Dossier : Nutrition, CME, CET, statut : le point sur les ... OS 55.pdf · par le Pr P. Saiag, Ambroise Paré / AP-HP ... Alsace Dr Jean Philippe LANG [email protected] Aquitaine

n ° 1 e n s e c t e u r m é d i c a l h o s p i t a l i e r p u b l i cn ° 1 e n s e c t e u r m é d i c a l h o s p i t a l i e r p u b l i c

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le magazine du praticien hospitalierle magazine du praticien hospitalier

Dossier : Nutrition, ●

CME, CET, statut : le point sur les négociations ●

Dossier : Nutrition, ●

CME, CET, statut : le point sur les négociations ●

S O M M A I R ECPPAP n° 1211 T 81023

ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : PRINT CONCEPT - AUBAGNE

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 6 ET 7

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 55Septembre / Octobre 2011

RÉDACTEUR EN CHEF :DR FRANÇOIS AUBART

DOSSIER SCIENTIFIQUE :PR MICHEL D’INCAN

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :STEPHAN J.P. LELLOUCH

[email protected]

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION SA)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

5 Editorial Quand l’heure est à la restriction financièrepar le Dr François Aubart, président de la CMH

7 Actualités 10 CCMMEE,, CCEETT,, tteemmppss ppaarrttiieell,, ssttaattuutt…… :: llee ppooiinntt ssuurr lleess nnééggoocciiaattiioonnss eenn ccoouurrsspar Dr J.C. Paquet, président délégué du syndicat hospitalier,vice-président de Convergenge HP

11 RReevvooiillàà lleess aacchhaattss nnaattiioonnaauuxx !!…… LLee pprrooggrraammmmee PPHHAARREE ddee llaa DDGGOOSSpar Dr M. Guizard, pharmacien gérant CH Meaux,vice président du SNPHPU

13 PPssyycchhoossee,, nneeuurroolleeppttiiqquueess eett ttrroouubblleess mmééttaabboolliiqquueesspar le Dr B. Bouchaud, CH Victor Dupouy, Argenteuil

15 DDoonnnnééeess aaccttuueelllleess ssuurr llaa cchhiirruurrggiiee bbaarriiaattiiqquuee oouu ddee ll’’oobbééssiittéé……eett bbiieennttôôtt mmeettaabboolliiqquueepar Pr S. Msika, hôpital Louis Mourier / AP-HP

17 LL’’aalliimmeennttaattiioonn àà ll’’hhôôppiittaall :: uunn pprroollbbèèmmee ddee ssoocciiééttéépar Pr J.P. Derenne, La Pitié Salpêtrière / AP-HP

20 FFiicchhee ddééttaaiillllééee ddee llaa HHAASS ssuurr llaa PPeeCC ssuurr ll''uullccèèrree ddee llaa jjaammbbeepar le Pr C. Lok / CHU Amiens

21 HHAASS :: PPrriissee eenn cchhaarrggee ddee ll’’uullccèèrree ddee jjaammbbee àà pprrééddoommiinnaanncceevveeiinneeuussee hhoorrss ppaannsseemmeennttss

22 SSuujjeett HHAASS ssuurr llee ccaarrcciimmoonnee bbaassoocceelllluullaaiirreepar le Pr B. Guillot / CHU Montpellier

29 HHAASS :: MMaallaaddiieess bbuulllleeuusseess aauuttoo--iimmmmuunneess ddeerrmmaattiittee hheerrppééttiiffoorrmmee

31 HHAASS :: MMaallaaddiieess bbuulllleeuusseess aauuttoo--iimmuunneess ddeerrmmaattoossee àà IIggAA lliinnééaaiirree

35 Editorial 36 LLeess JJoouurrnnééeess ddeerrmmaattoollooggiiqquueess ddee PPaarriiss 22001111par les Prs M. D’Incan, F. Grange et le Dr M. Viguier

38 QQuuee ffaauutt--iill ppeennsseerr ddee ll’’iissoottrrééttiinnooïïddee aauu rreeggaarrdd ddee llaa ppoolléémmiiqquueeaaccttuueelllleepar le Pr B. Dreno / CHU Nantes

39 L’état de la recherche dermatologique en Francepar le Pr L. Misery / CHU Brest

44 QQuu’’eesstt--ccee llaa vviiggiillaannccee eenn ddeerrmmaattoollooggiiee eesstthhééttiiqquuee eett ccoorrrreeccttrriiccee ??par le Dr T. Michaud, président GDE de la SFD

47 BBiiootthhéérraappiieess dduu ppssoorriiaassiisspar le Pr H. Bachelez, hôpital Saint-Louis / AP-HP

49 NNoouuvveeaauuttééss tthhéérraappeeuuttiiqquueess ddaannss llee mmééllaannoommeepar le Pr P. Saiag, Ambroise Paré / AP-HP

51 HHAASS :: llee mmééllaannoommee ccuuttaannéé

53 HHAASS :: lleess aacctteess dd''eexxéérrèèssee ddee llééssiioonn ssuuppeerrffiicciieellllee ddee llaa ppeeaauu

Dossier scientifique DDeerrmmaattoollooggiiee

Officiel Santé • septembre/octobre 2011 • 3

du Pr Jean-Philippe Lacourprésident de la SFD

Bouclier syndical

Quand ce numéro vous sera parvenu, il resteraencore quelques jours pour voter aux électionsmédicales à l’hôpital. Le scrutin se déroule parInternet et il est ouvert jusqu’au 19 décembre (1).Dans la période actuelle, chacun peut com-prendre la nécessité et l’intérêt pour les praticienset pharmaciens hospitaliers de disposer d’unbouclier syndical crédible, représentatif et effi-cace. C’est pourquoi nous vous appelons à voteret faire voter pour les listes unitaires présentéespar Convergences-HP. Plus ce vote sera massif,plus vos représentants pourront défendre la com-munauté hospitalière. Vous pouvez compter surnous, nous comptons sur vous !

Les représentants des listes Convergences-HP sontà votre disposition pour répondre à vos questionssur ce scrutin. En cas de besoins, pour tous rensei-gnements pratiques, les praticiens peuvent aussiappeler notre hotline au 01 48 87 93 49.

François Aubart,président de la CMH

Le mot du Rédacteur en chef

‘eOfficiel Santé • septembre/octobre 2011 • 5

Ethique parce que la gouvernance du systèmede santé doit reposer sur des choix explicites et des objectifs de valeurs connues. Plus l’argentest rare, plus la population doit connaitre etpartager les valeurs et les critères de choix. A titre d’exemple de choix, notre système peut-il s’offrir la concurrence et même la dualitéd’activités publiques et privées financées par la même caisse socialiséeet durablement limitée ?

Efficiente aussi la gouvernance du système de soin : elle ne peut plus se contenter de confronter les demandes et les refus,d’entendre les désaccords et les propositionsdans des échanges clivés et non partagés. Elle ne peut plus se contenter de réduire les différences et de lisser le discours (est-cecela le règne de la pensée unique ?). Agir ainsisuppose que l’on dispose de temps et de margesde manœuvre. On ne dispose ni de l’un ni de l’autre, aujourd’hui ; mais on dispose encored’alternatives et de choix. Aujourd’hui la gouvernance efficiente impose de créer unlieu unique de pilotage du système de santéréunissant au-delà des pratiques et des responsabilités tous les acteurs. Ce lieu où devrait aussi siéger les représentants des malades doit être le lieu de partage des informations et des argumentaires, le lieudes choix explicites mettant chacun devant ses responsabilités.

Dr François Aubart, président de la CMH

En pleine crise financière et économique, alors que 8 millions de Français ont des revenus

indignes, alors que les plans de rigueur vont se succéder, l’hôpital est plus que jamais

un enjeu essentiel de la solidarité donc de lacohérence de la nation. Les gens savent que

l’hôpital est un formidable amortisseur de crise.Les politiques font, dans l’immédiateté,

des choix implicites en fonction de groupes de pression nationaux et internationaux (qui nesont pas pour autant illégitimes) et en fonction

de calendriers événementiels en partieélectoraux. Pour la santé on peut citer, en vrac,

l’industrie du médicament, les cliniques,l’hôpital et les associations de patients dont

le moment et les intérêts des uns n’est pas, loins’en faut, ceux des autres… Or, sans jouer

les Cassandre, on peut penser que le pire estdevant nous. La contrainte financière n’en est

qu’à ses débuts et les « plans de rigueur »,devenus symbole d’éthique politique, vont être

clonés pendant plusieurs années. On peutmême penser que restrictions et rigueur vont

constituer un continuum.Mais voilà ! A présent la régulation

« rigoureuse » à l’hôpital a épuisé les niches de productivité et « dégraissé le mammouth ».

En revanche, « l’effort financier » va être encoreau menu pour longtemps. Or, quand l’argent

est rare, quand l’attente s’amplifie dans la priseen charge des soins, l’éthique et l’acceptabilité

des décisions imposent que les choix soientexplicites et transparents. C’est pourquoi,comme on entre dans le dur, il convient,

d’urgence, de promouvoir une gouvernanceéthique et efficiente du système de santé.

editorial‘qquuaanndd ll’’hheeuurreeqquuaanndd ll’’hheeuurree

eesstt àà llaa rreessttrriiccttiioonn ffiinnaanncciièèrree……eesstt àà llaa rreessttrriiccttiioonn ffiinnaanncciièèrree……

LES PARTENAIRES D’OFFIC

CCCCOOOO OOOO RRRR DDDD IIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉ DDDD IIII CCCC AAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29e-mail : Franç[email protected]

Vice-Présidents : Pr G. Aulagner, Dr F. Fraisse,

Pr JG. Gobert, Dr M. Marchand, Dr JM. VetelSecrétaires :

Dr M. Vaubourdolle Hôpital St Antoine /APHP

184, rue Saint Antoine - 75012 ParisTél : 01 49 28 22 23 - Fax : 01 49 28 20 70

e-mail : [email protected] JP Garnier - Hôpital Saint Louis /APHP

Délégués généraux :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected](Contentieux) Dr B. Certain - Cochin APHP

Tél : 01 58 41 26 91 - Fax : 01 58 41 26 96e-mail : [email protected]

Dr B. Mangola - CH Mâcone-mail : [email protected]

Trésorière :Dr S. Peyron - CH V. Dupouy

Tél : 01 34 23 28 92

Fédération nationale dessyndicats de praticiens biologistes hospitaliers

et hospitalo-universitaires FNSPBHUPrésident : Pr J.-G. Gobert


Syndicat national des pneumologueshospitaliers SNPEH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50

e-mail : [email protected]

Syndicat nationalde gérontologie clinique SNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88

e-mail : [email protected]ésidente : Dr Marie D. Lussier

Syndicat national despraticiens attachés SYNPA

Président : Dr M. MarchandTél : 01 40 03 24 71


LES PARTENAIRES D’OFFIC

DDDDÉÉÉÉ LLLL ÉÉÉÉ GGGG UUUU ÉÉÉÉ SSSS RRRRÉÉÉÉ GGGG IIII OOOO NNNNAAAAUUUU XXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMMHHHH

Alsace Dr Philippe GUIOT [email protected] 03 89 64 61 26Alsace Dr François STIERLE [email protected] 03 89 64 86 12Alsace Dr Jean Philippe LANG [email protected] Dr Denis PILLETTE [email protected] 05 57 25 49 71Aquitaine Dr Jean Luc CASTAING [email protected] 05 53 45 26 20 Auvergne Pr Denis CAILLAUD [email protected] 04 73 75 16 53Basse-Normandie Pr François BUREAU [email protected] 02 31 06 65 40Basse-Normandie Dr Thierry VASSE [email protected] 02 31 06 44 28Bourgogne Dr Alain LAROME [email protected] 03 80 42 48 48Bourgogne Dr Alain NAOURI [email protected] 03 85 27 54 91Bretagne Dr Bernard LENOT [email protected] 02 96 01 70 55Bretagne Dr Dominique SEBBE [email protected] 02 97 28 40 40Centre Dr Thierry DUFOUR [email protected] 02 38 51 47 24Centre Dr Giuseppe CACACE [email protected] 02 54 55 65 45Centre Dr Philipe MEUNIER [email protected] 02 47 47 38 59Champ.-Ardennes Pr Moncef GUENOUNOU [email protected] 03 26 91 37 24Champ.-Ardennes Pr François BLANCHARD [email protected] Champ.-Ardennes Dr Paul MEEKEL paul.meekel@ch-troyes 03 25 49 70 27Corse Dr Jacques AMADEI [email protected] 04 95 55 11 11Corse Dr François CICHERI [email protected] 04 95 47 29 18Franche-Comté Dr Christian FLORIOT [email protected]é Dr Dominique FREMY [email protected] 03 81 88 86 62Franche-Comté Dr Adèle KARA [email protected] 03 84 58 15 15Guadeloupe Dr Lydia MERAULT [email protected] 05 50 89 11 64Haute-Normandie Dr Christian NAVARRE [email protected] 02 32 95 11 01Haute-Normandie Dr Loïc FAVENNEC [email protected] 02 32 88 66 39Ile-de-France Dr François AUBART [email protected] 01 34 06 61 20Ile-de-France Dr Remy COUDERC [email protected] 01 44 73 63 01Ile-de-France Dr Michelle RAJNCHAPEL [email protected] 01 69 49 80 69Ile-de-France Dr Norbert SKURNIK [email protected] 01 44 64 30 50La Réunion Dr C. CHAUMEIL-SERIGNAT [email protected] 02 62 45 35 71La Réunion Dr P. N’GUYEN THI-BORDIER [email protected] 02 62 28 40 07Langu.-Roussillon Dr Charles ALEZRAH [email protected] 04 68 84 66 40Langu.-Roussillon Dr Jean Louis DELARBRE [email protected] 04 66 68 32 47Limousin Dr Michel HABRIAS [email protected] 05 55 54 51 44Limousin Pr Bruno MELLONI [email protected] 05 55 05 68 81Lorraine Dr Alain PIDOLLE [email protected] 03 87 03 07 00Martinique Dr Jean Luc FANON [email protected] 05 96 55 23 64Midi-Pyrénées Dr Agnès CAUDRILLIER [email protected] 05 62 99 55 70Nord Dr Mohamed Moncef KANOUN [email protected] 03 21 88 73 30Nord Dr Philippe LEVEQUE [email protected] 03 21 21 10 71

Nord Dr Dany WAMBERGUE [email protected] 03 21 63 66 00

Pays-de-Loire Dr Pierre BARBIER [email protected] 02 40 84 62 87Pays-de-Loire Dr Afid TALHA [email protected] 02 41 35 33 40Picardie Dr Charles JELEFF [email protected] 03 44 23 62 14Picardie Dr Francis MARTIN [email protected] 03 44 23 62 64Picardie Dr Simona SPADA [email protected] 03 23 23 79 13Poitou-Charentes Dr Marie Dominique LUSSIER [email protected]ôt.Azur Dr Marie Hélène BERTOCCHIO [email protected] 04 42 16 16 38Prov.Alp.Côt.Azur Dr Stéphane BOURGET [email protected] 04 94 22 77 66Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER [email protected] 04 72 35 73 07Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO [email protected] 04 72 11 06 22Rhône-Alpes Dr Patrick BRIANT [email protected]

6 • Officiel Santé • septembre/octobre 2011

IEL SANTEIEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitaires SNPHPUPrésident : Pr Philippe Arnaud

Tél : 01 40 25 80 18 - Fax : 01 42 63 58 25 e-mail : [email protected]

Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitaires CMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliers SCHPrésident : Dr B. Lenot


Syndicat national des gynécologues,obstétriciens de France SYNGOF

Président : Dr G.M. CousinTél : 02 40 95 92 63

e-mail : [email protected]étaire Général : G. Behar

Syndicat des psychiatres de secteurs SPSPrésident : Dr N. Skurnik


Syndicat des urgences hospitalières SUHPrésident : Dr F. Stierlé

Tél : 03 89 64 62 70 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publics SNMRHP

Président : Dr F. FraisseTél : 01 42 35 61 07


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privés SNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Syndicat des gériatres des hôpitaux de Paris SGHPPrésident : Dr G. Sebbane

Tél : 01 41 52 57 05e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20

ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES

ACNÉL’acné est une maladie de peau qui atteint 90 % des adoles-cents. Sa prise en charge est donc essentielle.

Les différentes formes d’acné…L’hyperséborrhée : C’est l’étape initiale de toute formed’acné. Trop de sébum : la peau brille et de petits boutonsapparaissent.L’acné rétentionnelle : Le sébum s’accumule dans les folli-cules sébacés et entraîne la formation de comédons ouverts(points noirs) ou fermés (microkystes).L’acné inflammatoire : Prolifération de bactéries(Propionibacterium acnes) et rupture du follicule dans lederme ; apparition d’une inflammation et d’un bouton rouge(papule) puis purulent (pustule).L’acné nodulo-kystique : Dilatation et inflammation desglandes sébacées qui forment des nodules qui suppurent.

Les produits et soins dermocosmétiques :Votre dermatologue ou votre pharmacien vous conseillera lesproduits d’hygiène ou de soins les plus adaptés à votre peau etvotre problème.Pour les soins, sont à privilégier :– des produits doux afin d’épargner votre peau,– des produits hydratants ou émollients pour compenser la

sécheresse cutanée provoquée par certains traitements,– des produits « non comédogènes » pour ne pas ajouter de

nouveaux points noirs à votre acné…… et, d’une manière générale, des produits spécifiquementconçus pour les peaux à gamme

CleananceDédiée à l’hygiène et au soin des peauxgrasses, cette gamme est formulée avec desactifs spécifiques pour assainir et purifierla peau.– Ils diminuent la sécrétion de sébum,– Ils calment les irritations,La peau est fraîche et matifiée.

Pour de plus amples renseignements voirhttp://www.eau-thermale-avene.com/

Le 9 novembre 2011, Bitdefender enrichit son offre Entreprises avec la solution Cloud Security for Endpoints

Cette solution de sécurité « in the cloud » administrée de façoncentralisée permet aux PME de réaliser des économies en éli-minant le besoin d’infrastructures ou de ressources dédiéesBitdefender®, éditeur de solutions de sécurité, annonce lacommercialisation de sa nouvelle solution de protection despostes de travail basée dans le Cloud.Cloud Security for Endpoints by Bitdefender offre les avan-tages des solutions de sécurité professionnelles déployablessur site pour les serveurs et les postes de travail, sans coûtadditionnel en termes de logiciels, matériels ou de personnelinformatique. C’est pourquoi elle constitue un choix de prédi-lection pour les entreprises qui recherchent une solution desécurité économique, puissante et facile à administrer tout enétant flexible. Que l’entreprise dispose d’un seul bureau, desites multiples dispersés géographiquement, ou d’équipesdécentralisées, Cloud Security for Endpoints fournit une visi-bilité globale de la sécurité actuelle du réseau et des menaces.« Cloud Security for Endpoints est la première solution dans leCloud de la nouvelle offre de sécurité pour entreprises deBitdefender » explique Stéphane Pacalet, Directeur Général


d’Editions Profil. « La gestion de lasécurité en tant que service, en mode‘SaaS’, diminue les investissementsinformatiques et permet de réaliser deséconomies immédiates tout en permet-tant aux entreprises de se consacrerpleinement à leur cœur de métier. »Cloud Security for Endpoints byBitdefender présente des avantages etfonctionnalités clés :• Une sécurité silencieuse et discrète.

Tout en veillant à la protection dechaque système, Cloud Security forEndpoints est silencieux et discret –Aucune interventions de la part del’utilisateur n’est nécessaire puisqueles analyses, les mises à jour et leschangements de configuration sontadministrés de façon centralisée etgénéralement effectués en tâche defond. La Console Cloud Securityréside dans le cloud Bitdefender etest disponible à tout instant.

• Une technologie de sécurité classéenuméro un. Bitdefender fournit auxentreprises de multiples niveaux deprotection à la pointe de la technolo-gie : antivirus, antispyware, antiphi-shing, détection des chevaux deTroie/rootkits et un pare-feu person-nel complet, bidirectionnel, avecdétection des intrusions. La technolo-gie Bitdefender a été classée numéroun dans les trois premiers compara-tifs d’AV-TEST de l’année 2011, deve-nant ainsi la meilleure protectioncontre les e-menaces en 2011.

• Une solution basée sur la nouvellearchitecture Gravity. La nouvellearchitecture Bitdefender Gravity per-met l’administration centralisée demultiples solutions de sécuritéBitdefender, y compris de la solutionSecurity for Virtualized Environmentsby Bitdefender récemment annoncée,qui permet de sécuriser les environne-ments virtuels. Le développement decette nouvelle architecture autour deconteneurs virtuels pouvant êtredéployés en tant que solution « clé enmain », permet aux grandes entre-prises et aux fournisseurs de servicesde proposer à leurs clients des solu-tions extrêmement évolutives pourbénéficier d’une sécurité complète.

En cas d’évolution des besoins de sécu-rité, il n’est pas nécessaire de passerpar des phases de mises à niveau oud’augmenter les capacités de la ConsoleCloud Security puisque ces fonctionnali-tés et la capacité d’extension attenduesde solutions de sécurité professionnellessont disponibles par défaut nativementdans cette solution. Grâce àBitdefender Gravity Architecture,Cloud Security for Endpoints permet

de répondre aux besoins des entre-prises de toutes tailles y compris les lesplus grandes, à partir d’une consoled’administration unique et personnali-sable, Bitdefender Security Console,qui fournit des services de contrôle, degénération de rapports et d’alertes.Cela rend la solution particulièrementattractive pour les petites et moyennesentreprises, mais également pour lesprestataires de service d’infogérance,MSSP (Managed security ServiceProviders) qui proposent le service desécurité hébergé par Bitdefender, oupour les fournisseurs de services et lestrès grandes entreprises hébergeant lasolution sur leurs propres datacentersvirtualisés.Cloud Security for Endpoints byBitdefender est disponible dès à pré-sent, via notre réseau habituel de parte-naires revendeurs.Pour plus d’informations et des versionsd’évaluation de 30 jours, veuillez consul-ter www.bitdefender.fr/cloud.

A propos de DermikDermik, un des leaders de la dermatolo-gie, emploie environ 140 personnes auxÉtats-Unis et 200 à Laval, au Canada.Ses activités englobent la fabrication, lemarketing et la commercialisation deproduits de dermatologie à vocation thé-rapeutique et cosmétique, et notam-ment des marques leaders commeBenzaclin® pour le traitement de l’acné,Carac® pour le traitement des kéra-toses etSculptra® pour la correction des rides etirrégularités du contour du visage.Fondée en 1947, Dermik est l’une desplus anciennes entreprises spécialiséesen dermatologie des États-Unis. Dermik

commercialise un portefeuille de 18 pro-duits, dont 10 produits aux États-Unis.Bien qu’essentiellement américaine,l’activité Dermik est fortement implan-tée sur le marché de la dermatologiemédicale au Canada. Dermik commer-cialise également deux produits cosmé-tiques dans 29 pays hors Amérique duNord. La plupart de ses produits sontfabriqués et conditionnés àLaval (Montréal), au Canada. A proposde Valeant Pharmaceuticals Inter-national, Inc. Valeant PharmaceuticalsInternational, Inc. (NYSE/TSX : VRX)est un laboratoire pharmaceutiqueinternational de spécialités, qui déve-loppe, fabrique et commercialise unelarge gamme de produits pharmaceu-tiques principalement dans les sec-teurs de la neurologie, de ladermatologie et des génériques demarque. Plus d’informations surValeant Pharmaceuticals

RougeursLes rougeurs du visage sont l’apanagedes peaux sensibles, ces peaux qui sesingularisent par une réactivité exacer-bée de la peau et des vaisseaux cutanés.Les peaux sensibles ont en commun deréagir rapidement et excessivement àun changement de température, aufroid, au vent, à des produits d’hygièneou de toilette irritants, à des soinsinadaptés… Les rougeurs sont plus ou moins inter-mittentes, mais toujours désagréableset gênantes.Elles n’épargnent aucun type de peau :elles touchent autant les peaux sèchesque les peaux grasses ou mixtes.


votez et faites voter pour les listesCONVERGENCES HP

11/7/2011 : PARIS, FRANCE

Sanofi annonce la cession stratégique de Dermik, son acti-vité en dermatologie, à Valeant PharmaceuticalsInternational Inc., pour un montant total en numéraire de425 millions de dollars US

« Notre stratégie est fondée sur nos plates-formes de croissance et sur l’innovation, »a déclaré Christopher A. Viehbacher, Directeur Général de Sanofi. « Cette cessionnous permet de rationaliser notre portefeuille et de nous concentrer sur nos métiersfondamentaux. Nos opérations industrielles à Laval et nos équipes sur le terrain vontbénéficier de la présence plus importante de Valeant dans la dermatologie. » « Nousavons le plaisir d’ajouter une autre franchise en dermatologie à nos opérations auxEtats-Unis et au Canada qui sont en croissance », a déclaré J. Michael Pearson,Président-Directeur Général de Valeant. « Les actifs de Dermik dans les secteurs dessoins médicaux et esthétiques nous donnent la possibilité de démultiplier nos porte-feuilles combinés sur nos marchés actuels, ainsi que d’étendre la présence de Valeantà d’autres territoires. De plus, le site industriel nous fournira des capacités supplé-mentaires pour nos nouvelles opportunités de croissance aux Etats- Unis et auCanada. »


Une question de degréLa rougeur intermittente: le “flush” :c’est une réaction de vasodilatation aiguëqui peut être due:– Le plus souvent à une situation banale

ou un peu « stressante »: une interro-gation pour un étudiant, un entretiend’embauche, une conversation affecti-vement émouvante ou conflictuelle…

– A un changement de température,qui sollicite la circulation du sang auniveau du visage.

– A une alimentation trop chaude, desboissons alcoolisées ou certains ali-ments (épices, moutarde…).

– Rarement, à une maladie générale.Parlez-en à votre médecin, il vousprescrira, si besoin, les examensnécessaires.

La rougeur intermittente qui devientpermanente : l’érythrosePendant un flush, les vaisseaux duvisage se dilatent rapidement, puisreviennent à la normale.A la longue, les rougeurs peuvent devenirpermanentes, notamment au niveau desjoues. C’est ce qu’on appelle l’érythrose.

L’érythrose qui s’accentue : la couperose.Certains vaisseaux sont plus dilatés que

d’autres et se voient même à l’œil nu.Ces petits vaisseaux rouges (ou télan-giectasies pour votre médecin) consti-tuent ce qu’on appelle communément lacouperose.

Des boutons apparaissent :la rosacée.

Dénommée autrefois « l’acné rosacée »,parce qu’en plus des rougeurs, elle com-porte des boutons qui rappellent l’acnédes adolescents.Des boutons blancs (pustules) particu-lièrement disgracieux sur le visage…

Les soinsHeureusement, tous ces cas se trai-tent…

Pour être efficace, votre médecin com-mence par éliminer les maladies depeau qui peuvent entrainer des rou-geurs du visage. Comme la dermatiteatopique, la dermatite séborrhéique, leseczémas de contact et les dermitesd’irritation…Les laboratoires dermatologiques Avèneinnovent en 2011 avec un nouvel extraitde Ruscus.Pour de plus amples renseignements voirhttp://www.eau-thermale-avene.com/

2211//1111//22001111 :: Psoriasis : Hybrigenics lance l’étude clinique de Phase II de l’inécalcitol

Publié le lundi 21 novembre 2011Hybrigenics, la société biopharmaceu-tique focalisée dans la recherche et ledéveloppement de nouveaux médica-ments contre les maladies prolifératives,annonce aujourd’hui le lancement del’essai clinique de Phase II testantl’inécalcitol chez des patients souffrantde psoriasis modéré à sévère.« L’inécalcitol par voie orale représentepotentiellement une alternative de choixaux traitements existants dans cetteindication thérapeutique : il serait plusacceptable par les patients que les injec-tions de produits biologiques ciblant lefacteur de nécrose tumorale alpha ou lesinterleukines, et moins toxique que lacyclosporine, le méthotrexate ou les réti-noïdes par voie orale », indique la sociétédans un communiqué.L’étude est menée par le ProfesseurJean-Paul Ortonne, dans leDépartement de Dermatologie duCentre Hospitalier Universitaire deNice. Il s’agit d’un essai en doubleaveugle comparant l’inécalcitol chez 40patients à un placebo chez 20 patients.L’inécalcitol est administré à la dose de4 milligrammes par jour pendant 16semaines. Les 20 premiers patients ontété recrutés depuis le 7 novembre etsont en cours d’évaluation biologique etclinique avant d’être attribués auhasard au groupe traité ou au grouperecevant le placebo.« L’étude clinique de l’inécalcitol parvoie orale dans le psoriasis modéré àsévère a démarré comme planifié. Noussommes très satisfaits du rythme derecrutement des patients, qui devraitpermettre de mener à bien l’inclusion etle traitement de tous les 60 patients entemps et en heure pour obtenir les résul-tats finaux dans moins d’un an, » com-mente le Docteur JeanFrançoisDufourLamartinie, directeur R&D cli-niques d’Hybrigenics.Source : Hybrigenics

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votez et faites voter pour les listesCONVERGENCES HP

ARGANE : GALENICL’huile d’argan, infiniment précieuse

L’huile d’argan est un véritabletrésor. Issue des fruits de l’arga-nier, arbre millénaire du sud-ouest marocain, cette huile rareet précieuse, produite exclusive-ment au Maroc, fait l’objet d’unrite d’extraction ancestral.L’arganier (Argania Spinosa L.) porte des baies de couleur verte à jaune clair de la tailled’une petite prune, au cœur desquelles se trouve un noyau, contenant de 1 à 3 amandons.Ces fruits de l’arganier sont récoltés puis, séchés à même le sol, pendant une période de15 jours à 1 mois. Puis, les femmes débarrassent la noix de la pulpe séchée qui l’entourepar écrasement. Les noix sont concassées pour libérer de leur gangue les précieux aman-dons, qui sont ensuite moulus grâce à une meule de pierre appelée « azerg ».

Elles sont inlassablement barattées, toujours dans lesens inverse des aiguilles d’une montre, jusqu’àl’obtention d’une pâte visqueuse de couleur caramel.Un consciencieux travail de malaxage et de pétris-sage pour extraire l’huile commence, après avoirajouté à cettepâte une petite quantité d’eau, selon un savantdosage protégé comme un secret.Pionniers et experts de l’utilisation de l’huiled’argan en dermo-cosmétique, les LaboratoiresGalénic ont mis au point

une huile d’argan unique, aux exceptionnelles vertus nutritives et réparatrices.Son extraction sans torréfaction ni solvant chimique permet d’obtenir une huile d’unequalité rare, parfaitement contrôlée, riche en éléments essentiels pour la peau et à l’acti-vité anti-oxydante renforcée.

Les chantiers en cours sedoivent d’être poursuiviset menés à bien, les futurs

chantiers, déjà identifiés êtredéfinis et cadrés sans attendred’éventuels changements dupaysage politique, de tellespériodes étant on le sait sou-vent génératrices d’immobi-lisme.

Décrets sur la CME

Depuis plusieurs mois, nousavons demandé au ministre derevenir sur le décret réglemen-tant le fonctionnement desCME, de façon à redonner aucorps médical un pouvoir déci-sionnel conforme à ses attentes.Après une longue attente, et un“agacement” affirmé fortementlors du congrès de Tours, lespremières propositions sontarrivées fin Octobre.Elles suggèrent de réintroduiredans la rubrique “avis” et nonplus information, les points sui-vants :– Les orientations stratégiques

financières pluriannuelles– Le CPOM, le compte finan-

cier et l’affectation de résul-tats.

– L ‘organisation interne del’établissement.

Cette première avancée estinsuffisante. Lors de la ren-contre de concertation du19 octobre avec Mme AnniePodeur, directrice de la DGOS,nous avons très fortement rap-pelé nos attentes. Nous deman-dons de façon très urgente quela CME redevienne le lieud’avis explicites.

Nous demandons clairement etfermement que soient réintro-duits en avis les points suivants:– la politique de recrutement

médical– les nominations individuelles

des praticiens– l’EPRD de l’établissement.Un retour est attendu pour finnovembre. La défense des pré-rogatives de la CME constitueun objectif majeur, dont nousavons fixé la limite d’obtentionà la fin de l’année. Nous avonségalement fait part de nosinquiétudes concernant lemoyen réglementaire de faireappliquer ces modifications,car il ne suffira pas qu’ellesnous soient proposées, il fau-dra bien entendu veiller à leurtranscription dans un décretpermettant leur applicationrapide.

Le compte épargne temps(CET)

La négociation sur l’avenir duCET est essentielle. La premièreexigence est que la date butoirdu 31 décembre 2011 pourl’utilisation des CET soit levée.Sur ce point le projet de décretmodificatif (à faire paraitre trèsvite) semble répondre à cetteattente. Mais il faut aller bienau-delà.Nous demandons bien entendula parution urgente du décretabrogeant la date limite du31/13/2011. Nous demandonsque les praticiens puissent dis-poser d’un droit d’option volon-taire sur l’utilisation de leurCET, ceci afin de pouvoir :– L’utiliser sous forme de

congés,– bénéficier de sa monétisation

comme nous l’avons obtenuen 2003 et 2009

– transformer tout ou partie enpoints IRCANTEC.

Les négociations actuelles met-tent en exergue plusieurs diffi-cultés dont bien entendu le pro-blème du provisionnement desCET et de la “sanctuarisation”des sommes mises de coté parles établissements. L’importancelocale de la mise en place effec-tive de tableaux prévisionnelsd’activité permettant de géreractivité et donc effectifs est for-tement soulignée par tous, sanscet effort, les réflexions ne pour-ront se faire sainement.

Temps partiels et attachés

Les réunions de négociationannoncées ont débutées à laDGOS le 2 novembre en pré-sence de Mme Noguera repré-sentant le cabinet du ministre.Convergences -HP était repré-senté notamment par L’Uniondes Praticiens à temps partiel(UPTP) et le SYNPAH repré-sentant les praticiens attachés.Il s’agissait de négocier :– L’extension de l’IESPE

(Indemnité d’Engagement deService Public Exclusif)

– L’élargissement de l’assietteIRCANTEC à l’ensemble desrémunérations.

Sur le sujet de l’IESPE, desavancées non négligeables ontété obtenues. Nous demandonsque cette indemnité soit verséeau prorata du temps de travaileffectué. Cependant, nousavons fait part de nos insatis-factions notamment sur lecalendrier de mise en place del’IESPE, la prise en compte dansleur temps de travail pour lespraticiens attachés et tempspartiels de leurs différents lieuxd’exercices éventuels.Si les discussions semblent trèspositives pour le statut de tempspartiel, il en va autrement pourles attachés, ou manifestementplusieurs problèmes persistent :

– celui de leur dénombrement,que la DGOS est toujoursincapable de fournir, et cemalgré leur engagementancien à le faire, et cela estinadmissible

– celui du véritable harcèlementauquel se livrent certains hôpi-taux pour limiter arbitraire-ment leur temps de travail cequi les pénalise lourdement

Au sujet de l’élargissement del’assiette IRCANTEC : sur cepoint hautement important, nousallons vers une harmonisationconcernant les modalités descotisations retraites avec celledes PH temps plein. Là aussi, ilfaut poursuivre les négociationsen particulier sur le calendrierde mise en place de la mesure.Nous devons aussi avoir confir-mation que tous les PH tempspartiel et tous les praticiens atta-chés en bénéficieront. Sur cepoint nous demandons donc:– un élargissement de l’assiette

de cotisation à 100 % pourles PH tps partiel (et pas seu-lement 70 %).

