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VOTRE EMPLOYEUR (Données strictement confidentielles)

Nom de l’entreprise

Nom du responsable et fonction

Adresse

Pas d’employeur (cochez la case)

N° SIRET figurant sur votre bulletin de salaire

Code postal

Taille de l’entreprise (cochez la case)

Saint-Brieuc Lannion

Nom (de jeune fille pour les femmes mariées)

Nom d’usage (nom d’épouse)

Né(e) le

Nationalité

Adresse principale

Code postal

Téléphone personnel

Courriel personnel

Prénom

À (ville) N°dpt Pays

Ville

Portable

Courriel professionnel

Courriel contact entreprise

1

Mentions loi informatique - Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la réalisation d’enquêtes à finalité statistique et au suivi de la scolarité. - Conformément à la loi du 06/01/1978, dite « Loi Informatique et Libertés » (article 39 et 40), vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent que vous pouvez exercer en contactant assistance@cnam-bretagne.fr Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données qui vous concernent en contactant cnam@cnam-bretagne.fr

Brest

Madame Monsieur

Ville

Code APE

1 à 9 salariés 10 à 49 salariés 50 à 499 salariés 500 salariés et +

Dossier d’inscription 2017 / 2018

VOTRE CENTRE CNAM DE RATTACHEMENT

VOS COORDONNÉES

- Renseignez toutes les rubriques sans exception.- Complétez la liste de vos inscriptions, en mentionnant le code des formations que vous trouverez sur le site : www.cnam-bretagne.fr

- Munissez-vous du numéro de SIRET et du code APE de votre employeur figurant sur votre bulletin de salaire si vous êtes en situation d’emploi.

- Demandez un devis à votre conseiller formation et soumettez-le à votre employeur ou à Pôle Emploi pour être exonéré du droit d’adhésion annuel de 155 € et du coût des UE demandées.

- Signez le contrat d’adhésion en page 4.

Rennes Vannes LorientVitré

VOS DIPLÔMES ANTÉRIEURS (cochez tous vos diplômes)

Aucun Diplôme

CAP, BEP, BEPC

Autre diplôme homologué de niveau Bac +2

Licence

Maîtrise, Master 1

Eseu (série A et B) examen spécial en université (ex DAEU) École supérieure de commerce

Diplôme d’ingénieur

CFPA 2nd degré

DEUG, DEUST

Brevet professionnel

Autre diplôme homologué inférieur au Bac

Autre diplôme homologué de niveau Bac +3

BTS

VOUS ÊTES EN SITUATION D’EMPLOI

VOTRE STATUT

Profession libérale, indépendant, chef d’entreprise

CDD

Intérim

Emploi aidé (contrat d’avenir, contrat de professionnalisation, etc.…)

Apprenti sous contrat Autre

VOTRE PROFESSION

Agriculteur, horticulteur, éleveur, etc…

Chef d’entreprise

Commerçant et assimilé

Technicien et agent technique

Contremaître et agent de maîtrise

Professions libérales

Technicien supérieur

Diplôme obtenu à l’étranger (précisez l’intitulé et le niveau)

DUT

Autre diplôme homologué de niveau Bac +4

Bac général

Bac professionnel DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche)

Bac technologique Doctorat

Autre diplôme homologué de niveau Bac + 5

CFPA 1er degré

Emploi stable (CDI ou fonctionnaire)

Cadre de la fonction publique (y compris officier et ingénieur)

Policier et militaire (sauf officier)

Employé civil et agent de service de la fonction publique

Profession intermédiaire administrative et commerciale des entreprises

Cadre administratif et commercial d’entreprise

Professeur, professions scientifiques

Employé administratif d’entreprises

Journaliste, information, arts, spectacles, bibliothèques

Ouvrier qualifié de type industriel

Ouvrier qualifié de type artisanal

Ouvrier non qualifié de type artisanalProfession intermédiaire administrative de la fonction publique

