CYTOTEC® représentait la principale cause de
rétention (23%). Les RT sont plus fréquentes au premier trimestre (63%) en
comparaison au 2ème (9%) et au 3ème trimestre (28%), ces résultats sont cependant à
pondérer avec le fait que la fréquence des accouchements diffère selon les trimestres.
L’hystéroscopie opératoire ne semble pas altérer la fertilité, puisque 83% des patientes
ayant un désir de grossesse l’ont obtenu dans un délai moyen de 7 mois et 10 jours.
Différentes études évaluant l’hystéroscopie opératoire comme traitement de la
rétention trophoblastique aboutissent à des résultats similaires, avec une efficacité
évaluée à plus de 95% [5, 9, 19, 29, 30]. L’étude rétrospective menée par Golam et al.
[29], portant sur 159 patientes ayant une RT, montrait une reprise des cycles antérieurs
dans 100% des cas, et un taux de 100% d’hystéroscopies normales sur les 21
hystéroscopies diagnostiques réalisées au décours. Goldenberg et al. retrouvent une
efficacité de l’hystéroscopie opératoire de 100% (Etude rétrospective effectuée sur 18
patientes) [19]. Une étude prospective sur 58 patientes menée par Hrarzdirova et al.
montre un traitement également efficace avec cependant, la nécessité chez 64,4% des
patientes (29) de réaliser un deuxième temps opératoire [31] (Figure 29).
Les étiologies de RT retrouvées dans cette étude, semblent comparables à celles
décrites dans la littérature. Epperly et al. montrent que les RT sont observées en
majorité au cours du premier trimestre (41,8%), par rapport au 2ème (9%) et au 3ème
trimestre (35,8%) [32].
La sensibilité de l’échographie couplée à l’hystéroscopie diagnostique en
préopératoire est élevée, avec dans plus de 95% des cas une corrélation avec les
résultats anatomopathologiques. Golan et al. retrouvent des résultats moins probants
(88% de présence de villosités choriales sur les prélèvements peropératoire) [29] et
31
Goldenberg et al. retrouvent 100% de concordance avec les résultats
anatomopathologiques des 18 patientes de leur étude.
L’hystéroscopie opératoire ne modifie ni le délai de conception, ni la fertilité
ultérieure des patientes. Ces résultats sont concordants avec les données de la
littérature retrouvant des taux de grossesse entre 69% et 92%. Golan et al. rapportent
un taux de grossesse de 82% sur les 28 patientes de l’étude, ainsi qu’un taux de
naissances vivantes de 75% [29]. Cohen et al. retrouvent ce même taux de grossesse
(82%) [5] (Figure 29). Deux études comparant l’hystéroscopie opératoire et le curetage
comme traitement des RT retrouvent une différence sur le délai de conception qui est
significativement plus long en cas de curetage : Ben-Ami et al. mesurent un délai
moyen de conception de 7,4 mois dans le groupe « hystéroscopie opératoire » contre
12,9 mois dans le groupe « curetage » et Cohen et al. retrouvent également des délais
de conception plus longs dans leur groupe « curetage » (7,3 versus 11 mois).
Le curetage utérin est actuellement le traitement de référence des RT malgré les
complications peropératoires (perforations, saignements) et post-opératoires
(synéchies et endométrite) qui peuvent survenir [33, 34]. Ces complications majorent le
risque de syndrome d’Asherman [34] et risque donc d’altérer la fertilité ultérieure. Le
taux de synéchies après curetage utérin est évalué, selon les études, entre 17 et 19% [8,
35, 36]. Il augmente parallèlement au nombre de curetages réalisés. Freidler et al.
retrouvent un taux de synéchies simples de 16,3% après un curetage [8]. Ce taux de
synéchies est évalué à 32 % après 3 procédures, dont plus de 50% de synéchies
complexes [8]. Romer et al. rapportent dans une étude prospective un taux de
synéchies de 47,6% après plusieurs procédures. L’hystéroscopie opératoire semble être
moins pourvoyeuse de synéchies intra-utérines que le curetage utérin avec comme
seule pondération l’absence d’études prospectives randomisées permettant une
comparaison fiable. Des études portant sur de petits effectifs évaluent le taux de ces
synéchies après hystéroscopie opératoire pour RT entre 0% et 9,1%. Faivre el al.
rapportent 9% de synéchies simples (2 patientes sur les 22 ayant eu une hystéroscopie
« second look »)(Figure 29). Ce taux est comparable à celui retrouvé dans la série
présentée, il est probablement expliqué par la technique opératoire de l’hystéroscopie,
réalisée sous contrôle visuel permanent, ce qui permet de limiter les traumatismes de
32
la muqueuse grâce à un traitement sélectif sur la rétention, en épargnant ainsi les
zones sans RT.
