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Actualités pharmaceutiques • n° 520 • Novembre 2012
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Série aérosolthérapie
• Traitements et pathologies
concernées (première partie)• Traitements et pathologies
concernées (deuxième partie)• Dispositifs d’inhalation, conseils
d’utilisation et précautions d’emploi
• L’apnée du sommeil
Il est très important de savoir comment
utiliser les dispositifs d’inhalation de
ses médicaments. Pour le pharmacien,
la délivrance du traitement inhalé est le
moment approprié pour aider le patient à
bien utiliser l’appareil qui lui a été prescrit.
Les préparations pour inhalation sont des préparations liquides ou solides destinées à être administrées dans les poumons sous forme de vapeurs ou d’aérosols, en
vue d’une action locale ou systémique. Elles contiennent un ou plusieurs principes actifs qui peuvent être dissous ou dis-persés dans un excipient approprié. Ces systèmes utilisent comme principe de libération du principe actif, soit l’atomi-sation d’une solution ou d’une suspension, soit la dispersion d’une poudre. Les aérosols doseurs avec gaz propulseurs (metered dose inhaler ou MDI) et les inhalateurs de poudre (dry powder inhaler ou DPI) sont des systèmes d’inhalation directement prêts à être employés.
Les aérosols doseursL’aérosol doseur (figure 1) est un disposi-tif qui permet de propulser le médicament (en solution ou en suspension) en appuyant sur une détente qui libère un gaz propulseur (tableau 1).
Les aérosols doseurs
classiques
• Pour être efficace, le traite-ment par aérosol doseur doit respecter un mode d’emploi précis. Après avoir agité le flacon, enlevé le bouchon et placé l’embout buccal vers le bas, il faut expirer profon-dément, pour bien vider les poumons. Il faut ensuite ins-pirer par la bouche en pressant la cartouche, de manière lente et profonde pendant 4 à 5 secondes, puis bloquer 10 secondes la respiration avant d’expirer normalement.• Les aérosols doseurs sont compacts et transpor-
tables partout. Ils peuvent être utilisés en cas d’urgence et peuvent convenir aussi bien dans les traitements de fond que dans ceux de courte durée. De plus, ils peuvent contenir des associations médicamenteuses.Cependant, ils présentent plusieurs inconvénients. Tout d’abord, leur utilisation nécessite une manœuvre correcte du patient et une bonne coordination entre la main et la bouche. L’apprentissage de la technique est essentiel. En effet, si l’aéro sol est mal utilisé, une trop faible quan-tité de produit arrive jusqu’aux poumons. L’efficacité du traitement est alors diminuée, voire nulle. Par ailleurs, les aérosols ne conviennent pas aux enfants de moins de 6 ans et les doses sont parfois mal estimées. Enfin, ils entraînent des dépôts sur le pharynx.La règle principale est d’appuyer sur le déclencheur une seconde environ après avoir commencé à inspirer.À côté de ces aérosols doseurs classiques, deux variantes sont apparues qui n’exigent pas une bonne dextérité du patient : Autohaler® et Beclojet®.
Autohaler®
• Les systèmes d’aérosol automatiques se déclenchent au moment de l’inspiration, sans avoir à appuyer sur un bouton. Ils présentent les mêmes avantages que les aérosols doseurs mais pas les inconvénients. En effet, les
Dispositifs d’inhalation, conseils d’utilisation et précautions d’emploi
Tableau 1 : Les solutions pour aérosols doseurs
Bronchodilatateurs
ß-2 stimulants action
immédiate
ß-2 stimulants action prolongée Anticholinergiques
Suspension pour inhalation Cas particulier :
• Spiriva
Respimat®
solution pour
inhalation
DCI : salbutamol
Action : délai 1 à 3 min.
