Dossier - Les Cahiers de l'Audition - Collège National … · Les Cahiers de l’Audition décli- ... L’actuel numéro se penche sur l’exploration de ce fourre-tout qu’est

REVUE D’INFORMATIONS TECHNIQUES ET SCIENTIFIQUES _ VOL. 17 _ Septembre/Octobre 2004 _ N°5 _ ISSN 0980-3482REVUE D’INFORMATIONS TECHNIQUES ET SCIENTIFIQUES _ VOL. 17 _ Septembre/Octobre 2004 _ N°5 _ ISSN 0980-3482

DossierPresbyacousie(s),

audiométrie vocale à vitesse variable

DossierPresbyacousie(s),

audiométrie vocale à vitesse variable

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SOMMAIRE

2 INSTRUCTIONS AUX AUTEURS

5 ÉDITORIALPaul AVAN

6 ACTUALITÉSFrançois DEGOVE

14 APPROCHE SCIENTIFIQUE ET CONTRAINTES ÉCONOMIQUESFrançois DEGOVE

21 L’AUDIOMÉTRIE VOCALE À VITESSE VARIABLE (TEST A3V)Léon DODELÉ - David DODELÉ

34 L’OREILLE INTERNE VIEILLISSANTE SON EXPLORATION EN 2004Paul AVAN

43 VEILLE INFORMATIQUECharles ELCABACHE

46 LIVRES ET COMMENTAIRESFrançois DEGOVE

48 INFORMATIONS

PUBLICATION DE LA S.A.R.L.GALATÉE 12ter, Rue de Bondy -93600 AULNAY SOUSB O I S http : [email protected]

GÉRANT Daniel CHEVILLARD -12ter, Rue de Bondy - 93600 AUL-NAY SOUS BOIS - Tél : 01 48 6819 10 Fax : 01 48 69 77 66

RÉDACTEUR EN CHEF ProfesseurPaul AVAN - Faculté deMédecine Laboratoire deBiophysique - 28, Place Henri Dunant - BP 38 -63001 CLERMONT FERRANDCedex - Tél. : 04 73 17 81 35 - Fax : 04 73 26 88 18

RÉDACTEURS F. et C. DEGOVE -5, avenue Maréchal Joffre -92380 GARCHES - Tél. 01 47 4100 14

CONCEPTION - RÉALISATIONMBQ - 32, rue du Temple -75004 Paris - Tél. : 01 42 78 68 21- Fax : 01 42 78 55 27

PUBLICITÉ Christian RENARD - 50, rue Nationale - BP 116 - 5 9 0 2 7 L i l l e C e d e x - Tél. : 03 20 57 85 21 - Fax : 03 20 57 98 41

ABONNEMENTS FRANCE (1 an / 6 numéros) 90 € - Prix dunuméro 20 €

DEPOT LÉGAL 5ème bimestre2004 (Loi du 21.06.1943) -Septembre/ Octobre 2004 - Vol.17 - N°5

COMMISS ION PARITAIRE N° 71357

Les Cahiers de l’Audition décli-nent toute responsabilité sur lesdocuments qui leur sont confiés,

LISTE DESANNONCEURS

ACOUREX AUDIO SERVICE

+ AUDIO BELTONE BERNAFON GN RESOUNDPHONAKOTICONSIEMENSSTARKEY

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“LES CAHIERS DE L ’AUDITION” SONT PLACÉS SOUS L’ÉGIDE DU COLLÈGE NATIONAL D’AUDIOPROTHÈSE

Président : Xavier RENARDPremier Vice-Président : Eric BIZAGUETChargé de Missions auprès du Président :Jean BANCONS

RédactionRédacteur en Chef : Professeur Paul AVANConception-Réal isat ion : MBQ

Publ icité : Christian RENARDComité Biotechnologie Electronique et Acoustique :Professeur Christian GELISPhilippe VERVOORT

Comité Techniques Prothétiques et Audiologie del ’Adulte et de l ’Enfant : François DEGOVEThierry RENGLET - Frank LEFEVREDocteur Paul DELTENRE

Comité Audiologie Expérimentale :Christian LORENZIStéphane GARNIERStéphane GALLEGO

Comité Sciences Cognit ives et Sciences du Langage(phonétique) : Benoît VIROLEComité O.R.L. Audiophonologie :Responsable : Professeur Alain ROBIERAdjoint : Professeur René DAUMANDocteur Dominique DECORTEDocteur Christian DEGUINEDocteur Olivier DEGUINEProfesseur Alain DESAULTYDocteur Jocelyne HELIASDocteur Jacques LEMANDocteur Lucien MOATTIDocteur Jean-Claude OLIVIERDocteur Françoise REUILLARDProfesseur François VANEECLOODocteur Christophe VINCENT

Comité Orthophonie Education et Rééducation de la Parole et du Langage : Annie DUMONT

Comité Veille Technologique : Robert FAGGIANOComité Veille Informatique : Charles ELCABACHE

Comité Bibl iographie :François DEGOVE - Philippe LURQUIN

Relat ions avec les Etats-Unis et le Québec :François LE HER - Jean BELTRAMI

Comité de Lecture : Au t itre de la Société Française d’Audiologie :Président : Professeur Bruno FRACHETAu titre de Membres du Col lège Nationald’Audioprothèse :Jean-Claude AUDRYBernard AZEMAJean-Paul BERAHAHervé BISCHOFFGeneviève BIZAGUETDaniel CHEVILLARDArnaud COEZChristine DAGAINRonald DE BOCKJacques DEHAUSSYJean-Pierre DUPRETJack DURIVAULTThierry GARNIEREric HANSBernard HUGONJérôme JILLIOTStéphane LAURENTJean MONIERMaryvonne NICOT-MASSIASJean OLDGeorges PEIXBenoit ROYClaude SANGUYPhilippe THIBAUTJoany VAYSSETTEJean-François VESSONFrédérique VIGNAULTAlain VINET

Au titre de Membres Correspondants Étrangers du Col lège National d’Audioprothèse :Roberto CARLELeon DODELEPhilippe ESTOPPEYAndré GRAFFBruno LUCARELLICarlos MARTINEZ OSORIO

Juan MARTINEZ SAN JOSEChristoph SCHWOB

Au titre de Présidents des Syndicats Professionnels d’Audioprothésistes :Francine BERTHETFrédéric BESVELLuis GODINHO

Au titre de Membres du Bureau de l ’Associat ionEuropéenne des Audioprothésistes :Corrado CANOVIMarianne FRICKELHubert KIRSCHNER Leonardo MAGNELLIFred VAN SCHOONDERWALDT

Au titre de Membres du Comité Européendes Techniques Audiologiques :Herbert BONSELFranco GANDOLFOHeiner NORZ

Au titre de Directeurs de l ’Enseignement de l ’Audioprothèse :Professeur Julien BOURDINIEREProfesseur Lionel COLLETProfesseur Pascale FRIANT-MICHELProfesseur Alexandre GARCIAProfesseur Jean-Luc PUELProfesseur Patrice TRAN BA HUY

Au titre de Membres du Consei l d’Administrat ion de la Société Française d’Audiologie :Professeur Jean-Marie ARANBernadette CARBONNIÈREDocteur Jean-Louis COLLETTEDocteur Marie-José FRAYSSEProfesseur Eréa-Noël GARABEDIANDocteur Bernard MEYERDocteur Sophie TRONCHE

Au titre des Membres de la Fédération Nationale des Orthophonistes : 3 membresAu titre des Membres du Syndicat National des Oto-Rhino-Laryngologistes : 3 membresAu titre de Membres du Syndicat National des Phoniatres : 2 membres

Général i tésLes travaux soumis à la rédaction desCahiers de l’Audition sont réputés être lapropriété scientifique de leurs auteurs. Il incombe en particulier à ceux-ci derecueillir les autorisations nécessaires à lareproduction de documents protégés parun copyright.

Les textes proposés sont réputés avoirrecueilli l’accord des co-auteurs éventuelset des organismes ou comités d’éthiquedont ils ressortent. La rédaction n’est pasresponsable des textes, dessins ou photos publiés qui engagent la seule responsabilité de leurs auteurs. L’acceptation par la rédaction implique letransfert automatique des droits de repro-duction à l’éditeur.

Esprit de la revueDe manière générale, les Cahiers del’Audition sont une revue d’informationsscientifiques et techniques destinée à unpublic diversifié : audioprothésistes,audiologistes, orthophonistes ou logo-pèdes, médecins en contact avec les dif-férents secteurs de l’audition (généra-listes, neurologues, électrophysiologistes,ORL, etc...).

Ce public souhaite une information quisoit à la fois à jour sur le plan scientifiqueet technique, et didactique. Le but desauteurs des Cahiers de l’Audition doitêtre de lui rendre accessible cette infor-mation, même aux non-spécialistes de telou tel sujet.

Bien que les Cahiers de l’Audition n’exi-gent pas d’un article qu’il présente desdonnées originales, l’article lui-même doitêtre original c’est à dire ne pas avoirdéjà été publié tel quel dans une autrepublication sans l’accord expliciteconjoint des auteurs et de la rédactiondes Cahiers de l’Audition.

ManuscritsIls sont à fournir en deux exemplaires (1 original + 1 copie, complets à touségards). La remise de manuscrits électro-niques (disquettes 3 pouces 1/2, formatMacintosh ou PC Word 5 ou Word 6) estvivement encouragée. Elle est destinée àl’imprimeur et ne dispense pas de l’envoides 2 exemplaires “papier”. Ne pas fairesoi-même de mise en page puisqu’ellesera faite par l’imprimeur.

Les schémas, dessins, graphiques doiventêtre ou des originaux ou des tirages biencontrastés, en trait noir sur papier blanc.Les tirages sur imprimante laser de qualitésont encouragés. Les diapositives de ceséléments ayant servi à une projection sontacceptées. L’encre bleue est prohibéepour des raisons techniques. Les photosdoivent être de préférence des diaposi-tives ou des tirages papier de grandequalité. Les illustrations doivent être réfé-rencées avec précision et leur emplace-ment souhaité dans le texte indiquéapproximativement, ainsi que la taillesouhaitée (noter que 1 colonne de revue= 5,3 cm de large).

En cas de demande expresse, les docu-ments seront retournés aux auteurs aprèsimpression.

Les manuscrits, rédigés en français,devront comporter en 1ère page le titre del’article, les noms des auteurs, leurs titres,leurs adresses, une table des matièreset un résumé en français et en anglaisindiquant brièvement le but général del’article, les méthodes mises en œuvre etles conclusions proposées.

Le plan de l’article sera découpé en sec-tions. La bibliographie ne sera pas forcé-ment limitée à celle citée dans le texte : eneffet, les auteurs peuvent rajouter quelquesouvrages de base dont ils recommandentla lecture à ceux qui souhaiteraient com-pléter leur information. Toutefois, l’usageextensif de références à des publicationsdifficiles d’accès pour les lecteurs, ou tropspécialisées, n’est pas recommandé.

ChronologieLorsque les auteurs ont été sollicités parun responsable de la rédaction, ils enreçoivent une confirmation écrite qui leurindique une date limite souhaitée pour larédaction de leur article. Le respect decette date est essentiel car il conditionnela régularité de parution de la revue.Lorsqu’un auteur soumet spontanément unarticle à la revue, la chronologie est indi-quée ci-dessous.

Les manuscrits une fois reçus seront sou-mis au comité de lecture qui pourrademander des modifications ou révisionsavant publication. L’avis du comité de lec-ture sera transmis aux auteurs dans undélai ne dépassant pas 1 mois. La publi-cation doit donc survenir au plus tard 2mois après réception de l’article sauf casde force majeure (qui pourrait rajouter undélai de 3 mois). Ces indications n’ontpas valeur de contrat et le fait de sou-mettre un article aux Cahiers de l’Auditionsous-entend l’acceptation des conditionsde publication.

Une fois mis en page, l’auteur reçoit del’imprimeur les épreuves de son article :celles-ci doivent être renvoyées corrigéessous les 3 jours. Les seules correctionsadmises portent sur ce qui n’a pas été res-pecté par rapport au manuscrit, ou sur lamauvaise qualité de la mise en pages oude la reproduction de figures.

L’auteur ou l’équipe d’auteurs recevra 20exemplaires gratuits du numéro de larevue où l’article est paru.

Les manuscrits sont à adresser à :Professeur Paul Avan

Les Cahiers de l ’Audit ionLaboratoire de BiophysiqueFaculté de médecine, BP38

63001 Clermont-Ferrand cedex, France

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INSTRUCTIONS AUX AUTEURS

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EDITORIAL

En termes de marché de l’audioprothèse, et a fortiori lorsque l’on considère les testspré-appareillage, la presbyacousie est notre premier pourvoyeur et l’évolution dela démographie fait penser que cette première place va se consolider… Longtempsconsidérée comme une fatalité, et donc une banalité (mais aussi une tare à dissimuler, par exemple en la niant), la presbyacousie n’a pas fait l’objet des efforts“audiologiques” qu’elle aurait mérités. Faut-il alors s’étonner de ce qu’en retour,elle n’a pas fait à notre endroit les efforts que nous attendions d’elle…? et que tantde personnes atteintes de presbyacousie décident de se passer de bilan auditif ?

Mais heureusement, combien d’exemples connaissons-nous de personnes âgées qui, une fois bien conseillées et informées, finalement franchissent le pas, portent et renouvellent leurs aides auditives et s’en félicitent ? Et un récentdossier des Cahiers coordonné par Lionel Collet ne montre-t-il pas l’importance critique de ce pas franchi, porteouverte vers une connectique plus harmonieuse des voies auditives centrales, vers une cognition rajeunie et une communication restaurée ?

L’actuel numéro se penche sur l’exploration de ce fourre-tout qu’est “la” presbyacousie: les structures capables de sedégrader en vieillissant sont nombreuses et peuvent avoir des atteintes isolées ou combinées. Avant de qualifier unepresbyacousie de banale (elles n’ont de banal que leur propension à ne pas se faire appareiller, finalement),sommes-nous sûrs de la nature des dégâts, et pouvons-nous prédire le degré respectif des différents déficits perceptifs attendus? si oui, la diversité des aides auditives disponibles et la panoplie des réglages qu’elles proposentnous garantiraient de savoir y faire face, selon une démarche simple, hélas nous restons encore souvent dans le flouet l’empirisme. L’un des articles de ce dossier examine les données issues de la recherche sur l’animal et qui nouspermettent de plus en plus facilement d’anticiper les lésions de l’organe sensoriel auditif, et de prédire leurs types deconséquences perceptives. Certaines données récentes semblent interroger sur l’uniformité de ces conséquences:pourrons-nous dans un proche avenir en tirer des conclusions utiles pour les réglages? En tout cas des pistes s’ouvrent, et les explorations proposées sont simples, ne prenant que quelques minutes.

Le souci de pragmatisme est aussi au premier plan du travail de Léon et David Dodelé : Partant de la constatationque l’élocution trop rapide de leurs interlocuteurs reste l’un des soucis principaux des personnes âgées, et du besoinde quantifier correctement l’impact du débit sur l’intelligibilité vocale, nos collègues nous proposent une évolution deleur test bien connu qui permet une passation à vitesse variable. Ils concluent par un plaidoyer qui pourrait servir dedevise aux Cahiers de l’Audition: “l’évolution galopante des prothèses auditives nécessite l’adaptation des méthodesd’appareillage, des équipements et des mentalités”. Les Cahiers s’y joignent d’autant plus volontiers qu’il leur sembleque cette adaptation est largement dans nos cordes, une fois la nécessité admise bien sûr.

Paul AVAN

Les Cahiers de l’Audition - Vol. 17 - N°5 - Sept./Oct. 2004

ACTUALITÉS

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INTERVIEW DE FRÉDÉRIC BESVEL

FélicitonsFrédéric Besvel

pour l’interview qu’il a donnéau Monde (en date du04/09/04). La pondérationavec laquelle le journaliste aprésenté le matériel au grandpublic est un gage de bonnemaîtrise de la communication.Le fait qu’il soit souligné aussique la disponibilité et la proximité du professionnel sontune nécessité importante nousparaît aussi très positif.

FRANCHISEUR ET FRANCHISÉLa Franchise n’est pas très cou-rante dans notre domaine maissait-on jamais ? La cour d’appel de Paris a analysé lesrelations économiques entrefranchiseur et franchisé (rede-vances et commissions) commedes preuves essentielles d’uncontrat de société et, de ce fait,a permis aux créanciers depoursuivre le franchiseur en casde défaillance du franchisé.Mais, l’un des points le plusdangereux pour le franchisévient du fait que si le magasinest passé sous franchise dès sacréation, la cour d’appel aconsidéré que la clientèleappartenait au franchiseur.Dans ce cas, il appartient aufranchisé de démontrer, soitqu’il a une clientèle liée à sonactivité personnelle indépen-damment de l’attrait de lamarque, soit que l’élément qu’il apporte, le droit au bail,équivaut ou prévaut sur lamarque. Notons au passageque la plupart des contrats de

franchise laissent toute libertéau franchiseur (ainsi qu’au franchisé) pour rompre lecontrat sans motif particulier.Ce qui veut dire qu’un franchiseur qui jugera quevotre apport en terme de pasde porte est insuffisant pourramettre fin à votre contrat et le donner à quelqu’un d’autre sans que vous ne puissiez rien y faire.

REMBOURSEMENT DES AIDES AUDITIVESVous avez dû lire, comme toutle monde, la publication du JOdu 09 septembre 2004. Celle-ci concerne le remboursementdes aides auditives pour lesenfants et les adolescents demoins de 20 ans ou des personnes atteintes de cécitéquel que soit leur âge. On voit apparaître dans lescommentaires des notes tellesque : surdité simple, activitésociale simple, restriction dedynamique, asymétrie impor-tante, profil audiométriquecomplexe.