Un autre élément important, en faveur de l’utilisation de l’hystéroscopie
opératoire en première intention dans la RT est la présence de malformations utérines
découvertes en peropératoire. Aucune malformation n’a été retrouvée en
peropératoire dans la série présentée, mais Faivre et al. rapportent 10 % de
malformations utérines découvertes lors du geste [30]. Le traitement de la RT par
hystéroscopie opératoire permet aussi de traiter certaine malformation utérine comme
les cloisons dans le même temps opératoire.
Les limites de cette étude sont principalement sont caractère rétrospectif qui
engendre un taux incompressible de perdues de vue mais aussi le caractère non
comparatif par rapport au curetage utérin qui permettrait de mettre en parallèle les
deux traitements et de pouvoir valider le traitement le plus adapté à la RT. Un essai
randomisé est indispensable pour savoir si l’hystéroscopie opératoire doit devenir le
traitement de référence de la RT.
33
VI. CONCLUSION
L’hystéroscopie opératoire semble être efficace pour la prise en charge des rétentions
de trophoblaste, elle semble par ailleurs limiter les risques de synéchies utérines en
limitant les traumatismes de la muqueuse. Elle pourrait être proposée comme
traitement de référence à la place du curetage endo-utérin réalisé à l’aveugle après
validation de ces résultats préliminaires par une étude prospective randomisée en
double aveugle. D’autre part, l’apparition de nouvelles techniques hystéroscopiques
de morcellation sans utilisation de courant pourraient être intéressantes dans la prise
en charge des rétentions trophoblastiques en limitant encore plus le risque de
synéchies postopératoires.
34
VII. ICONOGRAPHIE
Figure 1: Rétention non vascularisée : Coupe sagittale utérine obtenue par échographie endo-vaginale permettant de visualiser un épaississement hétérogène de l’endomètre faisant évoquer une RT.
Figure 2 : Rétention trophoblastique avec la même vascularisation que le myomètre : Coupe sagittale utérine obtenue par échographie endo-vaginale permettant de visualiser un endomètre épaissi vascularisé, faisant évoquer une RT.
35
Figure 3: Rétention trophoblastique plus vascularisé que le myomètre : Coupe sagittale utérine obtenue par échographie endo-vaginale permettant de visualiser une RT fortement vascularisée.
Figure 4 : Rétention calcifiée (métaplasie ostéoïde) : Coupe sagitalle utérine obtenue par échographie permettant de visualisé une image hyperéchogène endomètriale évoquant une rétention calcifiée (Métaplasie ostéoide).
36
Figure 5 : Môle embryonnaire : Echographie par voie abdominale montrant des images hétérogènes en tempête de neige au sein de l’utérus suggérant une môle embryonnaire.
Figure 6 : Malformation artério-veineuse : Coupe sagittale utérine réalisée par voie endo-vaginale montrant une image hétérogène hypoéchogène avec des lacunes montrant une malformation artério-veineuse.
37
Figure 7 : Vascularisation d'une malformation artério-veineuse
Figure 8 : Vascularisation d'une malformation artério-veineuse
38
Figure 9: Epaississement de l’endomètre correspondant à un polype utérin.
Figure 10: Hystérosonographie complémentaire confirmant le diagnostic de polype utérin
39
Figure 11 : Fibrome de type 0 : Coupe sagittale de l’utérus réalisée par voie endo-vaginale retrouvant une image arrondie bien délimitée homogène au sein de myomètre faisant évoquer un myome de type 0.
Figure 12 : Fibrome de type 0
40
Figure 13 : Hystérosonographie complèmentaire confirmant le diagnotic de fibrome de type 0
Figure 14 : Epaississement de la paroi postérieure utérine faisant évoquer une rétention trophoblastique postérieure
41
Figure 15 : Epaississement hyperhémique de la paroi postérieure utérine montrant une rétention trophoblastique récente
Figure 16 : Image blanchâtre au sein de l’utérus suggérant une rétention ancienne
42
Figure 17 : Aspect blanchâtre d'une rétention trophoblastique
Figure 18 : Visualisation de villosités choriales sur une rétention
43
Figure 19: Rétention placentaire
44
Figure 20 : Lame anatomopathologique de villosités choriales
45
Figure 21 : Diagramme de Flux
46
Figure 22 : Caractéristiques des patientes
Caractéristiques patientes Moyenne IC 95%
Age(année) 33 31,7-35,2
Gestité 2,82 2,50-2,16
Parité 1,41 1,14-1,68
Taille(mm) 22 19-25
Poids(g) 8,29 4,38-12,20
Délai de prise en charge(Jours) 109 70-149
Figure 23 : Mode de découverte
MODE DE DECOUVERTE
AMENORRHEE 5%
DECOUVERTE FORTUITE
13%
DOULEURS 5%
METRORRAGIES 76%
ENDOMETRITE 1%
47
Figure 24 : Etiologies des rétentions de trophoblastes.