et durée 4 à 6 heures
• Ventoline® Spréor®
aérosol doseur
• Airomir® Autohaler
DCI : salmétérol
Action : délai 15 min. et durée
12 heures
• Serevent 25® aérosol doseur (> 4 ans)
DCI : formotérol
• Formoair® aérosol doseur (> 12 ans)
Corticoïdes
Suspension pour inhalation
DCI : budésonide
• Pulmicort 200, 100®
aérosol doseur
DCI : fluticasone
• Flixotide 250,
125, 50®
aérosol doseur
(> 1 an)
DCI : béclométhasone
• Bécotide 250® aérosol doseur
• Béclométhasone 250, 50® aérosol doseur
• Beclojet 250® aérosol doseur
+ minichambre d’inhalation
• Spir 250® aérosol doseur
• Prolair® Autohaler
• Béclone® aérosol doseur
• Ecobec® Autohaler
• Qvar® Autohaler
Associations : ß-2 stimulants + corticoïdes
Suspension pour inhalation
DCI : salmétérol + fluticasone
• Sérétide 250, 125, 50® aérosol doseur
Solution pour inhalation
DCI : formotérol + béclométhasone
• Innovair® aérosol doseur
• Figure 1 : Aérosol doseur.
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oi inhalateurs autodéclenchés dispensent le patient d’une bonne coordination entre la main et la bouche, car la dose est armée au préalable.• Pour une utilisation correcte, le patient doit se confor-mer au mode d’emploi. Après avoir agité le flacon, enlevé le bouchon et placé l’embout buccal vers le bas, il soulève le levier pour armer la dose. Il expire profondément, pour bien vider les poumons, et place l’embout dans sa bouche. Lorsqu’il commence à inspirer, la dose se déclenche. Le patient doit continuer à inspirer de manière lente et pro-fonde pendant 4 à 5 secondes, puis bloquer 10 secondes la respiration avant d’expirer normalement.
Beclojet®
• Le dispositif Beclojet® associe la cartouche d’un aéro-sol doseur à une minichambre d’inhalation. Il est intéres-sant pour les patients ayant des difficultés à coordonner l’action main-poumon.• Après avoir agité l’appareil et enlevé le capuchon de l’embout buccal, le patient doit expirer profondément, mettre l’embout buccal dans la bouche et appuyer sur la cartouche. Il inspire ensuite lentement et profondément, et retient 10 secondes sa respiration. Après utilisation, il doit nettoyer soigneusement l’embout buccal et la chambre, si besoin.
Les dispositifs à poudre sèche (DPI)Les formulations des DPI consistent en une poudre sèche de médicament finement divisée, seul ou en mélange avec un transporteur (tableau 2). Les récipients ne sont pas mis sous pression, alors que les particules sont placées en suspension dans l’air sous l’action du mou-vement inspiratoire du patient. La mise en suspension de la poudre et le comportement des particules durant l’inhalation dépendent : de la micronisation ; des forces interparticulaires (de van der Waals et électrostatiques) ; des interactions interfaciales (par exemple, l’adhésion du médicament sur la capsule ou à la surface de la pièce buccale) ; des caractéristiques aérodynamiques du dis-positif pour inhalation et de sa résistance au flux d’air de la formulation du médicament.• Dans ces systèmes, le médicament se présente sous forme de poudre conditionnée en dose unique (disque multidose), en gélule, ou dans un réservoir. Une fois l’in-halateur armé et la dose prête à être délivrée, le patient doit expirer doucement, de façon aussi complète que possible pour vider les poumons, mettre l’embout à la bouche, inspirer vivement et retenir son souffle aussi longtemps que possible.• Les DPI présentent plus d’avantages que d’incon-
vénients. Ils sont faciles à transporter et à utiliser, et
peuvent convenir aussi bien dans les traitements de fond que dans ceux de courte durée. Ils ne nécessitent pas de coordination particulière main-bouche, améliorent la déposition pulmonaire et diminuent le dépôt buccal. Leurs formes sèches les rendent plus stables que les aérosols doseurs, mais sensibles à l’humidité. De plus, ils sont écologiques. Mais pour une bonne efficacité du traitement, le patient doit posséder une capacité d’aspi-ration suffisante. C’est pourquoi ils ne conviennent pas aux enfants de moins de 4 ans et ne peuvent pas être utilisés en situation de crise respiratoire.Les dispositifs à poudre sèche peuvent se répartir dans deux groupes : les monodoses et les multidoses.
Les DPI monodoses
Les DPI monodoses sont des dispositifs qui utilisent une gélule contenant le principe actif comme système unitaire. Parmi eux, on peut citer l’Aerolizer® (figure 2), le Breezhaler® et le Handihaler®.
