DOSSIER DE CANDIDATURE - franceclusters.frfranceclusters.fr/.../02/2015-2016-Dossier-candidature-prog-certifiant... · France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation

DOSSIER DE CANDIDATURE

PROGRAMME CERTIFIANT


France Clusters / ESCP Europe : Dossier de candidature formation certifiante 2/15

INTITULÉ DU PROGRAMME : ............................................................................................................................. ......................................

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Dates : du ................................................................................................. au .....................................................................................................................

Nombre de jours .................................................................... Nombre d’heures ......................................................................

SITUATION PERSONNELLE

• Nom : ............................................................................................................................. ....................................................................................... ❍ Mme ❍ M.

• Prénoms : ..........................................................................................................................................................................................................................................................

• Nationalité : ............................................................................................................ Né(e) le : ..................................................................................................

• Lieu de naissance : ............................................................................................................................. ...........................................................................................

• Adresse personnelle : ................................................................................................................................................................................................................

• Tél. : ................................................................................................................................... Fax : ................................................................................................................

• Tél. portable : ..................................................................................................... E-mail : ......................................................................................................

SITUATION PROFESSIONNELLE

• Raison sociale de l’entreprise : .................................................................................................................................................................................

• Fonction : .................................................................................................................. Ancienneté dans la fonction : ................................

• Tél. : ................................................................................................................................... Fax : ..................................................................................................................

• Tél. portable : ...................................................................................................... E-mail : .......................................................................................................

• Avez-vous déjà suivi des formations France Clusters ou ESCP ? ❍ Oui ❍ Non

Si oui, lesquelles ? : ..........................................................................................................................................................................................................................

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photo



VOTRE FORMATION

• Formation initiale et continue (joindre obligatoirement copie des diplômes)

Diplôme ou programme, établissement Durée et dates Niveau d’études 2e cycle, 3e cycle, autre (précisez)

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VOTRE FONCTION

• Votre entreprise ...................................................................................................................................................................................................................................................

• Intitulé de votre fonction ............................................................................................................................................ Depuis ........................................

• Direction à laquelle vous appartenez ......................................................................................................................................................................

• Description de la fonction ................................................................................................................................................................ ....................... ............

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• Effectif sous votre responsabilité ........................................................ Budget annuel géré .....................................................

ORGANIGRAMME SIMPLIFIÉ précisant votre position hiérarchique

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VOTRE EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE ANTÉRIEURE (Indiquer les 3 dernières fonctions occupées)

Année Entreprise Fonction Branche d’activité

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Durée de votre expérience professionnelle à ce jour .................... (Années)

Dont .................... (Années) en tant que cadre

VOTRE PROJET DE FORMATION

• Quels objectifs professionnels et personnels poursuivez-vous en vous inscrivant à ce programme

?

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COMMENT AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DE CE PROGRAMME ? (Plusieurs réponses possibles)

❍ Catalogue

❍ Internet

❍ Presse

❍ Conférences ou salons

❍ Linkedin

❍ Emailing

❍ Recommandation d’un participant aux formations France

Clusters

❍ Ancien ESCP Europe

❍ France Clusters

❍ Votre cluster/collectivité/ entreprise

❍ Autre.

Précisez ......................................................................

PROGRAMME CERTIFIANT : PARTIE À REMPLIR PAR LE CANDIDAT


Protection sociale et accidents du travail La loi du 31 décembre 1984 sur la protection sociale de personnes en formation nous impose de connaître de façon non ambigüe, la situation de chaque participant au regard de sa protection sociale, à savoir maladie, maternité et accidents du travail.

SITUATION AU REGARD DE LA PROTECTION SOCIALE

❍ Salarié ❍ Non salarié ❍ Employeur ❍ Statut particulier

RÉGIME DE PROTECTION SOCIALE

❍ Régime général SS ❍ Autre régime, précisez ..................................................................................................................

N° d’immatriculation ........................................................................................................................................................................................................................

Nous vous remercions de bien vouloir nous avertir par courrier, par fax ou par e-mail de tout changement

intervenant dans votre situation au cours de votre formation.

PROGRAMME CERTIFIANT : PARTIE À REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR


IDENTITE

• Raison sociale..........................................................................................................................................................................................................................................

• Adresse ..............................................................................................................................................................................................................................................................

• Code postal ................................................ Ville .................................................................... Pays ....................................................................................

• Tél. .................................................................................................................................................................... Fax .........................................................................................

• Effectif ................................................................ dont cadres ............................................. Chiffre d’affaires ............................................

