DOSSIER PERMANENT - solidarites-sante.gouv.frsolidarites-sante.gouv.fr/IMG/doc/Le_formulaire_CERFA_… · Web view7 Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale

DOSSIER PERMANENT

N 12156*03

Cocher la case correspondant votre situation :

premire demande

renouvellement dune demande

Vous trouverez dans ce dossier :

Des informations pratiques pour vous aider le remplir

Une demande de subvention (fiches 1-1, 1-2, 2, 3-1 et 3-2)

Deux attestations (fiche 4)

La liste des pices joindre au dossier (fiche 5)

Un compte rendu financier de laction subventionne (fiches 6-1, 6-2 et 6-3)

Ce dossier est envoy lune ou plusieurs des administrations suivantes (cocher la ou les case(s) correspondante(s) et donner les prcisions demandes) :

tat

Dpartement ministriel Direction

Rgion

Direction

Dpartement.... Direction

Commune ou EPCI (intercommunalit) Direction

Autre (prciser)

Cadre rserv au service

Informations pratiques

Quest-ce que le dossier de demande de subvention ?

Ce dossier doit tre utilis par toute association sollicitant une subvention auprs de ltat. Il peut tre utilis pour les collectivits territoriales et les tablissements publics. Il concerne le financement dactions spcifiques ou le fonctionnement gnral de lassociation qui relvent de lintrt gnral. Ds lors, il ne concerne pas les financements imputables sur la section dinvestissements.

Ce dossier a t tabli conformment aux rgles nationales et communautaires applicables aux financements publics.

Il comporte 6 fiches :

- Fiches n 1.1 et 1.2 : Prsentation de lassociation.

Pour bnficier dune subvention, vous devez disposer :

dun numro SIRET ;

Si vous nen avez pas, il vous faut le demander la direction rgionale de lINSEE. Cette dmarche est gratuite (annuaire des directions rgionales sur http://www.insee.fr)

dun numro RNA, ou dfaut, du numro de rcpiss en prfecture

Ces rfrences constitueront vos identifiants dans vos relations avec les services administratifs.

Le numro RNA (rpertoire national des associations) est attribu loccasion des enregistrements de cration ou modification en prfecture.

* Fiche n 2 : Budget prvisionnel de lassociation.

Si vous disposez dj dun budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif1, il vous suffit de le transmettre en ne faisant figurer sur la fiche que le montant de la subvention demande.

- Fiches n 3.1, 3.2 : Description de laction projete.

Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention est destine au financement dune action

spcifique que vous souhaitez mettre en place.

Si vous sollicitez un financement pour plusieurs actions, vous devez remplir une fiche par action.

- Fiche n 4 : Attestation sur lhonneur.

4.1 Cette fiche permet au reprsentant lgal de lassociation, ou son mandataire de signer lademande de subvention et den prciser le montant.

Attention : votre demande ne sera prise en compte que si cette fiche est complte et signe.

4.2 Cette attestation est remplir si vous estimez ne pas avoir reu plus 200 000 eurosdaides publiques au cours de vos trois derniers exercices.

- Fiche n 5 : Pices joindre.

- Fiche n 6 : Compte rendu financier2

Le compte rendu financier est compos dun tableau accompagn de son annexe explicative et

dun bilan qualitatif de laction.

Ce compte rendu est dtacher et retourner dans les 6 mois suivant la fin de lexercice au titre

duquel la subvention a t accorde, accompagn du dernier rapport annuel dactivit et des

comptes approuvs du dernier exercice clos.

1Rglement n 99-01 du 16 fvrier 1999 du Comit de la rglementation comptable (CRC) relatif aux modalits d'tablissementdes comptes annuels des associations et fondations homologu par l'arrt du 8 avril 1999 (J.O. n 103 du 4 mai 1999 page6647).

2Obligation prvue par larticle 10 de la loi n 2000-321 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avecladministration. Cf. arrt du Premier ministre du 11 octobre 2006 publi au Journal officiel du 14 octobre 2006.