Ouvrier agricole

Ouvrier non qualifié de type industriel

Instituteur, professeur des écoles, maître auxiliaire et assimilé

Profession intermédiaire de la santé et du travail social

Artisan

Personnel de service aux particuliers

Ingénieur et cadre technique d’entreprise

Chauffeur

Ouvrier qualifié de la manutention et du transport

Clergé, religieux

VOUS N’ÊTES PAS EN SITUATION D’EMPLOI

En recherche d’un premier emploi

Votre situation

Employé de commerce

2

En recherche d’un nouvel emploi Mère / père au foyer Étudiant

Retraité ou préretraité Autre inactif

Année Spécialité Année Spécialité

DIPLÔME CNAM VISÉ

Intitulé Code

ATTENTION : INDIQUEZ LES CODES ET INTITULÉS DES DIPLÔMES ET DES UNITÉS D’ENSEIGNEMENT FIGURANT SUR LE SITE INTERNET WWW.CNAM-BRETAGNE.FR

Centre Cnam Saint-Brieuc Ploufragan2 rue Camille Guérin22440 Ploufragan

Centre Cnam LannionMEFP Lannion Trégor1 rue du muguetKer Uhel22300 Lannion

Centre Cnam BrestUBO 20 avenue le Gorgeu29285 Brest Cedex

Centre Cnam RennesIUT 3 rue du clos Courtel BP 90422 35704 Rennes Cedex

Où adresser votre dossier ? Retournez votre dossier au Centre Cnam le plus proche de chez vous.

VOS INSCRIPTIONS

Vos formations

3

RÉSERVÉ AU CNAM

Date

Signature de votre conseiller Cnam

ParDossier enregistré le

0 972 311 312 cnam@cnam-bretagne.fr

APPEL GRATUIT

VOTRE MODE DE PAIEMENT

Paiement comptant Par chèque (à l’ordre du Cnam Bretagne)

En 3 ou 4 fois (minimum 100 e)Coût gratuit

En 10 fois (minimum 400 e)Coût 3,5 %

En espèces Carte bancaire*

Paiement échelonné**

Nom de la banque

En 5 fois (minimum 300 e)Coût 1,5 %

* Les paiements à distance ne sont pas acceptés

** Paiement échelonné : munissez-vous d’une pièce d’identité et d’un RIB, uniquement par carte bancaire visa, carte bleue, mastercard.

@ Ateliers du soir avec tutorat Internet

@ Séminaires avec tutorat Internet

Cours du soir

@ E-learning national

@ E-learning régional

Par correspondance

Séminaires

Par correspondance avec soutien

Par correspondance avec soutien

@ Ateliers du soir avec tutorat Internet

@ Séminaires avec tutorat Internet

Cours du soir

@ E-learning national

@ E-learning régional

Par correspondance

Séminaires

Par correspondance avec soutien

Par correspondance avec soutien

@ Ateliers du soir avec tutorat Internet

@ Séminaires avec tutorat Internet

Cours du soir

@ E-learning national

@ E-learning régional

Par correspondance

Séminaires

Par correspondance avec soutien

Par correspondance avec soutien

@ Ateliers du soir avec tutorat Internet

@ Séminaires avec tutorat Internet

Cours du soir

@ E-learning national

@ E-learning régional

Par correspondance

Séminaires

Par correspondance avec soutien

Par correspondance avec soutien

ECTS

6 xEx : RSX101 Réseaux et télécommunications 2 900 e 780 e 84 e

Centre Cnam Vitré Maison de l’emploi (MEEF) 9 place du Champ de Foire 35500 Vitré

Centre Cnam Vannes ICAM / 9 rue du commandant Charcot56000 Vannes

Centre Cnam Lorient 32 rue René Lote56323 LorientCedex

Droit d’adhésion annuel (0€ si au moins une UE prise en charge par un financeur)

Coût total

0 e 0 e 155 e

Unités d’Enseignement Modalité Semestre Tarif

Code Intitulé Internet et coursdu soir

Internet etséminaires

100%internet(Bretagne)

100%internet(national)

Employeur

Ou Pôle emploi

Ou Individuel

Le Conservatoire national des arts et métiers (Cnam) est un grand établissement public sous tutelle du Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Fondé en 1794, sa mission est de diffuser l’innovation auprès des acteurs professionnels.

