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BUREAU :

• NoémieLAVOINE,présidente• AngèleBOËT,vice-présidente• PierreMARCELO,secrétaire• BenoitSTERLING,secrétaire• ZeynepDEMIR,trésorière• EloiseGIABICANI,trésorière• BenjaminBUENO,rédacteurenchef• MatthieuBENDAVID,webmaster

CONSEIL D’ADMINISTRATION

• KarineBOURDET(Brest)• MarineBUTIN(Lyon)• FlorentCORNU(Marseille)• GaelleVEXIAU(Nancy)• AuroreLAMBERET(Rennes)• CarolineDUROUSSET(Saint-Etienne)• LucileBARNET(Toulouse)• MathildeMEOT(Tours)

dito : Bienvenue en 2013

Editeur et régie publicitaire :Macéo éditions M. Kamel TABTAB, Directeur 11, Bd Ornano - 75018 Paris - Tél. : 01 53 09 90 05 - maceoeditions@gmail.com - http://reseauprosante.fr/

Imprimé à 1500 exemplaires. Fabrication et impression en UE. Toute reproduction, même partielle, est soumise à l’autorisation de l’éditeur et de la régie publicitaire. Les annonceurs sont seuls responsables du contenu de leur annonce.

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Edito : Bienvenue en 2013

Stage de pediatrie ambulatoire pendant l’internat

Médecine d'ailleurs : Le Liban

Interview des parents : Vivre la maladie chronique

Cas clinique : Une APLV qui fait perdre la tête

Congrès de la Société Française de la Pédiatrie

Mise au point : Le syndrome du bébé secoué

L'air du large à l'hôpital : La régate des oursons

Interne d'hier, pédiatre d'aujourd'hui : Pédiatrie générale en CH

Petite histoire de la médecine : Thermomètrie médicale

Les annonces de recrutement

OMMAIRE

Bonjouràtoutesetàtous,

Vousavezchoisicebeaumétierdepédiatre,etl’AJPvousaccompagneraplusquejamaisen2013dansl’affirmationdecechoix.Eneffet,unemenacepèseaujourd’huisurlasantédel’enfantetdel’adolescent,fautedepolitiquesetmoyensmisenplacepourréaffirmerlaplaceprimordialedupédiatredanslapriseencomptedeleursbesoinsspécifiques.Denombreuxacteursdesantégravitentautourde l’enfant sanspourautantpouvoir l’aborder, comme lefait lepédiatre,de façonexclusiveetdans le respectde sesparticularités.Lepédiatre français a aujourd’huipour responsabilitéde se faireentendre

en tant que spécialiste de l’enfant et de l’adolescent, acteur de prévention, promoteur de larecherche clinique pour l’enfant, défenseur de ses droits fondamentaux. Il lui appartient des’informerde l’actualitémédicaledanssadisciplinetantquedesproblématiquesdesociétéquiengagentl’enfantetsasanté.

EntantquemembreduCollègeNationaldesProfessionnelsdelaPédiatrie(CNPP),l’AJPsejointà toutes les formesdeprofessionspédiatriques (libérale, collègeuniversitaire, société savante,syndicats…)pourdéfendrelapédiatriesoustoutessesformes.Elleyaunrôleparticuliercar,enreprésentantlespédiatresdedemain,elledoitmontrerquelarelèveseraassurée,quelesfuturspédiatresnesontpasprèsdedéserter,conscientsd’êtreresponsablesdelasantédenosfuturscitoyens.Setenirinformédanssarégion,discuterdel’actualitémédicaleetsociétaleentrenousetavecnosaînés,formulerdesavisetlesfaireconnaîtreauxdécideurspolitiques,c’estl’unedesvocationsdel’AJPdepuissacréation,plusquejamaisàl’ordredujour.

L’undesaxesmajeurspourl’AJP,leCNPP,l’AFPA(AssociationFrançaisedePédiatrieAmbulatoire)et toutes les instances pédiatriques en 2013 est la problématique de la pédiatrie ambulatoire.Tropnégligéependantnosétudes, c’estpourtantellequi fait la légitimitédenotreprofession,enprocurantdessoinsspécialisésdeproximitépourl’enfantetl’adolescent.Assurerl’avenirdela pédiatrie françaisedoit doncpasser par la promotionde la pédiatrie de ville. Concrètement,unstageambulatoireagrééetcréépour l’interneenpédiatrieverraenfin le jourdansplusieursrégionsfrançaisesen2013,avecpourvocationdes’étendre.

Jevousencouragedoncpourl’année2013(maispasseulement!)àgarderl’œilouvertetl’espritcritique : se tenir informé mais aussi savoir réfléchir et formuler son avis fait partie de votreresponsabilitédefuturspédiatres.L’AJPestàvoscôtés.

Bonneannée2013!

Noémie Lavoine

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d’observation,la2èmeétantunephased’autono-misationprogressive.L’interneseraensituationd’observation initiale pour une durée minimaled’un mois puis progressivement en autonomiesupervisée. En autonomie supervisée, l'interneeffectueraseullesconsultations,lesactesetlesprescriptions,soitdansunlocalenparallèledesconsultationsdumaîtredestage,soitseuldanslecabinet ; lemaîtredestageétant joignableàchaqueinstant.Enfindechaquedemi-journée,lemaîtredestageeffectueraunesupervisionapos-teriorienreprenantchaquedossier individuelle-mentavecl’interne.

L’interneserarattachéàunservicedepédiatriede proximité et participera à la liste de gardedes urgences pédiatriques ou de réanimationpédiatrique/néonatale.

L’interneseravuà3moisetenfindestageparlecoordonateurduDESousonreprésentantafindefairelepointsurlebondéroulementdustage.

Un travail de stage sous forme de synthèse decas cliniques ou tout autre travail en rapport àl'activité pédiatrique ambulatoire pourra êtredemandé.Larechercheenpédiatrieambulatoirepourrafairel’objetdumémoiredeDES.

Quels seront les objectifs spécifiques de ce stage ?1. Développer sa pratique des examens

systématiques de l’enfant aux différentsâges, en particulier pour le suivi de sondéveloppement.L’intérêtétantderepérer,àunstadeprécoce,lespathologiesdébutantes.

2. Appréhender lapriseenchargeambulatoiredes pathologies aiguës et chroniques, del’éducation à la santé et de la guidanceparentale.

3. Prendre en charge l’enfant dans son milieude vie, et d’appréhender la complexité desrelations intrafamiliales et des relations del’enfant avec les différents milieux danslesquels il évolue, en particulier le milieuscolaire.

4. Connaître l’organisation d’un cabinet depédiatrie libéral, ses avantages et sescontraintes.

5. Acquisitions de compétences profession-nellesspécifiquesàlapratiqueambulatoire:dépistagedestroublesauditifsetdesdifficul-tésscolaire,organisationdeladiversificationalimentaire…

Alors, que reste-t-il à faire ?Concrètement,leshautesinstancesdesantéontdonné leur feu vert au niveau national pour lamiseenplacedestages.Resteencoreàformeretsélectionnerlesmaîtresdestagemaissurtoutàorganiser,aveclesAgencesRégionalesdeSanté,lamiseenplacedecesstages.

Alorsrendez-vousà larentrée2013pourvos1ers

stagesdepédiatrieambulatoire!

Matthieu Bendavid

Stage de pediatrie ambulatoire pendant l’internat

IntroductionDepuisplusieursannées,ilexisteunefortevolon-tédelapartdesinternesmaisaussidespédiatres,ambulatoiresouhospitaliers,d’intégrerunstageen cabinet dans la maquette du DES de pédia-trie.Al’instarduStageAmbulatoireenSoinsPri-maires en Autonomie Supervisée (SASPAS) desinternesenmédecinegénérale,unstageambula-toiredepédiatriedevraitêtreouvertauxDESdepédiatriedèsnovembre2013,etceauniveauna-tional.Cettecréationestlefruitdutravailentrele Conseil National Professionnel de Pédiatrie(CNPP), le Collège National des Professeurs dePédiatrie,laSociétéfrançaisedePédiatrie(SFP),l’AssociationFrançaisedePédiatrieAmbulatoire(AFPA)et l’Associationdes Juniors enPédiatrie(AJP).

Pourquoi un stage en pédiatrie ambulatoire ?Plusieurs raisons sont responsables de lanaissancedecestage:

� Premièrement, il existe une nécessité demieux former les internes de pédiatrie à lapédiatrie ambulatoire puisque plus de 40 %desinternesformésexercerontenmédecineambulatoire.