• Pour une utilisation correcte de l’Aerolizer®, le patient doit : retirer le bouchon protecteur ; tenir fermement le socle et faire pivoter l’embout buccal ; placer la gélule dans son loge-ment ; refermer l’inhalateur ; appuyer sur les deux boutons poussoirs en maintenant l’inhalateur en position verticale, puis relâcher ; expirer à fond ; placer l’embout dans la bouche et serrer les lèvres ; incliner la tête en arrière ; inspirer rapidement et profondément ; après utilisation, retirer la gélule.• Le Breezhaler® et le Handihaler® sont des dispositifs
proches de l’Aerolizer®. Une gélule contenant la poudre est introduite à la base de l’inhalateur où elle est percée par deux aiguilles. La gélule se met en rotation sous l’effet de l’inhalation. Cela entraîne un appel d’air vers le haut et l’air passe par la gélule perforée. Une grille située juste avant la sortie désagglomère les particules.Les DPI possèdent trois niveaux de contrôle de la dose : percep-tion auditive, olfactive et visuelle. De plus, la contamination des doses est impossible. Leur manipulation avant chaque admi-nistration est plus importante que celle d’un aérosol doseur. Le transport des blisters est également un inconvénient.
Les DPI multidoses
Les DPI multidoses comprennent en général une chambre doseuse et un réservoir contenant la poudre.
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• Figure 2 : Aerolizer®.
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oiIls sont parfois munis d’un système indicateur du nombre de doses libérées.• Le Turbuhaler® est un dispositif en plastique qui contient un médicament sous forme de poudre sèche (figure 3). Il libère automatiquement le médicament lors de l’inspiration. Si l’inhalation est correcte, le médicament a de meilleures chances de pénétrer profondément dans les petites voies respiratoires et ainsi d’être plus efficace.Pour bien utiliser le Turbuhaler®, il convient de : dévisser, puis retirer le couvercle ; tenir le dispositif à la verticale, tourner la roue colorée dans une direction, puis dans l’autre jusqu’à ce que le Turbuhaler® émette un clic (le dis-positif est maintenant chargé) ; expirer ; placer l’embout buccal entre les lèvres et incliner légèrement la tête vers l’arrière ; inspirer profondément et fortement ; retenir sa respiration pendant 10 secondes ou plus longtemps, si possible ; retirer le Turbuhaler® de la bouche et expirer.Si le patient a besoin d’une seconde dose de médica-ment, il lui faut attendre une minute avant de répéter ces étapes. Le Turbuhaler®est vide lorsque l’indica-teur au centre de la fenêtre du compteur de doses
indique 0.L’embout buccal doit être nettoyé à sec
deux à trois fois par semaine.Le Turbuhaler® ne donne aucune infor-mation permettant de s’assurer que la dose correcte a été administrée (varia-
bilité importante entre les doses).
• Le Diskus® est un boîtier discoïde
comportant un embout, un couvre-embout, un levier pour ouvrir le couvre-embout et un compteur de doses (figure 4). Le système contient un blister de 60 alvéoles, contenant chacune une dose individualisée de médica-ment. Pour ouvrir le système, il suffit de faire pivoter le couvre-embout, ce qui permet de dégager l’embout buc-cal. Ensuite, le patient prépare le dispositif en poussant le levier. Ainsi, le montage interne s’actionne et permet de dérouler le blister et donc de libérer la dose. C’est un dis-positif tout-en-un qui ne présente pas de couvercle. Pour la petite histoire, GlaxoSmithKline a baptisé ce dispositif Diskus® car il ressemble à un poisson d’origine sud-amé-ricaine : le discus ou Symphisodon aequifasciatus.