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1-1. Prsentation de lassociation

Identification

Nom :

Sigle:

Objet:

Activits principales ralises:

Adresse du sige social :

Code postal :

Commune

Tlphone :

Tlcopie :

Adresse de correspondance, si diffrente du sige :

Code postal :

Commune :

Lassociation est-elle (cocher la case) : nationale

dpartementale

rgionale

locale

Union, fdration ou rseau auquel est affilie votre association (indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle):

Votre association a-t-elle des adhrents personnes morales : non oui Lesquelles?

Identification du reprsentant lgal (prsident ou autre personne dsigne par les statuts)

Nom :

Prnom :

Tlphone :

Courriel :

Identification de la personne charge du prsent dossier de subvention

Nom :

Prnom :

Tlphone :

Courriel:

Identits et adresses des structures relevant du secteur marchand avec lesquelles lassociation est lie :

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1-2. Prsentation de lassociation

Pour un renouvellement, ne complter que les informations nouvelles ou mises jour.

I ) Renseignements administratifs et juridiques

Numro Siret : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Numro RNA ou dfaut celui du rcpiss en prfecture : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I (si vous ne disposez pas de ces numros, voir p. 2 Informations pratiques )

Date de publication de la cration au Journal Officiel : I__I__I__I__I__I__I

Pour une association rgie par le code civil local (Alsace-Moselle), date de publication de linscription au registre des associations : I__I__I__I__I__I__I

Votre association dispose-t-elle dagrment(s) administratif(s): oui non

Si oui, merci de prciser :

Type dagrment :

attribu par

en date du :

Votre association bnficie-t-elle dun label ?

oui non

Si oui, merci de communiquer ici les noms:

du label:

de lorganisme qui la dlivr:

Votre association est-elle reconnue dutilit publique ?

oui non

Si oui, date de publication au Journal Officiel : I__I__I__I__I__I__I

Votre association dispose-t-elle dun commissaire aux comptes3? oui non

II ) Renseignements concernant les ressources humaines

Nombre d'adhrents de l'association au 31 dcembre de lanne coule:

dont

hommes

femmes

Moyens humains de lassociation

Bnvole : personne contribuant rgulirement lactivit de lassociation, de manire non rmunre.

Nombre de bnvoles :

Nombre de volontaires :

Nombre total de salaris :

Nombre de salaris en quivalent temps plein travaill (ETPT)4 :

Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus levs : euros.

___________________________

3Obligation notamment pour toute association qui reoit annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions,conformment larticle L 612-4 du code de commerce ou au dcret n2006-335 du 21 mars 2006

4Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondrs par la quotit de travail. A titre dexemple, un salari en CDI dont laquotit de travail est de 80 % sur toute lanne correspond 0,8 ETPT, un salari en CDD de 3 mois, travaillant 80 %correspond 0,8 x 3/12 soit 0,2 ETPT. Les volontaires ne sont pas pris en compte.

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2. Budget prvisionnel de lassociation

Si lexercice de lassociation est diffrent de lanne civile, prciser les dates de dbut et de fin dexercice. Le total des charges doit tre gal au total des produits.

Exercice 20ou date de dbut :date de fin :

CHARGES

Montant5

PRODUITS

Montant

CHARGES DIRECTES

RESSOURCES DIRECTES

60 Achats

poi

70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services

Prestations de services

Achats matires et fournitures

74- Subventions dexploitation6

Autres fournitures

Etat : prciser le(s) ministre(s) sollicit(s)

61 - Services extrieurs

-

Locations

-

Entretien et rparation

Rgion(s) :

Assurance

-

Documentation

Dpartement(s) :

62 - Autres services extrieurs

-

Rmunrations intermdiaires et honoraires

Intercommunalit(s) : EPCI7

Publicit, publication

-

Dplacements, missions

Commune(s) :

Services bancaires, autres

-

63 - Impts et taxes

Organismes sociaux (dtailler) :

Impts et taxes sur rmunration,

-

Autres impts et taxes

Fonds europens

64- Charges de personnel

-

Rmunration des personnels

L'agence de services et de paiement (ex-CNASEA -emplois aids)

Charges sociales

Autres tablissements publics

Autres charges de personnel

Aides prives

65- Autres charges de gestion courante

75 - Autres produits de gestion courante

66- Charges financires

Dont cotisations, dons manuels ou legs

67- Charges exceptionnelles

76 - Produits financiers

68- Dotation aux amortissements

78 Reprises sur amortissements et provisions

CHARGES INDIRECTES

Charges fixes de fonctionnement

Frais financiers

Autres

TOTAL DES CHARGES

TOTAL DES PRODUITS

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES8

86- Emplois des contributions volontaires en nature

87 - Contributions volontaires en nature

Secours en nature

Bnvolat

Mise disposition gratuite de biens et prestations

Prestations en nature

Personnel bnvole

Dons en nature

TOTAL

TOTAL

5Ne pas indiquer les centimes deuros.