� D’autrepart,ilexisteunregaind’intérêtdesjeunespédiatrespourl’installationenlibéral.Eneffet,uneétudenationalerécenteréaliséeparl’AJPmontrequeplusde60%desinternesdepédiatriesouhaitentréaliserunstagechezlepraticienaucoursdeleurinternat.

� Enfin, selon leSchémaRégionald'Organisa-tionSanitaire III, ilestnécessaired’aider lesfuturs pédiatres en vue de leur installationdans un des départements à faible densitémédicale, lapédiatrieétantunepratiquedesoinsdepremierrecours.

Quelles en seront les modalités ?LestagedepédiatrieambulatoireseraouvertauxinternesDESdepédiatriequiontvalidéleur5èmesemestredeDES.Lesconditionsetmodalitésdechoixdecestageseront identiquesàcellesdesautresstages.

Pendant le stage de pédiatrie ambulatoire, lesinternes seront encadrés par 2 à 3 maîtres destage qui sont des praticiens expérimentés,formésàl’accueiletlaformationd’uninterneenpédiatrie.

Le stage de pédiatrie ambulatoire comprendradeux phases distinctes, la 1ère étant une phase

tage en pediatrie ambulatoire

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Cursus des études et de spécialisation en Pédiatrie au Liban

LeLibanestunpaysméditerranéende10452km2.Lapopulationcompteapproximativement5mil-lionsd’habitants.

Actuellement, lepayscompte7Facultésdemé-decineayantchacuneuncursusd’étudeetdefor-mationspécifiques.Lesétudessefontenlanguefrançaiseouanglaise.

L’admission aux différentes Facultés de méde-cine se fait sur concours ou sélection préalableavant l’entréeenpremièreannée,à l’exceptionde l’Université Libanaise où la sélection se faitaprèsuneannéed’étudedebiologie.Dans cer-tainesFacultésleconcourspeutêtreprésentéàtitred’étranger.

A la Faculté de Médecine de l’Université Saint JosephLesétudesmédicalesuniversitairessontorgani-séesen3niveaux:NiveauLicence(6semestres,30 crédits par semestre) -NiveauMaster (4 se-mestres) - NiveauDoctorat (1 année d'externatet une année internat dans des services hospi-taliers). Les deux dernières années sont char-géeségalementd’enseignements théoriquesetd’une préparation d'un mémoire de recherchedirigéparl’undesenseignantsuniversitaires.LediplômedeMédecineGénéraleestremisàlafindes7annéesdeformation.

Les études post-doctorales de spécialisation sefontsuiteàunconcoursprenantencompteéga-lementlesnotesdesannéesd’étudesmédicalesetlesévaluationsdestage.Leconcoursestcom-posédequestionsàchoixmultiplesetcomportedesépreuvessurlessciencesdebased’unepartetsurlessciencescliniquesmédicalesetchirurgi-calesd’autrepart.Lesmédecinschoisissentleursspécialisations par priorité, en fonction de leurclassement et en fonction des places offertes.Ainsi ils accèdent aux spécialisations médicales(14 spécialités) ou chirurgicales (10 spécialités).L’accèsàlaspécialisationenPédiatrie,Anesthé-sie,RadiologieouAnatomiePathologiquesefaitd’emblée sans passer par un tronc commundespécialisationmédicaleouchirurgicale.

Pour plus d’informations et de documentationsconcernantlafacultédemédecinedel’UniversitéSaintJoseph:www.usj.edu.lb

La spécialisation en Pédiatrie à l’Université Saint JosephLaduréetotaledesétudesnécessairespourl’ob-tentiondudiplômedespécialisationenPédiatrieestde4ans.Les3premièresannéessedéroulentdans leDépartement de Pédiatrie de « L’Hôtel-DieudeFrance»(centrehospitalieruniversitairede la Faculté demédecine de l’Université SaintJoseph)etdesservicesdePédiatrieagréésdansd'autres hôpitaux au Liban. Elles comportent

16périodes(périodeétantéquivalenteàunedu-réed’unmois)enPédiatriegénérale:6enréani-mationnéo-natale,4enréanimationpédiatrique,4 en spécialités, 4 aux Urgences, 4 en dispen-sairesoucabinets,uneenchirurgiepédiatriqueetunepériodeenORL.

En quatrième année, le résident (médecin encours de spécialisation) aura le choix de pour-suivre sa formation dans un service agréé auLibanou à l'étranger dans le but d’enrichir sonexpérienceprofessionnelleenPédiatriegénéraleouenPédiatriespécialiséeoubiende faireunedernièreannéederechercheensciencesdebase.

Lepassaged'annéeenannéesefaitsur labasede la validation des stages et passage « d’exa-mens cliniques objectifs structurés » tous les6moisenplusde la réussiteàunexamenécritenfindechaqueannée.

L’obtentionduDiplômeenPédiatrie,requiert lavalidationdesstages, la réussiteà tous lesexa-mensetlaprésentationd’unmémoireenfindequatrièmeannée.

Au bout de ce cursus de formation profession-nelle, l’activité du Pédiatre a une double orien-tation:activitélibéraledanssoncabinetprivéetuneactivitéhospitalière.L’intégrationdansuneéquipe pédiatriquemultidisciplinaire lui permetdecollaboreravecd’autrespédiatresspécialistespour une prise en charge optimale de tous lespatients.

Les liens vers les autres Facultés de médecine UniversitéLibanaise:www.ul.edu.lbAmercianUniversityofBeirut:www.aub.edu.lbUniversityofBalamand:www.balamand.edu.lbUniversitéSaintEspritdeKaslik:www.usek.edu.lbBeirutArabUniversity:www.bau.edu.lbLebaneseAmericanUniversity:medicine.lau.edu.lb

Le Liban et la France : Histoire de la Faculté de médecine

1875:FondationparlesPèresJésuites,del'Uni-versitéSaintJoseph,premierétablissementd'en-seignement universitaire catholique et franco-phonedelarégion.

1883 : Ouverture de l’Ecole de Médecine avecl’accorddugouvernementfrançais.

1888:Reconnaissanceparlegouvernementfran-çaiscommeFacultédemédecine.

1887-1984:Signaturedudiplômedemédecineparleministrefrançaisdel’InstructionPublique.

1919 - 1983 : Remise de diplôme d’Etat françaispuis conjointement lediplôme libanaisde l’Uni-versitéSaintJoseph.

Depuis1983:Remiseduseuldiplômelibanais.

Dr Georges Gelwane

Hôpital Hôtel-Dieu De France - Beyrouth

Maison libanaise d'architecture classique - Byblos

Campus des sciences médicales actuellement

édecine d'ailleurs

Campus des sciences médicales en 1924

VousavezfaitvosétudesdemédecinehorsdeFrance?VoussouhaitezfairepartagervotreexpérienceetvotrearrivéeenFrance?Ecrivez-noussurajpediatrie@gmail.com Rejoignez-nousaussisurlapagefacebookdel’AJP:www.facebook.com/AJPediatrie

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La Lettre de l’AJP : Tout d’abord présentez vous ?MmeJ. :MamandeBilal, 10ansmaintenant,etmamande4enfants.

AJP : Avant la découverte du diabète de Bilal, en aviez-vous entendu parler ? Qu’est-ce que cela représentait ?MmeJ.:Oui,maisjeneconnaissaisqu’untype:Lediabètedetype2,onmeparlaitdemalbouffe.Jeconnaissaiségalementlediabètedelafemmeenceinte.

Cela représentait quelqu’un qui s’alimentemal,tropdesucre,desel,degras.Et j’étaissurprisede découvrir lors de son hospitalisation, lesdifférentstypesdontlediabètedel’enfant.

AJP : A quoi est dû le diabète de type 1 ? Quel est le traitement ?MmeJ.:Onm’aexpliquéquec’étaitl’hormone,l’insulinequiétaitinsuffisanteaupancréas.L’insuline,iln’yaqueçacommetraitement.Ilfautbienapportercette insuline,d’où les injections.Pasdemédicaments,réservéspourlediabètedetype2.Jepenseque j’aibienapprismoncours,plusoumoins.

