Docteur, j’ai mal au bas ventre

JR. Risson, M. Jacamon-Materne, E. Delabrousse

Mme G, 43 ans

Adressée par les urgences gynécologiques pour exploration d’une masse kystique douloureuse présumée ovarienne

Douleur intense en fosse iliaque gauche depuis 12 heures mais faisant suite à plusieurs épisodes douloureux depuis plusieurs semaines, d’intensité progressivement croissante

ATCD : torsion ovarienne droite et occlusion sur bride

G1P1, 1ere partie de cycle

bHCG –

PSEUDO-KYSTE PERITONEAL

Synonyme :

« Kyste d’inclusion péritonéal » « Kystes inflammatoire du péritoine » « Kyste péritonéal post-opératoire » « Mésothéliome bénin plurikystique »

Activité ovarienne

Sécrétions normalement absorbées par le péritoine (phase lutéale ++)

Croissance majorée des PKP au premier trimestre de grossesse

Aucun cas de PKP décrit sous contraception hormonale

PHYSIOPATHOLOGIE

Cloisonnement de fluide intrapéritonéal conditionné par la coexistence de deux facteurs essentiels

Prolifération mesothéliale non tumorale

Agression péritonéale

Diminution de la clairance des liquides qui auto-entretiennent l’inflammation

Exsudation inflammatoire Adhérences

PHYSIOPATHOLOGIE

Cloisonnement de fluide intrapéritonéal conditionné par la coexistence de deux facteurs essentiels

Femme non ménopausée

Pas de contraception hormonale

Chirurgie ou infection - Endométriose – MICI

TERRAIN

ASPECT MACROSCOPIQUE

Ed Uthman

Levy A D et al. Radiographics 2008;28

ASPECT ENDOSCOPIQUE

ASPECT MICROSCOPIQUE

Tissier M.

CYTOLOGIE

Aspécifique

Liquide clair, citrin ou hémorragique

Concentration élevée en hormones d’origine ovariennes

+- cellules mésothéliales réactionnelles

CA 125

Taux = tumeurs épithéliales bénignes ovariennes << tumeur malignes Mais forte élévation en cas d’endométriose associée au pseudokyste

CLINIQUE

Symptomatique : 90%

• Douleur pelvienne chroniques et lentement progressive

• Tuméfaction Palpable

Compressive : pollakiurie, constipation, dyspareunie, hernie…

• Douleur aigue : rare

Découverte fortuite : 10% (sous estimation)

IMAGERIE

Pseudo-kyste (la toile)

Moule les organes et le péritoine pariétal Adhère à la surface de l’ovaire +- septas Pas de végétation Déformable par la main abdominale

Ovaire (l’araignée)

Au centre ou contre une paroi latérale Non déformé

Une d’araignée dans sa toile : « Spider in a web patern »

IMAGERIE

Pseudo-kyste (la toile)

Moule les organes et le péritoine pariétal Adhère à la surface de l’ovaire +- septas Pas de végétation Déformable par la main abdominale

Ovaire (l’araignée)

Au centre ou contre une paroi latérale Non déformé

Une d’araignée dans sa toile : « Spider in a web patern »

IMAGERIE

TDM +- IRM +++ Contenu liquidien ou hémorragique

Paroi fine

+- Rehaussement modéré de la paroi et des cloisons Respect des organes avoisinant +++

Aspects trompeurs

Aspect de roue dentée (Organisation nodulaire des cellules épithéliales) Contenu hémorragique (hétérogénité) Kyste multiloculaire

IMAGERIE

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Homme Exposition à l’amiante Composante solide +++ Envahissement local

=> Aspect de carcinose péritonéale

MESOTHELIOME PERITONEAL MALIN

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

MESOTHELIOME PERITONEAL MALIN MESOTHELIOME PAPILLAIRE BIEN DIFFERENCIE TUMEUR ADENOMATOIDE …

Composante solide +++

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

PSEUDO-MYXOME PERITONEAL

Cause : appendice, colo-rectal, ovaire, T. bilio-pancréatiques, gastriques Contenu épais Compression des viscères adjacents Scalopping hépatique…

Dissémination péritonéale d’une lésion Mucineuse bénigne ou maligne

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Composante tissulaire Bords réguliers, convexes Forme ronde ou ovalaire Pas d’invagination des organes de voisinage Ovaire à l’exterieur de la structure +- calcification

TUMEUR EPITHELIALE OVARIENNE Composante majoritairement kystique, malignité potentielle

Cystadénome serreux

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

KYSTE PARAOVARIEN

Kyste simple ou cloisonné du ligament large Rond ou ovalaire Distinct des ovaires

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

KYSTE PARAOVARIEN HYDROSALPYNX - PYOSALPYNX

Tubulaire Ovaire à l’extérieur Ne moule pas les organes de voisinage

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

KYSTE PARAOVARIEN

HYDROSALPYNX - PYOSALPYNX

KYSTE ENDOMETRIOSIQUE

Rond, contenu finement échogène

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

LYMPHANGIOME KYSTIQUE

Retro péritonéal ou mésentérique +++

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

KYSTE DE L’OURAQUE KYSTE DE GARDNER KYSTE VESTIGIAL RECTORECTAL

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

MEGAVESSIE KYSTE DE TARLOV

ATTITUDE CONVENTIONNELLE : TTT CHIRUGICAL

Excision des kystes, adhésiolyse +- salpingo-ovariectomie uni ou bilatérale

Récidive dans 30 à 50% des cas si chirurgie seule ( 20 % si association avec une contraception orale) => Forme douteuses +++

ALTERNATIVE : TTT CONSERVATEUR

- Absention - Surveillance : si asymptomatique

- Ponction guidée : décompression si symptomatique

- Contraception orale: blocage hormonal - Si récidive :

- Chirurgie - Sclérothérapie

Contexte évocateur

Diagnostic radiologique : spider in the web

Pathologie bénigne = traitement adapté

CONCLUSION

REFERENCES Sohaey R, Gardner TL, Woodward PJ, Peterson CM. Sonographic diagnosis of peritoneal inclusion cysts. J Ultrasound Med. 1995;14:913–917.

Kim JS, Lee HJ, Woo SK, Lee TS. Peritoneal inclusion cysts and their relationship to the ovaries: evaluation with sonography. Radiology. 1997;204:481–484 Jain AK. Imaging of peritoneal inclusion cysts. Am J Radiol 2000;174:1559-1563. Lim HK, Cho JY, Kim SH. Sclerotherapy of peritoneal inclusion cysts: a long-term evaluation study. Abdom imaging 2009 From the archives of the AFIP: primary peritoneal tumors: imaging features with pathologic correlation. Radiographics. 28 (2): 583-607

REFERENCES