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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………... Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….…. Association Loi du 1 er juillet 1901 relative au contrat d’association Dossier « papier » de demande de subvention Au titre de la part territoriale du Centre National pour le Développement du sport CNDS 2016 – LOIRE Clubs et Comités Départementaux Veuillez cocher la case correspondant à votre situation : Première demande ou Renouvellement d’une demande Vous trouverez dans ce dossier de demande de subvention année 2015 : - Présentation de votre association : Situation administrative et renseignements + fiches n° 1-1, 1-2, 1-3 et 1-4 Budget prévisionnel de l’association (fiche n° 2) - Demande de subventions : Description de l’action (fiche n° 3-1) Budget prévisionnel de l’action (fiche n° 3-2) Annexe au budget prévisionnel de l’action (fiche n° 3-3) Une attestation sur l’honneur (fiche n° 4) - Bilan des actions subventionnées : Bilan qualitatif (fiche n° 5-1) Bilan financier (fiche n° 5-2) Annexe au bilan financier (fiche n° 5-3) - La liste des pièces à joindre au dossier (fiche n° 6) - Accusé de réception de la demande (fiche n° 7) - Des informations pratiques Vous pouvez vous référer à la « Notice explicative Loire CNDS 2015 » téléchargeable sur le site de la préfecture de la Loire : http://www.loire.gouv.fr/ > Politiques publiques > Jeunesse, sports et vie associative > sports Remplir l’en-tête de page : Nom de l’association et Fédération (sur chaque page si PDF) CNDS 2016 / DDCS Loire Page 1/16

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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………...Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….….

Assoc ia t i on

Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association

Dossier « papier » de demande de subvention

Au titre de la part territoriale du Centre National pour leDéveloppement du sport

CNDS 2016 – LOIREClubs et Comités Départementaux

Veuillez cocher la case correspondant à votre situa tion : Première demande ou Renouvellement d’une demande

Vous trouverez dans ce dossier de demande de subven tion année 2015 :

- Présentation de votre association :• Situation administrative et renseignements + fiches n° 1-1, 1-2, 1-3 et 1-4• Budget prévisionnel de l’association (fiche n° 2)

- Demande de subventions :• Description de l’action (fiche n° 3- 1) • Budget prévisionnel de l’action (fiche n° 3- 2) • Annexe au budget prévisionnel de l’action (fiche n° 3-3) • Une attestation sur l’honneur (fiche n° 4)

- Bilan des actions subventionnées : • Bilan qualitatif (fiche n° 5- 1)• Bilan financier (fiche n° 5- 2) • Annexe au bilan financier (fiche n° 5- 3)

- La liste des pièces à joindre au dossier (fiche n ° 6) - Accusé de réception de la demande (fiche n° 7) - Des informations pratiques

Vous pouvez vous référer à la « Notice explicative Loire CNDS 2015 » téléchargeable sur le site de la préfecture dela Loire : http://www.loire.gouv.fr/ > Politiques publiques > Jeunesse, sports et vie associative > sports

Remplir l’en-tête de page : Nom de l’association et Fédération (sur chaque page si PDF)

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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………...Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….….

DEMANDE DE SUBVENTION CNDS 2016 LOIRECENTRE NATIONAL POUR LE DEVELOPPEMENT DU SPORT

DEPARTEMENT de la LOIRE – Situation administrative et renseignements

NOM complet de l’association : ………………………………………………………

N° d’agrément sport (ne concerne pas les comités) : 42 S ___ . ___ délivré le : ……….

N° SIRET (obligatoire : 14 chiffres) : …………………………………… Code APE/NAF : ……..

Affiliée à la (aux) fédération (s) de : ……………………………………………..……………………….

