DOSSIER CONCOURS AUTOMNE 2017 FORMATION DU 02 … DEA JUIN... · IFA / CHU de Clermont PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR N° DOCUMENTS INFORMATION 1. Fiche de renseignement - Pages

INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS

1 Boulevard Winston Churchill

1er étage

63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1

DOSSIER D’INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER

CONCOURS AUTOMNE 2017

FORMATION DU 02 FEVRIER AU 22 JUIN 2018

SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES

TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE

1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement) □ Mme □ Mr

NOM d’usage ………………………………………

(en majuscules)

Prénom ……………………………………………..

NOM de naissance ……………………………….

Date de naissance ………………………………...

N° de Sécurité Sociale ……………………………

Adresse complète (en majuscules)

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

Téléphone fixe………………………………………

Téléphone portable…………….…………………..

(où l’on peut vous joindre facilement)

Adresse Mail (obligatoire)

……………………………………………………..

Lieu de naissance ………………………………...

N° du département de naissance ………………..

Pays de naissance : ……………………………….

Nationalité : ………………………………………

Situation familiale : □ célibataire □ marié(e)

□ pacsé(e) □ divorcé(e)

Nombre d’enfants : ………………………………

Attention à l'adresse et au téléphone que vous indiquez.

Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme démissionnaires.

2. DIPLÔMES

Diplômes scolaires obtenus (joindre IMPERATIVEMENT les copies des diplômes)

□ Baccalauréat : □ général □ technologique □ agricole □ professionnel…) série : …………………………………

□ BEP sanitaire et social

□ Autre diplôme de niveau IV (précisez diplôme et série) : ……………………………………………………….

Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : ……………………………………………Année : ……………………

Dernier diplôme obtenu : ………………………………………………………….Année : ……………………

Etes-vous titulaire de l’un des diplômes suivants (+ année d’obtention) :

□ Diplôme d’Aide- Soignant

□ D.E. Infirmier

□ Auxiliaire Médical (précisez) :

……………………………………………………...

□ D.E. Auxiliaire de Puériculture

□ D.E. Assistante de Vie aux Familles

□ D.E. Auxiliaire de Vie Sociale

IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours Ambulancier – JUIN 2017

3. PERMIS DE CONDUIRE

Permis de conduire B obtenu le ………………………………………...... (joindre une copie recto-verso lisible)

Fin de la période probatoire le ……………………………………………………...............................................

Vous ne devez plus être en possession d’un permis probatoire à la date d’entrée en formation.

Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance délivrée le ………..…………………….. (joindre une copie)

Valable jusqu’au ………………………………………….

4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier ? Depuis plus d’un mois

(1) ? □ oui □ non

Depuis plus d’un an (2)

? □ oui □ non

Depuis combien de mois à temps plein ? …………………………………………………………..

(1) Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées.

(2) A temps plein, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies de 12

bulletins de salaire continus à temps plein (pas de copies de CDD ou CDI).

Documents à fournir à l’IFA avant le 06 octobre 2017.

5. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines Demandeur d’emploi : □ oui □ non

Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : □ oui □ non

Profession actuelle : …………………………………………… Depuis le …………………………….

□ Temps plein □ Temps partiel

Expérience professionnelle

Dates

Employeurs

J’accepte que mon nom soit publié sur la liste des résultats du concours mise en ligne sur Internet :

□ oui □ non

Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document

A…………………………………, le ……/……/……

Signature




1er

étage


Tél : 04.73.752.470 Fax : 04.73.752.471

Mail : [email protected]

Concours Ambulancier

donnant accès à la Formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier

à l’I.F.A. de Clermont-Ferrand

Concours Automne 2017 Entrée en formation le Vendredi 02 février 2018

DOSSIERS D’INSCRIPTION DISPONIBLES :

Du 19 juin 2017 à 9h00 au 02 août 2017 à 16h00

CLÔTURE DES INSCRIPTIONS :

12 août 2017 (cachet de la Poste faisant foi)

ENVOI DES DOSSIERS A L’INSTITUT :

Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la Poste faisant foi)

CONVOCATIONS :

15 jours avant les épreuves

EPREUVE ECRITE D’ADMISSIBILITE :

03 octobre 2017

EPREUVE ORALE D’ADMISSION :

08 ou 14 novembre 2017

RESULTATS :

17 novembre 2017 dans l’après-midi

Document élaboré en référence à l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 15 mars 2010


mailto:[email protected]

PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR

N° DOCUMENTS INFORMATION

1. Fiche de renseignement - Pages 1et 2 + dater et signer le bas de la 2ème

page.