ETIOLOGIES DES RETENTIONS TROPHOBLASTIQUES
FCS M: Fausse couche spontanée avec traitement par Misoprostol, FCS C : Fausse couche spontanée traitée par curetage, IVG M : Interruption volontaire de grossesse traitement médicamenteux, IVG C : Interruption volontaire de grossesse traitement chirurgical, IMG : Interruption médicale de grossesse, GEU MTX : Grossesse extra-utérine dans la cicatrice de césarienne traitée par Méthotrexate
AVB DEUXIEME TRIMESTRE
3%
AVB TROISIEME TRIMESTRE
17%
CESARIENNE 11%
FCS C 12%
FCS M 23%
FCT 3%
GEU MTX 3%
IMG 3%
IMG curetage 4%
IVG C 9%
IVG M 12%
48
Figure 25: Etiologies des rétentions de trophoblaste.
ETIOLOGIES DES RETENTIONS DE TROPHOBLASTE
FCS M: Fausse couche spontanée avec traitement par Misoprostol, FCS C : Fausse couche spontanée traitée par curetage, IVG M : Interruption volontaire de grossesse traitement médicamenteux, IVG C : Interruption volontaire de grossesse traitement chirurgical, IMG : Intrruption médicale de grossesse, GEU MTX : Grossesse extra-utérine dans la cicatrice de césarienne traitée par Méthotrexate
0%
5%
10%
15%
20%
25%
49
Figure 26 : Répartition des rétentions en fonction des trimestres
1er trimestre
63%
2ème trimestre
9%
3ème trimestre
28%
REPARTITION DES RETENTIONS EN FONCTION DES TRIMESTRES
50
Figure 27: Issues des grossesses ultérieures
ISSUES DES GROSSESSES ULTERIEURES
51
Figure 28 : Hystéroscopie diagnostique à 6 semaines
HYSTEROSCOPIE DIAGNOSTIQUE À 6 SEMAINES
Figure 29 : Comparaison avec les articles de la littérature
Premier auteur n (Patientes) Efficacité Désir de grossesse Grossesse Hystéroscopie Dg Synéchies
Goldenberg et al. 18 100%
5 0
Cohen et al. 46 100% 17 14
Faivre et al. 50 100% 30 23 22 2
Golan et al. 159 100% 28 23 21 0
Rein et al. 53
45 31 48 2
Lobersztajn 114 97,50% 36 30 53 4
SYNECHIE 7,5%
PERSISTANCE RETENTION
9,5%
HYSTEROSCOPIE NORMALE
83%
52
VIII. ANNEXES
Annexe 1 : Information des patientes
Prise en charge par hystéroscopie opératoire des retentions
trophoblastiques.
Etiologies principales , évaluation de l’efficacité du traitement et de la
fertilité ultérieure
Introduction
« Vous êtes invitée à participer à un projet de recherche. Avant d’accepter d’y participer, il est
important de prendre le temps de lire, de comprendre et de considérer attentivement les
renseignements qui suivent. Cette fiche d’information décrit le but du projet de recherche, les
procédures, les avantages et inconvénients, les risques et les précautions qui seront prises pour
les éviter. Il décrit également les procédures alternatives qui vous sont disponibles, de même
qu’il précise votre droit de mettre fin à votre participation à tout moment. Le présent
document peut contenir des mots que vous ne comprenez pas. N’hésitez pas à contacter le
responsable du projet de recherche pour obtenir des explications supplémentaires. »
Nom du responsable de l’étude : Dr Capmas
Adresse électronique (mail) : [email protected]
Objectifs de la recherche
La rétention de trophoblaste est la persistance de résidus placentaires après, un accouchement
par les voies naturelles, ou par césarienne, une fausse couche précoce, une fausse couche
tardive, et une interruption médicale ou volontaire de grossesse
L’hystéroscopie opératoire est une méthode consistant à mettre une camera à l’intérieur de
l’utérus afin de pouvoir retirer les débris sous contrôle visuel.
L’alternative à ce traitement est le curetage, c’est à dire une aspiration placentaire sans
contrôle visuel.