Cette classification porte-t-elleun éclairage nouveau sur

l’appareillage ? Est-elle structurante pour unefuture discussion avec les pouvoirs publics ou sera-t-elle lefutur cheval de bataille desassurances privées qui, aprèsavoir embauché des audiopro-thésistes, porteront un jugementsur les choix technologiqueset/ou prothétiques ? J’aimerais qu’on m’expliquepourquoi il faut choisir une prothèse de classe C lorsqu’il y a une réduction dedynamique et/ou une asymétrie importante ? Le choix d’une prothèse declasse D doit-il être considérécomme du luxe inutile voire uneindélicatesse d’un professionnel ? La seule choseque nous serions tentés de direc’est que derrière ce texte il y aune incompétence profonde. Sila loi sur le handicap doitaider les personnes sourdes àsurmonter leur handicap, lelégislateur, auteur du texte du 9septembre 2004 ou celui, plusou moins bien intentionné oufranchement incompétent, quilui a guidé la main dans l’écri-ture de ce texte, aura fait faireun véritable “3 pas en arrière”pour la prise en charge de lasurdité et plus encore si cetexte devait être compriscomme l’alpha et l’oméga duchoix prothétique !

DROIT DE RÉPONSE DE LUIS GODINHO Le président de l’AAF, LuisGodinho, a utilisé un droit deréponse dans le journal Le Monde suite à un courrierenvoyé par un lecteur qui semblait tout à fait mécontentnon pas seulement de son


ACTUALITÉS

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audioprothésiste, mais de tousles audioprothésistes Français.Nous ne nous attarderons passur le contenu de la lettre quioscille entre l’ignorance et lacandeur. Mais, ce que nousregrettons, c’est que le résultataurait pu, peut-être, avoirquelque intérêt pour les profes-sionnels s’il n’avait pas eu pourbut de refaire le monde.

A n’en pas douter ce Monsieura été déçu et, en tant que professionnel, nous le déplorons.Mais, une déception person-nelle ne peut conduire àremettre à plat l’ensembled’une organisation sociale etéconomique. Le fait que laPoste Française ne fasse pastoujours bien son travail nousamène à demander qu’elletienne compte des réalités économiques mais non qu’ellesoit liquidée au profit d’unequelconque autre entité. LeMonde n’est pas le lieu d’undébat interne sur la qualité desservices que nous rendons.Mais, la médiocrité d’un résultat et peut-être d’un profes-sionnel ne doit pas conduire àun tel comportement. Queldommage que ce Monsieurn’est pas simplement fait partde son expérience et que, d’unéchec personnel il n’est pas sutirer d’autres conclusions quecelles qu’il essaie de faire par-tager en utilisant un langage etdes références qu’il ne maîtriseabsolument pas et donc quivident de sens l’ensemble deson intervention.

Notre confrère Luis Godinho a fait une réponse qui honoreles professionnels. >>

>>LE MONDE - 10.10.2004

LE MONDE - 26.09.2004


ACTUALITÉS

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PR EN ESPAGNE Cette année le PR se tenait enEspagne. Comme à l’habitudeles journées furent bien remplies et les participantsfurent très assidus à des journées de travail qui commencent à 9 H et qui seterminent à 18 H 30 ou 19H.

Cette année était une année detransition, de passage à uneéquipe de jeunes dont tout lemonde reconnaît le dynamismeet un esprit très convivial quiest bien utile dans ce genre deSociété. Les plus âgés prennentpetit à petit du champ aprèsavoir bien rempli leur carrièreprofessionnelle. Ils ont, il ne faut pas l’oublier, tiré dans leur sillage un nombre non

négligeable d’autres profession-nels qui doivent les remercierde ce que leur métier estdevenu aujourd’hui.

Mais revenons au PR. Toutd’abord, Christian Renard arappelé les objectifs de lasociété scientifique vis à vis del’exigence de rigueur dans l’apport de connaissance quela Société doit dispenserauprès de ses membres.

La première séance fut consa-crée à une revue des examensd’exploration fonctionnelle. Ce rappel aura permis derafraîchir les esprits avant d’attaquer un long exposé surles Potentiels Evoqués à EtatStable qui, bien qu’encore endéveloppement, commencent àdonner des résultats d’autantplus intéressants qu’ils appor-

tent, semble-t-il, une précisionsatisfaisante dans les mesuresde seuils, en particulier dansles pertes importantes. De plus chez l’enfant cesmesures permettent de déterminer les seuils, oreille paroreille, très tôt et ce, bien avantque cela soit possible par lesméthodes classiques d’audio-métrie pédiatrique. Ces techniques permettent d’obtenir des seuils entre 45 dB et 115 dB dans lagamme des fréquences de250Hz à 8000Hz.

Dans son intervention sur l’étatdu marché, Nacho Martinez arappelé un certain nombre dedonnées concernant le dévelop-pement de l’électronique dédié à la prothèse auditive.En particulier, il a abordé la

Christian Renard

Grégory Gerbaud

Lurdes CamaraCarlos De Benito


ACTUALITÉS

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l’ensemble des paramètres quidoivent conduire à régler uneprothèse de sorte qu’elle soitconvenablement adaptée. Tousles intervenants avaient unebonne expérience et - est-ce uneffet de mode - compte tenu dela surdité qui était moyenne etplutôt centrée sur les hautes fré-quences, deux intervenants surquatre voyaient là un cas idéald’appareillage par systèmeouvert. Les deux autres propo-saient des systèmes plus clas-siques mais eux-aussi haut degamme. Dans l’approche de laprise en charge, il était intéres-sant de voir que certains sonttrès centrés sur le rapport etl’écoute du patient. D’autres,sont plus centrés sur la métho-dologie propre à la prothèsece qui, de notre point de vue,est effectivement difficilement

contournable. Ce qui nousgène un peu plus dans ce typed’approche c’est qu’on ne dis-cute pas assez en profondeurdes choix de paramètrage enfonction des données audiolo-giques et des différents environ-nements. Il nous semble quenous ne sommes pas encorearrivés à un certain niveau deconsensus sur certains points.Nous pourrions progresser surces points dans les années àvenir.

Les cas et les patients difficiles,rappelle Christian Renard doivent être traités avec unetrès grande rigueur. Dans toutes les composantes del’appareillage, il faut savoiraller chercher les informationsmanquantes. C’est souvent longet parfois fastidieux surtout

question de la vitesse du traite-ment de l’information. Où sontles limites, se demandait-il, dèslors que les progrès ne cessent,d’année en année, de nousapporter des transistors de plusen plus petits ? Ceux-ci permet-tent de concevoir des machinesde très petites dimensions ayantdes caractéristiques de plus enplus étonnantes. Ce qui est surprenant, c’est de prendreconscience du fait que leurnombre ne cesse de croître etd’apprendre que dans lestoutes dernières machines, lamoitié de ces petites bêtes estdédiée au traitement des oscillations indésirables ! Et, ce n’est que le début… Mais à l’opposé, ce qui poseproblème, ce sont les résultatsde l’évaluation du niveau desprofessionnels pratiquant l’audiologie prothétique. Lesanalystes internationaux de cemarché qui se penchent réguliè-rement sur son état jugent toutà fait insuffisant le niveaumoyen des professionnels etceci d’autant plus que l’écartne fait que s’accroître. Cettesituation est tout aussi préjudi-ciable pour les concepteurs quepour les malentendants. Nenous endormons pas en imagi-nant que notre niveau satisfait

pleinement tout le monde…Nous ne sommes pas surprispar les résultats de cetteenquête. Cela fait des annéesque notre revue et le CollègeNational se battent pour faireévoluer le niveau de formationdes professionnels de l’audiologie prothétique. Nousavons la chance, en Franced’avoir un encadrement univer-sitaire de très grande qualité ettrès ouvert à la coopérationavec les professionnels quenous sommes. Tout le monden’en profite pas. Mais, il faut continuer à faire des efforts. Il y a encore de trop nombreuxpoints qui ne sont pas enseignéscomme ils le devraient. Mais cequi est fait depuis quelquesannées est très encourageant.Et ajoutons que ce qui est faitdans cette Société contribue largement à faire prendreconscience de l’écart qui s’ins-talle entre les connaissancesnouvelles, la technologie et lesnécessités de comprendre certaines informations sans lesquelles notre pratique seraitlimitée.

Cette année, l’idée a été testée de demander à 4 professionnels de déterminerles niveaux de correction, lesmoyens utilisés ainsi que

Xavier Renard et Isidro Torner


ACTUALITÉS

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lorsqu’on a à faire à un patientnerveux, mais il faut savoir allerau-delà. Il est recommandé deparler des limites des résultats pour ne pas emmenerun patient vers une illusion quisera, là encore, un point defocalisation et de reproche pourla suite du suivi prothétique.

Carlos De Benito a su nous parler de questions relationnellesavec beaucoup d’humour et depsychologie. Les rapports avecles patients sont semés d’embûches ; il faut se souvenirqu’une personne atteinte de surdité va faire comme tout lemonde, nier la réalité dans unpremier temps, et si nous nesavons pas l’écouter et lui permettre de s’expliquer il y a peu de chance que nousarrivions au bout de l’appareillage sans incident. �

François Degove

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Un lieu de calmeet de sérénité


COMMUNIQUÉ DE PRESSE

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OTICON-SYNCRO REÇOIT LE PRIX DUPRODUIT LE PLUSPRESTIGIEUX 2004 Oticon- Syncro a reçu le prixdu Produit le plus prestigieuxde 2004 par la confédérationd’industries danoises.

Chaque année, ce prix est attribué à la société qui a développé un produit

révolutionnaire. Cette année leprix a été remis à oticon, pourOticon-Syncro, pour avoir misavec brillance la technologie au service du malentendantpour qu’il obtienne unemeilleure qualité de vie.

Le prix, un diplôme et unesculpture de bronze remis par l’artiste Mickael Felix lander au PDG Niel Jacobsenet certains membres del’équipe du projet. �

Nom Prénom

Société Fonction

Adresse

Code postal Ville

Tarif : l’abonnement se prend pour l’année civile, 6 numéros, dont un gratuit.

Europe 90 € TTC

Reste du monde 100 € TTC

Etudiants 50 € TTC

Ci-joint un chèque de ………………….................... € à l’ordre des Cahiers de l’Audition Demande de facture

A retourner aux Cahiers de l’Audition - 12ter, rue de Bondy - 93600 Aulnay-sous-Bois - Tél. : 01 48 68 19 10 - Fax : 01 48 69 77 66

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avons eus avec B. Azéma en2000 qui ont été repris dansles Cahiers de cette mêmeannée).

L’expérience quotidienne dutravail nous permet de prendreconscience indirectement del’effet du modèle endogènedans l’esprit des futurs utilisa-teur par le simple fait que nousentendions dire assez souventpar les patients : “Je voudraisessayer de nouvelles prothèsesparce que j’ai entendu dire qu’il y a des progrès importants dans les appareils”.

Cette réalité induit un cycleéconomique vertueux du faitque l’espoir placé dans le progrès permet :

- d’effacer plus ou moins leséchecs du passé dans la têtedes gens.

- pour les fabricants, de concevoir une améliorationdes processeurs qui répondentà cette attente et qui sont, de fait, virtuellement venduspuisque attendus.

Concrètement, pour nous, ceciconduit :

- au maintien d’une croissancepotentiellement durable denotre activité ;

- cette croissance engendre une

forme de travail dans lequel lestock de connaissances a untaux d’expansion relativementfort et dont le renouvellementest théoriquement valorisableéconomiquement. Il y a der-rière cela une potentialisationde développement des avantages compétitifs pourqui sait en tirer parti.

- à contrario, ce modèle estsource possible de nomadisa-tion pour ceux qui ne feraientpas l’effort nécessaire pours’informer ou pour informer.Donc il est aussi un risquepour l’entreprise.

- ne sont rémunérées dans ce type d’économie que laconceptualisation et la pres-cription comprises dans lesens du choix de la prothèse -c’est à dire de la technologie -et de la formule de compensa-tion du déficit.

- collectivement ce type d’économie peut être sourcede marginalisation : les professionnels n’ayant plus leniveau de compétence pourappréhender et paramétrer lesnouvelles technologies misessur le marché, d’où une nécessité impérieuse de se former en permanence.

APPROCHE SCIENTIFIQUEET CONTRAINTES ECONOMIQUES

Conf. PR Nov 2004

I. Généralité du processusmacro-économique

Rappel sur quelques donnéesmacro-économiques favorisantla croissance de notre marché.

L’étude chiffrée du développe-ment du marché de la prothèseauditive que nous avions présentée en 2001 à Parismontrait que son expansion nereposait pas fondamentalementsur l’accroissement du nombrede centres*, bien que ce faitne soit pas négligeable, mais,essentiellement sur un modèlede développement économiqueque l’on qualifie de : “Modèlede croissance endogène”.Celui-ci comme nous l’avonsmontré est intimement lié au développement de la technologie** et de la connaissance et à l’espoir quecela suscite dans l’esprit desgens d’autant plus qu’il s’agitde répondre à des questionsqui touchent à la santé.

(cf Les Cahiers Mai/juin 2001et les 3 entretiens que nous

ACTUALITÉS


*Notons que ce fait est corroboré par la stratégie de développement des grandes enseignes qui préfèrent acheter souvent des laboratoires existants plutôt que d’en créer des nouveaux Comme nous avons essayé de le montrer, l’accroissement de la demande est plus important que ne le montre la partie visible de la croissance annuelle dunombre de prothèses vendues (Degove les Cahiers 2001). De plus, l’accroissement du taux de pénétration n’est passystématiquement corrélé (1 fois sur 2 ou 3 cf graphique) avec la variation du nombre de centres (cf Les Cahiers p44combinées aux données démographiques cela conduit à montrer que c’est le taux de pénétration qui permet une amé-lioration des ventes du fait d’une offre dynamique assez bien maîtrisée face une attente du marché). A cela il y a plusieurs raisons mais l’essentiel vient du poids des habitudes des plus de 50 ans qui ne changent pas facilement d’interlocuteurs lorsqu’ils sont satisfaits, ils s’attachent à un professionnel qu’ils connaissent, ce sont de plus d’excellentsambassadeurs lorsqu’ils sont satisfaits ; on peut le constater par l’importance du bouche à oreille qui joue un rôle sensible…

**La technologie rappelons-le au passage est définie comme : “Un ensemble de connaissances relatives à certainstypes d ‘évènements et d’activités associés à la production et à la transformation de matériaux”. Le progrès techniquedésigne une augmentation de la capacité des hommes à maîtriser la nature (les lois de la physique par exemple) et l’information sous forme et à partir de nouveaux produits issus de la technologie.

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- Le domaine audiologiquepour déterminer un paramé-trage rigoureux dépendant dedonnées liées non seulementau profil de la perte mais àcertaines particularités commecelles définies par Paul Avansur les différentes presbyacou-sies. (cf dernier congrès àParis) ou apprendre à discriminer les aspects neuro-psychologiques des aspectsliés au déficit auditif pur surtout chez l’enfant ou la personne très âgée.

- Le domaine technique du faitde la relative complexité desoutils d’analyse à utiliser pourextraire des particularités perceptuelles à partir de sonsphonémiques calibrés, avec ou sans signification, avec plusieurs rapports S/B (cf le travail de l’école rennaise dans les CahiersJuillet/Août 2004), à partirde recherche de zones inertes (cf les travaux de BCJ Moore)ou bien de tests de modula-tion spécifiques.

- Le domaine technologique desaides auditives ceci permettantde mieux comprendre les limitesdes améliorations telles que :• les anti-larsens statiques oudynamiques,

• les systèmes d’atténuationadaptatifs du bruit selonqu’ils dépendent :- d’un seul microphone, mais utilisant un fonctionnement en boucle, permet par soustraction spectrale, un nettoyage du signal. Ce genre de technologie suppose une estimation dubruit qui peut se faire pen-dant les silences de laparole. Cependant, cettetechnique donne des résultatsparfois peu satisfaisants danscertains environnements troprapidement variables pour

qu’une estimation correctepuisse être faite entre deuxsons de paroles. Dans ce casles consignes de traitementne peuvent êtres mises à jourcorrectement et le signalrésultant sera abîmé ourestera bruité (Marche trèsbien avec un bruit blanc émisen même temps que de laparole dans un milieu sansréverbération).

- de deux microphones (ouplus) dont on rappelle quel’un, le micro de référence,est tourné vers la zone debruit où le signal est le moins perceptible possible etl’autre, étant orienté à l’opposé est sensé être tournévers le signal intéressant. Le problème de ces systèmesvient du fait que le signal deréférence (appelé bruit) peutcontenir des éléments perceptibles du signal deparole. Dans ce cas la soustraction pourraatténuer lesignal pertinent et ceci d’au-tant plus que ce sont lespôles d’énergie les plus mar-qués qui vont passer et doncse trouver soustraits.

- le beamforming, sans douteactuellement encore, peut-êtreplus adapté aux systèmesd’accompagnement du faitqu’ils dépendent d’un réseaude microphones dont on peutpondérer la sortie en fonctionde paramètres fixés àl’avance et définir une régionprivilégiée à transférer.L’efficacité de ces systèmesest fonction du nombre demicrophones et de la sépara-tion angulaire entre l’azimutdu signal et l’origine dubruit. Remarquons que lors-qu’un azimut de provenancedu signal est prédéterminé,par exemple si on choisit unepréférence frontale, on peut

améliorer sensiblementl’efficacité du système. Reversde la médaille, ce systèmeest susceptible comme tousles systèmes très directifs dejouer le rôle de filtre passe-bas si le signal n’est pasdans la direction d’optimisa-tion prévue.

- Enfin, pour favoriser la perception d’un signal la technique du rehaussementest d’un apport théorique-ment intéressant mais son efficacité potentielle dépendétroitement du rapport S/Bou de la capacité de lamachine à extraire le signaldu bruit et donc pour unebonne part des technologiesdont nous venons de parler.

