DOSSIER DE DEMANDE - CGGARD · Ce dossier ne doit pas comporter vos demandes au titre de la politique de la ville (FDS). DÉPÔT DU DOSSIER. Pour un traitement des demandes de subvention

D O S S I E RDE DEMANDEde subvention 2020

À REMPLIR À L'ÉCRAN Vous représentez :

Une Association Une Collectivité territoriale ou un établissement public (Commune, CCAS, EPCI, EPLE, Chambre consulaire, Association syndicale autorisée-ASA)

Un Organisme divers de droit privé (Société commerciale ; SARL, EURL…, Société coopérative, Syndicat professionnel, Fondation, Organisme privé de protection sociale…)

NOM DE LA STRUCTURE (à inscrire en toutes lettres) :

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Vous trouverez dans ce document, toutes les informations nécessaires à la constitution de votre dossier de demande de subvention : une notice, des informations légales, un dossier administratif.

IL EST VIVEMENT CONSEILLÉ D’ADRESSER VOTRE DOSSIER COMPLET AVANT LE 15 OCTOBRE 2019 à : Monsieur le Président du Département du Gard - Direction des Affaires Juridiques et de la Commande Publique - 3 rue Guillemette - 30044 NÎMES cedex 9.

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D O S S I E RDE DEMANDEd e s u b v e n t i o n

A N N É E 2 0 2 0

Associations


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..............................................................................................................................................................................................................

2


..............................................................................................................................................................................................................

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A N N É E 2 0 2 0

Collectivités territoriales et établissements publics (Communes, CCAS, EPCI, EPLE, Chambres consulaires, Associations syndicales autorisées - ASA)


..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

2


A N N É E 2 0 2 0

(Sociétés commerciales - SARL, EURL…- sociétés coopératives, syndicatsprofessionnels, fondations, organismes privés de protection sociale…)

Vous trouverez dans ce document, toutes les informations nécessaires à la constitution de votre dossier de demande de subvention : une notice, des informations légales, un dossier administratif.

IL EST VIVEMENT CONSEILLÉ D’ADRESSER VOTRE DOSSIER COMPLET AVANT LE 15 OCTOBRE 2019 à : Monsieur le Président du Département du Gard - Direction des Affaires Juridiques et de la Commande Publique - 3 rue Guillemette - 30044 NÎMES cedex 9.

NOTICE EXPLICATIVE L E P R É S E N T D O S S I E R E S T C O M P O S É D E D E U X PA R T I E S D I S T I N C T E S

1/ UNE PARTIE RELATIVE À VOTRE STRUCTURE AVEC : Des données adm in i s t r a t i ves e t f i nanc iè res. Au t res é l émen ts essen t i e l s d ’o rd re j u r i d i que.

2 / UNE PARTIE RELATIVE À L’A IDE SOLLIC ITÉE : Demandes de subvent ion de fonct ionnement : • Rempl i r au tan t de « f i che fonc t ionnement » que vous demandez de subvent ions (a ide à l ’ ac t ion / au pro je te t /ou a ide à la s t ruc tu re ) .• Chaque « f i che fonc t ionnement » pour une a ide à l ’ ac t ion / au pro je t do i t ê t re accompagnée de son budgetprév is ionne l p ropre.

ET / OU

Demandes de subvent ion d ’ invest issement : • Remp l i r au tan t de « f i che i nves t i s semen t » que vous demandez de subven t i ons.• N’oub l iez pas no tamment de jo indre des dev is, fac tu res pro fo rmat ou es t imat i f s des dépenses env isagées.

Dans le cas d’une demande complémentaire en cours d’année, ne remplir que la part ie relat ive à l ’aide sol l ici tée en précisant bien en toutes lettres le nom de la structure.

A P P E L À P R O J E T D U D É P A R T E M E N T

• Appel à pro je t avec doss ier spéc i f ique :Vér i f i ez sur www.gard.fr/appelsaprojet s i l ’ appe l à p ro je t auque l vous souha i tez répondre imp l ique derempl i r un doss ie r spéc i f i q ue ( e xemp l e s : Con f é r ence des f i n anceu r s p r é ven t i o n de l a pe r t e d ’ au t onom ie,p r o j e t s j e unes, r é s i dence a r t i s t i q ue de t e r r i t o i r e…)

• Appel à pro je t sans doss ier spéc i f ique :Ut i l i sez l e p résen t doss i e r en p réc i san t b i en l ’ i n t i t u l é du d i spos i t i f conce r né dans l a f i che co r respondan te( fonc t i onnemen t ou i nves t i s semen t ) .

Ce dossier ne doit pas comporter vos demandes au t i tre de la pol i t ique de la vi l le (FDS).

D É P Ô T D U D O S S I E R

Pour un t r a i t emen t des demandes de subven t i on dans l es me i l l eu r s dé l a i s , i l e s t v i vemen t conse i l l é de renvoye r vo t re doss i e r complet e t non ag ra fé avan t le 15 octobre 2019 .

I l peu t ê t re adressé par cour r ie r s imp le ou déposé d i rec tement au s iège du Dépar tement du Gard.