53
Le curetage utérin semble pourvoyeur d’accolements anormaux entre les parois de la cavité
utérine (synéchies) pouvant conduire à une infertilité secondaire.
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité de l’hystéroscopie opératoire et ses
conséquences sur la fertilité ultérieure.
Confidentialité des données de recherche
« Les renseignements personnels vous concernant seront gardés confidentiels dans les limites
prévues par la loi. Ils seront codifiés (numéro de code et/ou vos initiales) et gardés par le
chercheur responsable. Seuls les responsables du projet de recherche auront accès à vos
données qui seront conservées pendant 30 ans et détruites à la fin de ce délai. Un traitement de
vos données personnelles va être mis en oeuvre pour permettre d’analyser les résultats de la
recherche au regard de l’objectif de cette dernière qui vous a été présenté. Conformément aux
dispositions de la CNIL (loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés), vous
disposez d’un droit d’accès et de rectification. Vous disposez également d’un droit
d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles
d’être utilisées dans le cadre de cette recherche et d’être traitées. En cas de présentation des
résultats de cette recherche ou de publication dans des revues spécialisées, rien ne pourra
permettre de vous identifier ou de vous retracer. »
Implications pratiques de la participation à la recherche
Afin de récolter le maximum d’informations nous vous adressons un questionnaire ci joint et
vous serez contactez par téléphone par l’un des médecins du service
Si vous avez changé de numéro de téléphone et que vous êtes d’accord pour participer à la
recherche merci de nous faire parvenir par mail vos nouvelles coordonnées.
Par ailleurs pour pouvez également répondre au questionnaire ci joint et nous le renvoyer par
mail au à l’adresse suivante.
54
Il vous est libre de refuser de participer au projet de recherche.
« Il est entendu que votre participation à ce projet de recherche est tout à fait volontaire. Vous
restez, à tout moment, libre d’y mettre fin sans avoir ni à motiver votre décision ni à subir de
préjudice de quelque nature que ce soit. Le retrait de votre participation n’affectera d’aucune
façon les services ou les traitements ultérieurs qui vous seront offerts. En cas de retrait de
votre part au projet de recherche, les données qui vous concernent pourront être détruites à
votre demande. »
Si vous ne souhaiter pas participer à l’étude merci de nous renvoyer ce formulaires en
signant la zone concerné.
Je ne souhaite pas participer à l’étude
Signature :
Signature de la participante ________________________________
55
Annexe 2 : Questionnaire patientes
QUESTIONNAIRE:
Après votre hystéroscopie opératoire (intervention chirurgicale):
1) Avez vous eu vos règles de la même manière qu’avant la procédure ?
⬜ Oui
⬜ non
2) Avez vous eu des saignements prolongés (plus de 3 semaines) ?
⬜ Oui
⬜ Non
Si oui combien de temps
3) Avez eu besoin de prendre des traitements antibiotiques après l’opération?
⬜ Oui
⬜ Non
4) Avez vous eu des douleurs résistantes aux antalgiques usuels (Spasfon, doliprane, AINS)?
⬜ Oui
⬜ Non
5) Avez vous été satisfaite de la prise en charge?
⬜ Oui
⬜ Non
56
6) Avez vous realisé une hystéroscopie diagnostique dans les suites opératoires (Examen réalisé en consultation consistant à mettre une camera dans l’utérus)?
⬜ Oui, et répondez à la question 7
⬜ Non, et passez à la question 8
7) Si oui, était elle normale?
⬜ Oui
⬜ Non
8) Avez vous été désireuse d’obtenir une grossesse?
⬜ Oui, et répondez à la question 9
⬜ Non, et fin du questionnaire
9) Si oui, avez vous obtenu une grossesse ?
⬜ Oui, et répondez à la question 10
⬜ Non, et fin du questionnaire
10) Si oui, s’agit il d’une grossesse obtenue
⬜ spontanément?
⬜ par procréation médicalement assistée?
11) Quelle a été l’issue de cette grossesse?
⬜ Interruption volontaire de grossesse
⬜ Fausse couche dans les 3 premier mois
⬜ Fausse couche entre le 3ème et le 6 ème mois
⬜ Accouchement par les voies naturelles
57
⬜ Accouchement par césarienne
⬜ Interruption médicale de grossesse
12) Date de début de grossesse?
13) Date d’accouchement?
14) Nombre de foetus?
15) Si vous avez obtenu d’autres grossesses par la suite, pouvez vous nous détailler les
issues pour les différentes grossesses?
Grossesse N°2 Grossesse N°3 Grossesse N°4 Merci pour vos réponses
58
IX. BIBLIOGRAPHIE
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