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Photos : Jean-Pierre Riboli DOSSIER UNIQUE DE CANDIDATURE 2016 Au POLE DE LYON et/ou en SECTIONS SPORTIVES Dans le cadre du « Parcours d’Excellence Sportive Masculin » De la ligue du lyonnais de handball Date limite de dépôt des dossiers : 4 mars 2016 Aucun dossier non parvenu après cette date ne sera instruit. Conseiller Technique et Sportif responsable : Gilles MALFONDET 06.23.60.07.53 [email protected] Pôle Espoirs Handball Lycée Jean PERRIN, 48 rue P. BAIZET, 69009 Lyon, tel 04 72 53 23 00, fax 04 78 83 49 39 Site Web : http://www2.ac-lyon.fr/etab/lycees/lyc-69/lyjperrin

Dossier candidature garçons 2016 - Académie de Lyon · Demande de candidature » signée par les parents Fiches « Renseignements sportifs » et « Renseignements de l’établissement

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Page 1: Dossier candidature garçons 2016 - Académie de Lyon · Demande de candidature » signée par les parents Fiches « Renseignements sportifs » et « Renseignements de l’établissement

Photos : Jean-Pierre Riboli

DOSSIER UNIQUE DE CANDIDATURE 2016

Au POLE DE LYON et/ou en SECTIONS SPORTIVES Dans le cadre du

« Parcours d’Excellence Sportive Masculin » De la ligue du lyonnais de handball

Date limite de dépôt des dossiers : 4 mars 2016

Aucun dossier non parvenu après cette date ne sera instruit.

Conseiller Technique et Sportif responsable :

Gilles MALFONDET 06.23.60.07.53

[email protected]

Pôle Espoirs Handball Lycée Jean PERRIN, 48 rue P. BAIZET, 69009 Lyon, tel 04 72 53 23 00, fax 04 78 83 49 39

Site Web : http://www2.ac-lyon.fr/etab/lycees/lyc-69/lyjperrin

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POLE ESPOIRS HANDBALL » ou « SECTION SPORTIVE HANDBALL »

LE POLE ESPOIRS DE LYON AU COLLEGE, LYCEE JEAN PERRIN, LP MARTIN LUTHER KING

Le Pôle espoirs de Lyon est une structure labélisée par la fédération française de handball et le ministère des sports pour accueillir et former les athlètes détectés comme « potentiels ». Les objectifs sportifs du Pôle et des athlètes qui l’intègrent sont :

- Progresser pour être sélectionné dans les stages nationaux, les équipes de France jeunes… - Jouer à terme au plus haut niveau possible : l’équipe de France A, un club professionnel de 1ère ou 2ème division, au minima un club de Nationale 1 ou Nationale 2. Le double projet est au centre de l’organisation du pôle afin que tous les élèves décrochent leur bac et puissent prétendre à une formation post-bac adaptée à leurs compétences (Réf. taux de réussite). L’entraînement est quotidien voir biquotidien du lundi au jeudi, les athlètes sont pour la plupart internes, ils rentrent dans leur club respectif pour l’entraînement du vendredi soir et le match du week-end. Il existe un seul pôle par ligue, le Pôle de Lyon est le pôle de la ligue du lyonnais de handball qui regroupe les clubs de l’Ain, de la Loire et du Rhône. Une coordination existe avec les pôles de Clermont et de Chambéry en prévision de la future ligue Auvergne-Rhône-Alpes en 2017/18.

LES SECTIONS SPORTIVES DE LYCEE La section sportive scolaire handball est une structure locale gérée par un lycée et en lien avec un ou plusieurs clubs de handball situés à proximité de l’établissement scolaire. La réussite du double projet scolaire et sportif est également un élément essentiel. Les objectifs sportifs de la section sportive scolaire et des athlètes qui l’intègrent sont :

- Se perfectionner en bénéficiant d’un complément d’entraînement. - Faire rayonner son équipe de l’AS handball et participer aux compétitions UNSS. - Faire rayonner son équipe de club et jouer à terme en équipe 1ère.