L’envo i en recommandé n ’es t pas nécessa i re . Un courr ie r d ’enreg is t rement sera sys témat iquement

adressé par la D i rec t ion des Af fa i res Jur id iques e t de la Commande Pub l ique à l ’o rgan isme dépos i ta i re .

Votre dossier ne pourra être traité que s’ i l est correctement complété, dûment daté et signé et accompagné de toutes les pièces obl igatoires demandées.

3

www.gard.fr/appelsaprojet

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DONNÉES ADMINISTRATIVES I D E N T I F I C AT I O N D E V O T R E A S S O C I AT I O N

N O M e n t o u t e s l e t t r e s * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

S I G L E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A D R E S S E D U S I È G E S O C I A L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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C O D E P O S TA L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C O M M U N E * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T É L É P H O N E * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T É L É C O P I E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M A I L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N U M É R O S I R E T * * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C O D E N A F / A P E * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

* Ce numéro est différent du numéro d’enregistrement de la Préfecture

I D E N T I F I C AT I O N D U R E S P O N S A B L E D E V O T R E A S S O C I AT I O NN O M D U R E P R É S E N TA N T L É G A L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P R É N O M D U R E P R É S E N TA N T L É G A L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T I T R E / Q U A L I T É * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T É L É P H O N E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M A I L : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C O O R D O N N É E S D E C O R R E S P O N D A N C E S O U H A I T É E S P O U R L E S U I V I A D M I N I S T R AT I F D E V O T R E D O S S I E R (s i d i f férentes de ce l les du s iège soc ia l )

N O M D U C O R R E S P O N D A N T : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P R É N O M D U C O R R E S P O N D A N T : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T I T R E / Q U A L I T É : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T É L É P H O N E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M A I L : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A D R E S S E P O S TA L E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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C O D E P O S TA L : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C O M M U N E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

* Champs ob l i ga to i r es : s i ces champs ne son t pas remp l i s ,vo t re doss i e r ne pou r ra pas ê t re t r a i t é ! 4

DONNÉES ADMINISTRATIVES I D E N T I F I C AT I O N D E V O T R E S T R U C T U R E


S I G L E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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M A I L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N U M É R O S I R E T * * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C O D E N A F / A P E * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


I D E N T I F I C AT I O N D U R E S P O N S A B L E D E V O T R E S T R U C T U R E

N O M D U R E P R É S E N TA N T L É G A L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P R É N O M D U R E P R É S E N TA N T L É G A L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T I T R E / Q U A L I T É * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T É L É P H O N E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M A I L : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




T I T R E / Q U A L I T É : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T É L É P H O N E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M A I L : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A D R E S S E P O S TA L E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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DONNÉES ADMINISTRATIVES I D E N T I F I C AT I O N D E V O T R E S T R U C T U R E


S I G L E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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M A I L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N U M É R O S I R E T * * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C O D E N A F / A P E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


I D E N T I F I C AT I O N D U R E S P O N S A B L E D E V O T R E S T R U C T U R E

N O M D U R E P R É S E N TA N T L É G A L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P R É N O M D U R E P R É S E N T A N T L É G A L * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T I T R E / Q U A L I T É * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T É L É P H O N E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M A I L : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .




T I T R E / Q U A L I T É : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T É L É P H O N E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M A I L : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A D R E S S E P O S TA L E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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* Champs ob l i ga to i r es : s i ces champs ne son t pas remp l i s ,vo t re doss i e r ne pou r ra pas ê t re t r a i t é !

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ÉLÉMENTS DE GESTION M O Y E N S H U M A I N S N o m b r e d ’ a d h é r e n t s

N o m b r e d e b é n é v o l e s

N o m b r e d e s a l a r i é s

N o m b r e d e s a l a r i é s e n é q u i v a l e n t t e m p s p l e i n

C u m u l d e s c i n q s a l a i r e s a n n u e l s b r u t s l e s p l u s é l e v é s

N o m b r e d ’ a g e n t s m i s à d i s p o s i t i o n p a r u n e c o l l e c t i v i t é

S i o u i l a q u e l l e ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R E N S E I G N E M E N T S S P É C I F I Q U E SV o t r e a s s o c i a t i o n e s t - e l l e r e c o n n u e d ’ u t i l i t é p u b l i q u e ? o u i n o n

S i o u i d a t e d e l a p u b l i c a t i o n a u J o u r n a l O f f i c i e l . . . . / . . . . / . . . . . .V o t r e a s s o c i a t i o n b é n é f i c i e - t - e l l e d ’ a g r é m e n t ( s ) a d m i n i s t r a t i f ( s ) ?

o u i n o nS i o u i , p r é c i s e z c i - d e s s o u s :

Ty p e d ’ a g r é m e n t A t t r i b u é p a r e n d a t e d u

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V o t r e a s s o c i a t i o n b é n é f i c i e - t - e l l e d ’ a i d e s n o n f i n a n c i è r e s

d u D é p a r t e m e n t ( m a t é r i e l , p e r s o n n e l , a u t r e ) ? o u i n o n

D o n t o c c u p a t i o n d ’ u n l o c a l d é p a r t e m e n t a l o u i n o n