2. Lettre manuscrite

- Document motivant votre demande à l’Institut de

Formation,

- Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des

motivations » joint au dossier d’inscription.

3. 2 photos d’identité récentes

- Pas de photos scannées ou photocopiées,

- Format standard,

- Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo.

4. Carte nationale d’identité

ou

Passeport

- Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du

document + attestation de demande de renouvellement)

- Photocopie lisible RECTO et VERSO « justifiée

conforme » par le candidat qui apposera lui-même cette

mention,

- Date et signature du candidat en bas de ce document.

5. Certificat médical de vaccination

- Sur le formulaire joint au dossier,

- Rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS,

attestant que le candidat est à jour des vaccinations. Une

contre-indication à l'une des vaccinations annule le

dossier.

- Si une information manque sur ce document le

dossier sera retourné au candidat.

6. Certificat médical de non contre-

indication à la profession d’ambulancier

- Sur l’imprimé joint au dossier,

- Document établi par un MEDECIN AGREE Agence

Régionale de Santé* (A.R.S.)

* Liste des médecins agréés (A.R. S) : sur Internet, dans moteur

de recherche, taper : MEDECINS AGREES ARS + REGION ou

DEPARTEMENT

- attention : médecin différent de la liste des médecins

agréés par la Préfecture.

Toute erreur dans le choix du médecin agréé ne permettra

pas l’enregistrement du dossier.

7. Photocopie des diplômes scolaires obtenus

- Photocopies en noir et blanc.

8. Photocopie LISIBLE du permis de

conduire recto-verso

- Ne pas être détenteur d’un permis probatoire : 2 ans si

conduite accompagnée, sinon 3 ans,

- Vous ne devez plus être en possession d’un permis

probatoire à la date d’entrée en formation


N° DOCUMENTS INFORMATION

9.

Photocopie de l'attestation définitive

délivrée par la préfecture mentionnant

l’aptitude médicale à la conduite d'un

véhicule ambulance

- Document valable 5 ans ou le TARS si la visite médicale

est validée (formulaire bleu),

- Prendre rendez-vous, pour une visite médicale (payante et

non remboursée) auprès d’un médecin « agréé

Préfecture » (liste sur Internet ou téléphoner à la

Préfecture ou sous-Préfecture).

Toute erreur dans le choix du médecin agréé ne permettra

pas l’enregistrement du dossier.

10. Copies de 12 bulletins de salaire en

continu à temps plein

- Sont concernés uniquement les conducteurs

ambulanciers, chauffeurs VSL.

- Le candidat doit avoir fourni au plus tard pour le 06

octobre 2017, les 12 bulletins de salaire, à temps plein et

en continu (les copies de CDD ou CDI ne font pas foi).

11. 6 timbres tarif normal - 6 timbres rouges (tarif rapide) autocollants

12. Un chèque de 50 €

- Frais d’inscription au concours,

- Chèque libellé à l'ordre de « Mr le Trésorier Principal du

C.H.U ».

- Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du

chèque.

- Aucun paiement en espèces ne sera accepté.

Une fois votre inscription enregistrée, AUCUN

REMBOURSEMENT NE POURRA ÊTRE EFFECTUE !

Le stage de 140 H doit être réalisé avant la présentation aux épreuves orales du

concours.

Cette attestation de validation du stage de 140H (ou de dispense, annexe II) ne doit pas

être fournie dans le dossier d’inscription et devra être apportée le jour de l’entretien oral.

L’absence de document n’autorise pas la participation à l’entretien oral.

IFA / CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours Ambulancier –JUIN 2017

INFORMATIONS

La formation

La formation comporte 18 semaines à temps plein (13 semaines d’enseignement théorique en Institut et 5

semaines de stages cliniques), hors vacances et jours fériés, pour une durée totale de 630 heures.

L’enseignement pour l’obtention de l’AFGSU fait partie intégrante de la formation (il n’est pas nécessaire

de l’avoir obligatoirement avant l’entrée en formation)

Le financement de la formation

Le coût de la formation est de 3.200 €* dans le cas d’une prise en charge de la formation par un

organisme, 3.000 €* si la formation est prise en charge par le Conseil régional ou 2.500 €* dans le cas

d’un financement personnel de la part de l’élève (sous réserve de modification tarifaire au cours de

l’année 2018). Les frais annexes (achat de l’enveloppe et des timbres pour l’envoi du diplôme,

hébergement, repas, transport, frais de reprographie des supports de cours numériques…) sont à la charge

de l’élève.