2. Une approche possible du travail et de la stratégie personnelle de prise en charge

Comme nous venons de le voir,connaître la technique et latechnologie sont nécessairespour valoriser les connais-sances et les transformer enavantages opérationnels pourle patient. Sans entrer dans undébat très théorique, je vou-drais suggérer une démarchede valorisation possible pourcelles et ceux que cela peutintéresser en rappelant que :

- nous devons avoir des règlesclairement établies d’appa-reillage et cela au moins pourpouvoir un jour défendrenotre stratégie de travail car il faut rappeler que, si nousn’avons pas d’obligations derésultats, nous avons desobligations de moyensmatériels et intellectuels ;

- nous devons impérativementdéfinir les objectifs de compensation de la surdité à

II. Rechercher des avantagescompétitifs dans le travailavec les patients

1. Les aspects généraux

Dans les faits, il nous apparaîtque le niveau moyen de pratique des professionnelsdépend trop étroitement de l’information délivrée par lesfabricants des produits. Si cetaspect des choses est plutôtpositif pour l’ensemble des malentendants il est pour noussource de nivellement potentielet peu porteur de différencia-tion individuelle.

Ce fait réintroduit une barrièreau développement de l’entreprise en ce sens que,puisque l’accès est simplifiépour les nouveaux prétendantsqui arrivent sur le marché,ceux-ci risquent de devenir trèsvite des concurrents plus durspour vous.

Néanmoins, il faut tout demême noter que, les informa-tions fournies ne permettentguère une classification prescriptive autre que celledécoulant du niveau de laperte moyenne ou relatived’une zone de fréquences parrapport à une autre. Il convient donc de rechercherune approche dans laquelle onpeut exprimer sa maîtrise des problèmes dans la relation deface à face qui caractérisenotre intervention profession-nelle. L’objectif que nousdevons donc viser profession-nellement doit être celui d’unevéritable compétence à extraireles particularités liées au déficitmais aussi qui conduit à éviterde faire preuve d’une certainenaïveté en tant que diffuseur de produits technologiques. Ainsi, nos 3 domaines d’expertise visés sont :


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court et à moyen terme. D’oùje pars, où je vais. Nécessitéd’autant plus impérieuse queje dois choisir, pour uneoreille donnée, une aide audi-tive dont le paramétrage évo-luera dans les premiers moisde l’appareillage, sans mêmeparler des années à venir.

Pour répondre à ces exigences,nous devons essayer de mettreen relation des règles de calculdifférentes (mais pas n’importelesquelles) et de donner ainsiun peu de sens à la disparitéqui règne assez souvent dansles propositions des différentslogiciels des fabricants.Pourquoi choisir DSL, NAL ouPOGO ou une règle plus spéci-fique à tel ou tel concepteur ?Le dilemme est bien là ! Il fautde la méthode et des règlesmais pas n’importe lesquelles etpas n’importe comment.

Une possibilité éventuelle est deconsidérer qu’on peut définirun espace d’optimisation entreune méthodologie optimale dupoint de vue de la quantitéd’information délivrée (DSL ouPOGO2) et une méthodologiecomme NAL s’appuyant sur une vision plus pondérée qui est statistiquement jugée acceptable sur le plan de laréhabilitation mais qui de faitn’est pas nécessairement optimale si on considère laréhabilitation comme le transfert de l’ensemble des sons de parole (SMLTP + dyna-mique) et de tous les signaux

jugés importants dans lechamp auditif résiduel.

En ce qui concerne NAL,puisque c’est la méthodologiela plus communément retenuepar les fabricants, il faut souli-gner, avant d’aller plus avant,au moins les deux raisons quila rendent si attractive pour laplupart des professionnels :

- des études très régulières etsérieuses de mise à jour qui sont faites par l’équipeaustralienne.

- en minorant les niveaux d’amplification elle n’apparaîtpas comme contre-productivepour la vente de la prothèsequi dépend aussi du fait-même qu’elle ne fait pasde larsen* en permanence etqu’elle n’est pas tropgênante...

Dans le cadre d’une stratégieopérationnelle, nous considére-rons cette offre plurielle derègles de calcul non pascomme une source d’incohé-rence ou de difficultés mais(puisqu’il faut toujours positiver),comme une opportunité pourmettre du sens en mettant enrelation deux méthodologies -une optimale et une pondérée -pour déterminer un espaced’optimisation à l’intérieurduquel l’ensemble des pointsde l’audiogramme du sujetappareillé devront obligatoire-ment se trouver quand on feraun contrôle tonal en champlibre.

Pour revenir au PR, vous pourrez remarquer, si vous enfaites le calcul mais ce n’estvraiment plus du tout mon sujetici, que les cibles se retrouventsystématiquement dans cettezone. Cette méthode apparaîtpratiquement toujours commeune méthode optimale légère-ment pondérée et qu’on nedépasse pratiquement jamais.Mais, pour un fabricant, parrapport à DSL par exemple,elle le protégerait moins du faitqu’elle peut être théoriquementsous-optimale par rapport à ladynamique du spectre et donc,techniquement ou juridique-ment, moins incontestable. Dece fait, dans la pratique, nousvous conseillons de remplacerDSL par le PR sous réserve debien déterminer des niveauxd’inconforts proches desniveaux de douleurs.

Donc, pour revenir à la basede la stratégie, l’espace ainsidéfini peut être considéré :

- soit comme un espaceoptimal avec un niveau dedépart et un niveau à atteindre,

- soit comme une enveloppe,les cibles basses correspon-dant à l’amplification enrégime statique, les cibleshautes en régime dynamique(avec rehaussement).

Mais, si nous sommes d’accordpour accepter la mise enrelation de la méthode NALtraditionnelle avec une autreméthodologie, nous sommes

très réservés sur l’alternativeproposée par certainsfabricants qui opposent NAL NL1 et DSL.

Appliquer en routine uneméthodologie telle que NALNL1 même si cette approchemérite de la considération nousgène beaucoup. Le fait deremettre en cause de manièresystématique et automatique leprincipe d’audibilité qui corrèleles capacités perceptuelles dela parole avec la quantitéd’information accessible dansle spectre à long terme de laparole est en soi une démarcheintéressante et nous n’en disconvenons pas. Mais celane peut pas devenir une règleautomatique.

Le fait que dans la pratiquedans certains cas de pertesauditives, le choix de ce typede correction conduise à uneélimination quasi systématiqued’une partie de l’information à caractère phonémique nous pose problème du fait qu’il s’agit d’une méthode probabiliste. De notre point devue, dans le domaine médicalla règle étant l’exception, un telchoix ne peut être fait qu’àposteriori après élimination des formules plus classiques, ou pendant une période, ouà la suite d’une période d’observation et en cohérenceavec certains résultats del’exploration de l’efficacitéprothétique fonctionnelleimmédiate et différée.

*Rappelons que NAL supprime rapidement l’amplification sur les hautes fréquences du fait que les calculs préconisent en gros de rétablir une pente plus prochedu tiers que de la moitié de celle de la perte.

**En effet, cette position revient à dénoncer le fait que la performance en terme de perception de la parole croit linéairement avec l’audibilité. Même si noussommes d’accord avec l’intérêt de concepts comme ceux d’audibilité effective ou de facteur de désensibilisation auditive (HLDF) comme somme de toutes les dis-torsions résiduelles liées au moins en partie à la perte de résolution temporelle et fréquentielle ou bien encore avec le facteur de distorsion de niveau (LDF) plusclassique de la distorsion liée aux niveaux élevés de présentation des mots. Même en s’appuyant sur un ensemble de données expérimentales obtenues à partird’évaluations rigoureuses et, même si la stratégie retenue est cohérente avec une approche théorique qui semble valider ou plus précisément ne pas invalider lesrésultats expérimentaux. Ce que nous ne savons pas dans les cas étudiés par Hogan et Turner en 1998 ou par Murray et Byrne en 1986 c’est s’ils ont pour ori-gine l’une des particularités que nous avons énoncées plus haut et qui sont décrites par Paul Avan ou Brian Moore.


ACTUALITÉS

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Les fabricants ne devraient pasproposer cette alternative àDSL. Mettre à notre dispositionles outils issus de la recherchela plus récente ; oui ; mais, il ne faut pas créer les conditions d’un geste qui neserait pas indiscutable surtoutdanscertains cas.

Voilà en quelques mots un pre-mier éclairage sur un exemplede ce qu’un patient est censérétribuer : une vision à la foisanalytique et globale desapproches méthodologiques.C’est précisément cela que lepatient rémunère lorsqu’il vientchez nous : une capacitéd’expertise.

III. Stratégie professionnelle etréponse au consommateur

1. La perception du travail parles consommateurs

Préalablement à tout choix d’unmode opérationnel de prise encharge du patient, il faut déjàque celui-ci pousse la porte dulaboratoire. Pour cela, il fauttout d’abord que votre imagesoit celle d’un bon profession-nel aux yeux des clients potentiels ainsi qu’aux yeuxdes différents prescripteurs.Mais être un bon professionnelqu’est que cela signifie ? Et même si c’est le cas, cela nesuffit pas. Il faut encore que leclient potentiel nous perçoivecomme une entreprise pratiquantdes prix ayant un rapport avecce qui se fait ailleurs en gardant à l’esprit que trop deprofessionnels pensent ajouterde la valeur en pratiquant leuractivité d’une manière qui leurest particulière mais, que dansbien des cas, ce supplémentn’est évident qu’à leurs yeux etnon à ceux du consommateur.

Essayons de définir quelquesbanalités très utiles pour lasuite :

- une aide auditive est un pro-duit potentiellement testable

- la testabilité est un argumentimportant pour les achats nonrépétitifs

- cependant, les produits trèsinnovants sont perçus par lesconsommateurs comme pouvant, à la limite, ne pasêtre vraiment testables pareux-même. En d’autres termes,ils peuvent dans certains casn’émettre aucun jugement pertinent sur le produit mêmeaprès l’avoir testé (Cette prothèse est-elle mieux quetelle autre pour moi ? N’y a-t-il pas aussi bien moinscher ? La sophistication est-elle nécessaire ? ). Si votreaudioprothésiste vous dit quesi vous vous appareillez, votreaudition se dégradera moinsvite que si vous ne le faites pas ; vous n’avez aucunmoyen de savoir si cetteassertion est vraie ou fausse(faut-il lui faire confiance ?).Les patients n’ont que deuxpossibilités :

- faire confiance au professionnel

- aller se renseigner auprèsd’un expert et, la répétitionfaisant sens, si le médecin etles médias tiennent les mêmespropos que vous, on vouscroira plus aisément que dansle cas contraire et vousacquerrez alors peut-être auxyeux du patient une part decrédibilité.

Il faut aussi garder à l’espritque, de plus en plus souvent, le patient lui-même acquiert oupeut acquérir une capacitéd’expertise (Internet donnebeaucoup d’information sur lesappareils) parfois bien réelle,

mais, parfois à côté de la réa-lité. Le seul fait qu’il y croit celadonne à ses yeux une grille delecture ou de décryptage desinformations que vous lui don-nez qui bien que plus ou moinsexacte le guide dans ses choix.

Cette capacité d’expertiseexante doit être évaluée lors del’entretien préliminaire à l’appareillage pour vérifier s’iln’y a pas trop de faussescroyances dans l’esprit desgens (les intras sont plus performants que les contourséquation plus petits = plusrécents = plus performants).

Si le consommateur se sentdans l’incapacité de choisir parlui-même, ce sont les effets delabels qui seront les facteursd’assurance les plus évidents.

2. Les obligations des professionnels et les comportements biaisés.

Les professionnels de santén’ont en général pas d’obliga-tions de résultats. Mais cela neveut pas forcément dire qu’ils nepourront pas se voir opposer :

- une justification du choix dela technologie du savoir-faire.Les prix pourront être compa-rés à des prix de référencesur le marché voire leur êtreopposables par les assureursdu fait de leur stratégie d’allégement des coûts d’acquisition pour les patientsselon le schéma classique del’offre et de la demande,surtout quand elle est subven-tionnée (il suffit de lire le nou-veau texte de loi concernantla prescription des prothèsespour les enfants. Il est actuelle-ment peu contraignant mais ilne faudra pas 10 ans pourévoluer) ;

- une exigence de satisfactionde la part du patient.

Il ne s’agit pas dans ce cas deprotéger un patient d’uneerreur médicale mais de faireéconomiser un achat à unconsommateur qui peut seretrouver à faire l’acquisitiond’une aide auditive dans desconditions qui sont marquéespar une particularité que leséconomistes nomment l’asymé-trie d’information. Ceci signifieque vous savez beaucoup dechoses que votre interlocuteurne sait pas.

Le choix d’une stratégie deprise en charge des patientsdoit donc reposer sur des don-nées spécifiques telles que laprise en compte des élémentsimpliqués dans la perceptiond’un bon service par leconsommateur. Celle-ci repose sur :

- la définition des besoins explicites des patients (ceux qui sont attendus par lepatient)

- la définition des besoins implicites (ceux qui lui paraissent aller de soi parexemple le fait que l’appareilne tombe pas en panne tousles 3 mois ou bien le fait quevous fassiez votre travailconsciencieusement ou encore le fait que vous soyezcompétent)

Il est important de remarquerque la perception peut évoluerdans le temps parce qu’ellerepose sur trois éléments eux-mêmes susceptibles d’évoluer :

- Les filtres psychologiques quesont : mémoire, connaissanceet croyance

- les filtre physiques que sont :la vision, la sensation et leniveau de fiabilité

ACTUALITÉS

ACUALITÉS

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- l’image de soi et de l’objet après l’avoir porté par exemple.

Dans cette présentation nousavons essayé de montrer qu’àtous les niveaux les signauxdélivrés par les professionnelssont susceptibles d’interférer etd’orienter l’idée positive ounégative qu’un patient peut sefaire de l’objet et/ou du servicequi lui est attaché.

C’est pourquoi il est importantque, dès l’anamnèse et en

JOURNÉE NATIONALE DE L’AUDITION10 MARS 2005 Cette 8ème Journée Nationalede l’Audition est placée sous leparrainage du Ministère de laSanté et de la ProtectionSociale, du Ministère del’Ecologie et du DéveloppementDurable et du Secrétariat d’Etatà l’Assurance Maladie.

Cette manifestation d’envergurenatianale se donne des objec-tifs précis : sensibiliser le publicaux risques liés à l’audition,informer sur les mesures de prévention et les solutions enmatière de correction auditive.

Le thème de la campagne2005 est “le confort auditif :bien entendre, bien écouter”.

même temps qu’on s’attache àconnaître ses attentes expli-cites, il faut essayer d’obtenirdes informations sur les attentesimplicites en aidant le patient àexprimer ce qu’il va certaine-ment plus ou moins rechercherà obtenir en dehors du faitd’entendre un peu mieux.

En conclusion on peut soulignerque si les facteurs explicitessont bien pris en compte ilsseront source de motivation etque, si les facteurs implicites

sont négligés, ils seront sourcede déception.

La démarche d’un professionnelde santé se complique par lefait que l’objet et le servicerequis n’ont en général rien debanal et que la personneconcernée attend très logique-ment beaucoup de sérieux dela part du prestataire, tantdans le choix de l’objet quedans le travail qui lui est atta-ché ainsi que dans le service.

“Il n’y a de marché que local”.

C’est sur cette phrase de PhilipKotler que je vais laisser votreréflexion revisiter vos choixstratégiques et peut-être un peuà la lueur de ce que nousvenons de dire. �

François Degove

A l’occasion de cette campagne, un thème fort seradéveloppé : le confort auditif.

A travers la plupart de ses partenaires et participants, l’association JNA organise tous les ans dans le cadre dela Journée Nationale del’Audition, des contrôles gratuits de l’auditionpar audiométrie tonale.

Un numéro azur permettra au public de connaître le programme des actions danstoutes les régions. Une équipeexpérimentée se tiendra à la

disposition du public pourl’écouter, l’informer et l’orientervers une consultation gratuiteau plus près de son domicile.

Le site internet : www.audition-infos.org est un site permanent et gratuittoute l’année.

1er portail spécialisé dans ledomaine de l’audition, ilaccueille la Journée Nationalede l’Audition et présente la listedes participants à l’opérationdans toute la France, ainsi quele programme complet des mani-festations région par région. �

>>


DOSSIER

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1INTRODUCTION“Ne parlez pas plus fort ! Parlez-moi simplement PLUS LENTEMENT”.

Il est bien connu que le débit vocal (vitessed’élocution) peut avoir un impact sur lacompréhension de la parole. Ainsi, parexemple, “le traitement des indices pour

l’identification phonétique et la durée dudélai d’établissement du voisement (VOT)dépendent du débit” (MILLER, 1981). Desétudes menées par LINDBLOM (1963,1983, 1994), GAY (1981), JANSE(2003) ont démontré que plus le débit deparole est élevé, plus la différence d’inten-sité entre les voyelles est réduite.

D’autres facteurs d’influence interviennentégalement, comme ceux qui dépendent :

- de l’auditeur : son âge, la qualité de son audition, sa connaissance de lalangue et autres facteurs psycholinguis-tiques, son niveau culturel et intellectuel,

>>

L’AUDIOMÉTRIE VOCALE À VITESSE VARIABLE (TEST A3V)

Une élocution rapide pénalise d’ autant plus un sujet âgé que son audition périphérique etcentrale est souvent dégradée.

Dans cet article, nous décrivons l’ étude réalisée à ce sujet par Raphaël LEBOUTTE ainsi quela mise au point d’ un test d’ audiométrie vocale réalisé à l’ aide de logatomes et dephrases.

Ce nouveau test permet à l’ audioprothésiste d’ évaluer rapidement et méthodiquementl’ impact de la vitesse d’ élocution sur l’ intelligibilité vocale.

Nous apportons également quelques précisions issues de plusieurs années de pratique inten-sive des listes Verbo-Fréquentielles et du test AVfB.

Faster articulation speed will have more negative consequences for the elderly, since their peripheraland central auditory system will be degraded in most cases.

In this article, we discuss a study on this topic by Raphaël LEBOUTTE and the development of a speechin noise test using logatomes and sentences.

This new test will allow the dispenser to evaluate the impact of articulation speed on speech intelligibility in fast and systematic way.

We will also report on further developments after years of experience in regards to the use of the

Léon DODELÉGradué en électronique Audioprothésiste Membre du Collège Nationald’Audioprothèse

David DODELÉGradué en audiologie Audioprothésiste

Centre Auditif Dodelé sa Route du Lion, 2 B1420 Braine l’Alleud Tél : 00 32 23 84 73 79

2 beaucoup plus d’intérêt, surtout pour lemalentendant.