Pour utiliser correctement le dispositif, le patient doit : retirer le Diskus® de l’emballage métal-
lique (dès que l’emballage métallique est ouvert, le dispositif doit être uti-
lisé dans les deux mois sui-vants) ; ouvrir le couvercle en le faisant pivoter avec le
pouce jusqu’à entendre un clic ; faire glisser le levier
jusqu’à entendre un nouveau clic pour charger le médica-ment ; garder le Diskus® à niveau pour éviter de perdre du médicament ; expirer ; refermer les lèvres autour de l’embout buccal ; inspirez rapidement et profondément ; bloquer la respiration pendant au moins 10 secondes pour permettre au médicament de bien pénétrer dans les voies respiratoires ; refermer le dispositif.Un indicateur de doses est présent sur la partie supérieure du Diskus® et correspond au nombre de doses qui restent disponibles dans l’appareil. Le dispositif est vide lorsque le chiffre rouge indique 0. Pour que le Diskus® conserve son efficacité, l’embout buccal doit être nettoyé à sec, l’appareil doit être fermé entre les utilisations et conservé à l’abri de l’humidité.Le compteur de doses, ainsi que la reproductibilité et la non-affectation par les conditions d’humidité (30 °C/75 % d’humidité relative) de la dose délivrée constituent les principaux avantages du Diskus®. Mais les patients ne comprennent pas toujours bien que pour inhaler une seconde dose, il faut refermer le système. Par ailleurs, la déposition pulmonaire est faible.• Le Novolizer® est un système comportant un réservoir
de poudre. La délivrance des doses unitaires s’effectue grâce à un mécanisme doseur intégré à l’inhalateur. Il est facile d’utilisation. Il faut tenir l’appareil horizontalement et appuyer à fond sur le bouton doseur coloré jusqu’au clic. Il faut ensuite expirer complètement, puis placer l’embout buccal entre les lèvres. Le Novolizer® est muni d’un sys-tème signalant si l’inhalation a été effectuée correctement par un déclic audible et un changement de couleur de la fenêtre de contrôle, qui passe du vert au rouge. Il est ensuite nécessaire de retenir sa respiration pendant 10 secondes.
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• Figure 3 : Turbuhaler®.
• Figure 4 : Diskus®.
Tableau 2 : Les dispositifs à poudre sèche (DPI)
Bronchodilatateurs
ß-2 stimulants d’action immédiate ß-2 stimulants d’action prolongée
DCI :
salbutamol
• Ventilastin®
Novolizer®
• Asmasal®
Clickhaler®
DCI : terbutaline
• Bricanyl®
Turbuhaler®
DCI : salmétérol
• Serevent ® 50 Diskus®
> 4 ans
Action : délai 15 min., durée
12 heures
DCI : Indacatérol
• Onbrez® Oslif® Breezhaler®
DCI : formotérol
• Foradil® Aérolizer® (> 5 ans)
• Asmelor® Novolizer®
(> 6 ans)
Action : délai 1 à 3 min.,
durée 12 heures
Anticholinergiques
DCI : tiotropium bromure
• Spiriva® HandiHaler®
Corticoïdes
DCI : budésonide
• Pulmicort ® 400, 200, 100
Turbuhaler®
• Miflonil® 400, 200 Aérolizer®
• Novopulmon ® 200, 400
Novolizer®
DCI : fluticasone
• Flixotide® 500, 250, 100
Diskus®
(> 4 ans)
DCI : béclométhasone
• Miflasone ® 400, 200,
100 Aérolizer®
• Asmabec ® 250, 100 Clickhaler®
• Bémédrex 200 Easyhaler®
Associations : ß-2 stimulants + corticoïdes
DCI : salmétérol + fluticasone
Sérétide® 500, 250, 100 Diskus®
DCi : formotérol + budésonide
Symbicort® 400, 200 Turbuhaler® (> 11 ans), Symbicort® 100 Turbuhaler® (> 5 ans)
Associations : ß-2 stimulants + anticholinergiques
DCI : ipratropium bromure + fénotérol
• Bronchodual® Aérolizer®
À noter
Les dispositifs d’inhalation
ne sont toujours adaptables
sur toutes les marques
de chambre. Certains
laboratoires proposent
des chambres où tous les
embouts buccaux peuvent
s’adapter. Cela permet aux
officinaux de fournir des
chambres au prix remboursé
par les caisses.
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oi Ce dispositif présente de nombreux avantages : mani-pulation facile et sûre ; simplicité d’explication du fonc-tionnement ; information du patient au sujet de la dose effectivement prise ; administration du médicament assu-rée, ce qui rassure les patients ; résistance interne faible à modérée ; compteur de doses pouvant également être utilisé pour contrôler l’observance ; système permettant d’éviter l’inhalation de plusieurs doses par inadvertance ; indépendance de la taille des particules proportionnelle au débit ; aérosol adapté à un dépôt bronchique ; fiable et durable ; format de poche (facile à transporter).