AJP : Quels étaient les signes initiaux ? Les connaissiez-vous ? Quelque chose vous a alerté ?MmeJ.:Non,ilafalludutemps,queBilalsoitàlalimiteducoma.C’estvraiquejeneconnaissaispasletype1.Pourmoi,ilétaitfatiguéetilperdaiténormémentdepoids.Ilsuivaitunrégime,doncjepensaisque cela venaitde ça. Très fatigué, ilbuvaitbeaucoup,faisaitbeaucouppipi.Etlesignequim’afaitpeurétaitqu’unmatinsaboucheétaitcomplètementasséchée.J’aiétévoirlemédecinet voilà... C’est comme cela qu’on a appris lediabètedeBilal.

Jediraisqu’iln’yapasassezd’informationsurlediabètedetype1,ildevraityenavoirpluscarcelavatrèsvite.Enl’espaced’unmoisj’aivumonfilspartir.Jenem’enrendaispascomptemaisilavaitlediabète.

AJP : Comment s’est passé l’annonce diagnostic du diabète ?MmeJ.:Toutbascule.Onamal,onculpabilise:qu’est-cequ’onafait?pasfait?Pourquoisurlui?Ilneméritepascela.Toutdesuite,j’aipenséquejeneluiavaispasdonnéàmangercorrectement.

Cela sera contraignant, surtout jeune comme ilest.Leshabitudesvontchanger, ilvafalloirquetoute notre famille change ses coutumes, safaçon de vivre. Sur le coup c’est un choc, touts’effondre,onseditquecelan’estpaspossible.

AJP : Est-ce que vous considérez Bilal comme malade ?Mme J. : Oui. Oui. Il estmalade car il doit faireattention.C’estunemaladiechronique,àpetitfeu.

AJP : Vous inquiétez-vous concernant sa maladie ?MmeJ. :Tousles jours jem’inquiète.Quandilamalà la tête,quand ilamalauventre,quand il

nterview des parents

Vivre la maladie chronique « Ça va le diabète, ils gèrent... depuis le temps » « C’est rentré dans leur quotidien maintenant » Qu’est-ce qu’une injection d’insuline après tout ? Encore une fois nous sommes à côté... Pour ce numéro, l’interview d’une maman d’un enfant diabétique de type I depuis 1 an.Après une première interview qui a bousculé nos conventions, nous abordons cette fois-ci, le vécu des parents dans la maladie chronique de leur enfant : Quelle représentation se font-ils de la maladie ? Comment vivent-ils au quotidien ? Quel rôle jouer ?

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estàl’écolej’aitoujourspeurqu’ilsoittropbasetqu’iln’yaitpersonne.Quandonpartenvacances,c’estpareilonestderrièrelui,onlesurveilleetonnelelaissepasaller.

Etaulongtermeaussi.Jepensequec’estpendanttoute la vie d’une maman que l’on s’inquiète.Est-ce qu’il va bien ? Est-ce que cela va bien sepasser?Etantpetit,10ans,c’estdéjàbeaucoupdecontraintes,etilenparle.

AJP : Est-ce que vous en parlez avec lui ?Mme J. : Oui, parfois il craque. Il voudraitmangercommelesautres,dusucre,unbonbon/sucette,deschocolats,despâtisseries.Jeluidisnon et c’est vraiment une contrainte. On pallieautrementmaiscelan’estjamaispareil.

La contrainte aussi de se piquer : Bilal fait sondextro tout seul, je ne lui autorise pas pour lemomentdesepiquerseul:Ilesttroppetit,celaseraitdonnertropderesponsabilitéàunenfantdecetâgelà.Ilauratoutletemps,toutesaviepoursepiquer, jeneseraipas tout le temps là.Pourl’instant,si jepeux le faire, jeveux luiépargnercela.Déjàdanssapetitetête,celacogitepasmal,sijeluidemandedesepiquer:non.

Parfoisillefait,pourl’injectionde16hmaisjesuislà,jevérifie.Ouilmelespréparequandilestdebonnehumeur.D’autresfois,ilneveutpasfaireson injectionde 16hquitteànepasprendredeféculent car il en a marre. Il y a des momentscommeça,desmomentsdefaiblesse.

AJP : Donc c’est vous qui faites les injections d’insuline, comment le vivez-vous ? Vous utilisez le mot « piquer » justement ?Mme J. : Au départ, je refusais de le piquer, jenevoulaispasacceptersamaladie.Je l’acceptemaintenantmaisparcequ’ilfautfaireavec.Jemerappellerai toujours qu’initialement à l’hôpitalilétaithorsdequestionque je lepique.Puisenvoyant sa détresse, son regard, son besoin desamaman,préférantqueçasoitmoiplutôtqueles infirmières... C’est parce qu’il m’a regardéplusieursfoisavecceregarddesupplicationquej’aicommencéàpiquerBilal.Maintenantjelefais,c’estunecontrainte,parfoisje n’ai pas enviemais je le fais parce qu’il fautbienqu’ilvive.

AJP : Comment s’est présenté la semaine d’apprentissage du diabète ?MmeJ.:J’aieubeaucoupdemal,jen’acceptaispassamaladie.C’estles2derniersjoursseulementoùj’aicomprisplusoumoinscommentgérer.

Bilalacompris trèsvite,commequoiunenfantabeaucoupàapprendreauxadultes.Ondevraitapprendre aux enfants avant d’apprendre auxadultes.C’estBilalquim’aappris,c’estluiquimedisait«Nonmamantutetrompes».

AJP : Il y a un temps d’acceptation du diabète aussi...MmeJ.:Ahça,iln’yapasdelimite.J’aidûprendre4-5mois avant de réaliser, d’accepter qu’il soitmalade.Maisj’aieubeaucoupdemal.

AJP : Comment s’est déroulé le retour à la maison, à la vie quotidienne ?MmeJ.:Cen’étaitpasfaciledutout,toujourslacontinuité de la non acceptation de la maladie,mêmesionavaittoutorganisépourlui.D’ailleurs,j’ai appelé plusieurs fois le service car j’étaisperdue.Onestlargué,onestfaceàlamaladieetseul.

AJP : Dans la famille, il y a eu un changement d’organisation ?MmeJ.:Complètement.Celaaététrèsdurpourson grand frère, il a été attristé par lamaladiede son frère. Il a fallu changer les habitudesd'alimentation :d’uncôtédesyaourtssucrésetdel’autredes0%.Pourlesboissonsc’estpareil,iln’aledroitqu’auCocazéro.Caaététrèsdurpourluietpoursesfrères.

Au niveau alimentaire : c’est une très bonnechose,onprenddetrèsbonneshabitudes.Maisdesfois, lesautresveulentmangerà l’extérieurdessandwichs,maiscen’estpaspossible.Onlefaitmaisqu’unefoisparmois.Notrevieachangé,onsecalqueparrapportàBilal.Onessaiedefaireautrementmaistoutrevienttoujoursàlui.

AJP : Comment s’est passé la reprise scolaire ?Mme J. : C’était compliqué : Il n’y a rien pourles enfants diabétiques. Il devrait y avoir plusd’informationssurlediabèteetdeseffortspouradapterlesrepascommedansleshôpitaux.Alacantine,jeregardelaveillelemenu.Jefaisaussilemaximumpour qu’il rentre à lamaison pourmangeréquilibrélemidi.Celan’estpasévident,parfois, il mange à la cantine mais il manquetoujours quelque chose et c’est à l’enfant desavoir.C’estencoreune responsabilitépour lui,pourunenfantde10ans.

Pourlesport,celanechangerien.Ilpeuttoujoursenfaire,aveccertainesprécautions.

Parcontre,auniveaudessorties,ilexisteunréelproblème: Ilnepeutpasalleraucentreaéré lemercredicariln’yapersonnepourl’injectiondugoûter.Lessortiesencarnesontpaspossibleségalementcariln’yapasd’infirmière.Onsesentlâché.Déjàilyalamaladieetaulieudesoutenirl’enfant on les laisse, on les punit encore. Bilalsedemande : C’estunepunition ?Onmepunitencore?

AJP : Généralement, on dit que dans les maladies chroniques, les parents ou les enfants « sentent » mieux leur maladie que le personnel soignant ?MmeJ.:Bilalsentmieuxsamaladie.C’estluiquilaporte,quiressenttous lessymptômes.Avanthier, il ne se sentait pas bien pensant être à0,80gr/Letc’étaitlecas.

AJP : Alors réclame-t-il une aide ? un besoin médicale ?Mme J. : Bien sûr lorsqu’il présente d’autressymptômes,ilveutsavoircequ’ilsepasse.Oui,ilenabesoin,besoinqu’onlerassureparfois.

