Document de laBanque mondiale

Rapport No. 28390-MORTraduction non officielle du texte anglais

qui seul fait foi

RAPPORT D'ACHEVEMENT(No. 4025-MOR)

D'UN PRET

POUR UN MONTANT DE 68,0 MILLIONS DE $EU

AU ROYAUME DU MAROC

POUR UNPROJET DE SANTE DE BASE

PROGRAMME DE PRIORITES SOCIALES(BARNAMAJ AOULAOUIYAT AL IJTIMAIYA)

24 juin 2004

Secteurs SociauxRégion Moyen-Orient et Afrique du Nord

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

Pub

lic D

iscl

osur

e A

utho

rized

TAUX DE CHANGE

Unité monétaire = Dirhams marocain ( DH)

Taux de change lors de l'évaluation du projet en avril 1996: 1,00$EU = 8,3 DH

EXERCICE BUDGETAIRE DE L'EMPRUNTEUR

Du I juillet au 30juiner

I janvier - 31 décembre (ai moment de la rédaction du rapport defin d'exécution)

SIGLES ET AUTRES ABREVIATIONS

AOI Appel d'offres internationalAON Appel d'offres nationalBAJ Barnamaj al-Aoulaouiyat al-Ijtimaiya (Programme Priorités Sociales)BIRD Banque Internationale pour la Reconstruction et le DéveloppementCAS Stratégie d'aide au Pays de la BIRDFNUAP Fonds des Nations Unies pourMS Ministère de la SantéPAPCHILD Pan Arab Project for Child DevelopmentPAPFAM Pan Arab ProjectPF Planification familialePN Promotion NationalePPS Programme de Priorités SocialesSDS Stratégie de développement socialSOU Soins Obstétricaux d'urgenceSOUB Soins Obstétricaux d'urgence de BaseSOUC Soins Obstétricaux d'urgence Complets

SYSTEME DE NOTATION DU PROJET

Conception, impact, résultats et performance des acteurs:HS = Excellent; S = Satisfaisant;U = Marginal/Mitigé; HU = Très insatisfaisant

Pérennité: IL = Très probable; L = ProbableU = Incertaine; HL = Très improbable

Vice Président: Christiaan PoortmanDirecteur du Pays: Theodore AhlersDirecteur du Secteur: Michal RutkowskiChef de Projet: Daniel Kress/Jean-Jacques FrèreAuteur du Rapport: Claire Voltaire/Daniel Kress/Aline

Sullivan

2

RAPPORT DE FIN D'EXECUTIONROYAUME DU MAROC

PROJET DE SANTE DE BASEDANS LE CADRE DU PROGRAMME PRIORITES SOCIALES

Table des Matières

1. Données du projet ............................................... 12. Classement selon les principaux critères de performance ............................................. 13. Pertinence des objectifs, de la conception du projet,

et de l'état de préparation lors du démarrage ............................................... 24. Réalisation des objectifs du projet .............................................. S55. Principaux facteurs influant sur l'exécution et les résultats ........................................... 76. Pérennité du projet ............................................... 97. Performance de la BIRD et de l'Emprunteur .............................................. 108. Principaux enseignements tirés du projet .............................................. 119. Observations de l'Emprunteur .............................................. 1210. Renseignements supplémentaires ............................................... 12

Annexes1. Indicateurs-clés de performance .132. Coûts du projet et financement .163. Coût et bénéfice économiques .184a. Ressources de la BIRD .195. Classement de la réalisation des objectifs par composante .206. Classement de la performance de la BIRD et de l'Emprunteur .217. Liste des références .228. Rapport de l'Emprunteur .23

Numéro de projet: P042415 Nom: Programme Priorités sociales-Projet deSanté de Base

Chargé de suivi: Daniel Kress/ Jean-Jacques Département: MNSHDFrèreType de RFE: Intensif Date du rapport: 24 juin 2004

3

RAPPORT DE FIN D'EXECUTIONROYAUME DU MAROC

PROGRAMME PRIORITES SOCIALESPROJET DE SANTE DE BASE

1. Données du projet

Nom: Projet de santé de BaselBAJNuméro de prêt: 4025-MORPays/Département: Maroc/MaghrebRégion: Moyen Orient et Afrique du NordSecteur/Sous-secteur: SantéThème: Performance du système sanitaire; population et santé de la

reproduction Autres maladies contagieuses ; services ruraux etinfrastructure; décentralisation

Dates clés:Fiche de conception: 10 février 1993Evaluation: Juin 1995Approbation: 30 mai 1996

Date prévues Dates réellesEntrée en vigueur: 24 décembre 1996 24 décembre 1996Examen à mi-parcours: 21 juin 1999 21 juin 1999Clôture: 31 décembre 2003 31 décembre 2003

Emprunteur/Entité responsable de la mise en oeuvre: Gouvernement du Maroc/Ministère de la santé

Equipe Banque mondiale Actuelle A l'évaluationVice Président: Christiaan Poortman Kemal DervisDirecteur des opérations: Théodore Ahlers Daniel RitchieDirecteur sectoriel: Michal Rukovski Roslyn HeesResponsable du Projet: Daniel Kress/Jean Jacques Frère Maryse Pierre-LouisAuteur du Rapport: Claire Voltaire/Daniel Kress/Aline Sullivan

2. Notation de la performance

Résultats: S - SatisfaisantPérennité: L - ProbableDéveloppement institutionnel M - ModéréPerformance de la Banque: S - SatisfaisantPerformance de l'Emprunteur: S - Satisfaisant

QAG ICRQualité de la conception N/A SProjet à risque ? N/A Faible

4

3. Pertinence des objectifs, du concept, et du processus de préparation

3.1 Objectifs Initiaux

Rappel des objectifs:

L'ajustement macroéconomique initié dans les années 80 par le Gouvernement a été àl'origine de résultats économiques relativement satisfaisants ; cependant la performancedes secteurs sociaux est demeurée préoccupante. Le Gouvernement s'était engagé àmettre l'accent sur les enjeux sociaux d'une manière concertée et, en 1993, il a publié uneStratégie de développement social pour la décennie 1990 (SDS). La SDS établissait uncadre pour la politique sociale couvrant les principaux aspects suivants : (i) extension desservices sociaux essentiels aux pauvres, (ii) participation accrue des pauvres aux activitéséconomiquement productives, (iii) allocation efficiente des rares ressources, et (iv) suiviet évaluation des mesures sociales.

Afin d'aider le Gouvernement à mettre en oeuvre sa SDS, le Programme de prioritéssociales (PPS ; Barnamaj al-Aoualaouiyat a1-ljtimaiya, ou BAJ, en arabe) a été lancé. Al'origine, le PPS/BAJ a été conçu comme un projet unique. Il fut, par la suite, divisé entrois projets complémentaires à exécuter simultanément au sein d'une même zonegéographique défavorisée--(i) le BAJ Education de base, (ii) le BAJ Santé de base, et(iii) le projet actuel, BAJ Coordination et suivi des programmes sociaux et Promotionnationale.

Comme indiqué dans le rapport d'évaluation ex-antel, les objectifs spécifiques du BAJ-Projet de santé de base (PSB) étaient (i) d'améliorer l'accès aux soins préventifs etcuratifs de base (y compris aux médicaments essentiels) pour 60% de la populationciblée; (ii) de réduire la mortalité maternelle et néonatale dans les zones ciblées enaugmentant la couverture de suivi prénatal de 28 à 50% et le nombre d'accouchement enmilieu assisté de 18,5% à 30% ainsi qu'en rendant disponibles les méthodes modernes decontraception; et, (iii) à l'échelle nationale, de pérenniser la performance des programmesprioritaires publics de santé.

Les objectifs du BAJ répondaient à la dégradation préoccupante de la situation socialesuite à une période marquée par des ajustements macroéconomiques majeurs. Le manquede formations sanitaires et l'isolation géographique ont rendu difficile l'accès auxservices de la santé: pour contrecarré ce problème, le projet a financé la construction decentres de santé et a améliorer l'accès par des travaux routiers par le biais du projet BAJCoordination. Le taux de mortalité maternelle était très élevé et démontré par unedisparité assez importante entre les zones urbaines-rurales : le projet a financé laconstruction et l'équipement des maternités dans des zones à accès difficile. Sur la basedes progrès réalisés lors du Projet d'investissement dans le secteur de la santé (PRISS)antérieur, le projet a continué d'apporter son appui au programmes prioritaires national.Un aspect qu'il aurait fallu évaluer de plus près était les taux d'utilisation des installationsde santé existantes, puisqu'on a constaté une sous utilisation des services, ce qui suggère

Rapport no.15073-MOR du 9 mai 1996, Banque mondiale

5

l'existence de problèmes reliés tant à la demande qu'à l'offre(équipements, médicaments, et personnel). En plus, une concentration plus explicite surles déterminants de l'utilisation des services de la santé et des résultats respectifs auraitpermis de mettre l'accent davantage sur les changements nécessaires pour une dévolutiond'une grande responsabilité pour les services de santé vers les provinces.

3.2 Révisions Apportées aux Objectifs

Aucune. Les treize provinces visées par le projet sont devenues quatorze suite à undécoupage administratif, ce qui n'a pas modifié la couverture géographique du projet.

3.3 Composantes initiales du Projet

Ce projet (Rapport d'évaluation no 15073-MOR) avait trois composantes, à savoir:

(a) l'amélioration de l'accès aux services de soins préventifs et curatifs essentiels (45,1millions de dollars EU) par le renforcement de l'infrastructure physique et humaine,ainsi que l'amélioration des fonctions techniques, de l'organisation, de la prestationde services et la disponibilité des médicaments. En particulier, le projet devaitfinancer la rénovation d'environ 160 centres de santé, 25 dispensaires ruraux et 15hôpitaux ruraux, la construction d'environ 80 centres de santé communaux,l'acquisition de 340 motocyclettes, la fourniture de matériel et d'équipementmédical et non médical, l'approvisionnement en médicaments, et la réalisationd'ateliers destinés au renforcement des capacités des personnels. Cette composanteprévoyait également le renforcement de l'unité d'approvisionnement enmédicaments (système d'information et acquisition de six véhicules) et dulaboratoire national de contrôle des médicaments (réhabilitation de soninfrastructure et achat d'équipement technique);

(b) le renforcement du programme de matemité sans risque (30,8 millions de dollarsEU) et notamment la promotion de méthodes modernes de contraception, laréorganisation des services prénatals (y compris la lutte contre l'anémie ferriprive),l'amélioration des salles de maternité, l'utilisation des travailleurs sanitaires de lacommunauté, et l'établissement d'un système d'évacuation et d'aiguillage vers lesmatemités des hôpitaux provinciaux. Ces activités impliquaient la réorganisationdes services et le redéploiement des personnels, l'achat de contraceptifs, laréhabilitation de 55 salles de maternité rurale et 13 salles d'obstétriquehospitalières; et

(c) le soutien aux programmes de santé prioritaires du pays (41,9 millions de dollarsEU) et plus spécifiquement au programme de lutte contre les maladiestransmissibles (vaccinations, contrôle de la tuberculose, lutte contre les infectionsrespiratoires aiguës, la schistosomiase, les maladies infectieuses oculaires, lesmaladies sexuellement transmissibles, la lèpre, le paludisme, etc..). A cette fin, leprojet devait financer l'achat de médicaments et vaccins, l'acquisition de matérielset équipements essentiels dont 7 véhicules et 32 motocyclettes, des activités d'IECet enfin des coûts récurrents additionnels pour le suivi, la supervision et la

6

formation.

3.4 Révisions apportées aux composantes:

Aucune révision n'a été apportée. Cependant la structure de gestion du projet a étémodifiée suite à l'évaluation à mi-parcours du projet. Le projet a été exécuté sous l'égidede la Direction de la Planification du Ministère de la Santé. Pour améliorer lacoordination entre les différentes directions au niveau central (médicaments,épidémiologie, infrastructure, etc.), une unité de suivi a été placée sous le SecrétaireGénéral du Ministère de la Santé pour la supervision de l'ensemble des activités.

3.5 Qualité du processus de définition du projet (S - Satisfaisant)

Le processus est noté satisfaisant dans son ensemble, sur la moyenne des cinq critères dequalité énumérés ci-dessous.

Cohérence avec la stratégie du Maroc (S - Satisfaisant) Comme indiqué en paragraphe3.1, les objectifs du BAJ et du BAJ PSB étaient cohérents avec les priorités de santéénoncées par le Gouvernement, et reflétées dans la stratégie de collaboration de laBanque. Étant donné l'évaluation actuelle des résultats du projet, des réformescomplémentaires s'imposent pour dépasser un système axé sur l'offre en faveur d'unsystème axé sur la demande, dans le but d'améliorer les prestations et de créer un systèmede santé efficace et durable tout en améliorant la qualité des services.

Adéquation entre les objectifs et les composantes (S - Satisfaisant). En ce concerne lesobjectifs de santé, les domaines et les programmes visés par le projet correspondaient auxpriorités identifiées. Si la structuration du projet n'a pas compromis sa mise en oeuvre,toutefois, l'évaluation constate que la première composante « amélioration de l'accès »empiète sur les deux autres, à savoir « maternité sans risque » et « programme de santéprioritaire » pour ce qui est des investissements, de la responsabilité la mise en oeuvre etdes responsabilités pour les résultats. Ces deux dernières composantes ont été structuréesaprès les programmes verticaux existants et continuaient à être gérées au niveau centraltout au long de la mise en oeuvre. On se pose la question: est-ce que les résultats de miseen oeuvre auraient pu être améliorés s'il y avait eu une plus grande décentralisation versles régions, surtout pour les programmes « maternité sans risque » ?2

Des changements importants au niveau des grandes lignes et des institutions, y comprisl'amélioration des fonctions techniques et l'organisation des prestations ont été éclipséspar l'importance accordée aux investissements en infrastructure, puisque une des prioritésétait d'améliorer l'accès avec une dévolution des responsabilités vers les administrationsprovinciales. Il est intéressant de noter que la « Direction central des hôpitaux et soins

2 Il faut noter que les investissements n'étaient pas ventilés par composante, mais ils étaient gérés par ladirection qui avait la responsabilité d'une activité déterminée. Par exemple, la Direction del'approvisionnement avait la responsabilité d'acheter des médicaments pour le PSB. La Direction deséquipements et de la maintenance devait assurer la construction et la réhabilitation, jusqu'à la dévolution decet aspect vers les régions (avec succès). La formation était entre les mains de plusieurs directions,population, épidémiologie, etc.