• Branche d’activité principale ......................................................... Code NAF (APE) .........................................................................

• N° SIRET ...................................................................................................................... N° de RCS ............................................................................................

• Filiale de .........................................................................................................................................................................................................................................................

• Effectif ............................................................. dont cadres ............................................. Chiffre d’affaires .............................................

• Nom du Responsable …………………………………………………....................................................................................................................................

Vous pouvez agrafer votre carte de visite

• Fonction .......................................................... Service ............................................................................................................................. .......................................

• Tél. .......................................................................... Fax: ........................................................................ E-mail .............................................................................

• Raison sociale (si différente) ............................................................................................. .............................................................................................

• Adresse (si différente) ........................................................................................................ ......................................................................................................

• Code postal ............................................... Ville ....................................................................... Pays ...................................................................................

• Merci de nous préciser les raisons pour lesquelles vous souhaitez inscrire ce participant.

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IMPORTANT

Comment s’inscrire ?

L’inscription d’un participant peut se faire après :

- réception du dossier de candidature dûment complété, accompagné des documents demandés,

- validation de la candidature par le Directeur Scientifique ou/et par un représentant de France Clusters.

L’admission définitive sera notifiée par mail au candidat qui pourra alors saisir son inscription en

ligne sur la plate-forme :

http://www.franceclusters.fr/page-france-clusters-formation-57.html

(suivre le lien « pour vous inscrire »)

La facture et la convention de formation professionnelle continue, signée par France Clusters,

seront automatiquement envoyées par mail.

L’inscription sera définitive à réception du règlement de la facture (chèque ou virement).

> Formation financée tout ou partie par l’employeur

La formation sera régie par une convention de formation professionnelle continue.

Merci de bien vouloir compléter en page 7 le Financement du programme et pages 8, 9 et 10 la

convention.

> Formation financée par un organisme financeur

Joindre une copie de la prise en charge de l’organisme financeur.

> Cas d’une inscription individuelle

La formation sera alors régie par un contrat de formation professionnelle continue. Dans ce

cas, compléter en pages 11, 12 et 13 le Contrat de formation professionnelle continue.

> Documents à joindre au dossier de candidature

DANS TOUS LES CAS ❍ 2 photos dont l’une collée ou agrafée à la 2e page du

présent dossier

❍ Copie des diplômes

DANS LE CAS DE

FINANCEMENT TOUT OU

PARTIE PAR L’ENTREPRISE

❍ l’exemplaire de la convention de formation

professionnelle continue

DANS LE CAS DE

FINANCEMENT PAR UN

ORGANISME FINANCEUR

❍ Copie de la prise en charge de l’organisme financeur

DANS LE CAS D’UNE

INSCRIPTION

INDIVIDUELLE

❍ l’exemplaire du contrat de formation professionnelle

continue

Le dossier de candidature, accompagné des documents demandés est à retourner au plus tard 20 jours francs avant le début de la formation à :

France Clusters – Katia Gorsen 14 rue Passet – 69007 LYON

Avertissement

Conformément à l’article 27 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, les renseignements fournis dans le présent dossier sont

confidentiels. France Clusters s’engage à ne jamais les communiquer sous forme nominative à une autre personne ou à un autre organisme. Vous

disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant auprès de France Clusters.

http://www.franceclusters.fr/page-france-clusters-formation-57.html



France Clusters – 14 rue Passet – 69007 LYON

Code APE: 9499Z – Siret : 42512826100053 - URSSAF: 827000002101319698 –TVA : FR83425128261

FINANCEMENT DU PROGRAMME

Nom du participant : ........................................................................................................ .................................................................................................................

Montant

❍ À la charge de l’employeur

Raison sociale : ………………………………………………………………………….. ......................................................................................

Adresse de facturation : ............................................................................................................................. ...............

Personne à contacter : ……………………………….………………………….………........................................................................ Tél. :

………………………………….………………………….…… ............................................................................................................................. ..... E-mail :

................................................................................................................................................................................................ N° TVA Intra-

communautaire : ......................................................................................................................

Référence de la commande (1) : ……………………………………………………..............................................................

❍ À la charge d’un organisme financeur (2)

Raison sociale : ...............................................................................................................................................................

Adresse de facturation : .......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

Référence du dossier : ................................................................................................................ ...............................

❍ À la charge du participant (3)

Adresse de facturation : ............................................................................................................................. ...............