- les listes sont équilibrées en difficultés :présentées dans les mêmes conditionsd’écoute, les cinq listes aboutissent à despourcentages d’intelligibilité sensible-ment équivalents ;

- elles ne permettent pas de faire intervenirla suppléance mentale. L’identificationdes logatomes repose donc essentielle-ment sur la perception des indices acous-tiques et reflète idéalement l’auditionpériphérique ;

- comme elles sont enregistrées, la lecturelabiale n’intervient pas : “qui peut lemoins peut le plus ”;

- le risque de mémorisation des mots étanttrès faible, chaque liste peut être utiliséeplusieurs fois, ce qui permet de faire destests réellement comparatifs (entre diffé-rents réglages, différents aca, différentstypes de microphones et de traitementsdu son, etc.) ;

- une liste d’entraînement, constituée demots statistiquement les plus simples, est utilisée pour familiariser le sujet à larépétition de mots sans signification ;

- le premier mot de chaque liste est un mot d’appel qui n’est pas coté. Il éveillel’attention du sujet et permet au technicien d’identifier le numéro de laliste qui va passer.

- à côté de chaque mot figure un IndiceStatistique de Difficulté (ISD = 0 à 9).L’indice “0” signifie que ce mot est statistiquement facile à reconnaître. Al’opposé, l’indice “9” concerne un motstatistiquement difficile à comprendre.Une erreur sur un mot réputé facile estdonc plus “anormale” qu’une erreur surun mot réputé facile,

- contrairement à ce que pensent certainsaudioprothésistes (surtout ceux qui n’ontpas encore découvert l’intérêt des listesde logatomes), ce type de stimuli ne pré-sente aucun problème d’utilisation, mêmechez des sujets très âgés ; en plusieursannées d’utilisation journalière intensive,nous n’avons rencontré que très rarementdes blocages de la part des sujets testés.

DESCRIPTION DE L’ÉTUDE

Choix du matériel vocalPour les raisons évoquées plus haut,Raphaël LEBOUTTE a choisi de réaliser sonétude à l’aide des “Listes Verbo-Fréquentielles de Dodelé”.

Depuis leur publication en 2000 (Cahiersde l’Audition Vol. 13, N°6) et l’enregistre-ment des listes sur “Le VocaList” (CD distribué en France par PHONAK), denombreux audioprothésistes nous ont faitpart de l’intérêt qu’ils trouvaient dans l’utilisation de ce nouveau matériel d’audiométrie vocale et plusieurs étudiantsl’ont utilisé dans le cadre de la réalisationde leur mémoire. Le Professeur Lionel COLLET préconise l’utilisation des listesVerbo-Fréquentielles et de notre test AVf Bauprès de ses collaborateurs et de ses étudiants (nous en sommes très flattés).

Pour rappel, les Listes Verbo-Fréquentiellesprésentent les particularités suivantes :

- chaque liste est composée de 17 mots detype VCV. Les 34 voyelles de chaque listesont représentatives de l’occurrence de lavoyelle dans la langue française parlée.

Les 17 consonnes centrales sont, ellesaussi, très représentatives (f ; s ; ch ; v ; z ;j ; p ; t ; k ; b ; d ; g ; m ; n ; gn ; r ; l ).

NB : dans certains cas, l’analyse deserreurs permet d’observer des transferts etdes confusions phonétiques systématiqueset, dans les situations les plus significa-tives, d’apporter des corrections prothé-tiques susceptibles de remédier à cesconfusions. Toutefois, nous attendons impatiemment que des spécialistes en phonétique et en psychoacoustique nousexpliquent clairement et pratiquement ce qu’il faut modifier aux réglages prothétiques pour remédier à telle ou telleconfusion phonétique ! Ce jour-la, l’au-diométrie vocale fera un grand pas et aura


DOSSIER

22

son état émotionnel ainsi que des facteurscognitifs tels que ses capacités mnésiques,la vitesse de traitement central de l’infor-mation, la fatigue, l’attention, etc. ;

- du locuteur : l’intensité et la vitesse d’élocution, le sexe, la qualité de l’articulation et de la prononciation, mais également des composantes suprasegmentales, à savoir, les différentséléments linguistiques qui ne se conforment pas à l’articulation des phonèmes ;

- de l’environnement : la distance entreauditeur et locuteur, les caractéristiquesacoustiques du local, le rapport S/B, laprésence d’éléments distrayants tels qued’autres conversations ou des bruitsambiants, etc.

Lors de la réalisation de son mémoire defin d’étude, intitulé “Influence de la vitessed’élocution sur l’intelligibilité vocale”(Marie Haps 2003), Raphaël LEBOUTTE aétudié l’impact de l’intensité et de la vitessed’élocution du locuteur sur l’intelligibilitévocale de l’auditeur et ce, en fonction deson âge et de la qualité de son auditionpériphérique.

Afin de limiter l’influence d’éléments centraux et d’éviter ainsi qu’interviennentles facultés linguistiques et cognitives,l’étude a été réalisée à l’aide de logatomes. L’utilisation de mots sans signification est, en effet, la meilleurefaçon d’isoler et de tester essentiellementl’audition périphérique. L’utilisation de stimuli tels que les phrases ou les motssignifiants, fait intervenir inévitablement les fonctions centrales.

De plus, au terme d’une importante revuebibliographique, il est apparut que leslogatomes n’avaient pas encore été utiliséspour effectuer ce genre d’étude.

Le nouveau test, mis au point à l’occasionde ce travail de fin d’étude, a été intitulé

“Test d’Audiométrie Vocale à VitesseVariable ou Test A3V”.


DOSSIER

23

Choix et création des différentes vitesses d’élocutionL’être humain est capable de percevoir uneconversation émise à une vitesse très impor-tante. Mais il lui est difficile de parler defaçon intelligible à une vitesse supérieure à7 syllabes/sec. (7,31 syllabes/ sec selonTSAO & WEISNER). Cette limite est, entreautres imposée physiologiquement par cer-tains organes permettant la production de

la parole, comme le déplacement et lepoids de la mâchoire (MILLER, 1951).

Selon les normes ISO/TR 4870 (1998), lavitesse d’élocution normale, sans lespauses, est d’environ 5 syllabes/sec.

D’autre part, Raphaël LEBOUTTE a mesuréqu’à l’origine, les listes Verbo-Fréquentiellesont été enregistrées à un débit (vitesse d’élocution) stable, mais relativement lent :2,5 syllabes/sec. Cette mesure a été effec-tuée à l’aide du logiciel COOL EDIT.

Sur la base de ces observations, les 3vitesses d’élocution du test ont ainsi étédéterminées :

- 2,5 syllabes/seconde pour la vitessed’élocution LENTE,

- 5 syllabes/seconde pour la vitesse d’élo-cution NORMALE

- 7,5 syllabes/seconde pour la vitessed’élocution RAPIDE.

Listes V.C.V. de logatomes - Test A3V - écriture pseudo française Patient : Opérateur : Date :

L0

Liste d’entraînement

o d un

ai f a

eu ss a

an ch é

i v é

i z a

a j on

é p a

a t o

ou k an

a b ain

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a m ai

é n a

ai w a

a r i

A l ou

Signal

Débit

f 1,4

s 5,8

ch 0,6

v 2,7

z 1,5

j 1,5

p 4

t 5,3

k 4

b 1,1

d 4,3

gu 0,6

m 3,6

n 2,9

w 1

r 7,8

l 6,2

L1

dB

2,5 / 5 / 7,5

syllabes/sec

a d un

eu f an

u ss ai

eu ch é

ain v a

ai z au

a j on

i p a

ai t é

eu k é

i b an

eu d a

eu gu ain

o m an

ai n ou

é w a

a r é

i l ou

/50

L2

dB

2,5 / 5 / 7,5

syllabes/sec

ai d eu

ai f a

eu ss a

an ch é

a v au

ou z eu

u j ai

é p a

i t eu

i k a

ai b eu

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é gu an

i m ain

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on w ai

o r i

a l ou

/50

L3

dB

2,5 / 5 / 7,5

syllabes/sec

an tr oi

eu f é

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a ch ou

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ain d an

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ain w i

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/50

L4

dB

2,5 / 5 / 7,5

syllabes/sec

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ai ss i

é ch a

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i z ain

é j o

eu p é

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u l ou

/50

L5

dB

2,5 / 5 / 7,5

syllabes/sec

a ss ain

é f au

ai ss a

i ch an

on v a

ou z é

eu j i

eu p ain

ai t i

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eu m ai

eu n ain

a w é

a r i

ai l on

/50

Listes Verbo-Fréquentielles® de Dodelé

6

5

4

6

3

1

4

5

4

4

7

5

5

4

3

2

3

Total phonèmes déformés

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3

3

9

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6

0

3

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Techniques de compression temporelle

Le but de la compression temporelle estd’accélérer artificiellement le débit deparole.

Cette technique est utilisée, par exemple,pour accélérer l’enregistrement de longstextes destinés aux aveugles et mal-voyants.

Au fil des années, différentes techniquespermettant de modifier le débit sans modi-fier la fréquence, ont été utilisées. Citonsquelques grandes étapes :

- l’effacement régulier de petits segmentsde parole (MILLER & LICKLIDER, 1950) ;

- le “sampling”, qui consiste à effacerd’abord des segments de parole à inter-valles réguliers et ensuite à recoller lessegments retenus (FAIRBANKS, 1954) ;

- l’amélioration de la technique de FAIR-BANKS par synchronisation d’intervallesretenus et effacés à la fréquence fonda-mentale de la parole (SCOTT, 1972).

L’accélération des listes figurant sur le CD(Le VocaList) a été réalisée à l’aide de latechnique PSOLA (Pitch SyncronousOverLap Add) décrite par CARPENTIER &STELLA en 1986. Cette technique de modi-fication de l’échelle temporelle est actuel-lement la plus utilisée car l’intelligibilité dusignal modifié de la sorte et sa qualité sonttrès bonnes.

Les vitesses normales et rapides ont étéréalisées à l’aide du logiciel PRAAT (ver-sion 4.0.51 / BOERSMA et WEENINK,2003) spécialisé dans le traitement designal phonétique. Ce logiciel permet demodifier le débit vocal sans modifier la fréquence de la voix du locuteur.

Après traitement temporel des listes, lestemps de pauses entre chaque mot ont étérétablis afin qu’un logatome soit présentétoutes les 4 secondes.

Ces nombreux traitements informatiques ontpermis de créer 15 listes de logatomes :

- L1L = liste N°1 à vitesse lente (2,5 syllabes/seconde)- L2L = liste N°2 à vitesse lente- L3L = liste N°3 à vitesse lente- L4L = liste N°4 à vitesse lente- L5L = liste N°5 à vitesse lente

- L1N = liste N°1 à vitesse normale (5 syllabes/seconde)- L2N = liste N°2 à vitesse normale - L3N = liste N°3 à vitesse normale - L4N = liste N°4 à vitesse normale - L5N = liste N°5 à vitesse normale

- L1R = liste N°1 à vitesse rapide (7,5 syllabes/seconde)- L2R = liste N°2 à vitesse rapide- L3R = liste N°3 à vitesse rapide- L4R = liste N°4 à vitesse rapide- L5R = liste N°5 à vitesse rapide

Population étudiée Trois groupes de sujets ont participé àl’étude :

- 8 sujets jeunes normo entendants (de 15à 45 ans / SA entre 500 & 4000 Hz < 20 dB HL),

- 8 sujets âgés et normo entendant (de 65à 80 ans / SA < 40 dB HL),

- 8 sujets âgés malentendants (de 65 à 80 ans / SA > 50 dB / pertes symétriquede type presbyacousie / aucun antécé-dent otologique).

NB : la presbyacousie a été retenue parcequ’elle représente la grande majorité denos appareillages (53 % des malenten-dants appareillables selon une étude sta-tistique portant sur plus de 22.000patients – DODELE, 1993).

Procédure Chez chaque sujet à été réalisée :- une otoscopie,- une mesure des SA à toutes les fré-quences,- une mesure du Digit SPAN (test demémoire immédiate bien connu réalisé àl’aide d’empans de chiffres),

- une mesure du SDT (Seuil DifférentielTemporel),- une audiométrie vocale dans le silenceaux 3 vitesses d’élocution sélectionnées.

Le Digit SPAN

Ce test, très simple à réaliser, permetd’évaluer sommairement les performancesde la mémoire immédiate. Il consiste à lire,à un niveau d’intensité confortable, desséries croissantes de chiffres (empans de 3à 9 chiffres) et à demander au sujet derépéter chaque série dans le même ordre(forward span) ou dans l’ordre inversé(backward span). Chez l’adulte, la normede répétition est de 7 plus ou moins 2.

Le SDT (Seuil DifférentielTemporel) ou PST (Pouvoir Séparateur Temporel)

La résolution, ou acuité temporelle audi-tive, est définie comme la capacité d’un sujet à séparer des évènementssonores ou à détecter des modificationsdans l’enveloppe temporelle d’un son etnon dans la structure temporelle fine(HUMES, 1992 / MOORE, 1997).

Bien que de nombreuses études aientdémontré qu’une atteinte périphériqueaffecte peu l’acuité temporelle auditive,nous avons voulu vérifier s’il existait uneéventuelle corrélation entre la dégradationdu SDT et la dégradation de l’intelligibilitévocale à débit rapide.

Pour mesurer le SDT de chaque sujet, nousavons utilisé la technique de détectiond’un intervalle de silence au sein d’un bruit(GAP detection).

Le Test A3V (Audiométrievocale à Vitesse Variable)

La procédure suivante a été appliquée :

1° lecture d’une liste d’entraînement àvitesse lente et à une intensité confor-table afin de familiariser le sujet à larépétition de logatomes.


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3) Test A3V :

- sujets jeunes, normo entendants : nousremarquons qu’à intensité relativementfaible, la vitesse d’élocution ne perturbepas l’intelligibilité des sujets jeunes. Parcontre, à une intensité proche du seuild’audition, les performances à vitesselente sont légèrement inférieures à cellesobtenues à vitesse normale et rapide. Lessujets jeunes, habitués à une élocutiontrès rapide, seraient-ils perturbés par unelenteur d’élocution ?

- sujets âgés, normo entendants : à élocu-tion normale (5 syllabes/secondes), lescore vocal est très proche de celuiobtenu à élocution lente, les courbesétant uniquement plus inclinées que lescourbes de références obtenues chez lesujet jeune. Par contre, à débit rapide età voix faible, le score vocal est sensible-ment inférieur et, de plus, les 100 % nesont jamais atteints, quelle que soit l’in-tensité.

- sujets âgés, malentendants : nous remar-quons clairement que, plus la vitesse aug-mente, plus la courbe d’intelligibilitévocale est inclinée. La dégradation due àl’augmentation de la vitesse est, de plus,aggravée par la diminution de l’intensitéd’émission.

Les résultats de cette étude complètentceux de quatre autres études égalementdestinées à mettre en évidence l’impact dela vitesse d’élocution sur la perception dela parole :

- Intelligibilité de mots monosyllabiquescompressés temporellement, en fonctionde l’âge et de la perte (STICHT & GRAY,1969) : “une interaction entre la perte et l’âge est possible et le déclin des performances est accentué en cas dedéficience auditive d’origine centrale”.

- Facteurs temporels et performances dereconnaissance de mots signifiants chezdes sujets jeunes et âgés (GORDON-SALANT & FITZGIBBONS, 1993) :

Dès que quelques mots sont correcte-ment répétés, l’intensité est progressive-ment diminuée pour trouver, par tâton-nement, l’intensité correspondant à uneintelligibilité vocale d’environ 50 %(soit I50%),

2° à cette intensité (I50%) sont lues et cotéesles listes L1L, L2L & L3L,

3° à I50 - 10 dB, sont lues et cotées les listesL4L, L5L & L1L,

4° si l’intelligibilité est supérieur à 30 %,la mesure est poursuivie en diminuantl’intensité par pas de 10 dB (I50%-20 dB,I50%-30 dB, etc. ) jusqu’à obtentiond’une intelligibilité vocale proche de 0 %,

5° la courbe est complétée par la lecturede listes aux intensités supérieures à I50%et jusqu’à obtention de l’intelligibilitévocale maximale (si possible 100 %),

6° la même procédure (points 1° à 6°) estreproduite à vitesse “normale” et“rapide”.

Pour chaque sujet, ont ainsi été obtenues 3 courbes d’intelligibilité vocale (1 courbepar vitesse d’élocution).

Pour chaque groupe de 8 sujets, les résultatsont été moyennés afin d’obtenir 3 courbespar groupe (voir graphique ci-dessous).

Résultats1) Test “Digit SPAN” : des problèmes de

mémoire immédiate n’ont pas été misen évidence, aucun sujet des 3 groupesn’ayant obtenu un score inférieur à 5.

2) Test SDT (Seuil Différentiel Temporel) : leseuil de détection d’un intervalle desilence au sein d’un bruit est typique-ment de 2 à 3 secondes et à peinesupérieur pour les sujets présentant deslésions cochléaires (LORENZI, 1999).Le seuil de détection obtenu lors del’étude fut inférieur à 3 ms pour legroupe de sujets jeunes et il fut infé-rieur à 5 ms pour les sujets âgés normoet malentendants. NB : différentesétudes suggèrent que la dégradation du SDT n’est pas liée à la déficienceauditive, mais plutôt à l’avancée en âge(exemples : MOORE & al., 1992 /SCHNEIDER & al., 1994 / SNELL, 1997).

Courbes moyennes d’intelligibilité vocale des 24 sujets de l’étude.

3 4

“l’âge, la déficience et le taux de com-pression ont un effet sur l’intelligibilitévocale. L’effet de l’âge est indépendant dela perte”.

- Effet de l’âge, de la vitesse d’émissionvocale et du type de test sur le traitementauditif temporel (VAUGHAN &LETOWSKI, 1997) ; étude réalisée à desvitesses d’élocution très rapides.