Les entraînements sont en général au nombre de 2 par semaine au sein de la section, l’athlète doit pouvoir participer en complément aux entraînements de son club en soirée afin que la charge d’entraînement soit suffisante (attention donc aux élèves internes). Il existe plusieurs sections sportives de lycée dans l’académie de Lyon :

- Lycée Monnet-Fourneyron rattaché au club du HB St Etienne-Andrézieux (42) - Lycée Carnot rattaché au club de Riorges-Roanne (42) - Lycée Claude Lebois rattaché au club de St Chamond Pays du Gier (42) - Lycée Jean Perrin rattaché au club du HBC Lyon (69) - Lycée René Cassin à Tarare rattaché aux clubs de St Laurent de Chamousset, Tarare, Pays de L’Arbresle

HB », Amplepuis (69) - Lycée René Descartes rattaché au club de St Genis Laval (69), ouverture en septembre 2016

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Offres sportives handball « Pôle de Lyon & sections sportives de lycée » territoire de la ligue du lyonnais, académie de Lyon.

Etablissement Filières Internat

Soutien scolaire

spécifique aux sportifs

Coût scolarité

EPS aménagé

Entraînement mixte

Nbre entraînement

HB (hors club)

Nbre séances Prépa

Physique

Pratique en club

Pôle Lyon Collège Jean Perrin Lycée Jean Perrin

LP Martin Luther King [email protected]

3ème, 2de, 1ère, Term BAC S, ES, L, STMG

BAC PRO http://www2.ac-

lyon.fr/etab/lycees/lyc-69/mlutherking/?lang=fr

OUI DP à titre

exceptionnel OUI

1 636€ Pension 556€ DP 5j 65€ cotisation Pôle

OUI En lien avec la prépa.

physique

Promotion féminine

4 à 5 (7 à 8 heures)

2 à 3 (3 à 4 heures)

Vend, Sam, Dim 1 sortie club en

semaine possible pour les joueuses

évoluant en champ de France séniors

Lycée Monnet-Fourneyron St Etienne

Resp. Julien VIALLA 06 77 12 96 11

[email protected]

3ème, 2de, 1ère, Term BAC S, ES, L, STMG, STI2D

BAC PRO www.monnet-

fourneyron.net/joomla/index.php/lp-benoit-fourneyron

OUI OUI

(interne) NC NON

Promotion féminine

2 Mercredi,

jeudi 16h-18h

1 Lun

16h-18h

Vend, Sam, Dim +

Mardi au HBSA uniquement

Lycée Carnot, Roanne Resp. Maxime Nave Tel. 06 77 75 50 65

[email protected]

2de,1ère, Term BAC S (SI, SVT)

BAC STI2D (AC, EE, ITEC, SIN) BAC PRO

www.2.ac-lyon.fr/etab/lycees/lyc-42/carnot/

OUI NON 574€ DP 5j 1419€ Pension

NON Promotion féminine

2

Intégré aux

séances HB

Vend, sam, dim Complément possible avec le 2RHB, 1 à 2

séances

Lycée Claude Lebois St Chamond

Resp. Ludovic Chapuis 06 82 44 12 91

[email protected]

2de, 1ère, Term BAC S, ES, L, STMG, STI2D

BAC PRO http://www.claudelebois.fr/site/

OUI NON 1300€ Pension

NON Dispensé les jours d’entraîn

ement

Mixte 2

Mardi, Jeudi 16h-18h

1 Mercredi 14h/15h30

Lundi 18h/20h Mercredi

18h30/20h Vendredi

19h/20h30

Lycée Jean Perrin Lyon 9ème

Resp. Boris Thiébault 06 63 81 15 44

[email protected]

2de, 1ère, Term BAC S, ES, L, STMG

www.2.ac-lyon.fr/lyc69/lyjperrin/ NON NON 536€ DP 5j NON Mixte 2

Intégré à la séance du lundi

Minimum 1 entrainement en club en semaine

(vendredi) + match

Lycée René Cassin, Tarare Resp. Patrick Boinon

06 67 47 85 00 [email protected]

2de, 1ère, Term BAC S, ES, L, STMG

BAC PRO http://citescolairedetarare.free.fr/

OUI NON Internat 2€/j PDJ 0,90€ Repas 3,90€

NON Mixte 2

Mardi, Jeudi 16h-18h

Intégré aux

séances HB

Tous les jours possibles en fonction des possibilités du

joueur

Lycée René DESCARTES - Saint Genis Laval (69)

Resp. Héléna Lulic 06 22 60 26 43

[email protected]