– pour les praticiens attachéstemps plein : aussi 100 %.

– les PA à tps partiel : pas dechangement : restent sur unebase à 70 %

– s’ils exercent sur plusieursétablissements à hauteurd’un temps plein la base doitêtre 100 %

– montée en charge progres-sive sur 3 ans à partir de jan-vier 2012

Là encore, nous soulignons lesdifférences de traitement despraticiens attachés, et l’absencede considération dont fontpreuve les tutelles à leur égard.

La retraite des HU

Ce dossier est un des plusanciens et porte pour nosorganisations sur 2 dimensions:


CCCCMMMMEEEE,,,, CCCCEEEETTTT,,,, tttt eeeemmmmppppssss ppppaaaarrrr tttt iiii eeee llll ,,,, ssss ttttaaaattttuuuutttt………… ::::llee ppooiinntt ssuurr lleess nnééggoocciiaattiioonn eenn ccoouurrssllee ppooiinntt ssuurr lleess nnééggoocciiaattiioonn eenn ccoouurrss

par le Dr Jean Christophe Paquet, président délégué du syndicat des chirurgiens hospitaliers,vice-président de Convergences HP

En cette fin d’année, les informations négatives se succèdent que ce soit dans le monde hospitalier ou dans le monde tout court. Pour le monde syndical, bien obligé de composer avec toutes ces données : les contingencesextérieures, si elles impactent fortement nos réflexions, ne doivent pas à priori fortement bouleverser nos actions. La survenue d’élections proches,ne doit pas nous faire céder à une surenchère dans nos propositions, tant auprès de nos mandants, que de nos interlocuteurs institutionnels.

La DGOS nous dit s’inscriredans la continuité de la loiHPST et la modernisation de

l’hôpital ; elle part du constat queles achats effectués par les hôpi-taux (tous produits et prestationsconfondus) représentent autant queles achats de l’Etat dans sonensemble (hors armement! Appré-cions ce détail!), soit 18 milliardsd’en dépenses annuelles. Jusque làil ne nous appartient pas de contes-ter ces données économiques; tou-tefois « l’estimation » de la DGOSsurprend quand elle nous dit plusloin que la moitié de ces achatssont directement liés à la produc-tion et à la délivrance de soins,donc aux produits de santé ! LeLEEM et le SNITEM apprécieront!D’où l’idée d’un « nouvel élan »de la DGOS: le programme natio-nal PHARE.Il s’agit, pour les hôpitaux, de réa-liser des gains par la performancedes achats.A partir de cette hypothèse s’en suitun flot d’idées reçues, belles sur le

papier, soit disant nouvelles - lespharmaciens ont-ils attendu le pro-gramme PHARE pour se regrouper(les groupements d’achat départe-mentaux ont vu le jour au toutdébut des années 1980) et « ins-taurer un véritable dialogue » avecles prescripteurs – soit disant fon-dées sur la compétence des acteurs– Les prescripteurs et pharmacienssiégeant dans les COMEDIMS sontbien sur tous des incompétentsnotoires!A partir de ce constat « réaliste » laDGOS enclenche une nouvelleusine à gaz, le programme PHARE,dont les axes structurants sont:– la désignation d’un responsable

achat par établissement de santé– la création d’un réel dialogue

prescripteur-acheteur– l’accès à tous les établissements

à des marchés groupés perfor-mants.

Nous ne sommes pas opposés,bien au contraire, à la désignationd’un « responsable achat » par éta-blissement de santé dont le rôlesera à la fois de coordonner les pro-cédures administratives, les calen-driers et d’avoir un regard attentifsur le respect des procédures et du


– S’agissant de la sur complé-mentaire facultative destinéeà combler le manque cor-respondant à la part hospita-lière de la retraite, Il existeun seuil de cotisation et unplafond employeur. Nousdéfendons dans cette négo-ciation à la fois le déplafon-nement (actuellement2000?) et l’élargissement dutaux de 5 % de la partemployeur.

– Par ailleurs la loi ne permet-tant plus, à partir de 2015, lerachat des services auxi-liaires (externat, internat, cli-nicat), il existe une perte cor-respondant à environ 10 ansde cotisations. Il est doncnécessaire de prévoir un sys-tème de compensation.

L’accord cadre sur le statutde praticien à l’hôpital

Le dernier volet des négociationsen cours concerne la mise enplace d’un accord qui doit êtresigné avant la fin de l’année defaçon à donner un cadre précis àdes négociations à venir sur lestatut des praticiens à l’hôpital.Cet accord cadre dont le ministreXavier Bertrand avait acté la miseen place par un courrier dejuillet 2011, va se fonder sur lesgrandes lignes du rapport sur“l’exercice médical à l’hôpital”piloté par Danielle Toupillierdirectrice générale du CNG, etremis en septembre dernier. Pre-nant acte du constat du malaiseprofond existant au sein du corpsmédical hospitalier, il paraitimpératif que cet accord per-mette de donner un signal posi-tif fort a l’ensemble de la com-munauté hospitalière.Bien entendu, les points denégociation en cours évoquésprécédemment trouveront leurplace et pourront être appro-fondis dans le cadre de cetaccord, dont un des buts serade clarifier, simplifier et proba-blement tendre vers une unifi-cation des divers statuts hospi-taliers. L’enquête du CNG a misen exergue les points négatifssuivants :– la fragilisation des recrute-

ments dans une démogra-phie déclinante,

– le poids de la charge admi-nistrative

– le risque ressenti de tensionspsycho sociales

– une perte des repères insti-tutionnels.

Nous demanderons que lesgrandes lignes de la négociationportent sur les points suivants :– l’importance apportée au tra-

vail médical en équipe,– la qualité de l’exercice cli-

nique auprès du patient,– la prise de responsabilité pro-

fessionnelle,– l’engagement dans le service

au public.

Les élections professionnelles

Elles se déroulent en cemoment et jusqu’au19 décembre. Ce scrutin, pourla première fois dématérialisésur le web, permet aux prati-ciens temps plein et temps par-tiels d’élire leurs représentantsaux commissions statutairesnationales (hospitaliers et hos-pitalo-universitaires) et auconseil de discipline (hospita-liers), le tout pour 5 collèges àchaque fois (médecine, biolo-gie, pharmacie, psychiatrie,chirurgie).Ces élections sont extrêmementimportantes, car au delà de ladésignation de nos représen-tants dans ces commissions,leur résultat « global », déter-minera la représentativité dessyndicats et intersyndicalesauprès du ministère et destutelles pour les discussions etnégociations à venir. Il est doncfondamental pour chacun denous de mesurer l’importancede ce scrutin, et de le faire com-prendre au maximum de noscollègues.Plus que des votes pour deslistes concurrentes, ce que nousredoutons c’est l’abstention-nisme, il convient donc de faireun travail local, dans chaquehôpital pour inciter les col-lègues à voter et bien entendu àvoter pour nos représentants,sur les listes communes CMH,SNAM et UPTP, réunies sous labannière de Convergences-HP.

En conclusion

Voilà un rapide et je l’espèresynthétique et compréhensiblebalayage de l’état des lieux desgrands problèmes en cette find’année. Il y manque probable-ment quelques points, nous neles oublions pas, le but n’étantpas d’être exhaustif, mais sim-plement de vous donner lesprincipales informations dontnous disposons à ce jour. ■

ZOOM

PPHARMACIEHARMACIE HHOSPITOSPITALIEREALIERE

RRRReevveevvooiillàà lleess aacchhaattss ooiillàà lleess aacchhaattss nnaattiioonnaauuxx !!...... nnaattiioonnaauuxx !!......

LLee pprrLLee pprrooggrraammmmee PPooggrraammmmee PPHHAARREEHHAARREEddee llaa DDGGOOSS ddee llaa DDGGOOSS

par le Dr Michel Guizard, pharmacien gérant, CH Meaux, vice-président du SNPHPU

Occupés par la mise en œuvre de la loi HPST, par l’enquête du CNG sur les conditions de travaildes praticiens, par les élections des CME, par desréécritures de textes en tous genres… la situation

paraissait calme sur le thème des achats massifiésnationaux ou régionaux! En fait, tout cela n’étaitsans doute que pure diversion puisque la DGOS,

pendant ce temps, mettait la dernière touche à un nouveau programme: le programme

national PHARE « Performance Hospitalière pourdes Achats Responsables » ! De quoi s’agit-il ?

code des marchés publics ; nouspratiquons depuis toujours un dia-logue constructif à tous les pointsde vue avec les prescripteurs, noussommes donc d’accord avec cesecond point; mais le pharmacien,parce qu’il est l’homme de l’artlonguement formé par l’Universitéet par la pratique pour cela, doitrester le décideur ultime de l’allo-tissement au choix technique ter-minal. Enfin, un peu de bon sens,quel est l’intérêt de désigner un« responsable achat » par établis-sement pour adhérer à des mar-chés groupés, même performants!Il y a une incohérence dans le pro-gramme PHARE!Ce programme PHARE a été lancépar Annie Podeur (directrice de laDGOS) le 3 octobre 2011 auxHospices Civils de Lyon, siège dufameux groupement national UNI-HA. Sept grands chantiers ont étélancés pour définir des bonnes pra-tiques et produire des outils ou desdocuments destinés aux ARS etaux établissements. La régionpilote de cette aventure est larégion ARS PACA et le CH testcelui d’Avignon. Six segments

nationaux prioritaires ont d’ores etdéjà été identifiés, s’inscrivant dans3 catégories d’achats :• les achats « à gains rapides »dans lesquels se trouve le papier(à condition d’imaginer que lesimprimantes vont subitements’arrêter de bourrer alimentéesavec du papier mal adapté !), lematériel informatique, les véhi-cules, etc.• les achats « à groupementsinfranationaux » parmi lesquels leprogramme PHARE range lesmédicaments et les dispositifsmédicaux (la stupéfaction nousguette quand on observe « laproximité acheteur – prescripteur »des achats de médicaments ou dedispositifs réalisés par le RESAH-IFdont l’ambition est de dépasser,en volume acheté, celui de UNI-HA, voire si besoin, d’y inclure lesachats de l’UGAP et de l’APHP!)• les achats « locaux » au rangdesquels PHARE inscrit la main-tenance d’équipements médicauxet quelques achats ponctuels.Le décor étant ainsi planté – àsavoir celui d’une pharmacienationale de type kolkhozien – lespremières hypothèses pour éva-

luer les gains sont données :480 millions d’en 3 ans pour lesseuls médicaments et dispositifsmédicaux soit la moitié du potentieltotal des achats hospitaliers estiméprécisément à 910 millions d’euros.La DGOS, porteuse du projetPHARE, a-t-elle oublié que la mas-sification des achats conduit à uneinversion de la courbe d’efficienceéconomique au delà d’un certainseuil par la simple baisse dunombre d’opérateurs répondant à lademande d’achat sur un segmentdonné!Aucune structure d’Etat n’est enmesure, à ce jour, de réaliser uneétude économique sincère et scien-tifique des gains réels obtenus, iden-tifiant de fait les coûts de fonction-nement, les coûts cachés, les effetsd’aubaine liés à l’apparition d’unconcurrent ou d’un générique; cesdonnées chiffrées sont donc aléa-toires ; d’autre part nous ne trou-vons trace nulle part, dans le dossierde presse ou dans la présentationtechnique de PHARE, d’uneréflexion sur les risques sanitairesgraves encourus par une massifi-cation outrancière des achats deproduits du domaine pharmaceu-tique:– risque de rupture de stock de

produits majeurs et sensibles– risque de concentration du mar-

ché sur des industriels peu scru-puleux qui feront sous-traiter loinde l’hexagone dans des condi-tions quelques fois douteuses

– risque de pénétration du marchéfrançais de produits contrefaitsau gré des procédures de mar-chés internationaux

– risque sanitaire lié à des change-ments réitérés de spécialités àl’occasion du parcours de soinsdu patient selon que le mêmemédicament aura été acheté parle groupement national, un grou-pement régional, un groupementdépartemental ou un achat local.

Est-il besoin de réaffirmer qu’enaucun cas la sécurité économiquedoit prendre le pas sur la sécuritésanitaire? Et pourtant!Est-il besoin de réaffirmer quel’achat de produits de santé dudomaine pharmaceutique néces-site des compétences liées aumétier de pharmacien, spécialistedu médicament et des produits desanté, et qu’en aucun cas un direc-teur ne devrait réaliser d’allotisse-ments? Et pourtant!Aussi il n’est pas inutile de fairepreuve de bon sens – et les phar-maciens en ont toujours fait lapreuve – et de rappeler quelquesprincipes simples qui éviteront lepire et qui ne manqueront pas de seproduire si la profession laisse fairela soviétisation des achats de pro-duits de santé: le médicament n’estpas un bien de consommation cou-rant; le prix des médicaments estfixé par le CEPS en ville, et à l’hôpi-

tal il n’est pas inutile de rappelerque plus de 70 % des dépenses demédicaments correspondent à desprix administrés (rétrocession,médicaments facturables en sus desprestations hospitalières); l’utilisa-tion des médicaments est détermi-née par son AMM ou les recom-mandations HAS, AFSSAPS,INCA…; sa prescription doit l’êtredans un contexte Bénéfice/Risquequi ne s’accommode pas d’unemassification!Le dispositif médical n’est pas nonplus un bien de consommationcourant; son prix est déterminé enville par la LPPR de l’AssuranceMaladie ; à l’hôpital le prix desDMI facturables en sus est lui aussiadministré ; les dispositifs médi-caux ne disposent toujours pas deréférentiels de Bon Usage établispar des collèges experts de spé-cialités ; ils ne disposent toujourspas de la classification nationaleque l’AFSSAPS nous annoncepourtant ! le marché des disposi-tifs médicaux est particulièrementhétérogène et repose sur de nom-breuses PME; dans ces conditionscomment imaginer raisonnable-ment massifier les achats?L’achat pertinent est celui qui seréalise au plus près de l’utilisateur,soit prescripteur, soit poseur, soitmanipulateur (médecin – chirur-gien – soignant)l’achat pertinent doit tenir comptede l’environnement structurel,organisationnel ou particulier del’établissement qui l’utilise ; ainsi,la seule structure apte à définir lebesoin est toujours celle duCOMEDIMS devenu groupe detravail de la CME et par ailleursgarant de la qualité, de l’efficienceet de la performance techniquedes protocoles et procédures envigueur dans un établissement desanté mais aussi auteur desconsensus locaux ou des évalua-tions médico-économiques réali-sées localement en partenariatavec les départements d’informa-tion médicale et les directions desfinances hospitaliers.Et si la vraie économie se situait,comme le recommande la loiHPST, dans l’organisation territo-riale? Le territoire de santé paraîtêtre l’échelon le mieux adapté àdes achats regroupés entre plu-sieurs structures de soins le consti-tuant. Outre une sécurisation sani-taire du parcours de soins dupatient, l’échelon territorial per-mettrait aussi une organisation ter-ritoriale de la pharmacie porteused’économies de fonctionnementen concentrant sur une Pharma-cie à usage territorial le stockagedes produits coûteux, des produitssensibles, des produits d’urgence?Une réflexion mériterait d’êtreconduite sur l’opportunité d’unprix d’achat administré national!Un dispositif national de prix

administrés atténuerait le débatentre directeurs et pharmaciens surles économies liées à l’achat! Untel dispositif aurait le mérite deconcentrer les acteurs sur la seulepréoccupation partagée entre tousles professionnels de santé: cellede la sécurité sanitaire offerte auxpatients qui nous sont confiés.Comment un gouvernement d’ins-piration libérale débridée a pumettre en œuvre une loi verticalecomme HPST et une politiqueappliquée comme celle des achatsmassifiés ! Le politique a faitpreuve de beaucoup d’idéesreçues et de concepts intellectuelsnon étayés, voire de prises de déci-sion plus dogmatiques que fon-dées!Le sentiment, à l’aune de la crisede l’Euro et des marchés, prédo-mine que les choix politiques sontplus sensibles, surtout en périodepré-électorale, à des effets immé-diats qu’à long terme!Le sentiment que la casse, annon-cée par l’Organisation Mondialedu Commerce, des servicespublics prend une vitesse vertigi-neuse actuellement. L’Accordgénéral sur le commerce des ser-vices constitue une annexe del’Accord de Marrakech instituantl’Organisation mondiale du com-merce en 1994. Cet accord multi-latéral de libéralisation deséchanges de services, qui selon sespromoteurs vise à apporter une uti-lisation plus efficace des moyensde production en favorisant l’avan-tage comparatif entre les paysconcernés, accord ratifié par lesassemblées parlementaires,montre une nouvelle facette de laprivatisation à l’œuvre dans ledomaine de la santé. Après la pri-vatisation des missions de servicepublic dans la loi HPST, après uneprivatisation de pans entiers del’activité hospitalière c’est main-tenant une privatisation à peinedéguisée d’une des missions de lapharmacie hospitalière: la missiond’achat et d’approvisionnementau service des patients hospitali-sés (cf. art L5126-5 du CSP relatifaux missions des pharmacies hos-pitalières: « La PUI est chargée derépondre aux besoins pharma-ceutiques de l’établissement oùelle est créée… »).Et bien, attendons avec angoisseet surtout l’espoir que cela n’arrivepas le drame de la rupture de stocknationale de produits sensibles oupire encore un accident iatrogènegravissime chez des patients!Mais ce jour là, que personne nes’y trompe, nous saurons identifieret faire savoir publiquement quisont les donneurs d’ordre!Alors, le programme PHARE pourles produits de santé, sans fard,c’est tout de même de la poudreaux yeux ! (ou celle de mon enenfant mineur) ■


ZOOM


Le comportement alimen-taire dont la régulationappartient au système ner-

veux central et met en jeu dessystèmes hormonaux complexespeut se schématiser par une suc-cession de séquences. La faimqui se traduit par un état de ten-sion intérieur dont la satisfactionpar l’apport alimentaire assuresa réduction et se traduit par unétat de bien-être qui vient sus-pendre le comportement deprise alimentaire en induisantune sensation de satiété et deréplétion. Ce comportement ali-mentaire normal se trouve luimême déterminé par un doublesystème de normes plus oumoins implicites. Les normesindividuelles définissent une his-toire personnelle de l’oralité(notamment dans les relationsprécoces mère/enfant). Lesnormes collectives sont étudiéespar l’anthropologie et la psy-chosociologie des conduites ali-mentaires ce qui introduit leconcept d’une régulation cultu-relle de nos perceptions et denos choix alimentaires.Les troubles alimentaires fontparti des symptômes fréquentsde la schizophrénie. Ils peuvententrer dans le cadre descroyances délirantes et surtoutde la désorganisation. Lespatients schizophrènes ont unemorbidité et une mortalité plusélevées que celle de la popu-lation générale. Ces patientsprésentent plus fréquemmentdes co-morbidités somatiquescomme l’obésité, les maladiescardiovasculaires ou métabo-liques. L’utilisation des anti-psychotiques atypiques a per-mis la diminution des effetssecondaires neurologiques desanciens traitements maisexpose à de nouveaux pro-blèmes. Ceux-ci peuvent êtreregroupés essentiellement dansle syndrome métabolique.

La prise de poids est un effetindésirable survenant fréquem-ment lors de la prise d’un traite-ment neuroleptique. Néanmoinsla prise de poids diffère beau-coup d’un médicament à l’autre.

L’obésité aujourd’hui

La fréquence de l’obésité et dusurpoids a fortement augmentédurant la dernière décennie cequi a motivé la mise en placed’un programme national nutri-tion santé (PNNS) en 2001.L’obésité est plus fréquentechez les sujets de faible niveausocio-économique. Dans lesétablissements psychiatriquesla fréquence de l’obésité estpar t icul ièrement élevée.Les compl ica t ions de lasurcharge pondérale sontmul t iples : respi ra toi res ,insu f f i sance corona i re ,ostéo-articulaires, hepato-biliaire, cutanées, endocri-niennes, néoplasiques et psy-chosociaux.Toutefois la plupart des consé-quences de l’obésité ne dépen-dent pas seulement de l’IMC,la distribution de la massegrasse jouant un rôle impor-tant. Les sujets stockant lesgraisses sous forme viscérale(à l’intérieur de la cavité abdo-minale) sont plus à risque demaladie cardiovasculaire et dediabète.L’obésité est la résultante d’undéséquilibre persistant de labalance énergétique où lesapports (alimentaires) sontsupérieurs aux dépenses. Dimi-

nution des apports physiques :travaux manuels, lutte contrele froid, sédentarité. Consom-mation excessive (boissonsucrée, lipides, défaut de ras-sasiement (vulnérabilité, géné-tique ou environnementale)

La schizophrénie et le diabète

Les liens entre schizophrénie etdiabète ne sont pas récents. Ilssuscitent des interrogations enparticulier le rôle favorisant despsychotropes dans le diabètede type 2 et le syndrome méta-bolique.Le diabète est défini par une gly-cémie à jeun supérieure à 1,26g/l à 2 reprises ou d’une glycé-mie supérieure à 2 g/l àn’importe quel moment de lajournée. On parle d’intoléranceau glucose lorsque la glycémie àjeun est comprise entre 1,10 et1,26g/l (l’organisme réagit moinsaux effets de l’insuline). Les don-née de l’étude CATIE réaliséeaux États -Unis en population depatients souffrant de schizo-phrénie indique une prévalenceélevée de diabète de type 2 ainsique des autres FDR cardiovas-culaires. L’espérance de vie estréduite de 20 à 25 ans enmoyenne par rapport à la popu-lation générale (suicides estimésà 10 %). L’hypothèse de vulné-rabilité des patients schizo-phrènes à développer un diabètede type 2 est étayée par une fré-quence élevée d’antécédentsfamiliaux: un tiers ont des anté-cédents familiaux de diabète detype 2. Les traitements antipsy-chotiques augmenteraient laprise de poids et auraient deseffets directs sur la sensibilité àl’insuline et sur le transport duglucose. Les neuroleptiquesconventionnels seraient sur ce

point moins délétères que lesantipsychotiques atypiques (laClozapine et l’Olanzapine sontparticulièrement incriminés).S’associent des habitudes de vie(mauvaise hygiène alimentaire,repli, sédentarité, ralentissement,manque d’activité.)

Le syndrome métabolique

Il n’a pas de définition uni-voque et sa description a évo-lué au cours de ces dernièresannées.Globalement il se définit par 4points :1/ Tension artérielle systoliquesupérieure à 140, tension arté-rielle diastolique supérieure à90, ou traitement antihyperten-seur en cours.2/ Gyslipidémie : triglyceridessupérieurs à 1,5 g/l et HDL cho-lesterol inférieur à 0,40 g/l3/ Excès pondéral (BMI supé-rieur à 30) ou périmètre abdo-minal supérieur à 85 chez la femme et à 94 chez l’homme.4/ Glycémie à jeun entre1,10g/l et 1,26 g/1 ou présenced’un diabète de type 2.

Données épidémiologiques

La prévalence du diabète de type2 est estimé entre 4 et 5,5 % dansla population générale des paysoccidentaux. Chez les patientsschizophrènes, elle est estiméentre 10 et 30 % selon lesauteurs.La prévalence du syndromemétabolique en tant que tel estdifficile à évaluer du fait del’absence de définition univoque.Les différentes études ont confir-mées les données suivantes:Les antipsychotiques atypiquesdifférent entre eux dans leurefficacité, dans leur profil bio-chimique, dans leurs affinitésaux récepteurs et au niveau deleurs effets secondaires.Les APA sont mieux tolérés auplan neurologique que les neu-roleptiques de première géné-ration.

DDOSSIEROSSIER NUTRITIONNUTRITION(VIes RENCONTRES CONVERGENCES SANTÉ HOPITAL

TOURS - SESSION NUTRITION DU 21 SEPTEMBRE 2011)

Psychose, neurPsychose, neur oleptiquesoleptiqueset tret tr oubles métaboliquesoubles métaboliques

par le Dr Blandine Bouchaud, centre hospitalier Victor Dupouy, Argenteuil

Le comportement alimentaire est une conduite complexe qui comporte de nombreux déterminantspsychosociaux à la fois individuels (psychopathologiques, neurobiologiques) et collectifs (familiaux, culturels).

11999977 22000000 22000033 22000066

SSuurrppooiiddss 28,50 % 29,40 % 30,30 % 29,20 %

OObbééssiittéé 8,20 % 9,60 % 11,30 % 12,40 %

Evolution de la fréquence de l’obésité et du surpois chez l’adulte :

Les APA sont devenus le traite-ment de première intention dansla schizophrénie et sont aussi uti-lisés de manière classique endehors de cette indication.Le consensus américain insistesur la croissance pondéralerapide et sérieuse lors des trai-tements par APA. Il n’y a pasde mécanisme univoque pourexpliquer cette prise de poids.Les hypothèses sont une actiondes APA au niveau du systèmenerveux central et un effet péri-phérique sur la fonction descellules béta du pancréas et surl’action de l’insuline au niveauhépatique et musculaire.

Les neuroleptiques

Les neuroleptiques ou antipsy-chotiques constituent uneclasse de médicaments demode d’action pharmacolo-giques complexes et hétéro-gènes. Ils sont répartis en deuxgroupes: ceux « dit de premièregénération » ou typiques, et,ceux « dit de deuxième géné-ration » ou atypiques qui indui-sent peu ou pas d’effets secon-daires extrapyramidaux.Cependant ils sont très hétéro-gènes et de classification diffi-cile. Schématiquement les anti-psychotiques atypiques agissentsur les systèmes dopaminer-giques, sérotoninergiques etsecondairement les systèmesalpha-adrénergiques, choliner-giques, muscariniques et hista-minergiques.

Résumé des principaux effetssecondaires :Neurovégétatifs : Hypotensionartérielle ; sécheresse buccale ;dysurie ; glaucome; syndromemalin des neuroleptiquesPsychiques : sédation, confu-sion, indifférence, anxiété,dépressionSexuels : impuissance, frigiditéNeurologiques: syndromes par-kinsoniens, dyskinésie aigue,akhathisie, dyskinésie tardives,épilepsie.Endocriniens: hyperprolactiné-mie, prise de poids, diabète.Cardiaques: troubles de la repo-larisation (allongement du QT)Divers : leucopénie, agranulo-cytose, photosensibilisation,rétention biliaire, cytolysehépatique, dépôt cornéen.

Les mécanismes de l’appétit

Le poids corporel en-deçà despréoccupations esthétiques doitêtre apprécié pour ses consé-quences sur la santé. Même en

absence de tout traitement lesurpoids devient un problèmesociétal. L’IMC augmente régu-lièrement depuis 30 ans.Entre 1992 et 2003 la propor-tion d’obèses est passée de 5 à10 % chez les hommes et de 6à 10 % chez les femmes ; soit3,6 millions d’adultes obèsesde moins de 66 ans. En moinsd’un siècle l’Homme a modi-fié de façon majeure son statuthygièno-diététique.On observe une diminution desdépenses énergétiques et accrois-sement des apports. Sur cette ten-dance vient s’ajouter l’emploi depsychotropes (médicaments oudrogues comme le cannabis).

Les mécanismes généraux del’appétitL appétit est la résultante denombreux signaux contradic-toires d’origine centrale (en par-ticulier hypothalamique oupériphériques impliquant parexemple les peptides orexi-gènes ou anorexigènesIls influent sur l’appétit en toutsens créant un subtil équilibrede ces fonctions. Cet équilibrepeut être rompu par de nom-breux agents psychotropesparmi lesquels les anxioly-tiques, certains antidépresseurs,les antipsychotiques et cer-taines drogues comme le can-nabis. De nombreux organes etdiverses structures cérébralessont impliqués. Nous allonsévoquer les principaux.

Les expéditeurs de message aucerveau sont :1/ Le pancréas, le foie et la gly-cémie. Le niveau de la glycémiejoue un rôle majeur dans la régu-lation de l’appétit. Le glucosepasse facilement la BHE et ilexiste dans le cerveau des neu-rones glucosensibles. Certainsde ces neurones sont présentdans le noyau arqué de l’hypo-talamus et quand la glycémiediminue, ils libèrent un neuro-médiateur peptidique, le neuro-peptide Y=NPY qui stimulel’appétit. A l’opposé, l’augmen-tation de la glycémie déclenchedes effets anorexigènes.Si la glycémie dépend essentiel-lement de la sécrétion d’insuline,cette hormone pancréatiquen’est pas la seule à la réguler. Lavue des aliments, saveur sucréedes boissons ou certains alimentsdéclenchent sa sécrétion susci-tant une hypoglycémie et uneintensification de l’appétit(exemples: édulcorants, stress).En cas de stress l’hyperglycé-mie et la conséquence de lalibération de cathécolamines.Le pancréas sécrète différentes

hormones qui influent sur la gly-cémie et sur l’appétit : le gluca-gon, le polypeptide pancréa-tique, l’amyline, l’enterostaline.2/ L’estomac. La réplétion gas-trique informe un noyau dubulbe rachidien par l’intermé-diaire du nerf vague, ce quidiminue la prise alimentaire.3/ L’intestin grêle et le colon.Au passage d’aliments richesen lipides, ils sécrètent des pep-tides qui suscitent la satiété auniveau du noyau arqué.4/ Les adypocites. Ils exercentaussi des fonctions endocrinesen libérant des cytokines parmilesquels la leptine qui contrôlela minceur de l’individu. Desperturbations d’accès au cer-veau de cette leptine détermi-nent une obésité.

Le rôle des monoamines céré-bralesLes 3 neuroamines principalesau niveau sont la dopamine, lanoradrénaline et la sérotonine.Le GABA et les acides aminésexcitateurs comme l’acide glu-tamique agissent sur les proces-sus ingestifs et les dépenses éner-gétiques. Dans l’hypotalamus, ladopamine exerce des effets ano-rexigènes alors que dans lenoyau accubens (striatum) elledéveloppe des effets orexigènes.Ce dernier apparaît relié au faitque la consommation de nour-riture libère de la dopamine,associée à la sensation de plai-sir. ; il en va alors de l’appétitchez certain comme une addic-tion et l’obésité sa conséquence.Un neuroleptique, en bloquantles récepteurs D2 du noyauaccubens réduit le plaisir associéà la consommation de nourri-ture. Pour le retrouver, le patientva devoir manger bien davan-tage afin de libérer beaucoup dedopamine et de déplacer l’anta-goniste neuroleptique. Ceci estfavorisé par le blocage desrécepteurs D2 de l’hypothala-mus qui ne permet plus de per-cevoir des signaux de satiété.

L’action des psychotropesUn médicament a habituelle-ment une cible principale et unrécepteur privilégié, celuiauquel il se lie de façon préfé-rentielle (dose, concentrationfaible) et souvent plusieursrécepteurs secondaires (doses,concentrations plus élevées).Parmi les médicaments neuro-leptiques, l’un d’eux quicompte parmi les plus efficaces(la clozapine) illustre la grandediversité des cibles auxquellespeut s’associer un médicamentaux doses / concentration thé-rapeutiques.

Il fait partie des psychotropes quiinduisent une prise de poids par-fois très importante aveccomme conséquence une résis-tance à l’insuline, un diabètede type II et une perturbationdu bilan lipidique (accroisse-ment de l’appétit, diminutiondes dépenses énergétiquesallongement de temps de tran-sit accroissant le rendementénergétique des nutriments).

Le blocage des récepteurs cen-traux H1 de l’histamine est àl’origine d’une augmentation del’appétit ainsi que d’une séda-tion (réduction des dépensesénergétiques.Le blocage des récepteurs D2de la dopamine:Dans le noyau accubens privel’individu de la sensation de plai-sir associé à la prise d’aliments.Dans le striatum : il entraineune hypertonie extrapyrami-dale, accroissant la dépenseénergétique.La caractéristique principale desnouveaux médicaments anti-psychotiques (dit atypiques) estde réduire l’hypertonie et le syn-drome extrapyramidal (propriétécorrectives, en fonction de leursactions sur différents récepteurs).Le blocage de récepteurs ·1 de lanoradrénaline, son entrave dimi-nue la dépense énergétique.Le blocage des récepteurs 5HT2associée à un accroissement del’appétitLe blocage des récepteurs cho-linergiques et muscariniquesallonge le temps de transit du bolalimentaireLe cannabis a des effets orexi-gènes: la THC accroit l’appétit,et a des effets antiémétiques.

En conclusion

La psychose chronique est unepathologie psychiatrique asso-ciée à une augmentation de lamorbidité et de la mortalité. Endehors du risque suicidaire, lestroubles cardiovasculaires etmétaboliques sont parmi lesprincipaux responsables.On connait depuis longtempsles liens entre la schizophrénie,l’obésité et le diabète. L’utilisa-tion des antipsychotiques aty-piques a mis à jour le lien entreces traitements, les troublesmétaboliques et la sur-morbi-dité cardiovasculaire et estl’objet de nombreuses études.Des actions de dépistage et deprise en charge doivent viser àlimiter ces effets secondaires ;le traitement antipsychotiqueétant indispensable dans lamajorité des cas. ■



Dans la pratique cli-nique, l’évaluation dela surcharge pondérale

et de l’obésité se fait grâce aucalcul l’Index de Masse Corpo-rel (IMC ou BMI selon lesAnglo-saxons), qui est le rap-port du poids en kg sur la tailleen mètres au carré : IMC= poids (kg)/ taille ? (m ?). Lerésultat est interprété selon letableau suivant :

Plusieurs études ont démontréque le risque de mortalité croîtprogressivement avec l’IMC etque cette augmentation devientexponentielle pour un IMCsupérieur à 30. L’obésitéentraîne de nombreuses co-morbidités, en particulier méta-boliques, comme le diabète detype II, des complications car-dio-respiratoires, mais aussimusculo-squelettiques chro-

niques et des troubles de la fer-tilité. Les co-morbidités asso-ciées peuvent être réversiblesen cas d’amélioration ou derésolution de l’obésité. Demême, la mortalité peut êtreaméliorée si l’obésité disparaît.La chirurgie bariatrique estconsidérée comme le seulmoyen efficace de contrôler àlong terme l’obésité quand lesautres moyens, notamment lerégime et l’activité physique,ont échoué. Actuellement, unechirurgie bariatrique est indi-quée lorsque les conditions sui-vantes sont remplies :– IMC supérieur ou égal à 40

kg/m? ou à 35 avec co-mor-bidités associées dues àl’obésité et pouvant s’amé-liorer par une perte stable etimportante de poids

– Echec d’un traitement médi-cal bien conduit pendant 6à 12 mois

– Evaluation multidisciplinaire– Compréhension et accepta-

tion de la part du patient dela nécessité d’un suivi médi-cal à vie

– Risque opératoire acceptable(évaluation anesthésiologiste)

– Information complète remiseau patient et bien comprisepar celui-ci

Sont considérées comme descontre-indications : les troublespsychiatriques non stabiliséescomme la dépression, ladépendance à l’alcool et auxsubstances psycho actives, lemanque de compréhension oud’acceptation de la part dupatient de la nécessité d’unsuivi médical à vie, les troublessévères et non stabilisés ducomportement alimentaire.

Certaines de ces contre-indica-tions ne sont pas à considérercomme absolues et une nou-velle évaluation multidiscipli-naire du patient candidat à lachirurgie bariatrique peut êtreenvisagée en cas d’améliora-tion ou de disparition de cesconditions.Plusieurs types d’interventionsont été proposés pour le traite-ment de l’obésité morbide,mais elles peuvent être regrou-pées selon deux types de prin-cipes : la restriction gastrique etles interventions mixtes, asso-ciant une malabsorption modé-rée à une restriction gastrique.Les interventions les plus pra-tiquées en France sont actuel-lement au nombre de trois(1,2) : l’anneau gastrique ajus-table, le bypass gastrique (oucourt circuit gastrique) et lasleeve gastrectomy (ou gastrec-tomie en manchon). Toutes cesinterventions bariatriques sontréalisées par laparoscopie dansla majorité des cas. Elles doi-vent être considérées commedéfinitives, même si techni-quement réversibles, et ce afind’éviter la multiplication desgestes chirurgicaux. Ceciconstitue une informationimportante à délivrer aupatient.