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Montant total de la formation

Montant

Montant

(1) Mention obligatoire si émission de bon de commande (2) Joindre obligatoirement l’accord de prise en charge avec l’adresse de l’organisme financeur et la référence du dossier. En cas d’absence de ce

document au plus tard le premier jour de la formation, la participation initialement mise à la charge de l’organisme sera facturée à l’entreprise et acquittée par celle-ci à charge pour elle de se faire rembourser, le cas échéant.

(3) Joindre obligatoirement un RIB, la copie d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou titre de séjour), si candidature individuelle. L’engagement de paiement est ferme et définitif sous réserve de l’abandon motivé par la force majeure dûment reconnue.

N.B. : Tout changement d’adresse de facturation ou de modalités de paiement intervenant en cours de programme devra être notifié par écrit France Clusters.

Fait à : ................................................................. le .....................................................

Signature du participant

Précédée de la mention “lu et approuvé”

Fait à : ................................................................. le .....................................................

Nom, qualité, cachet et signature du représentant de l’entreprise Précédée de la mention “lu et approuvé”

PROGRAMME CERTIFIANT Convention de formation professionnelle


France Clusters Formation

CONVENTION DE FORMATION PROFESSIONNELLE

Entre les soussignés :

1) L’organisme de Formation : France Clusters, 14 rue Passet, 69007 Lyon, déclaré auprès de la Préfecture de région sous le n° 82

69 09427 69 et représenté par Mme Katia Gorsen, Chef de projet Formation

2) L’entreprise :

Nom : ..................................................................................................................................................................

Adresse : ..................................................................................................................................................................

Ville : ………………….…… Code Postal : ......................... Pays : ........................................................................

N° de Siret : ...................................................................................... N°RCS : .........................................................

Représenté par : ......................................................................... en sa qualité de : ...............................................

La présente convention ainsi que ses annexes sont conformes aux dispositions de la sixième partie du Code

du Travail portant organisation de la formation professionnelle continue dans le cadre de la formation tout au

long de la vie.

Est conclue la convention suivante, en application de l’article L920-1 du Code du Travail.

Article 1 : Caractéristiques de la formation L’organisme de formation organise, au profit, des salariés l’action de formation ci-dessus dénommée. Elle a

pour objectifs d’aider à la professionnalisation du métier d’animateur de cluster.

Intitulé de la formation : …………………………………………………..……………………………………………

Dates de la formation : ………………………………………..………………………………………………………..

La durée de chaque journée est de 7h et la formation se déroule à Paris dans les locaux de l’ESCP.

Le programme de chacune des journées est communiqué par l’organisme de formation.

Article 2 : Bénéficiaire de la formation

L’organisme de formation y accueillera la personne suivante :

Nom : …………………………………………………..

Prénom : ………………………………………………

Intitulé mission : ……………………………………..



Article 3 : Modalités de contrôle et sanction

Cette formation certifiante est sanctionnée par l’obtention d’un certificat de spécialité.

La délivrance du certificat est soumise à des impératifs d’assiduité aux cours, de production et de soutenance

d’un projet applicatif et du paiement intégral du coût pédagogique.

Article 4 : Conditions générales d’inscription

Seules les inscriptions faites en ligne seront prises en compte. France Clusters se réserve le droit d’annuler

une formation si le nombre minimum de participants qu’il fixe n’est pas atteint. La formation sera alors

remboursée (voir article 7).

Le signataire de la convention, déclare avoir lu et accepté les conditions générales d’inscription lors de

l’inscription, notamment les conditions d’annulation. En cas d’annulation du participant : les demandes

d’annulation seront formulées par écrit (fax, e-mail ou courrier) Elles donneront lieu à un remboursement

intégral si elles sont reçues 20 jours ouvrés avant la formation. La facturation de 50 % du règlement normal

sera facturée en cas d’annulation entre 19 et 10 jours ouvrés avant la date de la formation. En cas de

désistement inférieur à 10 jours ouvrés ou en cas d’absence totale ou partielle à la formation, la formation sera

facturée en totalité.

Si la structure à laquelle appartient le participant fait prendre en charge les coûts par son OPCA, la demande

de prise en charge devra être réalisée avant la formation par l’employeur, et les informations sur la prise en

charge ainsi que les coordonnées de l’OPCA devront être renseignées lors de l’inscription.

Article 5 : Dispositions financières

France Clusters est assujettie à la TVA.

En contrepartie de cette action de formation, l’employeur s’engage à acquitter les frais suivants auprès de

l’organisateur (France Clusters) :

Le repas du midi est inclus dans le prix de la formation. Les frais de transport, l’hébergement, restaurant du

soir, et autres frais éventuels pour le participant sont à la charge du participant.