2de, 1ère, Term BAC S, ES, L, STMG, STL, STI2D SIN

http://www2.ac-lyon.fr/etab/lycees/lyc-69/descartes/

OUI NON NC NON Mixte 2 NC NC

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MODALITE D’ACCES AUX STRUCTURES DE FORMATION HANDBALL DU TERRITOIRE DU LYONNAIS

� Les élèves de 4ème postulent (via ce dossier) uniquement au Pôle espoirs pour une rentrée en classe de 3ème au collège Jean Perrin. S’ils ne sont pas retenus, ils pourront postuler à nouveau l’année suivante. (*) � Les élèves de 3ème postulent (via ce dossier) pour une rentrée en classe de 2de au Pôle espoirs du lycée Jean Perrin (vœu n°1). S’ils ne sont pas retenus leur dossier de candidature est transmis aux sections sportives de lycée selon l’ordre de leurs vœux. � Les élèves de 2de postulent (via ce dossier) pour une rentrée en classe de 1ère au Pôle espoirs du lycée Jean Perrin. S’ils ne sont pas retenus leur dossier de candidature est transmis aux sections sportives de lycée selon l’ordre de leurs vœux. (*) A noter qu’un élève de 4ème peut faire sa classe de 3ème dans une section sportive de collège et présenter le Pôle pour une entrée en 2de. REGLES PARTICULIERES DES CANDIDATURES MULTIPLES � Candidature dans plusieurs Pôles

La fédération autorise des candidatures dans plusieurs pôles, voici la conduite à tenir : - Postuler en 1er vœu dans son pôle de rattachement soit Lyon pour les clubs de la ligue du lyonnais de

handball (vœu n°1 via ce dossier). - Les candidatures dans d’autres pôles ne se font pas via ce dossier. - Intégrer en priorité son pôle de rattachement si vous y êtes retenu.

� Candidature Pôle et sections sportives de lycée

La politique sportive du territoire Rhône-Alpes permet de postuler dans les Pôles et également à une ou plusieurs sections sportives de lycée via ce dossier. La candidature en Pôle espoirs est obligatoirement le vœu n°1 (ou vœux n°1 + n°2) Les dossiers des joueurs non retenus en Pôles seront transmis au responsable de la section sportive de lycée en fonction de l’ordre de vos vœux.

Attention, l’intégration en section sportive scolaire est soumise à la commission d’admission de chaque établissement scolaire, elle n’est pas automatique lors de la transmission de votre dossier de candidature.

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CONSTITUTION DU DOSSIER DE CANDIDATURE POLE ESPOIRS HANDBALL – SECTION SPORTIVE LYCEE

Lycée JEAN PERRIN CP 415

48 rue Pierre Baizet 69338 LYON CEDEX 09

Pièces du dossier de candidature à envoyer ou à déposer au LYCEE JEAN PERRIN à l'attention de Gilles MALFONDET avant le 4 mars 2016. � Une demande écrite du candidat exposant ses motifs . Ces motifs seront appréciés par les commissions. � Des fiches régulièrement remplies : � Demande de candidature » signée par les parents � Fiches « Renseignements sportifs » et « Renseignements de l’établissement scolaire d’origine » � Des photocopies des bulletins de l'année scolaire en cours et des bulletins de l’année scolaire précédente. � 2 enveloppes timbrées au tarif en vigueur et portant l'adresse de la famille. � Le bulletin du 3ème trimestre devra être transmis au lycée Jean Perrin par fax au 04.78.83.49.39 dès la tenue du conseil de classe du 3ème trimestre. Echéancier � Semaine du 21 mars 2016, une pré-commission « sportive » d’étude des dossiers de candidature aura lieu , les joueurs retenus seront convoquées à la journée de sélection. � Mercredi 27 avril 2016 de 8h30 à 16h, tests de sélection au gymnase du lycée Jean PERRIN. Une convocation sera adressée aux joueurs sélectionnés. Apporter le dossier médical - sous enveloppe séparée avec mention « confidentiel» � vendredi 20 Mai 2016, la commission d'admission se réunira et sera composée :

- du Proviseur et/ou du Proviseur adjoint du lycée Jean Perrin - des chefs d'établissements associés - du responsable du Pôle - d'un représentant de la Ligue et d'un représentant de la Jeunesse et des Sports