S i O U I , e s t - c e à t i t r e g r a t u i t ? o u i n o n

M e r c i d e p r é c i s e r l a n a t u r e d e s a u t r e s a i d e s n o n f i n a n c i è r e s :

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É L É M E N T S C O M P TA B L E S E T F I N A N C I E R S D U D E R N I E R E X E R C I C E

D a t e d e d é b u t d e l ’ e x e r c i c e * : . . . . / . . . . / . . . . . . D a t e d e f i n d e l ’ e x e r c i c e * : . . . . / . . . . / . . . . . .M o n t a n t d e l a t r é s o r e r i e à l a f i n d e l ’ e x e r c i c e * Il s’établit en additionnant le montant de la caisse, les soldes débiteurs ou créditeurs des comptes bancaires, des comptes sur livret ainsi que le montant des valeurs mobilières de placement à la fin de l’exercice.

M o n t a n t d e s c r é a n c e s à l a f i n d e l ’ e x e r c i c e * Il s’établit en additionnant les factures établies par la structure pour des prestations se rattachant à l’exercice mais non encore recouvertes, les cotisations et subventions rattachées à l’exercice que la structure va recevoir de façon certaine.

M o n t a n t d e s d e t t e s à l a f i n d e l ’ e x e r c i c e * Il s’établit en additionnant les emprunts (bancaires ou autres) non encore remboursés, les factures des fournisseurs rattachées à l’exercice non encore acquittées, les dettes sociales ou fiscales.

To t a l d e s p r o d u i t s d e l ’ e x e r c i c e * Il s’agit de l’ensemble des recettes rattachées à l’exercice.

D o n t r e s s o u r c e s p r o p r e s *

D o n t s u b v e n t i o n s p r i v é e s , m é c é n a t , p a r r a i n a g e , d o n s *

D o n t t o t a l d e s s u b v e n t i o n s p u b l i q u e s *

D o n t t o t a l d e s s u b v e n t i o n s d u D é p a r t e m e n t d u G a r d *

To t a l d e s c h a r g e s d e l ’ e x e r c i c e * Il s’agit de l’ensemble des dépenses rattachées à l’exercice.

R é s u l t a t d e l ’ e x e r c i c e ( i n d i q u e r + s i e x c é d e n t o u – s i d é f i c i t ) *Il s’agit de la différence entre le total des produits et le total des charges.


ÉLÉMENTS DE GESTION M O Y E N S H U M A I N S

N O M B R E T O TA L D E S A L A R I É S

N O M B R E T O TA L D E S A L A R I É S E N É Q U I V A L E N T T E M P S P L E I N

C U M U L D E S C I N Q S A L A I R E S A N N U E L S B R U T S L E S P L U S É L E V É S

É L É M E N T S C O M P T A B L E S E T F I N A N C I E R S D U D E R N I E R E X E R C I C E

D a t e d e d é b u t d e l ’ e x e r c i c e * : . . . . / . . . . / . . . . . . D a t e d e f i n d e l ’ e x e r c i c e * : . . . . / . . . . / . . . . . .

M o n t a n t d e l a t r é s o r e r i e à l a f i n d e l ’ e x e r c i c e * Il s’établit en additionnant le montant de la caisse, les soldes débiteurs ou créditeurs des comptes bancaires, des comptes sur livret ainsi que le montant des valeurs mobilières de placement à la fin de l’exercice.

M o n t a n t d e s c r é a n c e s à l a f i n d e l ’ e x e r c i c e * Il s’établit en additionnant les factures établies par la structure pour des prestations se rattachant à l’exercice mais non encore recouvertes, les cotisations et subventions rattachées à l’exercice que la structure va recevoir de façon certaine.

M o n t a n t d e s d e t t e s à l a f i n d e l ’ e x e r c i c e * Il s’établit en additionnant les emprunts (bancaires ou autres) non encore remboursés, les factures des fournisseurs rattachées à l’exercice non encore acquittées, les dettes sociales ou fiscales.

To t a l d e s p r o d u i t s d e l ’ e x e r c i c e * Il s’agit de l’ensemble des recettes rattachées à l’exercice.

D o n t r e s s o u r c e s p r o p r e s *

D o n t s u b v e n t i o n s p r i v é e s , m é c é n a t , p a r r a i n a g e , d o n s *

D o n t t o t a l d e s s u b v e n t i o n s p u b l i q u e s *

D o n t t o t a l d e s s u b v e n t i o n s d u D é p a r t e m e n t d u G a r d *

To t a l d e s c h a r g e s d e l ’ e x e r c i c e * Il s’agit de l’ensemble des dépenses rattachées à l’exercice.

R é s u l t a t d e l ’ e x e r c i c e ( i n d i q u e r + s i e x c é d e n t o u – s i d é f i c i t ) *Il s’agit de la différence entre le total des produits et le total des charges.

5* Champs ob l i ga to i r es : s i ces champs ne son t pas remp l i s ,

vo t re doss i e r ne pou r ra pas ê t re t r a i t é !

