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Mise en place d'un dossier ciblédans une unité d'hémodialyse

J. BRISSAUD*, C. LE PEZENNEC*, B. NUSS** - * Infirmières, ** Cadre Infirmier -Unité d'Hémodialyse - CHU - 34 - MONTPELLIER

Ce travail a pour objet de présenter notreexpérience dans la mise en place du dos-sier ciblé dans une unité d'hémodialyse.

PRÉSENTATIONDU SERVICE

L'unité d'hémodialyse du CHU deMontpellier est composée de 8 postes dedialyse, et prend en charge en moyenne33 patients ambulatoires.Ces patients viennent dans l'unité 3 foispar semaine pour une séance d'hémodia-lyse de 4 heures en moyenne.Le personnel est composé de 2 médecins,11 infirmières (9 postes fonctionnels),5 aides-soignants, et d'un cadre infirmier.L'équipe s'enrichit des compétencesd'une psychologue, d'une assistante socia-le et d'une diététicienne attachées au ser-vice.

STRATÉGIE DE MISE ENPLACE DU DOSSIER CIBLÉ

La mise en place du dossier ciblé dansnotre unité correspond à une politique deformation de l'ensemble des services desoins, initiée dès 1993, par le service infir-mier de notre établissement. La mise enplace du dossier ciblé, dans notre unité,fait suite à un projet qui a débuté en1995, et qui s'est achevé fin 1999 annéede la formation réalisée par Mme J.Hart(Ingénierie formation Conseil).Les trois années qui ont précédé la forma-tion au dossier ciblé ont permis :- l'amélioration du dossier de soins en

cohérence avec la spécificité du servicemais dans un souci de prise en chargeglobale du patient,

- l'amélioration des transmissions écrites,nous sommes passés d'une traditionorale à une dimension écrite. Il y a5 ans, il n'existait qu'un seul documentdans notre dossier de soins : la fiche dedialyse,

- la préparation aux transmissions ciblées.

L'année 1999 a été consacrée à la mise enplace du dossier ciblé. Deux infirmières etle cadre infirmier de l'unité ont bénéficiéde la formation, et ont accompagné l'équi-pe dans sa démarche d'appropriation.

IMPLANTATIONDU DOSSIER CIBLÉ

Nous avons réalisé 8 réunions de travailsur l'année avec l'équipe soignante.Les objectifs de ces réunions étaient :- de permettre le retour de l'information à

l'équipe au fur et à mesure de la pro-gression de la formation des infirmièresréférentes,

- de mettre en place le dossier ciblé avecses nouveaux outils, particulièrement lediagramme de soins. Il était importantde prendre en compte les deux aspectsspécifiques d'une unité d'hémodialyse :la technicité et la chronicité (25 % denos patients ont plus de 5 ans de prise encharge dans notre unité). Ces deuxaspects ne sont pas sans influence dans lamise en place d'un dossier ciblé dans cetype d'unité.

- de présenter le dossier ciblé à toutel'équipe pluridisciplinaire (médecins,psychologues, assistante sociale, diététi-cienne),

- et d'évaluer régulièrement, en équipe,l'acquisition de la méthode, à partird'un dossier pris au hasard.

Dès janvier 1999, nous avons débutél'implantation de la méthodologie avecun diagramme de soins emprunté aux ser-vices de soins déjà formés.

RAPPEL : (Schéma ci -dessous)Une CIBLE est un MOT ou un groupede Mots qui photographie le patient.- Elle doit être parlante pour les autres.- Elle n'est pas un diagnostic médical.- C'est, en général, un dysfonctionnementde l'état du patient pour lequel les soi-gnants doivent mener une ou plusieursactions. Mais elle peut être aussi un évé-nement heureux ; alors il s'agit seulementd'une description.

LE DIAGRAMMEDE SOINS

Le Diagramme de Soins est un tableau debord des soins quotidiens du patient quisera complété, si nécessaire, par la lecturedes cibles.

Ce document permet de programmertous les soins répétitifs et réguliers sur un

DIAGRAMME DE SOINS

DOSSIER CIBLÉ

CIBLES

TRANSMISSIONS CIBLÉES

OBJECTIF Gagner du temps, aller à l’essentiel

- Informations répétées- Actions répétitives- Surveillances régulières

- Description- Image, photo

du patient

DOSSIER CIBLÉ

DIAGRAMMEDE SOINS

CIBLES

TRANSMISSIONS CIBLÉES

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temps donné (gestion de soins prévision-nelle).Il permet d'économiser du temps en écri-ture, et d'alléger la feuille de transmission.Les soins programmés sont cochés au furet à mesure de leur réalisation. La légendeutilisée permet de renvoyer, si problème, àla cible sur la fiche de transmission ciblée.