Les étudiants pendant la formation ne perçoivent pas de rémunération.

La formation préparatoire au Diplôme d’Etat d’Ambulancier est reconnue par les organismes de prise en

charge et peut donner lieu à l’établissement d’une convention de formation.

Voici quelques exemples d’organismes pouvant financer la formation (selon la situation professionnelle

de l’élève) : Pole Emploi (demandeurs d’emploi), FONGECIF (salariés), OPCA (salariés), AGEFOS,

Conseil Régional (demandeurs d’emploi, sous réserve d’éligibilité aux critères définis par le Conseil

Régional), Ministère de la Défense (reconversion professionnelle des militaires), ANFH (agents

hospitaliers…

Cette formation est éligible au CPF.

Date butoir de confirmation de prise en charge de la formation

Ambulancier : 15 janvier 2018

En cas de non prise en charge de la formation par un organisme financier, une

convention de formation sera signée, le jour d’entrée en formation, entre le CHU,

l’IFA et l’étudiant, l’engageant à son financement personnel.

Les élèves sont couverts en matière d’assurance maladie ou accident par les contrats d’assurance qu’ils

peuvent avoir contracté à titre personnel ou professionnelle et éventuellement par le C.H.U. de Clermont-

Ferrand.


L’attestation de validation du stage d’orientation et de découverte

Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n’exerçant pas la

fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier

Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de

chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier

Réglementation :

En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l’arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux

conditions de formation de l’auxiliaire ambulancier et au diplôme d’ambulancier il est stipulé à l’article

7 :

« Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale

d’admission.

Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats mentionnés à l’alinéa a du 2° de l’article

6 du présent arrêté doivent réaliser un stage d’orientation professionnelle dans un service hospitalier

en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur

d’institut conformément à l’article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures.

Ce stage peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents.

A l’issue du stage, le responsable du service ou de l’entreprise remet obligatoirement au candidat une

attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté ».

Un stage réalisé dans une entreprise non agréée pour recevoir des élèves en stage ne permet pas de

participer à l’épreuve d’admission (oral).

Le formulaire réglementaire de validation de stage d’orientation et de découverte (annexe I ou II) est

à présenter le jour de l’oral, avant la préparation de l’épreuve orale.

Tout autre document de validation de stage ne sera pas accepté


EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS

QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS LA PROFESSION

D’AMBULANCIER

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A …………………………………………….…………, le …………………………….

Signature


CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS

(Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation des professionnels de

santé en France)

Je soussigné(e), Docteur…………………………………….…….…, certifie que

M…………………………………………………………………né(e) le ………/………/…….

a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. :

□ Date de l’injection ……………………………….…………………………………

Contrôlé(e) par IDR, depuis moins de 2 ans , qui servira de référence : OBLIGATOIRE

Date IDR : …………………….. Résultat : □ positif : ………………mm □ négatif

Si NEGATIF pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004.

a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite

selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin coquelucheux

acellulaire associé au DTP est recommandé.

Date de la dernière injection ou du dernier rappel ………………………………………………….

a été vacciné(e) contre l’hépatite B :

En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier.

VACCINATIONS

Date N° de lot

RAPPELS

Date N° de lot

1er

injection

2ème

injection

3ème

injection

Dosage anticorps HBS : □ Date……………………….. □ Taux……………………………….

Fait à ………...……………..……… le………/………/…..…*

Cachet et signature du médecin

* Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 19 juin et le 12 août 2017.

N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.


CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS

A LA PROFESSION D’AMBULANCIER

Je soussigné(e), Docteur …………………………………….…….…, médecin agréé(e) par l’Agence

Régionale de Santé (A.R.S.), certifie avoir examiné ce jour :

M Mme

NOM : ……………………………………………….Prénom : ………………………………………….

Né(e) le ……./……/……

J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap

incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un membre…..

Fait à…………………… le ……/……/……*

Cachet et signature du médecin agréé A.R.S.**

* Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 19 juin et le 12 août 2017.