NOMBRE D’ASSOCIATIONS AFFILIEES : …………… (ne concerne pas les clubs, uniquement les comités départementaux sportifs de la Loire qui doivent obligatoirement joindre la liste correspondantes de leurs associations ou clubs affiliés, avec leurs coordonnées respectives)

Nombre de licenciés : Pour les clubs omnisports, remplir ce tableau avec tous les licenciés du club puis remplir 1 tableau par section (reproduire ce tableau autant de fois que de section dans le club ou faire des colonnes distinctes) :

Nombre de licenciés (hors licence journée, découverte …)

2015

(ou 2014/2015)Nombre de licenciés à durée restreinte (licence journée, découverte…)

2015

(ou 2014/2015)

MASCULINS MASCULINS

Dont - de 18 ans Dont - de 18 ans

FEMININS FEMININS

Dont - de 18 ans Dont - de 18 ans

TOTAL GENERAL TOTAL GENERAL

Dont - de 18 ans Dont - de 18 ans

Répartition de ces licenciés selon leur type de pra tique :En cas de discipline sportive à la fois individuelle et collective, ne remplir qu’UNE des lignes ci-dessous (la plus avantageuse pour vous) :

Niveau de pratique Loisir - Dirigeant Départemental Régional National International TOTAL

Adultes - 18 ans Adultes - 18 ans Adultes - 18 ans Adultes - 18 ans Adultes - 18 ans licenciés

Nombred’équipes

Nombre dejoueurs

Nombred’individuels

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DIRIGEANTS : Bureau Nom et Prénom Précisez femme / hommePrésidentSecrétaireTrésorier

Nombre de membres du comité directeur (y compris membres du bureau) : …(dont hommes : … ; dont femmes : …)Nombre de bénévoles : …… personnes contribuant régulièrement à l’activité de l’association, de manière non rémunérée.

Nombre de volontaires : …… personnes contribuant occasionnellement à l’activité de l’association, de manière non rémunérée :

………

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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………...Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….….

1–1. Présentation de votre association

Identification de votre associationNom complet de votre association : ………….

Sigle de votre association : ……………

Objet : …………………

Adresse de son siège social : ……………

Code postal : ………… Commune : ……….

Téléphone : ………… Télécopie : ………..

Courriel : ……………………

Adresse site internet : ……………………

Date de publication de la création au Journal Officiel : …………..

Numéro de récépissé de déclaration en Préfecture : W …………………… déclaration en date du : ….

Numéro d’agrément sport (uniquement pour les clubs) : 42 S ___ . ___ en date du : …......

Adresse de correspondance, si différente du siège :

Code postal : Commune :

Union, fédération (s) ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle). Si l’association est nouvellement affiliée : joindre obligatoirement l’attestation d’affiliation à cette fédération.

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Identification du responsable de l’association (le représentant légal : le président, ou autre personn e désignée par les statuts) :

Nom : Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel :

Identification de la personne chargée du dossier de subvention (obligatoire) :

Nom : Prénom :

Fonction :

Téléphone : Courriel

Identification du lieu de pratique :

Si votre association sportive est située en territoires prioritaires de la politique de la ville(cf liste sur le

site http://www.loire.gouv.fr/ ) □préciser l’adresse exacte du lieu de pratique : ….................................................................................

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1–2. Présentation de votre association

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire a ux comptes ? � oui � non

I. Renseignements administratifs :

Votre association dispose-t-elle d’agrément(s)admin istratif(s) ? � oui � non

Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) :Type d’agrément : Attribué par : N° d’agrément, en da te du :

II. Renseignements concernant les ressources humaine s salariées :

Moyens humains de l’associationMoyens humains de l’associationMoyens humains de l’associationMoyens humains de l’association :::: (à remplir en Equivalent Temps Plein Travaillé : ETPT3)

Nombre total de salariés (en ETPT3) Hommes Femmes TOTAL

dont personnels administratifs Hommes Femmes Sous-total

dont personnels technique & pédagogique Hommes Femmes Sous-total

dont Conseiller Technique Fédéral de droit privé Hommes Femmes Sous-total

dont bénéficiaires d'un Plan Sport Emploi (PSE) Hommes Femmes Sous-total

Nombre d’emplois en C.D.I. : … Nombre d’emplo is en C.D.D. : …

III. Renseignements à caractère financier (en euros) : (renseignements obligatoires)

Total des recettes de l’association (durant le dernier exercice chiffré N – 1) : ….……….… €