Un courrier officiel sera envoyé à chaque candidat à l’issu de cette commission. Concernant les candidats reçus, leur admission ne sera définitive qu’à réception du bulletin scolaire du 3ème

trimestre. Lors de chaque étape (21 mars, 27 avril, 20 mai), les dossiers des joueurs non retenus seront transmis à la section sportive apparaissant en vœu n°2. Les responsables des pôles de Cournon, Chambéry et Lyon assurent la collaboration et les échanges d’informations entre ces 3 structures. Conseils et renseignements peuvent être obtenus auprès du Conseiller Technique Sportif (CTS), responsable de la section : M. Gilles Malfondet tél. 06.23.60.07.53

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DEMANDE DE CANDIDATURE au Pôle PRESENTEE PAR : NOM : ………………………………….…….. Prénom : ………………………………. Date de naissance : ................................. Lieu : ........................................Département : ............................. Parents (ou représentant légal) : M. Mme .............................................................. Adresse :................................................................................................................................................................... Code Postal : ………………………………..Ville : …………………………………………………..…...Tél.: ................................................. Père : Profession :....................................................................... Tél :........................................... e-mail : ……………………….………. Mère : Profession : ...................................................................... Tél :........................................... e-mail : ………...……………….. Situation parents : (couple-séparés-divorcée-mère/père célibataire) :………………………………………………………….

ORDRE DES CANDIDATURES (POLE & SECTIONS SPORTIVES S COLAIRES)

VŒU N°1 (*) : …………………………………………… VŒU N°3 : ………………………………………………

VŒU N°2 : ……………………………………………. VŒU N°4 :……………………………………………….

(*) Motifs si le Pôle de Lyon n’est pas votre vœu n°1 :

SITUATION SCOLAIRE EN 2015 – 2016 NOM DE L'ETABLISSEMENT : ..................................................... Téléphone : …………………….……. ADRESSE : .............................................................................................................................................. CLASSE SUIVIE : .................... .LANGUES VIVANTES 1. .............................2. ................................

DOIT RENTRER EN SEPTEMBRE 2016

DANS LA CLASSE DE : ............................... Série (pour les 1ères) : .....................……………..

Langues vivantes demandées : 1. ……………….………… 2. ......................................

• Pour les secondes Enseignement d’exploration :

1ère option : S.E.S (obligatoire)

2ème option : Méthodes et pratiques scientifiques OU Littérature et société

• Pour les 1ères L, une spécialité obligatoire :

Langue vivante approfondie (anglais) OU Maths (si la mise à l’emploi du temps le permet)

Pour les 1ère STMG, 1ère S, 1ère ES : pas d’enseignement de spécialité avant la classe de terminale REGIME DEMANDE : Internat Demi-pension (1) Je suis dans la capacité et souhaite intégrer le pôle Espoirs sans avoir le statut d’interne :

OUI NON

Projet d’étude Post Bac : Médecine Classe préparatoire Kinésithérapeute Autres ……………………… ( A préciser)

INTERNAT DU LYCEE JEAN PERRIN L'admission à l'internat est subordonnée à la désignation d'un correspondant majeur habitant dans l'agglomération lyonnaise.

Dans le cas ou votre candidature au pôle serait retenue avec un régime d’interne, l’identité et les coordonnées de votre correspondant vous seront demandées avec le dossier d’inscription au lycée fin juin.

(1) Barrer les mentions inutiles Date et signature des parents

Signature de l’élève

Photo

d’identité

à agrafer

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RENSEIGNEMENTS SPORTIFS DU CLUB

NOM : …....................……………………….……… Prénom : ………………

Date de naissance : ……………………………...…. Taille : …………..… Poids : …………….

Droitier/Gaucher :………………………..… Poste de jeu : ………….……

CLUB DE HANDBALL : …………….…………………..COMITE / LIGUE : …………………….………

- Participation à un championnat : « moins de 14 ans » Départemental

« moins de 15 ans »

« moins de 16 ans » Régional

« moins de 17 ans »

« moins de 18 ans » National

- Nombre d’entraînements hebdomadaires :…..….. Nombre d’années de pratique en club : …..…… - A quels stages ou sélections avez-vous participé ? …………..……………………………..………………….

CADRE RESERVE A L’ENTRAINEUR DU CLUB :

NOM : ……………………………. Prénom : ……………………….Téléphone : ………………………..

Adresse :.......................................................................................................................................................

e-mail : .....................................