- Origine des difficultés relatives à l’âgedans la reconnaissance de la parolecompressée temporellement (GORDON-SALANT & FITZGIBBONS, 2001) : “unedes sources de la difficulté relative àl’âge dans le reconnaissance de laparole compressée temporellement est ladifficulté à traiter les indices acoustiquestrès brefs et appauvris qui transmettentl’information de la consonne”.

CONCLUSIONS ETIMPLICATIONS

Le travail de Raphaël LEBOUTTE a permisd’aboutir à la création d’un nouveau testd’audiométrie vocale très utile à l’audio-prothésiste.

Cette étude a également mis en évidenceles constatations suivantes :

- la vitesse d’élocution affecte la compré-hension des logatomes chez tous lessujets. Toutefois, les conséquences sontnettement moins perceptibles chez lessujet normo entendants dont l’audition estproche de 100 %, même à voix faible.Par contre, chez les sujets âgés malen-tendants, les conséquences de l’accéléra-tion du débit vocal sont amplifiées par lesproblèmes déjà engendrés par la défi-cience auditive ;

- à faible intensité, les sujets bien enten-dants jeunes sont perturbés par une élo-cution lente ;

- il ne semble pas y avoir de corrélationentre les résultats obtenus aux tests demesure du SDT (Seuil DifférentielTemporel), aux tests de mesure du “DigitSPAN” (évaluation de la mémoire immé-diate) et au test A3V.

Et dans la pratique … Le test A3V permet d’objectiver simple-ment et rapidement l’impact probable dela vitesse d’élocution sur l’intelligibilitévocale chez le sujet que nous appa-reillons. Pour mémoire, l’analyse desconfusions phonétiques proposée par lePhono-Scan de Benoît VIROLE, donne éga-lement des informations sur les distorsionsénergétique, fréquentielles et temporelles.

NB : comme l’a démontré JANSE (2003),la parole “naturellement” rapide est plusdifficile à traiter que la parole artificielle-ment accélérée à l’aide d’un traitementinformatique. Les conséquences d’un résul-tat positif au test A3V seront donc aggra-vées par une élocution réellement rapide,comme celle de la vie de tous les jours.

Lors de l’orientation prothétique, un testA3V positif (dégradation de l’intelligibilitéà vitesse d’élocution rapide vs vitesse lenteou normale) permet d’orienter le choix pro-thétique vers des prothèses dont les tempsd’activation des systèmes de compressionsont ajustables. Un test AV3 positif seraégalement le présage de probables diffi-cultés d’appareillage.

Lors de l’adaptation prothétique, la passa-tion du test A3V permet d’observer l’effetimmédiat des modifications apportées aux réglages prothétiques. Toutefois, lesprothèses actuelles n’étant pas encoreaptes à gérer les problèmes de distorsionsfréquentielles et temporelles nous nouslimiterons souvent à informer le sujet et surtout son entourage des limites pro-bables de l’appareillage en cas de testA3V positif. Nous insisterons tout particu-lièrement sur le besoin impératif de bienarticuler et de parler lentement et face aumalentendant concerné.

Le test A3V permet également de s’assurerqu’à débit rapide, l’appareillage nedégrade pas l’intelligibilité par rapport auscore vocal obtenu au casque !

Dans le futur, si un jour les logiciels et lestraitements audioprothétiques permettentaux aides auditives de traiter les distor-sions temporelles, le test A3V sera un outilintéressant pour tester ces nouveaux sys-tèmes que nous proposeront les fabricants.Citons deux exemples de traitements possibles : l’expansion des consonne et lacompression des voyelles, le traitementdes indices acoustiques tel que le VOT (cf. APOUX, LORENZI & FRACHET).

DISCUSSIONComme l’a très justement remarquéRaphaël LEBOUTTE, “l’utilisation de loga-tomes est la meilleure façon de cibler lesproblèmes périphériques”. Est-il besoin derappeler qu’à ce jour et à court terme,nous nous limitons à compenser, les problèmes de distorsions d’intensité en restituant au malentendant la possibilitéd’entendre. Cette fonction primordiale estle point de départ pour accéder auxétapes supérieures, beaucoup plus com-plexes, qui permettent au malentendant decomprendre le message (ce n’est pasparce que nous entendons parler en chinois que nous comprenons le chinois !).

NB : à plus long terme, la restitution d’unebonne audition a des effets bénéfiques surl’organisation cérébrale auditive (plasticitécérébrale et neuronale), ainsi que sur les capacités perceptives, mnésiques etpsychopathologiques, comme l’ont brillam-ment démontré le Professeur COLLET et ses collaborateurs, lors des travaux du GDR consacrés aux prothèses auditives(cf. “AUDIO infos” hors série spécial ORL2004), ainsi que dans le dossier publiépar “Les Cahiers de l’Audition” vol. 17,N°3, juin 2004.


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5

Il serait toutefois intéressant d’étendre l’investigation par des études similaires : - en passant le test A3V, non seulementdans le silence (test A3Vs), mais aussi enprésence d’un bruit calibré de type “cock-tail party” (test A3Vb) ;- en passant le test A3V chez des sujetsmalentendants très jeunes, afin d’éliminerle facteur âge et d’isoler l’effet de la perteauditive ;- en testant, pour un même groupe d’âge,différentes déficiences auditives tellesque les pertes de type “H” (horizontales),de type “I” (inversées), de type “C” (encloche), de type “U” (ou en cuillère), oude type “S” (pentes ou tremplin de Ski),mais aussi les pertes de type “A” (atté-nuation = dégradation quantitative) vstype “D” (distorsion = dégradation quali-tative de l’audition, surtout en présencede bruit).

Le test A3V réalisé avec des phrasesL’intérêt de l’utilisation de logatomes a étélargement décrit, mais il faut bien admettreque, dans la vie de tous les jours, le mal-entendant sera essentiellement concernépar la compréhension de phrases combi-nant ses performances auditives périphé-riques et centrales.

Il nous est donc apparu intéressant demettre en place un test d’A3V réalisé àl’aide de phrases. A l’usage, il est apparuque ces deux tests, “A3V-logatomes” et“A3V-phrases”, étaient parfaitement com-plémentaires.

Comme matériel vocal, nous avons sélec-tionné les listes de phrases mises au pointpar Jocelyne WABLE à l’occasion dumémoire présenté pour l’obtention de sonD.E. d’audioprothésiste.

L’intérêt majeur de ses 17 listes de 8phrases (voir Cahiers de l’Audition Vol.14, N° 1), est qu’elles sont équilibrées endifficultés. Cet équilibrage est, en effet, laqualité essentielle pour qu’un matérielvocal permette d’effectuer des mesuresreprésentatives et comparatives.

Pour mettre au point notre test “A3V-phrases”,nous avons utilisé deux techniques :- la lecture en temps réel des différenteslistes aux trois vitesses d’élocution sélec-tionnées pour le test “A3V-logatomes”(pour rappel : 2,5 / 5 et 7,5 syllabes parsecondes) ;- le traitement temporel, à l’aide du logicielPRAAT, des listes enregistrées à vitessed’élocution normale (5 syllabes/sec.)afin de ralentir la vitesse d’élocution à2,5 syllabes/sec. et de l’accélérer à 7,5syllabes/sec.

Ce double travail nous permettra, àl’usage, d’évaluer les deux techniquesd’enregistrement.

Dans la foulée, nous avons également pro-cédé à l’enregistrement de “listes dephrases à confusions volontaires”, égale-ment traitées aux trois vitesses précitées.

Il s’agit de phrases formées à partir demots qui induisent des confusions si le sujetn’a pas une bonne intelligibilité vocale. La cotation des erreurs s’effectue sur les 3 mots soulignés.

Exemple de phrases extraites de nos listes :- “J’ai rangé les six gommes.” qui peut se confondre avec “J’ai mangéles dix pommes.”

- “Il a troué cinq branches.” qui peut se confondre avec “Il a trouvévingt planches.”

Ces nouvelles listes sont encore “en chan-tier” et nous n’en dirons pas plus pour lemoment.

COMPLÉMENTS D’INFORMATIONS

CONCERNANT LES LISTES VERBO-FRÉQUENTIELLES ET LE TEST AVFB

(AUDIOMÉTRIE VERBO-FRÉQUENTIELLES ENPRÉSENCE DE BRUIT CALIBRÉ).

Pour terminer cet article, voici quelquesremarques et conseils pratiques issus del’utilisation quotidienne des listes Verbo-Fréquentielles et du Test AVfB. Nous remer-cions au passage les utilisateurs qui nousont fait part de leur intérêt et de leursremarques.

1° à propos des listes Verbo-Fréquentielles. L’objectif essentiel des listes Verbo-Fréquentielles était de disposer de listesenregistrées et équilibrées en difficulté,permettant de réaliser des mesures réelle-ment informatives et comparatives. Al’usage, il apparaît que ces objectifs ontété atteints avec toutefois un léger désé-quilibre en difficultés pour la liste N° 4.

À la condition impérative de bien passerle texte de consignes, il a été confirmé quel’utilisation de logatomes ne pose aucunproblème pour la grande majorité despatients.

L’intérêt des “mots d’appel” (1er mot, noncoté, de chaque liste) et de la “liste d’en-traînement” a également été confirmé.

Nous suggérons en particulier d’utiliser la“liste d’entraînement” pour :- vérifier la bonne compréhension desconsignes ;- rechercher, au casque, l’intensité corres-pondant à l’intelligibilité vocale optimale ; - mesurer sommairement le pourcentaged’intelligibilité vocale obtenu au S/B=0.

Le deuxième objectif des listes Verbo-Fréquentielles était de procurer à l’audio-prothésiste un outil lui permettant d’amé-liorer ses appareillages et donc l’auditiondes malentendants.

Pour y parvenir, les listes fournissent desindicateurs tels que :

- l’ISD (Indice Statistique de Difficulté) : sides logatomes réputés “de compréhen-sion facile” sont moins bien perçus quedes logatomes réputés “de compréhen-sion difficiles” (ISD>6), il y a lieu de s’in-terroger sur les réglages prothétiques. Ilen va de même si certains logatomescompris au casque, ne le sont plus avecappareillage ;


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- le choix de la consonne centrale, répon-dant à une logique de confusions phoné-tiques ;

- la possibilité d’analyser horizontalementla compréhension des consonnes, per-mettant d’observer des omissions et/oudes transferts systématiques facilementinterprétables ( /f/ transformé en /v/,/p/ en /b/, /t/ en /d/, etc.) ;

- après modification des réglages, la relec-ture des logatomes mal répétés permetde vérifier instantanément l’efficacité (oul’inefficacité) des modifications, tantacoustiques qu’électroniques, apportéesà l’appareillage.

NB : la notation des erreurs, confusions etomissions, est indispensable si l’on sou-haite analyser ces erreurs afin de les utili-ser. Si l’on se contente de “compter lespoints”, on se limite forcément au tracé decourbes sur un graphique, ce qui est peuprofitable à l’appareillage du patient.

Toutefois, pour cet objectif d’interprétationdes erreurs, nous restons sur notre faim caril n’est pas évident de traduire les confu-sions phonétiques en termes de réglagesprothétiques !

Répétons-le, nous attendons impatiemmentque nos spécialistes en phonétique et enpsycho- acoustique nous expliquent claire-ment comment traduire les confusions pho-nétiques en terme de modifications desréglages prothétiques !

2° à propos du test AVfB “Les essais prothétiques dans le silencen’apportent que peu d’informations quantà l’efficacité de la prothèse auditive dansla vie courante” (AZEMA, 1980).

Actuellement, la grande majorité des audioprothésistes adaptent des aca100 % numériques dont ils vantent à leurspatients la possibilité d’améliorer la com-préhension de la parole en milieu bruyant.Mais, paradoxalement, certains se limitentencore à réaliser essentiellement des testsd’audiométrie vocale en milieu calme(AVS) !

L’efficacité des microphones directionnels,des traitements vocaux, de l’appareillagestéréophonique et de l’appareillage depertes légères ne peut s’évaluer correcte-ment qu’à l’aide de tests d’audiométrievocale réalisés en présence de bruit (AVB).

Pour être le plus représentatif possible, untest d’AVB doit idéalement répondre auxcaractéristiques suivantes :

- le signal et le bruit doivent être séparés ;- le signal doit être diffusé par un seul HP,face au sujet, autorisé à modifier l’orien-tation de la tête ;- le bruit doit être de type “cocktail party”(nous utilisons l’OVG) ou éventuellementun bruit blanc modulé au rythme d’uneenveloppe de parole (type RASTI) ;- selon l’objectif du test, le bruit est diffusédos au sujet (pour l’évaluation des micro-phones directionnels) ou en champs dif-fus (pour les autres tests d’AVB).

Dans notre laboratoire, nous utilisons 4 HPdisposés autour du sujet pour diffuser lebruit, le 5ème HP faisant face au sujet. Cette technologie est désormais très abor-dable, grâce à la vulgarisation des cartesson 5.1.

L’originalité du test AVfB dans sa “versionautomatique” est d’avoir été enregistré àdes niveaux de rapport S/B prédéterminés(S/B = 9 à – 9 dB par pas de 3 dB). Cetteversion permet de réaliser le test à l’aided’un équipement minimal.

Lorsque l’on dispose d’un audiomètre à 2 canaux, la “version manuelle” offrebeaucoup plus de souplesse : choix desrapports S/B, du pas, du paramètre - Signal ou Bruit - dont on souhaite modi-fier l’intensité, etc.

Pour que ce test soit le plus rapide et leplus “rentable” possible, nous préconisonsla procédure suivante :

Lors de l’OP (Orientation prothétique /tests réalisés au casque)

1° énoncé des consignes, au micro et à lameilleure oreille, à une intensité confor-table déterminée lors de l’AVS.

2° passage des premiers mots de la listed’entraînement (niveau confortable / sansapport de bruit).

3° en cas de répétition de mots signifiants,relectures des consignes enregistrées (pisteR9 du VocaList).

NB : si l’ORL a déjà passé le test AVfB, lesétapes 1° à 3° s’en trouvent fortement sim-plifiées.

4° après passage des quelques mots cor-rectement répétés, nous ajoutons l’OVG(dans le même écouteur) à un niveau deS/B = +20dB (Bruit = Signal – 20 dB).

5° après chaque mot correctement répété,nous augmentons l’OVG par pas de 5 dB.

6° dès que nous arrivons au rapportS/B=0, la lecture de la liste d’entraîne-ment est interrompue et le test AVfB peutcommencer.

Cette première approche permet au sujetde se familiariser au test.

7° passage de la liste N°1 au rapportS/B= 0,

8° passage des listes suivantes en dégra-dant le rapport S/B (une liste au S/B = -3 dB, une liste au S/B = -6 dB, etc.). Dèsque l’intelligibilité vocale est inférieure à40 %, nous passons au point suivant :

9° passage des listes en améliorant le rap-port S/B (une liste au S/B = +3 dB, uneliste au S/B = + 6 dB, etc.). Dès que l’in-telligibilité vocale atteint 100 %, le test estinterrompu.

10° la même procédure (points 7, 8 & 9)est appliquée à l’oreille opposée.

Par cette procédure simplifiée, nous précisons en quelques minutes la stratégied’appareillage et nous cernons les problèmes que nous risquons de rencon-trer pendant la séance d’adaptation prothétique.

Lors de l’AP (Adaptation Prothétique)Le sujet ayant été familiarisé au test AVfBdurant la séance d’OP, la lecture desconsignes et le passage de la liste d’entraînement ne sont généralement plusnécessaires.

Films chez vous

Le test s’effectue en champ libre, à uneintensité de 55 dB (A), pour chaque oreilleappareillée et selon la procédure décriteprécédemment (points 7 à 10).

Cette procédure permet :

- de vérifier l’efficacité du choix et desréglages prothétiques ;- d’effectuer des comparaisons rapides et significatives entre différents aca, différentes corrections acoustiques et différents réglages prothétiques ;- de mesurer l’efficacité des micros direc-tionnels et des “débruiteurs”, ainsi que deprouver rapidement la supériorité de l’ap-pareillage binaural stéréophonique et/oula nécessité de l’appareillage en cas depertes légères ;- de rassurer le patient qui se rend compteque nous effectuons des tests proches dela réalité et des problèmes qu’il rencontredans sa vie de tous les jours.

Lorsque, pour un rapport S/B=0, le scorevocal au test AVfB est inférieur à 70 %,nous effectuons des tests complémentairesplus spécifiques tels que le Digit SPAN, la mesure des ZIC (Zone InertesCochléaires) et/ou une mesure simplifiéede courbes d’accord. Pour dépisterd’éventuels problèmes temporels, nouseffectuons un test d’A3V (logatomes et/ouphrases) et une mesure des SDT (SeuilsDifférentiels Temporels).

Lors des CP et des SP (Contrôle d’efficacitéProthétique et Suivis Prothétiques)Après un minimum de 2 semaines derééducation et, si nécessaire, à l’occasiondes SP suivants, les réglages sont affinés à l’aide de la “Procédure APA” afin d’atteindre notre cible essentielle : un équi-librage interauriculaire aussi parfait quepossible aux intensités ET aux fréquencesconversationnelles (voir Cahiers del’Audition Vol. 15, N° 5).

L’évolution galopantes des prothèses audi-tives nécessite l’adaptation des méthodesd’appareillage, des équipements et desmentalités !

Les tests d’audiométrie tonale et vocale,traditionnellement réalisés dans le silence,doivent être complétés par des tests delocalisation spatiale, d’échelle de crois-sance, de mesure des ZIC, de mesures tem-porelles et, bien sûr, par des tests d’audio-métrie vocale, voire même d’émergencetonale, réalisés en présence de bruit.

C’est, nous semble-t-il, un passage obligési l’on souhaite optimaliser les réglages etgérer au mieux les nombreuses possibilitéstechniques des aides auditives modernes.

C’est aussi une nécessité pour améliorerl’audition et la qualité de vie de nospatient(e)s et justifier la délivrance d’ap-pareillages de plus en plus coûteux.