Total de la masse salariale, charges sociales comprises (der. exerc. N - 1) : ..…………... €

Montant des subventions perçues hors MJSVA et CNDS (der. exerc. N - 1) : ..…….…..… €

Total des subventions CNDS (dernier exercice N - 1) : ……….…..… €

Résultat net du dernier exercice : ……………... €

3 Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail des agents. A titre d’exemple, un agent titulaire dont la quotité de travail est de 80 % sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un agent en CDD de 3 mois travaillant à 80 % correspond à 0,8*3/12 ETPT

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1–3. Fiche projet associatif : La formalisation d’un projet associatif constitue depuis 2012 la condition d’un soutien du CNDS.

Cette fiche est à renseigner obligatoirement si :

- Club : si le projet associatif du club n’est pas joint au présent dossier de demande CNDS 2015.- Comité : si le plan de développement du comité départemental en lien avec le projet fédéral n’est pas joint au présent dossier CNDS.

� oui (ci-joint en annexe) � non (remplir ci-dessous)

Quels sont les principaux objectifs de l’associatio n ? (sur une année)

- projet sportif , (description des modes d’accueil et d’encadrement proposés par le club dans une optique de fidélisation des licenciés[recherche de performance, école de sport, pratique récréative, formation] ou d’adaptation de son offre aux publics prioritaires.)

- projet éducatif , (rassemble toutes les actions éducatives et préventives périphériques à la pratique sportive sur lesquelles le clubchoisit de se mobiliser, fondé sur le respect d’une éthique, sur les valeurs et les comportements que l’association souhaitent développer)

- projet social , (décrit les initiatives éventuelles prises par le club pour lever les difficultés culturelles, matérielles (l’éloignement) ou financières d’accès à la pratique de certains publics)

- projet organisationnel et financier , (qui donne sa crédibilité et sa viabilité au projet d’ensemble, présentant une organisation, des compétences et des budgets prévisionnels. Organisation et moyens mobilisables pour mener ce projet : ressources propres, moyens humains bénévoles et salariés, partenariats et aides financières…)

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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………...Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….….

1–4. Présentation de votre associationRENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX EMPLOIS DE VOTRE ASSOCI ATION

Renseigner un bandeau par salarié, à dupliquer autant de fois que nécessaire. (A la date de dépôt du dossier)

Mr � Mme � Mlle � NOM : …………………………… PRENOM : ………………………..

FONCTIONS : Administratif � Personnel Technique et Pédagogique (éducateur sportif) �

INTITULE DU (ou des) DIPLOME(S) : …………………………….

CONTRAT DE TRAVAIL : CDI � CDD � Date d’embauche : …..Temps PLEIN � Temps PARTIEL � NBRE D’HEURES ANNUELLES: ………H/an

En équivalent temps plein (ETP) : … AIDES FINANCIERES :� Plan Sport Emploi ou emploi CNDS MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat Unique d’Insertion MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat d’Accompagnement Emploi MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat d’Avenir MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat d’Apprentissage (ou Autre : …………… …) MONTANT ANNUEL : ……….

Mr � Mme � Mlle � NOM : …………………………… PRENOM : ………………………..

FONCTIONS : Administratif � Personnel Technique et Pédagogique (éducateur sportif) �

INTITULE DU (ou des) DIPLOME(S) : …………………………….

CONTRAT DE TRAVAIL : CDI � CDD � Date d’embauche : …..Temps PLEIN � Temps PARTIEL � NBRE D’HEURES ANNUELLES: ………H/an

En équivalent temps plein (ETP) : … AIDES FINANCIERES :� Plan Sport Emploi ou emploi CNDS MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat Unique d’Insertion MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat d’Accompagnement Emploi MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat d’Avenir MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat d’Apprentissage (ou Autre : …………… …) MONTANT ANNUEL : ……….

Mr � Mme � Mlle � NOM : …………………………… PRENOM : ………………………..