L’anneau gastrique ajustable

L’anneau gastrique ajustable estl’intervention la plus typique dela restriction gastrique. D’intro-duction plutôt récente (1993),elle consiste en la réalisationd’un bandage circulaire de lapartie haute de l’estomac à

l’aide d’un dispositif en siliconemuni d’un ballonnet interne(Fig. 1) et dont le serrage pargonflage du ballonnet interneest modulable grâce à l’injec-tion de sérum physiologiquedans un boîtier relié à l’anneauet placé dans un plan sous-cutané profondLes avantages de cette tech-nique sont : la simplicité del’intervention, sa réversibilité etla possibilité de calibrerl’anneau (et, par conséquent,la possibilité d’agir sur la sen-sation de satiété et la vitesse devidange de la poche gastrique).La mortalité opératoire liée à laprocédure est estimée à 0,1 %dans les différentes séries. Lescomplications aiguës qui doi-vent amener le patient àconsulter en urgence dans unCentre spécialisé sont essen-tiellement la dysphagie d’appa-rition brutale et la douleur épi-gastrique aiguë. Dans ces cas,les diagnostiques de glissementaiguë de l’anneau et, dans lescas plus graves, de volvulusgastrique doivent être recher-chés. Une suppuration chro-nique au niveau du boîtier doittoujours faire rechercher unepossible migration intra-gas-trique de l’anneau. Par ailleurs,l’anneau gastrique peut être àla source de troubles moteursde l’œsophage qui peuventamener à poser l’indication



Données actuelles sur la chirDonnées actuelles sur la chir urur gie bariatiquegie bariatiqueou de l’obésité… et bientôt, métaboliqueou de l’obésité… et bientôt, métabolique

par le Pr Simon Msika, service de chirurgie générale et digestive, hôpital Louis Mourier/APHP

La prévalence de l’obésité est en progression en France et dans le monde entier. Elle est définiecomme « un excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé » (World Health Organization).

IMC (kg/m 2) Evaluation

<18,5 Maigreur18,5-24,9 Normalité25-29,9 Surpoids30-34,5 Obésité grade I35-39,9 Obésité grade II> 40 Obésité grade III

Figure 1.

dans un premier temps d’undesserrage complet de l’anneauet, en cas de persistance, d’uneablation de l’anneau. Enfin, lemécanisme de l’anneau gas-trique fait que le système n’estpas efficace si le patient com-pense la diminution d’ingestiond’aliments solides par la prised’aliments liquides, semi-liquides et hyper-sucrés (bois-sons sucrées, glaces, milk-shakes etc.).

LE Bypass gastrique

Le bypass gastrique est actuel-lement considéré comme laprocédure de référence en chi-rurgie bariatrique car elle est laplus efficace en terme de pertede poids, avec une perte de 2/3de l’excès de poids et, surtout,une amélioration significativedes comorbidités associés, enparticulier métaboliquescomme le diabète de type 2. Lamortalité opératoire est évaluéeà 0,5 %. Cette intervention pré-voit la réalisation d’une petitepoche gastrique de 25 à 30 ccde volume par agrafage linéairesans que la partie exclue del’estomac soit retirée. La pochegastrique est donc reliée à uneanse intestinale en configurantle circuit en Y : la composanterestrictive de la procédure seradonnée par la petite poche gas-trique, la composante demalabsorption sera la consé-quence directe du montage enY, ce qui permet de séparerl’anse alimentaire (longueur100 à 150 cm) de l’anse bilio-pancréatique (40 à 60 cm)(Fig. 2)Le bypass gastrique est uneintervention complexe qui doitêtre réalisée par des équipes

entraînées et dans des Centresde référence car le taux decomplications à court et longterme est sensiblement plusélevé que celui d’une simpleintervention de restriction gas-trique. Par ailleurs, un suivimédical à vie dans un Centrespécialisé doit être considérécomme impératif et accepté parle patient en préopératoire caril existe un risque de carencesnutritionnelles, même à dis-tance. La prise de supplémentsvitaminiques à vie est doncnécessaire. Le diabète de type 2est amélioré voir guéri dans desproportions variant entre 80 %et le 100 % des cas selon lesdifférentes séries. L’effet sur lediabète serait du à un méca-nisme hormonal en plus de laperte de poids en elle même,car l’amélioration est observéedès les premiers jours, avantmême que la perte de poids soitimportante.Les complications postopéra-toires après bypass peuvent êtreprécoces ou tardives. Parmi lescomplications précoces, il fautsignaler les occlusions et les fis-tules digestives (environ 2 %),ainsi que les complicationsthromboemboliques (phlébites,embolie pulmonaires…) liéssurtout à l’obésité elle même.Les complications tardives sontsurtout les conséquences nutri-tionnelles et les occlusionsintestinales, qui peuvent êtrefavorisées par le montage chi-rurgical (hernie internes,brides). En général, en cas dedouleur abdominale persis-tante, surtout si violente et bru-tale et/ou en cas de vomisse-ments, un patient opéré d’unbypass gastrique doit êtreadressé dans un Centre spécia-lisé en Urgence.

La Sleeve gastrectomy

La gastrectomie en manchon,plus connue selon le nom deSleeve gastrectomy, est uneintervention plus récente, res-trictive, qui prévoit l’ablationde la partie verticale de l’esto-mac emportant ainsi toute lagrande courbure gastrique, lagrosse tubérosité et le fundusgastrique et laissant en placeun tube gastrique de 60 à 200ml qui conserve la région antro-

pylorique pour des raisons demotricité et de vidange del’estomac vers l’aval (3).Cette intervention a été pro-posée pour la première fois en1999 comme premier tempsopératoire d’une interventionplus complexe chez despatients avec un IMC >60kg/m? pour entraîner uneperte de poids initiale etrendre l’intervention définitivetechniquement moins difficile.La sleeve gastrectomy est uneintervention irréversible, carelle comporte une ablationpartielle de l’estomac. En plusde l’action purement restric-tive liée au tube gastrique, unmécanisme hormonal estimpliqué dans la perte depoids car la technique opéra-toire entraîne l’ablation de laportion d’estomac produisantla ghréline, hormone qui estdirectement impliquée dans lecontrôle de la satiété. Actuel-lement le recul est encoreinsuffisant pour cette inter-vention qui a été initialementréalisée comme premiertemps opératoire et qui estactuellement à considérercomme une interventionunique. Les indications pré-cises restent encore à définir.Selon les donnes de la littéra-ture, la Sleeve gastrectomypeut entraîner une perted’excès de poids variant entre51 % et 83 % à 12 mois avecune résolution satisfaisant descomorbidités. La mortalitéopératoire est estimée à 0,2 %.Le manque de données à longterme constitue, pour lemoment, une limite à la diffu-sion et à l’acceptation de cetteintervention.Les complications précocessont représentées en particulierpar les fistules au niveau de laligne de section. Elles peuventse manifester quelques jours àplusieurs semaines après l’inter-vention et nécessitent un trai-tement dans des Centre spécia-lisés.

Conclusions

La chirurgie bariatrique estdevenue par sa diffusion et sonimportance une entité proprede la chirurgie digestive et bien-tôt de la chirurgie métabolique.Elle impose une prise en chargeglobale et pluridisciplinaire despatients. Une formation spé-cialisée en chirurgie bariatriqueet laparoscopique est indispen-sable pour tout chirurgiendébutant dans ce type de priseen charge. De même uneéquipe en unité de lieu ou enréseau est un élément fonda-mental dans la réussite de cetteprise en charge.Les patients doivent être bieninformés de la nécessité d’unsuivi médical à vie. La chirurgiebariatrique doit être considéréecomme un moyen efficacepour traiter la maladie obésitéet ses conséquences sur ladurée et la qualité de vie et nonpas comme un simple moyende perdre du poids de manièrealternative au régime. Parmiles opérations actuellementdisponibles, le bypass repré-sente la plus sure et la plus effi-cace en terme de perte depoids. L’anneau gastrique està réserver à des indicationsprécises évaluées au cas parcas par les équipes multidisci-plinaires. Les indications à réa-liser une Sleeve gastrectomyrestent encore à évaluer et àvalider. ■


1. S. Msika. La chirurgie de l’obésité morbide de l’adulte : 1. Efficacité cli-nique des différents procédés chirurgicaux. J Chir 2002 ; 139 194-204

2. Haute Autorité de Santé. Chirurgie de l’Obesité chez l’adulte – Informationspour le médecin traitant. Disponible sur le site Internet : www.has-sante.fr

3. Iannelli A, Dainese R, Piche T, Facchiano E, Gugenheim J. Laparoscopic sleevegastrectomy for morbid obesity. World J Gastroenterol. 2008; 14: 821-7

RRééfféérreenncceess bbiibblliiooggrraapphhiiqquueess ::

Figure 2.

Figure 3.


C’est bien l’ensemble deschangements tech-niques et scientifiques

tout d’abord, mais égalementsociologiques psychologiqueset idéologiques, qui ont condi-tionné l’évolution des structureshospitalières et de leur pratique.Il convient pour en discerner lescontours de rappeler brièvementl’histoire de l’institution hospi-talière. Notons tout d’abordqu’elle est une spécificité dumonde occidental. Rien de teldans les pays de tradition reli-gieuse autre. Bouddhisme ethindouisme, n’ont pas généréces structures d’accueil despauvres et des malades qui trou-vent leur source dans une visioncaritative chrétienne et dans unepratique qui était celle de nom-breux ordres religieux, essen-tiellement féminins. Ce quin’empêchait pas par ailleurs quecertains de ceux qui sontaujourd’hui des hôpitaux aientété créés comme des structuresde type carcéral comme ce fut lecas de la Salpêtrière et deBicêtre. Dès leur origine, etmême pourrait-on dire aupara-vant du temps des léproseries,les hôpitaux ont eu cette doubleface caritative et répressive, maisavec en commun le fait quel’essentiel du personnel du faitde son statut religieux était béné-

vole. C’est ainsi, par exemple,qu’à l’Hôtel Dieu de Paris, ins-titution qui remonte au moinsau début du Xe siècle ce n’estqu’en 1443 qu’un chirurgien etun médecin sont payés par elleet encore n’ont-ils pour fonctionque de s’occuper des personnelset non des hospitalisés. Laconfusion qui existe parmi cesderniers entre malades pauvreset exclus divers, explique pour-quoi l’essentiel des budgets étaitcomposé des frais de nourriture,de blanchisserie et de chauffage.On sait que la grande révolutiondu savoir médical s’est effectuéeau XIXe siècle. Dans les pre-mières décennies selon MichelFoucault, plus vraisemblable-ment dans la deuxième moitiési on considère la littératuremédicale. Quant à la révolutionde la thérapeutique elle est plustardive. Tout d’abord avecl’apparition des vaccins à la findu XIXe siècle, puis des antibio-tiques au milieu de XXème, pré-cédant l’explosion qui a marquéla deuxième moitié de ce siècle.

Cette modicité des traitementsse retrouve par exemple dansles comptes des établissementsde ce qui serait aujourd’huil’assistance publique-hôpitauxde Paris pour l’exercice 1818.Sur un total de 6 566 510,41Francs, les drogues et ban-dages, autrement dit les théra-peutiques disponibles ne repré-

sentaient que 2,8 %. Le per-sonnel qui déjà ne comportaitplus uniquement des religieuxmais également des laïquesreprésentait 11,9 % desdépenses. Le plus gros contin-gent concerné la nourritureavec 48,2 %. Notons à ce pro-pos que le budget du vin avecses 632 798,06 F c’est-à-dire9,6 % de l’ensemble était 3 ?fois supérieur à celui des médi-caments et dispositifs médi-caux. C’est que le régime ali-mentaire tant des personnelsque des patients était réglé parun arrêté de juillet 1806 signépar Benjamin DELESSERT aunom du conseil générald’Administration des hospiceset secours de la ville de Paris. Etque ce régime comportait pourtous, employés, administra-teurs, infirmières, internes,malades, indigents, accouchéesou enfants : pain, soupe et vinavec en plus divers autres ali-ments en quantités variablesselon l’âge et la catégorie. Rap-pelons à ce propos que la thé-rapeutique encore très marquéepar la philosophie hippocra-tique était essentiellementbasée sur le régime alimentaireet sur les propriétés pharmaco-logiques attribuées aux diversaliments.

A la fin du XIXe siècle, l’hôpitalrestait réservé aux pauvres :voici les instructions envoyées

aux préfets par le Président duConseil, ministre de l’intérieuret des cultes Léon Bourgeoisen date du 15 décembre 1899 :« l’hospice reçoit 1°) lesvieillards indigents des deuxsexes ; 2°)les incurables etinfirmes indigents des deuxsexes » (article 25), quant àl’hôpital (article 24) il est pré-cisé à propos des hospitalisésque « ce sont les malades quiont besoin du traitement hos-pitalier : les malades privés deressources, hommes femmes etenfants atteints d’affections soitaigues, soit chroniques quellesqu’elle soient… ». Il y ajouted’ailleurs « les militaires et lesmarins. Ce très important textequi édicte des normes deconstruction des bâtiments, quiorganise les nouvelles struc-tures médicales, en particulierles laboratoires de bactériolo-gie ou de radiographie et deradioscopie qui ont révolu-tionné la connaissance et lapratique médicale, et qui pré-cise l’organisation administra-tive et médicale des établisse-ments, contient également unimportant passage sur la nour-riture (article 48). Il sépare net-tement celle des hospitalisésallant de la diète absolue aurégime dit à 4 portions et celledes pensionnaires de l’hospicequi rappelle les prescriptionsde 1806 : 400 à 600 gr de pain,250 à 500 ml de vin, 80 à 125 gde viande, aussi bien pour lesadultes que pour les enfants demoins de 13 ans.

En ce qui concerne l’hôpital,ce texte est d’une perspicacitéqui pourrait servir de modèleaujourd’hui: « La déterminationdu régime alimentaire, pourl’hôpital et pour l’hospice pré-sente une importance capitaletant au point de vue de la santédes hospitalisés, point de vuequi doit dominer qu’à celui desintérêts économiques de l’éta-



LL ’alimentation à l’hôpital :’alimentation à l’hôpital :un prun pr oblème de sociétéoblème de société

par le Pr Jean-Philippe Derenne, ancien chef du service de pneumologie au GH La Pitié Salpêtrière-Charles Foix / APHP

Cet exposé n’a pas les caractéristiques d’une communication scientifique traditionnelle.Ce n’est pas un exposé historique sur l’évolutionde l’hôpital même si certains rappels des situations antérieures vont le jalonner. Ce n’est pas non plus un manifeste politiquequoiqu’il en soit évident que parler de cette institution est par nature lié à l’organisation de la cité, de la société. C’est plutôt une réflexionpersonnelle sur certains aspects de la pratiquehospitalière. Pour ceux qui comme moi y ontpassé plus de 50 ans de leur vie, l’évolution a été spectaculaire (…)

blissement. Ainsi que le prescritla circulaire ministérielle du31 janvier 1840, les administra-tions hospitalières doivent semaintenir dans les limites d’unesage économie, mais elles doi-vent éviter de tomber dans laparcimonie ayant présent àl’esprit qu’une alimentationinsuffisante entraine fatalementun accroissement de mortalité,vérité démontrée par une expé-rience constante. Or ce seraitune bienfaisance bien malentendue que celle qui pourrecueillir un plus grand nombred’hospitalisés les placeraientdans des conditions telles queleur existence en serait abré-gée » et d’ajouter « les collecti-vités qui doivent l’assistance ladoivent réelle et efficace, c’està dire comportant une nourri-ture qui ne soit débilitante ». Ils’agissait certes de la régle-mentation d’une institution faitepour les pauvres et les indi-gents. Aujourd’hui l’hôpital estdevenu le principal lieu d’hos-pitalisation de tous, quelquesoit le statut financier et ce,grâce au système de la sécuritésociale appliquée à l’essentieldes travailleurs à partir de1945. L’hôpital est non seule-ment ouvert à tous, mais il estaussi le lieu des innovationsthérapeutiques les plus impor-tantes et de la prise en chargedes pathologies les pluslourdes, nécessitant un person-nel soignant et non soignantsans communes mesure avecce qui était d’usage il y a seu-lement quelques décennies.

Le budget d’aujourd’hui ne res-semble guère à celui de 1818.Si on prend l’exemple de l’AP-HP en 2009, le personnel enreprésente 64,5 % et le médicalc’est-à-dire les traitements etdispositifs diagnostics et théra-peutiques 19,4 %. Quant àl’hôtelier dans lequel la nour-riture ne représente qu’unepetite fraction avec 8,6 % del’ensemble il est moins impor-tant que les investissements etfrais financiers. Et encore, poli-tique d’économie aidant, est-ille maillon faible puisqu’il estpassé de 8,9 à 8,6 %entre 2005 et 2009. Quant à lapart de la nourriture avec ses32 millions de repas servis, elleest de l’ordre de 2 %. Ainsidonc en deux siècles est-ellepassée de prés de 50 % du bud-get à 2 % environ. Cette évo-lution spectaculaire amène à

plusieurs réflexions. La pre-mière est bien évidemment enrapport avec les préoccupationsde Léon Bourgeois. Ce qui estservi aux malades les place-t-ildans des conditions telles queleur existence en serait abré-gée. Mais il est aussi un autrechamp de réflexion. Si touteset tous passent une partieimportante de leur vie dansl’hôpital, ce qu’on leur sert àmanger est-il au niveau de ceque tout citoyen est en droitd’attendre d’un service public?

Pour s’en tenir aux effets de lanutrition hospitalière sur lasanté des patients, il convientde séparer ces derniers en deuxcatégories bien distinctes; chezcertains, elle n’est qu’uneimportance marginale. L’adultejeune hospitalisé pour une frac-ture peut se contenter médica-lement d’une nourriture peuagréable sans que cela interfèreavec son pronostic. De mêmele malade grave qui en hôpitalde jour a du mal à ingérer ledéjeuner qui lui est servi peutcompenser l’insuffisance decette prise alimentaire en ren-trant chez lui. Il en va toutautrement chez les patientshospitalisés pour des périodesrelativement longues et dont lespathologies sont lourdes, parexemple en cancérologie, eninfectiologie ou encore enréanimation ; de même engériatrie, l’inadéquation entrela nourriture servie aux maladeset leur appétence ainsi queleurs capacités d’ingestion estelle un facteur pronostiquemajeur? Il y a dans la littératuremédicale d’innombrablesétudes qui ont mis en évidenceles effets délétères de la mal-nutrition chez les sujets hospi-talisés.

On sait que sous le nom demalnutrition, on regroupe aussibien ceux qui sont trop nourris,les obèses, que ceux qui sonten déficit. Nous ne rentreronspas ici dans la pathologie del’obésité car, si elle est facteurde risque de morbidité et demortalité, elle ne s’aggrave pasen cours d’hospitalisation; il enva tout autrement de celles etceux qui entrent à l’hôpitalavec un déficit nutritionnel. Ettout particulièrement des plusde 65 ans qui constituentaujourd’hui les gros bataillonsdes pathologies aigues etencore plus chroniques. C’est

qu’avec l’âge de nombreux fac-teurs contribuent à la dénutri-tion qui a pour conséquencesdéficit musculaire, diminutionde la masse osseuse, dysfonc-tion immunitaire, anémie, dimi-nution des fonctions cognitives,diminution des capacités decicatrisation avec commecorollaire allongement duséjour post chirurgical, aug-mentation des admissions etréadmissions hospitalières aug-mentation des infections et dela mortalité. On le voit, lesconséquences de la malnutri-tion, et en particulier de ladénutrition sont médicales etpèsent lourdement sur les bud-gets hospitaliers. Car c’est éga-lement un constat unanimequ’un statut nutritionnel cor-rect se traduit par une réduc-tion de la durée de séjour, descomplications infectieuses etde la mortalité. Quant auxcauses de la dénutrition, ellessont multiples, elles accompa-gnent les formes graves despathologies chroniques, insuf-fisance cardiaque, broncho-pneumopathies chroniquesobstructives, diabète, hypo-thyroïdie, maladies rénalesdigestives et neurologiques etaussi des infections et des can-cers. Elles sont la conséquencede problèmes mécaniques,mauvaise dentition en particu-lier, de l’alcoolisme et de ladépression. Elles peuvent êtrescausées par les traitementsanticancéreux anti parkinso-niens anti dépresseurs etautres ; elles sont la consé-quence de la fatigue, si fré-quente chez les malades plussévères, de l’inappétence, desnausées, de la douleur, destroubles cognitifs.

Ainsi, tant les conséquencesque les causes de dénutritionsont bien d’origine médicale ;or il est curieux de constaterque si l’alimentation entéraleou parentérale des patients lesplus aigus est réglée et contrô-lée par le corps médical, il n’enest pas de même pour lesautres, même si certains, parexemple les diabétiques ou lesinsuffisants rénaux ont des pres-criptions de régimes adaptés. Ilest donc surprenant qu’un fac-teur connu de morbidité et demortalité, et dont par exemplee l’étude CLAN-CLIN a montréle lien avec les infections noso-comiales, relève non du médi-cal mais l’hôtelier.

En dehors de ces aspects pure-ment médicaux, il importe dese pencher sur ce qu’est l’hôpi-tal aujourd’hui. Il y a 30 ans, leSyndicat de la Médecine Hos-pitalière en donnait la défini-tion suivante : « l’hôpital est unlieu où des hommes rencon-trent d’autres hommes ». Cetteconception s’opposait à unautre modèle défendu dans cer-tains milieux de la haute admi-nistration selon laquelle il étaitle site d’implantation de tech-nologies de pointe la place despatients étant dans des hôtelsjudicieusement répartis toutautour. L’hôpital est, on le sait,un lieu où se nouent de mul-tiples relations entre soignantset malades ; médecin et para-médicaux soignants et person-nels techniques ou administra-tifs, administratifs et malades,médecins et chercheurs etc…et tout cela sans mentionner lesimplications médiatiques etjuridiques de la pratique hos-pitalière. La dimension tech-nique des diverses pratiques estun élément de cet ensemblequi, comme nous l’avons dit audébut de cet exposé, joue unrôle central et leader, mais n’enreprésente qu’une partie. Si onperd de vue la dimensionhumaine et inter-personnellede l’hôpital on ne peut que seperdre dans l’écheveau desinnombrables facteurs qui enfont partie. D’où d’ailleurs lesmultiples tentatives d’essayerde trouver une façon de réduirecette complexité à une solutionsimple généralement de typeadministrative et caporaliste.Avec à chaque fois, ce n’est pasune surprise, un échecannoncé.

L’hôpital était, il y a moins d’unsiècle réservé aux pauvres,aujourd’hui il est pour tous.Qui plus est, il est au centre dela vie de chacun. Ce sont dansles maternités hospitalières quenait la quasi totalité des enfants.Ce sont dans les hôpitaux, leslongs séjours et les maisons deretraite, que meurt la trèsgrande majorité des français ;c’est à l’hôpital que se traitentles maladies majeures, infec-tions graves, cancers, multitraumatismes, que se pratiquentles transplantations, que se faitle bilan des handicaps les plusgraves. Ainsi donc on y nait eton y meurt ; on y est confrontéaux risques médicaux les plusgrands. L’hôpital est au centre



de la vie de tous ; il est passéde la marge au centre. Il y adonc lieu de s’interroger surl’ensemble des éléments quiconstituent le rapport que cha-cun peut avoir avec l’institutionhospitalière. En effet si l’onconsidère que toutes et tous, dela naissance à la mort, ont unlien particulier et personnelavec l’hôpital, ce dernierdevrait, dans une démocratie,être un lieu d’accueil, d’asile.D’ailleurs le nom même del’hôpital vient du bas latin hos-pitalis et nous dit Alain Rey, de« domus hospitalis », maisonhospitalière.

L’hôpital est-il donc hospita-lier ? Et pour rester dans lemême groupe de mots, com-ment pratique t il l’hospitalité?Né de la conception caritativeet religieuse qui se devaitd’accueillir les pauvres, l’hôpi-tal laïc d’aujourd’hui traite-t-ilceux qui s’y adressent en lesaccueillant de manière hospi-talière? L’hôpital laïc pratique-t-il l’hospitalité ? Élément deréflexion important. L’adminis-tration répond de manièrenégative à cette question enmenant des actions ditesd’humanisation. En effet s’il fauthumaniser les hôpitaux c’estque leur pratique n’est pas irré-prochable en ce domaine. Et ilest en effet paradoxal quelorsqu’il rentre dans une insti-tution hospitalière commencepour le patient un parcours ducombattant dont le moins quel’on puisse dire est qu’il n’estpas toujours effectué dans desconditions de clarté, de confortet d’accueil qu’on est en droitd’attendre d’un lieu hospitalier,d’un lieu qui pratique l’hospi-talité. Et puisque nous sommesdans la même famille de mots,interrogeons nous sur ce qu’iladviendrait d’un hôtel dont lenom vient du bas latin hospi-tale à partir de hospes l’hôte quipratiquerait la même politiqued’accueil de ses clients. Ima-gine-t-on dans un hôtel de sevoir attribuer sans aucun droitde regard un ou plusieurs com-pagnons de chambre; imagine-t-on qu’on soit obligé de subirle programme de télévisionimposé par les goûts dequelqu’un d’autre ; imagine-t-on que pour avoir droit à unposte de téléphone fixe il faillefaire la demande entre 9 heureset midi et entre 14h et 17h sitant est que les agents des

sociétés chargés de gérer ce ser-vice daignent bien se déplacer ;imagine-t-on que le menu pro-posé comporte des choixréduits souvent à 2 ou 3 platset que de plus, comme ce futl’expérience d’une personneproche, et que de plus ce choixne soit presque jamais respecté.Quel est le restaurantaujourd’hui qui lorsqu’on com-mande une blanquette de veauvous sert une omelette finesherbes d’ailleurs minable enassurant avec la simplicité del’arrogance que c’est commeça ? Nul doute qu’il n’auraitguère la faveur des différentsguides touristiques et grandsseraient les risques de faillite.Ainsi peut on faire une longueénumération de tous les dys-fonctionnements d’une institu-tion qui s’affiche au service desmalades c’est-à-dire descitoyens en difficulté et en souf-france mais qui reproduit uncadre ou les dits citoyens sontbien souvent infantilisés et assu-jettis. Il ne s’agit évidemmentpas ici de démagogie. Commeil a été dit, plusieurs fois pourqui a été pendant plus d’undemi-siècle témoin de l’évolu-tion hospitalière le chemin par-couru a été énorme et s’est faitglobalement dans le bon sens.Mais il est vrai que l’institutionhospitalière porte également lepoids de son propre passé. Il ya 50 ans le patient n’avaitaucun droit ; il devait subir cequ’on lui proposait tant sur leplan médical qu’hôtelier. Aunom de l’assistance, l’institu-tion y était toute puissante carle côté dangereux de l’héritagecaritatif était de placer celui quien bénéficiait dans un statuttotalement passif. Bénéficiairede cette assistance il ne pou-vait que se taire et remercier sesbienfaiteurs.

Faire de l’hôpital un lieu d’hos-pitalité un lieu où non seule-ment on offre une prestationmédicale d’excellence maiaussi un lieu où le citoyen restecitoyen, où il puisse exprimerdes souhaits et se sentir chezlui est un enjeu considérable.Certains vont peut être trouverce tableau caricatural, d’autresrelater l’expérience positive detel ou tel, des nutritionnistesrelater leur vécu et leur enga-gement ; certains CLAN se pré-valoir de succès. Il ne s’agit pasici de mettre en cause leur sin-cérité et la qualité de leur pra-

tique mais au contraire dequestionner l’institution de lafaçon suivante : Pourquoi cesinitiatives et ces succès restent-ils individuels, locaux, isolésalors qu’ils devraient être larègle ? Notre société commebeaucoup d’autres, fonctionneselon le modèle du damier. Laloi est la même pour tous maisson application diffère selonqu’on est dans une case noireou dans une case blanche. Sup-posons qu’on retrouve sonvéhicule avec le pare brisedéfoncé par un pavé, dans le 6e

arrondissement de Paris ou àNeuilly sur Seine, la policemène l’enquête. Dans le 93, onne note même pas l’événementsur une main courante. Il y a30 ans les infections nosoco-miales étaient dans une casenoire ; elles sont passées dansune blanche. La nutrition despatients hospitalisés surtout desplus graves, reste cantonnéedans ces zones de silence oùles cris les plus aigus ne déran-gent personne. Pourtant il existedes moyens de changer radica-lement la dénutrition desmalades les plus sévères. Pourcela il faut s’enquérir des goûtssouvent changeants d’ailleurs,des capacités de mastication etd’ingestion, de l’appétence,d’éventuelles nausées, de lafatigue. Il est donc nécessaired’assister, d’encourager, d’aiderpar exemple à couper les ali-ments. Il est également indis-pensable de prodiguer un mini-mum de décorum avecvaisselle, serviettes, nappesdignes de ce nom. Afin que lespectacle de ce qui est à man-ger donne de l’appétit et ne soitpas la triste exhibition de la lai-deur et de la médiocrité. Ilimporte donc d’évaluer le statutnutritionnel et ses nécessitésmais aussi de mettre en placetoute une chaine exécutive pre-nant en compte des donnéesde type hédonique, psycholo-gique et mécanique d’ordremédical et non médical afind’assurer une optimisation dela prise alimentaire.

On le voit, tant du point de vuemédical que purement citoyen,il y a de grands progrès à faireen ce qui concerne la nourri-ture des patients. Léon Bour-geois écrivait en 1899 :« chaque commission admi-nistrative… devra donc fixer cerégime. Il faut qu’il le soit et quele soit par la commission elle

même; on ne comprenait pasqu’elle puisse déléguer cetteattribution essentielle. Pourl’établir elle consultera le corpsmédical de l’établissement; ellene saurait trouver de meilleurguide ». Et d’ajouter : « lerégime alimentaire une fois éta-bli ne pourra plus être modifiéque sur l’avis conforme ducorps médical ». Ainsi LéonBourgeois considérait-il impli-citement que la nutrition despatients relevait du médical etnon de l’hôtelier. Il avait lasagesse de considérer que lesmédecins n’avaient pas pourvocation de préparer les menusmais celle de les valider ; detout ceci il résulte que le régimealimentaire des malades doitquitter l’hôtelier pour rejoindrele médical. Non que les méde-cins doivent devenir cuisiniers(et encore…) mais ils doivents’assurer que l’alimentationofferte aux malades est réellec’est-à-dire que ce qui leur estservi est ingéré par eux et nerepart par sur le plateau. Il y aévidemment de nombreuxautres intervenants impliquésdans ce processus, nutrition-nistes, cuisiniers, aides soi-gnants, psychologues etc.… quidoivent participer à la résolu-tion de ce double défi : Faireque le malade grave hospita-lisé reçoive réellement l’ali-mentation adaptée à son cas,faire que le citoyen hospitalisésoit traité tel quel et noncomme un être passif et assisté.L’hôpital aujourd’hui estconfronté à de multiples défis ;victime de son succès et del’incroyable progrès de laconnaissance scientifique il doitfaire face à des situations sansexemple dans les temps anté-rieurs. Il doit donc innover enpermanence, non seulement entermes de technique médicalemais de gestion. Il n’y a qu’uneseule chose qui reste inva-riante : l’hôpital est un lieu oùdes hommes rencontrentd’autres hommes et une desdeux fonctions les plus impor-tantes de l’homme, avec le faitde respirer, est de se nourrir.Réintroduire la nourriture aucentre de ce lieu est médicale-ment nécessaire et par ailleursconforme aux valeurs huma-nistes et démocratiques qui ontprésidé à l’instauration de laSécurité Sociale grâce àlaquelle l’hôpital est devenu lelieu d’excellence que nousconnaissons. ■


Un ulcère veineux est uneplaie de la jambe :

– ne cicatrisant pas depuis plusd’un mois (sauf en cas de réci-dive où le diagnostic peut êtreporté sans attendre ce délai) ;– dont la physiopathologie est unehyperpression veineuse ambula-toire qui peut être secondaire:• à des reflux dans les veines

superficielles, perforantes ouprofondes,

• et/ou à une obstruction dansles veines profondes,

• et/ou à une déficience de lapompe musculaire du mollet ;

– pour laquelle il n’existe pas departicipation artérielle.L’ulcère mixte à prédominanceveineuse est défini comme unulcère de mécanisme préféren-tiellement veineux mais s’accom-pagnant d’une artériopathie obli-térante des membres inférieurs(AOMI) modérée qui n’expliquepas à elle seule la présence del’ulcère.La prévalence augmente avecl’âge :0,1 % pour les patients < 60 ans0,4 % pour les patients de 60 -70ans2 % pour les patients > 80 ans).La maladie est plus fréquentechez les femmes :sex ratio M/F : 1/1,6

Conduite à tenir devantun ulcère d’allure veineuse

1. Rechercher des argumentsen faveur d’une origine veineusea. Patients à risque (accord pro-fessionnel)– Rechercher les antécédents vei-neux personnels et familiaux et lessignes cliniques d’Insuffisance vei-neuse (IV) chronique. (varices trai-tées ou non; antécédents de throm-bose veineuse profonde et/ou dethrombose veineuse superficielleet/ou d’embolie pulmonaire.– antécédents personnels detraumatisme important ou de chi-rurgie des membres inférieurs ;– antécédents d’ulcère veineux.

b. Données de l’examen cliniqueen faveur de l’origine veineusede l’ulcère (grade C)– localisation à la région péri-

malléolaire jusqu’au 1/3 inférieurdu mollet ;– caractère superficiel et exsu-datif de l’ulcère ;– signes associés :• œdème de la cheville,• télangiectasies, veines réticu-

laires, couronne phlébectasiquede la cheville ou du pied,

• varices,• eczéma,• dermite ocre,• lipodermatosclérose (hypo-

dermite scléreuse),• atrophie blanche,• limitation de l’amplitude de

l’articulation de la cheville(accord professionnel),

• cicatrice(s) d’ancien(s) ulcère(s)veineux.

Les données de l’examen cliniqueont une sensibilité et une spécifi-cité insuffisantes pour porter undiagnostic étiologique (ulcère vei-neux, ulcère mixte à prédomi-nance veineuse ou artérielle,ulcère artériel) (grade C).

2. Prescrire un écho-Dopplerveineux avec mesure des IPS(voir paragraphe 3)Il permet de confirmer l’origine vei-neuse de l’ulcère (grade C);d’en préciser le mécanisme (refluxet/ou obstruction) (grade C);de préciser la localisation desreflux (veines superficielles et/ouprofondes et/ou perforantes) et leurniveau anatomique (grade C).L’examen fait partie du bilan pré-opératoire avant chirurgie vei-neuse superficielle (cartographie)(accord professionnel).Il présente également un intérêtdans le suivi postopératoire(grade C).

3. Rechercher une artériopa-thie oblitérante des membresinférieurs (AOMI associée) :Une AOMI associée peut aggra-ver l’ulcère et nécessite une priseen charge spécifique de l’AOMI(grade B). La compression doitêtre adaptée en cas d’AOMI asso-ciée (accord professionnel).