AJP : Y a-t-il des choses que vous n’avez pas comprises ? MmeJ.:Onenapprendtouslesjours.

AJP : Que pensez-vous des pompes à insuline ? Comment en avez-vous entendu parler ?Mme J. : Il y avait unmagazine de l’AJD et surinternet.Là,(NDLR:enhospitalisationde2jourspourunbilanannuel),soncamaradedechambreaunepompeà insuline. JenesuispasprêteetBilal n’en voulait pas non plus : il ne veut pasporterquelquechosesurlui,carcelavasevoir.Celal’atteindraitencoreplus.

Les stylos, c’était compliqué et si onpasse à lapompe,c’estluiquim’apprendrajepense.Ilasesproprestermes,sespetitsmotsàluid’enfantquime permettent de mieux comprendre lorsqu’ilm’expliqueleschoses,c’estnaturel.

AJP : Vous êtes-vous renseignée sur internet ? Est-ce une aide ?MmeJ.:Oui,toutaudébut,jevoulaisensavoirunmaximum.C’estuneaide.

AJP : Enfin, qu’est-ce qu’un interne selon vous ? Mme J. : Pourmoi c’est quelqu’un qui travailledans l’hôpital, qui a fini ses études. Je n’ai pasdu tout fait la différence entre interne, chefde clinique, chef de service... Un externe, c’estquelqu’un qui vient, qui fait encore ses études.Maisuninternepourmoiestunmédecinàpartentière et connaît très bien son boulot. S’il faitdes rapportsetditquoi faire c’estqu’il a eu sathèse, son doctorat, qu’il estmédecin.Un chefaunpeuplusd’expériencemaislamaîtrisevousl’avezaussi.

Benjamin Bueno

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as clinique une APLV qui fait perdre la tête

Case reportJulesB.,nouveau-néde7 joursétait amenéauxurgencespourmauvaiseprisealimentaire, sellesliquidesetmouvementsanormauxdumembresupérieurgauche.

Ils’agissaitdudeuxièmeenfantdeparentsnonconsanguinsd’originecaucasienne.Lagrossesseetl’accouchements’étaientdérouléssansparticularité.Iln’existeaucunfacteurderisqued’infectionmaterno-fœtale.

Ilétaitnéà40SAet1jours:PN4120g,TN52,5etPC37,5.Scored’apgar10/10.Ilavaitprésentéunictèrepourlequelilavaiteu3séancesdephotothérapie.IlétaitsortidematernitéàJ4deviesousallaitementartificielavecunpoidsde3930g.

Depuis sa sortie, il prenait mal ses biberons, paraissait inconfortable et présentait des sellesliquidesglaireusessansrectorragieetsansvomissement.Devantcessymptômesetlasurvenuedemouvements anormaux dumembre supérieur gauche, évocateurs de clonies, ses parents l’avaitamenéauxurgences.

Lorsdel’examen,l’enfantétaitapyrétique.Ilpesait3850g,laFCà170/minutes,laTAà85/45mmHg.Onnotaitdes signesdedéshydratationmodérés.L’enfantétaithypotoniqueavecune fontanelleantérieure tendue et un PCmesuré à 40 cm. On notait également un érythème érosif du siège.Lerestedel’examenétaitnormal.

Ilaprésentéauxurgencesunecriseconvulsiveavecpertedecontact,mouvementscloniquesdumembresupérieurgaucheavecdéviationduregardverslagauche.UneinjectionIRdeValium®puissecondairementuntraitementparDilantin®ontpermisdefairecéderlacrise.

Lebilan initial retrouvaituneCRP<10mg/l,une insuffisancerénale (créatinineà 137μmol/l,urée13mmol/l) associée à une acidose métabolique avec hyperlactacidémie à 3,5 mmol/l. La glycémie,le ionogrammesanguin, l’ammoniémie, la calcémieainsique laNFSétaientdans les limitesde lanormale. Une TDM cérébrale ne retrouvait pas de processus évolutif intracrânien. La ponctionlombaireréaliséeretrouvait28000/mm3hématies,11/mm3éléments,uneprotéinorachieà2,41g/l,une glycorachie à 2,9mmol/l (glycémie 3,9 mmol/l). La recherche d’Interféron dans le LCR étaitnégativedemêmequelesPCRHerpesetEnterovirus.Surleplanbactériologique,lacultureduLCRetleshémoculturessontnégatives.

La suite a étémarquéepar la survenued’unnouvel épisode convulsif sousDilantin®motivant lamise sous Gardenal® et le transfert en réanimation. Après 24h et poursuite du traitement parGardenal®sansrécidivedeconvulsionscliniques,correctiondeladéshydratationavecmajorationdel’insuffisancerénale,Julesaétére-transférédansleservicedepédiatriepourpoursuitedepriseencharge.

L’examencliniqueretrouvaitunediscrèteasymétriedutonusavecattitudehypertoniquedumembresupérieurGetunehypotonieaxiale.LesROTétaientvifsetdiffusésàgauche.

Une IRM cérébrale retrouvait un thrombus étendu du torcular, de la partie inférieure du sinuslongitudinal supérieur ainsi qu’une thrombose partielle des sinus latéraux plus marquée droite.Cette thrombose était associée à des lésions ischémo-hémorragiques de la substance blanchepériventriculaire.Untraitementanti-coagulantcuratifparHBPM(Lovenox®50UI/Kg/12h)aétéalorsdébutéavecadaptationàlafonctionrénale.

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Il s’est amélioré progressivement avec disparition de l’asymétrie de tonus. Devant le risque derécidivedecriseconvulsive,untraitementantiépileptiqueparKeppra®aétémisenplaceenrelaisduGardenal®.

Unbilandethrombophiliecompletaétéréaliséetneretrouvaitpasd’anomalies.Aprèshydratationintraveineuse,lafonctionrénales’estnormalisée.Uneéchographierénaleréaliséeàlaphaseinitialeneretrouvaitpasd’anomalie.

Surleplandigestif:Malgrélamisesoushydrolysatdeprotéinesdelaitdevache(Peptijunior®),lessellesrestaientliquidesetglaireuses,lesprisesalimentairesrestaientlimitéesàmoinsdelamoitiédesbiberonsproposésetlepoidsstagnait.

Desexplorationsdigestivesontétéréalisées:coproculture,virologiedesselles,pricktest,diallertest,RASTPLV,dosagedel’élastasefécale,dosagedelastéatorrhée:Tousnormaux.Lebilanhépatique,lachromatographiedesacidesaminésplasmatiquesetdesacidesorganiquesurinairesétaientnormaux.Devantlapersistancedessymptômes,Julesaétémissoushydrolysatpoussédeprotéinesdelaitdevache(Neocate®).Unenormalisationdutransitalieudansles48h,associéeàunebonneprisedesbiberonsetunereprisepondérale.Cetteévolutionspectaculairesurleplandigestifapermisdeposerlediagnosticd’intoléranceauxprotéinesdelaitdevache.

Julesestfinalementsortiaprès3semainesd’hospitalisationavecunexamenneurologiquenormal.Ildevaitpoursuivresontraitementanticoagulantpouruneduréede3moisautotaletavoirunsuivineurologiquerapproché.UneIRMdecontrôleàl’âgede3moisétaitégalementprévue.

LesTVCNsontdesaffectionsdeplusenplusdiagnostiquéesdufaitd’uneplusgrandesensibilisationdescliniciensfaceàcestableauxcliniquespeuspécifiquesainsiquegrâceaudéveloppementdestechniquesd’imagerie.

Epidémiologie L’incidenceestestiméeà1à12pour100000[1, 2].Elleestprobablementsous-estiméedufaitdeplusieursfacteurs : tableaucliniqueaspécifique,accessibilitédifficileauxtechniquesperformantesd’imagerie,variabilitéanatomiquedessystèmesveineuxcérébrauxetphénomènesderecanalisationrapide.

Facteurs de risque [6]

Ilexisteunrisqueplusélevédedévelopperunethromboseveineusecérébralechezlenouveau-né;plus de la moitié des thromboses veineuses cérébrales de l’enfant surviennent avant l’âge d’unmois[3, 4].

Ellessontplusfréquenteschezlesgarçonsavecunesexeratio3/1[5].