Statut d’auditeurLa qualité d’auditeur est conférée à tout adulte inscrit au Cnam. Une carte d’auditeur lui est délivrée pour la durée de l’année uni-versitaire. Les auditeurs du Cnam se carac-térisent par leur grande diversité mais par-tagent des valeurs fortes telles que la volonté de s’accomplir au sein du monde profession-nel et d’y progresser, la croyance en l’édu-cation comme mode d’élévation sociale et personnelle, le désir de se perfectionner à tout moment de la vie, l’esprit d’ouverture, de tolérance et le respect dû aux enseignants et aux autres adultes en formation.

Modification des coordonnéespersonnelles L’auditeur est tenu d’indiquer à son centre d’inscription toute modification de ses coor-données intervenue en cours d’année. Il dispose d’un droit d’accès, de modification et de suppression des données qui le concernent.

Frais de formationIl existe deux tarifs pour la formation :> Un tarif individuel subventionné par le

Conseil régional de Bretagne> Un tarif financeur. Il est interdit à un auditeur bénéficiant du tarif individuel de se faire rembourser par son employeur (ou par tout autre organisme), sous peine de poursuites.

RemboursementDans un délai de 10 jours à compter de la signature du présent contrat, l’auditeur peut se rétracter et demander le remboursement de son inscription par lettre recommandée. La demande de remboursement ne peut porter que sur les frais de formation. Le droit d’adhésion annuel reste acquis au Cnam. Passé ce délai, aucun remboursement n’est possible sauf en cas de force majeure dûment reconnue par le Cnam Bretagne.

ImpayésEn cas d’impayés ou d’incidents de paiement, des frais de gestion supplémentaires sont facturés par le Cnam.

Règlement des étudesL’auditeur s’engage à respecter le règlement des études du Cnam affiché dans chaque centre d’inscription.

Descriptif des formationsLe contenu et les modalités des formations sont accessibles sur le site Internet du Cnam. Pour les enseignements dispensés par le Cnam Bretagne, un scénario pédagogique détaillé est déposé, dès l’inscription, sur l’Espace Numérique de Formation.

Calendrier et planningLes formations sont semestrielles. Le détail du planning de chaque formation est accessible, dès l’inscription, sur l’Espace Numérique de Formation.

Durée de la formationChaque formation est affectée d’un nombre d’ECTS (European Credit Transfert System). À titre indicatif, 1 ECTS représente 10 heures de temps de formation (en équivalent face-à-face) et entre 10 et 30 heures de travail personnel.

AssiduitéL’assiduité est obligatoire. Elle est contrôlée par des feuilles de présence et/ou de connexion à l’Espace Numérique de Formation. Ces relevés sont nominatifs et consultables par les enseignants et les services du Cnam. Quand la formation est financée par l’employeur ou un organisme tiers, l’auditeur s’engage :> À signer les feuilles d’état de présence

et / ou de connexion et à les retourner au Cnam sous huit jours, sous peine de s’ac-quitter du coût de la formation au prorata des heures non émargées.

> En cas d’absences non justifiées, à s’acquit-ter du coût de la formation au prorata des heures non émargées et non payées par l’employeur ou un organisme tiers.

Modalités de validationSelon la formation, les aptitudes et connais-sances sont évaluées par un contrôle continu, par un examen final ou par ces deux modes combinés.

Convocation à l’examenLes convocations sont transmises à l’auditeur par voie électronique ou mises à sa disposition au sein de son Espace Numérique de Formation par le centre organisateur de l’Unité d’Enseignement.II appartient à l’auditeur de solliciter, par mail (ville@cnam-bretagne.fr ex : rennes@cnam-bretagne.fr), l’organisation de son examen dans le centre breton de son choix (Rennes, Vitré, Vannes, Lorient, Brest, Ploufragan et Lannion) au moins 15 jours avant la date d’examen. Pour les examens de seconde session ainsi que pour tous les examens pour lesquels l’outil informatique est requis, il pourra être demandé au candidat de se déplacer à Saint-Brieuc / Ploufragan.