6Lattention du demandeur est appele sur le fait que les indications sur les financements demands auprs dautresfinanceurs publics valent dclaration sur lhonneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complmentaire ne serademand si cette partie est complte en indiquant les autres services et collectivits sollicites.

7Catgories dtablissements publics de coopration intercommunale (EPCI) fiscalit propre : communaut de communes ;communaut dagglomration ; communaut urbaine.

8Le plan comptable des associations, issu du rglement CRC n 99-01, prvoit a minima une information (quantitative ou, dfaut, qualitative) dans lannexe et une possibilit dinscription en comptabilit mais en engagements hors bilan et aupied du compte de rsultat.

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3-1. Description de laction

Remplir une fiche par action

Personne responsable de laction :

Nom :

Prnom :

Fonction :

Tlphone :

Courriel :

Nouvelle action:

Renouvellement dune action:

Prsentation de laction :

Intitul :

Objectifs de laction:

A quel(s) besoin(s) cela rpond-il?

Qui a identifi ce besoin (lassociation, les usagers, etc.)?

Description de laction (voir galement page suivante):

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3 -1. Description de laction (suite)

Inscription dans le cadre dune politique publique (par exemple une mission de lEtat, une orientation rgionale, etc.) :

Public bnficiaire (caractristiques sociales, nombre, etc.) ?

Moyens mis en uvre :

Zone gographique ou territoire de ralisation de laction (quartier, commune, canton, dpartement, zone gographique, etc.) Prciser le nom du territoire concern(s)

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3 -1. Description de laction (suite)

Date de mise en uvre prvue (dbut) :

Dure prvue (nombre de mois ou danne-s-) :

Mthode dvaluation et indicateurs choisis au regard des objectifs ci dessus :

Information complmentaire ventuelle :

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3-2. Budget prvisionnel de laction

Ce budget doit tre tabli en prenant en compte lensemble des cots directs et indirects et lensemble des ressources affectes laction

Nature et objet des postes de dpenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, dplacements, salaires, etc) :

Est-il prvu une participation financire des bnficiaires (ou du public vis) de laction ?

Pratiques tarifaires appliques laction (gratuit, tarifs moduls, barme, prix unique, etc.) :

Rgles de rpartition des charges indirectes affectes l'action subventionne (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :

Quelles sont les contributions volontaires en nature affectes la ralisation du projet ou de

l'action subventionne9 ?

Autres observations sur le budget prvisionnel de lopration :

_______________________________

9 Les contributions volontaires correspondent au bnvolat, aux mises disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matriel, vhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilit n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de mthodes d'enregistrement fiables.

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3-2. Budget prvisionnel de laction

Le total des charges doit tre gal au total des produits.

Anne ou exercice 20

CHARGES

Montant10

PRODUITS

Montant

CHARGES DIRECTES

RESSOURCES DIRECTES

60 Achats

70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services



74- Subventions dexploitation11

Autres fournitures



-

Locations

-


Rgion(s) :

Assurance

-

Documentation

Dpartement(s) :


-




-


Commune(s) :


-

63 - Impts et taxes


Impts et taxes sur rmunration,

-


Fonds europens


-



Charges sociales



Aides prives








78 Reprises sur amortissements et provisions

CHARGES INDIRECTES


Frais financiers

Autres

TOTAL DES CHARGES

TOTAL DES PRODUITS

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES13



Secours en nature

Bnvolat



Personnel bnvole

Dons en nature

TOTAL

TOTAL

La subvention de reprsente .% du total des produits :

(montant attribu/total des produits) x 100.