Modalité de règlement :

o par chèque : à l’ordre de France Clusters ; envoi au 14 rue Passet, 69007 LYON

o par virement bancaire (indiquer votre n° de facture dans le libéllé) :

Coordonnées bancaires de France Clusters

Coût total de l’inscription ………………………………………………… ……….. € TTC



Article 6 : Délai de rétractation

A compter de la date de signature du présent contrat, le participant dispose d’un délai de 10 jours calendaires

pour se rétracter et doit en informer France Clusters par lettre recommandée avec accusé de réception (date de

première présentation faisant foi). Il peut en complément transmettre l’information par mail. Dans ce cas

aucune somme ne peut être exigée du participant.

Article 7 : Mode de régularisation en cas d’inexécution totale ou partielle des stages prévus

« Faute de réalisation totale ou partielle d’une prestation de formation du fait de l’organisme prestataire, ce

dernier doit rembourser au cocontractant les sommes indûment perçues de ce fait » (article L 991-6 du code

du Travail).

En cas d’abandon du fait du participant, les frais de formation restent acquis à France Clusters.

Article 8 : Mode de règlement des conflits

Si une contestation ou un différend oppose le stagiaire à l’organisme de formation, il est convenu qu’une

solution sera trouvée dans le cadre d’une discussion à l’amiable.

Article 9 : Durée de la convention

La présente convention prend effet à compter de sa signature par l’entreprise pour la durée de la formation.

Fait en deux exemplaires, à LYON le ………………………

Pour l’employeur

Nom, signature et cachet

Pour l’organisme de formation


Katia GORSEN, Chef de projets formation

PROGRAMME CERTIFIANT Contrat de formation professionnelle


France Clusters Formation

CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE

Entre les soussignés :

1. L’organisme de Formation : France Clusters, 14 rue Passet, 69007 Lyon, déclaré auprès de la Préfecture de région sous le n° 82

69 09427 69 et représenté par Mme Katia Gorsen, Chef de projet Formation

2. Le Participant :

Nom, Prénom : ……………………………………………………………………………………………...………………

Adresse : ..................................................................................................................................................................

Ville : ………………….…… Code Postal : ......................... Pays : ........................................................................

La présente convention ainsi que ses annexes sont conformes aux dispositions de la sixième partie du Code

du Travail portant organisation de la formation professionnelle continue dans le cadre de la formation tout au

long de la vie.

Est conclue la convention suivante, en application de l’article L920-1 du Code du Travail.

Article 1 : Caractéristiques de la formation L’organisme de formation organise, au profit, des participants l’action de formation ci-dessus dénommée.

Elle a pour objectifs d’aider à la professionnalisation du métier d’animateur de cluster.

Intitulé de la formation : …………………………………………………..……………………………………………

Dates de la formation : ………………………………………..………………………………………………………..

La durée de chaque journée est de 7h et la formation se déroule à Paris dans les locaux de l’ESCP.

Le programme de chacune des journées est communiqué par l’organisme de formation.

Article 2 : Bénéficiaire de la formation

L’organisme de formation y accueillera la personne suivante :

Nom : …………………………………………………..

Prénom : ………………………………………………

Intitulé mission : ……………………………………..

Structure : ……………………………………………..



Article 3 : Modalités de contrôle et sanction

Cette formation certifiante est sanctionnée par l’obtention d’un certificat de spécialité.

La délivrance du certificat est soumise à des impératifs d’assiduité aux cours, de production et de soutenance

d’un projet applicatif et du paiement intégral du coût pédagogique.

Article 4 : Conditions générales d’inscription

Seules les inscriptions faites en ligne seront prises en compte. France Clusters se réserve le droit d’annuler

une formation si le nombre minimum de participants qu’il fixe n’est pas atteint. La formation sera alors

remboursée (voir article 7).

Le signataire de la convention, déclare avoir lu et accepté les conditions générales d’inscription lors de

l’inscription, notamment les conditions d’annulation. En cas d’annulation du participant : les demandes

d’annulation seront formulées par écrit (fax, e-mail ou courrier) Elles donneront lieu à un remboursement

intégral si elles sont reçues 20 jours ouvrés avant la formation. La facturation de 50 % du règlement normal

sera facturée en cas d’annulation entre 19 et 10 jours ouvrés avant la date de la formation. En cas de

désistement inférieurs à 10 jours ouvrés ou en cas d’absence totale ou partielle à la formation, la formation

sera facturée en totalité.

Si le participant fait prendre en charge les coûts par son OPCA, la demande de prise en charge devra être

réalisée avant la formation par le participant, et les informations sur la prise en charge ainsi que les

coordonnées de l’OPCA devront être renseignées lors de l’inscription.