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INUT

ILIS

ÉE

INFORMATIONS LÉGALES • L’attribution d’une subvention ne constitue pas un droit, même si les conditions légales pour l’obtenir sont remplies par le demandeur. La décision d’attribution appartient à la seule autorité publique. Ce document n’engage en rien le Département du Gard pour l’octroi d’une éventuelle subvention.

• Conformément aux articles 441-6 et 441-7 du Code pénal, vous pouvez faire l’objet de poursuites pénales en cas de fausses déclarations.

• Le logo est la propriété du Département du Gard et son utilisation est soumise à autorisation. Toute utilisation frauduleuse en méconnaissance de ce qui précède est passible de sanctions pénales conformément aux articles 441-1 et suivants du Code pénal.

• Vos droits conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée et au règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD). Les informations recueillies dans ce formulaire font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre demande de subvention. Le Département du Gard est le responsable du traitement qui relève d'une mission d'intérêt public. Ce traitement s’inscrit dans le cadre réglementaire suivant : article 10 de la loi 2000-321 du 12 avril 2000, article 3211.1 du Code Général des Collectivités Territoriales (CGCT), articles 94 à 97 et 103 à 115 de la loi 2015-991 du 7 août 2015 (loi NOTRE) et le règlement départemental des subventions du Département du Gard.Les destinataires des informations en fonction de leurs missions sont :

- les services habilités du Département (services des affaires juridiques, services des finances, services instructeurs des directions métiers)- les services informatiques du Département et leurs prestataires externes chargés de la maintenance informatique- les conseillers départementaux du Gard et leurs assistants- la paierie départementale du Gard.

Les données sont obligatoires et nécessaires pour l’instruction du dossier. Le défaut de réponse entraînera l’impossibilité de traiter votre demande.

Les données enregistrées sont conservées pour une durée conforme aux prescriptions des Archives Départementales.Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent ainsi que d’un droit d’opposition, du droit à la limitation du traitement et à l’effacement dans le cadre permis par le règlement européen. Vous pouvez exercer ces droits en justifiant de votre identité, en écrivant à la DAJCP (indiquer en objet "exercice des droits Informatique et Libertés") à l’adresse postale : Département du Gard 3 rue Guillemette 30044 Nîmes Cédex 9 ou courriel : [email protected] .Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL (www.cnil.fr). Pour votre parfaite information, vous pouvez joindre notre délégué à la protection des données par écrit : Département du Gard, 3 rue Guillemette ,30044 Nîmes Cédex 9 ou par mail à [email protected] .Par ailleurs, le Département du Gard pourra être amené à utiliser vos coordonnées pour l’envoi d’informations institutionnels.

AT T E S TAT I O N S U R L’ H O N N E U R

Je soussigné(e)* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agissant en qual i té de représentant légal de (nom de la structure)* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Déc la re avo i r p r i s conna i s sance des i n fo rma t i ons l éga les c i -dessus• Déc la re que l a s t r uc tu re es t à j ou r de ses ob l i ga t i ons adm in i s t r a t i ves , comptab les , soc i a l es e t f i s ca l es ,

a i ns i que des co t i sa t i ons e t pa i emen ts co r respondan t s• Cer t i f i e exac tes e t s i ncè res l es i n fo rma t i ons du p résen t doss i e r, no tammen t l a men t i on de l ’ ensemb le des

demandes de subven t i on so l l i c i t ées aup rès d ’ au t res f i nanceu rs pub l i c s• Demande une subven t i on dépa r temen ta l e de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €* (indiquez le montant cumulé)

• Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée sur le compte bancaire ou postal de la structure• S ’engage à dépense r d i r ec temen t l a subven t i onOu

• Demande l ’ au to r i sa t i on ( conven t i on ob l i ga to i r e ) , de reve r se r un mon tan t de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € à l a ( aux ) s t r uc tu re ( s ) su i van te ( s ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fait le* : . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . À* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature du représentant légal* :

Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par

les articles 441-6 et 441-7 du Code pénal.


7

PIÈCES OBLIGATOIRES À JOINDRE ASSOCIATIONS

À fournir dans tous les cas :

- Procès verba l déta i l lé de la dern ière Assemblée généra le- L is te des a ides pub l iques perçues au cours des 3 dern ières années (dont l 'année en cours )- Dern iers comptes de résu l ta ts- Dernier b i lan f inancier cert i f ié s i vous avez perçu plus de 23 000 € de subvent ions de la part du Département

du Gard l ’année précédente- Dern iers comptes cer t i f iés par un Commissa i re aux Comptes s i vous avez perçu p lus de 153 000 € d ’a ides

publ iques sur le dern ier exerc ice- Dern ier rappor t d ’ac t iv i té

À fournir si des modif ications sont intervenues depuis la transmission de vos dossiers de l ’année 2019 ; Sinon, signez l ’attestat ion ci-dessous.- F i che de déc l a ra t i on S IRENE de mo ins de 3 mo i s- Récép i ssé de c réa t i on ou de mod i f i ca t i on de l a P ré fec tu re à j ou r- Exemp la i r e des s t a tu t s à j ou r déposés en P ré fec tu re- L i s t e à j ou r des membres du Conse i l d ’ adm in i s t r a t i on e t du Bu reau

- Re levé d ’ i den t i t é banca i r e ou pos ta l à j ou r l i be l l é au nom de l ’ a ssoc i a t i on ( IBAN)

À fournir en complément pour les demandes en investissement :- Dev is es t imat i f s e t quan t i ta t i f s ou fac tu res pro fo rmat- At tes ta t ion de non commencement des t ravaux- Not ice exp l i ca t i ve du pro je t d ’ inves t i ssement- P lan de f inancement p réc isan t les a ides so l l i c i tées auprès de tous les f inanceurs

Dans le cadre de l’instruction des demandes et des contrôles effectués par l’administration, des pièces complémentaires et/ou justificatives pourront vous être demandées par les services du Département.