Facteurs de risque maternels Facteurs de risque périnataux• Chorioamniotite• Diabete• HTA

• Inhalationméconiale• Apgar<7àM5• Intubationàlanaissance• Infectionnéonatale(Méningite++)• Polyglobulie• Deshydratationsévère• Pneumonie• TraitementparECMO• Cardiopathiecongénitale• CIVD• Herniediaphragmatique

Aconfronterauxfacteursderisquechezlenourrissonetl’enfant:• Généraux:fièvre,deshydratation,infection.• Affectionsdelatêteetducou:OMA,mastoïdite,méningite,sinusite,infectiondesVAS,TC,post

opératoiredeneurochirurgie,hydrocéphalie.• Anémie : carence martiale, drépanocytose, thalassémie, anémie hémolytique auto immune,

hémoglobinurieparoystiquenocturne.• Maladiesauto-immunes:Lupus,SAPL,Behcet,MICI,thyrotoxicose,syndromedecushing,PTI.• Affectionsmalignes:leucémie,lymphome,tumeurcérébrale.• Pathologiecardiaque:cardiopathiecongénitalecyanogène,postcathétérisme• Pathologierénale:syndromenéphrotique,SHU.• Latrogène:L-asparaginase,contraceptifsoraux,corticoïdes,Erythropïétinealpha.• Pathologiemétabolique:acidocétosediabétique,homocystinurie.

Commechezl’adulte,ilestrecommandéderéaliserunbilandethrombophiliecompletavec:• RecherchedemutationdesfacteursII,VetMTHFR.• DéficitenAT3,enprotéineCetS.• Hyperhomocytéinémie.

Desfacteursderisquespro-thrombotiquesontétéidentifiéschez20%desenfantstestésdansdessériesrécentes[7]. Ilestànoterquecebilandoitêtrerecontrôlé(hormislagénétique)àl’âgede6moisafindemettreenévidencedesdéficitspassésinaperçusenpériodenéonatale.Lesthrombosesveineusescentralesnéonatales

1716

Chez le nouveau-né, il existe un déficit des inhibiteurs naturels de la coagulation tels que l'Anti-thrombineIII,laProtéineCoulaProtéineS.Leurtauxrejoignentlestauxdel'adulterespectivementen3moispourl'AntithrombineIII,6moisà4anspourlaProtéineCet6moisà1anpourlaProtéineS.Cesfacteursdevrontdoncêtreréévaluésàdistance.

Physiopathologie et cliniqueSurvenued’uneocclusionveineusemenantàunecongestionenamontduthrombusetàunœdèmecérébrallocalsecondaireparaugmentationdelapressionhydrostatique.Lescomplicationshabituellessont la survenuede lésionshémorragiques (lesplus fréquentes)corticales, sous-corticalesoudesnoyauxgriscentrauxainsiquedelésionsischémiques.Ceslésionsexistentchez30à66%desenfantsselonlesétudestousâgesconfondus[8].

LesmanifestationscliniquesdesTVCNsontpeuspécifiques:

• Crisesconvulsives(partiellesougénéralisées).• Altérationdelaconscience,coma.• Léthargie.• Nausées,vomissements,anorexie.• Céphalées.• Hémiparésie,hémianesthésie.• Ataxie.• Paralysiedesnerfscrâniens.• Défaillancerespiratoire.

Chezlesnouveau-nés,onrencontreuneplusgrandefréquencedescrisesconvulsivesalorsquechezl’enfantlessignesdéficitairessontplusfréquents[9].

Diagnostic et traitementLediagnosticpositifreposesurl’IRMcérébraleavecinjectiondegadolinium.Eneffet,laTDMcérébraleavecinjectionnepermetpaslediagnosticdans40%descas[10, 11].Lessignesévocateurssontlesignedutriangledenseavant injectionauniveaudusinusenquestion(=hyperdensitéspontanéeduthrombus)etlesignedudeltaaprèsinjection(=rehaussementdesparoisdusinusavecdéfectendoluminal).

A l’IRM, le thrombus est facilement identifiable à la phase aiguë : il apparait en isosignal sur lesséquencesT1,enhyposignalsurlesséquencesT2.Alaphasesubaiguë,lethrombusestenhypersignalT1etT2[12].LessiteslesplusfréquentsdeTVCsontlessinustransverse,sagittalsupérieur,sigmoïdeetdroit.

Le traitement de référence de la TVCde l’enfant est l’anticoagulationparHéparine de bas poidsmoléculaireouhéparinenonfractionnéeavecrelaisparAnti-vitamineK.Cetraitementestvalidéchezl’enfantycomprislorsqu’ilexistedeslésionsischémo-hémorragiques[13].Cetraitementn’augmentepas le risque hémorragique et améliore le pronostic. Le traitement anticoagulant sera poursuivipouruneduréede 3 à6mois.Des études récentes [14, 15] semblentmontrerque ce traitementest également efficace chez les nouveau-nés et il n’est pas noté d’augmentation des accidentshémorragiquesbienquelemaniementdesanticoagulantsenpériodenéonatalesoitdifficileavecuneexpositionausurdosageetdoncauxaccidentshémorragiques.Lasociétéfrançaisedeneurologiepréconiseuntraitementd’uneduréede6à12semainesenl’absencedecontre-indication.(situationàhautrisquehémorragique:chirurgie,traumatisme…).(Pourlesposologieset lemaniementdesanticoagulants,seréféreràcetarticle[13]).

Endehorsdutraitementanticoagulant, il faut traiter le facteurdéclenchantetprendreenchargelescomplications(avecentreautreslamiseenplaced’untraitementanti-épileptiquenotammentsisurvenuedecrisesconvulsives).

PronosticLesTVCNsontdesaffectionsgraves.Lamortalitéàlaphaseaiguëvariede2à19%selonlesétudes[2, 4, 15].Onretrouvedesséquellesmodéréesàsévèreschez40à45%dessurvivants[2, 4, 15].Uneépilepsieestretrouvéedans16à41%descas[2, 15].Ilsembleraitexisteruneassociationsignificativeentrelaprésenceàlaphaseaiguëdelésionsischémiquesetlesséquellesàlongterme[15].Unsuiviprolongédecesenfantsestdoncnécessaireenmilieuspécialisé.

Dans ce cas, le patient a fait sa thrombose veineuse cérébrale sur un épisodede déshydratationsévèresuruneAPLV.

Nousneferonspasderappelsurl’APLVicimaisilnefautpasoublierque:

• DanslesallergiesIgEmédiées,lespricktestssontpositifsetpermettentdeconforterlediagnostic.

• DanslesallergiesnonIgEmédiées,lesprickstestssontrarementpositifs(25%descas)[16]etlesIgEsériquesspécifiquessont,pardéfinition,négatifs.Onutilisealorslespatchstests(Diallertest®)quisontfaciled’emploi.Cesdernierssontpositifsuniquementdans50%descasavant1anetdans82%descasaprès1an[17].

• 10%desAPLVsontrésistantesàuntraitementparhydrolysatpartieldeprotéinesdelaitdevacheetguérissentsoushydrolysatpoussé.

Michael Levy

Références1. Yang YK, Chan AK, Callen DJ, Paes BA. Neonatal cerebral sinovenous thrombosis: sifting the

evidenceforadiagnostic.Pediatrics.2010;126:e693-e700.

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4. Moharir MD, Shroff M, Stephens D, et al. Anticoagulants in pediatric cerebral sinovenousthrombosis:asafetyandoutcomestudy.AnnNeurol.2010;67:590-599.

5. GolombMR,DickPT,MacGregorDL,CurtisR,SofronasM,deVeberGA.Neonatalarterialischemicstrokeandcerebralsinovenousthrombosisaremorecommonlydiagnosedinboys.JChildNeurol.2004;19:493–497.

6. DlaminiN,BillinghurstL,KirkhamFJ.Cerebralvenoussinus(sinovenous)thrombosisinchildren.NeurosurgClinNAm.2010Jul;21(3):511-27.

7. WuYW,MillerSP,ChinK,etal.Multipleriskfactorsinneonatalsinovenousthrombosis.Neurology.2002;59:438–40.

18

8. TeksamM,MoharirM,deVeberG,etal.Frequencyandtopographicdistributionofbrainlesionsinpediatriccerebralvenousthrombosis.AJNRAmJNeuroradiol.2008;29:1961–5.

9. deVeberG,AndrewM,AdamsC,etal.Cerebralsinovenousthrombosisinchildren.NEnglJMed.2001;345:417–23.

