Page 1/12

Direction des IFPM du GHT Ile-de-France Sud

DOSSIER D’INSCRIPTION

FORMATION EN INSTITUT DE FORMATION

MANIPULATEUR D'ÉLECTRORADIOLOGIE MEDICALE

Session 2019

POUR LES CANDIDATS NON ELIGIBLES A LA PLATEFORME PARCOURSUP

NOTICE D’INFORMATION

Notice à conserver par vos soins et à lire avant de remplir le dossier d’inscription

DOSSIER D’INSCRIPTION

Le dossier d’inscription est à envoyer uniquement à l’adresse suivante

(le cachet de la poste faisant foi)

IFMEM du CHSF

40, avenue Serge Dassault

91106 CORBEIL ESSONNES CEDEX

ACCOMPAGNEE DES FRAIS DE DOSSIER (50 €)

Clôture des inscriptions le : 26 avril 2019

TOUT DOSSIER INCOMPLET, NON CONFORME (illisible …)

NE SERA PAS TRAITE ET VOUS SERA RETOURNE

Les frais de dossier (50 €) ne seront pas remboursés après la clôture des inscriptions.

PHOTO

A AGRAFER

PAR LE

CANDIDAT

Page 2/12

NOTICE D’INFORMATION

Nous vous conseillons de consulter le site internet (www.chsf.fr)

A LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE VOUS INSCRIRE

Modalités à suivre :

INSCRIPTIONS

Du 1er au 26 avril 2019 Uniquement par voie postale

ETUDE DES DOSSIERS

Du 29 avril au 3 mai 2019

JURY D’ADMISSION

Mardi 7 mai 2019 à 10h00

AFFICHAGE RESUTATS

Mardi 7 mai 2019 à 15h00

Page 3/12

COÛT DE LA FORMATION

A votre entrée en formation des frais seront demandés, à savoir :

Coût annuel de la formation :

- Pris en charge par la Région sous certaines conditions (les personnes remplissant les conditions de prise en charge par la Région sont dites « Eligibles à la Région » (voir page 4)

- Financé également dans le cadre d’un congé individuel de formation ou de la promotion professionnelle par un employeur : 8 620 €

- Financé individuellement en cas d’absence de financement institutionnel 8 230 €

Droits annuels d’inscription : 220 €

Frais des tenues professionnelles pour l’ensemble de la durée de formation : environ 71 € (tarif 2018)

Frais annuels d’inscription universitaire de Paris Sud : environ 34 € (bibliothèque) + 90 € (CVEC) (tarif 2018)

Page 4/12

VOTRE STATUT A L’ENTREE EN FORMATION ET VALABLE POUR TOUTE LA FORMATION :

SUIVRE UNE FORMATION A TEMPS PLEIN (SAUF CURSUS PARTIEL AIDE-SOIGNANT ET AUXILIAIRE DE PUERICULTURE POUR LES

BAC PRO ASSP ET SAPAT).

STATUTS « ELIGIBLES » A LA REGION :

□ Elèves et étudiants en formation initiale âgés de 25 ans ou moins, ou sortis du système scolaire depuis moins de

deux ans, à l’exception faite des apprentis. Joindre certificat de scolarité.

□ Jeunes inscrits dans les Missions Locales : 16 à 25 ans sortis du système scolaire ou universitaire depuis plus

d’un an et suivis par une mission locale. Fournir « Fiche de Liaison ».

□ Demandeurs d’emplois (catégorie A et B) inscrits à Pôle Emploi depuis 6 mois au minimum à l’entrée en formation,

dont le coût de formation n’est pas pris en charge par Pôle Emploi. Fournir historique Pôle Emploi. N° identifiant : …………………… Région Agence PE : ………..

Adresse mail conseiller Pôle Emploi : …………………………….

□ Bénéficiaires d’un contrat aidé (CAE, CIE, CUI CAE, CUI CIE, emploi d’avenir ….) y compris si démission.

Fournir justificatif

□ Elèves et étudiants dont le service civique. Fournir justificatif

□ Bénéficiaires du RSA. Fournir justificatif

□ Elèves et étudiants dont le service civique s’est achevé dans un délai d’un an avant l’entrée en formation. Fournir

justificatif

STATUTS NON « ELIGIBLES » A LA REGION :

□ Salariés formation Professionnelle. Fournir justificatif

□ CHSF. Fournir justificatif

□ Salariés en Congé Individuel de Formation dont le coût de formation est pris en charge par

OPCO (Fongecif, Unifaf, Anfh…). Fournir justificatif

□ Salariés en CPF de transition professionnelle. Fournir justificatif

□ Salariés en disponibilité. Fournir justificatif

□ Demandeurs d’emplois de moins de 6 mois précédent l’entrée en formation. Fournir justificatif

N° identifiant : …………………… Région Agence PE : ……….. Adresse mail conseiller Pôle Emploi : …………………………….

□ Autres en formation temps plein (individuels, démissionnaires, médecins étrangers) Fournir justificatif

□ Apprentis Fournir justificatif

Page 5/12

DOSSIER D’INSCRIPTION FORMATION EN INSTITUT DE FORMATION

MANIPULATEUR D'ÉLECTRORADIOLOGIE MEDICALE

Session 2019

POUR LES CANDIDATS NON ELIGIBLES A LA PLATEFORME PARCOURSUP

TOUT DOSSIER INCOMPLET OU NON CONFORME (illisible) NE SERA PAS TRAITE ET SERA RETOURNE

Nom de naissance : ..................................

Nom marital : ...........................................

Prénom(s) : ..............................................

Sexe : F M

Date de naissance : …../…../….…..