Recherche d’AOMI :Facteurs de risque, autres locali-sations athéromateuses, symp-tômes et signes cliniquesd’AOMI, palpation des poulspériphériquesMesurer (ou faire mesurer lors del’échoDoppler veineux) l’indexde pression systolique (IPS), rap-port entre la pression artériellesystolique (PAS) à la cheville etla PAS brachiale.IPS entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixteà prédominance veineuse

(valeurs seuils proposées par legroupe de travail)IPS entre 0,9 et 1,3 : ulcère vei-neux pur (absence d’AOMI)

4. Prescrire un écho-Dopplerartériel dans 3 cas (accordprofessionnel)• abolition des pouls périphé-

riques• symptômes ou autres signes

cliniques d’AOMI• IPS < 0,9 ou > 1,3 (artères

incompressibles).

5. Traitement de l’ulcère vei-neux ou à prédominance vei-neuse– Traiter par compression à hautniveau de pression si IPS entre0,8 et 1,3 pour favoriser la cica-trisation (grade B). Une pressioncomprise entre 30 et 40 mmHg àla cheville doit être obtenue(accord professionnel).• favoriser les compressions

multicouches (grade A)• obtenir une bonne observance• respecter les règles de bonne

utilisation de la compression.(accord professionnel)

– Opérer les IV superficielles enassociation au traitement par com-pression chez les patients ayantun ulcère ouvert ou cicatrisé• ayant un IPS >0,85• en l’absence d’obstruction des

veines profondes• en l’absence de reflux veineux

profond axial total(pas de consensus sur le momentde la chirurgie : précocement,ulcère amélioré ou cicatrisé)

– Prendre en charge l’AOMI despatients ayant un ulcère mixte àprédominance veineuse et adap-ter la compression si l’IPS est <0,8 ou > 1,3 en diminuant la pres-sion (< 30 mmHg) et en utilisantdes bandes à étirement court, soussurveillance médicale spécialisée.IPS entre 0,7 et 0,85: l’indication

opératoire (voir ci-dessus) sur lesveines superficielles reste valide(accord professionnel) mais lapréservation du capital veineuxdoit être prise en compteRemarquesIPS<0,5 : compression contreindiquée (il s’agit d’un ulcère àprédominance artérielle)– Mettre en place les mesuressuivantes :• traiter les comorbidités (sur-

poids, diabète, dénutrition,insuffisance cardiaque, HTA…)

• recommander la mobilisationglobale et des chevilles (kiné-sithérapie si nécessaire)

• prévenir les traumatismes ettraiter précocement les plaies

• obtenir une hygiène satisfai-sante

• recommander le drainage deposture et indiquer les posi-tions à éviter

• prendre en compte le contextesocial et gériatrique

• mettre à jour les vaccinationsantitétaniques.

– Traiter la douleur en fonctionde la cause (changer de panse-ment, adapter la compression,traiter les complications locales,prescrire un topique anesthésiquepour les soins) et prescrire desantalgiques si les mesures spéci-fiques sont insuffisantes.– Envisager le recours auxgreffes en pastilles ou en filet si :• ulcère résistant aux traitements

conventionnels depuis plus de6 mois

• ulcère de grande taille > 10 cm2.– Les indications d’interventionssur les voies veineuses profondessont rares voir exceptionnelles.Elles concernent les atteinteshautes (à prédominance obstruc-tive sus inguinale). Elles sont envi-sagées après avis spécialisé et enl’absence d’efficacité de la com-pression et du traitement chirur-gical de l’IV superficielle associée.

par le Pr Catherine Lok, service de dermatologie, CHU Amiens

Gradation des recommandationsUUnnee rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee ggrraaddee AA est fondée sur une preuve scienti-fique établie par des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve1), tels les essais cliniques comparatifs randomisés sans biais majeur, lesméta-analyses d’essais randomisés, les analyses de décision basées surdes études de niveau 1.UUnnee rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee ggrraaddee BB est fondée sur une présomption scien-tifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveaude preuve 2), par exemple essais comparatifs randomisés comportant desbiais, méta-analyses de méthodologie critiquable, études comparativesnon randomisées bien menées ou études de cohorte.UUnnee rreeccoommmmaannddaattiioonn ddee ggrraaddee CC est fondée sur des études de moindreniveau de preuve, comme les études cas-témoins (niveau de preuve 3)ou les séries de cas (niveau de preuve 4).En l’absence de publications fiables, les recommandations proposéesreposent sur un aaccccoorrdd pprrooffeessssiioonnnneell au sein du groupe de travail etdu groupe de lecture.

fiche détaillée de la synthèse HAS


– Ne pas réaliser de prélèvementbactériologique ni de traitementantibiotique systématique. Nepas utiliser d’antibiotique local.N’utiliser les antibiotiques parvoie générale qu’en cas de signescliniques d’infection.

Annexe sur la compression

Le terme de «compression» uti-lisé dans la littérature internatio-nale est utilisé dans ces recom-mandations. Il recouvre les deuxmécanismes d’action (contentionet compression)

Les moyens de compression(accord professionnel) :

1. Les bandes peu élastiques, àétirement court, < 120 %(« contention»).Elles exercent une pression basseau repos, augmentant lors del’activité musculaire. Elles sontbien tolérées la nuit.

2- Les bandes élastiques, à étire-ment long, > 120 % (« com-pression»).Elles exercent une pression aurepos et lors de l’activité muscu-laire. Elles sont difficilement tolé-rées la nuit.

3- Les bandages multicouchesqui utilisent une superpositionde plusieurs bandes de mêmenature ou de nature différente.

4- Les bas élastiques de com-pression (qui peuvent égalementêtre superposés).

Règles d’utilisation de la com-pression (annexe de la fichede synthèse de l’HAS)– Appliquer la compression soitdès le lever (bandes élastiques)soit 24 h/24 (dans ce cas préférerles bandes peu élastiques à étire-ment court, bien tolérées la nuit).– Adapter le système de compres-sion au cas par cas pour obtenir lameilleure efficacité et la meilleureobservance (ex.: utiliser des bandestant que l’ulcère n’est pas cicatrisé,superposer des bas ou des bandesà faible niveau de pression pourobtenir une compression à hautniveau de pression mieux toléréeet plus facile à poser).– Connaître les bonnes pratiquesde mise en place d’un bas etd’une bande : position allongéeprolongée, protection de la peau,utilisation de matériaux de com-blement, étirement constant,essayage préalable. Éduquer lepatient et son entourage à l’utili-sation de la compression.– Se référer à la notice pour obte-nir la pression souhaitée car cettepression ne peut être mesurée surle patient. En cas de superposi-tion, considérer que les pressionss’additionnent. ■

11 -- Traiter par ccoommpprreessssiioonn àà hhaauutt nniivveeaauu ddee pprreessssiioonn en l’absence d’AOMI.

22 -- Favoriser les ccoommpprreessssiioonnss mmuullttiiccoouucchheess.

33 -- Veiller à l’oobbsseerrvvaannccee ddee llaa ccoommpprreessssiioonn.

44 -- AAddaapptteerr llee ttrraaiitteemmeenntt en cas d’AOMI associée.

55 -- OOppéérreerr les IV superficielles et/ou prescrire une ccoommpprreessssiioonn aauu lloonngg ccoouurrss pour prévenir les récidives.

points clés

– Rechercher les antécédents veineux et les signes cliniques d’IV chronique.

– Rechercher une AOMI associée (facteurs de risque, signes cliniques).

– Mesurer l’IPS (cf. encadré suivant, notamment pour les limites de l’IPS) :

• IPS entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur (absence d’AOMI)

• IPS entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse (AOMI n’expliquant pas l’ulcère).

– Prescrire un écho-Doppler veineux.

– Prescrire un écho-Doppler artériel si :

• abolition des pouls périphériques

• symptômes ou autres signes cliniques d’AOMI

• IPS < 0,9 ou > 1,3 (artères incompressibles).

diagnostic d’un ulcère veineux ou à prédominance veineuse

– Rapport entre la PAS à la cheville et la PAS brachiale.

– Se mesure simplement à l’aide d’une sonde Doppler continue.

– Peut être mesuré :

• lors de l’examen clinique si l’examinateur dispose d’une sonde Doppler

• lors de l’écho-Doppler.

– Permet :

• de rechercher une AOMI associée

• d’adapter la compression.

– Limites : la médiacalcose (diabétique, sujet âgé) peut faire surestimer l’IPS et méconnaître une AOMI. Les chiffres d’IPS

sont donc à confronter aux données de l’examen clinique (symptômes d’AOMI, pouls périphériques, autres signes cliniques

d’AOMI). En cas de discordance, faire un écho-Doppler artériel.

IPS

Abréviations : AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs – IPS : index de pressionsystolique – IV : insuffisance veineuse – PAS : pression artérielle systolique.L’intégralité des recommandations est disponible sur www.has-sante.fr

PRISE EN CHARGEDE L’ULCÈRE DE JAMBE

À PRÉDOMINANCE VEINEUSEHORS PANSEMENTS

SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE


– Traiter par compression à haut niveau de pression (30 à 40 mmHg à la che-ville) si IPS entre 0,8 et 1,3 (cf. limites de l’IPS) :

• favoriser les compressions multicouches• obtenir une bonne observance• respecter les règles de bonne utilisation de la compression (cf. annexe).

– Prendre en charge l’AOMI des patients ayant un ulcère mixte et adapter la com-pression si l’IPS est < 0,8 ou > 1,3 en diminuant la pression (< 30 mmHg) et en utili-sant des bandes à étirement court, sous surveillance médicale spécialisée.

– Mettre en place les mesures suivantes :• traiter les comorbidités (surpoids, diabète, dénutrition, insuffisance car-

diaque, HTA…)• recommander la mobilisation globale et des chevilles (kinésithérapie si

nécessaire)• prévenir les traumatismes et traiter précocement les plaies• obtenir une hygiène satisfaisante• recommander le drainage de posture et indiquer les positions à éviter• prendre en compte le contexte social et gériatrique• mettre à jour les vaccinations antitétaniques.

– Traiter la douleur en fonction de la cause (changer de pansement, adapter la com-pression, traiter les complications locales, prescrire un topique anesthésique pour lessoins) et prescrire des antalgiques si les mesures spécifiques sont insuffisantes.

– Opérer les IV superficielles en l’absence d’obstruction et de reflux veineux pro-fond axial total et adapter la compression au long cours pour prévenir les réci-dives.

– Envisager le recours aux greffes en pastilles ou en filet si :• ulcère résistant aux traitements conventionnels depuis plus de 6 mois• ulcère de grande taille > 10 cm2.

– N’opérer les IV profondes qu’après avis spécialisé et en l’absence d’efficacité de lacompression et du traitement chirurgical de l’IV superficielle associée.

traitement d’un ulcère veineux à prédominance veineuse

Ne pas réaliser de prélèvement bactériologique ni de traitementantibiotique systématique. Ne pas utiliser d’antibiotique local. N’utiliser lesantibiotiques par voie générale qu’en cas de signes cliniques d’infection.

rappel important

– Appliquer la compression soit dès le lever, soit 24 h/24 (dans ce cas préférerles bandes peu élastiques à étirement court, bien tolérées la nuit).

– Adapter le système de compression au cas par cas pour obtenir la meilleureefficacité et la meilleure observance (ex.: utiliser des bandes tant quel’ulcère n’est pas cicatrisé, superposer des bas ou des bandes à faible niveaude pression pour obtenir une compression à haut niveau de pression mieuxtolérée et plus facile à poser).

– Connaître les bonnes pratiques de mise en place d’un bas et d’une bande :position allongée prolongée, protection de la peau, utilisation de matériauxde comblement, étirement constant, essayage préalable. Éduquer le patientet son entourage à l’utilisation de la compression.

– Se référer à la notice pour obtenir la pression souhaitée car cette pression nepeut être mesurée sur le patient. En cas de superposition, considérer que lespressions s’additionnent.

annexe : règles d’utilisation de la compression

Le carcinome basocellu-laire est une tumeur trèsfréquente puisque son

incidence standardisée est del’ordre de 60 à 70 nouveauxcas pour 100 000 habitants etpar an. Peut-être en raison decette grande fréquence, lesdescriptions cliniques et his-tologiques en étaient mul-tiples et peu utilisables en pra-tique et surtout, les critèrespronostiques restaient malidentifiés. Cette absence destandardisation de la termi-nologie clinique et histolo-gique et de visibilité du pro-nostic empêchait de proposerun arbre décisionnel théra-peutique adapté à la gravitéde chaque cas.Ces recommandationsmenées par l’ANAES selonune méthodologie rigoureuseont permis

– de simplifier la classifica-tion clinique et histolo-gique,

– de définir selon des critèrescliniques et histologiquestrois groupes de pronosticdifférent en rapport avec lesrisques de récidives et ladifficulté de la prise encharge.

– de définir une attitude thé-rapeutique et un suiviadapté au pronostic.

Si la chirurgie reste le traite-ment de choix des carci-nomes basocellulaires, lesmarges d’exérèse et l’impor-tance du contrôle histolo-gique des berges doivent êtremodulées en fonctions descritères pronostiques pré-éta-blis.Devant cette tumeur fré-quente, dont la mortalité restefaible pour ne pas dire margi-nale, l’essentiel reste donc dene pas passer à coté d’uneforme à risque élevé de réci-dive. En effet, on sait que lesformes récidivées ont toujoursun pronostic plus sévère queles formes primitives, obli-geant parfois à des traitementsdélabrants pour venir à boutde cette tumeur qui siège 8fois sur 10 sur le visage alorsqu’une prise en charge adap-tée sur une tumeur de petitetaille doit permettre des tauxde guérison définitive chezplus de 95 % des malades. ■

carcinomes basocellulaires

pourpour quoi quoi des rdes r ecommandationsecommandations

pour la parpour la par tietiecliniqueclinique ??

par le Pr Bernard Guillot, service dermatologie / CHU Montpellier

et président du groupe de travail HAS

I. Introduction

La prise en charge du carci-nome basocellulaire (CBC) ren-voie à des situations très hété-rogènes du fait des multiplesformes cliniques et histolo-giques existantes et des nom-breuses options thérapeutiquesdisponibles. Les recommanda-tions ont été conçuescomme une aide destinée àtous les praticiens prenant encharge ce type de tumeur.Le premier objectif de cesrecommandations est de pro-poser une classification desCBC tenant compte des diffé-rents facteurs pronostiques etpermettant de clarifier les ter-minologies utilisées.Le second objectif est de pro-poser une prise en charge dia-gnostique et thérapeutiqueadaptée aux différentes situa-tions rencontrées.Les recommandations n’abor-deront ni les cas particuliers desCBC développés au cours desgénodermatoses et des syn-dromes d’immunosuppression,ni les formes multiples, ni lesCBC de l’enfant, ni la problé-matique de la prévention pri-maire et du dépistage.La littérature concernant le CBCest vaste. Elle fournit des niveauxde preuve limités, notammentdu fait de la grande hétérogé-néité des tumeurs étudiées, destechniques diagnostiques et thé-rapeutiques employées et descritères de jugement utilisés(notamment pour ce quiconcerne le calcul des taux derécidive). Le choix de certainesclassifications proposées icirepose sur l’accord des profes-sionnels du groupe de travail etde lecture. Ce dernier a préféréfournir aux professionnels unoutil de décision opérationnel,tout en soulignant les possibilitésd’adaptation des recommanda-tions aux situations particulières.Niveau de preuve des recom-mandations :Les recommandations sontclassées en grade A, B ou Cselon les modalités suivantes :

– une recommandation degrade A est fondée sur unepreuve scientifique établiepar des études de fort niveaude preuve, par exempleessais comparatifs randomi-sés de forte puissance et sansbiais majeur, méta-analysed’essais randomisés, analysede décision basée sur desétudes bien menées ;

– une recommandation degrade B est fondée sur uneprésomption scientifiquefournie par des études deniveau intermédiaire depreuve, par exemple essaiscomparatifs randomisés defa ible puissance, méta-ana-lyse de méthodologie criti-quable, études comparativesnon randomisées bienmenées, études de cohorte ;

– une recommandation degrade C est fondée sur desétudes de moindre niveau depreuve, par exemple étudescas-témoins, séries de cas.

En l’absence de précision, lesrecommandations proposéesreposent sur un accord profes-sionnel au sein du groupe detravail et du groupe de lecture.

II. Les différentes formescliniques et histologiques

de carcimone basocellulaire

La distinction de 3 sous-typescliniques et de 4 sous-types his-tologiques principaux estrecommandée. Le but est desimplifier la classification desCBC, d’homogénéiser son uti-lisation et de la rendre perti-nente pour la prise en chargediagnostique et thérapeutique.Pour une meilleure compré-hension entre médecins, l’uti-lisation de la terminologie rete-nue est recommandée.

II. 1. Sous-types cliniques

• CBC nodulaire: il se présentecomme une papule ou unnodule lisse, translucide, gri-sâtre et télangiectasiqueconstituant la lésion élémen-taire ou perle. La lésion croît

progressivement et atteintune taille variable avec unepériphérie faite de successionde perles. La forme dite «àbordure perlée » ou « plancicatriciel » constitue unevariété de CBC nodulaireavec extension centrifuge.

• CBC superficiel : c’est uneplaque rouge plane, bienlimitée, à extension très len-tement centrifuge. Elle estparfois recouverte de petitessquames ou de croûtes. Lesperles caractéristiques nesont en règle générale pasvisibles à l’œil nu. Le CBCsuperficiel peut être multipled’emblée. Il prédomine enzone de peau couverte.

• CBC sclérodermiforme :c’est une plaque dure,brillante, mal limitée etdéprimée, souvent difficile àvoir en l’absence d’ulcéra-tion et qui ressemble à unecicatrice blanche. Elle évo-lue lentement de façon cen-trifuge. Les limites de latumeur sont très difficiles àpréciser. Cette lésion peutrester longtemps méconnueet finir par être très étendue.

Ces 3 sous-types cliniquespeuvent se pigmenter et/ous’ulcérer.

II. 2. Sous-types histologiques

• CBC nodulaire : il est définipar la présence, dans lederme, d'un ou de plusieursmassifs ou lobules larges etbien circonscrits, constituésde cellules basaloïdes dontles noyaux sont agencés enpalissade en périphérie. Desartefacts de rétraction sonthabituellement présents.

• CBC superficiel : il est définipar la présence d'un nidtumoral appendu à l'épi-derme et/ou aux folliculespileux. Ce foyer tumoral estconstitué de cellules basa-loïdes dont les noyaux sontagencés en palissade enpériphérie. Des artefacts derétraction sont habituelle-ment présents et séparent les

cellules tumorales dustroma. Le plus souvent, lesfoyers tumoraux paraissentmultiples, séparés par desintervalles de peau normale.Le CBC superficiel est aussiappelé CBC « pagétoïde ».Cette terminologie doit êtreabandonnée.

• CBC infiltrant : il est recom-mandé de limiter ce termeaux CBC trabéculaire oumicronodulaire. Dans saforme trabéculaire, il estdéfini par la présence defoyers tumoraux de petitetaille, mal limités, intrader-miques ou parfois dermo-hypodermiques. Ces foyers,peu cellulaires, ont unearchitecture variée, en îlotsirréguliers ou en travées.L'agencement palissadiquedes noyaux périphériques estsouvent discret ou absent. Laprolifération tumorales'étend dans le derme avecdes limites floues selon unmode très infiltrant. Dans saforme micronodulaire, il estcaractérisé par une multitudede foyers tumoraux de petitetaille formant des lobulesbien limités. Aucune limitechiffrée validée n’a pu êtreretenue pour définir la taillede ces foyers. L'agencementpalissadique des noyaux enpériphérie est parfois discret.

• CBC sclérodermiforme : lesfoyers tumoraux sont descordons effilés, parfois repré-sentés par une seule assisecellulaire. Les cellules tumo-rales sont peu différenciéeset l'agencement palissadiquepériphérique est absent. Latumeur infiltre un stromatumoral très scléreux. Leséléments tumoraux occu-pent habituellement toute lahauteur du derme, parfoiss'étendent à l'hypoderme.

Ces différents sous-types histo-logiques peuvent s’associer. Lesous-type de la composante deplus mauvais pronostic doitalors être retenu.Ils peuvent comporter desaspects histologiques supplé-


PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUEDU CARCINOME BASOCELLULAIRE

DE L’ADULTE

mentaires qui concernent lacomposante épithéliale et/oustromale (cf. Argumentaire).Il n’existe pas d’accord profes-sionnel concernant la placenosologique de la tumeurfibroépithéliale de Pinkus quiest retenue par certains commeune forme anatomo-cliniquerare de CBC.

Des formes histologiques par-ticulières sont également indi-vidualisées :• CBC métatypique : il est

défini comme un CBC com-portant une différenciationmalpighienne carcinoma-teuse. L’existence de cettelésion comme un sous-typehistologique de CBC oucomme une forme transi-tionnelle avec le carcinomeépidermoïde reste contro-versée ;

• Carcinome mixte ou com-posite : il est défini par l'as-sociation d'un CBC et d'uncarcinome épidermoïde,chaque composante étantclairement identifiable.

III. Facteurs pronostiquesdu carcimone basocellulaire

Le critère objectif d’évaluationdu pronostic est le risque derécidive. Il doit être complétépar l’évaluation du risqued’envahissement local et de ladifficulté de prise en chargethérapeutique en cas de réci-dive (accord professionnel).

III. 1. Facteurs pronostiques

Certains facteurs conditionnentle taux de récidive des CBC(grade C).

III. 1. 1. Facteurs cliniquesLes facteurs cliniques sont(grade C) :• la localisation ;• la taille ;• les formes mal limitées ou

sclérodermiformes ;• les formes récidivées.Pour la localisation, 3 zonestopographiques à risque derécidive sont retenues :• une zone à bas risque de

récidive : tronc et membres ;• une zone à risque intermé-

diaire de récidive: front, joue,menton, cuir chevelu et cou;

• une zone à haut risque derécidive : nez et zones péri-orificielles de l’extrémitécéphalique.

La taille (plus grand diamètrede la tumeur) à partir de

laquelle le risque de récidivepeut être considéré commeaugmenté varie en fonction dela topographie :• supérieure à 1 centimètre

pour les zones à haut risquede récidive ;

• supérieure à 2 centimètressur les zones à bas risque età risque intermédiaire derécidive.

L’âge, la durée d’évolution et lesexe ne sont pas des facteurs derisque de récidive (grade C). Lesdonnées disponibles sont insuf-fisantes pour déterminer sil’immunosuppression et la radiothérapie antérieure sont des fac-teurs de risque de récidive.

III. 1. 2. Facteurs histologiquesLes facteurs histologiques sontles formes histologiques agres-sives définies ici comme lessous-types sclérodermiformeset infiltrants et les formes méta-typiques (grade C). En casd’association, le pronostic glo-bal dépend de la composantede plus mauvais pronostic.Les données sont insuffisantespour déterminer si l’engainementpérinerveux et d’autres aspectsparticuliers de la composantestromale ou épithéliale sont desfacteurs de risque de récidive.

III. 2. Groupes pronostiques

En pratique, il est proposé dedistinguer 3 groupes pronos-tiques en fonction du risque derécidive ainsi que du risqued’envahissement local et de ladifficulté de prise en chargethérapeutique en cas de réci-dive. Ces groupes pronostiquesseront utilisés pour guider leschoix thérapeutiques.• Le groupe de mauvais pro-

nostic comprend :– les formes cliniques scléro-

dermiformes ou mal limitéeset les formes histologiquesagressives ;

– les formes récidivées (àl’exception des CBC super-ficiels) ;

– les CBC nodulaires de la zoneà haut risque de récidive et detaille supérieure à 1 cm.

• Le groupe de bon pronosticcomprend :

– tous les CBC superficiels pri-maires et la tumeur de Pinkus;

– les CBC nodulaires primaires,bien limités, de moins de1 cm sur la zone à risqueintermédiaire de récidive etde moins de 2 cm sur la zoneà bas risque de récidive.

• Le groupe de pronosticintermédiaire comprend :

– les CBC superficiels récidivés;– les CBC nodulaires < 1 cm

sur la zone à haut risque derécidive, > 1 cm sur la zone àrisque intermédiaire de réci-dive et > 2 cm sur la zone àbas risque de récidive.

IV. Traitements possibles

Le principal critère d’évalua-tion de l’efficacité des traite-ments des CBC est le taux derécidive. Différents taux sontutilisés selon le mode de cal-cul et la durée de suivi. Cettehétérogénéité rend la littératuredifficilement analysable. Letaux qui devrait être utilisé est letaux de récidive par analyse desurvie à 5 ans.Pour les CBC primaires le tauxde récidive par analyse de sur-vie à 5 ans est de l’ordre de 1 %avec la chirurgie microgra-phique de Mohs et la chirurgied’exérèse classique avec exa-men extemporané, de l’ordrede 5-10 % avec la chirurgied’exérèse classique, la radio-thérapie et la cryochirurgie etde l’ordre de 7-13 % pour lecuretageélectrocoagulation.Pour les tumeurs récidivées ilest de l’ordre de 5 % avec lachirurgie micrographique deMohs, de l’ordre de 10-20 %avec la chirurgie d’exérèse clas-sique et la radiothérapie, del’ordre de 40 % avec le cure-tage-électrocoagulation.

IV.1. Chirurgie (hors chirurgiemicrographique de Mohs)

La chirurgie reste le traitementde choix auquel toutes lesautres techniques devraient êtrecomparées. Elle permet un tauxélevé de guérison, notammentpar le contrôle histologique desmarges. L’exérèse doit êtreavant tout carcinologique.

IV. 1. 1. Marges cliniquesd’exérèse• Pour les tumeurs de bon

pronostic et afin d’obtenirun taux d’exérèse incom-plète statistiquement infé-rieur à 5 %, une exérèse chi-rurgicale avec une margelatérale de 3 à 4 mm estrecommandée (grade C).

• Pour les tumeurs de pro-nostic intermédiaire, unemarge latérale stricte de4 mm au minimum estrecommandée.

• Pour les tumeurs de mau-vais pronostic, l’analyse dela littérature ne permet pasde proposer des marges laté-rales standardisées. Ellespourront varier de 5 mmpour certaines tumeurs bienlimitées, à 10 mm ou pluspour certains CBC récidivéset pour certains CBC scléro-dermiformes. Si pour des rai-sons fonctionnelles ou esthé-tiques ces marges nepeuvent pas être respectées,il est recommandé de prati-quer un examen extempo-rané ou une chirurgie en 2temps pour s’assurer que lamarge est saine.

• Dans tous les cas, les margesprofondes sont situées dansle tissu graisseux souscutanéet doivent atteindre en les res-pectant (sauf s’ils sont enva-his) l’aponévrose (front), lepérichondre (oreille, nez), oule périoste (cuir chevelu). Pourles CBC superficiels elles peu-vent être moins profondes.

IV. 1. 2. Place de l’examenextemporanéDans la prise en charge du CBC,l'examen extemporané peuttrouver sa place lors d'une chi-rurgie classique. Sa place dans lachirurgie micrographique deMohs est abordée plus bas. Laréponse doit être complétée parune étude postopératoire com-plémentaire du fragment exa-miné extemporanément et dureste de la pièce opératoire. Ildoit être réservé au traitementde certaines tumeurs de mau-vais pronostic ou de pronosticintermédiaire (cf. Prise en chargethérapeutique).Le contrôle extemporané a unebonne valeur s’il est orienté parle chirurgien sur une ou plu-sieurs zones à risque d’enva-hissement et réalisé de lamanière la plus exhaustive pos-sible sur ces zones. Dans lesautres cas, il est rappelé qu’ilne permet l’examen que d’unfaible pourcentage des marges.

IV. 1. 3. Place des techniquesde fermeture en plusieurstempsLa réalisation d’une chirurgied’exérèse en 2 temps constitueune alternative à la réalisationd’un examen extemporané, carelle permet un contrôle enparaffine des marges avant fer-meture. La morphologie tissu-laire est mieux conservée sur



les coupes en paraffine, maisaucune étude ne permet d’affir-mer la meilleure efficacité decette approche par rapport à laréalisation d’un examen extem-porané. L’efficacité de ces deuxméthodes dépend de la tech-nique d’analyse des margeschirurgicales utilisée. Commepour l’examen extemporané,l’examen histologique doit êtreorienté par le chirurgien sur uneou plusieurs zones à risqued’envahissement et réalisé dela manière la plus exhaustivepossible sur ces zones.La réalisation d’une exérèse en2 temps est particulièrementindiquée en cas de fermeturenécessitant une greffe ou unlambeau et rendant la reprisechirurgicale difficile en casd’exérèse incomplète.

IV.2. Chirurgie microgra-phique de Mohs

La chirurgie micrographique deMohs (CMM) est la techniquepour laquelle les taux de réci-dive les plus faibles sont rap-portés dans la littérature, parti-culièrement pour le traitementdes CBC de mauvais pronostic(grade C).Les taux de récidive obtenus avecles techniques pouvant consti-tuer une alternative à la chirur-gie de Mohs sont peu documen-tés (chirurgie avec examenextemporané) ou pas documen-tés (chirurgie en 2 temps) pour letraitement des tumeurs de mau-vais pronostic. Des études com-paratives sont nécessaires pourpréciser leurs intérêts relatifs.La CMM nécessite une équipespécialisée et une bonne coor-dination permettant la réalisa-tion conjointe du geste chirurgi-cal, de la préparation des lameset de leur lecture. Seuls quelquescentres peuvent actuellementproposer cette technique enFrance, alors qu’elle est de pra-tique courante dans certains payscomme les États-Unis.La CMM doit être réservée auxCBC de mauvais pronostic etune évaluation approfondie decette technique est souhaitableafin de développer si besoin sapratique en France.

IV. 3. Radiothérapie

La radiothérapie est une tech-nique qui donne de bons résul-tats en termes de contrôle localdans de nombreuses formes cli-niques et histologiques de CBC.L’utilisation de la radiothérapieimpose une confirmation histo-

logique préalable du diagnostic.La radiothérapie peut faire appelaux rayons X de basse énergie(radiothérapie dite «de contact»bien adaptée au traitement desCBC), à la curiethérapie ou à laradiothérapie de haute énergie(photons ou électrons) en fonc-tion de la présentation clinique.La radiothérapie est contre-indi-quée, en cas de syndromesgénétiques prédisposant auxcancers cutanés du type nae-vomatose basocellulaire etxeroderma pigmentosum.La radiothérapie n’est pasrecommandée comme traite-ment de première intention siune chirurgie d’exérèse peutêtre réalisée. Elle n’est pas nonplus recommandée :– chez les sujets de moins de

60 ans ;– comme traitement des CBC

sclérodermiformes ;– sur certaines zones : oreilles,

mains, pieds, jambes,organes génitaux.

Il est proposé de réserverl’usage de la radiothérapie auxcas dans lesquels la chirurgien’est pas possible (contre-indi-cation chirurgicale, difficultéschirurgicales, refus du malade).Dans ce cadre, les meilleuresindications retenues sont :– les CBC avec exérèse incom-

plète ;– les CBC récidivés ;– les CBC nodulaires d’une

taille inférieure à 2 cm del’extrémité céphalique ;

– les CBC avec un envahisse-ment osseux ou cartilagineux.

En fonction du pronostic de latumeur, iI est proposé de res-pecter des marges de sécuritéminimales de 5 à 10 mm auniveau du volume irradié parrapport au volume tumoral.

IV. 4. Cryochirurgie

La cryochirurgie est une tech-nique qui donne des résultatssatisfaisants en termes de réci-dives dans des conditions opti-males de pratique et en sélec-tionnant de façon rigoureuseles indications (grade C). Ellenécessite une biopsie préalableau traitement.La cryochirurgie est une alterna-tive à la chirurgie lorsque celle-ci ne peut être réalisée pour:– les CBC superficiels locali-

sés sur la zone à faible risquede récidive ;

– les CBC nodulaires bien limi-tés d’une taille inférieure à1 cm quelle que soit la locali-sation.

Aux membres inférieurs, ilexiste un risque de retard decicatrisation.

IV.5. Curetage-électrocoagu-lationLe curetage-électrocoagulationest une technique aveugle quinécessite un diagnostic cliniquecertain, une confirmation his-tologique sur le matériel curetéet un opérateur entraîné. Dansces conditions et pour des indi-cations appropriées, son effica-cité est acceptable (grade C).Cependant, l’utilisation de cettetechnique n’est pas recom-mandée vu l’existence desautres modalités thérapeu-tiques. Le curetage-électrocoa-gulation reste néanmoins envi-sageable sur la zone à faiblerisque de récidive pour les CBCnodulaires de petite taille(< 2 cm) et les CBC superficiels.

IV. 6. Laser

Il n’existe pas d’élémentsbibliographiques suffisants pourrecommander actuellement letraitement des CBC par laserCO2.

IV. 7. Photothérapie dyna-mique

En l’état actuel des publicationset en l’absence d’AMM enFrance pour l’agent photosen-sibilisant, la photothérapie dynamique ne peut faire l’objetd’une recommandation pour letraitement des CBC. Au vu de lalittérature, les CBC superficielspourraient bénéficier de cettetechnique (grade B).

IV. 8. 5 fluoro-uracilLe 5 fluoro-uracil n’a pasd’AMM en France dans le trai-tement des CBC. Le groupe detravail considère que les don-nées analysées ne permettentpas d’évaluer son efficacitédans cette indication.

IV. 9. Imiquimod

En l’état actuel des publicationset en l’absence d’AMM danscette indication, cette tech-nique ne peut faire l’objet d’unerecommandation pour le trai-tement des CBC. Au vu de lalittérature les CBC superficielspourraient bénéficier de cettetechnique (grade B).

IV. 10. Interféron

Eu égard à ses nombreux effetssecondaires et à son efficacitélimitée, l’interféron n’est pas

recommandé pour le traitementdes CBC (grade C).

V. Prise en chargediagnostique

V. 1. Place de la biopsie

Il est recommandé de toujoursréaliser une biopsie :• lorsque le diagnostic cli-

nique est incertain ;• lorsque le traitement pro-

posé n’est pas chirurgical ;• pour toutes les formes cli-

niques de mauvais pronos-tic ;

• lorsque le geste chirurgicalnécessite une reconstructionimportante.

Une exérèse d’emblée peut êtreréalisée pour les CBC de bonpronostic dont le diagnostic cli-nique est très probable, en res-pectant les marges de sécuritépréconisées (3 ou 4 mm) etsous réserve d’une confirma-tion histologique du diagnosticaprès exérèse.La biopsie, réalisée par incisionou au punch, doit être suffi-samment profonde pour inclurele derme réticulaire afin dedépister une composante infil-trante et de préciser au mieux letype histologique.

V. 2. Prise en charge des prélè-vements histologiques au labo-ratoire d’anatomie pathologique

L’étude anatomopathologiquepeut être réalisée à partir de frag-ments biopsiques ou de piècesd’exérèse. Le chirurgien doitorienter la pièce qui sera aumieux accompagnée d’unschéma. Elle est communiquéefraîche si elle peut être achemi-née rapidement, ou fixée (le for-mol est conseillé pour les piècesd’exérèse).L’examen macroscopique doitmesurer la pièce d'exérèse, et, sipossible, mesurer la lésion, ladécrire et mesurer la marge desécurité la plus étroite en préci-sant son siège. Les prélèvementssont orientés.Les recommandations sur latechnique macroscopiquevarient selon la taille, la topo-graphie et la forme de la pièced'exérèse:– pour une pièce d’exérèse de

moins de 0,5 cm, le prélève-ment est coupé en deux ouinclus en totalité, sans êtrecoupé;

– pour une pièce d’exérèsecomprise entre 0,5 et 3 cm,il est conseillé de faire des

tranches parallèles, perpendi-culairement au grand axe duprélèvement. Pour visualiserles extrémités, il est possiblede terminer de chaque côtépar une ou des tranches per-pendiculaires aux autrestranches ;– pour l'exérèse d'une lésion

supérieure à 3 cm, la tumeurest prélevée puis des prélè-vements en rayons de rouesont réalisés sur les zones oùla marge de sécurité est laplus étroite ;

– pour l’exérèse d'une lésionsituée sur un bord libre(hélix, paupière, narine,lèvre), la pièce est section-née en tranches parallèles,perpendiculairement au bordlibre. La face externe desdeux tranches distales estrepérée pour être histologi-quement contrôlée.