Ne pas indiquer les centimes deuros.

Lattention du demandeur est appele sur le fait que les indications sur les financements demands auprs dautres financeurs publics valent dclaration sur lhonneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complmentaire ne sera demand si cette partie est complte en indiquant les autres services et collectivits sollicites.


13Le plan comptable des associations, issu du rglement CRC n 99-01, prvoit a minima une information (quantitative ou, dfaut, qualitative) dans lannexe et une possibilit dinscription en comptabilit mais en engagements hors bilan et aupied du compte de rsultat.

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4-1. Dclarations sur lhonneur

Cette fiche doit obligatoirement tre remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicite. Si le signataire nest pas le reprsentant lgal de lassociation, joindre le pouvoir lui permettant dengager celle-ci.

Je soussign(e), (nom et prnom)

reprsentant(e) lgal(e) de lassociation

certifie que lassociation est rgulirement dclare

certifie que lassociation est en rgle au regard de lensemble des dclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;

certifie exactes et sincres les informations du prsent dossier, notamment la mention de lensemble des demandes de subventions dposes auprs dautres financeurs publics ainsi que lapprobation du budget par les instances statutaires ;

demande une subvention de :

- prcise que cette subvention, si elle est accorde, devra tre verse au compte bancaire de lassociation :

Nom du titulaire du compte : Banque : Domiciliation :

Code Banque

Code guichet

Numro de compte

Cl RIB

Fait , le

Signature

Attention

Toute fausse dclaration est passible de peines demprisonnement et damendes prvues par les articles 441-6 et 441-7 du code pnal.

Le droit daccs aux informations prvues par la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sexerce auprs du service ou de lEtablissement auprs duquel vous avez dpos votre dossier.

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4-2. Attestation

Par application du rglement (CE) n 1998/2006 de la Commission du 15 dcembre 2006, concernant l'application des articles 87 et 88 du trait aux aides de minimis.

Je soussign(e), (nom et prnom) reprsentant(e) lgal(e) de lassociation,

Atteste que lassociation na pas bnfici dun montant total daides publiques spcifiques suprieur 200 000 euros sur trois exercices.

Fait, le

Signature

Comment remplir cette fiche ?

- Soit lassociation reoit moins de 200 000 de financements publics sur 3 ans, le

reprsentant lgal signe cette attestation. La subvention peut-tre attribue par arrt ou

convention.

- Soit lassociation reoit des subventions pour un montant suprieur 200 000 sur

trois ans, dans ce cas, elle porte sur cette page la mention non concerne (sous-entendu

par la rgle des minimis ) ou la barre ou la raye manuellement en portant un trait en

diagonale, aprs lavoir imprime.

Doivent tre prises en compte les aides publiques de toute nature (subvention directes, mise

disposition de personnels ou de locaux, exonration de charges sociales ou fiscales)

attribues par lEtat, les collectivits territoriales, les tablissements publics ou lUnion

europenne.

Objet de cette fiche :

Le franchissement de ce seuil ne conditionne pas lui seul le principe dattribution de

la subvention.

Cette attestation permet aux pouvoirs publics de dfinir le cadre (strictement national et/ou

communautaire) dans lequel ils inscrivent leur action.

Les aides dites de minimis dont le montant global par association est infrieur un plafond

de 200.000 sur trois ans sont considres comme naffectant pas les changes entre Etats

membres et/ou insusceptibles de fausser la concurrence.

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Pices joindre au dossier de demande de subvention.

Pour une premire demande :

1. Les statuts rgulirement dclars, en un seul exemplaire Si lassociation est enregistre dans le RNA (Cf. page 2), il nest pas ncessaire de les joindre.

2. La liste des personnes charges de ladministration de lassociation rgulirement dclare (composition du conseil, du bureau, ). Il nest pas ncessaire de la joindre si lassociation est enregistre dans le rpertoire national des associations (RNA).

3. Un relev didentit bancaire, portant une adresse correspondant celle du n SIRET.

4. Si le prsent dossier nest pas sign par le reprsentant lgal de lassociation, le pouvoir donn par ce dernier au signataire.