Avis sur la candidature :

signature

AUTRES DISCIPLINES SPORTIVES PRATIQUEES

De ………..…..à…….…………..Discipline : ………….……………………..

De ………..…..à…….…………..Discipline : ………….……………………..

De ………..…..à…….…………..Discipline : ………….……………………..

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RENSEIGNEMENTS DE L’ETABLISSEMENT SCOLAIRE D’ORIGINE

NOM : …………………………………...…… Prénom : ……………… Classe : ……

PARTICIPATION AU SPORT SCOLAIRE :

Collège : ……………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………..………………………..

Participez-vous à :

- l’A.S. handball : oui non

- l’A.S. autre(s) spécialité(s) oui non

Si oui, lesquelles :……………………………………………………………………….………….……………………

Avez-vous obtenu des titres en sport scolaire ? : …………………………….……………………………………..

Appartenez-vous à une section sportive handball ? : oui non

CADRE RESERVE AU PROFESSEUR D’EPS :

Avis sur la candidature :

Signature,

CADRE RESERVE AU CHEF D’ETABLISSEMENT OU AU PROFESS EUR PRINCIPAL :

L’élève est-il susceptible de réussir une bonne scolarité dans l’orientation demandée ?

Nom et qualité,

Cachet et signature,

Rappel: joindre les bulletins scolaires des trois t rimestres de l’année dernière et des deux premiers trimestres de l’année en cours. Faxer le bulletin du 3 ème trimestre au lycée Jean Perrin dès la tenue du cons eil de classe de fin d’année.

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Rentrée 2016

DOSSIER MEDICAL

PREALABLE

A L’ENTREE DANS UN POLE ESPOIRS

Le dossier est à présenter à la journée de tests si le candidat a réussi la présélection

Avertissement important :

Ce dossier médical doit être établi dans les 3 mois qui précèdent l’admission.

CET EXAMEN MEDICAL ENTIEREMENT REALISE SOUS VOTRE RESPONSABILITE

UNIQUEMENT PAR UN MEDECIN DU SPORT

ENGAGE L’AVENIR SPORTIF DE L’ATHLETE POUR 4 ANS.

Le dossier médical complet doit être joint au dossi er de candidature sous enveloppe séparée avec mention « CONFIDENTIEL MEDIC AL », accompagné des résultats des examens demandés. Il ne peut être ouv ert que par le médecin ou l’infirmière du pôle.

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page 1 - Dossier médical

DOCUMENT ADMINISTRATIF

NOM :

Prénom :

Date de naissance :

Adresse complète :

Téléphone : Mobile perso : Mobile mère : Mobile père :

_________ à remplir par le MEDECIN DU SPORT examinateur ___________

Je soussigné, Docteur ......................................................

certifie avoir examiné ce jour, M.Melle………………………………….……, né/e le…………………, n’avoir décelé aucune contre-indication médicale à la pratique en compétition

du Handball *

du Volley Ball *

et O n’émettre aucune restriction à quelque charge de travail que ce soit O émettre des réserves aux charges de travail suivantes :

Date .............................................. Signature et cachet

* Barrer la réponse invalide

Je souhaite être tenu/e régulièrement informé/e de l’évolution de l’état de santé de mon/ma patient/e :

O Oui

O Non

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page 2 - Dossier médical -

ANTECEDENTS MEDICAUX

Toutes les informations demandées permettent de mieux appréhender le risque de blessure lors d’une pratique sportive intensive.

Merci d’y apporter la rigueur nécessaire.

Veuillez préciser les dates ou périodes, le diagnostic, le mode de traitement (chirurgie, kiné, médicaments), les éventuelles séquelles.

Hospitalisations pour maladie ou chirurgie :

Avez-vous déjà eu ou avez-vous ? (précisez quand) :