10. Barron TF, Gusnard DA, Zimmerman RA, et al. Cerebral venous thrombosis in neonates andchildren.PediatrNeurol.1992;8:112–6.

11. deVeberG,AndrewM.TheCanadianPaediatricIschemicStrokeStudygroup.Theepidemiologyandoutcomeofsinovenousthrombosisinpediatricpatients.NEnglJMed.2001;345:417–23.

12. Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, Gaskill-Shipley MF. Imaging of cerebral venous thrombosis:current techniques, spectrum of findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics. 2006 Oct;26Suppl1:S19-41;discussionS42.

13. JordanLC,RafayMF,SmithSE,AskalanR,ZamelKM,deVeberG,AshwalS;InternationalPediatricStroke Study Group. Antithrombotic treatment in neonatal cerebral sinovenous thrombosis:resultsoftheInternationalPediatricStrokeStudy.JPediatr.2010May;156(5):704-10,710.e1-710.e2.

14. VieiraJP,LuisC,MonteiroJP,TemudoT,CamposMM,QuintasS,NunesS.Cerebralsinovenousthrombosis in children: clinical presentation and extension, localization and recanalization ofthrombosis.EurJPaediatrNeurol.2010Jan;14(1):80-5.

15. FitzgeraldKC,WilliamsLS,GargBP,CarvalhoKS,GolombMR.Cerebralsinovenousthrombosisintheneonate.ArchNeurol.2006Mar;63(3):405-9.

16. IsolauriE,TurjanmaaK.Combinedskinprickandpatchtestingenhances identificationoffoodallergyininfantswithatopicdermatitis.JAllergyClinImmunol1996;97:9–15.

17. DeBoissieuD,DupontC.Diagnosisofnon-IgEmediateddigestivemanifestationsofcow’smilkallergy.JPediatr2004;145:716.

Voussouhaiteznousfairepartagervotreexpérienceclinique?Voussouhaitezunemiseaupointsurundomaineparticulier?Ecrivez-nous!ajpediatrie@gmail.comRejoigneznousaussisurlapagefacebookdel’AJP:www.facebook.com/AjPediatrieousurnotresiteinternetwww.ajpediatrie.org

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Le syndrome du bébé secoué (SBS) est un traumatisme crânien infligé secondaire à un acte de secouement violent d’un adulte envers un nourrisson. L’incidence est sous-estimée de façon certaine et est supérieure à 30 nourrissons pour 100 000 personnes par année. L’âge moyen de survenue est entre 4 mois et demi et 6 mois avec une prédominance de garçons (sex-ratio 3:2). Le secouement est responsable d’un déchirement des veines ponts corticales entrainant une hémorragie sous-durale ou sous-arachnoïdienne. Il entraîne également des lésions de cisaillement de la jonction entre les substances blanche et grise et possiblement des lésions ischémiques diffuses à l’origine de séquelles neurologiques lourdes. Le diagnostic est donc important à poser, d’une part, pour éviter un retard à la prise en charge aggravant le pronostic à long terme et, d’autre part, pour protéger l’enfant potentiellement en danger.

Diagnostiquer:lepiègedesvomissementsisolésaumilieudel’épidémiedegastro-entéritesLediagnosticpeutêtredifficileàévoquerdevantuntableaucliniquefruste,avantlaconstitutiondutableautypiqued’hypertensionintracrânienneoul’apparitiondeconvulsions.Dansnotrepratiquequotidienne,lesparentsontsouventconsultéplusieursfoisdevantdesvomissementsapparemmentisolésdansles48hprécédantlemalaiseoulesconvulsionsquivontfaireposerlediagnostic.Sontbiensûrfondamentauxdevanttoutnourrissonquivomit:laprisedupérimètrecrânien(PC),lare-cherched’undécrochagesurlacourbedePC,lapalpationdelafontanelleetl’examenneurologiqueattentif. Les signesd’alerte supplémentaires sont lesmodificationsducomportement (irritabilité,somnolence,moinsboncontact,baissedelaprisealimentaire),lapâleur(secondaireàladéglobu-lisation)oulaprésenced’ecchymoses.Desdonnéesanamnestiquespeuventinquiétertellesqueleretardderecoursauxsoins,desexplicationsincompatiblesavecletableaucliniqueoulestadededéveloppementdel’enfant,desconsultationsantérieurespourpleursoutraumatismeouunantécé-dentdemortnonexpliquéedanslafratrie.

Lasuspiciondudiagnosticdoitfairehospitaliserl’enfantenurgenceenmilieuspécialiséetprendrelesmesuresdeprotectionadéquatesaucasparcas.Lesrecommandationsvalidéesen2011par laHauteAutorité de Santé vont guider les professionnels pour le diagnostic de secouement et sesimplicationsjudiciaires.

Chezunenfantdemoinsde1an,etaprèsavoiréliminélesdiagnosticsdifférentiels:

Le diagnostic de secouement est hautement probable, voire certain, en cas :• d’hémorragies intracrâniennes extra-axiales (hématome sous dural (HSD), hémorragies sous-

arachnoïdiennes)plurifocales;• ETd’hémorragiesrétiniennesprofusesouéclaboussantlarétinejusqu’àlapériphérie(type3de

Defoort-Dhellemmes);• ETd’histoirecliniqueabsente,fluctuante,ou incompatibleavec les lésionsconstatéesouavec

l’âgedel’enfant.

D’autres arguments peuvent être présents et conforter le diagnostic de secouement :• lésionscérébraleshypoxiques;• lésionscervicales(hématomeintracanalaire,lésionsmédullaires,lésionsdelajonctionoccipito-

vertébraleoucervico-dorsale);• descriptiond’unsecouementviolentparunepersonnequiyaassisté.

yndrome du bébé secoué :un diagnostic à avoir en tête

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Le diagnostic de secouement est probable en cas :• d’hémorragies intracrâniennesextra-axialesplurifocales,avecousanshémorragiesrétiniennes

detouslestypes;• OUBIENd’hémorragieextra-axialeunifocaleavechémorragiesrétiniennesdetype2ou3;• ETd’histoirecliniqueabsente,fluctuante,ou incompatibleavec les lésionsconstatéesouavec

l’âgedel’enfant.

Encasdediagnosticprobable,c’estlesignalementquiestpréconisé,enconformitéavecl’avisduconseilnationaldel’ordredesmédecins.

Le diagnostic de secouement est possible en cas :• d’HSDunifocal;• ETd’histoirecliniqueabsente,fluctuante,ou incompatibleavec les lésionsconstatéesouavec

l’âgedel’enfant.

Le diagnostic de secouement peut être écarté en cas :• d’HSDunifocal,avecéventuellementfracturelinéaireetecchymoseenregard;• ETd’histoirecliniqueconstante,compatibleavecleslésionsetavecl’âgedel’enfant,etdécrivant

untraumatismecrânienaccidentelviolent.

DiagnostiquermaisaussiprévenirAu cabinet ou aux urgences, les consultations pour pleurs du nourrisson ne sont pas rares. Unnourrissonpeut,eneffet,pleurer 2hpar jour,mêmesans raison.Notre rôleestde s’assurerqu’iln’yaaucunecausemédicaleàcespleurs,derassurerlesparentsmaisaussidelesaideràfairefaceauxpleurs.Lemessageàfairepasserestquelemieux,encasd’exaspérationparlespleurs,estdecoucherl’enfantsurledos,danssonlit,etdequitterlapièce.

Dansunbutd’informationetdeprévention,ontétécréés2sites internet :www.bebesecoue.com axé sur les pleurs et la conduite à tenir, et, www.syndromedubebesecoue.com à l’attention desprofessionnelsdesantéetjuristes.

Dr Katia LindDr Anne Laurent-Vannier

Service de rééducation des pathologies neurologiques acquises de l’enfantHôpitaux de Saint-Maurice

Bibliographie1. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1095929/recommandation-syndrome-du-bebe-secoue

2. Laurent-VannierA,NathansonM,QuiriauF,Briand-HuchetE,CookJ,BillettedeVillemeurT,ChazalJ,ChristopheC,Defoort-DhellemmesS,FortinG,RambaudC,RaulJS,Rey-SalmonC,SottetF,VieuxE,VinchonM,WillingerR.Auditionpublique«Syndromedubébésecoué.Quellecertitudediagnostique?Quellesdémarchespourlesprofessionnels».Recommandationsdelacommissiond’audition.AnnPhysRehabilMed2011;54:600-25.