Je soussigné(e ) ………………………………... .…………………………………………... . . . . . . . . .…

Agissant en qual i té de ……………………... . . . . . . . . . . .… pour le compte de (nom de l ’associat ion)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a t tes te que l a va l i d i t é des p ièces cochées c i -dessous n ’es t pas remise en cause depu is que l e Dépar tement du Gard en a va l i dé l a con fo rmi té dans l e cad re de l ’ i ns t ruc t i on de ma/mes demande (s ) de subven t i on (s ) au t i t r e de l ’ exe rc i ce 2019 .

F i che de déc l a ra t i on S IRENE de mo ins de 3 mo i s Récép i ssé de c réa t i on ou de mod i f i ca t i on de l a P ré fec tu re à j ou r Exemp la i r e des s t a tu t s à j ou r déposés en P ré fec tu re L i s t e à j ou r des membres du Conse i l d ’ adm in i s t r a t i on e t du Bu reau Re levé d ’ i den t i t é banca i r e ou pos ta l à j ou r l i be l l é au nom de l ’ a ssoc i a t i on ( IBAN)

Fait le : . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . À . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature et cachet de l’association :


PIÈCES OBLIGATOIRES À JOINDRE COLLECTIVITÉS ET ÉTABLISSEMENTS PUBLICS

ATTENTION :Pou r l e s demandes des communes e t de l e u r s g r oupemen t s r e l e v an t de subven t i o n s dans l e c ad r e du Créd i t dépar tementa l d ’équ ipement (CDE) , de la DETR ou de la DSIL de l ’ETAT, le doss ier commun Département / Préfecture doit être ut i l isé en l i eu e t p lace de ce document .Ce dos s i e r e s t d i s pon i b l e s u r www.gard . f r /demandedesubvent ion

À fournir dans tous les cas :- Dé l ibéra t ion s ignée* de l ’o rgane approuvan t le p ro je t e t so l l i c i t an t expressément l ’ a ide du Dépar tement* La transmission des délibérations au contrôle de légalité doit être attestée

À fournir si des modif ications sont intervenues depuis la transmission de vos dossiers de l ’année 2019 ; Sinon, signez l ’attestat ion ci-dessous.- A r rê té cons t i t u t i f du P ré fe t ( sau f Communes e t EPLE )- Re levé d ’ i den t i t é banca i r e ou pos ta l à j ou r l i be l l é au nom de l a s t r uc tu re ( IBAN)

À fournir en complément pour les demandes en investissement :- Dev is es t imat i f s e t quan t i ta t i f s, fac tu res pro fo rmat ou es t imat ion des dépenses par un ma î t re d ’œuvre- At tes ta t ion de non commencement des t ravaux- Not ice exp l i ca t i ve du pro je t d ’ inves t i ssement- P lan de f inancement p réc isan t les a ides so l l i c i tées auprès de tous les f inanceurs- P lan de s i tua t ion des t ravaux

Dans le cadre de l’instruction des demandes et des contrôles effectués par l’administration, des pièces complémentaires et/ou justificatives pourront vous être demandées par les services du Département


Je soussigné(e ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Agissant en qual i té de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pour le compte de (nom de la structure)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a t tes te que l a va l i d i t é des p ièces cochées c i -dessous n ’es t pas remise en cause depu is que l e

Dépar tement du Gard en a va l i dé l a con fo rmi té dans l e cad re de l ’ i ns t ruc t i on de ma/mes demande (s )

de subven t i on (s ) au t i t r e de l ’ exe rc i ce 2019 .

A r rê té cons t i t u t i f du P ré fe t ( sau f Communes e t EPLE )

Re levé d ’ i den t i t é banca i r e ou pos ta l à j ou r l i be l l é au nom de l a s t r uc tu re ( IBAN)

Fait le : . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . À . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature et cachet de la structure :


PIÈCES OBLIGATOIRES À JOINDRE ORGANISMES DIVERS DE DROIT PRIVÉ

À fournir dans tous les cas :

- Procès verba l déta i l lé de la dern ière assemblée généra le- L is te des a ides pub l iques perçues au cours des 3 dern ières années (dont année en cours )- Dern iers comptes de résu l ta ts- Dernier b i lan f inancier cert i f ié par un cabinet comptable s i vous avez perçu plus de 23 000 € de subvent ions

de la part du Département du Gard l ’année précédente- Dern iers comptes cer t i f iés par un Commissa i re aux Comptes s i vous avez perçu p lus de 153 000 € d ’a ides

publ iques sur le dern ier exerc ice- Dern ier rappor t d ’ac t iv i té- Dél ibéra t ion de l ’o rgane d i r igeant approuvant le pro je t