V. 3. Compte rendu d’anato-mopathologie

Il est recommandé d’utiliser uncompte rendu anatomopatho-logique standardisé contenantau minimum les informationssuivantes.

V. 4. Bilan d’extension

Les métastases des CBC étantexceptionnelles, il est recom-mandé de ne pas réaliser unbilan d’extension systémique.La suspicion d’un envahisse-ment profond ou locorégionalpeut justifier la réalisationd’examens complémentairesd’imagerie : radiographie,échographie et surtout tomo-densitométrie et résonancemagnétique nucléaire, enfonction de la localisation etde l’envahissement tissulairesous-jacent.

VI. Prise en chargethérapeutique

VI. 1. Facteurs de décision thé-rapeutique

La décision thérapeutique est fon-dée sur le pronostic de la tumeurtel que défini dans le paragraphe«Groupes pronostiques».Certains éléments de décisionnon liés à la tumeur peuvent éga-lement intervenir dans le choixde la méthode thérapeutique:• choix du patient ;• pronostic esthétique et fonc-

tionnel ;• état général et espérance de

vie ;• traitements et pathologies

associées ;• disponibilité des techniques;• compétence du praticien.L’âge à lui seul ne doit pas dis-penser d’un traitement carci-nologique.

VI. 2. Stratégie de prise chargethérapeutique

Une stratégie de prise encharge est proposée ci-dessous.Cette stratégie globale doit êtremodulée en fonction des res-trictions décrites pour chaquetechnique.Les termes de 2e et 3e intentionsignifient que les traitements de1re et 2e intention n’ont pas puêtre réalisés (contre- indicationà la technique, difficulté de réa-lisation, refus du malade).Dans les chapitres suivants,l’ordre d’énumération des tech-niques utilisables n’a pas devaleur hiérarchique.

– Formes primaires• CBC de bon pronostic– 1re intention : chirurgie avec

une marge de 3 à 4 mm sansanalyse extemporanée ;

– 2e intention : cryochirurgieou radiothérapie ;

– 3e intention : curetage-élec-trocoagulation.

• CBC de mauvais pronostic– 1re intention : chirurgie clas-

sique avec une marge de 5

à 10 mm ou plus ou chirur-gie en 2 temps ou chirurgieavec contrôle extemporanédes marges ou CMM si latechnique est réalisable ;

– 2e intention : radiothérapie.Les autres techniques sontcontre- indiquées.• CBC de pronostic intermé-

diaire– 1re intention : chirurgie avec

une marge stricte de 4 mm auminimum. Si la marge ne peutpas être respectée, chirurgieavec exame n extemporanéou chirurgie en 2 temps;

– 2e intention : radiothérapieou cryochirurgie.

– Exérèse incomplèteAprès exérèse incomplète, il estrecommandé une reprise thé-rapeutique immédiate car letaux de récidive après exérèseincomplète est d’environ 50 %et le pronostic des formes réci-divantes moins bon que celuides formes primaires. Cepen-dant cette approche n’a pas faitla preuve de sa supériorité surune surveillance avec traite-ment des récidives éventuelles.Une stratégie de surveillancereste donc possible pour lesformes de bon pronostic.• Devant l’exérèse incomplète

d’un CBC de mauvais pro-nostic, les traitements com-plémentaires recommandéssont la chirurgie avec ana-lyse extemporanée desmarges, la chirurgie d’exé-rèse en 2 temps ou la CMMsi la technique est réalisable.La radiothérapie n’estrecommandée qu’en 2e

intention si la chirurgie n’estpas possible.

• Devant l’exérèse incomplèted’un CBC de bon pronosticou de pronostic intermé-diaire, le traitement recom-mandé est la chirurgie sansexamen extemporané. Laradiothérapie n’est recom-mandée qu’en 2e intentionsi la chirurgie n’est pas pos-


MMaaccrroossccooppiiee ::Site tumoral :Prélèvement :

Type : BiopsieExérèse orientée non orientée

Taille :Lésion :

Visible sur pièce fixéeAspect :Taille :Autres particularités :

Non visible sur pièce fixée

HHiissttoollooggiiee ::Le diagnostic retenu est celui de carcinome basocellulaire.

1- Sous-type histologique :SuperficielNodulaireInfiltrant Trabéculaire MicronodulaireSclérodermiforme

Tumeur fibro-épithéliale de PinkusMétatypiqueAutre :

2- Exérèse :marges latérales :

en tissu tumoralau ras de la tumeuren tissu sain

marges profondes :en tissu tumoralau ras de la tumeuren tissu sain

3- Particularité(s) non signalée(s) ci-dessus :

CCoonncclluussiioonn ::Elle doit retenir le sous-type histologique de moins bon pronostic.


sible. Pour les formes de bonpronostic une surveillance estacceptable.En l’absence de données dansla littérature, il est impossiblede recommander des margesd’exérèse lors de la reprise chi-rurgicale.

– Formes récidivéesPour les formes récidivées il estrecommandé de faire appel :– en 1re intention: à la chirurgie

avec examen extemporanéou à la chirurgie en 2 tempsou à la CMM si elle est réali-sable. Pour les CBC superfi-ciels le recours à la chirurgieclassique avec une marge de4 mm est considéré commesuffisant ;

– en 2e intention : à la radio-thérapie.

Il est recommandé de ne pasutiliser les techniques de cure-tage-électrocoagulation ou decryochirurgie pour les CBCrécidivés, sauf pour les formessuperficielles.

VI. 3. Place de la consultationpluridisciplinaire

La grande majorité des CBC nejustifie pas de décision théra-peutique en unité de concerta-tion pluridisciplinaire (UCP) enraison de leur bon pronosticglobal et de la possibilité d’untraitement chirurgical simple.Cependant, il est recommandéque les formes les plus difficilesà prendre en charge (parexemple les formes ayant plu-sieurs facteurs de risque, néces-sitant une chirurgie complexeou avec envahissement locoré-gional) puissent faire l’objetd’une discussion en UCP.

VII. Suivi des patientsayant un carcimone

basocellulaire

Une surveillance clinique estrecommandée du fait du risquede récidive des CBC et de l’aug-mentation du risque de nou-veau CBC (33 à 70 % à 3 ans),de carcinome épidermoïde (1à 20 % à 3 ans) et de méla-nome (incidence multipliée par2) (grade C).Une consultation au minimumune fois par an pendant aumoins 5 ans et au mieux à vieest préconisée. Elle pourra êtrerenforcée en cas de facteurs derisque de récidive.L’examen doit porter sur tout letégument afin de diagnostiqueret traiter au plus tôt des lésionsde petite taille. ■


I. Avertissement

La loi n° 2004-810 du 13 août2004 relative à l’ass urancemaladie a créé la Haute Auto-rité de Santé et a précisé ses mis-sions, notamment dans ledomaine des affections delongue durée (article R. 161-71du Code de la sécurité sociale).En son article 6, elle modifiel’article L. 322-3 du Code de lasécurité sociale qui définit lescirconstances d’exonération duticket modérateur pour l’assuré,et l’article L. 324-1 du mêmeCode qui précise les obligationsen cas d’affection de longuedurée, notamment celle d’éta-blir un protocole de soins defaçon conjointe, entre le méde-cin traitant et le médecin-conseil de la Sécurité sociale.Ce protocole est signé par lepatient ou son représentantlégal.Conformément à ses missions,fixées par le décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004, laHaute Autorité de Santé for-mule des recommandations surles actes et prestations nécessi-tés par le traitement des affec-tions mentionnées à l’articleL. 324-1 pour lesquelles la par-ticipation de l’assuré peut êtrelimitée ou supprimée, en appli-cation des 3° et 4° de l’articleL. 322-3.Ces recommandations portentle cas échéant sur les condi-tions dans lesquelles doiventêtre réalisés ces actes et pres-tations. La liste des actes etprestations qui suit pour la der-matite herpétiforme cible ainsil’ensemble des prestations qui

peuvent apparaître justifiéespour la prise en charge d’unmalade en ALD, lors d’un suiviambulatoire. Elle doit servir debase aux protocoles de soinspour les patients en ALD, ensachant que certaines situationsparticulières de complicationsfaisant l’objet d’interventionsspécifiques peuvent être à l’ori-gine d’actes et de soins non lis-tés ici.Seules les propositions théra-peutiques dans le cadre del’autorisation de mise sur lemarché (AMM) et des proto-coles thérapeutiques tempo-raires (PTT) ont fait l’objet d’unerelecture de l’Agence françaisede sécurité sanitaire des pro-duits de santé (Afssaps).

2. Liste des acteset prestations

2.1 Actes médicaux et para-médicaux

2.2 Information et éducationthérapeutique des patients

L’information et l’éducationthérapeutique constituent unedimension de l’activité desoins. Elles doivent veiller à labonne compréhension et àl’implication du patient ayantune dermatite herpétiforme etde ses proches. L’éducationthérapeutique vise à « aider lespatients à acquérir ou maintenirles compétences dont ils ontbesoin pour gérer au mieux leurvie avec une maladie chro-nique ».L’information doit porter :• sur l’histoire naturelle et le

pronostic de la dermatiteherpétiforme, sur les traite-ments prescrits, leurs effetsindésirables possibles ;

• sur la nécessité d’un suivirégulier et sur la planifica-tion des examens néces-saires au diagnostic, au suivide la maladie ou au dépis-

tage des complications éven-tuelles ;

• sur la nécessité d’un régimesans gluten (en cas d’atro-phie villositaire), poursuivila vie durant (cf. fichesd’informations établies parles centres de référence,http://www.churouen.fr/crnmba/crnmba_informations.html).

L’éducation thérapeutique por-tera en particulier sur les pointssuivants :• les symptômes de la maladie,

en précisant les signesd’alarme qui doivent conduireà une consultation. Toutemodification ou aggravationde la symptomatologie doitmotiver une consultation;

• incitation à l’observance destraitements systémiques ;

• observance d’un régime sansgluten (éviction de tous lesproduits contenant du seigle,de l’avoine, du blé ou del’orge).

Ces actions d’éducation théra-peutique requièrent le concoursde différents professionnels desanté, qui peuvent intervenir aumoyen d’actes individuelsauprès des patients ou par uneéducation de groupe. La coordi-nation des différents profession-nels est préférable à la juxtapo-sition d’interventions isolées.Le recours aux associations depatients est systématiquementproposé, le choix devant en res-ter au patient. Les associationspeuvent participer activementà l’éducation thérapeutique eninformant, orientant, aidant,soutenant le patient et sesproches.

MALADIES BULLEUSES AUTO-IMMUNESDERMATITE HERPÉTIFORMEProtocole national de diagnostic

et de soins pour les maladies rares

Professionnels

DermatologueMédecin généralisteGastro-entérologuePédiatreNutritionnistePathologiste

Diététicien(ne)

Psychologue

Situations particulières

Bilan initial, traitement et suivi collaboratifde la maladie

Suivi du régime (régime sans gluten)(Prestation dont le remboursement n’est pasprévu par la législation, possibilités de priseen charge dans le cadre de structures hospi-talières ou de réseaux)

Soutien du patient et de sa famille à tousles stades de la maladie(Prestation dont le remboursement n’est pasprévu par la législation, possibilités de priseen charge dans le cadre de structures hospi-talières ou de réseaux)

2.3 Biologie 2.4 Actes techniques

2.5 Traitements


Examens

Examen cytologique du sang (hémo-gramme), numération des réticulocytesVS, CRPIonogramme sanguinUrée, créatininémie, clairance de la créati-nineGlycémie à jeunBilan hépatique (ASAT, ALAT, gamma GT,phosphatases alcalines, bilirubine)Cholestérol total, triglycéridesÉlectrophorèse des protéinesTP, TCA

Albuminémie, préalbuminémie

Ferritinémie, vitamine B12, folates

Dosage 25-OH-vitamine D

Dosage pondéral des IgA sériques

T4, TSHAnticorps antinucléaires, anticorps anti-DNA,anticorps anti-Ag nucléaires solublesTout autre auto-anticorps nécessaire au dia-gnostic d’une maladie autoimmune associée(thyroïdite, etc.)

Dosage du G6PD

Réticulocytes

Méthémoglobinémie

Haptoglobine

Anticorps antitransglutaminase et antiendo-mysium IgA et IgG


Bilan initial et suivi de la maladie

Bilan nutritionnel

Bilan pré-dapsoneBilan de malabsorption

Diagnostic précoce de malabsorption

Suspicion de déficit IgA

Maladies auto-immunes associées

Bilan pré-dapsone

Bilan pré-dapsone et surveillance du traitement

Bilan pré-dapsone et surveillance du traitement

Surveillance du traitement par dapsone

Bilan initial et suivi de la dermatiteherpétiforme

Actes

Prélèvements microbiologiques (écouvillon-nage des plaies, hémocultures, prélèvementviral…)

Endoscopie digestive haute avec biospies


Suspicion de surinfection d’érosions cuta-nées et/ou bilan de fièvre

Bilan initial de l’entéropathie au gluten et suivi

Traitements pharmacologiques 1

Médicaments à usages locaux

Dermocorticoïdes forts ou très forts

Antiseptiques cutanés

Amidon de blé

Crème émolliente

Médicaments par voie orale

Dapsone (Disulone®)2

Sulfasalazine


Traitement local adjuvant du traitement de fond

Désinfection des bulles et érosions

Bains(Remboursement non prévu par la législation)

Hydratation cutanée (Hors AMM)

Traitement de 1re intention

Traitement alternatif à la dapsone si intolé-rance (Hors AMM)

1. Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Leprescripteur doit s’assurer que les médicaments prescrits appartenant àcette classe disposent d’une indication validée par une autorisation demise sur le marché (AMM).Dans le cas d’une prescription hors AMM, celle-ci doit faire l’objet d’uneinformation complémentaire spécifique pour le patient.2. La dapsone sans fer n’est pas disponible en France.


1. Les maladies bulleuseauto immunes

Les maladies bulleuses auto-immunes constituent un groupehétérogène de maladies à lafois très diverses, peu fré-quentes et de pronosticvariable, parfois sévère. Ellessont secondaires à des lésionsde différents constituants de lapeau : l'épiderme, la jonctiondermo-épidermique ou lederme superficiel. Ces lésionsrésultent d'une réaction auto-immune et ont pour consé-quence clinique la formationde bulles cutanées ou desmuqueuses externes.

Le médecin généraliste doitévoquer une maladie bulleuseautoimmune et orienter lepatient vers un dermatologueface aux signes cliniques sui-vants :• dysphagie avec érosions

buccales chroniques ne gué-rissant pas spontanément enquelques jours, ou survenanten dehors d’un contexted’introduction médicamen-teuse récente ;

• éruption bulleuse ou urtica-rienne ou eczématiformechronique (ne guérissant passpontanément en quelquesjours), survenant chez unpatient âgé ;

• éruption urticarienne oueczématiforme ou bulleusesurvenant chez une femmeenceinte ;

• conjonctivite chroniqued’évolution synéchiante ;

• éruption bulleuse ne guéris-sant pas spontanément (ousous antibiotiques) enquelques jours chez unenfant ;

• prurit persistant sans expli-cation chez un sujet jeune,surtout si diarrhée oucontexte de malabsorption.

Les principaux éléments du dia-gnostic des différentes maladiesbulleuses auto-immunes figurent

dans le tableau 1. Le présentPNDS décrit la prise en chargede la dermatose à IgA linéaire.

2. La dermatose à IgA linéaire

La dermatose à IgA linéaire(DIgAL) est une dermatose bul-leuse auto-immune de la jonc-tion dermo-épidermique carac-térisée par la présenced’auto-anticorps IgA dirigéscontre un fragment protéoly-tique de la BP180 (fragment 97ou 120 kD).Elle touche l’adulte ou l’enfant,chez qui elle représente la der-matose bulleuse auto-immunela plus fréquente. Elle peut êtreinduite par des médicaments,au premier rang desquels lavancomycine, et s’associedans certains cas à une mala-die inflammatoire de l’intestin.Cliniquement, elle se caracté-rise typiquement par des vési-cules ou des bulles disposéesen rosettes sur peau saine ouplacards érythémateux. Chezl’adulte, l’éruption est souventmoins typique que chezl’enfant et s’accompagne plussouvent d’une atteintemuqueuse. Le diagnostic estconfirmé par la mise en évi-dence de dépôts linéairesd’IgA le long de la membranebasale en immunofluores-cence directe. La recherched’anticorps circulants estinconstamment positive.Le traitement repose sur l’arrêtd’un éventuel médicamentdéclenchant et sur la dapsone,rapidement efficace.

Quand suspecter un diagnosticde dermatose à IgA linéaire?Y penser devant :• une éruption bulleuse sur-

venant au décours d’un trai-tement antibiotique chezl’adulte (notamment vanco-mycine) ;

• une éruption bulleuse dusiège chez l’enfant.

Quelle conduite à tenir• Adresser le patient à un der-

matologue pour la réalisa-tion d’une biopsie cutanéeavec immunofluorescencedirecte.

• Ne pas démarrer un traite-ment (surtout si corticothéra-pie générale) sans que le dia-gnostic ne soit confirmé. Lerisque est la négativation desexamens immunologiques,en particulier l’immunofluo-rescence directe.

Implication du médecin trai-tant dans le suivi du patient• Surveillance de la régression

des lésions sous dapsoneet/ou corticothérapie locale.

• Dépistage des complicationsde la maladie, notammentoculaires (douleurs, baissede l’acuité visuelle).

• Surveillance du traitementpar dapsone et par corti-coïdes.

GUIDE

1. Introduction

L’objectif de ce protocole natio-nal de soins (PNDS) est d’expli-citer pour les professionnels desanté la prise en charge opti-male actuelle et le parcours desoins d’un patient atteint dedermatose à IgA linéaire.Ce PNDS et la liste des actes etprestations (LAP) qui lui estadjointe peuvent servir de réfé-rence au médecin traitant(médecin traitant : médecindésigné par le patient auprès dela caisse d’assurance maladie)en concertation avec le méde-cin spécialiste notamment aumoment d’établir le protocolede soins conjointement avec lemédecin-conseil et le patient,dans le cas d'une demanded'exonération du ticket modé-rateur au titre d'une affectionhors liste.Le PNDS a pour but d’homo-généiser la prise en charge et

le suivi de la maladie afind’améliorer la qualité de vie despatients et de leur entourage.Le PNDS ne peut cependant pasenvisager tous les cas spéci-fiques, toutes les comorbidités,toutes les particularités théra-peutiques, tous les protocoles desoins hospitaliers, etc. Il ne peutpas revendiquer l’exhaustivitédes conduites de prise en chargepossibles, ni se substituer à la res-ponsabilité individuelle dumédecin vis-à-vis de son patient.Ce protocole reflète cependantla structure essentielle de priseen charge d’un patient atteint dedermatose à IgA linéaire, et seramis à jour en fonction de la vali-dation de données nouvelles.L’annexe bibliographique éla-borée par les centres de réfé-rence est disponible sur le siteInternet des centres de réfé-rence (http://www.chu-rouen.fr/crnmba/).

2. Evaluation initialede la dermatose à IgA linéaire

(DIgAL)

2.1 Objectifs principaux• poser le diagnostic ;• rechercher un facteur

déclenchant (médicament)ou une maladie associée ;

• introduire le traitementadapté ;

• organiser le suivi.

2.2 Professionnels impliqués• dermatologue hospitalier ;• dermatologue libéral, méde-

cin traitant, pédiatre ;• autres intervenants médicaux:

tout autre spécialiste dontl’avis est nécessaire en fonc-tion des signes d’appel : sto-matologue, ophtalmologiste,ORL, gastro-entérologue,gynécologue, urologue, proc-tologue;

• intervenants paramédicaux:infirmier(ère)s, masseurski-nésithérapeutes, diététi-cien(ne)s, orthoptistes ; psy-chologues.

MALADIES BULLEUSES AUTO-IMMUNESDERMATOSE À IgA LINÉAIREProtocole national de diagnostic

et de soins pour les maladies rares

2.3 Examen clinique– Interrogatoire• historique des symptômes,

mode évolutif, prurit, signesen faveur d’une atteintemuqueuse ;

• l’interrogatoire précise lesmédicaments introduits dansle mois précédant le débutde l’éruption. Le médicamentle plus souvent impliqué estla vancomycine, mais descas déclenchés par d’autresantibiotiques (pénicilline),des anti-inflammatoires nonstéroïdiens (naproxène,piroxicam), des inhibiteursde l’enzyme de conversion(captopril), des anticonvulsi-vants (carbamazépine, phé-nytoïne), des inhibiteurs del’HMG-CoA réductase (ator-vastatine)… ont été décrits.La notion d’un médicamentpotentiellement inducteurdoit entraîner l’arrêt immé-diat de celuici.

– Examen physiqueLa DIgAL se présente sous laforme d’une éruption érythé-matovésiculeuse prurigineuseou non, stéréotypée chezl’enfant et beaucoup plus poly-morphe chez l’adulte.• Chez l’enfant : la DIgAL

débute généralement entre5 et 10 ans et touche un peuplus souvent les garçons queles filles. Les lésions sonttypiquement groupées en« rosettes » ou en bouquetsherpétiformes sur peausaine. Elles peuvent touchertout le tégument, maisl’atteinte périnéale, des

organes génitaux, descuisses, de la région péri-buccale et des oreilles estévocatrice. L’atteintemuqueuse est rare.

• Chez l’adulte : l’éruptiondébute vers 50 ans, sans pré-dominance de sexe. Lesbulles siègent en peau saineou érythémateuse, la dispo-sition en « rosettes » estinconstante. Il n’y a pas decicatrices atrophiques.L’atteinte muqueuse (buc-cale, oculaire…) est présentedans 30 % des cas, pouvantressembler à une pemphi-goïde cicatricielle. Quelquesprésentations cliniques trom-peuses, déclenchées ou nonpar des médicaments, ontété décrites (à type d’éry-thème polymorphe, de syn-drome de Stevens-Johnsonou syndrome de Lyell,d’éruption morbilliformesans bulles, d’érythèmeannulaire centrifuge), justi-fiant d’avoir l’immunofluo-rescence directe « facile ».

– Recherche de maladie asso-ciée

L’interrogatoire et l’examen cli-nique recherchent des argu-ments pour une maladie diges-tive chronique (maladie deCrohn, colite ulcéreuse…). Lescas de DIgAL associés à uneentéropathie au gluten sontexceptionnels. En cas de symp-tômes ou signes cliniques évo-cateurs de l’une ou l’autre deces maladies, des explorationscomplémentaires adaptéesseront demandées.

2.4 Examens complémentairesIls ont pour but de :• confirmer le diagnostic de

dermatose à IgA linéaire ;• éliminer une contre-indica-

tion au traitement.

– Confirmer le diagnostic dedermatose à IgA linéaire

Le diagnostic de dermatose àIgA linéaire repose sur la réali-sation d’une biopsie cutanéepour histologie et immuno-fluorescence directe.

– Biopsies cutanées• biospie d’une lésion récente

pour examen histologique :montre une bulle sous-épi-dermique et un infiltrat der-mique superficiel composéde polynucléaires neutro-philes et de quelques éosi-nophiles réalisant parfois desmicro-abcès au sommet despapilles similaires à ceuxobservés dans la dermatiteherpétiforme ;

• biopsie en peau péribulleusepour immunofluorescencedirecte (IFD), à congelerrapidement dans un cryo-tube pour transport dans unebonbonne d’azote liquideou à mettre dans un flaconde liquide de Michel : c’estl’examen obligatoire pourposer le diagnostic : montredes dépôts fins et linéairesd’IgA +/- IgG, C3 le long dela membrane basale dermo-épidermique (s’ils sont pré-sents, les dépôts d’IgG sontnettement moins marquésque dans la pemphigoïdebulleuse, la pemphigoïde

cicatricielle ou l’épidermo-lyse bulleuse acquise) ;

• immunomicroscopie électro-nique (IME): sa réalisation estsouhaitable dans les DIgALidiopathiques de l’adulte oude l’enfant avec atteintemuqueuse pour un diagnosticde certitude (éliminer unepemphigoïde cicatricielle ouune épidermolyse bulleuseacquise à IgA): les dépôts réa-lisent typiquement une imageen miroir, siégeant sur lalamina lucida et sous la laminadensa. De nombreux autresaspects ont été décrits, notam-ment des dépôts uniquementdans la lamina lucida ou aucontraire uniquement dans lederme superficiel;

• si l'analyse en immunomicro-scopie électronique n'est paspossible : immunofluores-cence directe en peau clivéepar le NaCl. La biopsie cuta-née doit parvenir à l'état frais(dans une compresse imbibéede sérum physiologique) aulaboratoire pour être mise pen-dant environ 24 heures dansdu NaCl molaire). Dans la der-matose à IgA linéaire: géné-ralement marquage du toit dela bulle. Ces résultats sont àinterpréter avec prudence.

– Détection d’anticorps cir-culants

• L’immunofluorescence indi-recte (IFI) à la recherched’anticorps circulants anti-membrane basale de typeIgA (IgA1) est inconstam-ment positive et les taux sonten général faibles.


Maladie Contexte Lésion élémentaire Pruri Signes associés Atteinte des muqueuses Diagnostic Traitement

Dermatite herpétiforme Maladie coeliaque connue Vésicules ou excoriations ++ Pas de signe de Nikolsky* 0 Biopsie avec IFD Régime sans glutenou pas, enfants, adultes peu spécifiques (premier Anticorps Disulonejeunes symptôme) antitransglutaminase, Réponse fréquente

antiendomysium

Dermatose à IgA linéaire Enfants surtout, adultes: Bulle tendue sur peau saine + Pas de signe de Nikolsky* Rare chez enfant Biopsie avec IFD - Arrêt si médicamentorigine médicamenteuse ou urticarienne (atteinte Possible chez adulte inducteur(vancomycine) du siège chez l’enfant) - Disulone ou corticoïdes

per os

Épidermolyse bulleuse Adulte Bulle en peau saine 0 Kystes milium Fréquente Biopsie avec IFD, IME directe Immunosuppresseursacquise (zones de frottement ++) +/- corticoides

Pemphigoïde de la grossesse Grossesse 2e ou 3e trimestre Bulle sur fond érythémateux +++ Plaques urticariennes 0 Biopsie avec IFD Dermocorticoïdes(pemphigoide gestationis) (abdomen: périombilicale) (abdomen) AC anti-BPAG2 (ELISA) +/- corticoïdes per os

Pemphigoïde bulleuse Sujets âgés Bulle tendue lésions +++ Pas de signe de Nikolsky* Rare Biopsie avec IFD Dermocorticoï des seulsAssociation maladies urticariennes parfois initial Parfois: lésions purement Anticorps sériques antipeau* Rarement: corticoïdes per neurologiques grabatisantes urticariennes ou eczématiformes (IFI et ELISA anti-BPAG1-2) os ou Immunosupresseurs(démence, AVC, M deParkinson)

Pemphigoïde cicatricielle Sujets âgés Synechies oculaires 0 Atteinte cornée, pharynx, Prédominante Biopsie avec IFD IME DisuloneSyn: pemphigoïde des Érosions buccales (dysphagie) oesophage Immunosuppresseurs,muqueuses ou génitales +/- corticoïdes per os

Évolution cicatricielle

Pemphigus Contexte d’autoimmunité Bulle flasque sur peau saine 0 Signe de Nikolsky* Au cours du pemphigus Biopsie avec IFD Corticoïdes orauxÉrosions buccales, vulgaire Anticorps sériques antipeau* Immunosuppresseursdysphagie +++ (IFI et ELISA antidesmogléines)

*Signe de Nikolsky: décollement provoqué par le frottement cutané en peau saine

Tableau 1 : Éléments du diagnostic des différentes maladies bulleuses auto-immunes


• L’IFI en peau clivée aug-mente la sensibilité de latechnique, montrant unefixation des anticorps au toitde la bulle ou sur le plan-cher. La présence conjointed’IgG est possible.

• L’immunotransfert n’est pasindispensable au diagnos-tic (réservé aux situations dedoute diagnostique) :montre que les auto-anti-corps sont dirigés contreune protéine de 97 ou de120 kD, fragment protéoly-tique de la BP180 composéd’une grande partie de saportion extracellulaire. Unereconnaissance de laBP180, de la BP230 et ducollagène VII est égalementpossible.

N.B. : tous les laboratoiresd'anatomopathologie ou d'im-munologie ne disposent pas destechniques permettant ces ana-lyses ; si ce n'est pas le cas, lesprélèvements pourront êtreadressés aux laboratoires ratta-chés aux centres de référence.Le sérum doit être idéalementenvoyé à 4 °C, voire à tempé-rature ambiante.

– Autres• pas d’indication à une éva-

luation de malabsorption ;• examens avant mise en

place de traitement .

3. Prise en charge thérapeutique

3.1 Objectifs du traitement• L’objectif du traitement est

la cicatrisation des lésionsactives et l’absence d’appa-rition de nouvelles lésions.Un traitement d’entretien estenvisagé pour éviter les réci-dives fréquentes dans lamaladie lorsqu’elle est idio-pathique.

• Dans les formes cutanéo-muqueuses de la maladie, lasurveillance clinique estmultidisciplinaire car ilexiste une possibilité derechute dans un site initiale-ment non atteint ce quinécessite une éducation dupatient pour que des symp-tômes de rechute l’amènentà consulter rapidement dansle centre où il est suivi poursa maladie.

• L’éducation thérapeutiqueest très importante : explica-tion de la chronicité de lamaladie, du traitement sys-témique et de la nécessitéd’un suivi régulier, appren-tissage des soins locaux(oculaires, buccaux…).

3.2 Professionnels impliqués• dermatologues hospitalier et

libéral (un suivi en alter-nance peut être proposé) ;

• autres médecins : médecintraitant, pédiatre, autres spé-cialistes si besoin ;

• autres intervenants médicauxet paramédicaux (cf. 2.2).

3.3 Lieu et rythme du suiviCertaines formes de dermatoseà IgA linéaire idiopathique ontune évolution chronique pen-dant plusieurs années.Le suivi se fera le plus souventen consultation. Il sera mensueljusqu’au contrôle de la mala-die puis plus espacé :• surveillance clinique : cica-

trisation des lésions (cuta-nées et muqueuses éven-tuelles), courbe decroissance chez l’enfant,tolérance du traitement ;

• surveillance biologique :tolérance du traitement (dap-sone ++) ;

• pas d’intérêt à la surveillanceimmunologique.

3.4 Modalités du traitement– DIgAL induite par un médi-

camentLa résolution rapide à l’arrêt dumédicament est habituelle :• arrêt définitif et contre-indi-

cation à vie du médicamentimputable ;

• abstention ou corticothéra-pie locale courte ;

• en cas d’évolution défavo-rable et d’autonomisation :dapsone.

– DIgAL idiopathiqueTraitement de fond de la DIgALde l’adulte• la dapsone est le traitement

de choix. La dose d’attaqueest de 50 à 100 mg par jour,posologie à adapter à laréponse thérapeutique et àmaintenir jusqu’au contrôlede la maladie. La sur-veillance biologique se feraselon les recommandationsusuelles (voir annexe 1). Ladécroissance sera très pro-gressive jusqu’à une valeurminimale seuil variableselon les patients. Le traite-ment pourra être arrêté aubout de quelques années sil’IFD se négative ;

• en cas d’intolérance (horstoxidermie) à la dapsone :sulfasalazine1 3 à 6 g/j ;

• la corticothérapie généraleparfois complétée d’immu-nosuppresseurs (mycophéno-late mofétil, azathioprine,ciclosporine2) est réservée auxformes sévères et résistantes.

Traitement de fond de la DIgALde l’enfant• dapsone 2 mg/kg/j sous sur-

veillance clinique et biolo-gique ;

• si échec: sulfasalazine3 soussurveillance biologiqueadaptée ;

• la corticothérapie généraleest réservée aux formessévères et résistantes ;

• pour certains, compte tenu desdonnées de la littérature, untraitement de première inten-tion par antibiothérapie géné-rale (oxacilline ou macrolide4)peut être proposé, pouvantéviter au moins temporaire-ment le recours à la dapsone;

• surveillance de la courbe sta-turo-pondérale (dans les formeschroniques recevant une corti-cothérapie prolongée).

– Traitements locaux (à utili-ser en association avec les trai-tements systémiques)Ces soins doivent être explicitéset appris au patient.Soins locaux cutanés• comptage et perçage des

bulles ;• tamponnement des zones

suintantes avec une solutionasséchante ;

• utilisation de bains conte-nant des antiseptiques et/oude l’amidon de blé ;

• en cas de lésions érosivesétendues, celles-ci peuventêtre couvertes par des pan-sements utilisant des com-presses, de préférence nonadhérentes, pour réduire lasurinfection, les douleurs etfaciliter la cicatrisation ;

• les lésions érosives peuventêtre traitées par des applica-tions de dermocorticoïdestype dipropionate de bêta-méthasone (adulte) ou deso-nide (enfant).

Traitements locaux pouvantêtre appliqués sur la muqueusebuccaleÀ n'utiliser que si les lésionssont accessibles :• préparation magistrale avec

une corticothérapie localeforte (clobétasol) associée àde l'Orabase® à appliquerdirectement sur les lésions ;

• clobétasol gel ;• bains de bouche avec pred-

nisolone effervescent ouspray corticoïde ;

• injections locales de corti-coïdes5 (à discuter sur deslésions récalcitrantes de lamuqueuse jugale ; situation

exceptionnelle).On peut y associer des gelscontenant un anesthésique local.Les soins dentaires doivent êtreréalisés autant que possible endehors des poussées de lamaladie. Ils doivent être peuagressifs pour la muqueusebuccale. L’appareillage ou samodification ne seront envisa-gés qu’après mise en rémissionde la maladie.– VaccinationsIl est conseillé aux patientsrecevant une corticothérapiegénérale ou un traitementimmunosuppresseur de se fairevacciner contre la grippe sai-sonnière, la grippe A H1N1 etle pneumocoque.Certains médicaments immu-nosuppresseurs contre-indi-quent la pratique des vaccinsvivants atténués.

4. Séquelles éventuelles

La dermatose à IgA linéaire peutêtre source de séquelles défini-tives du fait de ses atteintespropres (ophtalmologiques, buc-cales, oesophagiennes, analesnotamment), mais également dufait d’effets secondaires du trai-tement, pouvant justifier unedemande de reconnaissance oul’aide des maisons départemen-tales du handicap.