7

ambulatoires » (DHSA), qui a la responsabilité de la composante prioritaire du Projetpour le Financement de la Santé, en cours de mise en oeuvre, avait également laresponsabilité d'assurer la qualité des prestations dans les services de santé de base (cequi n'est pas hors du commun, mais il s'agit d'un mécanisme moins efficace pours'attaquer aux problèmes qui affectent les prestations dans ces installations). Il manquaitune définition des mesures concrètes dans le projet pour étayer la réalisation desengagements de l'accord de prêt. Pourtant, sur les huit engagements juridiques,seulement la stratégie des ressources humaines a été différée et transférée par la suite duPSB au Projet pour le Financement des Services de Santé (PFGSS), qui est en cours. Latroisième composante du PFGSS se concentre sur le renforcement des capacités dansl'élaboration de lignes d'action et la prise de décisions (dont les ressources humaines sontun des aspects principaux).

Participation et dialogue pendant la préparation. (S - Satisfaisant) La préparation abénéficié d'un dialogue approfondi entre la BIRD, le Gouvernement (à tous les niveauxdes ministères centraux et des provinces) et d'autres bailleurs potentiels au PPS. Lesbénéficiaires et les usagers du système ainsi que le personnel médical provincial ontparticipé activement à la préparation du projet. Grâce à l'élaboration simultanée etcoordonnée des trois projets du PPS, il y avait une meilleure compréhension des objectifsdu programme et ainsi un engagement plus solide.

Elaboration du concept: (U - Inadéquate) Avec du recul, il s'avère que le concept duprojet était trop ambitieux. En s'attaquant à des problèmes d'infrastructure et de qualitéen même temps, on a fini par accorder trop peu d'attention aux problèmes moinstangibles. La priorité était d'accroître l'accès et, par conséquent, on a mis l'accent sur laréalisation rapide du volet infrastructure. Même si l'équipe a fait des progrès sensiblesdans les domaines d'ordre technique (médicaments et diligence dans l'amélioration duprogramme maternité sans risque), on n'a pas fait suffisamment face à certains problèmessous-jacents, y compris celui des ressources humaines et une dévolution accrue vers lesprovinces. Ces deux aspects relevaient de la sphère politique, et on ne devrait donc pasporter un jugement trop sévère sur le projet pour le manque de progrès dans cesdomaines. Voici certaines des faiblesses principales constatées:

* Des mesures pour stimuler la demande par rapport aux prestations de santé.

* Une plus grande attention à la qualité et à la satisfaction des clients pour garantirque les centres de santé nouvellement construits ou réhabilités seraient vraimentutilisés.

* Le projet ne pouvait pas être le seul véhicule pour une réforme approfondie de lafonction publique, mais il a contribué dans une certaine mesure aux efforts dedécentralisation. Cependant, il faut toute une série d'interventions, telles que desmesures concrètes en faveur de la décentralisation, une plus grande attention à laqualité ainsi que divers mécanismes pour allouer et contrôler les ressourceshumaines et financières, etc. On a tiré certains enseignements de cette expérienceet le Gouvernement du Maroc redouble d'efforts pour confier de plus en plus deresponsabilités aux provinces dans la prestation de services, ce qui est évident

8

dans le programme de budget, par exemple. Dans ce programme, les provincesreçoivent des ressources et des consignes dont elles doivent rendre compte auMinistère de la Santé par rapport aux résultats obtenus. L'expérience a démontréqu'une décentralisation effective du secteur de la santé peut être longue etcomplexe, où des changements politiques substantiels s'imposent, avec unrenforcement rigoureux des capacités et une orientation claire, où tout dépend dusuccès de la mise en oeuvre des réformes de la fonction publique.

* La coordination des trois projets BAJ au niveau du Ministère de la Planificationn'a pas complètement réussi (il y a une discussion de ce point dans le Rapport deFin d'Exécution sur la coordination du BAJ). La multitude d'intervenants dansl'élaboration des programmes, le suivi, l'évaluation, la gestion et l'exécution duprojet a dilué les responsabilités, surtout au niveau du Ministère de la Santé etceci a empêché une gestion proactive du projet.

Degré de préparation du projet : (S - Satisfaisant) Le projet a été préparé de manièresatisfaisante et plusieurs actions étaient déjà réalisées même avant les négociations. Lecalendrier pour la mise en oeuvre était réaliste et prenait en ligne de compte l'expériencedu passé dans les domaines de la construction et de la gestion des finances et des marchéspublics. Cependant, une analyse approfondie des responsabilités actuelles et de cellesqu'on prévoit à l'avenir à chaque niveau du système3 aurait été utile au Ministère de laSanté pour la formulation de stratégies de renforcement de capacités et dedécentralisation. Pour terminer, il aurait été avantageux d'élaborer une stratégie pour leprogramme « maternité sans risque » avant le lancement du projet, dans le cadre d'unepolitique globale à l'échelle nationale pour la santé de la mère et de l'enfant.

Indicateurs. Le nombre d'indicateurs pour le projet était de 26, tous approuvés par leGouvernement avant le lancement du projet. Certains de ces indicateurs devaient êtrerecueillis au niveau national, plutôt qu'au niveau provincial. Comme l'indiquent certainsrapports de supervision, on aurait pu améliorer la qualité de la collecte des données.Puisque certains indicateurs étaient recueillis au niveau national plutôt qu'au niveau desprovinces, il est difficile de faire une comparaison entre les provinces BAJ et celles horsBAJ. En plus, il semble que la définition de ces indicateurs n'était pas toujours clairepour les entités chargées de la collecte des données. Il aurait fallu énoncer la définitionde chaque indicateur. Ces indicateurs restaient peu clairs pour les provinces, comme onl'a constaté dans une réunion avec des autorités provinciales en 2003.

Risques du projet: (S - Satisfaisant). Des risques liés au financement des médicaments, àla gestion des ressources humaines et du recrutement, ainsi qu'à la décentralisation versles provinces ont été identifiés correctement. On a peut-être surestimé le degré departicipation des provinces dans la planification et l'exécution, étant donné la réalité surle terrain, vu que la décentralisation restait un effort naissant et n'était pas encore uneréalisation acquise. Un travail important a été réalisé pour réduire le prix et améliorer ladisponibilité des médicaments, et des mesures concrètes mises en place pour faciliter les

3Central, régional et provincial.

9

approvisionnements en gros et simplifier les procédures d'approbation des médicaments.De même, le Gouvernement a réalisé un effort important pour affecter les médecinsnouvellement recrutés en priorité dans les provinces BAJ et relancer la formation initialedes sages-femmes. Cependant, ces mesures ne donneront pas de solutions permanentesaux problèmes du système de santé auxquels le Maroc fait face.

4. Réalisation des objectifs du projet

4.1 Evaluation de l'impact du projet - réalisation des objectifs (S - Satisfaisant)

La nouvelle Étude sur la Pauvreté (mars 2004) constate que le BAJ a beaucoup favoriséles pauvres. Les provinces sélectionnées paraissent plus désavantagées quand on prenden compte les indicateurs santé, éducation de base, et de l'infrastructure. Le programmea eu un impact exceptionnel sur 37 % du total des pauvres au Maroc et sur 48 % despauvres en milieu rural, conforme aux cibles du projet.

PSB: L'objectif prioritaire du projet - l'amélioration de l'accès - est mesuré parl'augmentation du nombre d'installations construites au cours du projet dans les régionsciblées, l'augmentation du budget pour l'achat de médicaments, et de moyens detransport (véhicules et motocyclettes pour les programmes itinérants, etc.). Lesévaluations de la réalisation de ces indicateurs montre une amélioration: le nombre decentres de santé construits, une augmentation de 23 % du budget pour les médicaments,une amélioration des moyens de transport, etc.

Pour ce qui est du deuxième objectif - une réduction de la mortalité maternelle etnéonatale dans les provinces ciblées - les résultats sont plus difficiles à déterminer. Cetobjectif est mesuré par l'augmentation du nombre d'accouchements en milieu assisté de18,5 % à 30 % dans les régions ciblées. Les données montrent que la couverture aaugmenté de 18,5 % à 47 %. Cependant, on constate plusieurs points faibles dans laréalisation de ce deuxième objectif. Le projet visait à exercer son impact moyennant uneassistance technique accrue pour améliorer la qualité des prestations et à concrétiser lastratégie de déploiement des ressources vers les zones à la périphérie. En parallèle,plusieurs autres bailleurs de fonds participaient à cet effort. Voici les points faibles:l'insuffisance persistante du système d'information et d'aiguillage des patients à tous lesniveaux ; la formation était insuffisante ; on faisait trop peu d'efforts pour attirer lesclientes aux centres pour des bilans néonatals ou postnatals ; le manque d'effectifsn'encourageaient pas les mères à aller aux centres de santé (il convient de noter que lenombre de postes disponibles pour chaque secteur est dicté par le Ministère desFinances) ; et la définition « d'accouchements en milieu assisté » signifiait aussi que lesaccouchements étaient assistés par un professionnel soignant chez la patiente, et pasforcément dans le centre de santé. En plus, les recherches ont démontré qu'on ne peutpas utiliser le taux de mortalité maternelle comme indicateur de progrès dans ce domaine,car les décès de mères sont généralement trop peu fréquents pour permettre un mesurageprécis de ce taux (autrement dit, les intervalles de confiance sont trop grands pour qu'onpuisse être certain que le changement, s'il est détecté, est réel ou seulement le résultatd'une erreur de mesurage). Le concept d'évaluation préconisait l'utilisation d'un nombred'indicateurs liés au processus pour contourner ce problème.

10

Le troisième objectif - pérenniser la performance de programmes de santé prioritaires - aété réalisé de manière satisfaisante globalement, et l'incidence de maladies transmissiblesa été stabilisée ou réduite grâce au soutien apporté à des programmes verticaux réussistels que ceux qui visent l'immunisation ou l'endiguement de la lèpre, du paludisme ou dela tuberculose. On mesure cet impact par la couverture des maladies ciblées dans leProgramme Élargi d'Immunisation (PEI), qui devait passer de 85 % à 90 %. Desdonnées à l'échelle nationale (qui reflètent l'effort de pérenniser la performance deprogrammes prioritaires, et non pas certains programmes dans les provinces BAJ),montrent une augmentation dans 11 des 14 provinces (le taux moyen était de 90 %).Quant au BAJ, la Loi des Finances 2002 prévoyait un financement suffisant pourl'ensemble des programmes financés dans le cadre du BAJ et le Gouvernement s'estengagé à assurer la pérennisation de ces programmes. Pour atteindre cet objectif, leRapport d'évaluation du projet a indiqué que le projet soutiendrait le programme nationalpar l'achat de moyens de transport et de médicaments, par des campagnes d'informationet de sensibilisation, par la fourniture d'équipement et des programmes de formation surle terrain. Vu que certains volets du projet étaient gérés à un niveau central, les achats demédicaments et de certains autres biens se faisaient pour toutes les trois composantes.Cependant, c'était la Direction intéressée qui réalisait les programmes de forrnation. Surla base de renseignements fournis par les différentes Directions, nous pouvons déterminerque ces aspects ont été réalisés comme prévu.

Afin de mieux confirmer l'amélioration de l'accès, l'unité de mise en oeuvre du projet aété invitée à faire une étude pour évaluer les taux d'utilisation et la satisfaction desusagers dans le contexte de la préparation de leur rapport de fin d'exécution. Jusqu'à cejour cela n'a pas été fait.

Par rapport au PPS, l'impact dans son ensemble est abordé dans le Rapport de Find'Exécution pour la coordination et le suivi de programmes sociaux.

4.2 Réalisations du projet par composante

Les données disponibles4 montrent une évolution favorable des indicateurs deperformance et de processus définis pour suivre les objectifs spécifiques du projet, maisdans certains cas, les améliorations étaient quelque peu en dessous des espérances. Enpartie, cela peut être attribué aux différences entre les améliorations escomptées par leprojet, exprimées généralement en termes de moyennes dans les provinces BAJ, tandisque les données disponibles se limitent aux changements de province par province.

4 « Santé en Chiffres », 1996, 1997. 2001 et 2002, et comptes rendus de la Direction de la Statistique duMinistère de la Santé et du Ministère de la Planification.

11

Comme indiqué plus haut, tous les investissements ont été réalisés efficacement enavance sur le calendrier. En général, le projet a renforcé la couverture dans le domainede la santé et quelques provinces enregistrent une augmentation de leurs activités.