À fournir si des modif ications sont intervenues depuis la transmission de vos dossiers de l ’année 2019 ; Sinon, signez l ’attestat ion ci-dessous.- F i che de déc l a ra t i on S IRENE de mo ins de 3 mo i s- Exemp la i r e des s t a tu t s à j ou r déposés en P ré fec tu re (pou r l e s s t r uc tu res conce r nées )- Ex t r a i t KB i s de mo ins de 3 mo i s- L i s t e à j ou r des membres du Conse i l d ’ adm in i s t r a t i on e t du Bu reau (pou r l e s s t r uc tu res conce r nées )- Récép i ssé de c réa t i on ou de mod i f i ca t i on de l a P ré fec tu re à j ou r (pou r l e s s t r uc tu res conce r nées )- Jus t i f i ca t i f d ’ assu je t t i s semen t ou de non assu je t t i s semen t à l a TVA

- Re levé d ’ i den t i t é banca i r e ou pos ta l à j ou r l i be l l é au nom de l a s t r uc tu re ( IBAN)

À fournir en complément pour les demandes en investissement :- Dev is es t imat i f s e t quan t i ta t i f s ou fac tu res pro fo rma- At tes ta t ion de non commencement des t ravaux- Not ice exp l i ca t i ve du pro je t d ’ inves t i ssement- P lan de f inancement p réc isan t les a ides so l l i c i tées auprès de tous les f inanceurs

Dans le cadre de l’instruction des demandes et des contrôles effectués par l’administration, des pièces complémentaires et/ou justificatives pourront vous être demandées par les services du Département.


Je soussigné(e ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Agissant en qual i té de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pour le compte de (nom de la structure) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .at tes te que la va l id i té des p ièces cochées c i -dessous n ’es t pas remise en cause depu is que le Dépar tement du Gard en a va l idé la conformi té dans le cadre de l ’ ins t ruct ion de ma/mes demande(s ) de subvent ion(s ) au t i t re de l ’exerc ice 2019 .

F i che de déc l a ra t i on S IRENE de mo ins de 3 mo i s Exemp la i r e des s t a tu t s à j ou r déposés en P ré fec tu re (pou r l e s s t ruc tu res conce rnées ) Ex t r a i t de Kb i s de mo ins de 3 mo is L i s t e à j ou r des membres du Conse i l d ’ adm in i s t r a t i on e t du Bu reau (pou r l e s s t ruc tu res conce rnées ) Récép i ssé de c réa t i on ou de mod i f i ca t i on de l a P r é fec tu re à j ou r (pou r l e s s t ruc tu res conce rnées ) Jus t i f i ca t i f d ’ assu je t t i s semen t ou de non assu je t t i s semen t à l a TVA Re levé d ’ i den t i t é banca i r e ou pos ta l à j ou r l i be l l é au nom de l ’ a ssoc i a t i on ( IBAN)

Fait le : . . . . . . . . . / . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . . . À . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature et cachet de la structure :


FICHE FONCTIONNEMENT (aide à l’action/au projet OU aide à la structure) 1 fche par demande

N O M D E L A S T R U C T U R E :

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IDENT IF ICAT ION DU RESPONSABLE DE L’ACT ION (si différente du représentant ou du correspondant)

N O M : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P R É N O M : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Q U A L I T É : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T É L É P H O N E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T É L É C O P I E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M A I L : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P R É S E N TAT I O N D E L A D E M A N D E

INT ITULÉ DE LA DEMANDE * : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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* Si vous répondez à un appel à projet, précisez également l’intitulé du dispositif concerné ci-dessous :

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MONTANT SOLLICITÉ AUPRÈS DU DÉPARTEMENT DU GARD : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €

D E S C R I P T I O N D E L’ A C T I O N E T O B J E C T I F S P O U R S U I V I S

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P U B L I C C I B L E E T N O M B R E A P P R O X I M AT I F D E P A R T I C I P A N T S, D E B É N É F I C I A I R E S :

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C O M M U N E ( S ) D E R É A L I S AT I O N D E L’ A C T I O N :

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D AT E D É B U T D E M I S E E N Œ U V R E : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D U R É E P R É V U E ( e n j o u r s , m o i s ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M O Y E N S M I S E N Œ U V R E P A R L A S T R U C T U R E ( b é n é v o l e s e t p e r s o n n e l s m o b i l i s é s ) :

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M O Y E N S D E C O M M U N I C AT I O N :

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M É T H O D E E T I N D I C AT E U R S C H O I S I S P O U R É V A L U E R L’ A C T I O N A U R E G A R D D E S O B J E C T I F S :

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I N F O R M AT I O N S C O M P L É M E N TA I R E S Q U I V O U S S E M B L E R A I E N T P E R T I N E N T E S : N ’ h é s i t e z p a s à j o i n d r e à c e d o s s i e r t o u t d o c u m e n t p e r m e t t a n t d e v a l o r i s e r v o t r e p r o j e t .