N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé

** Liste des médecins agréés par l’Agence Régionale de Santé (ARS) : sur Internet, dans

moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES ARS + DEPARTEMENT ou

REGION (Attention : médecin différent de la liste des médecins agréés par la

Préfecture). Les médecins agréés par Préfecture peuvent ne pas avoir l’agrément ARS.




1er

étage


Tél : 04.73.752.470 / Fax : 04.73.752.471


CONCOURS AMBULANCIER

DOCUMENT A COMPLÉTER ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT

AU DOSSIER D’INSCRIPTION

PUBLICATION DES RESULTATS SUR INTERNET

Je soussigné(e) : Madame Monsieur

Nom de naissance ………………………..

Nom marital ……………………………..

Prénom usuel ……………………………

(1) autorise l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du

CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut

(1) n’autorise pas l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet

du CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut

Fait à ………………….…………, le ……/……/……

Signature

(1) Cocher d’une croix la déclaration correspondant à votre choix


mailto:[email protected]

ANNEXE I

ATTESTATION DE VALIDATION

DU STAGE D'ORIENTATION PROFESSIONNELLE

POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR A apporter le jour de l’oral.

CANDIDAT :

Nom : Nom de jeune fille éventuel :

Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tel : Fax :

Mail :

DATE DU STAGE :

Du au

ENTREPRISE :

Nom :

N° Siret :

Coordonnées :

Nom du responsable du suivi du stage d'orientation professionnelle du candidat :

Fonctions dans l’entreprise :

EVALUATION du CANDIDAT :

CRITERES insuffisant moyen bon Très bon Observations

Intérêt pour la profession

d’ambulancier

Curiosité intellectuelle

Exactitude, rigueur

Capacité à s’intégrer au sein d’une

équipe

Appréciation générale

BILAN

STAGE VALIDE : OUI NON

CACHET du responsable de l’entreprise Date


ANNEXE II

ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT

EXERCE AU MOINS UN MOIS

EN QUALITE D’AUXILIAIRE AMBULANCIER A apporter le jour de l’oral.

CANDIDAT :

Nom : Nom de jeune fille éventuel :

Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tel : Fax :

Mail :

PERIODE D’EXERCICE PROFESSIONNEL :

Du au

ENTREPRISE

Nom :

N° Siret :

Coordonnées :

Nom du responsable de l’entreprise :

APPRECIATION DE L’EMPLOYEUR :

CRITERES Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations

Aptitudes physiques (agilité, résistance,

port de charges, ergonomie)

Motivation professionnelle

Exactitude, rigueur

Maîtrise d’un véhicule sanitaire

BILAN

CACHET du responsable de l’entreprise Date


INSTITUT DE FORMATION DES AMBULANCIERS 1 Boulevard Winston Churchill

1er

étage


Tél : 04.73.752.470 / Fax : 04.73.752.471


N° d’existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P001663

N° SIRET : 266 307 461 00 290

Code ROME : 31815

Formation éligible au CPF

Niveau de certification : V

Type de validation : Diplôme d’Etat d’Ambulancier

Devis de Formation

Diplôme d’Etat d’Ambulancier

Candidat : NOM : Prénom :

Adresse :

(À compléter par le candidat lors de la constitution de son dossier de financement auprès d’un organisme.

Devis à remettre à l’organisme financeur)

Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS


1er

étage


Formation : du 02 février au 22 juin 2018

Durée totale : 18 semaines soit 630 heures (35 heures/semaine)

Modules de formation : 455 heures - - - - - -

Module 1 : Gestes d’urgence (105 h)

Module 2 : Etat clinque d’un patient (70 h)

Module 3 : Hygiène (35 heures)

Module 4 : Manutention / Ergonomie (70 h)

Module 5 : Relation et communication (70 h)

Module 6 : Sécurité du transport sanitaire (35 h)

Module 7 : Transmission des informations (35 h)

Module 8 : Règles et valeurs professionnelles (35 h)

Stages : 175 heures

- - - - - Service de court ou moyen séjour : 35 h

Urgences : 35 h

SAMU-SMUR : 35 h

Entreprise de transport sanitaire : 70 h

Coût de la Formation

Financement par l’élève :

Frais de formation : 2.500 € *

(taux horaire : 3,97 €/h)

Financement par un organisme :



Financement par le Conseil Régional :



* Montant non assujetti à TVA

* Sous réserve de modification tarifaire en 2018