Composante A: (S - Satisfaisant) Conformément aux objectifs du projet, l'accèsphysique s'est amélioré. Les données sur le pourcentage de la population qui habite àmoins de 6 Km d'un centre de santé marquent une augmentation pour l'ensemble desprovinces, même si la valeur cible de 60 % n'a pas été atteinte dans toutes les provinces.La construction de centres de santé s'est ralentie par rapport au chiffre initial, à caused'une réorientation des efforts de construction vers les logements nécessaires pour lepersonnel soignant. Il était aussi noté qu'il y avait d'autres bailleurs de fonds quifinançaient la construction de centres de santé au même moment. Voici le bilan : laconstruction de plus de 88 centres de santé, la rénovation et l'équipement de 176 autres etla construction de 282 logements pour le personnel soignant. Les données sur le nombrede médecins et d'infirmières par 10.000 personnes reflètent également une amélioration,mais la tendance est plus marquée pour les médecins que pour les infirmières. La gestiondes médicaments était un autre problème et le projet a fait de bons efforts en aidant leGouvernement à renforcer la Direction central pour l'achat de médicaments dans lagestion des stocks et la mise à jour de leurs systèmes. L'achat des médicaments a été unpoint fort dans ce projet avec les retombées positives d'une concurrence accrue pourréduire les coûts moyennant des appels d'offre internationaux pour l'approvisionnementen médicaments. Même s'il s'agissait d'un pas difficile au début, le Gouvernement acontinué à se servir de cette approche. Quant au budget des dépenses pour lefonctionnement, les provinces BAJ représentaient 21,8 % du budget national en 1995contre 18,4 % en 1998/99, ce qui est en désaccord avec la priorité définie. Ce qui plusest, les allocations budgétaires pour le fonctionnement ne semblent être en corrélationavec l'effort d'investissement dans ces provinces, ce qui suggère la possibilité que lesallocations pour le fonctionnement n'aient pas été suffisantes pour tirer parti del'infrastructure nouvelle et améliorée. Malgré la livraison de l'ensemble des véhicules etdes motocyclettes comme prévu, le budget pour le carburant et l'entretien n'est passystématisé, ce qui gêne la mise en oeuvre des stratégies itinérantes et d'évacuation.

La définition d'une stratégie des ressources humaines, qui était un engagement del'accord de prêt, n'a pas été exécutée et, par la suite, elle a été affectée au PFGSS, car elleavait une composante liée au renforcement des capacités au sein du Ministère et dansl'ensemble du secteur de la santé. Bien que tous les centres aient été construits etéquipés, 128 d'entre eux restaient fermés en février 2003 à cause du manque d'effectifs(dont 29 financés dans le cadre du projet). D'ailleurs, certains centres fonctionnent avecdes effectifs limités et ne peuvent donc pas assurer la permanence et la qualité desprestations, avec pour résultat des taux d'utilisation faible5. Cependant, depuis juin 2003,le Ministère a déployé beaucoup d'efforts pour s'efforcer de résoudre ce problème enpromulguant des décrets encourageant le personnel soignant à accepter des périodes deservice durant deux ans dans les zones éloignées, par l'instauration d'un système de

5 Selon les données du Ministère de la Santé recueillies dans le cadre du système de suivi élaboré avec lesoutien du Fonds des Nations Unies pour les activités en matière de population (FNUAP) et de ColumbiaUniversity, 36,7 % des complications obstétricales prévues étaient prises en charge par un centre de santéen 2000, et 33,5 % de ces cas étaient pris en charge dans une installation appropriée.

12

primes (de logement, pour poste difficile, etc.). En plus, le Ministère encourage laparticipation des collectivités locales dans l'entretien des infrastructures existantes et lerecrutement d'un spécialiste pour réaliser l'étude sur la stratégie de ressources humainesest en cours. En outre, le PFGSS est en train de revoir la phase finale d'un rapport sur laréorganisation du Ministère de la Santé et la dévolution de responsabilités vers lesautorités de santé des provinces. A l'heure actuelle le Ministère de la Santé est parmi lepetit nombre de ministères qui met au banc d'essai la gestion budgétaire axée sur lesrésultats.

Composante B: (U - Non satisfaisant) Le programme de maternité sans risque couvre lapériode 1999-2004 et se concentre sur les soins obstétricaux d'urgence. L'approche« maternité sans risque » a vécu des changements importants au cours du projet. Audépart, à l'instar de l'opinion plus répandue sur la meilleure manière de réduire le nombrede décès liés à la grossesse, le projet visait à faciliter l'accès aux soins obstétricauxd'urgence et à promouvoir les consultations prénatales dans l'espoir d'identifier àl'avance les grossesses à risque. Ceci reflétait, à son tour, l'espoir qu'un meilleur accèsaux soins obstétricaux d'urgence déboucherait sur une réduction de la mortalitématernelle. Mais l'expérience au Maroc et les recherches menées ailleurs indiquaientqu'il y avait des décès même chez des parturientes qui ne présentaient aucun indice d'unpossible accouchement à risque au moment des bilans prénatals et, par conséquent, laseule disponibilité de soins obstétricaux d'urgence ne garantissait pas leur utilisation. Enconséquence, comme bon nombre d'autres pays, le Maroc a modifié son approcherelative à la « maternité sans risque » pour se concentrer sur le modèle des « trois délais »développé par Columbia University. Des efforts importants ont été déployés avec l'appuide plusieurs bailleurs de fonds pour améliorer les soins obstétricaux d'urgence(notamment par des actions d'indentification des besoins, de monitorage des activités, deformation continue et initiale, d'établissement de conduites à tenir, de renforcement descapacités de gestion au niveau des provinces, etc.). Par ailleurs, le projet a bénéficié dusavoir-faire de l'Organisation Mondiale de la Santé dont les experts ont participé à laplupart des missions. A ce jour, les initiatives n'ont pas encore été intégrées dans unestratégie nationale pour la mère et l'enfant, et il est trop tôt pour évaluer l'impact duchangement d'orientation. Tandis qu'on peut constater des améliorations encourageantesdans le taux d'accouchements assistés et le taux de sections césariennes, le taux decouverture des complications obstétricales reste stagnant, ce qui rend difficile, en cemoment, une évaluation compréhensive de l'impact de ce programme et celui de lanouvelle orientation en termes de résultats. Une analyse des tendances pour lesindicateurs pour cette composante donne lieu à un certain optimisme. Le nombred'accouchements assistés est en hausse dans toutes les provinces BAJ (cible > 30 %,réalisé > 47 %). Certes, l'accès aux soins obstétricaux d'urgence s'est nettementamélioré, mais il faut évaluer les taux d'utilisation. Les possibilités d'évacuation parambulance se sont améliorées aussi, tandis qu'il y a une meilleure disponibilité dessuppléments en fer pour les femmes enceintes (voir l'Annexe 1). Il y a eu une réductionde certains indicateurs de mortalité maternelle: 332 en 1995, 228 en 2002 ; pour lamortalité néonatale: 38,8 % en 1995, 19,7 % en 2002. L'indice de l'emploi de méthodescontraceptives modernes était 48,8 % en 1997, et le Ministère est dans l'attente du chiffreactuel lorsque l'étude PAPFAM sera finalisée.

13

Composante C: (S - Satisfaisant) Cette composante a été réalisée de manièresatisfaisante, à l'exception peut-être des programmes de nutrition et d'hygiène, où uneréduction des activités est enregistrée. Les autres programmes prioritaires (cécité, lèpre,tuberculose, paludisme,) ont consolidé leurs réalisations et une évolution des rôlesrespectifs de la Direction centrale et des provinces est en cours avec notamment lacréation d'observatoires régionaux d'épidémiologie.

4.3 Analyse économique du projet

Lors de la préparation du projet, l'analyse s'est bornée à un examen de la rentabilité desactions envisagées. L'analyse a noté que c'était généralement connu que lesinterventions principales du projet étaient très rentables et, par conséquent, aucuneanalyse économique structurée n'a été entreprise. Conceptuellement, le calcul de lavaleur économique serait basé d'abord sur les changements réalisés en termesd'épidémiologie et de santé, grâce au projet, par rapport à ce qui se serait produit enl'absence du projet'. Le résultat serait le bénéfice net en termes de santé dû au projet,mesuré possiblement en terme de résultat récapitulatif en utilisant une mesure telles queles Années ajustées par incapacités de la vie (AAIV) évités ou les Années ajustées parqualité de la vie (AAQV) gagnés. Contre ceci, on comparerait ensuite les coûts du projetpour calculer un coût global par AAIV ou par AAQV . Une approche axée sur lesressources humaines pourrait suivre une autre tactique en se concentrant sur les résultatsen termes de ressources humaines rendus possibles par le projet, tout en saisissant lesaméliorations en ce qui concerne la productivité, les salaires et les revenus comme moyenpour quantifier la valeur économique de l'amélioration par rapport à la santé. Chacunede ces approches exige un enregistrement précis des changements réalisés en termes desanté pour permettre un calcul de la valeur économique du projet. Il n'y a pas eu decollecte systématique de telles données au cours du projet.

L'analyse économique du rapport d'évaluation du projet a énumérée une listed'avantages qui pourraient ressortir du projet. Les activités nationaux principauxconcernent la tuberculose, la mortalité maternelle et morbidité, la planification familiale,et la réduction de l'anémie ferriprive. Par contre, puisque le rapport d'évaluation n'a pasfourni une analyse économique extensive, cette section met à jour les données commesuit:

(a) La prévention d'un cas de tuberculose (TB) évite de 20 à 28 infectionsnouvelles pendant la durée de la période d'infection, qui est approximativementde deux ans. A ce jour, le programme anti-tuberculeux et le programme étendusur l'immunisation sont satisfaisant. Le taux de détection et d'environ 80 %, et letaux de traitement et de 80 %.(b) Un programme intégrer de soins prénatals et d'accouchement peut abaisser lamortalité maternelle de 50 à 25 %, la mortalité périnatale de 25 à 12,5 % et les casd'insuffisance pondérale du nouveau-né de 1 %. A ce jour, le taux de visitepérinatal et postnatal s'élève à 13 % pendant la période 1995-2001, la mortalité

@ Note du traducteur: Puisque le terme "counterfactual" m'est inconnu, la traduction représente uneconjecture sur le sens voulu.

14

maternelle et la mortalité infantile ont baissé de 32 % et de 30 % respectivementpendant la même période.(c) Outre la réduction de la morbidité et la mortalité maternelle, les programmesde planification familiale génèrent des avantages économiques et sociaux liés àune plus grande maîtrise du nombre et de l'espacement des naissances. Lesprogrammes de planification familiale ont vu un accroissement dans le tauxd'utilisation de contraception moderne: de 22 % de 1995 à 2001. Ce chiffre seramis à jour dès que les données de l'enquête PAPFAM sont analysées (septembre2004).(d) Les données sur l'anémie ferriprive sont en cours de collecte sous l'enquêtePAPFAM. Sur la base d'information antérieure, l'anémie ferriprive coûte àl'économie plus de 200 millions de dollar par an en pertes de productivité etdépenses supplémentaires de santé et d'éducation. Le coût d'un programmenational de supplément en fer (enrichissement du blé et gélules de fer pour lesfemme enceintes) coûterait environ 5 millions de dollars par an. La rentabilité enest par conséquent très élevée.

4.4 Analyse financière

Sans objet.

4.5 Impact sur le développement institutionnel (M - Modéré)

L'apport du projet au développement institutionnel est modéré. Sans aucun doute, leprojet a contribué au renforcement de la mise en oeuvre régionale et des capacités desuivi, ainsi qu'à la coordination intersectorielle. Ceci a été renforcé par l'intervention dela « Promotion Nationale », qui a construit des puits, des clôtures, des routes, etc., ce quia amélioré l'accès tout en augmentant la participation des collectivités locales. En outre,le projet a secondé les efforts du Ministère dans la dévolution de certaines responsabilitésfiduciaires vers les provinces (gestion des infrastructures) et a mis en place un cadre pourune meilleure gestion des médicaments en ouvrant la concurrence aux fournisseursinternationaux.

Quant à la décentralisation, il s'agit d'un effort à long terme, surtout pour clarifier lesnormes, règlements, fonctions, à établir. Il faudra une mise en oeuvre par phases. La cléest le renforcement des capacités. La meilleure façon d'y parvenir est l'expérience sur leterrain et le transfert des responsabilités, du contrôle et de l'obligation de rendre descomptes. La planification et l'exécution restent entre les mains des Directions centraleset la dévolution vers les provinces exigera de nouveaux engagements de la part duMinistère de la Santé. De même, les efforts pour pourvoir de personnel soignant lesprovinces mal desservies, en l'absence d'une stratégie globale des ressources humaines (ycompris les principes de recrutement, les possibilités de carrière et les primes), auront unimpact sur la pérennité du système. Pour ce qui est de la gestion du projet, beaucoupd'énergie a été généré par l'enthousiasme du personnel administratif et soignant quiparticipait à ce projet. Ceci a eu un impact positif sur les possibilités d'unedécentralisation de la gestion et de la coordination, et le projet a réussi à créer une vraie

15

dynamisation à l'échelle des provinces. Au niveau ministériel, on aurait pu améliorer lacoordination. Cependant, on a constaté une meilleure dissémination de renseignements etune transparence accrue vers la fin du projet.

5. Principaux facteurs influant sur l'exécution et les résultats

5.1 Facteurs en dehors de la volonté de l'Emprunteur

* Le Maroc vit une transition démographique, épidémiologique et sociale. Lesmaladies transmissibles et les problèmes de santé de la mère et de l'enfant sontinscrits à l'ordre du jour pour le pays, ainsi que l'augmentation de l'incidence desmaladies chroniques liées au vieillissement de la population. Tous ces facteursont un impact sur la capacité du Gouvernement de gérer et de fournir desprestations de santé dans une conjoncture fiscale restreinte.

* Le secteur privé est en expansion, car presque la moitié des médecins généralistesexercent la médecine dans le privé. Bien que peu documentée, leur contributionaux performances du secteur est certainement importante notamment en matièrede maternité sans risque. Si le projet a certainement amélioré l'accès physiqueaux services publics, il est probable que la croissance du secteur privé dans leszones urbaines a été plus rapide que celle du secteur public dans les zones rurales,ce qui tend à maintenir l'écart existant.

5.2 Facteurs sous contrôle du Gouvernement

Un certain nombre de facteurs ont contribué ou contribueront positivement à laréalisation du projet:

* L'engagement politique du Maroc aux objectifs du PPS reste ferme depuis plus de10 ans, et les nombreux changements ministériels qu'a connu le Ministère de laSanté au cours du projet n'ont pas remis en question ces objectifs;

• La réalisation simultanée des trois projets dans les mêmes provinces est unpremier pas encourageant qui a créé des synergies au niveau de l'emploi, del'appropriation des formations par les provinces et de la coordination intraprovinciale.