5. Information des patients

Les patients ou leur famille doi-vent être informés sur la mala-die, son pronostic, les traite-ments, leurs éventuels effetsindésirables et les examens quiseront réalisés au cours du suivipour surveiller l’activité de lamaladie et dépister d’éventuellescomplications (cf. fiches d’infor-mations établies par les centresde référence, http://www.chu-rouen.fr/crnmba/crnmba_infor-mations.html).Les patients doivent être informésde l’existence d’une associationde patients (Pemphigus-Pemphi-goïde-France ; www.pemphi-gus.asso.fr). Le but de cette asso-ciation est d’apporter duréconfort et d’échanger l’expé-rience des malades pour la vieau quotidien,ainsi que d’apporterune diffusion de l’information.Elle peut contribuer ainsi à unemeilleure prise en charge globalede la maladie en favorisant lacoopération entre les patients, lesassociations de patients et les pro-fessionnels de santé. Elle peutaider à l’orientation des patientsvers les centres de référence oude compétence. ■1. Hors AMM

2. Tous hors AMM3. Hors AMM4. Hors AMM 5. Hors AMM.

EDITEDITORIALORIAL

Notre spécialité dermatologique est riche deréunions de formation ou de recherche de qua-lité, mais les Journées Dermatologiques de

Paris (JDP), congrès organisé par de la SociétéFrançaise de Dermatologie (SFD), représentent l’évène-ment dermatologique annuel incontournable.Le programme des JDP est le fruit de la collaboration etdu travail acharné et minuté du Comité d’Organisation,du Comité de FMC et du Comité de Sélection, repré-sentant toutes les composantes de notre communautédermatologique. Les JDP sont la seule manifestationdermatologique capable d’associer dans un même lieuun subtil dosage de sessions de FMC, ateliers, commu-nications scientifiques orales et affichées, séances plé-nières avec orateurs prestigieux. Cette alchimie fait queles JDP attirent chaque année davantage de dermato-

logues francophones issus du monde entier (plus de 4000 en 2010) et en font un rendez-vous incon-tournable de fin d’année mobilisant au total près de 6 000 membres de la communautédermatologique.Les JDP affichent ainsi clairement le rôle de la SFD : promotion de la recherche, participation auDéveloppement Professionnel Continu, formation initiale des futurs dermatologues (qui auront cetteannée plusieurs espaces d’expression pendant le congrès) en collaboration avec le Collège desEnseignants de Dermatologie de France (CEDEF), ouverture à la dermatologie francophone danstoutes les sessions et par le forumde l’Association des Dermatologistes Francophones (ADF).La promotion et le soutien à la recherche, mission essentielle de notre Société, sont tout particulière-ment illustrés par les sessions de communications scientifiques orales et affichées, fruit de larecherche clinique de notre spécialité à laquelle la SFD contribue par ses deux appels d’offresannuels, l’appel d’offre à la recherche en activité libérale et depuis cette année par les bourses deformation à la recherche. La richesse des 153 communications scientifiques orales et 370 affichéesest le fruit pour une part des travaux des très actifs Groupes Thématiques de la SFD, mais aussi del’ensemble de la communauté dermatologique.Les thèmes abordés dans ce numéro d’Officiel Santé consacré à la dermatologie ne sont qu’unesélection des grands progrès évènements médiatisés de notre spécialité. Mais, à travers les 8 ateliers,90 FMC, 13 forums et plus de 400 communications des JDP, les thèmes en ébullition de notre spé-cialité seront couverts dans leurs moindres détails : progrès thérapeutiques en matière de mélanome,de psoriasis, de maladies génétiques et pédiatriques à expression cutanée, de dermatologie instru-mentale qu’il s’agisse de la chirurgie, de l’imagerie ou des lasers, et bien d’autres.

Pr Jean-Philippe LacourPrésident de la SFD

www.sfdermato.com


D O S S I ED O S S I E RRScie

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DERMATOLOGIE


Le congrès des Journées Dermato-logiques de Paris, sous l’égide de laSociété Française de Dermatolo-

gie, va se dérouler comme chaqueannée, la première semaine deDécembre, du 6 au 10, au Palais desCongrès de la Porte Maillot à Paris.Ce congrès maintenant plus que cente-naire, est le grand rendez-vous annuelde la Dermatologie Francophone et Inter-nationale. Il rassemblera encore cetteannée plus de 4000 congressistes venusde France mais aussi de nombreux paysEuropéens, d’Afrique, notammentd’Afrique du Nord, et du Moyen Orient.Depuis quelques années, quelques col-lègues d’Outre Atlantique, anglo-phones, sont également présents.C’est un congrès qui mélange harmo-nieusement des communications scien-tifiques originales, présentées orale-ment ou sous forme affichée, desséances de formation médicale conti-nue, des ateliers pratiques, sans oublierdes symposiums organisés par les par-tenaires de l’industrie pharmaceutique.Les 500 communications scientifiquesvont couvrir tous les thèmes de la Der-matologie Clinique et Investigative.Elles ont été sélectionnées de manièrerigoureuse (taux de rejets supérieur à50 %) par un comité de sélection indé-pendant, ce qui garantit leur teneurscientifique.Une centaine de séances de formationmédicale continue, très prisées par les

congressistes, sont l’occasion à des der-matologues spécialisés de faire le pointsur un très grand nombre de thèmescliniques.Enfin, 14 ateliers pratiques permettentaux congressistes qui y sont inscrits, dese former aux techniques instrumen-tales de la Dermatologie, la chirurgie,la dermoscopie, mais aussi de se for-mer en anatomie pathologie, et enfin, àla lecture critique d’articles médicaux.Trois conférences plénières seront éga-lement données par des orateurs pres-tigieux sur des thèmes aussi variés quele rôle des cellules dendritiques dansla cicatrisation cutanée, l’histoire dutraitement de la dermatite atopique ouenfin, une réflexion sur les progrès,l’humanisme et la médecine.Comme il est de tradition depuis plu-sieurs décennies, le congrès se termi-nera, le samedi 10 décembre dans legrand amphithéâtre du Palais desCongrès, devant la quasi-totalité descongressistes, par la traditionnelleséance des « Quoi-de-Neuf » quiapportent une mise au point biblio-graphique en Dermatologie Pédia-trique, Clinique, Thérapeutique, Can-cérologique mais également enMédecine Interne et en RechercheDermatologique.Les partenaires industriels sont nom-breux ; ils sont présents au travers destands d’exposition et de symposiumsdont la qualité pédagogique va bien

au-delà du simple intérêt promotion-nel de leurs productions.Au travers des 5 articles suivants, rédi-gés par des dermatologues respon-sables de groupes thématiques, nousavons souhaité présenter au lecteurd’Officiel Santé des facettes très variéesde notre spécialité dont certaines sontdepuis plusieurs mois, directement sousle feu de l’actualité :– L’acné avec la polémique qui « fait le

buzz » sur Internet autour de l’Iso-trétinoïne ;

– Le psoriasis à l’heure des biothéra-pies qui ont révolutionné la vie denos patients ;

– La cancérologie cutanée avecnotamment l’arrivée de nouvellesthérapeutiques dans le mélanome ;

– La dermatologie correctrice qui nouspermet de soulever la questionimportante de la cosmétovigilance ;

– La recherche dermatologique, ani-mée par les équipes de cliniciens,mais aussi par de nombreuseséquipes de chercheurs labellisées.

Le Comité d’Organisation tient à remer-cier Officiel Santé pour lui avoir donnél’opportunité de présenter le congrès desJournées Dermatologiques de Paris et autravers, le dynamisme de notre spécialité.

Le Comité d’Organisation :Professeur Michel D’INCANProfesseur Florent GRANGEDocteur Manuelle VIGUIER

les Journées Dermatologiquesles Journées Dermatologiquesde Paris 201de Paris 20111


L’isotrétinoïne a suscité cesderniers mois de nom-breuses questions concer-

nant le risque d’induction d’atti-tudes suicidaires que pourraitprovoquer cette molécule cheznos jeunes patients acnéiques.Il est important de rappeler quel’isotrétinoïne a été introduitedans le traitement de l’acné en1979 et que l’on a donc main-tenant un recul de 32 ans. Onpeut donc se poser la questiondu pourquoi de cette polé-mique actuelle autour d’unmédicament ayant plus de 30ans d’utilisation. Un pointimportant à rappeler dans cedébat est que l’isotrétinoïne estla seule molécule à la disposi-tion des dermatologues qui per-mette de guérir une acnésévère, acné qui elle-même ale plus souvent un retentisse-ment psychologique importantchez ces patients, et à l’originede séquelles cicatricielles trèsmal supportées.Son mécanisme d’action a étébien identifié. Elle induit uneapoptose de la glande sébacée,faisant ainsi disparaître l’hyperséborrhée, facteur essentiel dansle déclanchement de l’acné.

C’est le seul médicament qui,dans 60 à 70 % des cas, induitde réelles guérisons. Tous lesautres traitements systémiquesincluant les anti-androgènes etles cyclines ne sont que des trai-tements suspensifs.Le regard polémique actuel surl’isotrétinoïne s’expliquenotamment par le fait que l’ontraite une infection « bénigne »et qui survient le plus souventchez l’adolescent, justifiantd’un rapport bénéfice/Risque leplus positif possible.Néanmoins, tenant compte dufait que cette molécule est laseule molécule active dansl’acné sévère pour nos jeunes,sachant également que lapériode de l’adolescence estune période où les attitudes sui-cidaires chez l’adolescent sontreconnues comme étant relati-vement fréquentes à cettepériode de la vie (1,2), il appa-raissait important de pouvoir,au vu des données de la litté-rature, savoir ce qu’il en étaitexactement des risquesd’induction de syndromes,voire d’attitudes suicidaireschez le jeune.Aujourd’hui, une revue com-plète de la littérature réaliséeen 2009 (3), montre que, sur 5études de cohortes, 5 étudescliniques randomisées, 10études réalisées sur des basesde données ou des revues de lalittérature, il n’a pas été identi-fié que l’isotrétinoïne induisaitplus de syndromes dépressifsou d’attitudes suicidaires queles autres traitements utilisésdans l’acné.Néanmoins, 20 observationscliniques isolées (3) rapportentle cas de jeunes patients ayantdéveloppé un syndrome dépres-sif sous isotrétinoïne dont 6 casassociés avec une reprise dusyndrome dépressif lors de laréintroduction de la molécule.

Depuis cette revue de la littéra-ture, il a été publié en 2010 (4)un autre article basé égalementsur la revue de la littérature etqui conclut de la même manièrequ’il n’existe pas de lien entrel’isotrétinoïne, syndrome dépres-sif et syndrome suicidaire.A ce jour une seule étude aévoqué la possibilité d’un syn-drome dépressif associé à l’iso-trétinoïne (5), mais cette étudea été réalisée avec une métho-dologie fortement critiquée (6).Parallèlement, en 2010, unarticle du British Médical Journal(7) montrait que l’acné sévèreest un facteur de risque de ten-tative de suicide. Paradoxale-ment, le syndrome dépressifbien que très rare semblait plusfréquent chez les patients sansantécédent de suicide avant ledébut du traitement par isotré-tinoïne. Les auteurs concluaientqu’un antécédent de tentativede suicide n’était pas pour euxune contrindication à l’isotréti-noïne. Les articles de 2011 arri-vent à la même conclusion.

En parallèle l’AFSSAPS s’estmobilisée (8), (9), (10). Elle a misen place un groupe de travailconstitué de psychiatres, de der-matologues, d’épidémiologistesdont les conclusions ont été :– Aucune association entre

isotrétinoïne et survenue detroubles psychiatriques n’aété observée au niveaupopulationnel. Elle confir-mait donc les 2 revues de lalittérature.

Elle confirmait également lesproblèmes méthodologiquesliés à la seule étude réalisée auCanada qui démontrait uneaugmentation des syndromesdépressifs chez les patients trai-tés par isotrétinoïne.Au total aujourd’hui, des don-nées de la littérature, des discus-sions des groupes du travail, ilen ressort que l’existence de casisolés de dépressions sous iso-trétinoïne existent mais qu’ilsdemeurent très rares, qu’ils nepeuvent être prédits, et qu’il s’agitdonc, du fait de leur rareté, d’unphénomène idiosyncrasique.


1. Misery L. Consequences of psychological distress in adolescents with acne.J Invest Dermatol. 2011 ; 131 : 290-2

2. Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L. Suici-dal ideation, mental health problems, and social impairment are increasedin adolescents with acne : a population-based study. J Invest Dermatol.2011 ; 131 : 363-70.

3. Dreno B, Chosidow O. Isotretinoin and psychiatric side effects : facts andhypothesis. Expert Review of Dermatology, 2008 : 3 ; 711-720

4. Goodfield MJ, Cox NH, Bowser A, McMillan JC, Millard LG, Simpson NB,Ormerod AD. Advice on the safe introduction and continued use of iso-tretinoin in acne in the U.K. 2010. Br J Dermatol. 2010 :162 ; 1172-9.

5. Azoulay L, Blais L, Koren G, LeLorier J, Bérard A. Isotretinoin and the riskof depression in patients with acne vulgaris : a case-crossover study. J ClinPsychiatry. 2008 : 69 ; 526-32.

6. Bigby M. Does isotretinoin increase the risk of depression? Arch Derma-tol. 2008 ; 144 : 1197-9 ; discussion 1234-5. Comment on : J Clin Psychia-try. 2008 : 69 ; 526-32.

7. Sundström A, Alfredsson L, Sjölin-Forsberg G, Gerdén B, Bergman U, JokinenJ. Association of suicide attempts with acne and treatment with isotretinoin:retrospective Swedish cohort study. BMJ. 2010 11; 341: c5812

8. Afssaps. Traitement de l’acné par voie générale - recommandations27/11/2007

9. Afssaps. Lettres aux professionnels de Santé. Isotrétinoïne orale : renforce-ment du programme de prévention des grossesses et rappel sur la survenueéventuelle de troubles psychiatriques, Mai 2009.

10. Afssaps. Messages clés. Isotrétinoïne orale: renforcement du programme deprévention des grossesses et rappel sur la survenue éventuelle de troublespsychiatriques, Juin 2009.


Que faut-il penser de l’isotrétinoïdeau regard de la polémique actuelleconcerconcer nant le r i sque su ic ida i rnant le r i sque su ic ida i r e ?e ?

par le Pr Brigitte Dreno, service de dermato-cancérologie / CHU Nantes



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L’importance de la recherchesur la peau est souventméconnue en France. C’est

pourquoi la Société de RechercheDermatologique (SRD) a pris l’ini-tiative de rédiger un livre blanc,qui vient d’être rendu public (dis-ponible sur http://www.srderma-tologie.org).

Organisation générale

La recherche académique est par-ticulièrement dynamique mais trèsdisséminée. En général autour desUniversités et des CHU, elle peutêtre labellisée de différentesmanières: équipes d’accueil, uni-tés mixtes de recherche INSERM,CNRS ou même CEA. Peu delaboratoires affichent dans leurtitre qu’ils font de la recherche surla peau (Paris-Saint Louis, Nice,Lyon, Toulouse, Brest) mais denombreuses équipes de recherchesur la peau sont intégrées dans deslaboratoires dont la thématiqueest plus générale.Les équipes hospitalières (surtoutdans les CHU mais pas unique-ment) font habituellement de larecherche clinique et parfois dela recherche biologique. Maisleur lisibilité est difficile endehors de ces hôpitaux. En effet,elles ont rarement une labellisa-tion académique propre, sontsouvent disséminées en plusieurséquipes de recherche labelliséeset parfois ne sont pas labellisées.Une particularité de la recherchesur la peau en France est l’asso-ciation d’équipes en plusieursréseaux répartis sur tout le terri-

toire et groupes abordant demanière plus spécifique tous leschamps de la dermatologie. Cetteorganisation est originale etséduit nos confrères étrangers.La recherche privée sur la peauest aussi très importante car elles’appuie sur l’industrie pharma-ceutique, qui est performante, etsur l’industrie cosmétique, quiest la première au monde. Lespartenariats avec la rechercheacadémique sont nombreux.

Axes de développement

La recherche sur la peau est prin-cipalement articulée autourd’axes de développementanciens et structurés :– la biologie cutanée : sur le

derme et surtout l’épiderme(dont la pigmentation et leskératinocytes)

– la recherche clinique– l’immunologie– la recherche sur le cancer– la génétique– la cosmétologie.Ceci n’empêche pas des axesémergents de se développer :– l’étude des relations entre

peau et système nerveux– les cellules-souches– les biothérapies– l’étude du rôle des agents

pathogènes.

Forces et point à améliorer

La recherche sur la peau disposedonc de nombreux atouts :– une recherche de qualité,

reconnue au niveau interna-tional, avec de nombreuxchercheurs

– l’appui de la première indus-trie cosmétique au monde

– une bonne connexion avec laclinique

– des liens multiples entre lesdifférentes équipes acadé-miques

– des partenariats fréquents entresecteurs public et privé

– la création de l’UE « revête-ment cutané » au cours desétudes de médecine, qui pour-rait renouveler l’intérêt desétudiants pour la peau

– l’existence d’un master 2 « phy-siologie et biodisponibilité cuta-née » à Lyon et de masters pro-fessionnels de cosmétologie etdu cours de biologie de la peau(COBIP) à Lyon

– l’étude de très nombreusesmaladies rares, pour lesquellesla recherche est désormaisplus encouragée

– des sociétés savantes dyna-miques et des congrès mul-tiples.

Néanmoins, la recherche sur lapeau a quelques faiblesses oupoints à améliorer :– une lisibilité réduite à cause

du faible nombre d’équipesmettant en avant le mot-clé« peau »

– un nombre insuffisant de cher-cheurs dont la peau est lethème de recherche principalplutôt qu’un modèle

– une reconnaissance nationaleinsuffisante, surtout depuis ladisparition du ProgrammeNational de Recherche (PNR)en dermatologie et le fait que laspécialité ne soit pas clairementaffichée dans un institut théma-tique multi-organismes (ITMO)de l’AVIESAN qui a pour titreimmunologie-hématologie-pneumologie (IHP) alors qu’ilconcerne aussi la dermatologie

– une intégration européennenon reconnue, alors que lescoopérations sont multiples etpourraient se développer maissont freinées par les barrièresnationales

– un investissement insuffisantdes cliniciens dans larecherche, par rapport à l’Alle-magne par exemple, qui est engrande partie à des contraintesd’emploi du temps

– une recherche translationnelleet des liens entre fondamenta-listes et cliniciens qui pour-raient être plus développés.

Propositions

La société de recherche derma-tologique formule plusieursrecommandations qui pourraientaider considérablement larecherche sur la peau si elles

DERMATOLOGIE

par le Pr Laurent Misery, président de la société de recherche dermatologique / CHU Brest

l’état de la recherche derder matologique en Francematologique en France

L’AFSSAPS rappelle égalementl’impact positif de l’isotréti-noïne chez les patients souf-frant d’acné sévère avec, sousce traitement une réductionsignificative de l’anxiété et de ladépression associée à l’amélio-ration de l’acné sévère.En conclusion, bien que toutesles études revues de la littéra-ture ne démontrent pas d’aug-mentation significative derisque de syndrome dépressifou d’attitude suicidaire chez lespatients acnéiques traités parisotrétinoïne, compte tenu desquelques cas isolés, rares,d’une affection survenant chezle jeune, le principe de pré-caution s’impose, et il a étédécidé par l’AFSSAPS d’essayerde mettre en place uneméthode de dépistage dessujets ayants des troubles psy-chologiques, avant la mise enroute d’un traitement par iso-trétinoïne.Pour dépister ces troubles psy-chologiques, il a été proposéune échelle qui est actuelle-ment testée parmi des méde-cins dermatologues et égale-ment des généralistes.S’il se confirme que son utili-sation en pratique de cabinetne pose pas de problème, ellesera alors utilisée chez lespatients systématiquementavant la mise en route d’un trai-tement par isotrétinoïne afin dedépister d’éventuels troublespsychologiques qui justifie-raient de demander alors unavis psychiatrique.L’échelle qui est utilisée estl’Adolescent Depression RatingScale. Cet auto-questionnaireest court, il est considérécomme le mieux adapté avecun calcul du score immédiat.Au total, s’il faut effectivementdemeuré très vigilant dans lamise en route d’un traitementpar isotrétinoïne chez l’adoles-cent, s’entourer d’un maximumde précautions afin de dépistertout trouble psychologique parun suivi clinique rapproché, ilconvient de ne pas oublierqu’en parallèle, c’est le seulmédicament disponible pourtraiter une acné sévère auxconséquences cicatricielles tou-jours présentes. ■


étaient appliquées pour répondreà certains objectifs :– une meilleure lisibilité: la créa-

tion d’équipes de recherchecentrées sur la peau, qui puis-sent fédérer des équipes de plu-sieurs universités, au lieu de dis-perser les chercheurs dansplusieurs équipes locales maisaux thématiques vagues ; lechangement de sigle de l’ITMOIHP voire la création d’un ITMOsur la peau et les épithéliums

– une intégration européenne: lacréation de fédérationsd’équipes (puis d’équipes com-munes) au niveau européen quipourraient rassembler quelqueséquipes sur une recherche com-mune à long terme plutôt quede dépendre d’appels d’offreeuropéens ponctuels

– une meilleure recherche trans-lationnelle : la création decentres de compétence ne selimitant pas aux seules mala-

dies rares, mais ayant commecela existe en Allemagne unefonction clinique et derecherche sur des thématiquespointues mais non rares (ex :prurit, lymphomes, maladiesauto-immunes, psoriasis) et unassouplissement des statutshospitaliers (temps dédié à larecherche) ou universitaires(vacations hospitalières)

– une recherche au service dumalade: le lancement d’un plan

prurit comme il y a eu un plandouleur

– un pari sur l’avenir: un soutienaux plus jeunes par les sociétéssavantes pour les aider à s’orien-ter vers la recherche sur la peau,la création de nouveaux mas-ters (et autres diplômes) sur lapeau et l’augmentation dunombre de postes pour les plusjeunes (PU-PH, MCU-PH,MCF, CR, post-doctorat, PA-PH,CCA, AHU etc…). ■

VVIILLLLEE LLAABBOORRAATTOOIIRREE DDIIRREECCTTEEUURR PPRRIINNCCIIPPAAUUXX CCHHEERRCCHHEEUURRSS TTHHEEMMAATTIIQQUUEESSSSUURR LLAA PPEEAAUU

Amiens Développement normal et pathologique des lymphocytes Kaïss Lassoued Catherine Lok Sclérodermie systémiqueet signalisation (INSERM U925) Emmanuel Treiner

Angers Biologie NeuroVasculaire et Mitochondriale Intégrée Daniel Henrion Ludovic Martin Pseudo-xanthome élastique (UMR CNRS 6214 / INSERM 771) G. Leftheriotis

Yannick Le CorreP. Abraham

Besançon Interaction Hôte-Greffon – Ingénierie Cellulaire et Génique Pierre Tiberghien Philippe Humbert Peaux reconstruites(Inserm UMR645) Patrice Muret Ingénieurie cutanée

L.Pazart Aborption cutanéeBio-métrologie

Besançon Carcinogenèse épithéliale : facteurs prédictifs et pronostiques Christiane Mougin François Aubin Interactions HPV-UV-Immunité dans(EA3181) la carcinogenèse épithéliale cutanée

Bordeaux Biothérapie des maladies rares et du cancer (INSERM U10-35) Hubert de Verneuil Alain Taieb VitiligoFrédéric Mazurier UV sur peau reconstruiteMuriel Caro-André HIF-1Hanaël Rezvain Xeroderma pigmentosumJohann Nissen HémangiomesD.Mossalagi Dermatite atopiqueV.Casoli Substituts cutanés

Bordeaux Histologie et pathologie moléculaire des tumeurs (EA 2406) Jean-Phlippe Merlio Marie Beylot-Barry Oncogénèse des lymphomes cutanésJean-Phlippe MerlioBéatrice VergierDavid CappellenEdith ChevretMartina Carlotti

Liste des équipes académiques



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DERMATOLOGIE


Brest Laboratoire de Neuro-Biologie cutanée, neuro-sensorielle et gliale Laurent Misery Laurent Misery Système nerveux cutané(nouvelle EA) Anne-Marie Roguedas Cellules de Merkel

Nicholas Boulais PruritVirginie Buhé Psycho-dermatologieNicolas Lebonvallet Co-cultures avec neuronesChristelle Le GallPascale Marcorelles

Brest Ethique, professionnalisme et santé (JE2535) Pascal David Laurent Misery Psycho-dermatologieMyriam Chastaing Relation médecin-maladeSabine Dutray Adhésion au traitement

Chatenay-Malabry Physico-Chimie, Pharmacotechnie, Biopharmacie (UMR CNRS 8612) Elias Fattal Iuliana Popa NanoparticulesClermont-Ferrand Molécules marquées et thérapie vectorisée (UMR INSERM 990) Jean-Michel Chezal Michel D’Incan Molécules marquées

Florent Cachin spécifiques de la mélanine,Dominique Mestas imagerie, thérapie vectoriséeFrançoise Degoul Etude des mécanismes d’invasionBernadette Bouchon du mélanome (annexine,

synthénine)Créteil Laboratoire d’Investigation Clinique (EA 4393 Sylvie Bastuji-Garin Sylvie Bastuji-Garin Dermatoses inflammatoires

Olivier Chosidow ParasitosesPierre Wolkenstein Toxidermies sévères MaladiesS. Bouvresse bulleuses auto-immunesL. Allanore Neurofibromatoses Skin T. Duong CochraneS. Oro Hidradénite suppurée E. SbidianL. Le CleachF. Canoui-Poitrine

Dijon Génétique des Anomalies du Développement (label en cours) Laurence Olivier-Faivre Laurence Olivier-Faivre PoïkilodermiesPierre Vabres MosaïquesPatrick Callier Syndromes marfanoïdesChristel Chavin S. oro-facio-digitaux

Evry Laboratoire de génomique et de radiobiologie de la kératinopoïèse Michèle Martin Michèle Martin Cellules-souches de la peau(EA 2541) Nicolas Fortunel

Odile RigaudEvry ISTEM Marc Pechanski Christine Baldecchi Cellules-souches de la peau

Gilles LemaitreGrenoble Techniques de l’Ingénierie Médicale et de la Complexité (UMR CNRS 5525) Philippe Cinquin Jean-Claude Béani Dommages induits par UV

Analyse des risques sanitaires environ-nementaux et industriels des popula-tions, Marqueurs biologiquesd’exposition humaine aux agents chi-miques (HAP) et physiques (UV)

Grenoble Laboratoire des Acides Nucléiques (UMR CEA E3) Thierry Douki Thierry Douki idemJean-Claude BéaniStéphane MouretS.SauvaigoMarie-Thérèse Leccia

Grenoble Immunobiologie et Immunothérapie des cancers (INSERM U823) Joël Plumas Marie-Thérèse Leccia Cellules dendritiquesJulie Charles plasmocytoïdes et mélanome

Grenoble Institut de Recherche Biomédicale des Armées Isabelle Boudry Isabelle Boudry Caractérisation et traitement Cécile Cléry-Barraud des lésions cutanées induitesStéphane Mouret par les vésicants de guerreNina Nguon

Lille Inserm U837 P Formstecher Laurent Mortier Mélanome :Philippe Marchetti - Métabolisme bioénergétiqueJérome Kluza - Dormance tumorale/Renata Polakowska cellules souchesBruno Quesnel - ImmunothérapieAnne-Sophie Hatzfeld

Lille INSERM U995 Monique Capron Monique Capron Inflammation cutanéePierre Desreumaux et muqueuse

Lille INSERM U1011 Bart Staels Delphine Staumont Psoriasis, récepteurs nucléaires David Dombrowicz et métabolisme

Lille Thérapies Interventionnelles Assistées pas l’Image et la Simulation Serge Mordon Serge Mordon Laser(INSERM U 703) Franck Leclère Thérapie photodynamique

Jean Claude LesageCécile Philandrianos

Limoges Homéostasie cellulaire et pathologies (EA3842) Marie-Odile Jaberteau Alexis Desmoulière Myofibroblastes et réparationMarie-Hélène Ratinaud cutanéeMireille VerdierClaire Demiot

Lyon Fonctions normales et pathologiques de la barrière cutanée (EA4169) Marek Haftek Marek Haftek Différenciation et matrice Josette Péguet extracellulaire épidermiquesLuc Thomas Fonction-barrièreSylvie Callejon Cellules dendritiques Jacques Portoukalian Pénétration transcutanée etClaude Vincent formulation galénique desAurore Rozières nanoparticulesFlorence Persat Conséquences cutanées desEvelyne Colomb transplantationsFrançoise Falson MélanomeFabrice PirotValérie BertholleKarine PadoisJean KanitakisSylvie Euvrard

Lyon Institut de Biologie et de Chimie des Protéines : Dysfonctionnements Bernard Verrier Patricia Rousselle Adhérence de l’homéostasie tissulaire et ingénierie thérapeutique (FRE 3310) Odile Damour Jonction dermo-épidermique

Fabienne Braye Peau reconstruiteAli Mojalal VieillissementPascal Sommer Fibres élastiquesCaroline Reynaud Lysyl-oxydasesRomain Debret Biomécaniques et épigénétique

de la peauLyon INSERM U851 Jacqueline Marvel Jean-François Nicolas Physiopathologie des maladies

Philippe Fournier allergiques cutanéesGabriel Bricard Nouvelles voies de vaccinationAmine Achachi cutanéeOlivier HéquetFrédéric BérardBenoît BensaïdJacques Bienvenu



Lyon Centre de Génétique et de Phyiologie Moléculaire et Cellulaire Guy Mouchiroud Jérôme Lamartine Kératinocytes et stress génotoxique(CNRS UMR5534) Odile Berthier-Vergnes Mélanome en peau reconstruite

Ingrid MasseLyon Institut de Génomique Fonctionnelle de Lyon Vincent Laudet Florence Ruggiero Tissu conjonctif

(UMR CNRS 5242/ENS/Lyon I) Christelle Bonod-Bidaud Ehlers-DanlosMarseille Centre de Recherche en Oncologie Biologique et Oncopharmacologie Dominique Lombardo Jean-Jacques Grob Mélanome

(UMR INSERM 911) Marie-Aleth RichardLhoucine OuafikCaroline GaudyPatrick Verrando

Marseille Unité des rickettsioses (UMR CNRS 6020) Didier Raoult Didier Raoult RickettsiosesMontpellier Virus et affections cutanéo-muqueuses (INSERM U 1058) Philippe Van de Perre Olivier Dereure Rétrovirus et proliférations

Jean-Pierre Molès cutanées Bernard Guillot Flore cutanée viraleVincent Foulongne MCPyV et peau M. Segondy Virus et lymphomes cutanésA. du Thanh primitifs

Maladie de KaposiNancy Nutrition – Métabolisme – Exposition aux risques environnementaux Jean-Louis Guéant Annick Barbaud Polymorphisme génétique

(Unité INSERM 954) Anne-Claire Burrztejn cytokinique dans les toxidermies et les dermatoses d’hypersensibilité

Nantes INSERM U892 Jacques Lependu Brigitte Dreno Thérapie cellulaire (TIL)Amir Khammari du mélanomeGaëlle Quéreux Réponse immune aux cancersAnne-Chantal Knol cutanésJean-Michel Nguyen Epidémiologie du mélanomeThomas Zuliani CicatrisationAnnabelle Brocard Acné

Nantes Laboratoire de Pharmacie industrielle et de Cosmétologie (EA 2160) Yves-François Pouchus Yves-François Pouchus Photoprotection topiqueLaurence CoiffardCéline Couteau

Nice Biologie et physiopathologie cutanée (INSERM U634) Guerrino Meneguzzi Guerrino Meneguzzi Caractérisation des événementsGilles Ponzio moléculaires qui contrôlentRozer Busca la cicatrisation cutanée et la Roger Rezzonico tumorigenèse. Rôle desJean-Philippe Lacour micro-ARNs

Epidermolyses bulleuses héréditaires

Nice Biologie et pathologies des mélanocytes : Robert Ballotti Robert Ballotti Mélanocytede la pigmentation cutanée au mélanome (INSERM U 895) Jean-Paul Ortonne Mélanome

Thierry Passeron VitiligoCorine Bertolotto Syndrome de GriscelliYann Cheli CystinoseStéphane Rocchi DépigmentantsSophie Tartare-DeckertPh. BahadoranChristine ChiaveriniMarilyne AllegraMickael OhannaY. Le Marchand-Brustel

Nice Laboratoire de biologie et pathologies des génomes Eric Gilson Thierry Magnaldo Maladies prédisposant aux(UMR 6267 CNRS / INSERM U998) Yannick Gache carcinomes cutanés

Sabine Scarzello Etudes sur reconstructionsGaelle Gendronneau organotypiques de peau

pathologiqueNice INSERM U898 Daniel Aberdam Daniel Aberdam Cellules-souches et cancersNîmes Institut des Biomolécules Max Mousseron (UMR CNRS 5247) J.Martinez Laurent Meunier Effets biologiques des RUV,

P.-Emmanuel Stoebner photocarcinogenese etP. Henry photoprotection. Les récepteursL. Henry couplés aux proteins G cutanés.S. Carillo Rôles des protéasomes dansI. Guiraud les dermatoses inflammatoires L. Le Gallic et les cancers cutanés,T. Lavabre-Bertrand oncopharmacologie etP. Cuq pharmaco-toxicologie cutanéesL. Vian

Paris Centre de Recherche sur la Peau – UMR-S 976 Armand Bensussan Armand Bensussan Onco-dermatologie, Martine Bagot Inflammation chronique cutanéeNicole Basset-Seguin Régénération tissulaireVincent Descamps MélanomesAnne-Marie Cardine Lymphomes T cutanésNadem Soufir PsoriasisManuelle ViguierDominique Farges-BancelNicolas DumazCéleste LebbéAndreas TsapisChristian SchmittJean-David BouazizGeorges BéaudLaurence MichelValérie SchiavonPatrice Hémon

Paris Stress oxydant, prolifération cellulaire et inflammation Bernard Weill Nicolas Dupin Stress oxydant, réponse(UPRES EA 1833) Philippe Grange inflammatoire et infections cutanés

Elodie Régnier Virus et oncogénèse cutanéeLudivine Gressier (HHV8, MCV)

SyphilisParis Maladies génétiques cutanées : des mécanismes pathologiques Arnold Munich Alain Hovnanian Epidermolyses bulleuses congénitales

aux traitements (INSERM U781) Matthias Titeux Syndrome de NethertonNathalie Pironon Rôle des protéases dans l’allergie Sandrina Turczynski Maladies de Darier et de Hailey-HaileyLaetitia Furio Génétique de la dermatite atopiqueMagali Fradet Génétique de la maladie de VerneuilFlorine Oualid Dysplasies ectodermiquesFatiha Merabtène Incontinentia pigmentiMarina Simon PsoriasisAnissa Edir Dermatoses autoinflammatoiresNathalie Godin Dermatoses neutrophiliquesSnaigüne Miskinyté Acné fulminans et SAPHOAsma SmahiChristine BodemerSmail Hadj RabiaElodie BalCindy LegallHerve Bachelez



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DERMATOLOGIE


Paris Centre de Recherche Saint-Antoine (INSERM UMRS 938) Jacqueline Capeau Selim Aractingi Cellules souches foetales et de la Min-Ji Kim grossesse dansDany Nassar - la réparation cutanéeSarah Guégan - le mélanomeChristelle Charbel Influence du facteur IGF1R dermiqueKiarash Khosrotehrani dans l’homéostasie des cellulesFabien Linay souches de l’épiderme

Paris Signalisation normale et pathologique : de l’embryon aux thérapies innovantes Simon Paule Lionel Larue Développement normal etdes cancers (CNRS UMR 3347 / Inserm U1021) Alain Mauviel pathologique des mélanocytes

TGFβ et oncogènèse

Paris Institut Cochin (INSERM U 1016, UMR CNRS 8104) Pierre-Olivier Couraud Isabelle Bouragult-Villada HPV, MCV et immunitéAnne Caignard Régulation de la réponse immuneMarie-Françoise Avril dans le mélanomeArmelle Blondel

Poitiers Laboratoire Inflammation, tissus épithéliaux et cytokines (EA 4331) Jean-Claude Lecron Jean-Claude Lecron Cytokines et inflammation cutanéeFranck MorelFrançois-Xavier BernardGérard GuilletGuy Dagrégorio Laure Favot Martine Vincent Jean-François Isabelle Paris Adriana Delwail

Reims Matrice extra-cellulaire en pathologie inflammatoire et tumorale François-Xavier Maquart Philippe Bernard Progression tumorale dans le mélanome(UMR CNRS/URCA 6237) Florent Grange Réponse autoimmune dans les

Franck Antonicelli pemphigoïde bulleuse et cicatricielleA.-L. GoeldelG. BourgeoisM. Maizières

Rennes Institut de Génétique et Développement de Rennes (UMR6061 CNRS) Claude Prigent Marie-Dominique Galibert Mécanisme moléculaire de la réponse Sébastien Corre UV : rôles du facteur de transcriptionNicolas Mouchet USF1Amine Bouafia Génétique et Génomique du mélanomeAriane Mogha David Gilot

Rouen INSERM U905 Olivier.Boyer Philippe Musette Immuno-dermatologiePascal Joly ToxidermiesDamien Picard Maladies bulleusesIsabelle Auquit-Auckbur TLRFrédérique CaillotMaud Vaillant-Maho

Strasbourg Laboratoire de Dermatologie Bernard Cribier Bernard Cribier Anatomo-pathologie des tumeurs Dan Lipsker cutanéesYann ScrivenerM.Mitcov

Strasbourg Laboratoire de Dermatochimie (UMR CNRS 7177) Jean-Pierre Lepoitevin Jean-Pierre Lepoitevin Interactions protéines-haptènesValérie Berl Molécules photo-activablesElena Gimenez-Arnau

Strasbourg Immunologie et Chimie Thérapeutiques (CNRS UPR 9021/IBMC) Sylviane Muller Christopher Mueller Immunité cutanéeCycle de renouvellement du poilEpiderme

Toulouse Unité de différentiation épidermique et auto-immunité rhumatoïde Guy Serre Guy Serre Barrière cutanée(INSERM U1056/CNRS UMR 5165) Michel Simon Epiderme

Carle Paul IcthyosesJuliette Mazereeuw Peeling skin syndromeNathalie Jonca Dermatite atopiqueCorinne Leprince Atrophie cutanée cortico-induiteChiung-Yueh Hsu Méthodes d’évaluation non invasive Julie Henry de la pigmentation cutanéeStefana BalicaLaurent SaillerSophie GarridoValérie Pendaries-RahoulEmilie Leclerc-MoussieMarie-Claire MechinPascal DescarguesLaure Gibot

Toulouse UMR CNRS 1037 Gilles Favre Pierre Brousset RhoB et carcinome épidermoïde Nicolas Meyer Epigénétique miRNA dans lesAlexis Peyret Lacombe mélanomes méta.Anne Pradines Biomarqueurs du mélanomeAnne Casanova Modèles d’étude du mélanome Marianne Thomas CD10 dans le mélanome Laurence Lamant Imagerie multimodale dans lesAudrey Delmas tumeurs mélano.Coline MunschSiham LourariCarle Paul

Tours Imagerie et cerveau (UMR INSERM U930 , CNRS ERL 3106) Denis Guilloteau Frédéric Patat Applications de l’échographie cutanée Laurent Machet haute résolutionLoïc VaillantAnnabel MaruaniFréderic OssantJean-Marc GrégoireSollène GahagnonYassine Mogid

Tours Protéases et vectorisation pulmonaires (INSERM U618) Francis Gauthier Pierre Coursaget Papillomavirus et polyomavirusAntoine TouzéNathalie Vourch

Versailles Peau, environnement et cancer (EA4339) Philippe Saiag Philippe Saiag Cohortes de patientsEmmanuel Mahé Etudes épidémiologiques surRaymon Frade photoprotectionAnne PelléAlain BeauchetChristine LongvertThierry ClericiUte Zimmermann

Villejuif INSERM U542 Bernard Charpentier Greffes d’épithélium et lymphocytesBruno Azzarone


Le Groupe thématique« Dermatologie esthétiqueet correctrice » de la

Société Française de Dermato-logie (gDEC) a été créé en 2007afin de prendre en compte le ver-sant esthétique et correcteur denotre spécialité. Il le fait à traversune approche médicale, scienti-fique et éthique qui suppose laconnaissance des produits et dis-positifs utilisés, leurs indications,contre-indications et effetssecondaires éventuels. Dans cedomaine qui évolue rapidementavec la mise sur le marché detechniques et/ou produits qui nebénéficient pas toujours d’étudesscientifiques préalables irrépro-chables, la prudence est derigueur ainsi que la nécessité dedépister et d’alerter précocementsur d’éventuels effets indésirablesou inattendus observés. Le gDECa donc souhaité se doter d’unsystème de vigilance (VigiDEC)permettant leur déclarationauprès d’un réseau confraternelvia le site internet du gDEC et,le cas échéant, auprès des auto-rités sanitaires en renvoyant lesformulaires de pharmacovigi-lance, cosmétovigilance oumatériovigilance disponibles surle site de l’AFSSAPS.