FONCTIONS : Administratif � Personnel Technique et Pédagogique (éducateur sportif) �

INTITULE DU (ou des) DIPLOME(S) : …………………………….

CONTRAT DE TRAVAIL : CDI � CDD � Date d’embauche : …..Temps PLEIN � Temps PARTIEL � NBRE D’HEURES ANNUELLES: ………H/an

En équivalent temps plein (ETP) : … AIDES FINANCIERES :� Plan Sport Emploi ou emploi CNDS MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat Unique d’Insertion MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat d’Accompagnement Emploi MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat d’Avenir MONTANT ANNUEL : ……….

� Contrat d’Apprentissage (ou Autre : …………… …) MONTANT ANNUEL : ……….

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2. Budget prévisionnel de l’association EXERCICE 2015/2016 ou 2016

Dans le cas où l’exercice de l’association est différent de l’année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d’exercice.

Date de début d’exercice : Da te de fin d’exercice : CHARGES MONTANT (2) PRODUITS MONTANT (2)

60 - Achats

70 - Ventes de produits finis, prestations de services, marchandises

- Achats d'études et des prestations de service - Prestations de service

- Achats non stockés de matières et fournitures - Vente de marchandises

- Fournitures non stockables (eau, énergie) - Produits des activités annexes - Fournitures d'entretien et de petit équipement 74 - Subventions d'exploitation (1) - Fournitures administratives - Etat (précisez le(s) ministère(s) sollicitée(s) 61- Services extérieurs • DDCS (CNDS 2015) (3) (3)

- Sous traitance générale • Agence de services et de paiements

(emplois aidés, ancienne appellation : CNASEA) - Locations - Région(s) …………. - Entretien et réparation - Assurances - Département(s) ………….. - Documentation - intercommunalité(s) …………. - Divers - Commune(s) ………….. 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires - Organismes sociaux (à détailler) - Publicité et publications - Déplacements, missions - Frais postaux et de télécommunications - Fonds européens - Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes - Autres recettes (précisez) - Impôts et taxes sur rémunérations - Autres impôts et taxes 75 - Autres produits de gestion courante 64 - Charges du personnel - dont Cotisations - Rémunération des personnels - Charges sociales 76 - Produits financiers - Autres charges du personnel 77 - Produits exceptionnels

65 - Autres charges de gestion courante 78 – Reprises sur amortissements et provisions 66 – Charges financières 79 – transfert de charges 67 - Charges exceptionnelles 68 - Dotation aux amortissement, (provisions pour renouvellement)

Sous TOTAL DES CHARGES Sous TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES (4)

86 - Emploi des contributions volontaires en nature 87- Contributions volontaires en nature - Secours en nature - Bénévolat

- Mise à disposition gratuite des biens et prestations - Prestations en nature - Personnels bénévoles - Dons en nature

TOTAL TOTAL

L’association sollicite auprès du C.N.D.S une subve ntion totale de : € (3)

(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d’euros. ( 3 ) Le montant total des subventions sollicit ée s ne peut être inférieur à 1500 € . Ce montant est abaissé à 1 000 € pour les associations dont le siège social se situe sur des territoires ZRR(4) Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit à minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilitéd’inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat.

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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………...Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….….

3–1. Description de l’action N°…Attention : renseigner ces fiches 3.1, 3.2, et 3.3 pour une même action (maximum trois actions à présenter, dupliquer ces 3 pages si besoin)

Titre de l’action :…………………………………………………………………………………… …………………

Nouvelle action □ Renouvellement d’une action □

Personne chargée de l’action :Nom :………………………………………………….. Prénom :…………………………………………………….

Téléphone :…………………………………………… Courriel :…………………………………………………….

A quel(s) besoin(s) réellement identifié(s) cette a ction correspond-elle ?

Quels sont les objectifs de l’action ?

Quel en est le contenu ?