* L'implication des ministères non sectoriels (Finances et Plan en particulier) dansle suivi des projets a permis une meilleure compréhension des objectifs et défis duprojet;

* Le choix du MS comme ministère pilote dans la simplification du processusbudgétaire a accéléré les décaissements pour le projet.

* La décision récente de Sa Majesté le roi de porter l'âge légal pour le mariage desfemmes à 18 ans aura un impact très positif sur la santé maternelle.

* Le chantier de réforme de la couverture médicale engagé actuellement aura unimpact important sur la structure de financement du secteur et donc sur la santé debase.

16

Par contre, le projet a été gêné par:

* L'absence d'orientations claires relatives à la décentralisation/déconcentrationdans lesquelles la réorganisation du système de santé pourrait s'inscrire.

* L'absence d'une stratégie claire de gestion des ressources humaines.* Le fait que la gestion des dépenses publiques n'est pas axée sur les résultats et la

performance, ce qui permettrait d'évaluer l'efficacité et la pertinence des actionset programmes par rapport aux moyens déployés 6 Ce constat est particulièrementimportant pour le secteur de la santé, du fait du faible niveau de dépensespubliques par habitant, et du nombre de facteurs influant sur la santé.

* La fréquence des changements ministériels sur la durée du projet, qui a rendu plusdifficile le suivi régulier de la cohérence globale du projet et de sa contribution àla stratégie du Ministère de la Santé.

5.3 Facteurs sous contrôle du Ministère de la Santé

* La structure organisationnelle du ministère a peu évolué, ce qui a eu un impactnégatif sur le projet. En effet, sa structure n'est plus adaptée aux besoins actuelsdu système qui exigent un renforcement de la capacité stratégique, decoordination et d'impulsion du MS en corollaire de la décentralisation et lacontractualisation envisagées. La spécialisation des départements du MS, si elle apermis de développer des expertises dans les différents programmes, a maintenantatteint ses limites et provoque une fragmentation excessive des responsabilités,source de redondances et d'inefficacité. Ceci se traduit par une multitude de sous-programmes et de sous objectifs, qui ne s'intègrent pas dans une stratégienationale de la santé, sur laquelle les régions pourraient baser leurs plansdirecteurs pour la santé.

* L'absence d'une stratégie de ressources humaines ne permet pas d'harmoniser lesbesoins, les priorités énoncées et les ressources disponibles. Si le projet acontribué au redémarrage de la formation des infirmiers et des sages-femmes,l'impact de ces nouvelles promotions n'apparaît pas encore. De plus, larépartition des ressources devrait être plus efficace avec une plus grandeautonomie pour les provinces dans la gestion de ces ressources. En effet, lesdécisions d'affectation de personnel et les stratégies de couverture sanitaire(itinérance, structures fixes, apport de moyens d'évacuation, etc..) doivent êtreharmonisées et tenir compte des potentiels de réorganisation du travail au sein desprovinces afin de tirer le maximum des ressources existantes.

* On aurait pu améliorer la qualité des indicateurs, avec une définition claire desméthodes pour la collecte des données, tout en traçant une distinction plus netteentre les indicateurs à l'échelle nationale et les indicateurs au niveau du BAJ.

6 Voir "Royaume du Maroc, Analyse des Dépenses Publiques", Août 2002, Banque mondiale

17

5.4 Coûts etfinancement

Au moment de l'évaluation, le coût total du projet était estimé à 118,8 millions de dollarsEU dont 68,0 millions financés par la BIRD (59,4 % du total), et 50,8 millions par leGouvernement, (40,6 % du total). Il n'y a pas eu de variations significatives. La totalitédu montant du prêt a été décaissée avec près d'un an d'avance sur sa date de clôture, le31 décembre 2003. En 1996, le gouvernement avait demandé et obtenu la conversion duprêt en euros. La situation financière est décrite en Annexe 2.

6. Pérennité du Projet

6.1 Probabilité de pérennisation - (L - Probable)

L'engagement politique du Maroc aux objectifs du PPS est fort et soutenu depuis plus de10 ans, et les nombreux changements ministériels qu'a connu le MS durant le projet n'ontpas remis en question ces objectifs. On peut s'attendre à ce que cet engagement nefléchisse pas après le projet. Les efforts de décentralisation se poursuivent et, bien queles pouvoirs décisionnels ne soient pas encore complètement décentralisés, l'expériencedu BAJ a été positive pour la plupart des parties intéressées. Il y a fortes indications quela tendance de la décentralisation se poursuivra, avec un plus grand transfert budgétairevers les provinces.

Il faudrait noter que l'évolution des dépenses publiques de santé7, bien qu'en progression,reste en deçà des moyennes des pays comparables. Si les budgets accordés auxprogrammes de santé de base ont pu être maintenus en 2003 au même niveau que pendantle projet, selon les données disponibles, les crédits alloués au budget de fonctionnementdes provinces BAJ représentaient 21,8 % du budget de fonctionnement total, alors qu'ilsne représentaient plus que 18,4 % en 1999. Avec le lancement du programme-pilote - lagestion budgétaire axée sur les résultats - il est probable qu'il y aura des améliorationsdans le cadre des efforts déployés pour pourvoir les provinces mal desservies enpersonnel soignant, avec une amélioration de la qualité et la poursuite de ladécentralisation. Il faudra que le Gouvernement focalise son attention tout enrationalisant ses efforts pour résoudre les problèmes de nombreuses installationsconstruites au cours du projet qui ne fonctionnent pas encore à plein régime, faute depersonnel. Par ailleurs, la dévolution des décisions relatives au personnel vers lesprovinces augmenterait l'emploi de mesures de performances pour le maintien et leremplacement d'effectifs. Enfin, les décrets d'application de la loi relative à la réformedu financement de la santé n'ont pas encore été promulgués, et leur portée sera limitée àune petite partie de la population. Mais il y a d'autres dimensions non financières de lapérennité et, si l'amélioration des capacités provinciales d'allouer et de gérer lesressources se poursuit, il est probable que les prestations de santé disponibles auxpopulations cibles seront maintenues.

7 Voir Analyse des Dépenses Publiques, Royaume du Maroc/Banque mondiale, 2003

18

6.2 Modalités de transition à une opération régulière

L'ensemble des activités du projet ayant été intégrées dans les activités courantes du MSet des provinces, il n'y a pas de modalités particulières à développer. Cependant, lesuccès et la pérennité du BAJ PSB restent tributaires de la bonne réalisation du PFGSS,afin de maintenir et d'élargir les acquis du PSB. A court terme, le recrutement despersonnels et leur affectation aux installations sanitaires non fonctionnelles ainsi quel'allocation de budgets de fonctionnement en rapport avec les investissements consentisseront essentiels pour que les provinces puissent assurer le fonctionnement et l'entretiende l'équipement. Le Gouvernement a confirmé son intention de soutenir ces efforts dansplusieurs échanges de lettres et plusieurs conversations avec la Banque.

7. Performance de la BIRD et de l'Emprunteur

BIRD

7.1 Préparation (S - Satisfaisante)

Le rôle de la Banque pendant le processus de préparation et d'évaluation du projet estjugé globalement satisfaisant. Il est marqué par un soutien actif à la coordination entreles différents secteurs impliqués dans le BAJ, et un appui au processus de préparation desprojets notamment pour favoriser l'implication active des régions. Les mécanismes degestion financière et de passation des marchés ont été conçus de manière réaliste, tirantdes enseignements de projets antérieurs.

7.2 Supervision (S - Satisfaisant)

L'évaluation globale de la performance de la Banque est satisfaisante malgré les quelquespoints faibles identifiés ci-dessous qui n'ont pas influé sur la réalisation satisfaisante desobjectifs du projet. Points positifs: le projet était marqué par une bonne continuité,puisque c'est la même équipe qui a préparé et supervisé le projet et qui avait laresponsabilité globale pour le dialogue sur les enjeux de santé au Maroc. Les missions seréalisaient régulièrement, avec des compléments d'experts techniques dans les domainesdes médicaments et de la maternité sans risque, et comportaient des visites sur le terrainet des échanges avec les parties intéressées. On tenait des réunions régulières avec lesdélégués des provinces BAJ (y compris le personnel médical), ce qui a renforcé ledialogue et les relations personnelles. Le projet est passé par une revue du Groupe pourl'assurance de la qualité (GAQ) qui a donné une note de « marginale » pour lasupervision. Toutefois, le rapport GAQ n'a pas donné de recommandations concrètespour que l'équipe puisse améliorer la mise en oeuvre. L'évaluation présente note quel'équipe a fait des efforts sensibles pour canaliser davantage d'assistance technique versles aspects problématiques. Cependant, on a accordé moins d'attention à d'autres aspects(tels que le suivi et l'évaluation)

Points négatifs: certains problèmes ont affaibli la mise en oeuvre du projet, mais ilsétaient indépendants de la volonté de l'équipe de supervision. Ceci s'applique surtout à

19

la stratégie des ressources humaines qui n'a pas vu le jour, malgré des échanges répétésavec les autorités concernées. La question était peut-être trop politisée et trop ambitieusedans sa portée pour être abordée dans ce projet. Cependant, d'autres aspects quidépendaient de la volonté de l'équipe étaient liés à l'exercice de l'examen à mi-parcoursqui a mis en évidence certaines faiblesses dans le programme maternité sans risque ainsique dans le suivi et l'évaluation, aspects qui auraient pu être améliorés. Pour citer unexemple, l'équipe aurait pu se pencher davantage sur une définition claire du type et duniveau d'information qu'il fallait pour la collecte des données (provinces BAJ / provincesnon BAJ, zones urbaines / zones rurales). Quant à la coordination parmi les trois projetsBAJ, le projet a été lancé avec les deux autres projets, mais on n'a pas coordonné lesapproches et la supervision. En plus, la Banque aurait pu donner plus d'assistance àl'Emprunteur sur les procédures des marchés publics et l'utilisation de documentsuniformisés pour les appels d'offres pour éviter les retards qui se sont produits.

7.3 Performance de la Banque (S -Satisfaisant)

Sur la base des commentaires ci-dessus, la performance de la Banque est satisfaisantedans son ensemble.

Emprunteur

7.4 Préparation (S - satisfaisant)

La phase préparatoire s'est déroulée de manière satisfaisante, d'autant plus que leprocessus était difficile à gérer du fait de la préparation simultanée des trois projets.Plusieurs réunions ont été organisées ainsi qu'un atelier sur le suivi et la mise en oeuvrede la Stratégie de Développement Social. Au niveau du Ministère de la Santé, les étudesnécessaires à l'identification des besoins (constructions et rénovation, équipements etressources humaines) ont été faites dans le cadre notamment de la carte sanitaire. Avec lerecul, il est apparent que l'établissement d'un consensus sur les mesures spécifiques etréalistes visant à initier la décentralisation des responsabilités aurait facilité la réalisationdes projets.

7.5 Mise en Oeuvre (S -Satisfaisant)

La coordination intersectorielle prévue en particulier au niveau des provinces s'est, dansl'ensemble, bien déroulée au niveau des provinces, et les responsables provinciaux de laPromotion Nationale ont pu apporter une contribution importante à laconstruction/réhabilitation des structures sanitaires. L'exécution physique du projet et lagestion financière ont été très performantes comme le montre le rythme dedécaissements. Cependant, on a porté une attention insuffisante sur les aspects 'soft', àsavoir, l'organisation des soins pour une prise en charge intégrée et l'amélioration de laqualité des services. De même, la décentralisation des responsabilités s'est limitée à ladélégation de 20 % du projet et au transfert partiel de la responsabilité du génie civil auxprovinces. Les mesures visant à une meilleure organisation des soins de base (répartition

20

optimale des personnels, analyse des temps de travail, rôle actif des supervisions et de laformation continue, etc.) n'ont pas été clairement définies dans le projet. Certainesclauses de l'accord de prêt (stratégie de ressources humaines) n'ont pas été remplies.

7.6 Entité responsable de la mise en oeuvre: (U - Mitigé)

La performance est mitigée. Sur le plan positif, la structure de mise en oeuvre a pu semaintenir et remplir ses mandats malgré le grand nombre d'intervenants dans l'exécutionet la gestion du « Stratégie de Développement Social » (SDS) et du PPS. L'unité pour lesuivi du projet travaillait sous l'égide de la Direction de Planification. Cependant, et afind'améliorer la coordination parmi les différentes directions, la décision a été prise demettre l'unité pour le suivi du projet sous la responsabilité du Secrétaire Général duMinistère de la Santé. La notation pour cette unité est satisfaisante; elle a rempli samission d'assurer l'exécution des aspects physiques et financiers du projet, et ledécaissement efficace des fonds pour les activités du projet. L'unité a également pourvuau renforcement des capacités dans les régions, après le transfert de la gestion desinfrastructures aux provinces. Par contre, l'unité était moins proactive en ce qui concernela validation des informations générées dans le cadre du projet (voir la discussion sur lesindicateurs du projet plus haut). En plus, la fragmentation excessive des responsabilitéspour les activités du projet (attribuable à la structure de gestion adoptée pour le projetcomme à l'organisation interne du MS), a nui à une approche globale et coordonnée desproblèmes, surtout par rapport aux aspects 'soft' du projet. En effet, sept entités en plusdes provinces étaient impliquées dans le projet sans qu'aucune ne soit directementredevable de son exécution et son succès. Mais on constate que, à certains moments duprocessus de décentralisation, les institutions provinciales se sont avérées les plusefficaces. Le Secrétariat de Planification, chargé du suivi et de l'évaluation des troisprojets BAJ et responsable pour la coordination intersectorielle était plutôt faible et peuefficace quand il s'agissait d'assurer une coordination intersectonrelle parmi les troisprojets.

7.7 Performance de I 'Emprunteur (S - Satisfaisant)

Malgré certains points faibles signalés plus haut, l'Emprunteur a réussi à mettre en oeuvrele projet d'une manière globalement satisfaisante.