N° département de naissance : ................

Nationalité : .............................................

Lieu de naissance : ..................................

Pays de naissance : .................................

Adresse : ….. ...........................................................................................................................................

Code postal : ............................................ Ville : .......................................................

Téléphone : |___|___|___|___|___| Portable : |___|___|___|___|___|

Mail : ......................................................... @................................

Votre N° de sécurité sociale personnel : ...........................................................

PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE

Nom : ...................................................... Prénom : ………………………………………………………….

Lien de parenté : .................................... Téléphone : |___|___|___|___|___|

PHOTO

CONFORME

AUX

DOCUMENTS

OFFICIELS

Page 6/12

TITRE D’INSCRIPTION (Cochez la case correspondante)

Baccalauréat français (tout type de baccalauréat délivré par l’Etat Français)

Série : _____________________________ Année : ____________________

Diplôme d’Accès aux Etudes Universitaire option B ou d’un Examen Spécial d’Entrée à l’Université (ESEU)

Titulaire d’un titre admis en dispense du baccalauréat hors territoire français (délivré par l’Etat)

Photocopie + traduction effectué par un traducteur assermenté auprès de la cour d’appel de Paris1 +

attestation d’équivalence2

Série : _____________________________ Année : ____________________

Candidat justifiant d’une expérience professionnelle de 5 ans et ayant donné lieu à la cotisation à la

sécurité sociale

1 Boulevard Barbès – 75018 PARIS 2 à demander au C.I.EP. – 1 avenue Léon Journault – 92318 SEVRES Cedex – Tél. : 04.15.03.63.21 – Site internet : www.ciep.fr/enic-naric.fr

Page 7/12

SITUATION (Cochez la case correspondante)

Avez-vous un emploi à la date d’inscription ? OUI NON

Si oui, employeur : - Agent du Centre Hospitalier Sud Francilien - Hôpital public hors Centre Hospitalier Sud Francilien - Hôpital privé - Autre employeur

Nom de l’employeur : ………………………………………………….…………………………….

Adresse de l’employeur : ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Emploi occupé : ………………………………………………….………………………………..…….

Page 8/12

RESILIATION

En cas de désistement à l’inscription au concours, aucun règlement ne sera rendu ou remboursé après la clôture des inscriptions (soit le vendredi 26 avril 2019).

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. Je m’engage à ne pas modifier mon choix après le dépôt du dossier et j’accepte sans réserve le règlement qui régit le concours. Je déclare avoir pris connaissance que les informations recueillies sur ce dossier font l’objet d’un traitement informatisé et que les résultats du concours seront publiés sur le site internet du Centre Hospitalier Sud Francilien. Je déclare sur l’honneur ne pas être inscrit sur la plateforme Parcoursup. Conformément aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, je dispose d’un droit d’accès et de rectification aux données du fichier qui me concerne, droit que je peux exercer auprès de l’Institut de Formation de Manipulateur d'électroradiologie médicale du Centre Hospitalier Sud Francilien.

Nom : ______________________________________________________ Prénom : ___________________________________________________ A _____________________________, le ____________________ 2019

Signature :

POLE MANAGEMENT ORGANISATION DES SOINS ET RELATIONS SOCIALES

__________________________________ Direction des Instituts de Formation

IFSI-IFMEM-IFAS-IFAP-Formation continue

C. FOURMENT Directeur des Soins

Coordinatrice générale des Instituts de Formation Déclaration d'activité enregistrée sous le numéro 11 91 07508 91 auprès du préfet de la région d'Ile-de-France

Institut de Formation de Manipulateurs d'Electroradiologie Médicale Secrétariat : 01.61.69.66.63 Télécopie : 01.61.69.66.32 Adresse mail : genifmem@chsf.fr Site internet : www.chsf.fr Pour toute correspondance:

I.F.M.E.M. du C.H.S.F. 40 avenue Serge Dassault 91106 CORBEIL-ESSONNES CEDEX N° FINESS : 910002773

Page 9/12

LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR LORS DE L’INSCRIPTION (Ne pas cocher cadre réservé à l’administration)

NOM DE NAISSANCE : __________________________ NOM MARITAL : __________________________

Prénom : _____________________________________

Date de réception : __________________ Dossier réceptionné par (initiales) : __________________

Dossier d’inscription : Daté Signé

Attention, les originaux vous seront demandés lors de votre entrée en formation

1 photo d’identité (conforme aux documents officiels)

Lettre de motivation manuscrite3

Curriculum vitae

Photocopie Recto/Verso d’une pièce d’identité (carte d’identité ou passeport).

Pour les candidats étrangers, le titre de séjour en cours de validité

Photocopie du BAC ou équivalent. Pour les BAC hors territoire français, 1 traduction du diplôme

Photocopie du relevé de notes du BAC

Photocopie des relevés trimestriels des notes de la dernière Terminale effectuée

Le cas échéant, photocopie des relevés de notes de la classe préparatoire ou mise à niveau

Pour les salariés, attestation de l’employeur (attestant de la durée de l’exercice professionnelle pour les salariés)

Pour les salariés, attestation de prise en charge financière par l’employeur (voir page 4)

Photocopie de l’attestation sécurité sociale

3 timbres autocollants (tarif prioritaire, les timbres verts ne sont pas acceptés)

Règlement des frais de dossier (50 €) uniquement par chèque bancaire à l’ordre de : « Régie IFSI CH Sud Francilien »

3 Il est attendu une déclinaison de votre choix professionnel, décrit en termes d’expériences individuelles, professionnels et intérêts

Page 10/12

ANNEXE 1

Page 11/12

ANNEXE 2