Public(s) ciblé(s) ? : ……………………………………………………………………Tranche d’âge : Sexe : Nombre de personnes bénéficiaires :

Cette action est-elle destinée aux populations issues de quartier politique de la ville ? : ���� oui ���� non Si oui, Nom du quartier :

Cette action est-elle destinée aux populations issues de Zone de Revitalisation Rurale ? : ���� oui ���� non Si oui, Nom de la commune :

Lieu(x) de réalisation de l’action : ………………………………… ………..

Dates de début et de fin de l’action prévue : ………… …………………………………

Quels résultats concrets attendez-vous de cette act ion ?

Quelles sont les méthodes d’évaluation prévues pour l’action ?

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3–2. Budget prévisionnel de l’action N°…Attention : renseigner ces fiches 3.1, 3.2, et 3.3 pour une même action (maximum trois actions à présenter, dupliquer ces 3 pages si besoin).

Rappel du titre de l’action : ……………………………………………………… ……………………………EXERCICE 2015/2016 ou 2016

CHARGES MONTANT (2) PRODUITS MONTANT (2)

I. Charges directes affectées à l’action I. Ressources directes affectées à l’action

60 - Achats

70 – Vente de produits finis, prestations de services, marchandises

Prestations de service

Achats matières et fournitures 74 – Subventions d’exploitation (1) Autres fournitures - Etat : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 – Services extérieurs • DDCS (CNDS 2016) (3) (3)

Locations • Agence de services et de paiements (emplois aidés, ancienne appellation : CNASEA)

Entretien et réparation - Région(s) …………. Assurance

Documentation - Département(s) ……………

62 – Autres services extérieurs - intercommunalité(s) ………… Rémunérations intermédiaires et honoraires - Commune(s) ……………. Publicité, publication

Déplacements, missions - Organismes sociaux (à détailler) Services bancaires, autres …………… 63 – Impôts et taxes ……………

Impôts et taxes sur rémunération - Fonds européens Autres impôts et taxes 64 – Charges de personnel - Autres recettes (précisez) Rémunérations des personnels …………… Charges sociales 75 – Autres produits de gestion courante Autres charges de personnel - dont cotisations 65 – Autres charges de gestion courante 66 – Charges financières 76 – Produits financiers 67 – Charges exceptionnelles 77 – Produits exceptionnels 68 - Dotation aux amortissements 78 – Reprises sur amortissements et provisions

I. Charges indirectes affectées à l’action I. Ressources indirectes affectées à l’action Charges fixes de fonctionnement 79 – transfert de charges Frais financiers Autres

Sous TOTAL DES CHARGES Sous TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES (4)

86 - Emploi des contributions volontaires en nature 87- Contributions volontaires en nature - Secours en nature - Bénévolat

- Mise à disposition gratuite des biens et prestations - Prestations en nature - Personnels bénévoles - Dons en nature

TOTAL TOTAL

La subvention CNDS 2016 sollicitée de € représente % du total des produits (montant attribué/total des produits) * 100

(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d’euros. ( 3 ) Le montant total des subventions sollicit ée s ne peut être inférieur à 1500 € . Ce montant est abaissé à 1 000 € pour les associations dont le siège social se situe sur des territoires ZRR. (4) Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit à minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative)dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat.

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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………...Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….….

3–3.Annexe au budget prévisionnel de l’action N°..Attention : renseigner ces fiches 3.1, 3.2, et 3.3 pour une même action (maximum trois actions à présenter, dupliquer ces 3 pages si besoin).

Rappel du titre de l’action : …………………………………………………… ……………………………

I. Quels critères avez-vous utilisés pour répartir les charges indirectes dans les différentes catégories proposées ?

II. Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l’action subventionnées ?

III. Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération subventionnée

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4. Attestation sur l’honneurCette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) etquel que soit le montant de la subvention sollicité e. Si le signataire n’est pas le représentant légal del’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Je soussigné(e) …………………………………………. …………… (nom et prénom)représentant(e) légal(e) de l’association nommée …………………………………………………..

- Certifie que l’association est régulièrement déclarée

- Certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi quede cotisations et paiements correspondants ;

- Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble desdemandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budgetpar les instances statutaires.