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L’OREILLE INTERNE VIEILLISSANTE SON EXPLORATION EN 2004

En ce qui concerne la presbyacousie, les données de référence restent celles de Schuknecht, d’ une part, qui décrit 4 types d’ atteintes neu-rosensorielles basiques, touchant la membrane basilaire, les cellules sensorielles, la strie vasculaire et/ou les neurones auditifs isolément ouen combinaison, et celles de Rosen et Glorig, d’ autre part, montrant l’ absence d’ effet de l’ âge sur l’ audition chez certains sujets à lavie privilégiée, loin de la civilisation industrielle. Si, en l’ absence de facteurs pathogènes, on ne devient pas sourd en vieillissant, c’ est quela presbyacousie est due à des facteurs pathogènes, l’ exposition chronique au bruit étant le plus évident. Des facteurs génétiques ou encorechimiques ototoxiques ont pu être bien identifiés également. Il existe désormais des méthodes audiologiques fines pour déterminer la part dechacune des atteintes de Schuknecht dans une presbyacousie, et l’ utilité de ce travail d’ enquête (qui ne doit pas négliger les aspects éven-tuellement plus centraux de l’ audition et du vieillissement) est indéniable car l’ appareillage idéal n’ est probablement pas le même selonle type d’ atteinte: des modèles (certes un peu caricaturaux) de pathologies des divers éléments de la cochlée le suggèrent fortement. Cetexposé discute la physiopathologie derrière plusieurs types de cas et propose une réflexion sur une démarche diagnostique visant à mieuxcaractériser une presbyacousie avant d’ en envisager l’ appareillage.

Presbyacusis is still correctly described by Schuknecht’s classification in 4 subgroups, involving sensory cells, neurons, stria vascularis or basilar membrane.Rosen and Glorig’s data show, on the other hand, that presbyacusis is not fatality, and instead, that it results from varied damages induced by pathogenic fac-tors. Objective audiological tests, e.g. based upon otoacoustic emissions, enable researchers to reliably distinguish among several factors involved in pres-byacusis. The goal of this presentation is to suggest that it is of importance to reach a correct diagnosis of which factor is involved and which cochlear elementis damaged, because the physiological, and likely the perceptive consequences and the challenge to hearing aid fitting, may not be the same.

Paul AVAN laboratoire de Biophysique sensorielle,Faculté de Médecine de Clermont-Ferrand

Présentation effectuée au congrès françaisd’audioprothèse 2004, journée scientifique

Au début du XXIème siècle, la presbya-cousie reste la grande pourvoyeuse de sta-tistiques relatives à la surdité commegrand problème de Santé publique (4 millions de malentendants en France,parmi eux une large majorité de personnes de plus de 60 ans), mais aussirelative à l’appareillage auditif, à son marché potentiel et à ses difficultés depénétration dans le grand public. L’imageou plutôt le fantasme de la surdité commemarque de vieillissement, assimilable àune marque de dégradation intellectuelleet sociale, répandue dans le grand publiccomme parmi les décideurs au plus hautniveau, pèse lourd dans les difficultés rencontrées par les sourds et ceux qui s’en occupent pour faire reconnaître leurs droits.

La cochlée est une cible privilégiée des lésions dues au vieillissement, et ladescription de leur physiopathologie restemarquée par les quatre catégories identifiées par Harald Schuknecht, large-ment basées sur des observations morpho-logiques de cochlées âgées (fig.1). Uneautre cible du vieillissement est constituéepar le système nerveux central, dont l’exploration clinique sera abordée ausein d’un dossier à venir des Cahiers de

l’Audition. Les atteintes centrales ne ferontdonc pas l’objet du présent exposé. Nousnous bornerons à rappeler qu’elles impliquent sans doute des processusneuro-dégénératifs non spécifiques et donccapables d’atteindre aussi d’autrescentres, non auditifs. On se doute alorsque des circuits impliqués dans les proces-sus cognitifs ou mnésiques peuvent aussiêtre atteints, processus dont le degré d’at-teinte pourra forcer parfois à reconsidérerla question d’un appareillage.

Les connaissances quant aux mécanismesdu fonctionnement cochléaire à l’époqueoù la catégorisation de Schuknecht a étéproposée étaient encore très frustes,puisque, par exemple, on ignorait encorel’essentiel de la micromécanique de l’organe de Corti. Pourtant, comme nousallons le développer, cette classificationconserve sa pertinence pour comprendreles anomalies périphériques du systèmeauditif liées au vieillissement, et pour cerner l’origine des déficits perceptifs dontsouffrent les personnes presbyacousiques.Malgré cela, et peut-être à cause de labanalité de certains symptômes, leurexploration fonctionnelle reste trop souventsuperficielle : l’audiogramme tonal dedépistage, même complété par quelques


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structures de l’oreille interne pourrait survenir, et l’énergie parvenant aux cellules sensorielles pourrait s’en trouverdiminuée (parmi les 4 catégories, c’estcelle-ci qui reste la moins documentée;d’autres comme Tonndorf ont fait appel àune notion similaire dans le cadre de lamaladie de Menière, où un hydropsexcessif, en réduisant l’espace disponiblepour la transmission des vibrations via la rampe vestibulaire de la cochlée, pourrait perturber la transmission intra-cochléaire des sons… ce concept est intéressant mais encore hypothétique,nous n’y reviendrons pas dans la suite decet exposé).

La diversité des mécanismes sous-jacents àla presbyacousie peut-être soupçonnéedevant la diversité des résultats d’appareillage, que nous connaissonsbien, mais elle peut l’être déjà devant lesaspects épidémiologiques. Si les normesaudiométriques établies au sein de populations standard issues de pays industrialisés établissent clairement que levieillissement affecte progressivement lesseuils auditifs, en moyenne, selon un profilévolutif classique (fig.2, d’après des documents de l’AFNOR), ces normes révèlent aussi une considérable inégalitédevant les effets auditifs de l’âge. Parexemple, l’écart audiométrique entre les10% de sujets ayant les meilleurs audio-

épreuves vocales et par quelques essaisempiriques, nous le savons tous, ne peutsuffire à constituer un bilan. Attribuer àcela la médiocre pénétration des aidesauditives, même numériques, dans lapopulation concernée serait certainementcaricatural. Il n’en reste pas moins que lacrédibilité de nos plaidoyers auprès despouvoirs publics pour une meilleure priseen charge des personnes âgées handica-pées auditives passe par l’intégration auxbilans pré-appareillage des méthodes lesplus fines issues de la recherche en phy-siologie : nous retrouvons la fameusenotion d’obligation de moyens à laquellenous sommes assujettis, ce que les Cahiersde l’Audition se plaisent à rappeler depuislongtemps.

Autrement dit, si les approches du vieillis-sement auditif en termes de marché pourles aides auditives sont parfaitement légitimes, car la compétition pour laconquête de ce marché est un moteur pourles innovations techniques, elles doiventêtre complétées par une approche scienti-fique à la hauteur des ambitions duXXIème siècle. Le but de cet article est demontrer que dès maintenant, il existe desoutils d’exploration fonctionnelle assez raffinés pour servir de point de départ àune approche physiologique et non plusseulement histologique.

Schuknecht proposait donc 4 catégoriesde presbyacousie périphérique, qui sontles suivantes (flèches sur la fig.1) :

- presbyacousie par atteinte des cellulessensorielles (on sait maintenant qu’il fau-dra distinguer deux sous-types selon queles cellules ciliées internes ou externessont les plus déficitaires),

- presbyacousie de type neural par atteintedes cellules ganglionnaires du ganglionspiral,

- presbyacousie de type strial ou métabo-lique,

- presbyacousie de type “transmissionnel”(il ne s’agit pas du sens traditionnel decette notion, mais de la transmission desvibrations acoustiques à l’intérieur de lacochlée). Une rigidification excessive des

Fig.1 : coupe transversale de cochlée de mammifère en microscopie optique, sur laquelleles principales structures impliquées dans les presbyacousies sont repérées par desflèches : de droite à gauche, les neurones auditifs, bien visibles au niveau du ganglion

spiral, les cellules sensorielles ciliées externes, la membrane basilaire et la strie vasculaire.

Fig.2 : [à gauche] d’après les données de l’AFNOR, audiogrammes tonaux moyens de populations de sujets âgés de 60 ans et ayant connu environ 40 ans de vie

professionnelle, soit en milieu silencieux (courbe du haut), soit avec une exposition quotidienne (en niveau continu équivalent) indiquée à droite de chaque audiogramme.

[à droite] audiogrammes moyens de deux cohortes de personnes âgées entre 70 et 79 ans,selon qu’elles vivent en milieu urbain ou appartiennent à une ethnie à la vie traditionnelleprotégée, à l’abri des nuisances de la vie moderne (modifié d’après Rosen et Olin, 1965).


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grammes et les 10% de sujets du mêmeâge ayant les moins bons audiogrammesatteint environ 50 dB autour de 2 à 4 kHz.Egalement, les travaux bien connus deRosen et Glorig ont révélé que certainesethnies ayant la chance de vivre dans des régions préservées et selon un modede vie calme pouvaient conserver unaudiogramme presque parfait à des âgesavancés (fig.2). Ces résultats nous appren-nent deux choses : que la presbyacousien’est en aucun cas une fatalité, mais aussique l’exposition chronique à certains facteurs typiques de la vie moderne enmilieu urbain ou industriel contribuent àaccélérer la dégradation fonctionnelle del’audition. Parmi ces facteurs, on peutsoupçonner le bruit, même pour les per-sonnes non exposées professionnellement.A fortiori lorsque l’exposition au bruit peutêtre évaluée, on en constate les effetsmoyens sous forme d’une aggravation despertes auditives, dominant le plus souventdans les hautes fréquences (là où demanière naturelle, la presbyacousie pureagit le plus tôt). La fig.2 montre les audio-grammes moyens en fonction de l’exposi-tion estimée, pour des sujets de 60 ansayant une carrière professionnelle enmilieu plus ou moins bruyant de 40 ansenviron.

Certaines prédispositions génétiquesentraînant un vieillissement anormalementrapide ou une plus grande sensibilité aux facteurs adverses de l’environnementcommencent à être repérées, au moinschez certaines souches animales (et celles-ci ont sans aucun doute des homologueshumains). Le cumul d’expositions aux sonsforts, à des substances ototoxiques, à desconditions métaboliques imparfaites (ausens large), agit défavorablement, souventavec des potentialisations qui aggraventles effets lorsqu’une combinaison de facteurs existe.

Sur le plan fonctionnel, la cochlée comporte :

- un étage d’amplification et de filtragedes sons incidents. Cet étage repose surune propriété clé que seules possèdentles cellules ciliées externes (CCE), leurélectromotilité et leur aptitude à exercer

une action mécanique sur la partitioncochléaire. L’existence de cet étage a étéproposée pour la première fois parThomas Gold, astrophysicien et cosmolo-giste d’origine autrichienne, émigré enAngleterre puis aux Etats-Unis et toutrécemment disparu.

- un étage de transduction proprement diteoù les cellules ciliées internes (CCI)répondent au stimulus une fois amplifié,trié et compressé convenablement, ettransforment les vibrations sonores résul-tantes en oscillations électriques (sousforme de variations cadencées de leurpotentiel de membrane). Au-delà dessynapses qu’ils donnent avec les CCI, lesneurones auditifs véhiculent l’informationsous forme d’impulsions électriques. Lesétapes de traitement par les CCI et lesneurones sont mécaniquement plussimples que celles des CCE, mais mêmesi le message auditif a été affiné par l’action des CCE, il risque encore desubir des dégradations lors des étapesultérieures et notamment celle-ci : CCI etneurones doivent avoir un fonctionne-ment correct. Il faut en particulier que lesimpulsions électriques véhiculées par lesneurones auditifs conservent par rapportau stimulus acoustique un minimum desynchronisme de phase. En l’absence desynchronisme, la présence de bruit peutse révéler exagérément néfaste.

- enfin on ne doit pas oublier l’étage“métabolique” : aucune cellule senso-rielle ne fonctionne correctement, mêmesi elle est structurellement intacte, si lastrie vasculaire de la cochlée ne fournitpas la batterie nécessaire à l’alimenta-tion des systèmes. Il faut une différencede potentiel au repos de près de 150 mV(différence entre les +80 à +100 mV ducompartiment endolymphatique et les–40 à –70 mV à l’intérieur des cellulessensorielles), pour que l’électromotilité etla transduction puissent se faire demanière correcte. La strie vasculaire a unmétabolisme élevé dont l’efficacitédépend de la quantité d’oxygène appor-tée par l’artère labyrinthique.

Au cas où cette artère, qui est terminale,est obstruée (par exemple à la suite d’unecompression par un neurinome) ou subitun spasme, ou encore en cas d’hypoxieimportante, le potentiel endocochléairechute. Les ions K+ de l’endolymphe sontpoussés moins efficacement dans les cellules sensorielles lorsque leurs stéréocilssont défléchis. A cause d’un courant potassium moindre, la dépolarisation desmembranes des CCE induite lors del’étape de transduction mécano-électriqueest moindre. De ce fait, les CCE perdenten efficacité dans leur action microméca-nique : leur électromotilité est en effetconditionnée par l’existence d’une différence de potentiel suffisante pouractionner les petits moteurs protéiques àbase de prestine situés dans les mem-branes cellulaires. Si ces moteurs pro-téiques perdent en efficacité, le gainacoustique apporté par les CCE à lacochlée chute. En fait, ce gain peut prati-quement s’annuler même s’il existe encoreun potentiel endocochléaire substantiel,dès lors qu’il est insuffisant. On se trouvealors dans la situation où les CCE peuventêtre intactes et même (nous le verrons parla suite) garder des capacités résonanteséventuelles, mais se trouvent inefficaces.Incidemment, si la strie vasculaire fonc-tionne mal, il ne faut pas oublier que latransduction au niveau des CCI souffriraégalement de l’insuffisance du potentielendocochléaire.

La fig.3 résume les séquences de traite-ment et de transduction, au niveau desCCE et des CCI. Les diagrammes dans lapartie inférieure de la figure représententune courbe d’accord neuronale lorsque larégion cochléaire d’où provient le neuroneenregistré est normale (références en traitsfin à droite et à gauche, avec la forme en V profond caractéristique). Lorsque les CCE perdent leur capacité de rétrocontrôle sur la partition cochléaire(diagramme de gauche, tracé en gras), lacourbe d’accord perd sa pointe à la fréquence caractéristique de l’endroit où leneurone est relié (surdité “motrice”).Cependant, la partie de la courbe d’accord qui répond aux autres fréquences


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capable d’évaluer leur état et leur nombre,et on est obligé de le faire autrement quepar l’histologie ! Il semble actuellementque ceci soit possible de manière à la foisobjective et non invasive grâce à desméthodes fines à base de recherched’otoémissions acoustiques sélectives enfréquence (les produits de distorsionacoustiques). Le rapport privilégié entreotoémissions acoustiques (OEA) et étatfonctionnel des CCE est bien connu dansses grandes lignes : c’est lui qui est à labase des méthodes de dépistage néonatalpar OEA. Les produits de distorsion acous-tiques sont une variété particulière d’OEAengendrées lorsque des couples de sonsde fréquences voisines, f1 et f2, sont appli-qués au moyen d’une sonde miniaturedans le conduit auditif externe. Il suffit derecueillir et d’analyser quelques fractionsde secondes de signal acoustique dans leconduit auditif externe, ce que fait lemicrophone de la sonde, pour mettre enévidence un signal supplémentaire nonprésent dans le stimulus, à la fréquence2f1-f2. Ce signal à 2f1-f2 est une intermo-dulation (celle que les fabricants d’aidesauditives traquent car elle témoigneraitd’un dysfonctionnement des circuits ou destransducteurs). Mais en ce qui concerne la cochlée, la lecture de la présence de signal à 2f1-f2 est bien différente :elle signe la présence de CCE capablesd’effectuer un travail efficace, en réponseaux stimulations à f1 et f2. C’est l’absenced’intermodulation qui signale un dysfonc-tionnement cochléaire. A côté de l’inter-modulation à 2f1-f2 existent également,mais à des niveaux souvent moindres, desintermodulations à d’autres combinaisons,2f2-f1, 3f1-2f2, etc…

L’utilisation des produits de distorsioneffectuée jusqu’à maintenant semblait effi-cace pour identifier un fonctionnementincorrect des CCE, que la pathologie soitdue à l’absence de CCE ou, ce qui revientau même, à des lésions graves de celles-ciou encore à une insuffisance d’originestriale ne permettant pas aux CCE de fonc-tionner efficacement alors que les CCEsont structurellement intactes. La figure 4montre qu’une souris chez laquelle les

Le vieillissement affecte en moyenne lescellules sensorielles de la manière suivante.L’atteinte la plus évidente est celle desCCE, dont on sait que la densité à la basede la cochlée décroît en moyenne de 1%par an (sur un total d’environ 10 000). Cetaux de dégénérescence irréversible assezrapide ne surprend pas : de par leur rôleélectromoteur, les CCE subissent descontraintes mécaniques qui les rendentcertainement vulnérables. Dans le biland’une presbyacousie, on devrait donc être

reste inchangée. Quand le déficit provientdes CCI (diagramme de droite, tracé engras), la courbe d’accord neuronale setrouve décalée en bloc d’une certainequantité vers le haut. Cette quantité correspond à la perte auditive, mais à l’inverse de ce qui se passait lorsque lesCCE étaient défectueuses, elle est indé-pendante de la fréquence, la résonancemécanique étant restée intacte puisquesous la dépendance d’une autre étape(surdité “sensorielle”).

Fig.3 : Schémas synoptiques de la fonction des CCE (à gauche) et des CCI (à droite), lesdeux diagrammes du bas montrant des courbes d’accord neuronales unitaires normales(en traits fins) ou pathologiques (en traits gras), selon que les cellules correspondantes

sont normales ou inopérantes.

Fig.4 : Certaines souches desouris présentent une dégéné-rescence des CCE de la base àl’apex. La cochlée analysée iciavait des seuils aux PEA sélec-tifs en fréquence normaux (0 dBnHL) en basses fréquences, jus-qu’à 12 kHz. Les produits de dis-torsion acoustiques à 2f1-f2 res-taient dans la gamme normale(bande grisée) jusqu’à 12 kHzégalement, montrant que la sur-dité objectivée par les PEA étaitd’origine entièrement attribuableà des lésions des CCE. En effet,après sacrifice de l’animal, lesCCE étaient absentes (zonesblanches) au-delà de la zonecodant pour 12 à 15 kHz. LesCCI étaient partout normales.