8. Principaux enseignements tirés du projet

* La bonne réalisation de la composante génie civil dont les fonds et l'exécution ontété délégués aux provinces (avec un appui de la « Promotion Nationale »)montrent les effets bénéfiques potentiels d'une plus grande décentralisation etd'une coordination intersectorielle accrue. Cette configuration a été positive etreprésentait une grande amélioration, en vue des difficultés et des retardsconstatés dans les projets antérieurs.

* Il convient d'inclure toutes les actions nécessaires à la réussite d'un projet, et ondoit accorder un poids et une attention à chaque action en fonction de sonimportance pour le résultat du projet: la pérennité et la qualité des services ; ils'agit là d'éléments clés pour attirer la population vers les services - n'ont pas

21

reçu une attention suffisante dans le projet. De même, les questions liées à laréorganisation du Ministère de la Santé, à la décentralisation et aux ressourceshumaines, qui étaient des aspects critiques de la stratégie de la mise en oeuvre duprojet ont été reportés au PFGSS où leur importance relative était amoindri, dufait d'autre réformes importantes (restructuration hospitalière et assurancemaladie) qui s'imposaient.

* Un manque d'attention aux aspects 'soft' (dû en partie à la structure fragmentéede la mise en oeuvre du projet) a eu un impact sur le projet. On aurait purestructurer, surtout puisqu'il n'y a eu que peu de mouvement sur ces fronts,comme l'a signalé l'examen à mi-parcours.

* Une plus grande attention aurait dû être donnée aux liens et relations existantentre le BAJ PSB et le PFGSS, afin d'assurer que les activités des deux projetsétaient cohérentes et mutuellement complémentaires et encourageaient uneapproche globale de la santé.

* Il aurait fallu faire une évaluation des taux courants d'utilisation des services desanté avant la mise en oeuvre du projet, ou pendant les étapes initiales de la miseen oeuvre. Ceci aurait assoupli la conception du projet ainsi que l'allocation desressources afin de renforcer les maillons les plus faibles (amélioration de laqualité et de la continuité des services, stratégies itinérantes, campagnesd'information et de sensibilisation, approvisionnement en électricité et en eau,moyens de transports, etc.).

* Un bon système de suivi et d'évaluation aurait pu être établi vers le début ducycle du projet, ce qui aurait été utile pour une évaluation de l'impact du projet.

* L'attente initiale que les trois BAJ pourraient être exécutés en synergie par troisministères différents s'est avérée irréaliste, ce qui a été démontré par ledénouement réel. Une évaluation plus rigoureuse des capacités institutionnellesaurait orienté la Banque, qui, à son tour, aurait demandé des révisions dans laconception et le cadre de la mise en oeuvre afin d'encourager une meilleurecoordination parmi les différentes agences exécutrices.

9. Commentaires de l'Emprunteur

Le rapport de l'Emprunteur se retrouve en Annexe 9.

Des commentaires ont été envoyés par l'Unité de Suivi du projet en date du 23 juin2004 et sont repris ci-dessous:

« 1. Nous n'avons pas reçu à ce jour d'observations formulées par les Directions du MSsuite à votre à envoi aux dites DirectionsIl. Nous avons remarqué que la rédaction de plusieurs paragraphes a été reprise suite à lademière mission de la BM et que certains aspects jugés précédemment non satisfaits oumitigés ont été revus comme satisfaits suite aux compléments d'informations reçues.III. Nous formulons quelques observations relatives au paragraphe qui intéressedirectement l'USP

22

Nous regrettons que le paragraphe 7.6 concemant l'Unité de mise en oeuvre ait été jugé «mitigé » en contradiction avec le contenu du même paragraphe:1 . D'abord dans la rédaction vous avez apprécié à juste valeur que l'Unité (i) a été

élevée au niveau du Secrétariat Général du MS comme demandé par la BM (ii)vous avez bien précisé et nous citons que « la notation pour cette Unité estsatisfaisante .Elle a rempli sa mission d'assurer l'exécution des aspects physiqueset financiers du projet. L'Unité a également pourvu au renforcement descapacités dans les régions, après le transfert de la gestion aux provinces »

2. Ensuite vous avez considéré que l'Unité était moins proactive en ce qui est de lavalidation des informations générées dans le cadre du projet (voir la discussionsur les indicateurs).

3. Nous pensons que l'Unité de suivi des projets a validé les indicateurs financierset physiques du projet avec certitude.

4. Concernant les aspects relatifs aux programmes sanitaires, le suivi technique quidemande une expertise pointue, a été assuré par les Directions centrales et lesProvinces concemées .Ce suivi a été traduit par des rapports techniques et destableaux d'indicateurs conformes aux canevas prévus pour l'évaluation du projetet transmis à la BM via l'USP. L'USP a veillé à ce que l'évaluation de cesindicateurs soit faite sur la base de ces canevas, au début, à mi-parcours et à la findu projet. Ces indicateurs ont montré une nette amélioration par rapport auxindicateurs au début du projet.

5. Concernant la fragmentation des responsabilités pour les activités du projet dontil a été question, elle est liée à la nature des composantes du projet qui sontimputées à différentes Directions du MS .L'unité n'a nullement l'intention de sesubstituer au système et reste attachée à ses attributions de coordination qu'elle ajoué efficacement : l'exemple des réunions des Directions centrales et desDélégations provinciales lors des missions semestrielles de la BM est édifiant.Ces réunions ont permis d'avoir une vision globale du projet .Le rôled'intégration a été joué aisément par les Provinces au niveau du terrain.

6. Par ailleurs la partie coordination interministérielle assurée par l'ex- Ministère desPrévision Economiques et du Plan actuel Haut Commissariat au Plan devrait êtretraitée en dehors du paragraphe de l'Unité de Suivi des Projets .Vous avez jugéfaible et peu efficace le rôle de ce Département . Ceci a rendu le jugement denotre unité mitigé.

Aussi, nous vous suggérons:

1. De scinder ce paragraphe en 2 paragraphes: coordination intra sectorielle relatifau rôle de l'Unité de Suivi des Projet dont le rôle devrait être jugé satisfaisant, etun paragraphe relatif à la coordination interministérielle assurée par l'ex-Ministère des Prévision Economiques et du Plan actuel Haut Commissariat auPlan dont on vous laisse le jugement. »

23

10. Autres renseignements

A. Bénéficiaires: Le Ministère de la Santé a fait une évaluation des bénéficiaires avant lapréparation du projet et les constats ont été intégrés dans la conception du projet. Enoutre, deux évaluations indépendantes ont été réalisées par des spécialistes recrutés par leSecrétariat de Planification, à mi-parcours et à la clôture des trois projets BAJ. Lerapport n'a pas encore été validé. Quand le rapport sera disponible, un addenda aux« dossiers » sera présenté.

B. Atelier pour les parties intéressées. Un atelier d'une journée a été organisé par le MSpour parler des résultats du projet et des enseignements tirés. Ce séminaire a réuni tousles représentants des provinces BAJ, ainsi que des décideurs des directions centralesconcemées au sein du MS, y compris les ministères du Plan et des Finances. Nousnotons les enseignements suivants:

* Il est incontestable que le projet a amélioré l'accès physique aux services et, engénéral, a été exécuté de manière efficace, même si certaines modifications sontnécessaires pour améliorer la conception des installations et assouplir la fournitured'équipement afin de permettre aux provinces de mieux répondre aux besoins etaux priorités à l'échelle locale.

* À l'avenir, les investissements dans les zones rurales devraient viser à maximiserl'efficacité des ressources existantes plutôt que de viser une plus grandecouverture physique.

* Une plus grande autonomie des provinces dans la gestion des ressourceshumaines améliorerait grandement l'efficacité des services tout en encourageantla stabilité des personnels

* Les services continuent à être sous-utilisés et leur qualité laisse beaucoup àdésirer. Il faudrait une analyse approfondie pour favoriser le développement demesures de correction adaptées aux caractéristiques de chaque province (stratégieitinérantes, développement des communications, etc.).

* Il faut établir un rapport entre les budgets de fonctionnement et les effortsd'investissements et résoudre les problèmes liés aux ressources humaines pourassurer la pérennité.

24

Annexe 1. Indicateurs de performance/matrice

Indicateurs de résultats/d'impact Projeté dans le dernier Estimations actuellesrapport de suivi du

projet 1/1) Pourcentage d'accouchement en 23 % ** 47 %milieu assisté dans les zones du projet:de 18,5 % à 30 %2) Amélioration de la couverture de santé Pas de données Pas de donnéesde base dans les zones du projet: de 47% à 60%3) Amélioration du taux de contraception Le taux national est de Le taux national pourdans les zones du projet: de 35,6 % à 45 35,6 % en 1995 l'utilisation de méthodes% moderne est de 48,8 %

(54,3 % urbain; et 43,8% rural). Le rapportPAPFAM aura deschiffres à jour dès safinalisation.

4) Couverture des maladies ciblées sous 85 % 90 %le PEI: de 85 % à 90 % +Indicateurs de rendement1) taux brut de natalité (pour 1000) 23,9 (1995) 21,92) taux de fécondité 3,6 (1995) 3,13) taux brut de mortalité (pour 1000) 6,6 (1995) 5,84) taux de mortalité infantile par sexe 66,0 (1995) 36,6(pour 1000)5) Taux de mortalité infanto-juvénile par 84,6 (1995) 45,8sexe6) Espérance de vie à la naissance par Femelle 70,7 et male 67,1 Pas de donnéessexe total 68,8 (1995)7) taux de mortalité maternelle 332 (1995) 2288) taux de mortalité néonatale 38,8 (1995) 19,7** Le pourcentage a augmenté dans 10 des 14 provinces; stable pour 2 provinces ; et endiminution dans 2 provinces.1/ A la fin du projet. Les données n'ont pas été inséré dans le système pour le rapport de suivi duprojet.Pour les indicateurs de rendement, les détails sont comme suit:

1) nombre de naissance vivantes. Département des statistiques, 1992 et 2000.2) Nombre d'enfants par femrne en âge de reproduction. Enquête Panel 1995 et PAPCHILD

de 1997 (données de 1993-96)3) Mortalité par mille habitant sur une année. Département des statistiques, 1993 et 2000.4) Nombre de mortalité infantile âgés de moins d'un an pour 1000 naissance pendant une

année. Enquête Panel 1995 et PAPCHILD de 1997 (données de 1993-96)5) Pour 100 000. Enquête Panel 1995 et PAPCHILD de 1997 (données de 1993-96)6) Pour 1 000. Enquête Panel 1995 et PAPCHILD de 1997 (données de 1993-96)7) Pour 1 000. Enquête Panel 1995 et PAPCHILD de 1997 (données de 1993-96)8) Par âge. Enquête Panel et PAPCHILD de 1997 (données de 1993-96)

25

Annexe 2: Coûts et financement du projet

Coût du projet par composante (en millions de $EU équivalents)

Coût du Projet par Composante Tel qu'estimé en Coût réel estimé Pourcentage1996 de

l'évaluation__millions $EU millions $EU %

A. Accès) 37,0 40,2 108.6

B. Maternité sans risqué 25,1 22,1 88,0

C. Programme de santé prioritaire 35,0 39,7 114,0

D. Gestion 0,8 0,1 9,6

Coûts de base 97,9Coûts totaux du projet 118,8 102,0 85,9

Coûts du projet par catégorie des dépenses et par méthode de passation du marché(en millions de $EU équivalents) (estimations à l'évaluation du projet)

Méthode Achats(partie financée par la BIRD)

N.F.B. Coût totalCatégorie de Dépenses AOI AON Autres

1. Travaux de génie civil - 17,8 - 17,8(7,0) (7,0)

2. Equipement 24,8 8,8 1,8 35,4(17,0) (5,0) (1,0) (23,0)

3. Médicaments 46,8 2,8 5,5 - 55,1(32,0) (2,0) (3,3) (37,3)

4. Services de consultants 0,2 0,9 1,1(0,2) (0,2)

5. Formation 1,0 - 1,0(0,5) (0,5)

6. Coûts fonctionnement - - - 8,4 8,4

Total 71,6 29,4 8,5 9,3 118,8(49,0) (14,0) (5,0) - (68,0)

26

Coûts du projet par catégorie des dépenses et par méthode de passation du marché(en millions de $EU équivalents) (estimations réelles du projet)

Méthode Achats(partie financée par 1a BIRD)

N.F.B. Coût totalCatégorie de Dépenses AOI AON Autres

1. Travaux de genie civil 15,2(10,6)

2. Equipements 24,8(16,1)

3. Médicaments 58,2(32,4)

4. Services de consultants 1,7et formation (1,4)Non Affecté 1,2

(-)

Total 102,0(68.0)

Les montants entre parenthèse ne correspondent pas au montant du prêt suite à la réévaluation de lamonnaie. Montant du prêt était converti en FRF puis en Euros.

Financement du Projet par Composante (en millions de $EU équivalents)

Composante Estimation réelle/récenle Pourcentage de l'é,.aluationBanque Gou't. Banque Gouvi. Banque Gou%t

A. Accès 19,80 15,76B. Maternité 15,40 10,80Sans risquéC. Programme de 22,10 15.00santé prioritaireD. Gestion 0,30 0,34E. Imprévus 10,64 8,90Total 68,00 50,80 68,00 34,00 100,0 66,9

Le Ministère n'avait pas les données éclatées par composantes, mais que le total. De plus, 92 %du total planifié à été engagé.

27

Annexe 3. Coût et bénéfice économiques

Le projet a ciblé les groupes à risque dans la zone rurale du Maroc, pour les 14 provinces lesmoins desservies. Le secteur privé et quasi absent de ces provinces, et donc l'intervention par lesecteur public était et reste justifiée. D'après l'enquête standard vivante de mesure, 74 % despauvres-malades, utilisent les services de santé public. Du point de vue de la santé public,l'efficacité des programmes de prévention et la couverture des soins de santé de base, ainsi queles programmes épidémiologiques et la réduction de la mortalité infantile et maternelle estdémontré au niveau international. Pour les aspects de coût-efficacité des investissement, lesdonnées ne sont pas disponibles pour comparer d'une part les dépenses et services parprogramme, et d'autre part l'impact du projet. Malgré ceci, la construction et l'équipement d'uncentre de santé de base est une perte importante si le centre ne peut pas fonctionner par manquede personnel, comme c'est le cas dans quelques centres aujourd'hui.