État des lieux

Le domaine de la dermatologieesthétique et correctrice est un

domaine à part pour le derma-tologue pour différentes rai-sons :– Les produits ou matériaux uti-

lisés n’ont pas forcémentd’AMM ou peuvent être utili-sés en dehors de l’AMM.

– Ils ne bénéficient pour la plu-part que d’un marquage CE:s’il renvoie à des normes euro-péennes harmonisées essen-tiellement techniques, celui-ci ne représente en aucun casun indice de sécurité pour leproduit en question.

– La responsabilité du médecinest engagée de manière inha-bituelle puisqu’il ne peuts’appuyer sur un contrôleavant commercialisationcomme c’est le cas pour lesmédicaments avec AMM.

– L’environnement commercialet concurrentiel est parailleurs omniprésent dans cedomaine: les produits et tech-niques évoluent très rapide-ment avec une multiplicationdes spécialités sans qu’un réelrapport bénéfices/risquespuisse être véritablementapprécié dans tous les cas.

– Enfin, le médecin est tenu àune obligation d’informationclaire et loyale vis à vis deson patient qui l’oblige àrecueillir toutes les donnéesconnues sur les substanceset dispositifs utilisés.

Cette information sur les effetssecondaires observés ne se faitpas systématiquement par lesfirmes qui distribuent les produitset qui obéissent à des règlescommerciales. De plus, les infor-mations parvenant au médecinsont souvent très en retard parrapport à la survenue des effetssecondaires, en dehors de casnombreux ou graves commecela a pu être observé pour lesaccidents en rapport avec l’injec-tion de produits de comblementnon résorbables.

VigiDEC

Pour toutes ces raisons, le gDECa choisi de se doter dès sa créa-

tion d’une structure de vigilancespécifique: VigiDEC (Vigilanceen Dermatologie Esthétique etCorrectrice). VigiDEC est unréseau de vigilance confrater-nelle, basée sur le recueil desdonnées indésirables observéesnon seulement par les membresdu gDEC, mais par tous lesmédecins qui souhaiteraient rap-porter de tels cas. La déclarationse fait via le site Internet du gDECet est ouverte à tout médecin quisouhaiterait le faire. Le signalpeut émaner soit d’un médecinisolé, soit d’un groupe de der-matologues spécialisés en der-matologie esthétique et correc-trice (Des associations de FMCà thématique esthétique tellesDERIDERA, ADELE,… ou desréseaux de vigilance déjà exis-tants comme Revival-GERDA)Après signalisation d’un cas, lerecueil de l’information estvalidé par un accusé de récep-tion, suivi d’un éventuel retourd’information et d’une incita-tion à déclarer à la vigilancepublique concernée à laquelleVigiDEC ne saurait en aucuncas se substituer.Un coordinateur de VigiDECchargé de la synthèse, en cas derecueil de données semblableset convergentes est chargéd’informer l’ensemble desmembres du gDEC et surtout unsignal de vigilance activée seralancé pour que chacun signaleses propres observations.Si la vigilance activée confirmece qui paraît émerger designaux isolés, une déclarationcollective à la vigilance concer-née est obligatoire, ce qui vadans le sens d’une amélioration

d’une sous-déclaration fré-quente dans ce domaine pourdiverses raisons : lourdeuradministrative, manque detemps, crainte d’être impliquéen cas d’enquête, etc.Une synthèse annuelle des casdéclarés d’effets secondaire estréalisée lors du congrès annueldu gDEC et donne lieu à deséchanges et à des discussions.Au total, VigiDEC est un réseaude vigilance confraternel visantà connaître rapidement et à dif-fuser auprès de la communautédermatologique des effetssecondaires liées à l’utilisationde substances, de dispositifs oude techniques dans la pratiquede la dermatologie esthétiqueet correctrice. La diffusionrapide de telles informationspermet leur connaissance pré-coce et d’améliorer ainsi laprise en charge des patients etleur sécurité.

Modalité pratiquesde déclaration d’un inciedent(tableau 1)

Comme il a déjà été dit, VigiDECest un réseau de vigilance confra-ternel qui ne se substitue enaucun cas aux structures de vigi-lance mise en place parl’AFSSAPS : le gDEC appelledonc systématiquement à unedéclaration parallèle auprès desautorités sanitaires des effets indé-sirables survenant avec les cos-métiques, les produits injectables,les peelings et les lasers. Toutmédecin (mais non un patient)peut déclarer un effet indésirableà VigiDEC: cette procédure n’est

qu’est-ce la vigilanceen deren der matologie esthétique et cormatologie esthétique et cor rr ectrice ?ectrice ?

par le Dr Thierry Michaud / Mulhouseprésident du groupe de dermatologie esthétique et correctrice de la Société Française de Dermatologie

• http://www.grdec.com/vigilance.html.• http://www.afssaps.fr.• http://www.afssaps.fr/Activites/Pharmacovigilance/Centresregionaux-de-pharmacovigi-

lance/(offset)/5.• http://www.afssaps.fr/Activites/Pharmacovigilance/Signalements-et-declarations/(offset)/3.• http://www.afssaps.fr/Activites/Materiovigilance/Questionnaire-types-declarants/(offset)/2.• http://www.afssaps.fr/Activites/Cosmetovigilance/Declaration-de-cosmetovigilance/(offset)/1.

Tableau 1 : Liens Internet pour le téléchargement des fiches de déclarationauprès de VigiDEC et de l’AFSSAPS


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pas réservée aux seuls membresdu gDEC, l’espace « Vigilance »du gDEC étant accessible sur lapartie « ouverte » du site Internetdu Groupe.

Déclaration à VigiDECEn pratique, la démarche estsimple:La fiche de recueil des cas(figure 1) est téléchargée en for-mat Word sur le sitewww.grdec.com dans le cha-pitre « Vigilance »La fiche est remplie par le décla-rant avec rigueur et précisionpuis adressée par courrier ou parmail ([email protected])à VigiDEC. Le patient est identi-fié par les 3 premières lettres deson nom, ses prénoms, sexe etdate de naissance.Un avis de réception est envoyépar le coordinateur du sujetconcerné au déclarant

Déclaration en paharmacovi-gilance auprès de CentreRégional de PharmacoVigi-lance (CRPV)La réglementation est très pré-cise en matière de pharmaco-vigilance comme le stipulel’article R.5144.19 du Code dela Santé publique : « Toutmédecin, chirurgien-dentisteou sage-femme ayant constatéun effet indésirable grave ouinattendu susceptible d’être dûà un médicament ou produitmentionné à l’article R.5144.1,qu’il l’ait ou non prescrit, doiten faire la déclaration immé-diate au centre régional depharmaco-vigilance ».La liste des CRPV est disponiblesur le site www.afssaps.fr et laformulaire de signalement depharmacovigilance (CerfaN° 10011*01) est téléchar-geable sur le site de l’AFSSAPS.Le déclarant peut être recon-tacté à tout moment pour lesuivi de l’information.

Déclaration en matérioVigi-lance auprès de l’AFSSAPSLes effets secondaires en rap-port avec un effet indésirableaprès traitement par laser ouapparenté, appareils à mar-quage CE, injectables à mar-quage CE et topiques à mar-quage CE relèvent d’unedéclaration à la matériovigi-lance. Cette déclaration estobligatoire en cas d’effet grave(décès, pronostic vital engagé,hospitalisation, incapacité per-

manente ou importante, néces-sité d’intervention médicale ouchirurgicale).Le formulaire adéquat (CerfaN° 10246*02) est téléchar-geable sur le site de l’AFSSAPSwww.afssaps.fr.

Déclaration en cosmétovigi-lance auprès de l’AFSSAPSIl concerne la déclarationd’effets indésirables (graves ounon) liées à l’utilisation normaleou à un mesurage des produitscosmétiques. La fiche de décla-ration est aussi, à téléchargersur le site de l’AFSSAPS.Les déclarations émanent pourla plupart du Réseau de Vigilanceen Dermatologie Allergologie, leREVIDAL, qui est un réseauconfraternel dépendant duGERDA ([email protected]).

Conclusion

Le gDEC a voulu dès sa créa-tion s’impliquer dans le recueil

des effets indésirables liés auxactes de dermatologie esthé-tique et correctrice. Cettevolonté qui va dans le sens dela sécurité des patients et obéità des impératifs médicaux etéthiques évidents passe par lacréation d’un réseau de vigi-lance confraternel qui ne sesubstitue en aucune façon aux

organismes mis en place par lesautorités sanitaires. Tous lesmembres du gDEC sont ainsisensibilisés à la nécessité designaler à travers VigiDEC lesévènements indésirables liésaux actes esthétiques et contri-buer ainsi à leur diffusionrapide et à une meilleure priseen charge des patients. ■

DERMATOLOGIE

1. DI 93/42/CE 01/06/1993 Directive relative aux dispositifs médicaux.2. Pons-Guiraud A., Bui P. L’art de comblement et de la volumétrie en esthé-

tique. Editeur Arnette ; 2009.3. Pons-Guiraud A. Complications des produits de comblement injectables. Ann

Dermatol Venereol 2008 ; 135 : S171-7.4. Descamps V, Landry J, Francès C, Marinho E, Ratziu V, Chosidow O. Facial

cosmetic filler injections as possible target for systemic sarcoidosis in patientstreated with interferon for chronic hepatitis C : two cases. Dermatology2008 ; 217 : 81-4.

5. Leonard F, Germain MY, Roche M. Premier cas de dépressions cutanées loca-lisées secondaires à des injections de toxine botulique à visée esthétique. AnnDermatol Venereol 2008 ; 135 : A313-4.

6. Roos N., Vigan M. Modalités pratiques de déclaration d’un incident à lavigilance. Ann Dermatol Venereol 2009 ; 136 : 6S381-5.

7. Vigan M. Cosmétovigilance. Ann Dermatol Venereol 2007 ; 134 : 2S55-8.8. Vigan M. Vigilance en dermatologie esthétique et correctrice. Ann Derma-

tol Venereol 2009 ; 136 : 6S375-809. Vigan M. REVIDAL-GERDA: organisation et collaboration avec la phar-

macovigilance. Therapie 2002 ; 57 : 263-4.



Figure 1. Fiche de recueil de cas à envoyer à VigiDEC : [email protected]



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Les traitements des formessévères de psoriasis repo-sent sur l’utilisation de trai-

tements systémiques Ces dixdernières années ont vu le déve-loppement de stratégies théra-peutiques nouvelles, reposantsur l’utilisation de moléculesissues des biotechnologies. Cestraitements innovants, quiciblent des mécanismes phy-siopathologiques-clé de la réac-tion inflammatoire, ont consi-dérablement modifié la prise encharge des formes graves, chro-niques de la maladie.

1. Inhibiteurs du TNFα (1)

Les progrès dans la compré-hension des mécanismes cel-lulaires et moléculaires desréponses inflammatoires. dupsoriasis, et notamment lacontribution du système immu-nitaire et de cytokines favori-sant l’inflammation comme leTNF-α, ont permis la mise aupoint d’agents inhibiteurs deces mêmes cytokines. Plusieursmolécules issues des biotech-nologies ont ainsi été approu-vées depuis plusieurs annéesdans l’indication des formesgraves, chroniques de psoriasisen plaques. Il s’agit de l’etaner-cept (Enbrel®), qui est un récep-teur de fusion, et de 2 anticorpsmonoclonaux, l’infliximab(Remicade®) et l’adalimumab(Humira®). Tous trois sont éga-lement approuvés dans lesformes polyarticulaires de la

maladie résistant aux traite-ments conventionnels.

L’etanerceptCaractéristiques : L’etanerceptest une protéine de fusion com-posée de deux domaines extra-cellulaire du récepteur p75 auTNFα, associés au fragment Fcd’une IgG1 humaine. Cettemolécule inhibe de manièrecompétitive la liaison du TNFαavec ses récepteurs, empê-chant ainsi ses effets inflam-matoires. Cette molécule pré-sente un très faible pouvoirimmunogène, et sa demi-vieest d’environ 3 jours.

Données d’efficacité: Les résul-tats des études de phase II et dephase III randomisées en double-insu contre placebo ont démon-tré l’efficacité de l’etanercept,environ 1/3 des malades pré-sentant une amélioration d’aumoins 75 % du score de sévé-rité PASI (PASI75) à la posologiede 25 mg x 2/semaine, tandisque cette proportion est d’envi-ron 50 % chez les malades trai-tés avec une posologie de 50 mgx 2/semaine. Ces résultats sontconfirmés à la 24e semaine, avecmême une amélioration supplé-mentaire pouvant aller jusqu’à70 % de PASI75. Les schémascontinus et intermittents peuventêtre adoptés. En pratique la pres-cription est réservée aux maladespour lesquels 2 parmi les 3 trai-tements que sont la photothéra-pie, la ciclosporine et le métho-trexate sont soit en échec, soitcontre-indiqués, soit à l’origined’une intolérance. L’etancercepta également une AMM euro-péenne dans le psoriasis sévèrede l’enfant à partir de 8 ans, à laposologie de 0,8 mg/kg une foispar semaine avec une posologiehebdomadaire maximale de50 mg. La prescription initialeest hospitalière pour une duréede 1 an, mais le renouvellementpeut être prescrit en ville. Cetteprescription est réservée aux titu-laires d’un diplôme de spécia-lité en dermatologie, rhumato-logie, médecine interne etpédiatrie. La prescription est

effectuée exclusivement surordonnance pour médicamentsd’exception.

L’infliximab est un anticorps chi-mérique qui neutralise l’actiondu TNF. La présence de partiesd’origine murine au niveau dessites de reconnaissance expliquele développement possible chezle malade traité d’anticorps anti-infliximab qui sont susceptiblesd’inhiber son action thérapeu-tique. L’infliximab, administrépar voie intraveineuse à la poso-logie de 5 mg/kg aux semainesS0, S2 et S6 puis toutes les 8semaines, permet d’obtenir uneamélioration d’au moins 75 %du score de sévérité PASI (PASI75) à la 10e semaine chez 80 %des patients. Ces résultats sontconfirmés à la 24e semaine, avec82 % de malades atteignant lePASI 75 (12). En terme de tolé-rance, il faut signaler, outre lescomplications communes auxautres anti-TNF, de possiblesréactions immunoallergiques.En pratique la posologie recom-mandée de l’infliximab est de5 mg/kg en perfusion intravei-neuse courte, à répéter auxsemaines 2, 6 puis toutes les 8semaines. Les administrationsrégulières ont démontré leuravantage, en termes d’efficacitéet de tolérance, sur les adminis-trations intermittentes « à lademande », ce dernier schémafavorisant le développementd’anticorps anti-infliximab et lesréactions d’intolérance. Lesmodalités de surveillance sontsimilaires à celles préconiséespour l’etanercept.

L’Adalimumab est est un anti-corps anti-TNF d’origine tota-lement humaine et les résultatsdes études chez les maladesatteints de psoriasis montrentdes résultats légèrement infé-rieurs à ceux de l’infliximab dupoint de vue de l’efficacité àcourt terme, mais supérieurs àceux de l’etanercept, même s’iln’existe pas d’essai comparantles différents anti-TNF entreeux. Dans une étude récente de

registre danoise, le pourcentagede malades atteints de psoriasisrecevant encore l’anti-TNF aubout de 4 ans était de 40 %environ pour l’etanercept etl’adalimumab, et de 70 % pourl’infliximab (2). L’efficacité del’adalimumab a également étérécemment démontrée dans lesatteintes psoriasiques non pus-tuleuses palmo-plantaires, (3).

2. Anticorps monoclonauxdirigés contre la protéinep40 qui entre dans la composition de l’IL-12 et l’IL-23

Ils sont pour l’instant représen-tés exclusivement par l’usteki-numab, IgG1 humaine quiinhibe l’action des 2 cytokines àactivités inflammatoires dont laseconde joue un rôle essentieldans l’inflammation cutanée aucours du psoriasis. L’ustekinu-mab a l’avantage d’un rythmed’injection beaucoup moins fré-quent que les autres biolo-giques, tous les 3 mois après les2 injections initiales, et possèdeune efficacité supérieure à cellede l’etanercept (4). Il est pos-sible d’augmenter la posologiede 45 mg, dose recommandée,à 90 mg chez les malades depoids corporel supérieur à100 kg. Des données récentessuggèrent la faible immunogé-nicité de la molécule, suggérantque des schémas intermittentsou continus peuvent être adop-tés en pratique. L’ustekinumabsa une efficacité dans le rhu-matisme psoriasique, maiscelle-ci semble légèrement infé-rieure à celle des anti-TNF, etla molécule ne dispose pas dece fait d’une AMM dans cetteindication, au moins pour lemoment. Plus récemment, lebriakinumab, autre IgG1humaine anti-IL12/23p40, a vuson développement cliniquearrêté en raison notammentd’une incidence augmentéed’évènements indésirables car-diovasculaires ischémiquesmajeurs (5).

DERMATOLOGIE

biothérapiesdu psoriasisdu psoriasis

par le Pr Hervé Bachelez, service de dermatologie, hôpital Saint-Louis / APHP


3. Agents en développement

Des anticorps humains ciblantla voie de l’IL-17 sont actuelle-ment en phase de développe-ment, avec une efficacité pro-metteuse dans les essais dephase II. Des molécules ciblantl’IL-22, et l’IL-23 sont égale-ment à l’étude.

4. Limites des traitementsbiologiques ciblés :

Les traitements biologiques ontdémontré leur efficacité chezdes malades atteints de psoria-sis sévère cutané et/ou de rhu-matisme psoriasique, sans pourl’instant de toxicité cumuléecomme cela peut être observépour les traitements systé-miques conventionnels. Ilsnécessitent cependant un bilanpréthérapeutique approfondi,et une surveillance étroite,principalement du fait durisque infectieux accru (1).Toutefois, ils ne sont pas effi-caces chez la totalité desmalades atteints de psoriasissévère, sans doute en partie enraison des mécanismes phy-siopathologiques hétérogènes

impliqués dans différentsgroupes de malades. Ainsi, onpeut expliquer la moindre effi-cacité des inhibiteurs du TNFdans les psoriasis pustuleux parles mécanismes spécifiquesimpliqués dans ces formes depsoriasis, comme c’est le caspour certains membres de lafamille des IL-1, en l’occur-rence l’IL-36, dans les formesgénéralisées (6, 7).On peut espérer que le dévelop-pement de traitements ciblés vase poursuivre en tenant comptede l’avancée des connaissancesphyisopathologiques sur les dif-férentes formes de cette maladiemultigénique complexe, dont ledénominateur commun estl’impact psychologique, et socio-professionnel majeurs, source dehandicaps posant un réel pro-blème de santé publique. Enattendant, les biothérapies ontconsidérablement élargi les pres-pectives thérapeutiques pour lebien des malades, mais il fautrappeler qu’elles ne sont indi-quées que dans les formes graves,chroniques de la maladie, en casd’échec, d’intolérance ou decontre-indication des traitementsconventionnels qui restent trèsutiles au quotidien. ■

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1. Pathirana D, Ormerod AD, Saiag P, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol.2009 Oct ; 23 Suppl 2 : 1-70. Erratum in: J Eur Acad Dermatol Venereol.2010 ; 24:117-8.

2. Gniadecki R, Kragballe K, Dam TN, et al. Br J Dermatol. 2011 ; 164:1091-6. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10213.x. Epub 2011 Apr 11.

3. Leonardi C, langley RG, Papp K, et al. Arch Dermatol. 2011 ; 147:429-36.Epub 2010 Dec 20.

4. Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P, et al. N Engl J Med. 2010 ;362:118-28.

5. Ryan C, Leonardi CL, Krueger JG, et al. JAMA. 201 ; 306:864-71.6. Marrakchi S, Guigue P, renshaw BR, et al. N Engl J Med. 2011 ; 365:620-8.7. Viguier M, Guigue P, Pagès C, et al. Ann Intern Med. 2010 ; 153 : 66-7.


Figure 1. Traitement biologiques du Psoriasis avec AMMen France.



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S elon l’OMS, il y a 140000nouveaux cas de méla-nome détectés et 40000

décès chaque année dans lemonde. Plus de 50 % despatients ont moins de 59 ans.Aux États-Unis, 68000 nouveauxpatients ont un diagnostic demélanome et 8650 décès ont étéenregistrés en 2009. En Europe ily a 70 000 nouveaux cas dia-gnostiqués et plus de 15 000morts chaque année. Les per-sonnes de race blanche repré-sentent la majorité des cas car lalumière du soleil est un facteurcontributif tandis qu’une peaucolorée offre une certaine pro-tection. La survie au bout de 5ans dans le mélanome métasta-tique à distance est inférieure à10 % et l’espérance de surviemédiane de seulement 6-9 mois.La chirurgie et la chimiothérapieplus rarement la radiothérapiesont fréquemment utilisés pourtraiter les mélanomes avancés.

En France près de 80 000 à90 000 nouveaux cas de can-cer de la peau, dont 8000 nou-veaux cas de mélanomes, sontdiagnostiqués et près de 1400personnes en meurent chaqueannée. En Suisse chaque annéeentre 1000 et 1200 nouveaux

malades sont atteints de méla-nome malin et 220 environdécèdent de la maladie.

Les agents chimiothérapeu-tiques classiques comme laDacarbazine (DTIC) ou la Foté-mustine obtiennent seuls destaux de réponse variable de 5-20 %. L’agent cytotoxiqueDTIC est l’étalon des traite-ments actuels bien que son effi-cacité réelle repose sur desétudes très anciennes. Le seulmédicament nouveau ces 15dernières années était l’Inter-leukine 2. L’utilisation d’uneIL2 est associée à une toxicitéélevée et des coûts importants,et son efficacité si faible qu’iln’a pas eu d’AMM en Europe.

La prise en charge des méla-nomes malins métastatiques vaconnaître une nouvelle ère,avec l’avènement de deuxmolécules qui allongent la sur-vie et réduisent le risque dedécès. Elles sont déjà dispo-nibles, soit en ATU, soit com-mercialisées.

IPILUMUMAB

L’Ipilimumab (Vervoy*) est unanticorps monoclonal (mAb)entièrement humain qui cibleles lymphocytes T cytotoxiquesAssociés à l’Antigène 4(CTLA4). La présence duCTLA4 sur les cellules T agitcomme un interrupteur désac-tivant le système immunitaire.En neutralisant le CTLA4, ipili-mumab active ou stimule lesystème immunitaire pour sedébarrasser des cellules cancé-reuses. Les patients cancéreuxont tous un système immuni-taire différent et des réponsesvariables à un antigène, ce quirend difficile la présélection de

ceux qui vont bien répondre autraitement AcM et l’exclusiondes non-répondeurs.

Ce traitement a été découvertet développé par Medarex (quifait partie maintenant de Bris-tol Myers Squibb/BMS) grâceà la technologie des AC mono-clonaux vers 1993. Ipilimumaba subi des essais cliniques pen-dant plus d’une décennie et laphase avancée II-III des essaisdure depuis plus de 7 ans ayantabouti à une AMM FDA etEMA (européenne) en 2011.Cet anticorps monoclonal cibleles CTLA4 et active le systèmeimmunitaire du patient traité.Il a doublé le taux de surviechez les patients atteints demélanome métastatique et estle premier médicamentapprouvé en europe dans lemélanome métastasé à dis-tance depuis 10 ans.L’efficacité et l’innocuité deYervoy ont été établies pardeux grandes études interna-tionnales. La première a portésur 676 patients atteints dumélanome métastatique enechec d’au moins un traite-ment préalable. Les partici-pants avaient des cancersmétastasés et qui ne pouvaientpas être enlevés chirurgicale-ment. L’étude était conçuepour mesurer la survie despatients après le début du trai-tement. Les patients désignésau hasard ont reçu soit le Yer-voy et un vaccin antitumoralexpérimental appelé gp100,ou bien le Yervoy seul, oubien le vaccin seul.

Ceux qui reçurent la combi-naison du Yervoy et du vac-cin ou bien le Yervoy seul sur-vécurent en moyenne 10 moisalors que ceux qui reçurentseulement le vaccin expéri-

mental ne survécurent qu’enmoyenne 6 mois et demi. Leseffets secondaires les pluscommuns qui peuvent résul-ter de réactions auto-immunesassociées à la prise de Yervoysont la fatigue, la diarrhée, deséruptions cutanées, des défi-ciences endocrines et uneinflammation des intestins.Des réactions auto-immunessévères ou fatales ont eu lieudans 12,9 % des cas. En casd’apparition d’effets secon-daires sévères, l’administra-tion de Yervoy a été stoppéeet un traitement aux cortico-stéroïdes entrepris. Il est bonde noter qu’une partie despatients ayant positivementrépondu au traitement n’ontmanifesté l’amélioration qu’aubout de plusieurs semaines.Ainsi l’évaluation de laréponse utilisant les classiquescritères RECIST n’est pas adap-tée à ce traitement. De nou-veaux critères objectifs sontnécessaires pour évaluer laréponse de la tumeur au trai-tement dans les essais d’agentsimmunomodulateurs, les vac-cins contre le cancer, la thé-rapie génique et des cyto-kines.

La deuxième étude a comparéchez 500 malades atteints demélanome métastatique naïfde traitement chimiothéra-pique un traitement par chi-miothérapie seule (DTIC) àl’association DTIC-ipilimu-mab. Les nouveaux résultats,publiés en juin 2011 à l’ASCOet dans le N Eng J Med, ontdonc confirmé l’intérêt decette molécule, qui, combinéeà la chimiothérapie dacarba-zine, a amélioré le taux de sur-vie à 1 an (47,3 % vs 36,3 %),à 2 ans (28,5 % vs 17,9 %)ainsi qu’à 3 ans (20,8 % vs

DERMATOLOGIE

par le Pr Philippe Saiag, service de dermatologie, Ambroise Paré / APHP

nouveautés thérapeutiquesdans le mélanomedans le mélanome


12,2 %). Là encore, ces excel-lents résultats se sont accom-pagnés d’un certain nombred’effets secondaires potentiel-lement graves, beaucoup plusfréquents qu’avec la chimio-thérapie seule (56,3 % contre27,5 %). Toutefois, aucundécès ni perforation gastro-intestinale n’ont été observés,ont souligné les auteurs.En raison des effets secondairespuissants et inaccoutumés duYervoy, cette thérapie doit êtreutilisée et surveillées par desprofessionnels habitués à cesrisques non-négligeables. Unguide sur le traitement seraaussi distribué aux patientspour les informer au mieux surces effets secondaires poten-tiels.

Mélanome : Une nouvelleère dans le traitement grâceau vemurafenibNew England Journal of Médicine

Ce nouveau médicament, levemurafenib (Zelboraf),

semble permettre une réduc-tion du risque de progressionde la maladie et une trèsgrande amélioration de la sur-vie globale à court terme.Le principe de Vemurafenibest d’inhiber l’action del’enzyme BRAF lorsqu’il porteune mutation sur le codon600. 40 à 60 % de ces méla-nomes sont porteurs de muta-tions du gène BRAF. Cesmutations entraînent une acti-vité permanente de BRAF quicontribue à une division cel-lulaire incontrôlée des cellulescancéreuses.

L’étude a été menée sur 675patients adultes randomiséspour recevoir soit la dacarba-zine administrée par voieintraveineuse à une dose de1,000 mg par mètre carré desurface corporelle toutes lestrois semaines soit vemurafe-nib donné par voie orale à rai-son de 960 mg deux fois parjour.A 6 mois, les résultats étaienttels que les chercheurs ont

interrompu l’essai pour mettretous les patients sous vemura-fenib : le taux de survie étaitde 84 % dans le groupe traitépar vemurafenib, contre 64 %pour celui traité par dacarba-zine. La survie globale, autre-ment dit le délai entre l’entréedans l’étude et le décès (toutescauses confondues), avait net-tement progressé, la moitiédes patients survivant plus de12,3 mois sous vemurafenib,contre 8 mois sous chimio-thérapie. Plus impressionnanteencore, l’amélioration de lasurvie sans progression de lamaladie (période durantlaquelle la maladie n’évoluepas), dépasse 5,3 mois sousvemurafenib contre 1,6 moissous chimiothérapie. Globa-lement, le vemurafenib aréduit de 63 % le risque dedécès, et de 74 % celui deprogression de la maladie, parrapport au dacarbazine. Enoutre, le taux de réponse,autrement dit la proportion depatients ayant vu la taille deleur tumeur diminuer, était

près de 10 fois plus élevéavec vemurafenib.Naturellement, de tels résul-tats ne vont pas sans un cer-tain prix à payer. Les effetssecondaires les plus fréquentsdu vemurafenib étaientd’ordre cutané, suivis de dou-leurs articulaires et de fatigue.Des réactions de photosensi-bilité moyennement ou trèssévères ont aussi été observéeschez certains patients, ainsique des carcinomes épider-moides cutanés à type dekérathoacanthome qu’il suffitd’enlever chirurgicalement.Les patients sous chimiothé-rapie ont, quant à eux, et sansgrande surprise, souffert defatigue, de nausées, de vomis-sements et de neutropénie(chute des globules blancs),notent les auteurs.

Au total 2 extraordinairesavancées. Qui en apellentd’autres, comme des antiBRAFà spectre plus large, ou desanti_MEK développés parGSK. ■



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1. Avertissement

La loi n° 2004-810 du 13 août2004 relative à l’Ass uranceMaladie, a créé la Haute Auto-rité de santé et a précisé sesmissions, notamment dans ledomaine des affections delongue durée (article R.161-71du code de la sécurité sociale).En son article 6, elle modifiel’article L.322-3 du code de lasécurité sociale qui définit lescirconstances d’exonération duticket modérateur pour l’assuréet, l’article L324-1 du mêmecode qui précise les obligationsen cas d’affection de longuedurée, notamment celle d’éta-blir un protocole de soins defaçon conjointe, entre le méde-cin et le médecin conseil de lasécurité sociale. Ce protocoleest signé par le patient ou sonreprésentant légal.Conformément à ses missions,fixées par le décret n° 2004-1139 du 26 octobre 2004, laHaute Autorité de Santé for-mule des recommandations surles actes et prestations nécessi-tés par le traitement des affec-tions mentionnées à l’articleL.324-1 pour lesquelles la par-ticipation de l’assuré peut-êtrelimitée ou supprimée, en appli-cation du 3° de l’article L.322-3.Ces recommandations portentle cas échéant sur les condi-tions dans lesquelles doiventêtre réalisés ces actes et pres-tations, notamment leur fré-quence de réalisation. La listedes actes et prestations qui suitcible ainsi l’ensemble des pres-tations qui peuvent apparaîtrejustifiées pour la prise encharge d’un malade en ALD,lors d’un suivi ambulatoire. Elledoit servir de base aux proto-coles de soins pour les patientsen ALD, en sachant que cer-taines situations particulières

de complications faisant l’objetd’hospitalisation peuvent êtreà l’origine d’actes et de soinsnon listés ici.Élaboration HAS/INCa desguides ALD 30 Tumeurmaligne, affection maligne dutissu lymphatique ou hémato-poïétique La loi n° 2004-806du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a créél’Institut National du Cancer.L’Institut est chargé de coor-donner les actions de luttecontre le cancer. A ce titre, il anotamment pour missions : la« définition de référentiels debonnes pratiques et de prise encharge en cancérologie »,l’« information des profession-nels et du public sur l'ensembledes problèmes relatifs au can-cer » et le « développement etsuivi d'actions communes entreopérateurs publics et privés encancérologie dans lesdomaines de la prévention, del'épidémiologie, du dépistage,de la recherche, de l'enseigne-ment, des soins et de l'évalua-tion ».Ainsi dans le cadre de l’élabo-ration des guides de l’ALD 30Tumeur maligne, affectionmaligne du tissu lymphatiqueou hématopoïétique, l’InstitutNational du Cancer apporteson expertise et définit lecontenu médical du guide ALDselon la méthodologie définiepar la Haute Autorité de Santéet sous son pilotage.