Contrôle de l’identité lors des examens Le jour de l’examen, l’auditeur doit obliga-toirement se munir d’une pièce d’identité en cours de validité. La carte d’auditeur ne peut faire office de justificatif d’identité.

Demande de diplômePour obtenir un diplôme du Cnam, deux conditions sont requises :> Avoir validé toutes les unités d’enseigne-

ment qui le composent et / ou obtenu des dispenses

> Répondre aux exigences d’expérience pro-fessionnelle en durée et en qualité. La demande de diplôme est dématérialisée. L’auditeur doit contacter son centre d’ins-cription qui lui communiquera la démarche à suivre.

Stage en entrepriseIl est possible, pour un auditeur, de compléter son expérience professionnelle au travers d’un stage conventionné en respectant les règles suivantes :> L’objet du stage doit être en lien avec la

formation suivie au Cnam ;> La convention de stage est établie pour une

durée de 3 mois renouvelable une fois. Le stage ne peut pas avoir une durée supé-rieure à 6 mois. La mise en œuvre de la convention de stage est conditionnée par l’assiduité aux formations auxquelles l’au-diteur est inscrit. Dans le cas contraire, le Cnam se réserve le droit de mettre fin uni-latéralement à la convention de stage en cours. L’auditeur doit fournir une attestation d’affiliation au régime de sécurité sociale.

Accès à InternetUn code personnel d’accès à l’Espace Numé-rique de Formation (lecnam.net) est transmis à l’auditeur après son inscription. L’auditeur s’engage à :> Disposer d’un PC ou d’un Mac ayant une

connexion Internet de type ADSL ;> Maîtriser l’usage d’un navigateur Internet

et d’une messagerie ;> Maîtriser les principales fonctionnalités de

Word et Excel.L’utilisation par l’auditeur des ressources dé-posées sur l’Espace Numérique de Formation (lecnam.net) dans un cadre ne relevant pas de l’enseignement au Cnam est strictement in-terdite et l’expose à des poursuites pour non respect du droit de propriété intellectuelle.

Questionnaires d’appréciationLe Cnam est inscrit dans une démarche d’amélioration continue. Des questionnaires d’appréciation sont transmis en fin de chaque semestre et des études sont régulièrement menées afin d’évaluer les effets de la forma-tion sur les parcours professionnels. L’auditeur s’engage à répondre aux différentes enquêtes.

Assistance techniquePour tout problème technique, l’auditeur s’adresse par mail à : assistance@cnam-bretagne.frLes questions pédagogiques liées à l’enseigne-ment sont à adresser aux enseignants, via la messagerie d’Office 365 Outlook ou lors des sé-quences de face-à-face ou des webconférences.

Contrat d’adhésion de l’auditeur Cnam

Signature précédée de la mention « Bon pour adhésion »

Date ÀSignature

COMPLÉTÉ PAR LE FEUILLET N°3, CONSTITUTIF DU PROTOCOLE INDIVIDUEL DE FORMATION

4

Devis de formation à l’attention du financeurLA PRISE EN CHARGE D’AU MOINS UNE UNITÉ D’ENSEIGNEMENT EXONERE DU DROIT D’INSCRIPTION ANNUEL (155 €)

IDENTITÉ DU FINANCEUR (employeur, OPCA, Pôle Emploi)

Total* Reportez vous aux code, intitulé de formation, semestre, pictogramme de modalité et nombre d’ECTS figurant sur le catalogue ou sur le site internet www.cnam-bretagne.fr

Semestre(1er sem.,

2nd sem. ou

annuel)

Code UE* Intitulé de l’unité d’enseignement (UE)

Année universitaire :

Nom Code APE

N° SIRET

Adresse

Code postal Ville

Nom, prénom de la personne à contacter Téléphone

Adresse électronique

FORMATION(S) CONCERNÉE(S)