- Demande une subvention de : ………………….. € (montant total cumulé des subventions demandées pourtoutes les actions + aides spécifiques)

- Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) :

au compte bancaire ou postal de l’association :

Agrafer R.I.BDocument original comportant obligatoirement le n° BIC et IBAN

Fait, le __________________à :___________________ Tampon de l’association :

Nom et prénom du signataire : ________________________Signature :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Des informations sur l’obtention d’une garantie ou d’une avance sur fonds de roulement d’un établissement de crédits sont disponibles sur le site <http://www;associations.gouv.fr>, rubrique « le financement des associations ».

Attention :(1) Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………...Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….….

A remplir obligatoirement si vous avez été aidé en 2015 pour prétendre à une nouvelle subvention en 2016 :

5–1. Bilan qualitatif de l’action réalisée en 2015 N°…Établir 1 fiche par action subventionnée par le CNDS 2015 (dupliquer ces 3 pages autant de fois que d’actions aidées en 2015)

Action subventionnée par le C.N.D.S 2015

Rappel de l’intitulé de l’action :…………………………………………… …………………………….

Veuillez décrire précisément en quoi a consisté vot re action :

Quel a été le nombre approximatif de personnes béné ficiaires (par type de publics cibles) ? :

Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre action ? :

Comment évaluez vous votre action ? (objectifs atte ints, résultats attendus, changements constatés, et c.)

Veuillez indiquer les autres informations qui vous sembleraient pertinentes :

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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………...Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….….

5–2. Compte rendu financier de l’action(1). N°…Rappel intitulé de l’action : --------------------- --------------------------------------------------- (établir 1 fiche /action subventionnée)

Exercice 2014/2015 ou 2015CHARGES Prévision2 Réalisation2 % PRODUITS Prévision2 Réalisation2 %

I. Charges directes affectées à l’action I. Ressources directes affectées à l’action

60 - Achats 70 – Vente de produits finis, prestationsde services, marchandises

Prestations de service

Achats matières et fournitures 74 – Subventions d’exploitation (1)

Autres fournituresEtat : (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)

61 – Services extérieurs DDCS (CNDS 2014) (3)

Locations

Entretien et réparation

Assurance Région(s)

Documentation

62 – Autres services extérieurs Département(s)Rémunérations intermédiaires et honoraires

Publicité, publication

Déplacements, missions Communes

Services bancaires, autres

63 – Impôts et taxesImpôts et taxes sur rémunération Organismes sociaux (à détailler) :

Autres impôts et taxes

64 – Charges de personnel Fonds européens

Rémunération des personnels CNASEA (emplois aidés) :

Charges sociales Autres aides, dons ou subventions affectés

Autres charges de personnel

65 – Autres charges de gestion courante 75 – Autres produits de gestion courante

66 – Charges financières

67 – Charges exceptionnelles 76 – Produits financiers

68- Dotation aux amortissements 78 – Reprises sur amortissements et provisions

I. Charges indirectes affectées à l’action I. Ressources indirectes affectées à l’actionCharges fixes de fonctionnementFrais financiers

AutresSous TOTAL DES CHARGES Sous TOTAL DES PRODUITS

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES (4)

86 - Emploi des contributions volontaires en nature

87- Contributions volontaires en nature

- Secours en nature - Bénévolat- Mise à disposition gratuite des biens etprestations - Prestations en nature

- Personnels bénévoles - Dons en nature

TOTAL TOTAL (1) cf. arrêté du 1er ministre portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l’article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations. (2) Ne pas indiquer les centimes d’euros (3) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandées auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant lesautres services et collectivités sollicitées. (4) Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n° 99-01, prévoit à minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat.

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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………...Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….….