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En fait, il apparaît depuis peu que l’utili-sation des produits de distorsion peut êtreraffinée. Le raisonnement est le suivant :pour exister, une intermodulation a toutd’abord besoin d’un système non linéairedans lequel " entrent " deux fréquencesdifférentes f1 et f2. Parce que le systèmeest non linéaire, en mélangeant f1 et f2, ilengendre des combinaisons arithmétiquesde ces fréquences (dont 2f1-f2). Unedeuxième condition est nécessaire : il fautque l’intensité à laquelle entrent les deuxfréquences soit suffisante pour que la non-linéarité s’exprime. Nous savons en effetqu’une aide auditive abîmée peut resterexempte de distorsions tant que son gainreste très faible ou tant que le signal d’en-trée est peu intense. La non linéarité quipermet aux CCE d’engendrer des produitsde distorsion est très probablement asso-ciée à leur touffe de stéréocils. Celle-ci, quicontient les canaux de mécano-transduc-tion, présente une caractéristique courant/ déflection en forme de courbe sigmoïde.Lorsque la déflection est sinusoïdale (à f1,f2 ou un mélange des deux) et suffisam-ment intense, le potentiel de membranerésultat est distordu (contient donc unecomposante additionnelle à 2f1-f2).

Les produits de distorsion acoustique sontle plus souvent recherchés au moyen de stimulations acoustiques à f1 et f2 autour

de 60 dB SPL ou moins. Si les CCE fonctionnent bien, elles produisent un gainimportant, qui d’une part est à l’origine dela haute sensibilité cochléaire, et d’autrepart crée à partir des stimulations à f1 etf2 une stimulation effective des stéréocilssuffisante pour engendrer de grands pro-duits de distorsion. Si les CCE fonctionnentmal, qu’elles soient lésées ou privées de fonction par une défaillance striale, lastimulation effective des stéréocils est alorstrop faible pour produire des produits dedistorsion détectables. Si, en plus, les sté-réocils sont lésés, ceci rajoute une raisonsupplémentaire pour que les produits dedistorsion ne soient plus détectables : celle-ci est radicale, sans stéréocils, la sourcemême de distorsion a disparu !

Mais si l’on utilise maintenant des stimula-tions plus intenses que 60 dB SPL, parexemple 70 ou 75 dB SPL, deux configu-rations sont alors bien distinctes :

- Si les CCE fonctionnent mal à caused’une défaillance striale, mais que leursstéréocils sont restés intacts, malgré l’absence de gain cochléaire les produitsde distorsion réapparaissent dès que lastimulation des stéréocils est suffisante, etcela est le cas à 70-75 dB SPL car il a étédémontré que la réponse de la cochléene dépend plus de l’action des CCE pourdes stimulations de cet ordre de niveau.

CCE sont absentes à partir de l’endroit dela cochlée codant pour 12 kHz jusqu’à labase n’a ni produits de distorsion acous-tique ni seuils normaux aux PEA précoces,précisément à partir de la même fré-quence 12 kHz: les produits de distorsionnous offrent bien une cartographie précisedes lésions des CCE.

Or, comme nous l’avons vu plus haut, lesdeux configurations possibles correspon-dent à deux catégories différentes de pres-byacousie qu’il conviendrait de pouvoirdifférencier, et cela semblait impossible.Notons que malgré cette impossibilité allé-guée, identifier un fonctionnement incor-rect des CCE n’en reste pas moins une per-formance fort intéressante, car l’action des CCE conditionne trois performances importantes du systèmeauditif (voir le dossier des Cahiers del’Audition 2002 sur la compression, et voiraussi la fig.5). Ces performances sont lasensibilité à des sons de bas niveau, lasélectivité en fréquences et l’existenced’une compression naturelle. Que les CCEsoient détruites ou non fonctionnelles par“panne striale”, les trois performances disparaissent de concert. Et les produits dedistorsion acoustique aussi… La figure 5montre à gauche les courbes d’accord demasquage des PEA chez une souris nor-male (courbe du bas en forme de V pointu)et chez deux souris porteuses à 10 kHz delésions des CCE (courbes plus haut situéesque la courbe précédente puisqu’il faut unniveau de base supérieur pour observerdes PEA, en raison de la perte de sensibi-lité due à la panne des CCE, mais surtoutplus aplaties, en V beaucoup plus ouvertque les courbes normales). Le diagrammede droite reproduit une figure classiqueextraite des travaux de Brian Moore chezdes sujets humains porteurs de surditéscochléaires. On constate une tendancenette à un élargissement de plus en plusmarqué de leurs filtres auditifs au fur et àmesure que le seuil audiométrique s’élève.Les deux approches de la fig.5, l’unebasée sur des réponses électriques physio-logiques, l’autre sur des méthodes psycho-physiques, donnent des résultats simi-laires.

Fig.5 : [à gauche] chez une souris normale, les courbes d’accord de masquage des poten-tiels évoqués sont en forme de V (courbe du bas) ; lorsque les CCE sont défectueuseset responsables de la surdité observée, les courbes d’accord de masquage s’élargissent(courbes du haut) illustrant le rôle que les CCE défectueuses ne parviennent plus à jouerdans le filtrage cochléaire. [à droite] chez l’homme, les largeurs de filtres cochléaires

déterminées par des méthodes psychophysiques tendent à dépendre de la perte auditiveà la fréquence du son test (en abscisse) (d’après Brian Moore).


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des CCE inefficaces mais intactes, ou àdes CCE détruites.

L’enjeu de ce type de recherches n’estpeut-être pas seulement académique. Il estdéjà bien admis que les surdités avec CCEendommagées ou absentes ont une pertede sélectivité cochléaire due à l’absencede filtrage des stimuli acoustiques lors del’étape mécanique dont les CCE ont lacharge : c’est cette perte de sélectivité quiest visible sur les deux diagrammes de lafig.5. Il semble alors a priori étonnant queles produits de distorsion conservent unedélimitation nette entre zones avec et sansCCE lésées, comme décrit plus haut (parexemple sur la fig.4), puisque là où lesCCE sont peu fonctionnelles en cas de surdité striale, et même là où les CCE sontfonctionnelles mais stimulées à 70 dB SPLou plus, les résonances de la membranebasilaire sont connues pour être émous-sées, et en fait peu dépendantes de l’action des CCE.

En réalité, il semble n’en être rien, mêmeen cas d’insuffisance striale, les produitsde distorsion acoustique continuent à iden-tifier avec grande précision les zones avecet sans CCE lésées, au kHz près. Plusencore, les méthodes d’analyse des résonances des produits de distorsion (lescourbes dites “d’accord de masquage”)montrent que même quand la strie vascu-laire est totalement hors d’usage (en casd’anoxie prolongée), les produits de distorsion gardent une résonance intactetrès longtemps (en tout cas plus d’uneheure, et en fait tant que les CCE parvien-nent à survivre). Tout se passe comme siles sources des produits de distorsion pos-sédaient leur résonance propre, que cellede la cochlée soit ou non opérationnelle :ceci n’est qu’à peine surprenant car cesfameuses sources sont soupçonnées d’êtreles stéréocils des cellules ciliées externes,dont on peut supposer non seulementqu’ils ont une résonance, mais que c’estelle que le mécanisme de Gold amplifie etaffine, pour en faire “profiter” la cochléetoute entière.

La figure 6 (à gauche) montre ce qui arriveaux produits de distorsion acoustiques, tracés en fonction de la fréquence testée,

- Si les CCE fonctionnent mal à cause delésions affectant les stéréocils, les pro-duits de distorsion ne réapparaissent pasquelque soit le niveau de stimulation carla source de non linéarité est absente.

Il devient donc possible de distinguer, entout cas au moins sur un modèle animal oùl’origine de chaque déficit peut êtrecontrôlée et vérifiée après coup, l’effet

d’une surdité par dommage aux CCE decelui d’une surdité striale : en comparantles résultats de deux tests de produits dedistorsion, l’un en dessous de 60 dB SPL etl’autre au-dessus de 70 dB SPL. L’absencede produits de distorsion au plus basniveau de stimulation signe la surdité paratteinte des CCE, et selon que les produitsde distorsion réapparaissent ou non audessus de 70 dB SPL, la surdité est due à

Fig.6 : (a) diagramme de produits de distorsion dans une oreille de souris initialement normale (courbe 1), puis exposée à un bruit traumatisant qui lèse ses CCE basales

(courbe 2, cercles blancs, avec réponses quasi normales en dessous de 10 kHz, absentesau dessus). En administrant une forte dose de diurétique à cette souris, on provoque undysfonctionnement des CCE apicales (sans pour autant les léser), si bien que les produits

de distorsion disparaissent à toutes les fréquences (stade 3, triangles blancs). Toutefois, à ce stade, il suffit de stimuler plus fort pour compenser la perte de gain desCCE et retrouver pratiquement à l’identique le diagramme de produits de distorsion du

stade 2 (courbe 4 en gras, cercles noirs), donc en particulier avec une localisation précisedes CCE lésées (lors du passage du stade 1 au stade 2, en l’occurrence). (b) Courbe en

gras: diminution de niveau des produits de distorsion lorsqu’on rajoute un son dit suppresseur de fréquence 6,1 kHz: chez l’animal normal, la diminution se produit de

manière intense au voisinage immédiat de 6,1 kHz (courbe en V très pointu). Dix-huit minutes après l’interruption totale du flux artériel cochléaire, lorsque le potentielendocochléaire s’est donc annulé, la courbe de suppression reste très fine et traduit doncvraisemblablement le fait que l’interaction négative entre son suppresseur et zoner de

génération des produits de distorsion reste limitée à une zoner très étroite, probablementlà où la source des produits de distorsion entre en résonance à la fréquence 6,1 kHz.Cette résonance existe donc malgré l’inefficacité de la strie vasculaire et par là même, de la boucle de rétroaction des CCE sur la cochlée. Mais il ne faut pas oublier que les

CCE sont intactes, bien que réduites à l’inactivité.


DOSSIER

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l’audition résiduelle, bien plus directementque les réponses de la cochlée globale.

Autrement dit, la connaissance du nombrede CCE résiduelles par intervalle de fréquence permet avec précision deconnaître la sensibilité résiduelle de lacochlée, mais on peut peut-être aussi anticiper sur les capacités résiduelles derésonance et de compression mécanique,puisque les trois propriétés que sont la sensibilité, la finesse de résonance et lacompression mécanique résultent du mêmeaspect du travail des CCE et de leurs sté-réocils. Ceci pourrait conditionner les per-formances du sujet en termes d’intelligibilité, de dynamique résiduelle et aussi dans une certaine mesure de compréhension dans le bruit. Bien sûr, ceshypothèses doivent être vérifiées ou infirmées non plus chez l’animal, maiscette fois sur des sujets humains qu’onaurait pu trier selon que leur presbyacou-sie est à dominante “absence des CCE” ou“déficit strial” : ce travail est actuellementen cours.

Il est courant d’insister sur la part des CCEdans les presbyacousies, ce que nousvenons de faire. Il ne faut quand même pasoublier que les CCI subissent, elles aussi,des lésions progressives qui sont loin d’êtrequantitativement négligeables (0,7% dégé-nèrent par an à la base, et 0,3% dans lesrégions plus apicales, sur un total d’environ3000). Dans certains cas, l’atteinte desCCI se révèle même dominante : certainscas isolés ont été documentés sur le planhistologique et publiés dans la littérature ;leur représentativité est difficile à évaluerdans la mesure où il y a globalement trèspeu de cas sérieusement analysés de cepoint de vue.

L’équipe d’Erik Borg, en Suède, a apportédans ce domaine plusieurs contributionstrès significatives, la première en étudiantl’histologie d’os temporaux humains chezquelques-uns de leurs patients régulière-ment suivis sur le plan audiométrique. Lesrésultats de certaines histologies (repro-duits sur la figure 7, extraite de la thèse deB.Engstrom) sont frappants en ce que malgré un profil typique de perte auditive

lorsqu’une cochlée initialement intacteperd des CCE basales, détruites par uneexposition à un son excessivement intense(les produits de distorsion acoustiques disparaissent au dessus de 10 kHz), puislorsque la strie vasculaire de la mêmecochlée est intoxiquée temporairement parl’injection d’un diurétique qui fait diminuerle potentiel endocochléaire (les produitsde distorsion acoustiques disparaissentpartout lorsque les stimuli utilisés pour lesévoquer sont de niveau modéré, < 60 dBSPL). Mais lorsqu’on stimule plus fort (70 dB SPL ou plus), les produits de distor-sion acoustiques réapparaissent dans lesintervalles fréquentiels où il reste des CCE,comme avant la prise de furosémide. Lafrontière entre zones avec et sans CCEreste très abrupte comme si les produits dedistorsion acoustiques gardaient un préci-sion d’analyse en fréquences même enl’absence de résonance cochléaire fine(puisque l’absence de potentiel endoco-chléaire ne permet plus à la boucle derétrocontrôle de Gold d’être efficace). Surla partie droite de la figure 6, on voit deuxcourbes d’accord de masquage des produits de distorsion acoustiques, l’uneavant et l’autre après l’interruption du fluxsanguin artériel cochléaire. La premièreest donc réalisée dans une cochlée auxrésonances mécaniques normales, l’autreplusieurs dizaines de minutes après laperte de ces résonances par “panne”striale. Pourtant les produits de distorsionacoustiques continuent à montrer la mêmerésonance qu’avant l’arrêt du fonctionne-ment de la strie vasculaire, et comme celane peut être le reflet de la résonancecochléaire globale, ce ne peut être que lereflet de résonances propres aux sourcesde produits de distorsion acoustiques (sansdoute les stéréocils des CCE).

Se pourrait-il que ces résonances rési-duelles, encore présentes avec les CCElorsque la strie vasculaire ne fonctionneplus bien, suffisent à assurer un avantagesur le plan perceptif ? il ne faut en effetpas oublier que les réponses résiduellesdes stéréocils des cellules sensorielles (encas de surdité de perception non totale, ily en a forcément) sont ce qui détermine

Fig.7 : (modifié d’après Engstrom, Scand.Audiol. 1983) [en haut] audiogramme d’un patientatteint de presbyacousie vraisemblablement aggravée par sa profession exposée au bruitintense. [en bas] cytocochléogramme de l’oreille correspondante après le décès du sujet(qui avait fait don de ses os temporaux à la science), peu après la réalisation de l’audio-gramme tonal ci-dessus. Les CCE (diagramme du haut) sont presque toutes normales toutau long de la spirale cochléaire tandis que les CCI (en bas) présentent des anomaliesnombreuses, particulièrement au-dessus de 2 kHz, là où la perte auditive est dominante,et sont même largement absentes à l’extrême base cochléaire. On note que le profilaudiométrique fait partie des cas où il est désormais recommandé de suspecter des

zones inertes cochléaires et donc de pratiquer un TEN test.


DOSSIER

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simulation n’est pas totalement irréalistedans la mesure où l’on sait que le profild’activité des populations neuronales dunerf auditif ou des voies auditives cen-trales est assez similaire à un sonagramme(voir l’article de Bertrand Delgutte dans unprécédent numéro des Cahiers del’Audition). Le résultat typique attendu estun flou concernant la dimension verticale,en raison de l’élargissement des filtresauditifs (voir la figure 5 et les résultats deBrian Moore), et un manque d’audibilitédes hautes fréquences en raison de l’élé-vation des seuils en général plus marquéedans cette gamme. Lorsque le couple CCI / neurones fonctionne mal, on risqued’observer soit une absence totale d’audi-bilité dans la zone atteinte, soit éventuelle-ment un flou mais qui cette fois atteint les deux dimensions, fréquentielle et temporelle. La conservation des élémentstemporels du “sonagramme” en cas d’atteinte des CCE (flèches verticales sur lediagramme de gauche) aidait à conserverune certaine intelligibilité, au moins dansle silence, car on sait que la simultanéitédes attaques est un indice utilisé pourl’analyse des scènes auditives. A l’inverse,une atteinte de type neuropathique ne per-met pas cette intelligibilité, même dans lesilence et a fortiori en présence de bruitambiant, car l’indice de synchronie a subide graves dommages.

En cas d’atteinte majeure des CCI / neurones auditifs, on peut considérer quela zone correspondante est morte. On estalors en terrain connu (depuis peu)… Letest des zones mortes cochléaires mis aupoint par Brian Moore, le TEN test, permeten effet de caractériser de telles zones.Grâce à lui, on sait que l’audiogrammetonal peut être faussement optimiste car leszones non mortes voisines peuventrépondre en donnant des contributions“hors-fréquence”, fantômes. L’équipe deB.Moore a aussi montré qu’il n’est pas souhaitable d’amplifier les sons dans lesintervalles de fréquence “morts”, parrisque d’interférer négativement avec laperception dans les intervalles voisins.

liée au bruit (il s’agit là d’une personneâgée ayant été exposée au bruit de tronçonneuse pendant une carrière profes-sionnelle de bûcheron), les CCE paraissentintactes et sont en tout cas largement présentes tout au long de la spiralecochléaire, tandis que les CCI sont trèsaltérées précisément dans la zone codantpour l’intervalle de fréquences où la surdité domine. La deuxième contributionde l’équipe de Borg porte sur des expositions expérimentales de lapins delaboratoire, et ils montrent que les CCE oules CCI sont les cibles privilégiées, selon letype d’exposition au bruit (bruit intense decourtée durée, ou bruit moins intense maisplus prolongé: la règle iso-énergétiquehabituellement vraie est donc violée ici puisqu’à énergies totales égales, lescellules atteintes sont de types différents).