Si le diplôme est éligible au CPF, le code à indiquer au dossier est :

Modalité(indiquer le numéro de

la modalité dans la liste

ci-dessous)

Durée de l’UE(nbre ECTS x10h

ou nbre d’h)

Datede début

Datede fin

Tarif

@ Ateliers du soir avec tutorat Internet

@ Séminaires avec tutorat Internet

Cours du soir

@ E-learning national

@ E-learning régional

Par correspondance

Séminaires

Par correspondance avec soutien

Par correspondance avec soutien

@ Ateliers du soir avec tutorat Internet

@ Séminaires avec tutorat Internet

Cours du soir

@ E-learning national

@ E-learning régional

Par correspondance

Séminaires

Par correspondance avec soutien

Par correspondance avec soutien

@ Ateliers du soir avec tutorat Internet

@ Séminaires avec tutorat Internet

Cours du soir

@ E-learning national

@ E-learning régional

Par correspondance

Séminaires

Par correspondance avec soutien

Par correspondance avec soutien

1. 100% internet (Bretagne)

2. Internet et cours du soir

3. Internet et séminaires

@ Ateliers du soir avec tutorat Internet

@ Séminaires avec tutorat Internet

Cours du soir

@ E-learning national

@ E-learning régional

Par correspondance

Séminaires

Par correspondance avec soutien

Par correspondance avec soutien

4. 100% internet (national)

5. Internet et cours imprimés (INTEC)

@ Ateliers du soir avec tutorat Internet

@ Séminaires avec tutorat Internet

Cours du soir

@ E-learning national

@ E-learning régional

Par correspondance

Séminaires

Par correspondance avec soutien

Par correspondance avec soutien

IDENTITÉ DU DEMANDEUR

Adresse électronique

Prénom

Téléphone

Salarié Demandeur d’emploi Autre (précisez)

Nom d’usage (nom d’épouse)Nom (de jeune fille pour les femmes mariées)

Cachet du financeur Signature du responsable

BON POUR ACCORD DE PRISE EN CHARGE

Date

À

N° SIRET DU CNAM BRETAGNE : 434 113 619 00119 - CODE APE DU CNAM : 8559 A N° D’EXISTENCE D’ASSOCIATION DE L’AGCNAM BRETAGNE: W224000951 - N° DE DÉCLARATION D’ACTIVITÉ - AGRÉMENT : 53 220 704 022 - NON ASSUJETTIE À LA TVA.

Centre Cnam de rattachement Date

Diplôme visé

L’inscription du stagiaire ne sera effective qu’à réception de ce formulaire, signé et tamponné par le financeur. Une convention de formation multipartite vous sera adressée pour signature conformément à la réglementation et déclenchera la facturation. Pour plus d’informations, contactez le pôle financier régional au 0 972 311 312.

DISPOSITIF(S) DE FINANCEMENT

CPF autonome

Autre, précisez :

CPF employeur Plan de formation Période de professionnalisation CIF AIF

Code

1

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���

Financer ma formation

Dispositifs de financement

COMPTE PERSONNEL DE FORMATION (CPF)

Le Compte personnel de formation (CPF) est ouvert aux salariés du privé (à temps complet ou partiel), aux agents publics (titulaire ou contractuel), aux demandeurs d’emploi et, à partir de janvier 2018, aux travailleurs indépendants.

Il s’agit d’un compte qui vous suit tout au long de votre vie professionnelle, même en cas de changement de situation d’emploi : votre compte est crédité par des heures que vous pouvez utiliser à votre guise pour financer des formations référencées dans une liste.

Investissez votre CPF

Pour activer votre compte CPF, allez sur le site : www.moncompteactivite.gouv.frPour savoir quelles formations du Cnam Bretagne peuvent être financées par votre CPF, rendez-vous sur notre site Internet en repérant le logo CPF

• Vous êtes salarié :Vous pouvez utiliser vos droits CPF de manière autonome, sans en faire part à votre em-ployeur si la formation se déroule hors temps de travail.À qui vous adresser ?�À�un�conseiller�de�l’OPCA,�l’organisme�paritaire�de�branche,�dont�dé-pend�votre�entreprise�(exemple�:�AGEFOS-PME,�OPCALIA,�FAFIEC,�UNIFAF,�etc.)