Après deux mois d'implantation, unbilan a été fait avec l'équipe sur la mise enplace, et l'appropriation des transmissionsciblées :

1er constat : les transmissions ciblées sontbien intégrées, malgré quelques difficultésdans la sélection de la cible.2ème constat : le diagramme de soins n'estpas utilisé, “il ne vit pas”, le personnel soi-gnant n'y trouve pas d'intérêt (cochagerépétitif ). La gestion des soins prévision-nelle est très lourde, y compris quand iln'y a pas d'évolution ou de changementpour le patient.

PROCÉDURESDE RÉAJUSTEMENT

1 - Mise en place d'une liste de cibles pré-valentes spécifiques à l'hémodialyse.

2 - Remodelage, en équipe, du diagram-me de soins pour l'adapter à la spécifi-cité de l'hémodialyse. Le diagramme aété allégé, nous n'avons conservé danscelui-ci que les soins de base, relation-nels et éducatifs ; sachant que les soinstechniques se trouvaient déjà sur lafiche de dialyse ou le récapitulatifmensuel.

Quelques temps plus tard, une deuxièmeévaluation est faite :- très net progrès dans la sélection des

cibles ;- le cochage systématique des soins sur le

diagramme est encore considéré commetrop lourd par l'équipe soignante.

La procédure de programmation et devalidation des soins est modifiée : la pro-grammation des soins est faite à la prise encharge du patient, et elle n'est réactualiséequ'à l'occasion d'une évolution de l'étatde santé du patient soit par le début oul'arrêt d'un soin ; cette modification étantsystématiquement accompagnée de l'ou-

verture ou de la fermeture d'une cible surles transmissions. Parallèlement, et pouréviter la répétition des cochages sur le dia-gramme, un cas “Application du plan desoins tel que prévu sur le diagramme” estimplantée sur la fiche de dialyse dupatient. Cette case est cochée par l'infir-mière et l'aide-soignant en charge de ladialyse du patient ; sachant que la fiche dedialyse est systématiquement signée parces soignants pour chaque dialyse.

ÉVALUATION ENNOVEMBRE 1999

Une enquête est réalisée auprès des per-sonnels soignants et médicaux de l'unité.Médecin : 1/2Infirmières : 8/11Aides-soignants : 5/5

RÉSULTATS

Concernant les transmissions ciblées :• Pour le patient : en positif

- une prise en charge globale,- un suivi cohérent,- une amélioration de la qualité des

soins et de la sécurité.

• Pour l'équipe : en positif* Médecin : plus d'efficacité dans la

prise en charge du patient.* Personnel soignant :- transmissions plus précises et plus

claires,- gain de temps,- compréhension rapide des problèmes

et des démarches en cours.

En négatif :- difficultés à la mise en route pour

trouver la bonne cible.

Concernant le Diagramme de soins :• Pour l'équipe : en positif

- meilleure connaissance des besoins dupatient,

- programmation des soins répétitifs,- cadrage de l'essentiel pour une person-

ne qui ne connaît pas le patient,

En négatif :- peu d'intérêt du fait de la chronicité,- à réévaluer tous les jours si change-

ment,- ponctuellement intéressant.

A ce jour,- 100 % des infirmières utilisent bien les

transmissions ciblées et le diagramme desoins.

- 80 % des aides-soignants écrivent et uti-lisent le diagramme de soins.

PERSPECTIVES

Parallèlement à l'implantation du dossierciblé dans notre unité, un groupe deréflexion a été constitué autour du problè-me de la circulation des informationsconcernant le patient, entre les différentesunités du service de Néphrologie.Plusieurs actions se développent :- circulation du dossier de soins du

patient entre les différentes unités,- élaboration d'un résumé de sortie sous

forme de Macrocibles.

CONCLUSION

En cohérence avec la démarche d'harmo-nisation du dossier de soins dans notreétablissement, nous pensons avoir trouvéune adaptation fonctionnelle, mais fidè-le, du dossier ciblé adapté à une unité dedialyse.La mise en place du dossier ciblé dansnotre unité de soins a été l'aboutisse-ment d'un long travail de réflexion avecl'ensemble de l'équipe soignante. Lesrésultats exprimés sont le fruit d'uneconcertation permanente entre les infir-mières référentes, l'ensemble des soi-gnants, et le cadre de l'unité. Plusieursphases d'expérimentation, d'évaluationet de réajustement auront été nécessairespour aboutir à un outil accepté et utilisépar la grande majorité des soignants.Nous pensons avoir contribué, ainsi, àaméliorer la qualité des soins apportés ànos patients en terme d'efficacité, desécurité et, surtout, de traçabilité.

P.S. : Nous tenons à remercierMme Josette Hart (Ingénierie formationConseil) pour la qualité de son enseigne-ment, son soutien tout au long de lamise en place de ce projet, et son aimableautorisation à la publication de cetarticle.

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