Article 5 : Dispositions financières

France Clusters est assujettie à la TVA.

En contrepartie de cette action de formation, le participant s’engage à acquitter les frais suivants auprès de

l’organisateur (France Clusters) :

Le repas du midi est inclus dans le prix de la formation. Les frais de transport, l’hébergement, restaurant du

soir, et autres frais éventuels pour le participant sont à la charge du participant.

Modalité de règlement :

o par chèque : à l’ordre de France Clusters ; envoi au 14 rue Passet, 69007 LYON

o par virement bancaire (indiquer votre n° de facture dans le libellé) :

Coordonnées bancaires de France Clusters

Coût total de l’inscription ………………………………………………… ……….. € TTC



Article 6 : Délai de rétractation

A compter de la date de signature du présent contrat, le participant dispose d’un délai de 10 jours calendaires

pour se rétracter et doit en informer France Clusters par lettre recommandée avec accusé de réception (date de

première présentation faisant foi). Il peut en complément transmettre l’information par mail. Dans ce cas

aucune somme ne peut être exigée du participant.

Article 7 : Mode de régularisation en cas d’inexécution totale ou partielle des stages prévus

« Faute de réalisation totale ou partielle d’une prestation de formation du fait de l’organisme prestataire, ce

dernier doit rembourser au cocontractant les sommes indûment perçues de ce fait » (article L 991-6 du code

du Travail).

En cas d’abandon du fait du participant, les frais de formation restent acquis à France Clusters.

Article 8 : Mode de règlement des conflits

Si une contestation ou un différend oppose le stagiaire à l’organisme de formation, il est convenu qu’une

solution sera trouvée dans le cadre d’une discussion à l’amiable.

Article 9 : Durée de la convention

La présente convention prend effet à compter de sa signature par le participant pour la durée de la formation.

Fait en deux exemplaires, à LYON le ………………………

Pour le participant


Pour l’organisme de formation


Katia GORSEN, Chef de projets formation

PROGRAMME CERTIFIANT CONDITIONS GENERALES D’INSCRIPTION


CONDITIONS GENERALES D’INSCRIPTION

Attention : Les inscriptions se font uniquement en ligne via notre site internet

www.franceclusters.fr

Modalités d’inscription et d’annulation

Les inscriptions se font uniquement en ligne via notre site internet www.franceclusters.fr. Une fois votre

inscription validée vous recevrez une convention de formation à retourner signée et cachetée à France

Clusters, ainsi qu’à votre OPCA si vous faites une demande de prise en charge. La facture vous est

envoyée automatiquement par mail. Vous devez vous en acquitter dès réception.

Le nombre de participants étant limité, les inscriptions se font pas ordre d’inscription. Si le stage est complet,

vous pouvez vous rapprocher de France Clusters. Seules les inscriptions faites en ligne sont prises en

compte.

Si le nombre minimum de participants n’est pas atteint (fixé par France Clusters), France Clusters se réserve le

droit d’annuler et/ou de reporter le programme de formation. En cas d’annulation, la journée vous sera

remboursée.

En cas d’annulation du participant : les demandes d’annulation seront formulées par écrit (fax, e-mail ou

courrier). Elles donneront lieu à un remboursement intégral si elles sont reçues 20 jours ouvrés avant la

formation. 50% du règlement normal sera facturée en cas d’annulation entre 19 et 10 jours ouvrés avant la date

de la formation. En cas de désistement inférieurs à 10 jours ouvrés ou en cas d’absence totale ou partielle à la

formation, la journée sera facturée en totalité. Aucun remboursement ne sera effectué en cas de non présence

du stagiaire à une journée pour les modules de plus d’un jour.

Tarification :

Les membres de France Clusters bénéficient de tarifs préférentiels indiqués sur la plaquette de

présentation des programmes. France Clusters est assujetti à la TVA (numéro de TVA

intracommunautaire FR83425128261). Les frais de transport, l’hébergement, le restaurant du soir ne sont

pas inclus dans le prix de la formation du participant. Le déjeuner est, quant à lui compris dans le prix de

la formation.

Déroulé des modules de formation :

Les modules de formation se dérouleront sur le campus de ESCP Europe, au 79, avenue de la

République, 75011 Paris .

Retrouvez les informations, le catalogue de formation, et inscrivez-vous en ligne sur

www.franceclusters.fr

Contact et information

Katia Gorsen

[email protected]

04 72 91 27 03

http://www.franceclusters.fr/