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9

CHARGES en €

A C H AT S

Prestat ion de service

Mat ières et fourni tures

Autres (préciser la nature des dépenses)

S E R V I C E S E X T É R I E U R S

Locat ions

Entret ien

Assurances


A U T R E S S E R V I C E S E X T É R I E U R S

Honoraires

Publ ic i té

Déplacements, missions

Personnels extér ieurs


C H A R G E S D E P E R S O N N E L

Salaires et charges

Frais généraux (di f fusion / product ion)

A U T R E S C H A R G E S

Total

TOTAL DES C H ARG E S

PRODU I TS en €

R E S S O U R C E S P R O P R E S

Total

S U B V E N T I O N S D E M A N D É E S

É tat

Région(s)

Département du Gard

Commune(s)

Autres (préciser la nature des recettes)

M É C É N A T, P A R R A I N A G E (sponsoring)

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A U T R E S P R O D U I T S D E G E S T I O N C O U R A N T E

Adhésions

Cot isat ions


A U T R E S P R O D U I T S

Total

TOTAL DES PRODU I TS

FICHE BUDGET PRÉVISIONNEL DE LA DEMANDE 1 fche par demande

*

* *

ATTENTION : NE PAS INDIQUER LES CENTIMES D’EUROS

* Champs ob l i ga to i r es : s i ces champs ne son t pas remp l i s ,vo t re doss i e r ne pou r ra pas ê t re t r a i t é ! 1 0

1 1

FICHE INVESTISSEMENT 1 fiche par demande

• C o m p l é t e r l e p l a n d e f i n a n c e m e n t c i - d e s s o u s e n p r é c i s a n t i m p é r a t i v e m e n t l e s d e m a n d e s

d ’ a i d e s f o r m u l é e s a u p r è s d ’ a u t r e s f i n a n c e u r s .

• J o i n d r e o b l i g a t o i r e m e n t l e s d e v i s , f a c t u r e s p r o f o r m a o u e s t i m a t i f s p r é c i s .

I N T I T U L É D E L A D E M A N D E * :

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MONTANT SOLLICITÉ AUPRÈS DU DÉPARTEMENT DU GARD* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €

P R É C I S E R L A N AT U R E D E V O T R E D E M A N D E :

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CHARGES e n €

I N V E S T I S S E M E N T S I M M O B I L I E R S

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I N V E S T I S S E M E N T S M AT É R I E L S

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A U T R E S ( d é t a i l à p r é c i s e r )

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TOTAL DES C H ARG E S *

PR ODU I TS e n €


Autof inancement

Emprunts

R E S S O U R C E S E X T É R I E U R E S

É tat

Région(s)

Département du Gard*

Autres collectivités locales (préciser)

Autres (préciser)

TO TAL DES PRO DU I TS *

ATTENTION : NE PAS INDIQUER LES CENTIMES D’EURO







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CHARGES e n €


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PR ODU I TS e n €


Autof inancement

Emprunts

R E S S O U R C E S E X T É R I E U R E S ( S u b v e n t i o n s )

É tat

Région(s)



Autres (préciser)

TO TAL DES PRO DU I TS *








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CHARGES e n €


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PR ODU I TS e n €


Autof inancement

Emprunts

R E S S O U R C E S E X T É R I E U R E S

É tat

Région(s)



Autres (préciser)

TOTAL DES PRODU ITS *



1 2

BUDGET PRÉVISIONNEL 2020 DE L’ASSOCIATION

( = B U D G E T G L O B A L D E L A S T R U C T U R E P O U R S O N F O N C T I O N N E M E N T E T L E S A C T I O N S P R É V U E S )V o u s p o u v e z r e m p l i r c e t t e f i c h e o u j o i n d r e u n e c o p i e d e v o t r e b u d g e t p r é v i s i o n n e l r é d i g é s u r u n a u t r e s u p p o r t .

CH ARGES e n €

A C H AT S

Eau, gaz, électr ic i té

Fourn i tures d’ent ret ien, pet i t équipement

Fourni tures administrat ives



Locat ions

Charges locat ives et de copropriété

Entret ien et réparat ions

Primes d’assurances



Personnels extér ieurs à l ’associat ion

Rémunérations d’intermédiaires et honoraires

Publ ic i té, publ icat ions, relat ions publ iques

Déplacements, missions et récept ions

Frais postaux et de télécommunicat ions

Services bancaires et assimi lés


I M P Ô T S , T A X E S E T V E R S E M E N T S A S S I M I L É S

Total (préciser)


Rémunérat ions du personnel

Charges sociales

A U T R E S C H A R G E S D E G E S T I O N C O U R A N T E

Redevance (droi ts d’auteurs

et de reproduct ion : SACEM)

Subvent ions versées par l ’associat ion

Cot isat ions l iées à la v ie statutaire


C H A R G E S F I N A N C I È R E S (agios, intérêts des emprunts et des dettes…)

Total (préciser)

A U T R E S (préciser la nature des dépenses)

Total (préciser)

TOTAL DES CHARGES *

PR ODU I TS e n €

C H I F F R E D ’ A F F A I R E S (recette des act iv i tés)

Total

S U B V E N T I O N S D ’ E X P L O I TAT I O N

É tat

Région(s)


Communes

Communauté de communes ou d’agglomération



.......................................................