5-3. Annexe au compte rendu financier de l’action(7) N°…

Rappel intitulé de l’action : --------------------- --------------------------------------------------- (établir 1 fiche /action subventionnée)

I. Quelles ont été les règles de répartition des charges indirectes affectées à l’action subventionnée (tableau indiquant les critères utilisés pour la ventilation des charges communes par nature)

II. Veuillez indiquer et justifier les écarts éventuels entre le budget prévisionnel et la réalisation de l’action

III. Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l’action subventionnée 8 ?

IV. Avez-vous des observations à faire sur le compte rendu financier de l’opération subventionnée ?

Je soussigné(e), ………………………………………………………………………………(nom et prénom)Représentant(e) légal(e) de l’association,

Certifie exactes les informations du présent compte rendu.

Fait le ……………… à ……………………………………… Tampon : Signature :

_________________________________________________________________________________________

7 Le compte rendu financier des associations et fondations est établi par référence au règlement n° 99-01 du 16 février 1999 du comité de la réglementation comptable relatif aux modalités d’établissement des comptes annuels des associations et fondations homologuées par l’arrêté du 8 avril 1999.

8 Les « Les contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n’est possible que si l’association dispose d’une information quantitative et valorisable sur cescontributions volontaires ainsi que de méthodes d’enregistrement fiables.

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Nom de l’association : ……………………………………………… Affiliée à la Fédération Française de : ………………………...Si plusieurs affiliations, Fédération Française de : …………..……… ;…………. ……… ; ………….….….

7 – Accusé de réception de demande de subvention : Renseigner obligatoirement les coordonnées du destinataire :

DESTINATAIRE(ce cadre doit être complété par l’association)

Nom de l’association : .............................................................................................................................................

Section : ....................................................................................................................................................................

Adresse exacte (pour retour de cet accusé de r éception) : ................................................................................

....................................................................................................................................................................................

Cadre réservé à l’administration

���� Dossier recevable St Etienne, le

� Dossier irrecevable (voir ci-dessous)

� Dossier incomplet (voir ci-dessous)

� Votre dossier est IRRECEVABLE pour la ou les raison s suivantes :

� Dossier arrivé hors délais , le : …………. au lieu du VENDREDI 29 AVRIL 2016

� Votre association n’est pas affiliée à une Fédération reconnue par le ministère des sports.

� Votre association n’entre pas dans les critères d’attribution d’une subvention (cf notice explicative) :………

……………………………. ………………………………………………………………………………………………………..

� Votre dossier est INCOMPLET. Si vous souhaitez don ner suite à votre demande, il convient d’envoyer av ant

le / 2016 les pièces cochées ci-dessous :

� La fiche projet 1.3 n’est pas renseignée ou absence de document annexe : (projet associatif ou projet développement)

� La composition du Conseil d’Administration complet et du bureau de l’association avec coordonnées respectives des membres.

� Le compte rendu validé de votre dernière assemblée générale avec le rapport d’activité

� Les derniers comptes de résultat 2014/2015 ou 2015 (présenté à la dernière AG, doit être daté et signé du Président et Trésorier ).

� Le dernier bilan comptable (présenté à la dernière AG, doit être daté et signé du Président et du Trésorier )

� Un R.I.B. au nom exact de l’association

� Manque : N° Siret ; Renseignements sur dirigeants et bénévoles ; Nombre de licenciés (hommes / femmes / moins de 18 ans);

� Manque nombre d’ETPT et renseignements à caractères financiers (fiche 1.2)

� Renseignements relatifs aux emplois (fiche 1.4)

� Le budget prévisionnel de l’association 2015/2016 ou 2016 (Fiche 2) : il doit être en équilibre et la subvention C.N.D.S. sollicitée doit

obligatoirement figurer en recettes.

� Le budget prévisionnel de chaque action (équilibré et la subvention sollicitée doit figurer en recettes) (fiche 3.2)

� L’attestation sur l’honneur signée par le Président (fiche 4)

� Le bilan qualitatif et financier de la subvention attribuée en 2014 (fiche 5.1, 5.2 et 5.3), une fiche par action subventionnée

� Pour les comités départementaux : Liste des clubs affiliés au comité départemental avec coordonnées et nombre de licenciés

� Autres : …………………

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