Diverticulite colique gauche et sigmoidienne: Etat des lieux en 2015jmgb.fr/web/upload/files/documents/14671345385772b24aeff8d.pdf · Diverticulite colique gauche et sigmoïdienne:

Diverticulite colique gauche et sigmoïdienne: Etat des lieux en 2015

Dr Jérémie Thereaux Praticien Hospitalier - Chirurgien Digestif

Service de chirurgie générale et digestive, Centre Hospitalier Universitaire - Site

Cavale-Blanche. Brest.

28 Novembre 2015 1 28èmes Journées Médicales de Brest

Physiopathologie

Hernie muqueuse à travers la séreuse

Absence de musculeuse

Point de pénétration vaisseaux droits

Colon sigmoïde +++

Augmentation pression intra luminale

28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 2



Facteurs de Risque

Tabac

Obésité

Alimentation pauvre en fibre?

AINS / Corticothérapie au long cours


Morris et al. JAMA 2014

Santé publique: Chiffres 2014

100.000 endoscopies pour motif de diverticulose

colique

36.400 hospitalisations pour traitement médical

6.000 sigmoïdectomies prophylactiques

4.800 opérations en urgence

Traitement Ambulatoire?


Source: www.scansante.fr

Entités Anatomo-cliniques

Poussée diverticulite aigue simple

Complications aigues

Complications chroniques


Sigmoïdite diverticulaire?

Examen d’imagerie?

Tomodensitométrie abdomino-pelvienne

IV+

± opacification basse

Idéalement à chaque poussée¹

Diagnostic positif

Diagnostic différentiel

Gravité


Question 1. What is the diagnostic value of the different tests for simple and complicated diverticulitis? What diagnostic strategy should be used? Zins M et al.Gastroenterol Clin Biol. 2007 Aug-Sep;31(8-9 Pt 2):3S15-9.

Forme bénigne et TDM

Epaississement paroi colique

Inflammation graisse péri colique/diverticulaire

Diverticulose


Complications aigues

Classification Hinchey

Stade I: Abcès péri-diverticulaire

Stade II: Abcès pelvien / péritonite localisée

Stade III: Péritonite généralisée purulente

Stade IV: Péritonite fécale


Histoire naturelle


Risque de récidive après 1èrepoussée traitée médicalement :

10-20% de récidive à 10 ans¹ ²

Risque de 2ème récidive globale ≈ 4%¹

Risque de 2ème récidive si première récidive ≈29%¹

Plateau à 4 récidives¹

Risque de forme compliquée aigue: Inaugurale > 70-95%² ³

Pas de lien statistique après 2 poussées bénignes³

Mort dans l’année: OR≈4.5³

¹Broderick et al. Arch surg 2005 ²Binda et al. Br J Surg 2012 ³Nelson et al. Am J Surg 2008

Traitement forme bénigne


Antibiothérapie

7-10 jours

Pas d’avantage voie IV¹

Amoxicilline + Ac clav; Metronidazol + FQ ²

Ambulatoire: patient sélectionné¹ ² ³

Maintien alimentation orale³

¹ Ridgway et al. Colorectal disease 2009 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales 2007 ³ Morris et al. JAMA 2014

ATB systématique: Fin d’un dogme?


Maladie inflammatoire > Infectieuse?

Etudes Randomisées

Cas sélectionnés¹:

• Diverticulite non compliquée, AINS exclu

• Patients hospitalisés (Ambu exclu)

• Médiane hospitalisation et % complications identiques

Recommandations AGA²:

• Au cas par cas…

¹ Chabok et al. BJS. 2012 ² Stollman et al. Gastroenterology. 2015

Coloscopie systématique: Fin d’un dogme?


Diverticulite non compliquée: 6-8 semaines délai

Risque: Cancer surinfecté¹

• Adenok: 15 cas/1000 patients

• Adénome dysplasique: 38 cas/1000 patients

Du systématique² au cas par cas¹…

• Terrain

• AEG/Diarrhée/constipation…

• Coloscopie récente

¹ Stollman et al. Gastroenterology. 2015 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales 2007

Traitement forme compliqué


Conservateur au maximum – Milieu chirurgical

Eviter: Résection digestive

Anus artificiel±prolongé

Laparotomie

Antibiothérapie prolongée

Drainage percutanée

Toilette péritonéale par coelioscopie

Intervention de Hartmann dernière intention

Drainage percutané: exemple


Intervention de Hartmann


Prévention secondaire


Probiotique

Régime et fibres

Décontamination digestive

Surveillance patients: AINS / Corticothérapie ++++¹ ²

Pas de preuve scientifique¹ ²

¹ Morris et al. JAMA 2014 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales 2007

Chirurgie prophylactique

Sigmoïdectomie

Pas d’anus artificiel

Résection uniquement de la partie malade

Résection charnière recto-sigmoidienne

Laparoscopie – Pas de SNG – réhabilitation précoce+++

Récidive ? Douleurs chroniques?


Place chirurgie prophylactique Fin du dogme tout chirurgical

Toujours débattue - Reco nationale / ASCRS¹

Maladie récidivante: Cas par cas Nombre de poussée Gène Souhait patient

Poussée grave traitée de façon conservatrice: indication non

obligatoire

AINS / Corticothérapie: Abaisser seuil de décision


¹ Morris et al. JAMA 2014

Indications formelles chirurgie programmée


Complications chronique

Fistule colo-vésicale

Fistules autres…

Sténose pseudo-tumorale

Conclusion


Pathologie fréquente

Forme grave: inaugurale

Récidive rare et bénigne

En urgence: Traitement conservateur+++

Chirurgie programmé: Au cas par cas


Documents

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