2. Critère médicaux d’admissionen vigueur (Décret n°2011-77

du 19 janvier 2011)

ALD 30 « Tumeur maligne,affection maligne du tissu lym-phatique ou hématopoïétique »Relèvent d'une exonération duticket modérateur les affectionsmalignes caractérisées par :

– des arguments objectifsindiscutables : histologie,perturbations hématologiqueou humorale caractéris-tiques ;

– ou, en l'absence de preuvedirecte, un faisceau d'argu-ments cliniques, radiolo-giques ou biologiquesconvergents et emportant ladécision médicale.

L'exonération initiale est accor-dée pour une durée de cinqans, renouvelable dès lors quela poursuite d'une thérapeu-tique lourde ou la prise encharge diagnostique et théra-

peutique des séquelles liées àla maladie ou aux traitements,notamment l'usage permanentd'appareillages, sont néces-saires.Toute récidive ou apparitiond'une séquelle tardive gravedont le lien de causalité avecle traitement est établi conduità la reprise de l'exonération duticket modérateur.

3. Liste des acteset prestations

3.1 Actes médicaux et para-médicaux

DERMATOLOGIE

Tumeur maligne, affection malignedu tissu lymphatique ou hématopoïtique

MÉLANOME CUTANÉ

Professionnels Situations particulières

Médecin généraliste Tous les patients – bilan initial – traitement – sur-veillance et suivi

Dermatologue Tous les patients – bilan initial – traitement – sur-veillance et suivi

Radiologue Tous les patients – bilan initial – traitement – sur-veillance et suivi

Chirurgien Tous les patients – bilan initial – traitement – sur-veillance et suivi

Oncologue médical Tous les patients – bilan initial – traitement – sur-veillance et suivi

Oncologue radiothérapeute Tous les patients – bilan initial – traitement – sur-veillance et suivi

Pathologiste Examen anatomopathologique (diagnostic, recherche derécidive)

Autres spécialistes Selon besoin, en fonction notamment des complications

Infirmier Selon besoin, soins à domicile

Psychologue Selon besoinPrestation dont le remboursement n’est pas prévu parla législation (prise en charge possible dans le cadrede structures hospitalières ou d’un réseau)

Diététicien Selon besoinPrestation dont le remboursement n’est pas prévu parla législation (prise en charge possible dans le cadrede structures hospitalières ou d’un réseau)

Kinésithérapeute Selon besoin (rééducation, soins palliatifs)


Éducation thérapeutiqueL’éducation thérapeutique despatients atteints d’un cancerconstitue une dimension del’activité de divers profession-nels. Elle doit veiller à l’impli-cation du patient et de sonentourage : intelligibilité de samaladie, maîtrise des gestestechniques et adaptation dumode de vie. L’éducation thé-rapeutique vise à faire acqué-rir au patient (en lien avec sonentourage) des compétences luipermettant de gérer sa maladie,de réaliser lui-même les gestes

liés aux soins et de prévenir lescomplications évitables.Ces actions d’éducation requiè-rent le concours de différentsprofessionnels de santé, quipeuvent intervenir au moyend’actes individuels auprès desmalades ou par une éducationde groupe. Ces actions peuventexister aujourd’hui mais avecune organisation insuffisante,et sans que leur prise en chargene soit toujours prévue. Lacoordination des différents pro-fessionnels est préférable à lajuxtaposition d’actes.

Actes Situations particulières

Hémogramme Tous les patients – Bilan initial et suivi

Clairance calculée de la créatinine Tous les patients – Bilan initial et suivi

Bilan d’hémostase Selon besoins, bilan initial

ASAT, ALAT, phosphatases Selon besoins, bilan initial et suivialcalines, gamma GT

Dosage des LDH Selon besoins, bilan initial et suivi

TSH Bilan préalable à la prescription de l’interféron alpha– si besoin

Autres examens Selon besoins, bilan initial, suivi et nature du traite-ment

3.2 Biologie

3.4 Traitements et dispositifs médicaux


Examens anatomopathologiques Tous les patients – Bilan initial et suivi

Dermatoscopie [dermoscopie] Tous les patients – Bilan initial et suivi

Tomodensitométrie Tous les patients – Bilan initial et suivicervicothoraco-abdominopelvienneavec injection de produit de contraste

Tomodensitométrie cérébrale Bilan d’extension en fonction du stade et suivi

IRM cérébrale Bilan d’extension et suivi

Échographie de la peau et Tous les patients – Bilan initial et suivides tissus mous

Échographie abdominopelvienne Selon avis spécialisé

TEP Scan au FDG-glucose corps entier Bilan d’extension en fonction du stade – com-plément de la tomodensitométrie selon RCP*

ECG +/- échographie cardiaque Bilan préalable à la prescription de l’interféronalpha

Scintigraphie osseuse Selon besoin

* Réunion de concertation pluridisciplinaire (cf. guide médecin).


TTrraaiitteemmeennttss pphhaarrmmaaccoollooggiiqquueess ((11))

Interféron alpha Traitement adjuvant

Cytostatiques Mélanome avec métastases

Antiémétiques Effets indésirables de la chimiothérapie

Antifongiques Effets indésirables de la chimiothérapie

Antidiarrhéiques Effets indésirables de la chimiothérapie

Facteurs de croissance granulocytaire Effets indésirables de la chimiothérapie

Facteurs de croissance érythrocytaire Effets indésirables de la chimiothérapie

Antidépresseurs Effets indésirables de l’interféron alpha

Antalgiques de palier 1 à 3 Adaptation selon l’intensité des douleurs

Corticoïdes Co antalgiques

Imipramine Douleurs neuropathiques

Amitriptyline, Gabapentine Douleurs neuropathiques périphériquesPrégabaline

Topiques cicatrisants Effets indésirable de la radiothérapie

Bisphosphonates (acide pamidronique, Selon indicationsacide zolédronique, acide clodronique)

Laxatifs oraux Selon besoin, notamment sous traitementopioïde ou à visée palliative

Bromure de méthylnaltrexone Prise en charge de la constipation liée auxopioïdes chez les patients présentant une patho-logie à un stade avancé et relevant de soinspalliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habi-tuels a été insuffisante

Antibiothérapie Selon besoins en fonction des complications

Solutions pour nutrition parentérale Lorsque l'alimentation orale ou entérale estimpossible, insuffisante ou contre-indiquée

TTrraaiitteemmeennttss cchhiirruurrggiiccaauuxx Selon indications

TTrraaiitteemmeenntt ppaarr rraaddiiootthhéérraappiiee Selon indications

TTrraaiitteemmeenntt ppaarr rraaddiiooffrrééqquueennccee Selon indications

Chimio-hyperthermie intravasculaire Selon indications

DDiissppoossiittiiffss mmééddiiccaauuxx,, aalliimmeennttss ddiiééttééttiiqquueess ddeessttiinnééss àà ddeess ffiinnss mmééddiiccaalleessssppéécciiaalleess eett aappppaarreeiillss ddiivveerrss dd’’aaiiddee àà llaa vviiee

Dispositif de neurostimulation Prise en charge de la douleurtranscutanée

Dispositifs de contention Prévention et traitement du lymphoedème

Autres dispositifs d’aide à la vie Selon besoins, soins palliatifs, chimiothérapieà domicile

Aliments diététiques destinés à des Dénutrition ou risque de dénutrition (selon les fins médicales spéciales (ADDFMS) critères définis à la LPPR)régis par l’arrêté du 20/09/2000 (liste actualisée chaque année) dispositifs d’administration et prestations associées

1 Pour des raisons de simplicité, les guides citent généralement les classes thérapeutiques sans détaillerl'ensemble des médicaments indiqués dans la pathologie concernée.Cependant, chaque médicament n'est concerné que dans le cadre précis de son Autorisation de mise surle marché (AMM). Si pour des raisons explicites tel n'est pas le cas, et plus généralement pour toute pres-cription d'un produit hors AMM, qui s'effectue sous la seule responsabilité du prescripteur, celui-ci doiten informer spécifiquement le patient.

3.3 Actes techniques

CONDITIONS DE REALISATION DES ACTES D’EXERESE DE LESION

SUPERFICIELLE DE LA PEAU



ntifiq

ueINTRODUCTION

L’évaluation des conditions de réa-lisation de l’exérèse de lésion super-ficielle de la peau a été demandéepar l’Uncam, en particulier lorsqu’ils’agissait de nævus et de tumeursmalignes, et qu’elle était réalisée encabinet. Cette évaluation concerneparticulièrement les actes d’exérèsede lésion superficielle de la peauréalisés sous anesthésie locale. Elleporte sur l’analyse de la sécurité dece type de chirurgie, la formationdes praticiens concernés, l’envi-ronnement (équipement, instru-ments et consommables), les règlesde bonne pratique (en matière deprévention du risque infectieux etd’anesthésie) et la description duparcours type du patient. L’exérèsede lésion superficielle de la peauest actuellement décrite dans 17actes de la CCAM listés dans letableau ci-dessous.

CONTEXTE

Les lésions cutanées peuvent êtrebénignes ou malignes. Les tumeurscutanées cancéreuses représententun problème de santé publique, carelles sont très fréquentes, leur inci-dence est en constante augmenta-tion, elles sont associées à unegrande morbidité, et ont la capacitéà métastaser en mettant en jeu lepronostic vital du patient. En cas detumeur cliniquement suspecte demalignité ou maligne, il s’agit dutraitement de 1ère intention. Leslésions cutanées bénignes sontmajoritairement prises en chargepar des techniques autres que chi-rurgicales d’exérèse cutanée super-ficielle. L’activité chirurgicale d’exé-rèse de lésion cutanée (exérèsesimple ou avec réparation) est trèsfréquente, et majoritairement réali-sée en cabinet de ville.

EVALUATION

Méthode:La méthode d’évaluation proposéepar la Haute Autorité de santé pourévaluer les conditions de réalisa-tion des actes est fondée sur:

– l’analyse critique des donnéesde la littérature scientifique et ;

– l’avis d’experts des spécialitésconcernées par les actes évalués,et réunis dans un groupe de tra-vail.

Sécurité de la chirurgie cutanée:Selon les données de la littérature etl’avis des experts, l’exérèse delésion superficielle de la peau estune chirurgie sûre, car son taux decomplications (anesthésique, infec-tieuse et hémorragique) est faible(6 %), et à 90 % de gravité mineure(ne nécessitant pas une reprise chi-rurgicale ou un traitement par voiegénérale).

Conditions de réalisation:Formation:La formation de chirurgie cutanéefait partie de la formation initialede différentes spécialités, principa-lement de dermatologie, chirurgieplastique et réparatrice, chirurgiegénérale, ORL et chirurgie maxillo-faciale. D’autres spécialités peu-vent être concernées selon la loca-lisation des lésions. Des formationscomplémentaires en chirurgie cuta-née sont disponibles. La formationcontinue, dans le domaine del’anesthésie (formation continueaux gestes d’urgence) est égalementfondamentale, car les techniquesde traitements des accidents évo-luent rapidement.Environnement:L’environnement nécessaire pourune exérèse de lésion superficiellede la peau, réalisée sous anesthésielocale (cas le plus fréquent) a étédéfini dans ce rapport. Quel quesoit le lieu de réalisation de l’exé-rèse (salle dédiée ou bloc opéra-toire, dans un cabinet ou un éta-blissement de soins) et le type delésion (présumée bénigne, suspectede malignité ou maligne), cet envi-ronnement (équipement, instru-ments et consommables néces-saires) et le parcours type du patientsont les mêmes:

• Équipement:L’équipement de la salle danslaquelle est pratiquée l’exérèsed’une lésion superficielle de la

peau réalisée sous anesthésie localedoit comprendre au minimum:– une table opératoire,– un éclairage opératoire adapté,– un appareil d’électrocoagulation

mono et/ou bipolaire,– du matériel de réanimation pour

les premiers soins d’urgence,– boîte pour objets piquants, cou-

pants et tranchants (respect desprocédures d’élimination desdéchets contaminés cf. « Guidede prévention des infections liéesaux soins réalisés en dehors desétablissements de santé », publiépar la DGS en 2006),

– un autoclave de type B (normeEN13060 AFSSAPS), de l’eaudéminéralisée, un emballageet/ou sertisseuse, une impri-mante papier pour la traçabilitéen cas de choix de stérilisationdes instruments médicaux par lachaleur humide à 134 °C pen-dant 18 minutes ou utilisationde matériel à usage unique.

• Instruments et consommablesnécessaires:

– bistouri à manche plat ou rond,prémonté à usage unique oumanche stérilisable sur lequel onmonte des lames stériles jetables,

– lames de bistouri à usageunique,

– punchs de diamètre de 3 à6 mm,

– curettes tranchantes,– pinces avec et sans griffes,– paire de ciseaux courbes à bouts

pointus et mousses,– seringue à usage unique,– porte-aiguille fin,– aiguilles à usage unique,– petits crochets à peau,– pinces à hémostase,– crayon dermographique à usage

unique,– réglette graduée,– produit permettant une hémo-

stase (solution de chlorure fer-rique à 20 %),

– tampons hémostatiques enréserve,

– champs stérile fenêtré,– draps stérile de table (1 par

patient), mis après essuyagehumide des surfaces entre 2patients,

– gants stériles (1 paire pour le der-matologue et une autre pourl’aide opératoire),

– masque,– bonnet,– compresses stériles,– fils à sutures : un résorbable et

un fil à peau (il existe différentstypes de points de sutures dont lechoix est déterminé par la loca-lisation de l’incision, la tensionsur les bords d’incision, l’expé-rience et les habitudes de l’opé-rateur),

– pansement,

– blouse chirurgicale recomman-dée pour les actes complexes(réparation par greffe ou lam-beau cutané par exemple),

– solution antiseptique moussante,eau stérile et solution antisep-tique alcoolique,

– anesthésique topique (patch oucrème) pour préparer à uneanesthésie locale,

– anesthésique local,– essuie-mains à usage unique.

Respect des règles de bonne pra-tique:Que le patient soit pris en chargeen cabinet ou en établissement desoins, l’exérèse de lésion superfi-cielle de la peau, présuméebénigne ou maligne, doit être réa-lisée dans le respect des règlesactuelles de bonne pratique:

Prévention du risque infectieux:Respect des règles de bonne pra-tique en vigueur du « Guide de pré-vention des infections liées auxsoins réalisés en dehors des éta-blissements de santé », publié parla DGS en 2006, et des « 100recommandations pour la sur-veillance et la prévention des infec-tions nosocomiales », publiées parle ministère de l’Emploi et de laSolidarité (2e édition) en 1999.

Anesthésie:En chirurgie cutanée, tous lesmodes d’anesthésie peuvent êtremis en oeuvre, mais le plus sou-vent, il s’agit d’une anesthésielocale ou locorégionale adminis-trée par l’opérateur. Ce dernier doitavoir une bonne connaissance dumode d’action et de la toxicité desproduits qu’il utilise, et des limitesdans lesquelles il peut prendre encharge lui-même l’anesthésie deson patient. Le mode d’anesthésiechoisi doit toujours tenir comptede l’acte chirurgical à effectuer(durée, localisation anatomique),du patient (âge, état général, trai-tements en cours) et de l’environ-nement (cabinet, chirurgie ambu-latoire, patient hospitalisé). Lepatient doit être informé sur lemode d’anesthésie choisi, la duréede cette anesthésie, les effets secon-daires éventuels.Particularité pour l’enfant: Pour lespetites lésions, l’anesthésie localeest discutée au cas par cas chez lepetit enfant. La pratique d’une anes-thésie locale au cabinet est déli-cate s’il est âgé de moins de 6 ans(sauf si l’enfant est calme et la lésionde petite taille) (avis d’experts).La réalisation de l’exérèse de lésioncutanée superficielle sous anes-thésie générale ou anesthésie tron-culaire, nécessitant le recours à unmédecin anesthésiste réanimateur,doit répondre aux conditions du

DERMATOLOGIE

Chapitre Codes16.03.07 QZFA036, QZFA004, QZFA031, QZFA011, QZFA003,

QZFA035, QZFA03002.02.03 BAFA012, BAFA006, BAFA00503.02.04 CAFA00207.02.01 HAFA00806.02.01.02 GAFA00707.03.08.08 HKFA00808.03.03.03 JHFA015, JHFA01808.04.05.0208.04.05.02 JMFA002


décret sur la sécurité anesthésique(n° 94-1050 du 5 décembre 1994,relatif aux conditions techniquesde fonctionnement des établisse-ments de santé, en ce qui concernela pratique de l’anesthésie, et modi-fiant le Code de la santé publique).

Parcours type du patient:Quel que soit son lieu de réalisa-tion, l’acte d’exérèse de lésionsuperficielle de la peau, bénigneou maligne, se décline en 3 étapes:– Une consultation préopératoire1,

où sera discuté le diagnostic pré-sumé de la lésion, les modalitésde traitement et les suites opéra-toires. Elle comprend aussi l’infor-mation du patient sur l’anesthésielocale et sur la chirurgie cutanée,avec remise d’une fiche d’infor-mations et l’envoi d’un courrierau médecin traitant, avec copieau patient.

– L’intervention proprement dite,nécessitant un équipement, desinstruments et consommablesdécrits dans ce rapport. Un aideest le plus souvent requis pourla réalisation des techniquescomplexes. La durée opératoireest variable (24 minutes enmoyenne [1 étude prospective]et de 45 minutes à 1 heure selonles experts) selon la complexitéde l’intervention, la présence oupas d’un aide opératoire et lesfacteurs inhérents au patient. Lacomplexité du geste chirurgicaldépend principalement de lalocalisation (localisations pré-

sentant une difficulté techniquesupplémentaire: face, extrémi-tés, périnée, car générant desconséquences fonctionnelleset/ou esthétiques à fort préjudice)et de la surface de la perte desubstance après exérèse (lésionet marges d’exérèse). En effet, laperte de substance diffère aprèsexérèse selon l’élasticité de lazone. La surface de la perte desubstance (PDS) créée par l’inter-vention peut être assimilée à lamultiplication de la plus grandelongueur par la plus grande lar-geur du dessin préopératoire.

– La phase postopératoire com-prenant:

- la rédaction d’un compte-renduopératoire standardisé etdétaillé, d’un bordereau dedemande d’examen anatomo-pathologique, ainsi qu’unelettre au médecin traitant ;

- une consultation postopératoireavec ablation des fils et informa-tion sur le résultat histologiquedans un délai variant de 5 à 21jours, selon le type d’interven-tion, et rédaction d’un compte-rendu complet adressé au méde-cin traitant.

Cas particuliers:Cas pouvant nécessiter une priseen charge en hospitalisation dejour:Une prise en charge ambulatoireen hospitalisation de jour peuts’avérer nécessaire:– en cas de recours à l’anesthésie

générale ou locorégionale, parun médecin anesthésiste réani-mateur;

– dans les situations avec comor-bidités (risques cardio-vascu-laires dont insuffisance corona-rienne, prise d’anticoagulants,troubles du rythme, prothèse val-vulaire, port de stimulateur car-diaque ou d’un dispositifimplanté sensible aux impul-sions électromagnétiques);

– en cas de tumeurs invasivesd’emblée ou de récidives, d’exé-rèses de plus de 10 cm2, de lanécessité de réaliser un décolle-ment cutané important.

Les autres indications sont excep-tionnelles.Ces cas particuliers peuvent néces-siter un environnement spécifiqueen termes d’équipement, d’instru-ments et consommables, des pré-cautions et une surveillance parti-culières non évalués dans cerapport.Particularités de la prise en chargede lésions suspectes ou malignes:Les particularités de la prise encharge des patients en cas de lésionsuspecte ou maligne sont:– l’information du patient de sa

prise en charge par un réseau villehôpital de cancérologie, et sur lefait que son dossier sera enregis-tré par une Unité de concertationoncologique pluridisciplinaire encas de mélanome, de carcinomeépidermoïde et de carcinomebasocellulaire de mauvais pro-nostic;

– l’exérèse est réalisée avec res-pect de la marge de sécuritérecommandée pour les tumeursmalignes;

– une exérèse transfixiante est par-fois nécessaire du fait de l’agres-sivité de l’envahissement tumo-ral dans certaines régionsanatomiques (oreille, lèvre, nezou paupières) ;

– l’exérèse en bloc de la lésion àretirer est habituellement orien-tée en cas de suspicion de mali-gnité.

CONCLUSION

La chirurgie d’exérèse de lésionsuperficielle de la peau est une chi-rurgie sûre, adaptée à une réalisa-tion en externe ou en ambulatoireet sous anesthésie locale. Sesconditions de réalisation en termesde formation, d’environnement etde respect des règles de bonne pra-tique en vigueur ont été définiespar la HAS. Elles ne dépendent nidu lieu de réalisation de l’exérèse(salle de consultation, salle dédiéeou bloc opératoire, dans un cabinetou un établissement de soins) ni dutype de lésion (présumée bénigne,suspecte de malignité ou maligne).Une prise en charge en hospitali-sation de jour peut s’avérer néces-saire pour les cas nécessitant desprécautions et une surveillance par-ticulières. Dans ce rapport, ces casont été cités sans évaluation del’environnement spécifique qu’ilsnécessitent. ■

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11..DDeennoommiinnaattiioonn :: Leucodinine B 10 %, pommade - 22.. CCoommppoossiittiioonn qquuaalliittaattiivvee eett qquuaannttiittaattiivvee ::Mequinol : 10.0 g - Macrogol 1500 : 54.0 g - Macrogol 300: 36.0 g - Pour 100 g de pommade -33.. FFoorrmmaa pphhaarrmmaacceeuuttiiqquuee :: Pommade - 44.. DDoonnnnééeess cclliinniiqquueess -- 4.1 Indications thérapeutiques:Traitement local des hyperpigmentations mélaniques acquises, notamment : mélasma, méla-nose post inflammatoire et chimique (parfum). - 4.2 Posologie et mode d’administration: Deuxapplications par jour. Le rythme des applications peut être réduit au fur et à mesure de l’amélio-ration. Lorsque la dépigmentation est obtenue, il est préférable de poursuivre le traitement aumoins une fois par semaine. Il est nécessaire d’assurer une photoprotection locale. - 4.3 Contre-indications: Hypersensibilité au méquinol. Enfant de moins de 12 ans - 4.4 Mise en garde etprécautions particulières d’emploi : Eviter l’exposition au soleil des régions hyperpigmentées ouassurer une photoprotection locale tant pendant le traitement qu’après celui-ci par l’usage d’unecrème antisolaire écran total. Eviter le contact avec les yeux et les muqueuses. - 4.5 Interactionsavec d’autres médicaments et autres formes d’interactions: Eviter les mélanges avec d’autrescrèmes ou pommades (risque d’incompatibilité, en particulier avec des oxydants ou des com-posés métalliques) - 4.6 Grossesse et allaitement: Grossesse: En clinique, aucun effet malfor-matif ou foetotoxique n’est apparu à ce jour. Toutefois, le suivi de grossesses exposées auméquinol est insuffisant pour exclure tout risque. En conséquence, par mesure de précaution, ilest préférable de ne pas utiliser ce médicament pendant la grossesse. Allaitement: En l’absencede données, l’utilisation de ce médicament est à éviter pendant l’allaitement - 4.7 Effets surl’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines - 4.8 Effets indésirables: Réactionsà type d’irritation ou de sensibilisation au méquinol (rare). Risque d’hypermélanose post inflam-matoire. Des cas de leucomélanodermie inhomogène avec dépigmentation en confettis au sited’application et quelques cas d’hypermélanose survenant à distance des zones traitées ont été rap-portés. 4.9 Surdosage - 55.. PPrroopprriiééttééss pphhaarrmmaaccoollooggiiqquueess:: 5.1 Propriétés pharmacodynamiques:Agent depigmentant (D.dermatologie) - 5.2 Propriétés pharmacocinétiques - 5.3 Données desécurité précliniques - 66..DDoonnnnééeess PPhhaarrmmaacceeuuttiiqquueess:: 6.1 Incompatibilités - 6.2 Durée de conser-vation: 5 ans - 6.3 précautions particulières de conservation - 6.4 Nature et contenance du réci-pient: Tube en aluminium de 30 g, recouvert intérieurement d’un vernis époxyphénolique et fermépar un bouchon en polyéthylène haute densité blanc. - 6.5 Mode d’emploi, instruction concer-nant la manipulation - 77.. PPrréésseennttaattiioonn eett nnuumméérroo dd’’iiddeennttiiffiiccaattiioonn aaddmmiinniissttrraattiivvee :: 306 134 4:30 g en tube (aluminium verni) - 88.. ccoonnddiittiioonnss ddee pprreessccrriippttiioonn eett ddee ddéélliivvrraannccee --99.. TTiittuullaaiirree ddee ll’’AAuuttoorriissaattiioonn ddee MMiissee ssuurr llee MMaarrcchhéé -- 9.1 Nom et adresse du titulaire del’AMM : CLS Pharma, 8 rue du Bac, 92150 suresnes- 9.2 Nom et adresse de l’exploitant -Laboratoires DB Pharma, 1 bis, rue du Commandant Rivière, 94210 La Varenne Saint Hilaire- 1100.. DDaattee dd’’aapppprroobbaattiioonn//rréévviissiioonn :: février 2002.

DDEENNOOMMIINNAATTIIOONN :: MELADININE 10mg, comprimés - CCOOMMPPOOSSIITTIIOONN QQUUAALLIITTAATTIIVVEE EETT QQUUAANNTTIITTAATTIIVVEE ::METHOXALENE : 10 mg - Lactose : 53 mg - Amidon de maïs : 107 mg - Talc : 12 mg - Saccharose : 21mg - Gomme arabique : 5 mg - Stéarate de magnésium : 2 mg - Pour un comprimé de 210 mg - FFOORRMMEEPPHHAARRMMAACCEEUUTTIIQQUUEE :: comprimé - DDOONNNNEEEESS CCLLIINNIIQQUUEESS -- Indications thérapeutiques Dans le cadre de laphotochimiothérapie : Psoriasis, vitiligo, mycosis fongoïde, lymphomes T cutanés, lichen plan, peladedécalvante, photodermatoses, mastocytose cutané, dermatite atopique - Posologie et mode d’administra-tion : Pour un patient jusqu’à 30 kg : 1 comprimé - De 31 à 50 kg: 2 comprimés - De 51 à 65 kg : 3 com-primés - De 66 à 80 kg : 4 comprimés - De 81 à 90 kg : 5 comprimés - > à 90 kg : 6 comprimés -L’administration de la MELADININE doit être suivie 2 à 3 heures plus tard, d’une exposition au soleil ou àune irradiation U.V.A. - L’exposition au soleil (souvent préconisée dans le traitement du Vitiligo) doit êtreprogressive : 10 à 15 minutes d’exposition en début de traitement - Le temps d’exposition peut êtreétendu à 30 mn, voire 1 heure, si l’érythème lié au traitement n’est pas excessif. AATTTTEENNTTIIOONN les réactionsérythémateuses sont observées 4488 hheeuurreess aapprrèèss ll’’eexxppoossiittiioonn. L’augmentation des durées d’exposition nepeut donc se faire avec le minimum de risque que tous les deux jours - L’irradiation U.V.A. (photochimio-thérapie, P.U.V.A.): Elle nécessite un équipement spécial avec des lampes émettant des U.V.A. entre 320et 380 nm, avec un pic à 365 nm, et n’émettant pratiquement pas d’U.V.B. - Les modalités du traitement(durée, rythme des séances) dépendent de l’intensité des lampes et du phototype

Phototypes Doses d’U.V.A. (joules/cm2)Traitement initial progression

I- Brûle toujours, ne bronze jamais 0.5 0.5II- Brûle toujours, bronze légèrement 1 0.5III- Brûle parfois, bronze toujours 1.5 1IV- Ne brûle jamais, bronze toujours 2 1V- Sujets pigmentés, (asiatiques, africains du nord) 2.5 1VI- Noirs 3 1/1.5La durée d’exposition peut également être déterminée par la D.P.M. (Dose Phototoxique Minimale). Lerythme des séances est, selon les indications, de 2 à 4 par semaine. La durée d’exposition établie selon lephototype ou selon le résultat de la D.P.M. est augmentée à chaque séance, selon la tolérance du malade etl’évolution de la maladie. Ne pas dépasser la dose maximum d’U.V.A. par séance, qui va de 10 joules /cm2

pour le type I jusqu’à 20 joules/cm? pour le type VI. Habituellement, le nombre de séances pour obtenir unblanchiment satisfaisant d’un psoriasis est de 15 à 25. Le Mycosis Fongoïde nécessite un plus grandnombre de séances. Le traitement d’entretien (de une fois par semaine à une fois par mois) est conduit avecla même dose que celle utilisée à la dernière séance. Les modalités peuvent être différentes pour les « mau-vais répondeurs » au traitement classique. Celui-ci peut être adapté en fonction de la cinétique individuelle. -Conter-indications : conter-indications dues à la meladinine : Utilisation à des fins cosmétiques, pour lebronzage - Affections cutanées aggravées par le soleil (lupus érythémateux, porphyries) - Hypertension arté-rielle, insuffisance cardiaque, Insuffisance hépatique ou rénale - Conter-indications dues à la PUCA thérapie :Cataracte, Antécédents de cancer cutané, Traitement antérieur par des agents arsenicaux, des radiationsionisantes, Enfant. - Mises en garde et précautions particulières d’emploi : MMiissee eenn ggaarrddee -- RRiissqquuee ddee bbrrûû--lluurree : La MELADININE ne doit pas être utilisé à des fins cosmétiques, en particulier pour le bronzage. -PPrrééccaauuttiioonnss dd’’eemmppllooii :: Toute exposition au soleil après prise orale ou traitement local par la MELADININEentraîne un risque important de brûlures. Respecter rigoureusement la progressivité des durées d’expositionaux U.V. (soleil ou lampe) et éviter, après chaque séance, toute exposition supplémentaire au soleil, en secouvrant et en utilisant, pour les parties découvertes, une crème écran total anti-solaire, cela afin d’écartertout risque de brûlure (ces précautions doivent être plus rigoureuses encore en cas de traitement local).Conseiller le port de lunettes noires efficaces contre les U.V.A. pendant les séances et durant les 8 à 10heures et parfois même les 24 heures qui suivent. Chez les jeunes femmes, conseiller un moyen contraceptifpendant la durée du traitement. Tenir compte des risques potentiels à long terme de la photochimiothérapie :vieillissement cutané, modification pigmentaires, risque d’induction d’épithéliomas spino cellulaires, risquecataractogène qui imposent une stricte surveillance du malade. Interactions avec d’autres médicaments etautres formes d’interactions : Eviter l’emploi concomitant de médicaments pouvant avoir des propriétésphotosensibilisantes. - Grossesse et allaitement: Le Méthoxalène n’est pas tératogène chez l’animal. Dansl’espèce humaine, les données cliniques sur de petits effectifs ne montent pas d’effet malformatif spécifique.Néanmoins, l’insuffisance des données justifie d’éviter le traitement pendant la grossesses. Effets sur l’apti-tude à conduire des véhicules et à utiliser des machines - Effets indésirables : Des cas de brûlures graves ontété rapportés. Effets propres au Méthoxaléne ; gastralgie, inconfort abdominal, nausées (que l’on peut atté-nuer en prenant les comprimés avec des aliments, du lait en particulier). Effets liés au surdosage en U.V.A. :prurit, érythème post-P.U.V.A., réactions photo-allergiques, phénomène de Koebner, induction de phemphi-goïdes bulleuses, de lupus érythémateux - Surdosage - 55.. PPRROOPPRRIIEETTEESS PPHHAARRMMAACCOOLLOOGGIIQQUUEESS5.1 Propriétés pharmacodynamiques - PHOTOSENSIBILISANT: (D. Dermatologie) - Le Methoxsalene (ou8 méthoxypsoraléne) possède un pouvoir photodynamisant qui sensibilise la peau à l’action des rayonsultraviolets solaires ou artificiels. Son spectre d’action se situe entre 320 et 380 nm, le maximum d’efficacitéétant obtenu avec 365 nm - 5.2 Propriétés pharmacocinétiques : L’administration du Methoxaléne par voieorale entraîne une photosensibilisation cutanée qui est maximum entre 2 et 4 heures et disparaît au bout de6 à 8 heures. 90% du produit sont éliminés en 12 heures dans les urines sous forme de dérivés hydroxylésou glycuro-conjugués. Il existe de grandes variations individuelles. 5.3 Données de sécurité précliniques -66 DDOONNNNEEEESS PPHHAARRMMAACCEEUUTTIIQQUUEESS -- 6.1 Incompatibilités - 6.2 Durée de conservation : 4 ans -6.3 Précautions particulières de conservation - 6.4 Nature et contenance du récipient - 6.5 Mode d’emploi,instructions concernant la manipulation : Tube (polypropylène blanc opaque) avec bouchon (PEBD) - 77 PPRREE--SSEENNTTAATTIIOONN EETT NNUUMMEERROO DD’’IIDDEENNTTIIFFIICCAATTIIOONN AADDMMIINNIISSTTRRAATTIIVVEE : 306 566 1 ; 30 comprimés en tube (PP) -88 CCLLAASSSSIIFFIICCAATTIIOONN EENN MMAATTIIEERREE DDEE DDEELLVVRRAANNCCEE : LISTE I - 99 TTIITTUULLAAIIRREE DDEE LL’’AAUUTTOORRIISSAATTIIOONN DDEE MMIISSEESSUURR LLEE MMAARRCCHHEE : CLS Pharma, 8 rue du Bac, 92150 France - NNOOMM EETT AADDRREESSSSEE DDEE LL’’EEXXPPLLOOIITTAANNTT :: DBPharma, 1 Bis rue du Cdt. Rivière, 94210 La Varenne St. Hilaire - NNOOMM EETT AADDRREESSSSEESS DDUU FFAABBRRIICCAANNTT :Laboratoires Macors, Rue des caillottes, ZI Plaine des Iles, 89000 Auxerre

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CLS Pharma, 8 rue du Bac, 92150 suresnes

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Dossier : Nutrition, CME, CET, statut : le point sur les ... OS 55.pdf · par le Pr P. Saiag, Ambroise Paré / AP-HP ... Alsace Dr Jean Philippe LANG [email protected] Aquitaine