Le recouvrement des coûts pour les services de santé de base n'est pas pris en considération par leGouvernement, bien qu'une étude était prévue pour tester l'opportunité d'introduire lerecouvrement des coûts pour les médicaments. Cette étude n'a pas été réalisé.

La pérennité du projet est discuté dans le texte principal de ce rapport.

28

Annexe 4. Ressources de la BIRD

(a) missions

Etape No. de persones Classement de performance

Mois/Année (avec expertise) Etat Réalisation desd'exécution objectifs

Identification I Mai 1994 1 SS, 1 SSP, 1 SN, 1 JRpréparation

Octobre 1994 1 SS, 1 SSPFévrier 1995 2 SS, 1 SSP, 1 STOctobre 1995 1 SSPP, 1 SPM

Evaluation/ Janvier-Février 1996 1 SSPP, 1 AF, 1 SSPLancement Oct.-Novembre 1996 1 SSPSupervision Octobre 1997 1 SSPP, 1 SPM S S

Juillet 1998 1 SSP, 1 SPM S SFévrier-Mars 1999 1 SSPP, 1 SPM, 1 SGF, S S

1 SSP, 2 CONJuillet-Août 1999 1 SSPP. 1 SPM, 1 SGF, S S

2 CONFévrier 2000 1 SSPP, 1 SPM, 1 SSP, S S

1 SGF, 1 ARCFévrier - Mars 2001 1 SSPP, 1 EC, 1 SPM, 1 S S

ARC, 1 SSP, 1 SMSRJanvier - Février 2002 1 SSPP, 1 AO, 1 ARC, S S

1 SMSR, 1 SPM, 1 CONRFE Décembre 2003 I ES, 1 CON, S S

1 AORFE Avril 2003 1 ES, 1 CON S S

RFE (Rapport de fin d'exécution)

Catégorie d'expertises de la Banque mondiale:

SS Spécialiste en santé publique et population ARC: Architecte

ES Economiste de la Santé CON: Consultant

SPM: Spécialiste en passations de marché EC Economiste

SMSR: Spécialiste Maternité sans risque AO Analyste des opérations

SSP: Spécialiste en secteur pharmaceutique JR Juriste

SGF Spécialiste en gestion financière ST Statisticien

SN: Spécialiste en nutrition

Classement utilisé dans le Rapport de supervision du projet

29

(b) apports en personnel de la BIRD et consultants payés sous des fondsfiduciaires

Etape Valeur d s apportsSemaîines-persoinie SELI îniIiiers)

Idenii ficauion/ préparation

E%aluation/ négociations Néant I 3 .s(.'):Super% ision Neant 1.41Rapport de fin J'e(écuuio(n Neant (1)3)0TotalLe système de comptabilité ne mesure plus les données en semaines-personnes.

30

Annexe 5. Classement de la réalisation des objectifs par composante(tels que définis dans le Rapport d'évaluation du projet)

Objecti fs Elevé Substantiel Modeste Négligeable Sans objetPolitiques macro-éconorniques xPolitiques sectorielles xObjectifs physiques XObjectifs financiers xDéveloppement institutionnel xImpact sur l'environnement X

Objectifs sociaux

Réduction de la XpauvretéCondition de la femme XAutres objectifs Xsociaux

Développement du secteur XprivéAdrninistration publique X

Annexe 6. Classement de la performance de la BIRD et de l'Emprunteur

Très Satisfaisant Insuffisant Trèssatisfaisant insuffisant

Performance de la BIRDPréparation du prêt X

Supervision du projet xPerformance globale X

Performance de l'EmprunteurPréparation X

Gestion par le Gouvernement XExécution par agence exécutrice X

Performance globale X

31

Annexe 7. Liste des documents secondaires

1. Rapport d'évaluation2. Aide-mémoires de mission et rapports de supervision (PSR)3. Rapport sur l'état d'avancement des projets4. Santé en Chiffres, MSP, Direction de la Planification et des Ressources

financières, Service des études et de l'information Années 1996, 1999, 20015. Evaluation des Ressources, des besoins et monitorage des soins obstétricaux d'urgence au

Maroc, MSP, Direction de la Population, FNUAP/Maroc et AMDD ProgrammeColumbia University, NY

6. Enquête Nationale sur la Santé de la Mère et de l'Enfant, PAPCHILD, Projet Arabe pourla protection de l'enfance, 1997

7. Dix années d'épidémiologie au service de la santé, MSP, Direction de l'Epidémiologie,mai 2000

8. Rapport annuel sur l'Etat d'avancement du projet BAJ, MSP, USP, Octobre 20009. Extraits (indicateurs) des rapports de fin d'exécution émanant des provinces

(décembre 2003)10. Rapports de fin d'exécution des provinces de Safi, Essaouira, Taza et Sidi Kacem

(décembre 2003)11. La Mutuelle sanitaire communale, une expérience participative pilote (UNICEF)12. Audit Technique de l'Organisation du Ministère de la Santé dans la Perspective de la

Mise en Place des structures régionales de santé. Phases 1, 2 et 3, MS/LMS/CMInternational

13. Etat d'avancement du Projet BAJ en Décembre 2003, MS, Direction de l'Epidémiologie(Maladies Parasitaires, Maladies Dermatologiques, Maladies Respiratoires, Maladiesoculaires et Ontologiques, Hygiène alimentaire, Hygiène du Milieu, Lutte contre les vecteurs

14. Impact économique de la carence en iode au Maroc (UNICEF)15. Rapport d'étape #6, rapport de synthèse (SOFRECO), septembre 200316. Programmes « jeunes pour jeunes », Approche intégrée et multisectorielle des besoins

phychosocial et sanitaire des jeunes-adultes, Accord de cadre (version préliminaire),UNFPA (2004-2006)

17. Programme national de lutte contre les troubles dus aux carences en micronutriments,enrichissement de l'huile de table en vitamines A et D3, (fiche technique)

18. Programme national de lutte contre les troubles dus aux carences en micronutriments,enrichissement de la farine, (fiche technique)

19. Etudes des coûts hospitaliers (décembre 2003) - CD-ROM20. Principes généraux de planification stratégique à l'hôpital. Document d'orientation pour

l'élaboration des plans directeurs hospitaliers, novembre 2001 (UMER).21. Projet de financement et de gestion du secteur santé (PFGSS), Phase II, Réorganisation

administrative et technique de l'hôpital public, organigramme d'étape, octobre 200322. Programme GAIN, Fiches de projet des partenaires de l'Alliance nationale de la

fortification, septembre 2003.23. Etude de suivi et d'évaluation du bilan des réalisations à mi-parcours du Programme de

priorités sociales (BAJ 1), Ministère de la Prévision économique et du Plan, Secrétariat duComité de Suivi du PPS, BADR Etudes, Janvier 2000a) Education de baseb) Santé de basec) Promotion nationale coordination et suivi des programmes sociauxRapport de synthèse des 14 provinces BAJ

32

Annexe additionnelle 8. Indicateurs additionnels

Avant le projet A la fin du projetBAJ Autre National BAJ Autre National

Indicateurs Urbain Rural Total Urbain Rural Total

1 Population per doctor 8191 2307 2857 7811 2227 23132 Population per nursing 3552 1721 1997 3574 1728 1099

staff3 Nombre de médecin par 0.3 0.3 0.3 0.4 0.3 0.4

habitants4 Nombre d'infirmier par 1 0.9 0.9 0.6 0.6 0.6

habitant5 % de la population 47 50

habitants à moins de 6km d'un ESSB

6 % des accouchements 25 36en milieu surveillé

7 prévalence 19 23 54.3 43.8 48.8contraceptive (méthode (2003) (1997) (1997) (1997)modernes)

8 couverture vaccinale 86 909 Incidence de la

tuberculose10 % des femmes 3.2 43

enceintes qui ont reçuune supplémentation enfer

11 % d'analyse des 26 43denrées périssables

12 % de surveillance des 43 44gîtes de vecteurs

33

ANNEX 8

EXTRAITS SELECTIONNES DU RAPPORT D'ACHEVEMENTPREPARE PAR L'UNITE DE SUIVI DU PROJET

Royaume du MarocMinistère de la SantéSecrétariat GénéralUnité de Suivi des ProjetsJanvier 2004

3. Planification, programmation et réalisation des activités des 3 composantes.

Concernant la programmation des activités du projet BAJ1:* Les activités ont été arrêtées en collaboration étroite avec les structures concernées par

l'exécution et la supervision du projet (Directions et Provinces),* La programmation des activités et crédits a bien suivi la logique d'évolution d'un projet,

puisque toutes les opérations ont été lancées au début c'est à dire les trois premières annéespour réserver les deux autres années à la liquidation et l'apurement des comptes du projet, cequi a permis la réduction de la durée du projet d'une année

* La programmation a été marquée par une grande souplesse; il a été constaté que laprogrammation a porté quelques adaptations sur ce qui a été prévu initialement dans lesdocuments de base du projet (rapport d'évaluation et accord de prêt):

* Concernant les opérations de génie civil relatives à la première composante « amélioration del'accès aux soins préventifs et curatifs », il a été procédé à la diminution des opérations quitouchent les formations sanitaires (de 280 ESSB à 197 FS) pour construire plus de logementsaux personnels (de 160 logements prévus à 272). Cette action a été menée dans le but demaintenir le personnel dans les formations sanitaires. Pour la deuxième composante « soutienau programme de maternité sans risque » il a été programmé 50 logements pour le personnelnon prévu initialement.

* Vu que les médicaments présentent un moyen très important qui attire la population vers lesformations sanitaires et contribue à l'amélioration de la qualité des soins, les crédits prévusinitialement pour l'achat des médicaments sont passés de 550 millions de DH à 713 millionsde DH. Cette augmentation a été récupérée des crédits prévus pour les équipements qui ontconnu une diminution des fonds à cause des modifications portées au nombre des formationssanitaires touchées par le projet.

* Aussi la programmation des activités de ce projet a cherché d'éviter le double emploi et d'êtreen synergie avec d'autres projets lancés dans les mêmes zones et dans la période et c'est lecas du projet PRSSB financé par la BAD, qui a intervenu dans sept (07) des 14 provincesciblées par le projet BAJ1.

* Concernant la formation du personnel, cet aspect a été pris en charge dans le cadre desprogrammes PNUD, FNUAP, UNICEF, OMS. USAID, GTZ et des ONG.

Concernant l'exécution du projet (Réalisations physiques, Gestion et Suivi):La réalisation physique et financière des activités du projet a été effectuée d'une manière satisfaisante.Toutes les opérations programmées ont été exécutées et le montant du prêt a été consommé en totalité.avec une année d'avance au calendrier d'exécution initial.Cette réussite dans l'exécution du projet trouve son explication dans

* L'implication et la participation des structures d'exécution dans la phase de programmationdes activités du projet.

* L' Information et la communication des données à toutes les structures impliquées dans lagestion du projet, par un manuel de présentation des objectifs et des composantes du projet,ainsi qu' un manuel sur les procédures de gestion du projet élaborés par l'USP.

34

* La répartition de la responsabilité de l'exécution du projet qui a poussé à l'adoption duprojet par tous les intervenants chargés de la gestion.

* La coordination active et anticipée (réunions, supervisions, appui).* Le contrôle régulier par les structures chargées de la supervision et d'audit (les missions de

supervision de la Banque Mondiale, l'audit annuel de l'Inspection Générale des Finances).* Les compétences humaines dont disposent les agences d'exécution du projet, au niveau

central comme au niveau provincial. Les Directions et Divisions à l'administration centraledisposent de gestionnaires bien expérimentés dans la gestion des projets financés qui ontcapitalisé de l'expérience par la gestion de projets antérieurs (PDSS et PRISS). Aussi lesgestionnaires au niveau provincial ont montré une grande maîtrise de gestion des projets destravaux.

L'assouplissement de certaines procédures de passation des marchés. La décision de l'application de laprocédure nationale de passation des marchés au niveau provincial pour les travaux de génie civil asimplifié la tâche aux gestionnaires.La concertation entre les Directions centrales et les provinces cibles en vue d'équiper les ESSBprogrammés dans le cadre du projet BAJI a permis d'établir les listes standards d'équipementsmédico-techniques qui constituent actuellement une référence pour le Ministère de la Santé pouréquiper les ESSB (HL, CSCA, CSC, DR). Ces listes avec celles des équipements des programmessanitaires permettent d'assurer des prestations de soins de qualité et aussi le bon fonctionnement desESSB.La centralisation des acquisitions a permis, dans une certaine mesure, de standardiser les équipementsdes plateaux techniques des ESSB. Elle a aussi permis aux grands fournisseurs de matériel médical às'intéresser à l'équipement des ESSB. Néanmoins le stockage et la distribution au niveau du serviced'approvisionnement ont connu quelques perturbations à cause des quantités importantes deséquipements destinés aux ESSB livrées aux magasins de cette entité pour les répartir sur les provincesBAJI.La gestion centrale des équipements des ESSB a montré ses limites. Le programme d'équipement desESSB doit prendre en considération les pathologies spécifiques à chaque région en vue d 'assurer unpaquet d'activité de soins répondant aux besoins de la population autochtone afin d'améliorer laqualité des soins. En plus un certain nombre d'équipements de conservation et de stérilisation (à gazou à l'électricité) doivent être adaptés aux ESSB auxquels ils sont destinés.Le patrimoine immobilier a été inventorié dans le cadre du projet de rationalisation et de gestion dupatrimoine immobilier. Cette connaissance du patrimoine permettra de planifier les actions nécessairesà la maintenance et à la pérennité des investissements réalisés et en particulier ceux réalisés dans lecadre du projet BAJ1.