3. A.Laurent-Vannier.Syndromedubébésecoué,quoidenouveausurlediagnosticdesecouement,lemécanismeenjeuetl’aspectjudiciaire.ArchPed2012;19:231-234.

4. SimonnetH,ChevignardM,Laurent-VannierA,Préventiondusyndromedubébésecoué.AnnofPhysRehabilMed2011,CO12-001.

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Quatre jours d’évasionDepuis 1992,40à50enfantsde l’hôpitalRobertDebréet récemment 10enfantsde la FondationRothschild participent à la Régate des OursonsquisedérouletouslesansenJuinpendant4jours.

Cetévènementavait lieuenbaiedeConcarneaujusqu’en2011.Depuis2012,c’estl’écoledevoiledeQuiberonquinousaccueillesouslepatronagedeJacquelineTabarly,notremarrainedepuis13ans.

Cette régate a plusieurs objectifs• Proposer à des enfants, entre 6 et 16 ans,

suivisàl’hôpital,des’ouvrirsurl’extérieuretdevivreavecleurssoignantsuneexpérienceinoubliableauborddelamer:ladécouverteet la pratique de la voile avec des skippersconfirmés.

• Mettre tout en œuvre (moyens humainset logistiques) pour emmener tout enfant,même lourdement handicapé avec bien sûrunaccordmédical.

• Permettreàtoutlepersonneldel’hôpital(soi-gnants, administratifs, médico-techniques,ouvriers)devivreunebelleaventurehumaineenaccompagnantcesenfants.

• Des réunions ont lieu, préalablement, entresoignants et accompagnateurs pour mettreen place chaque prise en charge et assurerainsiàl’enfantunesécuritémaximale.

• Chaque accompagnateur a unemission trèsprécise suivant la place qu’il occupe dansl’institution(médecin,kiné,infirmier(e),aide-soignant(e),logisticienouadministratif).

Lesenfantssontchoisisparleséquipesmédicaleset soignantes des services hospitaliers. Chaqueannée,desjournalistesetmédiasnationauxsontcontactésparladirectiondelacommunicationdel’hôpitalRobertDebré:ilsviennentrencontrerlesenfants et leurs accompagnateurs pour rendrecomptedel’évènement.

Les quatre jours sont rythmés par une régateavec une vingtaine de voiliers la journée, deux

air du large à l'hôpital :la régate des oursons

soiréeskaraokéetuneboumlesamedisoiravecremise de diplômes et de trophées couronnéeparunfeud’artifice.

UntémoignagedeBalla,6ans:«C’estlapremièrefoisquejevoislameretc’estgrand.Onestallésurunepetiteîle:Houat,onnousadonnédesballonspour jouer au foot. On s’est bien amusés, maisj’étais collante à cause de la pommade (crèmesolaire!).Auretour,j’aidirigélebateauquiestunoiseaunoir(LePenDuick5oumésangenoire)etmislemoteur.Jevoudraisbienrevenir!».

ToutlemonderentreàParis ledimanchesoir latêtepleinede souvenirs.Une soiréeestprévueaumoisdeNovembredechaqueannéeafinderemettre aux enfants et aux accompagnateursunfilmréalisépendantceséjour.

Cette régate n’existerait pas sans le soutiende nos partenaires : Association Robert Debré,Fondation de Paris-hôpitaux de France, Lion’sClub, ACEF, Fondation Rothschild, l’école SteThérèsed’OzoirlaFérrière,l’associationlesPetitsPrinces,etc.

La régate des oursons permet aux enfantsd’oublier le temps d’un week-end leur maladieetde leurdonnerdes forcespour lutter contrecelle-ci.

Lorsquelesourireapparaîtsurleurvisage,onsaitquel’onagagnénotrepari.

Annie Escot Cadre de Santé, Hôpital Robert Debré

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nterne d'hier, pédiatre d'aujoud'hui

Une spécialisation tardive en pédiatrie générale…

Malgré plusieurs périodes de doute et unetentation récurrente d’arrêter mes étudesde médecine, j’ai su assez tôt que je voulaisdevenir pédiatre. J’ai souvent entendu desmédecins pour adulte dire que c’était trop durde voir toute la journéedesenfantsmalades…monpointdevueétait toutà faitdifférent ! Jesupportaismaldevoirdesadultesmalades,carje les considérais souventenfindeparcoursetcelamedécourageait.J’avaisl’impressionquelapriseenchargedesadultesconsistaitàprolongerleurviedequelquesannées,alorsquedesoignerdes enfants permettait qu’ils grandissent etpoursuiventunevienormale,et jetrouvaiscelabienplusmotivant!Mêmeaprèsunsemestreenoncologie, jen’aipaschangéd’avis : lesenfantssonttoujourspleinsdevieetderessources,etjen’aijamaistrouvécelatristedelessoigner.

Quantaucadredanslequel jesouhaitaistravail-ler, je n’ai pas non plus hésité très longtemps.Aprèsdeuxstagesdepédiatriegénérale(àLagnysurMarneetàNecker), jesuispasséedansdesservices très différents. Beaucoup m’ont inté-ressée et jeme suis sentie à l’aise dans toutesles équipes. Néanmoins je n’ai retrouvé nullepart ailleurs l’ambiance familiale d’un servicede pédiatrie au sein d’un hôpital général. Leservice de pédiatrie du CH deMarne la Vallée(ex « Lagny ») comporte plusieurs secteurs(pédiatrie, néonatalogie niveau IIB, maternité,hôpitaldejoureturgencespédiatriquesindépen-

dantes des urgences adultes). Les pédiatres duservice sontaffectésdans lesdifférentesunitésmaison fait de toutpendant les gardes, cequi

obligeàêtrepolyvalent(etimpliquenotammentd’êtreà l’aiseensalledenaissance).Auseinduservice,chaquepédiatreacependantuneconsul-tationorientéeversune«sur-spécialité»(pneu-mologie,hématologie,rhumatologie,néonatalo-gie,gastroentérologie,neurologie,endocrinolo-gie),généralementacquiseparunDU.

J’ai donc débuté dans ce service par 2 ans etdemid’assistanatenpédiatrieetpuprofiterdel’expérience de chacun des pédiatres dans sondomaine.Ayantmanifestérapidementmondésirderestertravaillerauseindecetteéquipe,ilm’afalluchoisiràmontourundomaineàapprofondir.Monchoixs’estorientévers laneurologiepourplusieurs raisons. Tout d’abord (et tout à faitpar hasard…) parce que mon sujet de thèseportait sur un sujet neurologique. Ensuiteparce qu’il existe une carence importante enneuropédiatresenSeineetMarne,quecesoitenCAMSPouenmilieuhospitalier.Enfinparcequej’avais accepté dèsmon arrivée (sans savoir dequoiils’agissaitréellement)desuivresurleplansomatique des enfants autistes pris en chargedans les hôpitaux de jour rattachés à l’hôpitaldeLagny:fortedecette(brève!)expérience,ilm’aétéproposédeprendreunposte«mixte»en pédiatrie et pédopsychiatrie. Une structure

appeléeUNITEDaeneffetouverten2011auseindel’hôpital,destinéeàl’évaluationdiagnostique(psychiatrique et neurologique) d’enfants avectroublesenvahissantsdudéveloppement(TED).Ils’agitduseptièmecentredecetypecrééenIle-de-France(cinqàParisintramuros,unàVersailles).J’aidoncpassé leDIUdeneuropédiatrieetsuisallée régulièrement suivre des consultationsde neurologie à Bicêtre et à Robert Debré.L’enseignement du DIU est évidemment plusdifficileàassimilerquandonnetravaillepastoutela journée dans un service de neuropédiatrie,et j’aidûm’accrocherunpeu !Celam’apermiségalement d’orienter ma consultation depédiatrieversplusdeneurologie(essentiellementépilepsie,retardpsychomoteur).

Jetravailledoncunejournéeetdemieparsemaineavec une pédopsychiatre, des psychologues,uneorthophonisteetunepsychomotricienne. Ilesttrèsintéressantdevoirlesdivergencesd’ap-proched’unemêmesituationentrelespédiatresetlespédopsychiatres.Cesdernierssontsouventplusanalytiquesetnouspluspragmatiques, leurrythme est égalementdifférent du nôtre. Jeme suis demandé audébutcequejepouvaisapporter dans cetteéquipemais j’ai finiparme rendre comptequede voir une même si-tuation sous différentsangles permettait deconsidérer les enfantset leur pathologie demanièreplusglobaleetde leur proposer ainsiunepriseenchargeplusadaptée. Je crois enoutre que cela est ras-

surantpourdesparentsd’entendreundiagnos-ticconcordantetexhaustifaprès l’avisdedeuxspécialistesdifférents.