• Vous êtes demandeur d’emploi :Si vous bénéficiez d’un nombre d’heures suffisant sur votre CPF, votre projet peut être validé au titre du projet personnalisé d’accès à l’emploi (PPAE) pour bénéficier d’un financement. À qui vous adresser ?�À�votre�conseiller�Pôle�Emploi.

• Vous êtes agent public :Depuis janvier 2017, vous pouvez utiliser vos heures de DIF (Droit Individuel de Formation) dans le cadre du CPF. À qui vous adresser ?�À�votre�administration.�

PLAN DE FORMATION

Les employeurs (privés et publics) peuvent financer vos formations au Cnam dans le cadre du plan de formation de l’entreprise. Le fait que les formations du Cnam se déroulent en dehors du temps de travail est un avantage.À qui vous adresser ?�Au�service�des�ressources�humaines�de�votre�entreprise�ou�admi-nistration.

PÉRIODE DE PROFESSIONNALISATION

La période de professionnalisation a pour objectif de favoriser le maintien dans l’emploi de certains salariés en leur permettant de valider un diplôme ou une partie de diplôme. Ce dis-positif est accessible aux salariés en CDI ou en CDD d’insertion. À qui vous adresser ?�À�votre�employeur�qui�sollicitera�l’Organisme�paritaire�de�branche�(OPCA)�dont�il�dépend.

CONGÉ INDIVIDUEL DE FORMATION (CIF)

Le CIF permet à un salarié de demander un congé, mais aussi un financement, pour suivre une formation à sa propre initiative, y compris hors temps de travail. Les salariés en CDI et en CDD ou en interim peuvent y accéder sous conditions d’ancienneté. À qui vous adresser ?�À�l’OPACIF�et/ou�au�fonds�de�formation�(Fongécif,�Agécif,�FAFTT…)�dont�vous�dépendez.�Si vous avez achevé un contrat à durée déterminée depuis moins d’un an, et si vous remplis-sez les conditions d’ancienneté, vous pouvez peut-être bénéficier de la prise en charge de votre formation dans le cadre CIF-CDD.À qui vous adresser ?�À�l’OPACIF�dont�dépend�votre�dernier�employeur.

L’AIDE INDIVIDUELLE À LA FORMATION (AIF)pour les demandeurs d’emploi.

L’aide individuelle à la formation (AIF) permet d’obtenir la prise en charge de tout ou partie des frais de votre formation dans des cas précis, en l’absence d’autres possibilités d’aides financières et en accord avec votre Projet Personnalisé d’Accès à l’Emploi (PPAE). À qui vous adresser ?�À�votre�conseiller�Pôle�Emploi.�

Devis à retourner :

• Au centre Cnam le plus proche de chez vous

Ou

• Au centre régional du CnamBretagne :

2, rue Camille Guérin22440 PloufraganTél. : 0972 311 312 (appel gratuit)cnam@cnam-bretagne.fr

Quel que soit le dispositif de forma-tion choisi, à réception du devis de for-mation signé par vos soins, nous vous transmettrons la convention qui acte le parcours de formation et les modalités financières.

Pour�vous�aider�à�identifier�les�financements�possibles�selon�votre�situation,�rapprochez-vous�des�conseillers�en�formation�du�Cnam�Bretagne.��À�votre�disposition�à�Rennes,�Brest,��Vitré,�Vannes,�Lorient,�Lannion�ou�Ploufragan,�ils�vous�accompagnent�dans�la�mise�en�place�de�votre�projet�de�formation.

Prenez rendez-vous gratuitement au 0 972 311 312

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Pour connaître le coût de votre formation au Cnam, allez sur le site web du Cnam Bretagne www.cnam-bretagne.fr.

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