3.3 Les médicamentsAu delà de l'apport substantiel du projet en médicaments pour les soins de santé de base . enspécialités pour les programmes sanitaires et en contraceptifs, le BAJI a permis d'améliorer leprocessus de gestion .C'est ainsi que les achats sont centralisés, groupés et lancés par les Directions et la Divisiond'approvisionnement. Les séances des AO sont passés à la Cellule de Coordination des Marchés quijoue un rôle déterminant dans la planification, la standardisation et la supervision du processusd'achat.Les réceptions sont faites à la Pharmacie Centrale de Casablanca et L'Unité d'Approvisionnement enMédicaments de Berrechid (Unité construite dans le cadre du projet PDSS financé par un prêt de laBanque Mondiale) qui en assure la répartition aux provinces.Il faut mettre en exergue l'effort considérable qui a été fait dans l'amélioration de la gestion desmédicaments en termes de mesures suivantes:

* L'introduction des « Marché- Cadre » dans le lancement des AO* L'élargissement de la publicité par la publication des AOI dans le « Business Development »

des Nations UniesLa participation notoire des firmes étrangères aux AOI

35

L'amélioration de la procédure d'agrément des soumissionnaires étrangers qui devient àposteriori de l'adjudication

* L'établissement des listes de médicaments actualisées* La mise en place d'une base de données des prix des médicaments* Le contrôle de qualité

Le gain en terme monétaire pour les médicaments achetés dans le cadre des programmessanitaires

* Les stocks des médicaments BAJI sont identifiés par des étiquettes* Les adresses de stockage sont informatisées* L'inventaire des médicaments BAJI en stock a été très facile Cependant un effort reste à faire

sur :La réduction des retards dans la livraison par une coordination entre l'UAM et le servicede la pharmacie centrale de Casablanca pour la livraison des médicaments

4. Renforcement du programme de maternité sans risque (Composante 2).Depuis plusieurs années le Gouvernement a engagé un effort pour la réduction du taux de mortalitématernelle. Le BAJI est un projet qui est venu appuyer cette stratégie. Les actions réalisées touchentessentiellement le Génie Civil, les équipements médico-techniques et les médicaments. Les maternitéshospitalières ont été rénovées et les logements du personnel ont été construits. Ces formations C.S.C.Aet les maternités hospitalières ont été équipées et essentiellement pour les SOU (Soins Obstétricauxd'Urgence). Les références sont assurées par la dotation des CSCA de 126 ambulances. Certainescontraintes qui restent à dépasser par le Ministère reste la disponibilité du personnel en nombresuffisant (sages-femmes) et de rendre efficace le système d'évacuation sanitaire des urgencesobstétricales notamment en milieu rural, éloigné et montagneux.

5. Soutien aux programmes prioritaires nationaux de santé publique (Composante3).L'action menée par le BAJI s'inscrit dans la continuité de la stratégie développée par le projet PRISS.Les principaux programmes auxquels le BAJ a apporté un appui sont les suivants: ProgrammeNational d'Immunisation, Programme de Planification Familiale, Programme National de lutte contrela Cécité, Programme National de lutte antituberculeuse, Programme de lutte contre les maladiesparasitaires, Programme de l'hygiène du milieu - Lutte contre les vecteurs, assainissement de base ethygiène alimentaire, et Programme de lutte contre la Lèpre.Un certain nombre d'activités ont été menées. Il s'agit essentiellement de l'achat de médicaments et devaccins, de matériel et d'équipement relatifs aux différents programmes, à l'achat de véhicules etmotocyclettes pour le renforcement de la supervision des programmes.La composante 3 du BAJI a permis de renforcer les stratégies mises en oeuvre de ces programmesprioritaires.

7. Les indicateurs de performance du projet.L'évaluation des principaux indicateurs retenus dans le rapport ex-ante N°15073/M0R, qui a servi demontage du projet, comprend:• Les indicateurs de base:Dépenses, Personnel affecté à la zone du projet, Taux de couverture

sanitaire, accouchements en milieu surveillé, etc.* Les indicateurs de processus:Infrastructures, équipements, médicaments, véhicules, personnel

déployé, Consultations prénatales, PF, lutte contre anémie. PNI, incidence de la Tuberculose,Hygiène du rmilieu....

Ces indicateurs proviennent de différentes sources, soit du système d'information de routine, ouenquêtes effectuées au niveau national ou local.

Les valeurs de ces indicateurs retenues sont fournies périodiquement. D'abord l'année de base (avantle démarrage du projet: 1995) ensuite à mi-parcours (1999) et fin du projet (2002).La pertinence desindicateurs sélectionnés sera analysé lorsque les résultats de l'enquête PAP- FAM seront publiés versmars 2004.

36

La valeur cible constitue l'objectif auquel doit tendre l'action du projet et a permis d'établir l'écartentre les valeurs de base et les résultats attendus.Quant aux indicateurs d'impact: (Taux de natalité, ISF, Taux de mortalité néonatale - infantile etmaternelle, Espérance de vie..) retenus également dans le cadre logique du projet, ils feront l'objetd'une évaluation dans deux ou trois années après la fin du projet.Les valeurs des indicateurs retenus ont été déterminés par les Délégations provinciales du Ministèrede la Santé et ont été synthétisés dans les tableaux en annexe.

8. Performance de la Banque Mondiale.L'intervention de la Banque dans le financement vise à orienter davantage ses actions vers les actionssociales.Le montant du prêt (68 millions de $ US) représente une part importante dans le financementinternational des services de santé au Maroc.Concernant la planification initiale du projet, le rapprochement entre le montage financier du projet etl'exécution des crédits montre une adéquation entre les estimations et les réalisations effectives. Cecidénote une capitalisation des acquis des expériences précédentes de la gestion des projets financés parles prêts de la Banque Mondiale au Maroc( Projets PDSS et PRISS) en matière de planification.Par ailleurs, il est à noter que le calendrier des missions de supervision de la Banque a étéintégralement respecté à raison d'une mission par semestre. L'élaboration du rapport d'évaluation àmi- parcours a été fait au moment planifié initialement et communiqué à temps aux autoritésmarocaines. Les observations importantes qui y ont été mentionnées ont permis de rectifier à temps ladémarche.Les délais de traitement des dossiers envoyés à la Banque ont été très réduits. Ceci a été facilité par ladotation de l'USP d'une liaison par Internet.La composition des membres des missions de la Banque a permis de cibler des aspects pointus dansl'exécution du projet et ceci grâce au profil des experts. Cependant le nombre impressionnant desexperts par mission (qui peuvent atteindre 10) était parfois difficile à gérer.Les missions d'Audit par l'Inspection Générale des Finances (IGF). structure mandatée par la BanqueMondiale, ont été réalisées dans les temps impartis.Les remarques soulevées ont été d'une importance capitale dans le suivi du projet.L'élaboration des aides -mémoires par les missions a permis de documenter le suivi du projet.L'ouverture de la Résidence de la Banque Mondiale à Rabat a permis une meilleure interaction entrele Ministère de la Santé et la Représentation de la Banque. L'appui du Représentant et du personnelde cette institution financière internationale a facilité le circuit de l'information, le conseil et la céléritédans la transmission des dossiers à Washington.Il est à noter que le changement de l'équipe chargée du suivi du projet à la Banque Mondiale alégèrement perturbé la vitesse du projet qui a été vite rattrapé par le dynamisme de la nouvelle équipe.

9. Performance de l'Emprunteur.

En terme de mobilisation des crédits:

* Il est à noter tout d'abord que le montant global du projet a été considéré très important (118,8millions de $ US) et risquerait de grever le budget national. Par ailleurs la part du Gouvernementpour le projet et qui est estimé à 50,8 millions de $US soit 43% du coût global du projet serait unecharge très lourde pour le Budget du Ministère de la Santé marocain. Or, comme le montre lemontant réellement exécuté soit 1. 159.8 millions de DH qui représente un taux de budgétisationde 117%, le Maroc a donc honoré ses engagements et donc s'est inscrit dans la réalisation de lapolitique rurale telle qu'elle a été définie dans la déclaration du Gouvemement.

* L'exécution des crédits alloués au Ministère de la Santé dans le cadre du BAJI ont été exécutés entotalité et les réalisations physiques programmées ont été en totalité achevées une année avant laclôture du projet .Aussi la totalité du prêt (68 millions de $ US) a été décaissée une année avant laclôture du prêt. Ceci dénote le développement des capacités de gestion aussi bien des Délégationsprovinciales et des Directions et structures centrales.

37

En terme de gestion:La coordination du programme BAJ1, composante santé, composante éducation et composantepromotion nationale a été assurée par le Ministère chargé du plan et des prévisions économiques .Desréunions ont été tenues régulièrement eu siège de ce Ministère surtout au début du projet.La coordination du programme BAJI (Santé, éducation et Promotion nationale) à l'échelon provinciala été assurée par les Walis et Gouverneurs des provinces BAJI. Cette coordination a permis defavoriser le développement social et particulièrement la création d'emploi au niveau local.Les structures chargées de l'exécution du projet ont été désignées à temps dès le début du projet. .Laréalisation du projet est assurée à deux niveaux:* Niveau central par les Directions du MS: DP: composante n° 2, DELM: composante n° 3, DMP

et DA: volet médicament. DEM: volet Equipements et encadrement du Génie civil de lacomposante 1. DPAAG pour le volet moyens de mobilité, DPRF pour le volet financier et USPpour le suivi du projet .

* Niveau provincial par les Délégations du MS aux provinces BAJI particulièrement le volet géniecivil.

Ce qui est particulier à ce projet, c'est la déconcentration de la totalité des opérations du génie civilaux Provinces. Cette démarche a été très fructueuse. Ceci a mis en relief les capacités de gestion desDélégations provinciales.* Des réunions semestrielles ont été tenues avec les 14 Délégations provinciales et les Structures

centrales et l'équipe de la mission de la Banque Mondiale afin de faire le point sur l'étatd'avancement du projet. Les Délégués ont fait des présentations du BAJI au niveau local avecl'appui d'un canevas normalisé et sur Power point.

En terme d'affectation de ressources humaines.Il est à noter que le Ministère de la santé a consenti un effort important en matière d'affectation demédecins , infirmiers et sages femmes aux provinces BAJI soit entre 1997- 2002, 2152 cadres dont:1222 médecins généralistes, 66 médecins Spécialistes, 243 Sages femmes et 62 Infirmiers. Uncontingent non négligeable est en cours d'affectation en 2004.Cependant il est à préciser que malgré ces efforts, les besoins restent très importants et certainesformations demeurent encore non fonctionnelles ou fonctionnelles à temps partiel ou sous - utiliséespar manque de personnel suffisant.

En terme d'amélioration de résultats.Comme il a été indiqué plus haut l'évaluation des indicateurs retenus dans le rapport ex-anteN°15073/MOR a montré que les indicateurs techniques de performances sont satisfaisants. Il s'agitdes Indicateurs de base et Indicateurs de processus.

38

TABLEAUX RECAPITULATIFS DES INDICATEURS D'EVALUATION PAR PROVINCEOUARZAZATE TAROUDANTE TIZNIT

Indicateurs Contenu Valeur de Valeur 2002 Valeur de Valeur de Valeur 2002référence 95 référence 95 Valeur 2002 référence 95

Nombre de médecins 37 79 19 77 39 93A Indicateur de base Nombre d' infirmiers

1- Personnel médical et para-médical - Diplômés 144 186 107 149 83 186déployé dans les structures sanitaires - Brevetés 264 186 159 143 259 1622- Couverture par les SSB dans les 14 % de la population habitant à 52% 65% 52 % 62% 40,69% 45,48%provinces moins de 6 Km3- Accouchements en milieu surveillé % des accouchements en milieu 18% 23% 39 % 49% 23,90% 35,30%

surveillé1

B- Indicateurs de processus

Composante N° 1: Amélioration del'accès aux soins curatifs etpréventifs

* Infrastructure sanitaire Nombre d'ESSB construits 44 61 O 21 00 09Nombre d'ESSB rénovés 00 19 0 25 00 29

* Matériel médical Nombre d'ESSB totalementéquipés pour assurer leurs 44 61 0 33 00 36fonctions spécifiques

* Véhicules Nombre de vélomoteurs 59 86 0 43 38 59opérationiels dans les ESSBNombre de véhicules 35 37 0 8 10 09opérationnels

* Personnel médical et paramédical. Nombre de médecins /10 000 0,58 1,56 0,3 I 0,6 1,6Capacité déployée dans les ESSB habitants

Nombre d'infirmiers diplômés / 2 3,66 1,6 1,9 1,2 2,310 000 habitanits______________

Nombre d'infirmiers brevetés / 3,71 3,66 2,3 1,6 4,5 2,9_________________310 000 habitants_

39

Composante N' 2 -\lairiiiite an%risque__ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _

* Visites prénatales % des femmes enceintes ayant :U 45% U: 83% U:36,61% U:65,95%bénéficiées d'une CPN 55 R: 42% R: 46% R:22,77% R:32,60%

* Infrastructures sanitaires Nombre de maternités 00 01 00 01 00 02hospitalières réhabilitéesNombre de sages femmes QI 09 QI 27 08 21recrutées

* Disponibilité du système de référence Nombre d'ambulances auniveau des maternités et des 09 17 00 24 03 14ESSB

* Planification familiale Prévalence contraceptive 17% 24% 21 23 U :36,77% U :40%(Méthodes modernes) R :08,48% R: 09%

* Lutte contre l'anémie par carence de % des femmes enceintes quifer ont reçu une supplémentation ND ND Non disponible 49% ND 38,10%

en fer(IpiuI.'^;mmIt N 31 I'r..2ranlik%ll <h

* Programme National d'Immunisation Couverture vaccinale pour les U: 95% U: 125% U:67% U:100%maladies cibles du PNI ( 92% 95% R: 89% R: 79% R:71% R:89%;Enfants 12-23 mois)