5. Les comptes approuvs du dernier exercice clos.

6. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont dsign un, notamment celles qui ont reu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions

7. Le cas chant, la rfrence de la publication sur le site internet des JO des documents ci-dessus. En ce cas, il n'est pas ncessaire de les joindre.

8. Le plus rcent rapport dactivit approuv.

Pour un renouvellement :

1. Un exemplaire des statuts dposs ou approuvs de lassociation, sils ont t modifis depuis le dpt dune demande initiale. Si lassociation est enregistre dans le RNA, ce n'est pas ncessaire ;

2. La liste des personnes charges de ladministration de lassociation rgulirement dclare si elle a t modifie. Ce n'est pas ncessaire si lassociation est enregistre dans le RNA .

3. Un relev didentit bancaire de lassociation sil a chang, portant une adresse correspondant celle du n SIRET.

4. Si le prsent dossier nest pas sign par le reprsentant lgal de lassociation, le pouvoir de ce dernier au signataire.

5. Le rapport du commissaire aux comptes pour les associations qui en ont dsign un, notamment celles qui ont reu annuellement plus de 153 000 euros de dons ou de subventions

6. Le cas chant, la rfrence de la publication sur le site internet des JO des documents ci-dessus. En ce cas, il n'est pas ncessaire de les joindre.

7. Le plus rcent rapport dactivit approuv.

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6-1. Compte rendu financier : bilan qualitatif de laction ralise

Ces 3 fiches sont dtacher et retourner dans les 6 mois suivant la fin de lexercice au cours duquel la subvention a t accorde14. Le compte-rendu doit obligatoirement tre tablie, avant toute nouvelle demande de subvention. Vous pouvez ne renseigner que les cases grises du tableau si le budget prvisionnel de laction projete a t prsent sous cette forme.

Ces fiches peuvent tre adaptes par les autorits publiques en fonction de leurs priorits dintervention.

Dcrire prcisment la mise en uvre de laction :

Quel a t le nombre approximatif de personnes bnficiaires (par type de publics) ?

Quels ont t les date(s) et lieu(x) de ralisation de votre action ?

Les objectifs de laction ont-ils t atteints au regard des indicateurs utiliss ?

14 Cf. Arrt du Premier ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalits de prsentation du compte rendu financier prvu par le quatrime alina de l'article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations.

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Exercice 20

CHARGES

Prvision

Ralisation

%

PRODUITS

Prvision

Ralisation

%

Charges directes affectes laction

Ressources directes affectes laction

60 Achat

70 Vente de marchandises, produits finis, prestations de services



74- Subventions

dexploitation16

Autres fournitures



-

Locations immobilires et immobilires

-


Rgion(s) :

Assurance

-

Documentation

Dpartement(s) :

Divers

-




-


Commune(s) :


-



63 - Impts et taxes

-

Impts et taxes sur rmunration

Fonds europens


-





Charges sociales

Aides prives








78 Reports ressources non utilises doprations antrieures


Charges indirectes affectes laction


Frais financiers

Autres

Total des charges

Total des produits

CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES



Secours en nature

Bnvolat



Personnel bnvole

Dons en nature

TOTAL

TOTAL

La subvention de reprsente .% du total des produits :

(montant attribu/total des produits) x 100.

15Ne pas indiquer les centimes deuros

16Lattention du demandeur est appele sur le fait que les indications sur les financements demands auprs dautresfinanceurs publics valent dclaration sur lhonneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complmentaire ne serademand si cette partie est complte en indiquant les autres services et collectivits sollicites.


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6-3. Compte rendu financier de laction : donnes chiffres

Rgles de rpartition des charges indirectes affectes l'action subventionne (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :

Expliquer et justifier les carts significatifs ventuels entre le budget prvisionnel de laction et le budget final excut :

Contributions volontaires en nature affectes la ralisation du projet ou de l'action

subventionne18 :

Observations formuler sur le compte-rendu financier de lopration subventionne :

Je soussign(e), (nom et prnom)

reprsentant(e) lgal(e) de lassociation

certifie exactes les informations du prsent compte rendu.

Fait

le

Signature

_______________________________

18 Les contributions volontaires correspondent au bnvolat, aux mises disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matriel, vhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilit n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de mthodes d'enregistrement fiables.

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