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Adhésions

Cot isat ions


P R O D U I T S F I N A N C I E R S

Total (préciser)


Total (préciser)

TOTAL DES P RODU I TS *



BUDGET PRÉVISIONNEL 2020 DE LA STRUCTURE

( = B U D G E T G L O B A L D E L A S T R U C T U R E P O U R S O N F O N C T I O N N E M E N T E T L E S A C T I O N S P R É V U E S )V o u s p o u v e z r e m p l i r c e t t e f i c h e o u j o i n d r e u n e c o p i e d e v o t r e b u d g e t p r é v i s i o n n e l r é d i g é s u r u n a u t r e s u p p o r t .


CH ARGES e n €

A C H AT S

Eau, gaz, électr ic i té

Fourn i tures d’ent ret ien, pet i t équipement

Fourni tures administrat ives



Locat ions

Charges locat ives et de copropriété

Entret ien et réparat ions

Primes d’assurances



Personnels extér ieurs à l ’associat ion

Rémunérations d’intermédiaires et honoraires

Publ ic i té, publ icat ions, relat ions publ iques

Déplacements, missions et récept ions

Frais postaux et de télécommunicat ions

Services bancaires et assimi lés


I M P Ô T S , T A X E S E T V E R S E M E N T S A S S I M I L É S

Total (préciser)


Rémunérat ions du personnel

Charges sociales

A U T R E S C H A R G E S D E G E S T I O N C O U R A N T E

Redevance (droi ts d’auteurs

et de reproduct ion : SACEM)

Subvent ions versées par la structure

Cot isat ions diverses


C H A R G E S F I N A N C I È R E S (agios, intérêts des emprunts et des dettes…)

Total (préciser)

A U T R E S (préciser la nature des dépenses)

Total (préciser)

TOTAL DES CHARGES *

PR ODU I TS e n €

C H I F F R E D ’ A F F A I R E S (recette des act iv i tés)

Total

S U B V E N T I O N S D ’ E X P L O I TAT I O N

É tat

Région(s)


Communes

Communauté de Communes ou d’Agglomération



.......................................................

.......................................................

.......................................................


Adhésions

Cot isat ions


P R O D U I T S F I N A N C I E R S

Total (préciser)


Total (préciser)

TOTAL DES P RODU I TS *


PAGE

INUT

ILIS

ÉE

PAGE

INUT

ILIS

ÉE

N O M D E L A S T R U C T U R E :

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NOMBRE DE DEMANDES COMPRISES DANS LE DOSSIER............................

INTITULÉ DES DEMANDES : S i vot re demande répond à M o n t a n t

un appel à projet, précisez d’abord l’intitulé de l’appel à projet s o l l i c i t é

1

2

3

4

5

6

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......................... €

......................... €

......................... €

......................... €

......................... €

......................... €

C a d r e r é s e r v é à

l ’ a d m i n i s t r a t i o n

N ° d e t i e r s p r o g o s :

C a d r e r é s e r v é à l ’ a d m i n i s t r a t i o n

N ° D E D O S S I E R

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FICHE DE SYNTHÈSE / RÉCAPITULATIF DES DEMANDES Rappelez obligatoirement dans le tableau ci-dessous l’intitulé et le montant sollicité pour chaque demande

€

*

*

ATTENTION : NE PAS INDIQUER LES CENTIMES D’EUROS Si vous ef fectuez plus de 6 demandes, cl iquez ic i pour obtenir une f iche supplémentai re et compléter avec 7, 8, 9…

* Champs ob l i ga to i r es : s i ces champs ne son t pas remp l i s ,vo t re doss i e r ne pou r ra pas ê t re t r a i t é 1 3

N O M D E L A S T R U C T U R E * :

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.......................................................................................................

NOMBRE DE DEMANDES COMPRISES DANS LE DOSSIER* ............................

INTITULÉ DES DEMANDES : S i vot re demande répond à M o n t a n t

un appel à projet, précisez d’abord l’intitulé de l’appel à projet s o l l i c i t é

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C a d r e r é s e r v é à

l ’ a d m i n i s t r a t i o n

N ° d e t i e r s p r o g o s :

C a d r e r é s e r v é à l ’ a d m i n i s t r a t i o n


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FICHE DE SYNTHÈSE / RÉCAPITULATIF DES DEMANDESRappelez obligatoirement dans le tableau ci-dessous l’intitulé et le montant sollicité pour chaque demande


€

* Champs ob l i ga to i r es : s i ces champs ne son t pas remp l i s,vo t re doss i e r ne pou r ra pas ê t re t r a i t é !

Documents

DOSSIER DE DEMANDE - CGGARD · Ce dossier ne doit pas comporter vos demandes au titre de la politique de la ville (FDS). DÉPÔT DU DOSSIER. Pour un traitement des demandes de subvention