* Lutte contre la tuberculose Taux d'incidence pour 100 000 31 29 44 30 55 61habitants

* Hygiène du milieu % d'analyse des denrées 61% 82% Pas de labo 5% 00% 33,3%périssables d'epladbmo% de surveillance des gîtes de 83% 95% 26% 53% 85% 100%vecteurs

Source des données: Les provinces. Le tableau des indicateurs est tiré du rapport d'évaluation « Banque Mondiale » Rapport N° 15073-MOR- 9 Mai 1996

40

TABLEAUX RECAPITULATIFS DES INDICATEURS D'EVALUATION PAR PROVINCEAL HAOUZ CHICHAOUA ELKELAAIndicateurs Contenu Valeur de Valeur 2002 Valeur de Valeur 2002 Valeur de Valeur 2002

référence 95 référence 95 référence 95Nombre de médecins 17 68 03 74 39 1414- Indicateur de base Nombre d'infirmiers

1- Personnel médical et paramédical - Diplômés 40 90 06 110 179 234déployé dans les structures sanitaires - Brevetés 85 79 07 54 232 2372- Couverture par les SSB dans les 14 % de la population habitant à 38% 79% 34% 41,83% 42,9% 74%provinces moins de 6 Km3- Accouchements en mi lieu surveillé % des accouchements en milieu 12% 19% 13,05% 19,06% 28% 36%surveillé

B- Indicateurs de processus

Coniposanle N' 1: Amélioration de l'accès aux soins curatifs etpréventifs* Inirastructure sanitaire Nombre d'ESSB construits 04 32 06 21 ND 44

Nombre d'ESSB rénovés 05 09 08 09 ND 26* Matériel médical Nombre d'ESSB totalementéquipés pour assurer leurs * 06 21 46 88lonctions spécifiques

* Véhicules Nombre de vélomoteurs 0 25 13 49 25 52opérationnels dans les ESSBNombre de véhicules 00 12 06 07 23 27opérationnels

* Personnel médical et paramédical. Nombre de médecins /10 000 0,41 1,4 0,5 3 0,33 1,36Capacité déployé dans les ESSB habitantsNombre d'infir-miers diplômés / 1,6 03 1,09 1,9110 000 habitants__

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nombre d'infirmiers brevetés /10 000 habitanits 2 0,3 01 02 2,19 2,11

41

Composante N° 2: Maternité sansrisque* Visites prénatales % des femmes enceintes ayant 34% 47% 24,16% 38,22% R :43,90% U:73%

bénéficiées d'une CPN R_43_90_R_51_5

* Infrastructures sanitaires Nombre de maternités 00 00 00 02 00 01hospitalières réhabilitéesNombre de sages femmes 01 21 01 22 03recrutées

* Disponibilité du système de référence Nombre d'ambulances auniveau des maternités et des 03 12 03 12 07 16ESSB

* Planification familiale Prévalence contraceptive 20% 32% 4,5% 5,07% 26% 35,52%(Méthodes modernes)

* Lutte contre l'anémie par carence de % des femmes enceintes quifer ont reçu une supplémentation ND 100% 00 71,07 *** 78,8%

en ferComp. 3 : Prot!rarnne% (le d anlée priorilaire, _ _

* Programme National d'Immunisation Couverture vaccinale pour les 75% :100% VAR-80%maladies cibles du PNI 75% 90% VAR :87,5% BCG:86% 81% 95%(Enfants 12-23 mois) . ,

* Lutte contre la tuberculose Taux d'incidence pour 100 000 51 36 26,16 24,08 95 75habitants

* Hygiène du milieu % d'analyse des denrées 6% 5% 01% 07% 30,41% 86%périssables% de surveillance des gîtes de 23% 16% 00 07% 78,13% 72%

Source des données: Les provinces. Le tableau des indicateurs est tiré du rapport d'évaluation « Banque Mondiale » Rapport N° 15073-MOR- 9 Mai 1996

42

TABLEAUX RECAPITULATIFS DES INDICATEURS D'EVALUATION PAR PROVINCEESSAOUIRA SAFI AZILAL

Indicateurs Contenu Valeur de Valeur 2002 Valeur de Valeur 2002 Valeur de Valeur 2002référence 95 référence 95 référence 95

A- Indicateur de base Nombre de médecins 28 48 65 107 43 73lical et paramédical déployé dans les Nombre d'infirmiersstructures sanitaires - Diplômés 46 80 247 254 122 260

- Brevetés 126 82 540 442 171 1382- Couverture par les SSB dans les 14 % de la population habitant à 18% 32% 31% 48% 44,24% 46,33%provinces moins de 6 Km3- Accouchements en milieu surveillé % des accouchements en milieu 27% 44% 37,4% 48,3% 11,9% 17,25%

surveilléB- Indicateurs de processus _

Composante NC 1: Amélioration de l'accès aux soins curatifs etpréventifs* Infrastructure sanitaire Nombre d`ESSB construits 03 43 5 12 4 11

Nombre d'ESSB rénovés 00 11 00 21 (4 BAJ) 4 49* Matériel médical Nombre d'ESSB totalement

équipés pour assurer leurs 24 54 5 14 44 59fonctions spécifiques

* Véhicules Nombre de vélomoteurs 63 dont 34opérationnels dans les ESSB 39_57_344738_BAJNombre de véhicules 05 07 5 12 33 30opérationnels

* Personnel médical et paramédical. Nombre de médecins /10 000 0,6 1,08 0.39 0.71 9,66 15,27Capacité déployée dans les ESSB habitants

Nombre d'infirmiers diplômés! 1,32 1,8 0.98 1.27 27,39 30,7510 000 habitantsNombre d'infirmiers brevetés / 2,32 1,8 3.13 2.74 38,40 28,11_____ _____ ____ 10 000 habitants__43

43

*iiiIiIiii'.ailNe N 2: Naluteriiiit .Jn%

* Visites prénatales % des femmes enceintes ayant U: 54 U: 43 U: 37,8% U: 40,7% 26,3% 38,77%bénéficiées d'une CPN R: 59 R: 54 R: 26,1 R: 17%Nombre de maternités 1 1hospitalières réhabilitées 0 I O I I

Nombre de sages femmes 02 11 0 11 05 15recrutées

* Disponibilité du système de référence Nombre d'ambulances au 6 10 19 dont 9 BAJniveau des maternités et des 06 13 7ES SB__ _ _ _ _

* Planification familiale Prévalence contraceptive 30% U: 23% U: :11,8% U: 18,7% 40,39% 38,47%(Méthodes modernes) R: 25% R: 5,1% R:23,35%

* Lutte contre l'anémie par carence de % des femmes enceintes quifer ont reçu une supplémentation 00 54% ND 66% ND 39,07%

en ferComp.I%a,it.r N 3: Primgramninne% dtr 'anit- pri.oritairei* Programme National d'Immunisation Couverture vaccinale pour les U : 91% U: 97% U: 78%

maladies cibles du PNI ( 95% R: 86% R: 82% R: 95% 75,71% 68,81%Enfants 12-23 mois)

* Lutte contre la tuberculose Taux d'incidence pour 100 000 90 103 53,85 42,09hiabitants7191810538429

* Hygiène du milieu % d'analyse des denrées 100% 91% 69,2% 93,4% 39,24% 00périssables% de surveillance des gîtes de 100% 90% 100% 100% 44,31% 27,33%vecteurs

44

TABLEAUX RECAPITULATIFS DES INDICATEURS D'EVALUATION PAR PROVINCECHEFCHAOUEN SIDI KACEM ALHOCEIMA

Indicateurs Contenu Valeur de Valeur 2002 Valeur de Valeur 2002 Valeur de Valeur 2002référence 95 référence 95 référence 95

A- Indicateur de base Nombre de médecins 23 93 21 66 24 54

1- Personnel médical et paramédical Nombre d'infirmiers- Diplômés 86 148 46 67 83 103déployé dans les structures sanitaires - Brevetés 102 78 120 131 98 77

2- Couverture par les SSB dans les 14 % de la population habitant à Fixe: 23% Fixe: 36%provinces moins de 6 Km Itinér: 59% Itinér: 20% 30% 40% 43% 53%

Mobile:38,3% Mobile:61%3- Accouchements en milieu surveillé % des accouchements en milieu 7% 20% U :53,36% U :58% 29,60% 39%I_________________________________ surveillé R :16,31% R:30%

B- Indicateurs de processus

Composante N` 1: Amélioration de l'accès aux soins curatifs etpréventifs

* Infrastructure sanitaire Nombre d'ESSB construits 00 22 00 16 00 16Nombre d'ESSB rénovés 00 28 00 23 06 09

* Matériel médical Nombre d'ESSB totalementéquipés pour assurer leurs 00 48 32 37 34 26

______________________________________ fonctions spécifiques* Véhicules Nombre de vélomoteurs 29 45 36 57 27 51

operationnels dans les ESSBNombre de véhicules 16 37 15 18 15 14opérationnels

* Personnel médical et paramédical. Nombre de médecins /10 000 0,60 1,75 0,3 0,9 0,3 1,28Capacité déployée dans les ESSB habitanits

Nombre d'infirmiers diplômés / 1,74 1,6 0,65 0,9 0,8 2,4510 000 habitants_______

Nombre d'infirmiers brevetés I ,714 ,1181918l 10 000 habltants ~~~~ ~ ~~~~ ~ ~~~ ~ ~ ~~1,37 1,47 1,71 1,8 1,9 1,84_________________4510 000 habitants

45

Ciinipir.,tiiut N 2 l: tlaItriiiié %.lii"%

risqure* Visites prénatales % des femmes enceintes ayant 15% 26% 30,76% 44,69% U :43,84% U :47,76%

bénéficiées d'une CPN R :07,34% R:15%* Infrastructures sanitaires Nombre de maternités 00 01 00 2 00 Ol

hospitalières réhabilitées

Nombre de sages femmes 7 36 9 24 03 20recrutées

* Disponibilité du système de référence Nombre d'ambulances auniveau des maternités et des 00 25 5 9 03 14ESSB

* Planification familiale Prévalence contraceptive U :18,10% U:22,50%* ~~~~~~~~~~(Méthodes modernes) 9 13 19,8% 27,9% R :7,03 % R: 1 1, 19%

* Lutte contre l'anémie par carence de % des femmes enceintes quifer ont reçu une supplémentation 0 9,2 32,2% 57% 13% 24%

en ferCibiuipuiuimi N 3 :I>r<Igramnit-% de ainie pri..riaire%* Programme National d'Immunisation Couverture vaccinale pour les 86,2% 76,7% 84,29% 96% U :88% U: 82%

maladies cibles du PNI R :82,20% R: 80%(Enfants 12-23 mois)

* Lutte contre la tuberculose Taux d'incidence pour 100 000 65,2 36,1 104 108 122 119habitanits

* Hygiène du milieu % d'analyse des denrées 7,3% 21% 55% 54,4% 67% 70%pérssables 7_3__21______54 _4 __ 67_ _70_

% de surveillance des gîtes de 44% 76% 96% 56% 36% 42%vecteurs

46

TABLEAUX RECAPITULATIFS DES INDICATEURS D'EVALUATION PAR PROVINCETAZA

Indicateurs Contenu Valeur de référence 95 Valeur 2002B- Indicateur de base Nombre de médecins 61 121

1- Personnel médical et paramédical déployé dans les structures Nombre d'infirmiers 578 558sanitaires - Brevetés

2- Couverture par les SSB dans les 14 provinces % de la population habitant à moins de 6 Km 26,5% 47,7%3- Accouchements en milieu surveillé % des accouchements en milieu surveillé U: 55,62% U :57,65%

R: 17,28% R: 44,33%Tot: 26,45% Tot :49,66%

B- Indicateurs de processus

Composante N° 1: Amélioration de l'accès aux soinis curatifs et préventifs* Infrastructure sanitaire Nombre d'ESSB construits 02 13

Nombre d'ESSB rénovés 02 43* Matériel médical Nombre d'ESSB totalement équipés pour assurer 67

leurs fonctions spécifiques 17* Véhicules Nombre de vélomoteurs opérationnels dans les 64 29

ESSBNombre de véhicules opérationnels 07 36

* Personnel médical et paramédical. Capacité déployé dans les Nombre de médecins /10 000 habitants 0,40 1,02ESSB Nombre d'infirmiers diplômés / 10 000 habitants

Nombre d'infirmiers brevetés / 10 000 habitants4,36 3,78

Compo,aniiiIN..- t:2 \famtrnilt3 %aJnv ri,que* Visites prénatales % des femmes enceintes ayant bénéficiées d'une U: 43,63% U:50,24%

CPN R: 18,80% R:45,26%Tot: 24,75% Tot:47,03%

* Infrastructures sanitaires Nombre de maternités hospitalières réhabilitées 00 01Nombre de sages femmes recrutées 2 + 9 accouch 26 + 13 accouch.

* Disponibilité du système de référence Nombre d'ambulances au niveau des maternités et 10 31des ESSB

* Planification familiale Prévalence contraceptive (Méthodes modernes) U: 39,50% U :44,43%R: 7,80% R :10,84%

47

Tot :20,87% Tot:23,27%* Lutte contre l'anémie par carence de fer % des femmes enceintes qui ont reçu une 00 66,33%

supplémentatioli en ferConmposante N' 3 Pri.iramiiiiev de %anIj priEiriIaire,* Programme National d'lmmunisation Couverture vaccinale pour les maladies cibles du U :97,16% U:99,8%

PNI (Enfants 12-23 mois) R: 93,03% R:98,69%Tot :94,23% Tot:99,01%

* Lutte contre la tuberculose Taux d'incidence pour 100 000 habitants 64% 59%* Hygiène du milieu % d'analyse des denrées périssables 30% 40,3%

% de surveillance des gîtes de vecteurs 80% 84%

48