• Le Clickhaler® est adapté aux personnes ayant des
difficultés à manier les aérosols. Pour l’utiliser, le patient doit retirer le capuchon et agiter l’appareil afin que la poudre se répartisse. Il doit ensuite le placer en position verticale et appuyer fermement sur le bouton doseur, celui-ci étant dirigé vers le haut. L’inhalation du médicament doit se faire au cours d’une inspiration profonde, après avoir vidé le plus possible les poumons par une expiration forcée (mais il ne faut jamais souffler dans l’appareil). Après l’inhalation, il est nécessaire de retenir sa respiration pendant au moins 5 secondes pour que le médicament se dépose dans les bronches.• L’Easyhaler® est un autre système multidose. Il faut agiter l’appareil pour répartir la poudre, le placer ensuite en position verticale, puis le charger en pressant le déclen-cheur jusqu’à entendre un clic, puis inhaler le produit. L’in-halation doit se faire au cours d’une inspiration profonde, après avoir vidé le plus possible les poumons par une expi-ration forcée (mais il ne faut jamais souffler dans l’appareil). Après l’inhalation, il est nécessaire de retenir sa respiration pendant au moins 5 secondes pour que le médicament se dépose dans les bronches. Avant une seconde inhalation, il faut réarmer le système.
Les chambres d’inhalationLes chambres sont des sortes de bombonnes en métal ou en plastique, au bout desquelles l’aérosol se fixe (figure 5). Le patient respire calmement dans la chambre grâce à un masque facial ou à un embout buccal (le masque est réservé aux jeunes enfants). Les chambres d’inhalation doivent être utilisées chez les enfants de moins de 7 ans pour être certain que le médicament est correc-tement inhalé. Une fois le masque ou l’embout bien en place sur le visage, il suffit de respirer normalement (inspi-ration et expiration) dans la chambre en déclenchant l’aérosol.
ConclusionLes officinaux ont un rôle important à jouer dans la bonne utilisation des dis-positifs aérosols. À cet effet un support élaboré par la Caisse primaire d’assurance mala-die peut les aider (site améli.fr) et les laboratoires peuvent donner des testeurs des divers dispositifs aux pharmacies. Il est important d’expliquer, de montrer et de faire manipuler le dispositif au patient pour s’assurer de sa bonne compréhen-sion et donc d’une meilleure compliance à son traitement. �
Valérie Battu
Pharmacien orthopédiste, Limoges (87)
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Pour en savoir plus
Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M, Corrigan C et al. La nécessité d’améliorer la technique d’inhalation en Europe – Un rapport de l’équipe de la Direction des médicaments en aérosol amélioration. Respir Med. 2006;100:1479-94.
Dautzenberg B. Guide pratique de l’asthme. Paris: Masson;2005.
Dictionnaire Vidal. Issy-les-Moulineaux: Vidal;2012.
Dorosz P, Vital Durand D, Lejeunne C. Guide pratique des médicaments. Paris: Maloine; 2012.
Haughney J et al. Choosing inhaler devices for people with asthma: current knowledge and outstanding research needs. Respiratory Medicine. 104(9):1237-45.
À savoirSur le site de l’Assurance maladie, une page est consacrée au rôle
du pharmacien dans l’accompagnement du patient asthmatique.
Un document sur les dispositifs d’inhalation peut être téléchargé.
www.ameli.fr/professionnels-de-sante/pharmaciens/exercer-au-
quotidien/asthme-le-role-du-pharmacien_rhone.php
www.poumon.ca/diseases-maladies/asthma-asthme_f.php
Conseils aux patients
• Administrer les bronchodilatateurs avant les corticoïdes.
• Se rincer sa bouche ou se gargariser avec de l’eau après avoir utilisé
un corticoïde pour prévenir la candidose buccale locale et l’enrouement
de la gorge, puis boire de l’eau pour rincer l’arrière-gorge.
• Boire de l’eau après un anticholinergique, car il peut
dessécher la muqueuse buccale.
• Figure 5 : Chambre d’inhalation.
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