En fait l’exposition au bruit (considéréebien sûr en tant que l’un des facteurscontribuant à la presbyacousie), peut spé-cifiquement, dans certaines conditions deprésentation, atteindre le couple CCI /

synapses avec les neurones auditifs parexcitotoxicité - voir les travaux de l’équipede J.L.Puel sur la synapse glutamatergiqueCCI / neurones auditifs- tout en respectantéventuellement l’intégrité des CCE.

Les profils avec atteinte des CCI s’accom-pagnent alors d’otoémissions parfaitementnormales, et c’est donc a contrario devantun tel résultat (“paradoxal, mais en fait demieux en mieux documenté à l’heureactuelle) qu’on est amené à suspecter lesCCI et neurones, à l’instar de ce qui sepasse chez l’enfant quand on détecte uneneuropathie auditive. On peut prévoir desconséquences fonctionnelles similaires :pas d’atteinte de la sensibilité mécanique(donc aucun bénéfice à attendre d’un gainprothétique, hélas), en revanche des perturbations disproportionnées en termesd’intelligibilité dans le silence et dans lebruit. L’explication est la suivante.

La figure 8 (diagramme de gauche) présente une simulation (très “naïve”) dece qui correspondrait à un sonagramme“transformé” par un déficit des CCE: cette

Fig.8 : [en haut] sonagramme de référence. [en bas à gauche] sonagramme modifié poursimuler l’existence d’une surdité due à des anomalies motrices (CCE) : la sensibilité auxhautes fréquences est insuffisante (aspect trop pâle et peu contrasté) et la sélectivité enfréquences est mauvaise (flou vertical) mais le synchronisme des attaques reste préservé(flèches verticales). [en bas à droite] sonagramme modifié pour simuler l’existence d’unesurdité due à des anomalies sensorielles (CCI et/ou neurones) : la sensibilité peut ne pasposer problème (contraste normal) mais le synchronisme des attaques est brouillé (flou

horizontal).

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DOSSIER

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En conclusion :Les otoémissions contribuent à distinguersans ambiguïté entre les situations avecCCE intactes mais inactivées et les CCEabsentes ou irréversiblement lésées, ce quiouvre des perspectives pour affiner notreétude au cas par cas des conséquencesfonctionnelles d’une presbyacousie, àaudiogramme tonal égal : Le bon vieilaudiogramme tonal ne supporte plusd’être tout seul dans un dossier, sansconfirmation ou recoupement avec denombreux autres tests…L’utilisation combinée d’explorations fonctionnelles objectives (ou non) simpleset rapides, avec notamment le TEN testpour les zones mortes cochléaires, permet-tra rapidement, en croisant les résultats, de

détecter dans une presbyacousie les composantes liées aux :

- CCE- CCI - neurones- strie vasculaire

La recherche en cours vise à déterminerdans quelle mesure les tests objectifs (etceux décrits dans cet article ne nécessitentvraiment que quelques minutes) peuvent sesubstituer aux tests plus lourds destinés àévaluer les performances perceptives pro-prement dites. Il serait important d’aboutircar les tests psychophysiques lourds (voir pour leur description, notamment, lesexcellents ouvrages et articles de BrianMoore) ne sont pas envisageables autre-ment que dans un laboratoire derecherche avec des sujets volontairescapables de consacrer plusieurs heures,

séance après séance, à la recherche.Nous avons amorcé ici quelques pistesmontrant que cette perspective n’est pastotalement utopique. Mieux, peut-être, cer-tains tests objectifs semblent donner accèsà des paramètres intimes du fonctionne-ment cochléaire jusqu’alors inaccessibles,si ce n’est in vitro…

En tout cas, les données physio-patholo-giques actuelles montrent bien que seuleune méthodologie rigoureuse et complètepeut permettre d’anticiper les problèmesinhérents à chaque pathologie, une fois lesgains et compressions réglés. Ceci sera deplus en plus utile pour assurer un appa-reillage réussi avec le moins de tâtonne-ments possibles.

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EEdito

VEILLEINFORMATIQUEET SI LA PREMIÈRE VERTU D’UN LOGICIEL ÉTAIT LA FACILITÉ !!!

Avec les versions successives de nos programmes informatiques, nous bénéficions de fonctions sans cesseplus nombreuses.

On peux qualifier cette inflation de “course à la puissance”.

Si nous n’utilisions qu’un seul programme, cette “richesse fonctionnelle” serait toujours la bienvenue.

Les utilisateurs chevronnés de programmes type “Adobe Photoshop” sont toujours à l’affût d’une évolution et de nouvelles possibilités.

Dans notre domaine, nous vivons (subissons) une évolution pratiquement constante des différents programmes que nous utilisons (gestion, programmation, audiophonologie), aussi nous en arrivons àquelque fois ne plus mémoriser toutes les nouveautés, à sous employer nos merveilleux logiciels en nesachant plus comment faire tel ou telle tâche.

La simplicité et la facilité d’emploi d’un logiciel sont notre garantie que les fonctions seront utilisées carcompréhensibles, la formation sera réduite et beaucoup de temps sera épargné.

C. ELCABACHEMembre du Collège National

d’Audioprothèse


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LES FAXPlusieurs nouveautés intéressantes dans les dernières mises à jour de nos modules logiciels sous NOAH ; nous reviendronsen détail sur les plus significatives.

OTICON (Génie 5.1)Il restait un vœux à exaucer : “accélérer le module OTICON”. Génie 5.1 l’a fait !

CONNEXX 5Pour la mise en œuvre de sa nouvelle gamme ACURIS, SIEMENS nous propose une toute nouvelle version de CONNEXXaux fonctions très intéressantes et à l’ergonomie totalement revisitée. Nous y reviendrons prochainement un peu plus endétail…à suivre.

OASIS PLUS V4La nouvelle gamme NEO est pour BERNAFON l’opportunité d’une mise à jour de son logiciel OASIS.Nous retrouvons avec plaisir la représentation 3D des courbes de réponse en fonction des niveaux d’entrée et une nouvelleapproche du réglage des différents gains avec le “TRIQUALIZER”, équaliseur doté de trois curseurs agissantindépendamment sur les sons faibles (50 dB), les sons moyens (65 dB) et les sons forts (80 dB).C’est très pratique et très parlant.

BELTONE SOLUCEVoici un module dont la mise en œuvre et l’apprentissage sont d’une facilité et d’une clarté déconcertante.Nous y reviendrons dans un prochain numéro. �

Films chez vous

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ECONOMIE DELA DISTRIBUTIONM-A. ALLAIN ET C. CHAMBOLLE

LA DECOUVERTE 121P. 2003.

Nous gardons toujours un œilsur les publications qui touchentl’économie de la distributioncar on ne peut oublier qu’unepartie non négligeable de notretravail nous conduit à devoirprendre en compte deséléments de ce domaine. Il esttoujours intéressant de se testeret de se demander : “qu’estque je peux dire sur tel sujet ?”.Par exemple, combien dekilomètres un consommateurfait-il en moyenne derrière unchariot de supermarché chaqueannée ? Quelle est la part de lagrande distribution (remarquezqu’on n’emploie plus le termede grand commerce !) dansl’ensemble du commerce enFrance ? On pourrait commecela aligner beaucoup dequestions. Il est important degarder à l’esprit que nousdevons avoir conscience quenous représentons le maillonindispensable entre leproducteur et le consommateur

et qu’à ce titre nous avons unrôle essentiel à jouer car lesbiens que nous distribuons fontl’objet d’un statut particuliercomme le médicament parexemple et ne peuvent êtreassimilés à des biens deconsommation courante. Ladeuxième caractéristique de cebien c’est qu’il n’est pas banalmais “anomal” et se définitcomme un bien de forte valeurunitaire, durable, acheté peufréquemment. Il faut savoir queles consommateurs sont prêts àpasser beaucoup de tempspour acquérir ces biens. Cepetit ouvrage vous apporterabeaucoup d’informations quidevraient vous permettre demieux comprendre ce que vousfaites.

François Degove

SPEECH PROCESSINGIN THE AUDITORYSYSTEMS. GREENBERG ; W. A. AINSWORTH A. N. POPPER ET R. R. FAY SPINGER 476P. 2004.

Depuis bienlongtemps cethème nousintéressebeaucoup et rares sontles bons

ouvrages qui sortent sur cesujet. Le plus souvent, ils serépètent ou se copient les unsles autres avec uneiconographie à peine différentede l’un à l’autre. Mais voilà, detemps à autre, une surprisearrive. Le système auditif fait untravail remarquable enpermettant de transférer desdonnées de la physique

acoustique en informations deparole ayant un sens. Le moyenpar lequel il y arrive reste à cejour bien mystérieux. La simple observation d’unenregistrement d’une voyelle etd’une consonne nous laisseentrevoir l’idée que ces entitésne seront sans doute pastraitées de la même manièrepar le système auditif lui-même.La conception la plus classiquestipule que le décodage se faitselon un découpage temporelprécis puis est transformé endonnée ayant un sens par lescentres dédiés au traitementcognitif. La dégradation dusystème de représentationspectrale quelle qu’en soitl’origine conduirait d’aprèscette conception à une perte decapacité du système à analyserconvenablement l’information.L’influence de cette conceptionest très marquée dans lesdomaines de l’analyse de laparole et de la conception desaides auditives récentes. Mais,l’analyse d’un spectre qui défilen’est pas très réaliste dans lecas d’une écoute dans un bruitde cocktail party par exemple.Bien d’autres élémentsinterviennent dans lareconnaissance de la parole.Par exemple, la vitesse devariation de l’enveloppespectrale dans le temps quipeut être brève ou lente. Il y aaussi les niveaux d’énergie quivarient. D’autres élémentsinterviennent sur des temps pluslongs tels que les éléments deprosodie. Ceux-ci doivent êtresintégrés à l’ensemble du signalet participent à donner du sens.Malgré une conceptualisationqui évolue sensiblement, lesparticularités de l’audition elle-même ont été trop longtempsnégligées comme cadrepossible de la compréhension

de la structure et de la fonctiondu signal de parole en tant que tel. Traditionnellement, lescontraintes associées au signalde paroles ont été plusétroitement corrélées à lamécanique articulatoire. Face àce type d’approche, la théoriemotrice de la perception quistipulait que la perceptionserait très liée à l’articulationdans la mesure où le gestearticulatoire serait étroitementcorrélé au spectre acoustique.Pour de multiples raisons, cetteapproche pose de nombreuxproblèmes, entre autres parrapport à la perception de sonsde paroles et à leurdifférenciation par certainsanimaux, ou par les nouveau-nés qui sont bien incapablesd’avoir des gestesarticulatoires. Bien d’autresaspects de la perception de laparole sont abordés. Ainsi, parexemple la modulationd’amplitude à basse fréquencequi pourrait jouer un rôle nonnégligeable dans l’encodagede l’information au niveaucentral. Bref, des scènesauditives au codage en passantpar la représentation corticaledu signal de parole, de lareprésentation spectro-temporale des détails auxcapacités des canaux detransfert de l’information oubien de la protection del’information pendant sontransfert, il y a tellement dequestions qui se posent et deréponses qui commencent àémerger que le moins qu’onpuisse dire c’est que cetouvrage est plutôt bien venu etapportera un savoir souventtrès dispersé et indispensablepour qui veut accéder à unecompréhension fine de cesquestions. FD

VESTIBULAR FUNCTION :EVALUATION ANDTREATMENT A. L. DESMOND THIEME 228P. 2004.

Une approche pratique d’unproblème commun dans ledomaine de la santé. C’estainsi que cet ouvrage estprésenté. Des étiologies variéeset un manque d’évidenceclinique contribuent à faire dudiagnostic des vertiges ou de laperte d’équilibre un challengeintéressant pour le médecin.Cette question, bien sûr, nousintéresse indirectement dans lamesure où elle est finalementtrès banale chez les gens àpartir de 75 ans. Ce livre quis’adresse à des praticiens estune introduction qui prend encompte de nombreux aspectsde la demande y compris desconsidérations sur le marché etla réponse que le spécialistepeut apporter en développantune activité centrée sur cedomaine à la fois si importantpour la population et si étroitqu’il implique de toute évidenceun travail personnel sur ce sujetpour en sortir quelque chose destructuré et de “vendable” àd’autres spécialistes et au

public. Ce genre d’ouvrageprésente de toute évidence unintérêt pour son aspect pratiqueet aussi du fait qu’il remetl’activité médicale dans laréalité économique ce quisemble tout à fait normallorsqu’on regarde le niveau dela demande. Cette remarque,nous le soulignons, n’est pasune incitation à utiliser les fondsde l’assurance maladie pour leplaisir d’un petit nombre. Elleest simplement liée au fait qu’ilserait urgent de trouver uneformule qui permette à ceux quiveulent consommer une partiede leurs revenus dans lamédecine de pouvoir le fairetout en préservant l’essentielpour ceux qui aimeraient biens’en passer mais qui en ontréellement besoin.

FD

AUDITORY DISORDER IN SCHOOL CHILDREN(4ÈME ÉDITION) R. J. ROESER ET M. P DOWNS

THIEME 469P. 2004.

Un tandem dont chacun desprotagonistes est bien connudes spécialistes de l’audiologie.C’est avec enthousiasme queles coordinateurs de l’ouvrages’attaquent à l’évaluation desconnaissances qui ont faitévoluer très sensiblement laprise en charge de la surdité del’enfant quel que soit sonniveau. Il ne se passe pas unmois sans qu’une nouveautéqu’elle soit matérielle,technique (chirurgicale ouprothétique) ou qu’elle relèvede la connaissance par

exemple, dans le domaine dela génétique, pour que leregard que l’on porte sur tel outel enfant ayant une surditédont on ignorait l’origine soitmieux identifiée et du couppermette d’adapter une priseen charge plus adaptée du faitdu regroupement deconnaissances sur des casapprochants. L’ouvragecomprend 3 grandes sections.La première très courte traitedes questions d’éducation etdes textes de lois qui encadrentces activités et qui permettentaux personnes déficientes debénéficier de droits (unecertaine forme dediscrimination positive) leurpermettant d’avoir accès à descentres d’enseignement ou àdes avantages en matière desoutien qui sont des conditionsnécessaires pour niveler lesécarts. La seconde traite de laquestion de l’identification.Dans cette partie, sont traitéesles questions de mesuresobjectives et subjectives, lesaspects médicaux desdésordres auditifs, lesévaluations etc…

La troisième section aborde laremédiation dans ces aspectsles plus divers : en partant deseffets de la surdité en passantpar la maintenance,l’acoustique des classes, lessystèmes d’amplification pourles étudiants dans les salles, lesconseils aux familles etc…

Cet ensemble fait de cetouvrage une excellente revuede la question à ce jour.

FD �


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INFORMATIONS

ENSEIGNEMENTPOST-UNIVERSITAIRED’AUDIOPROTHÈSELES AIDES AUDITIVES IMPLANTABLES

VENDREDI 10 & SAMEDI 11 DECEMBRE 2004

Organisé par le Collège National d’Audioprothese avec les Directeurs d’enseignement d’audioprothèse

Sous les parrainages du Ministère del’Education Nationale, de l’EnseignementSupérieur et de la Recherche et duMinistère de la Santé et de la ProtectionSociale

Vendredi 10 Décembre 2004

8 h 00Accueil des participants

9 h 00 - 9 h 15Introduction à l’E.P.U. 2004X. RENARD, LillePrésident du Collège Nationald’Audioprothèse

Séance du matin

9 h 15 - 10 h 45L’implant à ancrage osseux :Indications, adaptation, résultatsDR J.-N. HANSON, Oto-Rhino-Laryngologiste, LilleC. RENARD, Lille

11 h 15- 12 h 30L’implant d’oreille moyennePr O. DEGUINE, Oto-Rhino-Laryngologiste, ToulouseJ. F. VESSON, Lyon

Séance de l’après-midi

14 h 00 - 15 h 00L’implant d’oreille moyenne (suite)F. VIGNAULT, Toulouse

15 h 00 - 15 h 30Les limites de la prothèse conventionnelleA. COEZ, Paris

16 h 00 - 17 h 45L’implant cochléaireLes différents implants cochléairesTechniques et stratégieCodage et perception de la paroleB. AZEMA, ParisF. VIGNAULT, ToulouseF. LEFEVRE, Rennes

Samedi 11 décembre 2004

8 h 45Accueil des participants

Séance du matin

9 h 00 - 10 h 15L’implant cochléaire (suite)Le bilan pré-implantationL’information des patientsPr A. ROBIER, Oto-Rhino-Laryngologiste, ToursB. ROY, Tours

10 h 45 - 12 h 15L’implant cochléaire (suite)Les réglages de l’implant cochléaireF. LE HER, RouenE. BIZAGUET, ParisE. HANS, Montbéliard

12 h 15 - 12 h 45L’implant cochléaire (suite) Les résultatsE. BIZAGUET, Paris

Séance de l’après-midi

14 h 15 - 14 h 45L’implant cochléaire (suite)Le suivi, la prise en charge orthophoniqueDR D. BUSQUET, Phoniatre, ParisB. AZEMA, Paris

14 h 45 - 15 h 30L’implant cochléaire (suite) Rôle de l’audioprothésisteB. AZEMA, E. BIZAGUET, E. HANS, F. LEFEVRE, F. LE HER, T. RENGLET, B. ROY, F. VIGNAULT

16 h 00 - 16 h 45L’implant électro-acoustique :

Complémentarité de l’implant cochléaireet de la prothèse auditive ipsilatérale.Indications, réglages et premiers résultats.

PR B. FRAYSSE, Oto-Rhino-Laryngologiste, ToulouseE. BIZAGUET, Paris

16 h 00 - 16 h 45Synthèse, conclusion et introduction à l’EPU 2005X. RENARD, LilleE. BIZAGUET, Paris

Clôture de l’EPU

Inscriptions et renseignements :

Danièle KORBACOLLEGE NATIONAL D’AUDIOPROTHESE

50, rue Nationale BP 11659027 LILLE cedex

Tél : 03 20 57 37 37 Fax : 03 20 57 98 41E-mail : [email protected] �

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Documents

Dossier - Les Cahiers de l'Audition - Collège National … · Les Cahiers de l’Audition décli- ... L’actuel numéro se penche sur l’exploration de ce fourre-tout qu’est