- des fractures (quel os ?) ………………………………………………………...……………………………. - des entorses, des luxations, (quelle articulation ?) …………………………………………………………... - des tendinites (quel tendon ?) ………………………………………………..………………………………. - des claquages, contractures, élongations, contusions (béquilles) ou déchirures musculaires (quel muscle ?) …………………………………………………………………………………...…………………………….. - d’AUTRES problèmes osseux, articulaires, ligamentaires ou musculaires…………………………..……… □ NON □ OUI (lesquels ?)………………………….. - des problèmes vertébraux □ NON □ OUI ……………………………………... - des maladies pulmonaires autres que l’asthme □ NON □ OUI …………………………………….. - de l’asthme □ NON □ OUI (actuel ? guéri ?) ………………….. - des traumatismes crâniens □ NON □ OUI ……………………………………... - des pertes de connaissance □ NON □ OUI ……………………………………... - des vertiges, troubles de l’équilibre □ NON □ OUI ……………………………………... - des convulsions, tremblements, de l’épilepsie □ NON □ OUI.…………………………………….. - un souffle au cœur □ NON □ OUI ……………………………………... - une maladie cardiovasculaire □ NON □ OUI ……………………………………... - des crises de tachycardie, de palpitations □ NON □ OUI ……………………………………... - des angines □ NON □ OUI ……………………………………… - des otites, des sinusites □ NON □ OUI …..…………………………………. - des maladies abdominales (sauf gastroentérite) □ NON □ OUI ……………………………………... - une malformation rénale □ NON □ OUI ……………………………………... - des troubles urinaires □ NON □ OUI ……………………………………... - des allergies □ NON □ OUI ……………………………………... - du diabète □ NON □ OUI (insulinodépendant ?........................)

Avez-vous un dossier d’A.U.T. (justification thérapeutique) ? - quelles substances ? - date de validité :

Antécédents familiaux (dans vos deux familles y compris oncles, tantes, frères et sœurs) Préciser qui par rapport à vous - infarctus du myocarde □ NON □ OUI ……………………………………........................... - hypertension artérielle □ NON □ OUI ……………………………………........................... - accidents vasculaires cérébraux □ NON □ OUI ……………………………………........................... - diabète □ NON □ OUI (gras ? traité par insuline ?) ……………………….. - cholestérol familial □ NON □ OUI ……………………………………........................... - mort subite □ NON □ OUI ……………………………………...........................

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page 3 - Dossier médical

INFORMATIONS MEDICALES

Taille : …………cm Poids :……….kg (si possible : Pourcentage de graisse …………..)

Vaccinations (date des derniers rappels) : BCG : … / … / … DT Polio … / … / …

Hépatite B : … / … / … Autre(s) : ...........................................................................................................

Pression artérielle de repos : …… / …… Fréquence cardiaque de repos :....................................................

Auscultation cardiaque et aortique : ....................................................................................................................

ECG de repos OBLIGATOIRE en 12 dérivations (joindre le tracé) : …………………………………………

Cher confrère, cet examen est très souvent négligé (temps, matériel…) ; merci de bien vouloir vous y appliquezcar il est indispensable pour prévenir la mort subite du jeune sportif.

Autres appareils (à la discrétion du médecin examinateur) :

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Appareil locomoteur (analyse précise du rachis, des membres, des ceintures) :

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

En particulier : Laxités : ……………………………………………………………………………………………………………

Douleurs provoquées : ………………………………………………………………………………………….

Déformations (rachis, bascule du bassin, inégalité M.I., genoux, pieds) : ....................................................................

............................................................................................................................................................................................

Etat musculaire et tendineux : .............................................................................................................................

Souplesse (distance mains-sol en flexion antérieure, jambes tendues) : +/- ………cm

Bilan ophtalmologique (réalisé par le médecin du sport) :

Acuité visuelle (sans correction) OD : ……/ 10 OG : ……/10

Anomalie(s) constatée(s) ......................................................................................................................................

Correction éventuelle : ........................................................................... Peut jouer avec : � Oui � Non

Etat dentaire (réalisé par le médecin du sport) :

Observation (s) ................................................................................................................................................

Soins éventuels à effectuer : ............................................................................................................................

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Autorisation de l’utilisation de l’image individuelle pour des opérations de communication et de promotion sur :

� Sand’ball � Handball

Déclaration sur l’honneur

Je soussigné, Madame (1), Mademoiselle (2), Monsieur (3),

…………………………………………………………, représentant légal de

…………………………………….…………………………………………

autorise par la présente, pour la saison 2016-2017

Monsieur Gilles Malfondet, le Pôle Espoirs, à utiliser son nom, son image, et

tout élément de sa personnalité (voix, silhouette, etc.) pour des opérations

techniques, commerciales, et/ou promotionnelle de la LLHB ou du Pôle

Espoirs.

Fait à :

Le :

Signature :