Jen’aipasregrettéunseulinstantd’avoirchoisidetravaillerenpédiatriedansunhôpitalgénéral.L’activité est extrêmement variée, chacun peutseperfectionnerdansundomainemaiss’enrichitaussidesconnaissancesdesautresetl’ambianceest particulièrement agréable ! Je crois qu’aucours de notre internat, on ne nous incite passuffisamment à choisir ce genre de poste alorsque la majeure partie des enfants de la régionparisiennesontsoignésenhôpitalgénéral!

Je profite d’ailleurs de cette lettre pour glisserqu’un poste de pédiatre en néonatalogie estvacantàpartirdemai2013…

Dr Frédérique Beaudonnet

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etite histoire de la médecine

De fortes fièvres Docteur, de fortes fièvres… Une brève histoire du thermomètre

« -De fortesfièvresDocteur,de fortesfièvres…- Ah bon mais combien ? Vous avez mesuré ?-OhjenesaispasDocteur,36,37°C,vraimentdefortesfièvres…».

Au-delà de son caractère hautement cocasse,cetteanecdotepersonnellealeméritedemettreenlumièreladifférencedeperceptionetderepré-sentationquepeuventavoirparentsetsoignantsdevantlafièvre.Beaucoupdeparentss’attachentàrattacherlafièvreàsesmanifestationslesplusévidentes:sensationdechaleur,inconfort,suda-tion,hallucinationsparfois.Làoùlecorpsmédicallui, la restreint le plus souvent à la simple aug-mentationdelatempératurecorporelle.Unefoisterminéesceshautesconsidérations,l’enfantren-voyédanssonfoyeretmagardeterminée,jemesuisempresséd’oubliercesréflexions.

Quelquesannéesplustard,monregardcroiseunsuperbe buste, dans les bureaux administratifsdel’hôpitalNecker,carilestbienlogiquequelesœuvreslesplusprécieusesnesoientpasexposéesaupublicouauxsoignants,maisréservéesàl’éliteadministrative, qui au demeurant se contrefichede toutes ses statues de toubibs. Sur le socle, ilestinscrit«HENRIROGER,médecinàl’Hôpitaldes

Enfants Malades, un des fondateurs de la ther-mométriemédicale».Lathermométriemédicale,voilà bien unediscipline fascinante... Pourtant, ilestbienévidentqu’un jour,debrillantsphysiolo-gistesontdûsepenchersurlaquestion:dequand,aujuste,datel’établissementdesnormesdetem-pérature corporelle ? Qui a défini qu’à partir de38°C on devenait fébrile ? (Ou sub-fébrile, selonsareligionmédicale)…

Lafièvre,du latin febris (chauffer,brûler)estunphénomène connu et décrit depuis l’Antiquité.Les médecins antiques la considèrent alorscommeunemaladieàpartentière,unétatpatholo-giquemélangedesueurs,confusion,altérationdel’étatgénéral,parfoisvomissements,hémorragie,et bien sûr augmentation de chaleur corporelle.Galienfutlepremieràpenserquel’augmentationdelachaleurcorporelleconstituait«l’essencedelafièvre ». En l’absenced’instrumentdemesurefiable, sa remarque fut perdue pour plusieurssiècles. Théorisé par le Jésuite Jean Leurechonen 1624, la paternité du thermomètre est attri-buée au médecin italien Sanctorius de Padoue,puisperfectionnéparFerdinand IIdeMédicisen1654. Très rapidement, cenouvel instrumentestutiliséafindemesurerlatempératurecorporelle.Les pionniers de cette discipline se nommententre autres Hermann Boerhaave, du syndromeéponyme, médecin Hollandais (1168 - 1734), An-tondeHaen,physicienautrichien(1704-1776)qui

lepremiernotaqu’uneaugmentationde la tem-pérature pouvait indiquer un état pathologique.C’estauXVIIèmesiècleque lanormede latempé-raturecorporellefutétablie:aprèsdesannéesdequerellessur leurs recherches,Balgden,Dobson,Lavoisier,Gentil,Edward,AntoineBecquerel,fonttoutsimplementlamoyennedeleurrésultatsex-périmentauxpouraboutirauchiffreconstantde37°C. Ceci faisant de nous le mammifère le plusfroid, au passage, comme le rapporte EdouardLavieille dans une thèse vétérinaire de 1928 [1].Si la relative constance de la température cor-porelle nous apparait comme une évidence, lesmédecinsde l’époqueen furent fascinés, et étu-dièrentlonguementlatempératureenfonctiondela température extérieure, des apports énergé-tiques,dusommeil…

C’est en 1844 que le statufié Henri-Louis Roger,publie un travail intitulé « de la températurechez les enfants à l’étatphysiologiqueetpatho-logique » [2] complété en 1872 par « applica-tion de thermométrie à la thérapeutique dansles maladies de l’enfance » [3]. Selon son bio-graphe officiel*, Henri-Louis Roger (1809 - 1891)devient agrégé de médecine en 1847. Pédiatreà l’hôpital des Enfants Malades, il est surtoutconnu pour ses travaux sur l’auscultation pédia-trique,etsesrecherchespost-mortemsur lacar-diologie infantile, notamment la CIV. Dans sestravaux, – disponibles en ligne sur le site de laBIUS – il détaille parfaitement sa méthode demesure – axillaire –, établit des normes de tem-pératureen fonctionde l’âgequi feraientblêmirnosjeunesexternes,etmontrequelquesparticu-laritéspédiatriques.Onpeutciterl’immaturitédunouveau-né et du prématuré : il décrit ainsi par-faitement la chute de la température corporelledu nouveau-né en quelques heures, chose qu’ilpenseêtred’abordphysiologique– il établitdesnormesà 35°C àquelquesheuresdevie – avantd’encomprendrelecaractèrepathologiqueetderecommander dans son ouvrage de 1872 de neplusemmenerprestementlesenfantsàl’églisesi-tôtnés…Reprenantsestravauxen1885dansun« traité sur la thermométrie médicale » (736pages,unmusthave)[4],PaulRedardconclutque

« les enfants, […] les nouveau-nés, […] res-semblent sous bien des rapports à des animauxàsangfroid».Onyapprendégalementque l’in-verse de la fièvre, avant de s’appeler hypother-mie,s’appelaitalgidie,du latinalgeo,avoir froid,lamêmeracinequ’algie, ladouleur.

Henri-Louis Roger insiste sur la nécessité dutraitement de la fièvre, « agent destructeursdes humeurs », « fille mère de nombreusesaltérations ». Sa pharmacopée ne comprendsalors ni Doliprane® rose ni Efferalgan® caramel,il propose donc d’utiliser la digitaline, le sulfatedequinine,letartresibié,maisaussidesmesuresphysiques,commelebainfroid,oulasaignée!

Finalement ses travaux précurseurs seronthonteusement volés et pillés par un médecinallemand,KarlAugustWunderlich(1815–1877).Enétantmoins chauvin,Wunderlich a énormémentcontribué à faire de la thermométrie un outilsémiologiquemajeur.Ilfutlepremieràconsidérerlafièvrecommeunsymptômeetnonunemaladie–dessièclesaprèsGalien–,etétablitl’utilitédescourbesdetempérature.

Et même si ces recherches m’ont permis decomprendre l’évolution du concept de fièvre,d’unemaladiegénéraliséeàceluid’unsymptômeobjectif etmesurable, je ne sais toujourspas s’ilfautajouter0,5ou0,8°Cenaxillaire,jepensequeçadépendsdel’infirmièredujour…

Martin Castelle

* Wikipedia Inc.

1. LavieilleE-L-J.Réflexionssurlathermométrie.[Paris]:FacultédeMédecinedeParis;1928.2. Henri R. De la température chez les enfants à l’état physiologique et pathologique. Archives

généralesdemédecine.Paris;1844;3. HenriR.applicationsdelathermométrieàlathérapeutiquedanslesmaladiesdel’enfance.Bulletin

généraldethérapeutiquemédicaleetchirurgicale.Paris;1872;4. RedardP.Traitédethermométriemédicale.Paris:LibrairieJBBaillièreetfils;1885.

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