DECLARATION D'ACTIVITEA fit rpfit Wtdro,rnt au bt t & tffite aclivt q.r'eehnque oa non wc adation d'cnph(Ld 8j.14 .t 02.07.83)

RESERV A tA CAIiE

,{O D'HilATNrcULATIO'T ATNIBUE(Cachet dc Tagcnce).

1 -

LE DECI-ARANT

(Nom, Prnom, Oualil)2:- L'ETABTISSEMENT

RENEIGNEMENTS D'lDEIllTlFlCATlON CONGERNANTS t,rr

{Dnomination st rison sociale}

(Adrss 6xcte, code postsl, No Tlphn, Tlex)

(No ds Comptss : 8ncirc -

C-C.P.}

(Nstoro du ou d* dcumsnts lgalissnt l'activit No et d,rte rgi8t a8 de Commrca ou dee mtierc, StaJt, rctt, te... rl

{Pour lss sdministrations t collctivil loc!$ dir9 i ll Mnficisnt d'u budgst autonorns,

Non-salaris -Economique -Administrations -Congspaysn -Catgoriesparticulirestl

RETTISEIGNEMETTTS PORTANT SUR LES SALARIE :

Datederecrutementdupremiersalaril I t I I lJ Effectif ,preru[-]-]

1 - Fiche d'Etat-Civil2 - Copie du Registre :

r du commerce,o des mtiers,

ou

Copie statut ou dcision de cration,3 - Copie d'agr6ment,4 - Dclaration d'existance.

Certifie sincre,

Le..................... .....4...........,..:.....Le D&lswrt,

1 - Erire n lettr d'imprimerie,2 - mettre une croix dans la case cncerne,3 - Si vous n'te6 concern par aucune dee cases, indiquer n toutes lettres l'origine do votle activit.4 - A rmplk en gutr (41 exemplaires.